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Ante un cambio, una respuesta: drogas de síntesis en España
Actualización en drogas Ante un cambio, una respuesta: drogas de síntesis en España J. Cabrera Forneiro Doctor en Medicina. Psiquiatra. Jefe del Servicio de Información Toxicológica del Instituto Nacional de Toxicologia del Ministerio de Justicia. Representante español en la Comisión Científica del Observatorio Europeo de las Drogas. España
Viviendo en una sociedad del bienestar Parece obligado, a la hora de entrar en consideraciones medicolegales y preventivas sobre una “droga de abuso”, analizar siquiera someramente el marco de referencia de su aplicación ya que está demostrado que la utilización de estas drogas está íntimamente unida a los factores sociodemográficos del grupo social. En España, y sin ánimo pesimista, se podrían ofrecer algunos datos referenciales de interés (datos oficiales de los respectivos Ministerios): – 2.500.000 personas en paro. – 45.000 personas en prisión. – Más de 100.000 personas procesadas a la espera de juicio. – Más de 2.500 suicidios al año. – 50.000 demandas de divorcio al año. – 25.000 divorcios efectivos al año. – Más de 100.000 casos de malos tratos infantiles al año. Asimismo, y en el terreno de las drogodependencias y fármacodependencias, se podría hablar de: – 2.000.000 de personas que abusan sistemáticamente del alcohol. – Casi un 25% de personas que fuman. – Aproximadamente 200.000 adictos a los opiáceos. – Aproximadamente 500.000 consumidores habituales de cocaína.
Palabras clave: Drogas de síntesis. Drogas, epidemiología.
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– Más de 1.000.000 de fumadores, al menos esporádicos, de cannabis. – Un número indeterminado de utilizadores abusivos de fármacos (a los efectos ilustrativos el Ministerio de Sanidad estima que se venden aproximadamente 600 millones de comprimidos de psicofármacos por año). En el terreno de la salud mental podemos hablar de: – Uno de cada 10 ciudadanos precisa atención de profesionales de salud mental al menos una vez al año. – Uno de cada 100 adultos padece una psicosis esquizofrénica. – Tres de cada 100 adultos pueden presentar un trastorno afectivo grave. – Podemos afirmar que existen entre 200.000 y 250.000 afectados de cuadros de demencia. – Se contabilizan alrededor de 150.000 personas afectadas de un retraso mental. – Por supuesto, no es posible determinar qué cantidad de personas presentan un trastorno de la personalidad. En definitiva resultaría estadísticamente muy difícil encontrar un ciudadano del estado Español que directa o indirectamente no hubiese contactado con una problemática relativa a la ausencia de salud mental.
Drogas de síntesis Se ha definido como droga de síntesis a aquella sustancia ilegal fabricada por métodos químicos en sí misma u obtenida por los mismos medios a partir de otra sustancia (precursor) que puede ser legal o incluso un medicamento. También se las ha definido como drogas de “diseño”, palabra que nosotros no emplearemos por tener un significado
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ambiguo y falsamente positivo, por estar en cierta manera sintetizadas específicamente con unos objetivos de efectos muy concretos y “modelando” las moléculas químicas siguiendo un “diseño concreto”. Estas drogas empezaron su pujanza en los Estados Unidos y seguidamente en el Reino Unido ya a finales de los años setenta y principio de los ochenta, aun cuando, por ejemplo, en los Estados Unidos, cuando se habla de “drogas de síntesis”, la mayoría son fentanilos o derivados (sustancia anestésica) y existe menos proporción de MDMA. En España, por razones oscuras, la subcultura de la droga siguió el patron inglés e irrumpieron en el mercado ilegal los derivados de la anfetamina clásica, es decir las siguientes sustancias: – MDMA (metilendioximetanfetamina). – MDA (metilendioxianfetamina). – MDE (metilendioxietilanfetamina). De éstas, la MDMA es la utilizada e incautada con más frecuencia en el denominado mundo de las “drogas de síntesis”, aunque más adelante hablaremos de otras sustancias afines y mezclas de drogas. A los efectos clarificadores denominaremos “éxtasis” a la MDMA, aunque las apreciaciones que hagamos sobre ella pueden extenderse con matices al resto de estos derivados anfetamínicos.
Las cifras relativas al éxtasis Si ahora pasamos a los datos fríos relativos al “éxtasis” se podrían avanzar los siguientes datos: Las decomisaciones de éxtasis en España han supuesto en cifras aproximativas lo siguiente: – 1989 – 1990 – 1991
4.500 unidades. 22.100 unidades. 45.000 unidades.
Comparado, por ejemplo, con Italia: – 1989 – 1991
2.300 unidades. 5.100 unidades.
Por otro lado, comparado con otros países mediterráneos, nos sitúan a la cabeza en aprehensiones ya desde finales de los años ochenta. Sólo en 1994 se habían decomisado más de 200.000 unidades de éxtasis y en el año 1995 esta cifra se triplicó (más de 600.000 unidades), lo que nos convierte en el país mediterráneo con más decomisaciones de esta droga, encaminándonos rápidamente a los perfiles anglosajones en los cuales sólo en el Reino Unido se han llegado a
decomisar en un solo alijo más de 1.000.000 unidades de éxtasis.
Consideraciones internacionales respecto al éxtasis y mortalidad Frente a este panorama desalentador se alzan voces que intentan legalizar el uso y consumo de este tipo de drogas reconocidas de manera internacional, como más adelante veremos. Sin embargo, no hay que dejarse embaucar: la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, en su informe anual de 1994, destacaba en el apartado 286 lo siguiente: “Aunque son activistas que se consideran dedicados a la lucha contra el uso indebido de drogas, algunos defensores de la legalización insinúan que están expresando la opinión pública. La Junta desea señalar que, según una encuesta de opinión realizada en España y publicada recientemente por el Plan Nacional sobre Drogas, sólo el 4% de la población mayor de 18 años apoya la legalización, mientras que el 60% está decididamente a favor de la penalización del uso no médico de drogas, y más del 30% está incluso en contra del tratamiento de sustitución (a base de metadona) para los heroinómanos. A juicio de la Junta, los resultados de la encuesta realizada en España están mucho en consonancia con la actitud de la sociedad en muchos otros países europeos que las opiniones subjetivas de algunas personas o grupos publicadas en los medios informativos, y que pueden, al presentar informes simplistas, malaconsejar a la opinión pública.” Refiriéndose en concreto a la MDMA y sustancias afines la propia Junta, y en el mismo informe, en el apartado 305, comentaba que “en la mayoría de los países de Europa se ha registrado un fuerte aumento de las incautaciones de MDMA, comúnmente denominada ‘éxtasis’, lo que supone un aumento de su fabricación ilícita, sobre todo en los Países Bajos. Por ejemplo en España las incautaciones de MDMA y de drogas similares aumentaron en forma considerable entre 1991 y 1993; en el Reino Unido se han efectuado incautaciones excepcionalmente importantes de estas drogas, entre ellas una incautación de casi un millón de tabletas. La mayoría de los países de Europa occidental están preocupados por la rápida difusión del uso indebido de las ‘drogas disco’, como por ejemplo MDMA, metilendioxianfetamina (MDA) y metilendioxietilanfetamina (MDE)”. Más adelante, en el apartado 320, la Junta vuelve a comentar: “En España, los indicios más alentadores con respecto a la lucha contra el uso indebido de drogas son la disminución del número de muertes relacionadas con el consumo de éstas, la disminución del número de jóvenes heroinómanos y una continua reducción del número de heroinómanos que se administran la droga por vía intravenosa. Sin embargo, al igual que en otros países europeos, el uso indebido de cocaína y de anfetaminas va en aumento.” FMC 2002;9(7):514-23
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Es decir, frente a los logros alcanzados por una lucha incesante contra determinadas drogas en España, la Junta de las Naciones Unidas destacaba la alarmante progresión de otras drogas, y entre ellas destacaba expresamente a la MDMA, que en España está siendo sistemáticamente defendida por determinadas y muy concretas personas. Si consideramos que la experiencia nos dice que sólo se detecta y decomisa entre un 10 y un 15% de la droga que se introduce de manera ilícita, podemos hacernos una idea del problema en cifras en España. Como el tráfico (y su indirecto medidor, las incautaciones y decomisos) se halla en relación directa con el consumo, el aumento del número de comprimidos o tabletas incautados implica que el consumo de éxtasis se está incrementando de manera espectacular. Dado que este tipo de droga se dirige especialmente a sectores con escasa formación, por su juventud, y que tienen la aureola de una falsa mistificación de inocuidad, se comprenderá el rápido incremento del consumo y las peligrosas consecuencias que pueden derivarse. En relación con el éxtasis también podemos apuntar cifras de mortalidad: – Ya en el año 1992 el Instituto Nacional de Toxicología detectó valores de MDMA en un joven fallecido, y se han contabilizado desde entonces otros 2 casos (aunque en combinación con otras drogas de abuso) y en el año 1995 se registró ya otro caso en Mataró, Cataluña (concretamente se detectó MDA), aunque por supuesto aún falta mucho para llegar a los 22 fallecidos por éxtasis que se detectaron en el Reino Unido sólo en 1994. – Los dos fallecimientos recientes en Málaga (2002), en los que se constatan purezas de las pastilllas superiores al 50%, apoyan las afirmaciones anteriores. – Esto presumiblemente no es más que la punta del iceberg: ¿en cuántos fallecimientos en accidentes de tráfico en menores de 25 años durante los fines de semana se ha analizado la MDMA en sangre? La respuesta es que en casi ninguno. ¿Qué ocurriría con nuestras cifras si se efectuaran analíticas sistemáticas en estos fallecimientos?
Del abuso de anfetaminas al abuso de éxtasis Que las anfetaminas, estimulantes oficiales en todos los países, generan cuadros graves de dependencia es algo sobre lo que no es necesario disertar, y como muestra tenemos los casos registrados en la Guerra Civil Española (concretamente en los barcos de aprovisionamiento), en la Segunda Guerra Mundial (casos registrados en Japón tras la retirada de los americanos) y, cómo no, en las últimas guerras en el Sudeste Asiático. Tampoco podemos olvidar las últimas tendencias al uso y tráfico ilícito de anfetaminas en Europa. Así, por ejemplo, la 516
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Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes de las Naciones Unidas en su Informe sobre 1994 cita en el punto 302 que de 1992 a 1993 se ha triplicado la cantidad de anfetaminas aprehendidas en Europa, al pasar de 573 a 1.450 kg, procediendo un 80% de estas aprehensiones de los Países Bajos, y observándose una fuerte tendencia al uso de otros estimulantes, ya sean derivados metaanfetamínicos, derivados efedrínicos o derivados de la triptamina como la droga conocida en el argot como “fantasy” de la que ya se ha incautado algún alijo en España. Así, muchos países europeos han denunciado el aumento en el consumo ilícito de anfetaminas y sus derivados, incluyendo una inclinación en la preferencia por estos estimulantes incluso en heroinómanos que van progresivamente abandonando los opiáceos. Por ejemplo, en el Reino Unido las autoridades sanitarias han apuntado que en los momentos actuales el sulfato de anfetamina es la segunda droga de mayor consumo en el país después del cannabis, y se ha observado en distintos países de la Unión Europea un fuerte aumento en el uso del comentado éxtasis, los derivados de la efedra y últimamente los derivados de Katha edulis (“cat” o “catinona”), como si de una tendencia a las drogas estimulantes se tratara, siguiendo los patrones occidentales de la típica sociedad competitiva, hostil y vertiginosa, en un cambio drogocultural semejante al de la cultura undergroud y hippie del “haz el amor y no la guerra” de los años sesenta en la que la tendencia fue hacia la pura hedonia y el seudonirvana de una paz inmovilista. Pero el fuerte aumento en el uso de las anfetaminas y las metaanfetaminas no es privativo de Europa, sino que la propia Junta de Fiscalización de Estupefacientes, en el punto 221 del Informe de 1994, expone que el uso indebido de estos estimulantes es hoy día uno de los problemas más graves en Asia oriental y suroriental. Por poner un ejemplo, en Japón el clorhidrato de metanfetamina (ice o “hielo”) es el principal problema de drogas de abuso desde hace 20 años, y sólo en 1993 China incautó más de 90 toneladas de productos químicos estimulantes de esta familia (10 veces más que en 1992). Así pues vemos un enorme incremento en el uso de estimulantes anfetaminoides que paulatinamente se han ido decantando hacia los “aparentes” anfetaminoides light como el éxtasis o drogas “disco”, cuya fabricación se sitúa en el norte de Europa y cuyo máximo auge se encuentra en el Reino Unido y que baja hacia el sur de Europa sustituyendo otras sustancias “lúdicas” más propias de las culturas mediterráneas (incluidos los alcoholes).
¿Por qué este cambio hacia las drogas de síntesis, concretamente el éxtasis? 1. Aumento en las dificultades por conseguir estimulantes “oficiales” (anfetaminas).
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2. Intento por eludir las listas internacionales de estupefacientes (Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes) o sustancias psicotrópicas (Convenio de Viena, 1971) a base de pequeñas modificaciones moleculares. Como hasta ahora las limitaciones se han centrado sobre las sustancias incluidas en dichas listas, pequeñas modificaciones moleculares que apenas provocan ligeros cambios en el mecanismo de acción de la droga o su cinética (y desde luego pequeñas variaciones sobre los síntomas que provocarán) se buscan incesantemente para, tratándose de una sustancia diferente de la incluida en alguna lista, burlar a las autoridades de los países receptores de tales sustancias. En este sentido, son constantes las nuevas inclusiones en dichas listas, y desde su promulgación puede asegurarse que se han incluido varias decenas de nuevas sustancias de ambas categorías en las respectivas listas. 3. Manejo de sustancias de corto efecto en el tiempo (alrededor de 5 a 8 h por unidad o menor). Es el caso de la MDMA y la MDEA. La vida media de estas sustancias es considerablemente inferior a la de la mayor parte de las anfetaminas tradicionales, pero además el segundo se está consumiendo de manera creciente en España al tener, incluso, una vida media (y por tanto una duración de efectos) menor que la del propio éxtasis (MDMA). 4. Efecto claramente estimulante, que magnifica las posibilidades de relación interpersonal mitigando temporalmente timideces y censuras, y que disminuye notablemente la sensación de cansancio. 5. Efecto psicológico tipo placebo en lo que a la esfera afrodisíaca se refiere, y que aunque no está probado exacerba la fantasía del sujeto al respecto y le da puntos en la “competencia sexual del fin de semana”. En este sentido es preciso destacar que hay muchos autores que niegan el supuesto efecto afrodisíaco de la MDMA. Si bien en todos los caso es evidente que favorece la comunicación interpersonal, según los estudios de Buffum (1986) no actúan aumentando el deseo sexual, la excitación o receptividad, ni su empleo se acompaña de incremento del deseo de iniciar una actividad sexual; es más, según el mismo autor, en varones se dificulta el orgasmo y se disminuye la capacidad de erección. 6. Bajo precio en contraste con bebidas alcohólicas de fin de semana.
El éxtasis y los tribunales de justicia: a propósito de la información medicolegal El primer informe pericial realizado en España lo efectuó el Servicio de Información Toxicológica en torno al éxtasis en 1987 (en concreto lleva fecha de salida del 10 de septiembre), con destino al Juzgado de Instrucción n.º 1 de Ibiza, lo-
calidad donde se realizaron las primeras incautaciones de esta droga en España. Desde entonces han sido numerosos los informes realizados sobre el particular para diversos juzgados y clínicas medicoforenses de todo el territorio nacional. Pero cuando el asunto del éxtasis saltó a los medios de comunicación españoles de manera espectacular fue con motivo de la sentencia de la Audiencia Nacional, de 12 de enero de 1994, en la que se condenaba a los procesados por un delito “continuado de tráfico de psicotropos no gravemente dañinos para la salud”, cuya sentencia se fundamentó básicamente en la fase oral de la vista, sobre la base de la pericia científica y se inclinó hacia la tesis de los peritos que defendía su inocuidad relativa. En aquel momento la Fiscalía Especial para la Prevención y Represión del Tráfico Ilegal de Drogas solicitó un informe exhaustivo sobre el asunto al Servicio de Información Toxicológica del Instituto Nacional de Toxicología (órgano asesor oficial de los tribunales de justicia para estos asuntos) con objeto de avalar el recurso que en dicho momento planteó al Tribunal Supremo y que, hoy, en 2002 lleva ganado en el mencionado tribunal 7 años. Y esto es muy representativo de los problemas que determinadas drogas modernas le plantean a la Administración de justicia y que se transforman en las salas de los tribunales en auténticos “juicios de peritos” ya que las sentencias, tal y como ordena la Constitución de 1978, deben ser “motivadas”. Dado que la jurisprudencia del Tribunal Supremo, para valorar si una sustancia debe ser clasificada penalmente como “droga dura” (sanitariamente esta clasificación carece de sentido) se basa en el concepto de “grave daño a la salud”, y que este término se apoya sobre la reconocida tolerancia, dependencia (física o psíquica), graves efectos clínicos de la droga consumida (incluidas secuelas tras su uso) y posibles muertes ligadas a su consumo, el Servicio de Información Toxicológica elaboró un informe exhaustivo teniendo en cuenta tales conceptos. Así, sintetizando lo que en su momento informamos a la Fiscalía Especial de Drogas, y sumando lo que nuestra experiencia posterior nos ha dictado, podríamos considerar los siguientes puntos medicolegales por los que defendemos que la MDMA y sus análogos son sustancias que producen grave daño a la salud: 1. El éxtasis aparece citado en el Anexo I del Real Decreto 2.829/1977, de 6 de octubre, por el que se regulan las sustancias y preparados medicinales psicotrópicos, así como la fiscalización e inspección de su fabricación, prescripción y dispensación. En la introducción del Real Decreto se señala lo siguiente: “En la primordial misión de velar por la salud pública, que por el Gobierno, a través del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, se lleva a cabo, se destaca el interés de efectuar un adecuado control de las sustancias psicotrópicas [el subrayado es nuestro]. Ello, porque la acción de FMC 2002;9(7):514-23
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las mismas ofrece efectos que aconsejan vigilancia y cuidado en el uso que de ellas se haga con fines terapéuticos, y más aún en la prevención de las repercusiones sanitarias que de su utilización no apropiada o indebida puedan derivarse. De acuerdo con estas finalidades, que a las diferentes naciones merecen asimismo semejante atención, se acordaron medidas de carácter internacional plasmadas en el Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas de Viena el 21 de febrero de 1971, suscrito por nuestro país.” Más adelante, y en el artículo 1 de dicho Real Decreto, se dice: “Artículo 1.º Uno. Las sustancias psicotrópicas a que se refieren las listas I, II, III y IV del anexo uno y la Relación de sustancias no incluidas en dichas listas del anexo dos, a que se refiere el artículo 5.º o bien en el futuro puedan ser incorporadas a las listas o la relación, así como los preparados (especialidades farmacéuticas o fórmulas magistrales) que las contengan, quedan sometidas a cuanto se previene en la presente disposición. (...) Art. 2.º Uno. Quedan prohibidos, incluso a los efectos de la Ley de Contrabando, el uso, la fabricación, importación, exportación, tránsito, comercio, distribución y tenencia, así como la inclusión en todo preparado de las sustancias incluidas en la lista I.” Es precisamente en la lista I donde se hallan incluidas las anfetaminas de diseño, como el MDMA. Dichas listas, que en origen quedaron establecidas en el Convenio de Viena de 1971 (que España subscribió en su momento, y que luego incluyó en su repertorio legislativo por el presente Real Decreto), no obedecen a impulsos pasajeros o particulares de nuestro país, sino a bien fundados motivos (contrastados científicamente en el Convenio de Viena) por parte de la comunidad internacional (de hecho dicho Convenio ha sido ratificado por la mayor parte de los países del mundo, y son escasos los que aún no lo han suscrito). Desde entonces han sido muchas las sustancias que se han incluido en cualquiera de las listas. En España, la MDA se incluyó por Orden Ministerial de 12 de julio de 1985, y la MDMA (éxtasis) por Orden Ministerial de 6 de junio de 1986. Las listas, hasta el presente, quedan establecidas de la manera siguiente (esquema actualizado en enero de 1994): Lista I (prohibidos) Catinona. DET. Dimetoxianfetamina (DHA). 2,5 dimetoxi-4-etilanfetamina (DOET). DMHP. DMT. DOB. LSD, LSD-25. MDA. 3,4-metilen dioximetanfetamina (MDMA). 518
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5-metoxi-3,4-metilenedioxianfetamina (MMDA). Mescalina. Parahexilo. Parametoxianfetamina (PMA). PCE. PHP o PCPY. Psilocibina. Psilocina. SPT-DOM. TCP. 3,4,5-trimetoxianfetamina (TMA). Lista II Anfetamina. Dexanfetamina. Fenciclidina. Fenetilina. Fenmetrazina. Levanfetamina. Levometanfetamina. Meclocualona. Metacualona. Metanfetamina. Metilfenidato. Secobarbital. Tetrahidrocannabinoles. Lista III Amobarbital. Buprenorfina. Butalbital. Catina. Ciclobarbital. Glutetimida. Pentazocina. Pentobarbital. Lista IV Alobarbital. Alprazolam. Anfepramona. Barbital. Benzfetamina. Bromazepam. Butobarbital. Camazepam. Clobazam. Clonazepam. Cloracepato. Clordiazepóxido. Clotiazepam. Cloxazolam. Delorazepam.
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Diazepam. Estazolam. Etoclorvinol. Etilanfetamina. Etinamato. Femproporex. Fencamina. Fendimetracina. Fenobarbital. Fentermina. Fludiazepam. Flunitrazepam. Flurazepam. Halazepam. Haloxazolam. Ketazolam. Loflazepato de etilo. Loprazolam. Lorazepam. Lormetazepam. Mazindol. Medazepam. Mefenorex. Meprobramato. Metilfenobarbital. Metiprilona. Midazolam. Nimetazepam. Nitrazepam. Nordiazepam. Oxazepam. Oxazolam. Pemolina. Pinazepam. Pipradol. Pirovalerona. Prazepam. SPA. Secbutabarbital. Temazepam. Tetrazepam. Triazolam. Vinibital. 2. Fuera de España, concretamente en los Estados Unidos, ya en 1985 (1 de julio) la MDMA fue prohibida por las autoridades sanitarias (concretamente por la FDA), incluyéndolo en la categoría de Schedule I junto a la heroína, el LSD y otras sustancias consideradas de gran potencial de abuso y no aceptadas como de uso médico. 3. Asimismo, la jurisprudencia española tiene muchos ejemplos de sentencias sobre las anfetaminas (como sustancias psicotrópicas que causan grave daño para la salud), que
por analogía se consideran constantemente en los distintos tribunales del Estado (11 de octubre de 1993; 2 de noviembre de 1993, y 31 de enero, 16 de marzo y 1 de junio de 1994). 4. Las Naciones Unidas en 1994 inculparon a las denominadas “drogas de diseño” como causantes de muchos de los accidentes de tráfico registrados en jóvenes entre 18 y 25 años durante los fines de semana, y tanto la propia Organización Mundial de la Salud (OMS), como organizaciones no gubernamentales, como la Federación Mundial de Salud Mental (WFMH), avisan del riesgo del uso de estas sustancias a las que incluyen en el apartado F-15 (trastorno mental debido a otros estimulantes) de la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento de la OMS en su décima revisión de 1992. 5. Desde el punto de vista estrictamente médico y por experiencia clínica directa, la MDMA y sus análogos generan: – Estimulación generalizada del sistema nervioso central: taquipsiquia, ansiedad, hiperreflexia, hipertonía, ausencia de síntomas de cansancio, etc. – En un porcentaje que oscila entre el 10 y el 15% de sujetos se han mencionado seudopercepciones, alucinosis y verdaderas alucinaciones, amén de ocasionales diplopías. – A dosis tóxicas (que para nosotros empiezan en la ingestión de una sola unidad) los anteriores síntomas se exacerban hasta dar cuadros confusionales y de clara agitación psicomotriz, aumentando notablemente el porcentaje de casos de alucinaciones que se presentan y pudiendo observarse síntomas neurológicos tales como mioclonías y franca hiperreflexia. Ténganse en cuenta que las dosis tóxicas señaladas en la literatura científica se sitúan alrededor de 150 mg de MDMA, y que en España se han encontrado comprimidos que contenían hasta 166 mg de dicha sustancia. Dado que todas las feniletilaminas alucinógenas de diseño no son sino variantes de la molécula de anfetamina, todas ellas presentan un comportamiento del mismo tipo que la molécula original, si bien generalmente mucho más débil. De hecho, habitualmente, a las dosis psicoactivas o a las comunes en que se emplean como sustancias de abuso MDMA y MDA no presentan una notable estimulación de tipo anfetamínico. El claro efecto de gran estimulación simpática propia de las anfetaminas no es común en el uso recreacional de estas sustancias; sin embargo, acompaña con frecuencia a las intoxicaciones graves o sobredosis (Buchanan, 1988). Clínicamente, esta hiperactividad simpática se manifiesta por ansiedad, agitación, anorexia, nistagmo, náuseas, temblores, rigidez muscular, tensión en las mandíbulas, rechinar de dientes, estremecimiento, contracción nerviosa de los párpados; se han descrito incluso posturas opistotónicas francas, hiperreflexia, midriasis y diaforesis. En casos graves puede presentarse una marcada hipertermia, similar a la que aparece FMC 2002;9(7):514-23
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en el síndrome hipertérmico maligno (Ginsberg et al, 1970; Brown et al, 1986; Screaton et al, 1992; Woods y Henry, 1992; Singarajah y Lavies, 1992; Henry et al, 1992). Puede verse con frecuencia taquicardia, elevación de la presión arterial, tanto sistólica como diastólica, arritmias cardíacas diversas (Henry el al, 1992), y en casos graves puede producirse colapso vascular e hipotensión grave. En varios casos fatales se observaron taquicardias de 160 y 180 lat/min (Henry et al, 1992; Campkin y Davies, 1992; Screaton et al, 1992). Otras complicaciones de la sobredosis aguda incluyen delirios, convulsiones (Barrett y Taylor, 1993; Henry el al, 1992; Woods y Henry, 1992; Singarajah y Lavies, 1992; Buhrich et al, 1983), hemorragias cerebrales secundarias a una rápida elevación de la presión arterial o anormalidades cerebrovasculares subyacentes congénitas o adquiridas, rigidez muscular con rabdomiólisis a la que generalmente se asocia hipertermia, que puede a su vez conducir a un cuadro de coagulación intravascular diseminada, síndrome de distrés respiratorio del adulto, taquipnea, edema pulmonar (Brown et al 1986; Simpson y Rumack, 1981), fracaso renal agudo, necrosis hepatocelular y coma (Simpson, 1981). Se han mencionado complicaciones tardías como rabdomiólisis, leucocitosis, coagulación intravascular diseminada, hepatitis tóxica que cursaría con elevación de bilirrubina, enzimas hepáticas y hepatomegalia (Barrett y Taylor, 1993; Henry et al, 1992), exantema cutáneo similar al herpético, e insuficiencia renal aguda (Barrett y Taylor, 1993; Henry et al, 1992). Entre la toxicidad de tipo psiquiátrico producida la más habitual parece ser la psicosis paranoide, clínicamente indistinguible de la esquizofrenia, aunque con frecuencia es reversible tras un período prolongado de abstinencia de droga (Buchanan, 1988). Resulta significativo, por su complejidad, el caso descrito por Schifano (1992) de un paciente que, tras el consumo durante 4 años de una dosis media de 200 mg de MDMA en 150 ocasiones, desarrolló un cuadro de psicosis atípica crónica con alucinaciones hipnagógicas, inversión del ciclo sueño-vigilia, pérdida del apetito y antojo por determinados alimentos, disminución de la actividad sexual, agresividad, ilusiones paranoides, ansiedad y delirios de cambios corporales (le habían robado el cerebro o los ojos no eran suyos). El autor concluye que dadas las áreas reguladas por los sistemas serotoninérgicos y los síntomas presentados por el sujeto se muestra al menos una posible relación teórica entre daño serotoninérgico y el cuadro psiquiátrico que se presenta. 6. Respecto a la dependencia de las drogas de diseño debemos defender la clara dependencia psíquica reservándonos la física para patrones de consumo regulares excesivos (de los que en el momento presente no tenemos ningún caso, ya que el consumo de estas sustancias sigue un curso de fin de semana e íntimamente ligado a fiestas o permanencia en salas de baile). 520
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7. En cuanto a la posible tolerancia, y en conexión con la dependencia anterior, es un hecho demostrable que los consumidores van incrementando el consumo, si nos referimos al número de pastillas consumidas en una noche, a medida que pasa el tiempo. En tan sólo unos meses muchos consumidores han pasado de consumir una pastilla, o un par de ellas por noche, hasta 6, 8 o incluso más pastillas. Junto a este dato, cada vez son más frecuentes las consultas en urgencias donde se señala que el número de pastillas consumidas es superior a la unidad. 8. Que la MDMA y sus análogos pueden ocasionar fallecimientos directos está claramente probado fuera de nuestras fronteras (22 fallecidos el año pasado en el Reino Unido) y en España, con los casos (ya citados) desde 1992 hasta el reciente de 2002. El fallecimiento por MDMA se relaciona cada vez más con el llamado síndrome serotoninérgico, que consiste en un cuadro de hipertermia, fracaso del sistema nervioso autónomo, taquicardia supraventricular, confusión de conciencia y convulsiones en casos extremos. Este síndrome incluso ha inducido fallecimientos a dosis subtóxicas (Henderson, 1995). Los fallecimientos indirectos por conducción de vehículos de motor bajo los efectos de la MDMA y análogos parecen defendibles por el mero sentido común. 9. Asimismo, cada vez son más los casos en que se han detectado valores de MDMA en líquidos biológicos de sujetos detenidos por un presunto hecho delictivo; recientemente hemos participado como peritos en un caso con asesinato en el que los acusados tenían valores de metabolitos de cocaína y de derivados de MDMA, y en otro caso de dos homicidios donde los inculpados presentaban además cocaína y cannabinoles. 10. Existe, asimismo, un riesgo añadido si contamos con la presencia de personalidades inmaduras, casos borderline o incluso psicosis latentes en las edades jóvenes en que se utilizan estas sustancias, en las que podríamos tener cuadros de precipitación de alguna psicosis esquizofrénica por ejemplo. 11. Por último, un factor a nuestro juicio mencionable sería el caso de que estas sustancias “aparentemente poco dañinas” fueran la puerta de entrada a otras más peligrosas si cabe, entre las que ya se anuncian otros derivados estimulantes con capacidad alucinógena.
Nuevas drogas de síntesis y afines La MDMA o éxtasis no es más que una de las aproximadamente 179 feniletilaminas que Shulgin et al describen en su texto Una historia química del amor, por lo que sólo falta tiempo y demanda para que dichas sustancias vayan pasando por nuestras fronteras en algún momento.
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Dentro de esta gama de feniletilaminas ya se han hecho aprehensiones en Baleares de la llamada alfa-PEA o alfa-feniletilamina pura, y circulan en mayor o menor porcentaje la MDA y la MDEA que junto a la ya citada MDMA son el trío más frecuente en circulación. Otra sustancia que se ha aprehendido recientemente en Andalucía es la conocida en el argot como “fantasy” que es una triptamina, sustancia alucinógena no emparentada con las anteriores feniletilaminas y que posee un efecto alucinógeno muy similar a la mescalina.
Tratamiento médico El tratamiento de los efectos de estas sustancias hoy día se realiza básicamente en casos agudos en los que existen fallos de las constantes cardiocirculatorias o se presenta un fracaso hemodinámico, causa última de la muerte. Para ello es preceptivo atender al sujeto in situ con reanimación cardiopulmonar y posteriormente trasladarlo a un centro sanitario donde debe permanecer en unidades de UCI. Si los efectos de estas drogas únicamente establecen un cuadro de agitación, alucinaciones o delirio, el tratamiento es a base de psicofármacos sedantes bajo internamiento hospitalario, cediendo la clínica en pocos días, salvo que el paciente tenga una personalidad previa anómala, en cuyo caso se han dado casos de precipitación de psicosis. En lo que a la dependencia se refiere, los patrones de consumo de estos estimulantes no dan tiempo a establecer dependencia física propiamente dicha, y en todo caso podríamos hablar de dependencia psicológica, que se tratará con las medidas psicoterapéuticas comunes a otras drogas de abuso.
Tratamientos psicológicos Los tratamientos de base psicológica en el caso de uso abusivo de drogas sintéticas aún están empezando a cuajar y se sustentan en la psicoterapia básicamente de grupo en la que los participantes descubren progresivamente la posibilidad de obtener placer o mantener determinada actividad lúdica sin la necesidad de un estimulante. Cuando los afectados se conciencian de esta posibilidad son un auténtico refuerzo de los demás componentes del grupo terapéutico, ya que como es sabido el efecto de una persona que utiliza drogas de abuso sobre otras es mucho mayor que el del propio terapeuta al que siempre se contempla como “viendo el fenómeno desde la barrera”. Asimismo, y en caso de familias con problemas o conflictos, se puede utilizar la llamada “terapia familiar” para elevar las defensas psicológicas del miembro que abusa de estas drogas; también en casos de repercusión de la adicción
en la propia familia es deseable estimular a ésta a asimilar el problema sin culpabilizaciones, y en todo caso verbalizando y apoyándose mutuamente. Las terapias fuera del entorno sociofamiliar del paciente son buenas en un principio por alejar a éste del medio en el que comenzó la adicción, pero siempre deben continuarse con terapias intrafamiliares y volviendo el paciente a su marco de referencia.
Aspectos preventivos en las drogas de síntesis y sustancias afines Las medidas de carácter preventivo en la estrategia contra la difusión del uso de las drogas de síntesis a nuestro juicio deben ir encaminadas en tres direcciones: 1. El sujeto vulnerable es un joven entre 13 y 25 años aproximadamente que no posee un perfil determinado en cuanto a la clase social, cultural o ideológica, indiferente en lo referente al sexo, aunque de momento el sexo masculino abusa más de estas drogas (el sexo femenino es más cauto por naturaleza) y que utiliza las sustancias de síntesis con patrones de fin de semana y con ocasiones lúdicas específicas. Los dos elementos de riesgo básico son, en primer lugar, que el joven compra una pastilla, cápsula o comprimido de la que no sabe qué contiene ni en qué cantidad y, en segundo lugar, la alta tolerancia psicológica hacia la hipotética inocuidad de la misma. 2. La opinión pública está modelada básicamente por los medios de comunicación y en los momentos presentes aparece dubitativa respecto a la gravedad de estas nuevas drogas de abuso, sobre las que en nuestra opinión no tiene formado un juicio sólido. 3. Los agentes sanitarios y las instituciones, salvo las muy específicas o dedicadas monográficamente a estos asuntos, carecen todavía de información veraz sobre estas drogas de síntesis ya que la bibliografia internacional es pobre, existen discrepancias entre los autores y las escuelas, y pesan todavía más otros temas tóxicos (el alcohol, los opiáceos, la cocaína, etc.). Las medidas que se deben tomar deben ser, en nuestra opinión: 1. Generar reglamentaciones que sirvan de instrumento de lucha legal contra estas sustancias que por lo general se escapan a los convenios internacionales. 2. Estimular a las instituciones sanitarias a que investiguen los efectos reales de todas y cada una de las drogas de síntesis que vayan apareciendo. FMC 2002;9(7):514-23
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Puntos clave
• En los últimos 15 años se ha pasado de un patrón mayoritario de sedantes opiáceos y cannabis a un modelo • • • • • • • • •
estimulante basado en sustancias modificadas de las anfetaminas clásicas o lo que es lo mismo: drogas de síntesis. Una droga de síntesis es aquella sustancia ilegal fabricada por métodos químicos en sí misma u obtenida por los mismos medios a partir de otra sustancia (precursor). Puede ser legal o incluso un medicamento. La MDMA y sus análogos generan estimulación generalizada del sistema nervioso central: taquipsiquia, ansiedad, hiperreflexia, hipertonía, ausencia de síntomas de cansancio, entre otros. La MDMA y sus análogos producen, en un porcentaje que oscila entre el 10 y el 15% de sujetos, seudopercepciones, alucinosis y verdaderas alucinaciones. Las drogas de diseño provocan una clara dependencia psíquica reservándonos la física para patrones de consumo regulares excesivos. El fallecimiento por MDMA se relaciona cada vez más con el llamado síndrome serotoninérgico, que consiste en un cuadro de hipertermia, fracaso del sistema nervioso autónomo, taquicardia supraventricular, confusión de conciencia y convulsiones en casos extremos. El tratamiento de los efectos de estas sustancias si existen fallos de las constantes cardiocirculatorias o se presenta un fracaso hemodinámico es atender al sujeto in situ con reanimación cardiopulmonar y posteriormente trasladarlo a un centro sanitario donde debe permanecer en unidades de UCI. Ante un cuadro de agitación, alucinaciones o delirio el tratamiento es a base de psicofármacos sedantes bajo internamiento hospitalario. Las terapias fuera del entorno sociofamiliar del paciente son buenas en un principio por alejar a éste del medio en el que comenzó la adicción, pero siempre deben continuarse con terapias intrafamiliares y volviendo el paciente a su marco de referencia. La clave de la lucha sociosanitaria contra el éxtasis y sus análogos es la información clara, impartida por aquellos colectivos, instituciones o individuos con conocimiento de causa, y dirigida a los posibles usuarios y sus familias, anunciando los peligros reales y desmitificando sus falsos efectos enriquecedores del psiquismo proponiendo alternativas ludicoculturales.
3. Informar a la opinión pública, a los jóvenes vulnerables, a los agentes sanitarios y a las instituciones desde unas bases científicas del peligro de estas sustancias sin magnificarlo ni minusvalorarlo, estableciendo estrategias en los medios de comunicación para tal efecto. 4. Recabar información de otros países por los que estas drogas sintéticas han pasado antes que nosotros, para que nos sirva de base en nuestras propias técnicas de lucha.
Conclusiones – La sociedad en la que vivimos está lejos del ideal que algunos proclaman, defendiéndose un “bienestar meramente técnico” y, a nuestro juicio, relativo, en el que el uso de sustancias como el éxtasis no sólo no magnifica nada sino que perturba la visión de dicha realidad. – La defensa del uso de las drogas de diseño como “amplificadoras de la personalidad” e inocuas no es razonable en los momentos presentes, y los “ensayistas” y “literatos” que 522
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así lo propugnan lo hacen en base casi siempre a la ignorancia científica y a la utilización de marcos de referencia propios y muy alejados de la realidad. – Existen datos biomédicos más que suficientes para considerar peligroso el éxtasis y sus análogos, así proclamarlo ante los tribunales de justicia, y anunciarlo ante las autoridades político-sanitarias y los medios de comunicación, responsables en una gran medida de las fluctuaciones que la opinión pública tiene respecto a éste y a otros asuntos. – Sin duda la clave de la lucha sociosanitaria contra el éxtasis y sus análogos es la información clara, impartida por los colectivos, instituciones o individuos con conocimiento de causa, y dirigida a los posibles usuarios y sus familias, anunciando los peligros reales de estas sustancias, desmitificando sus falsos efectos enriquecedores del psiquismo y proponiendo alternativas ludicoculturales propias de nuestro entorno mediterráneo, excluyendo así aquellos patrones festivos anglosajones propios de culturas menos naturales y calurosas que la nuestra.
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Bibliografía general Barrett PJ, Taylor GT. Ecstasy ingestion: a case report of severe complications. J Royal Soc Med 1993;86:233-4. Brown C. Multiple severe complications from recreational ingestion of MDMA (ecstasy). JAMA 1987;258:780-1. Brown CR, McKinney H, Osterloh JD, et al. Severe adverse reaction to 3,4methylenedioxymethamphetamine (MDMA). Vet Hum Toxicol 1986;28:490. Buchanan JF, Brown CR. Designer drugs, a problem in clinical toxicology. Medical Toxicology 1988;3:1-17. Buffum J, Moser C. MDMA and human sexual function. J Psychoactive Drugs 1986;18:355-9. Buhrich N, Morris G, Cook G. Bromo-DMA: the Australasian hallucinogen. Aust NZ J Psychiatr 1983;17:275-9. Cabrera Bonet R, Cabrera Forneiro J. Las drogas de abuso. Un reto sanitario. Madrid: Universidad Pontificia Comillas, 1994. Cabrera Bonet R, Cabrera Forneiro J, Del Cerro Esteban JA, et al. El éxtasis (MDMA) ¿Una droga sin problemas? Madrid: ARAN, 1994. Cabrera Forneiro J. Aspectos psiquiátricos-forenses de la drogadicción. Cuadernos jurídicos. Barcelona: Fontalba, 1994. Cabrera Forneiro J, Fuertes Rocañín JC. La enfermedad mental ante la ley. Madrid: ARAN y Universidad Pontificia Comillas, 1994. Chadwick IS, Linsley A, Freemont AJ, et al. Ecstasy, 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA), a fatality associated with coagulopathy and hyperthermia. J Royal Soc Med 1991;84:371. Ginsberg MD, Hertzman M, Schmidt-Nowara WW. Amphetamine intoxication with coagulopathy, hyperthermia, and reversible renal failure, a syndrome resembling heatstroke. Ann Intern Med 1970;73:81-5.
Hayner GN, McKinnney H. MDMA: the dark side of ecstasy. Journal of Psychoactive Drugs 1986;18:341-7. Henderson Gary L. Designer drugs: past history and future prospects. J Forensic Sciences 1988;2:569-75. Henry JA, Jeffreys KJ, Dawling S. Toxicity and deaths from 3,4-methylenedioxymethamphetamine (ecstasy). Lancet 1992;340:384-7. Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes de la Organización de Naciones Unidas. Informe de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes correspondiente a 1994. Viena: Organización de Naciones Unidas, 1994 [traducción española]. King LA. Alpha-phenethylamines: a new series of illicit drugs? Forensic Science Service. Report n.º 799. Aldermaston, Reading, Berkshire, 1994. Mueller PD, Korey WS. Death by ecstasy. The serotonin syndrome? North American Congress of Clinical Toxicology, 1995. Screaton GR, Singer M, Cairns HS, et al. Hyperpyrexia and rhabdomyolysis after MDMA (ecstasy) abuse [letter]. Lancet 1992;339:677-8. Schifano F. Psicosis atípica crónica relacionada con el abuso de MDMA (“extasis”). Lancet (ed. esp.); 1991;338:1335. Servicio de Información Toxicológica. Informe pericial sobre el éxtasis para la fiscalía especial para la prevención y represión del tráfico de drogas. Madrid: Instituto Nacional de Toxicología, 1994. Simpson RL, Rumack RH. Methylenedioxy-amphetamine: clinical description of overdose, death and review of pharmacology. Arch Intern Med 1981;141:1507-9. Singarajah C, Lavies NG. An overdose of ecstasy: a role fon dantrolene. Anaesthesia 1992;47:686-7. Woods JD, Henry JA. Hyperpyrexia induced by 3,4-methylenedioxymethamphetamine (Eve) [letter]. Lancet 1992;340:305.
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Viviendo en una sociedad del bienestar Parece obligado, a la hora de entrar en consideraciones medicolegales y preventivas sobre una “droga de abuso”, analizar siquiera someramente el marco de referencia de su aplicación ya que está demostrado que la utilización de estas drogas está íntimamente unida a los factores sociodemográficos del grupo social. En España, y sin ánimo pesimista, se podrían ofrecer algunos datos referenciales de interés (datos oficiales de los respectivos Ministerios): – 2.500.000 personas en paro. – 45.000 personas en prisión. – Más de 100.000 personas procesadas a la espera de juicio. – Más de 2.500 suicidios al año. – 50.000 demandas de divorcio al año. – 25.000 divorcios efectivos al año. – Más de 100.000 casos de malos tratos infantiles al año. Asimismo, y en el terreno de las drogodependencias y fármacodependencias, se podría hablar de: – 2.000.000 de personas que abusan sistemáticamente del alcohol. – Casi un 25% de personas que fuman. – Aproximadamente 200.000 adictos a los opiáceos. – Aproximadamente 500.000 consumidores habituales de cocaína.
Palabras clave: Drogas de síntesis. Drogas, epidemiología.
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– Más de 1.000.000 de fumadores, al menos esporádicos, de cannabis. – Un número indeterminado de utilizadores abusivos de fármacos (a los efectos ilustrativos el Ministerio de Sanidad estima que se venden aproximadamente 600 millones de comprimidos de psicofármacos por año). En el terreno de la salud mental podemos hablar de: – Uno de cada 10 ciudadanos precisa atención de profesionales de salud mental al menos una vez al año. – Uno de cada 100 adultos padece una psicosis esquizofrénica. – Tres de cada 100 adultos pueden presentar un trastorno afectivo grave. – Podemos afirmar que existen entre 200.000 y 250.000 afectados de cuadros de demencia. – Se contabilizan alrededor de 150.000 personas afectadas de un retraso mental. – Por supuesto, no es posible determinar qué cantidad de personas presentan un trastorno de la personalidad. En definitiva resultaría estadísticamente muy difícil encontrar un ciudadano del estado Español que directa o indirectamente no hubiese contactado con una problemática relativa a la ausencia de salud mental.
Drogas de síntesis Se ha definido como droga de síntesis a aquella sustancia ilegal fabricada por métodos químicos en sí misma u obtenida por los mismos medios a partir de otra sustancia (precursor) que puede ser legal o incluso un medicamento. También se las ha definido como drogas de “diseño”, palabra que nosotros no emplearemos por tener un significado
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ambiguo y falsamente positivo, por estar en cierta manera sintetizadas específicamente con unos objetivos de efectos muy concretos y “modelando” las moléculas químicas siguiendo un “diseño concreto”. Estas drogas empezaron su pujanza en los Estados Unidos y seguidamente en el Reino Unido ya a finales de los años setenta y principio de los ochenta, aun cuando, por ejemplo, en los Estados Unidos, cuando se habla de “drogas de síntesis”, la mayoría son fentanilos o derivados (sustancia anestésica) y existe menos proporción de MDMA. En España, por razones oscuras, la subcultura de la droga siguió el patron inglés e irrumpieron en el mercado ilegal los derivados de la anfetamina clásica, es decir las siguientes sustancias: – MDMA (metilendioximetanfetamina). – MDA (metilendioxianfetamina). – MDE (metilendioxietilanfetamina). De éstas, la MDMA es la utilizada e incautada con más frecuencia en el denominado mundo de las “drogas de síntesis”, aunque más adelante hablaremos de otras sustancias afines y mezclas de drogas. A los efectos clarificadores denominaremos “éxtasis” a la MDMA, aunque las apreciaciones que hagamos sobre ella pueden extenderse con matices al resto de estos derivados anfetamínicos.
Las cifras relativas al éxtasis Si ahora pasamos a los datos fríos relativos al “éxtasis” se podrían avanzar los siguientes datos: Las decomisaciones de éxtasis en España han supuesto en cifras aproximativas lo siguiente: – 1989 – 1990 – 1991
4.500 unidades. 22.100 unidades. 45.000 unidades.
Comparado, por ejemplo, con Italia: – 1989 – 1991
2.300 unidades. 5.100 unidades.
Por otro lado, comparado con otros países mediterráneos, nos sitúan a la cabeza en aprehensiones ya desde finales de los años ochenta. Sólo en 1994 se habían decomisado más de 200.000 unidades de éxtasis y en el año 1995 esta cifra se triplicó (más de 600.000 unidades), lo que nos convierte en el país mediterráneo con más decomisaciones de esta droga, encaminándonos rápidamente a los perfiles anglosajones en los cuales sólo en el Reino Unido se han llegado a
decomisar en un solo alijo más de 1.000.000 unidades de éxtasis.
Consideraciones internacionales respecto al éxtasis y mortalidad Frente a este panorama desalentador se alzan voces que intentan legalizar el uso y consumo de este tipo de drogas reconocidas de manera internacional, como más adelante veremos. Sin embargo, no hay que dejarse embaucar: la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, en su informe anual de 1994, destacaba en el apartado 286 lo siguiente: “Aunque son activistas que se consideran dedicados a la lucha contra el uso indebido de drogas, algunos defensores de la legalización insinúan que están expresando la opinión pública. La Junta desea señalar que, según una encuesta de opinión realizada en España y publicada recientemente por el Plan Nacional sobre Drogas, sólo el 4% de la población mayor de 18 años apoya la legalización, mientras que el 60% está decididamente a favor de la penalización del uso no médico de drogas, y más del 30% está incluso en contra del tratamiento de sustitución (a base de metadona) para los heroinómanos. A juicio de la Junta, los resultados de la encuesta realizada en España están mucho en consonancia con la actitud de la sociedad en muchos otros países europeos que las opiniones subjetivas de algunas personas o grupos publicadas en los medios informativos, y que pueden, al presentar informes simplistas, malaconsejar a la opinión pública.” Refiriéndose en concreto a la MDMA y sustancias afines la propia Junta, y en el mismo informe, en el apartado 305, comentaba que “en la mayoría de los países de Europa se ha registrado un fuerte aumento de las incautaciones de MDMA, comúnmente denominada ‘éxtasis’, lo que supone un aumento de su fabricación ilícita, sobre todo en los Países Bajos. Por ejemplo en España las incautaciones de MDMA y de drogas similares aumentaron en forma considerable entre 1991 y 1993; en el Reino Unido se han efectuado incautaciones excepcionalmente importantes de estas drogas, entre ellas una incautación de casi un millón de tabletas. La mayoría de los países de Europa occidental están preocupados por la rápida difusión del uso indebido de las ‘drogas disco’, como por ejemplo MDMA, metilendioxianfetamina (MDA) y metilendioxietilanfetamina (MDE)”. Más adelante, en el apartado 320, la Junta vuelve a comentar: “En España, los indicios más alentadores con respecto a la lucha contra el uso indebido de drogas son la disminución del número de muertes relacionadas con el consumo de éstas, la disminución del número de jóvenes heroinómanos y una continua reducción del número de heroinómanos que se administran la droga por vía intravenosa. Sin embargo, al igual que en otros países europeos, el uso indebido de cocaína y de anfetaminas va en aumento.” FMC 2002;9(7):514-23
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Es decir, frente a los logros alcanzados por una lucha incesante contra determinadas drogas en España, la Junta de las Naciones Unidas destacaba la alarmante progresión de otras drogas, y entre ellas destacaba expresamente a la MDMA, que en España está siendo sistemáticamente defendida por determinadas y muy concretas personas. Si consideramos que la experiencia nos dice que sólo se detecta y decomisa entre un 10 y un 15% de la droga que se introduce de manera ilícita, podemos hacernos una idea del problema en cifras en España. Como el tráfico (y su indirecto medidor, las incautaciones y decomisos) se halla en relación directa con el consumo, el aumento del número de comprimidos o tabletas incautados implica que el consumo de éxtasis se está incrementando de manera espectacular. Dado que este tipo de droga se dirige especialmente a sectores con escasa formación, por su juventud, y que tienen la aureola de una falsa mistificación de inocuidad, se comprenderá el rápido incremento del consumo y las peligrosas consecuencias que pueden derivarse. En relación con el éxtasis también podemos apuntar cifras de mortalidad: – Ya en el año 1992 el Instituto Nacional de Toxicología detectó valores de MDMA en un joven fallecido, y se han contabilizado desde entonces otros 2 casos (aunque en combinación con otras drogas de abuso) y en el año 1995 se registró ya otro caso en Mataró, Cataluña (concretamente se detectó MDA), aunque por supuesto aún falta mucho para llegar a los 22 fallecidos por éxtasis que se detectaron en el Reino Unido sólo en 1994. – Los dos fallecimientos recientes en Málaga (2002), en los que se constatan purezas de las pastilllas superiores al 50%, apoyan las afirmaciones anteriores. – Esto presumiblemente no es más que la punta del iceberg: ¿en cuántos fallecimientos en accidentes de tráfico en menores de 25 años durante los fines de semana se ha analizado la MDMA en sangre? La respuesta es que en casi ninguno. ¿Qué ocurriría con nuestras cifras si se efectuaran analíticas sistemáticas en estos fallecimientos?
Del abuso de anfetaminas al abuso de éxtasis Que las anfetaminas, estimulantes oficiales en todos los países, generan cuadros graves de dependencia es algo sobre lo que no es necesario disertar, y como muestra tenemos los casos registrados en la Guerra Civil Española (concretamente en los barcos de aprovisionamiento), en la Segunda Guerra Mundial (casos registrados en Japón tras la retirada de los americanos) y, cómo no, en las últimas guerras en el Sudeste Asiático. Tampoco podemos olvidar las últimas tendencias al uso y tráfico ilícito de anfetaminas en Europa. Así, por ejemplo, la 516
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Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes de las Naciones Unidas en su Informe sobre 1994 cita en el punto 302 que de 1992 a 1993 se ha triplicado la cantidad de anfetaminas aprehendidas en Europa, al pasar de 573 a 1.450 kg, procediendo un 80% de estas aprehensiones de los Países Bajos, y observándose una fuerte tendencia al uso de otros estimulantes, ya sean derivados metaanfetamínicos, derivados efedrínicos o derivados de la triptamina como la droga conocida en el argot como “fantasy” de la que ya se ha incautado algún alijo en España. Así, muchos países europeos han denunciado el aumento en el consumo ilícito de anfetaminas y sus derivados, incluyendo una inclinación en la preferencia por estos estimulantes incluso en heroinómanos que van progresivamente abandonando los opiáceos. Por ejemplo, en el Reino Unido las autoridades sanitarias han apuntado que en los momentos actuales el sulfato de anfetamina es la segunda droga de mayor consumo en el país después del cannabis, y se ha observado en distintos países de la Unión Europea un fuerte aumento en el uso del comentado éxtasis, los derivados de la efedra y últimamente los derivados de Katha edulis (“cat” o “catinona”), como si de una tendencia a las drogas estimulantes se tratara, siguiendo los patrones occidentales de la típica sociedad competitiva, hostil y vertiginosa, en un cambio drogocultural semejante al de la cultura undergroud y hippie del “haz el amor y no la guerra” de los años sesenta en la que la tendencia fue hacia la pura hedonia y el seudonirvana de una paz inmovilista. Pero el fuerte aumento en el uso de las anfetaminas y las metaanfetaminas no es privativo de Europa, sino que la propia Junta de Fiscalización de Estupefacientes, en el punto 221 del Informe de 1994, expone que el uso indebido de estos estimulantes es hoy día uno de los problemas más graves en Asia oriental y suroriental. Por poner un ejemplo, en Japón el clorhidrato de metanfetamina (ice o “hielo”) es el principal problema de drogas de abuso desde hace 20 años, y sólo en 1993 China incautó más de 90 toneladas de productos químicos estimulantes de esta familia (10 veces más que en 1992). Así pues vemos un enorme incremento en el uso de estimulantes anfetaminoides que paulatinamente se han ido decantando hacia los “aparentes” anfetaminoides light como el éxtasis o drogas “disco”, cuya fabricación se sitúa en el norte de Europa y cuyo máximo auge se encuentra en el Reino Unido y que baja hacia el sur de Europa sustituyendo otras sustancias “lúdicas” más propias de las culturas mediterráneas (incluidos los alcoholes).
¿Por qué este cambio hacia las drogas de síntesis, concretamente el éxtasis? 1. Aumento en las dificultades por conseguir estimulantes “oficiales” (anfetaminas).
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2. Intento por eludir las listas internacionales de estupefacientes (Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes) o sustancias psicotrópicas (Convenio de Viena, 1971) a base de pequeñas modificaciones moleculares. Como hasta ahora las limitaciones se han centrado sobre las sustancias incluidas en dichas listas, pequeñas modificaciones moleculares que apenas provocan ligeros cambios en el mecanismo de acción de la droga o su cinética (y desde luego pequeñas variaciones sobre los síntomas que provocarán) se buscan incesantemente para, tratándose de una sustancia diferente de la incluida en alguna lista, burlar a las autoridades de los países receptores de tales sustancias. En este sentido, son constantes las nuevas inclusiones en dichas listas, y desde su promulgación puede asegurarse que se han incluido varias decenas de nuevas sustancias de ambas categorías en las respectivas listas. 3. Manejo de sustancias de corto efecto en el tiempo (alrededor de 5 a 8 h por unidad o menor). Es el caso de la MDMA y la MDEA. La vida media de estas sustancias es considerablemente inferior a la de la mayor parte de las anfetaminas tradicionales, pero además el segundo se está consumiendo de manera creciente en España al tener, incluso, una vida media (y por tanto una duración de efectos) menor que la del propio éxtasis (MDMA). 4. Efecto claramente estimulante, que magnifica las posibilidades de relación interpersonal mitigando temporalmente timideces y censuras, y que disminuye notablemente la sensación de cansancio. 5. Efecto psicológico tipo placebo en lo que a la esfera afrodisíaca se refiere, y que aunque no está probado exacerba la fantasía del sujeto al respecto y le da puntos en la “competencia sexual del fin de semana”. En este sentido es preciso destacar que hay muchos autores que niegan el supuesto efecto afrodisíaco de la MDMA. Si bien en todos los caso es evidente que favorece la comunicación interpersonal, según los estudios de Buffum (1986) no actúan aumentando el deseo sexual, la excitación o receptividad, ni su empleo se acompaña de incremento del deseo de iniciar una actividad sexual; es más, según el mismo autor, en varones se dificulta el orgasmo y se disminuye la capacidad de erección. 6. Bajo precio en contraste con bebidas alcohólicas de fin de semana.
El éxtasis y los tribunales de justicia: a propósito de la información medicolegal El primer informe pericial realizado en España lo efectuó el Servicio de Información Toxicológica en torno al éxtasis en 1987 (en concreto lleva fecha de salida del 10 de septiembre), con destino al Juzgado de Instrucción n.º 1 de Ibiza, lo-
calidad donde se realizaron las primeras incautaciones de esta droga en España. Desde entonces han sido numerosos los informes realizados sobre el particular para diversos juzgados y clínicas medicoforenses de todo el territorio nacional. Pero cuando el asunto del éxtasis saltó a los medios de comunicación españoles de manera espectacular fue con motivo de la sentencia de la Audiencia Nacional, de 12 de enero de 1994, en la que se condenaba a los procesados por un delito “continuado de tráfico de psicotropos no gravemente dañinos para la salud”, cuya sentencia se fundamentó básicamente en la fase oral de la vista, sobre la base de la pericia científica y se inclinó hacia la tesis de los peritos que defendía su inocuidad relativa. En aquel momento la Fiscalía Especial para la Prevención y Represión del Tráfico Ilegal de Drogas solicitó un informe exhaustivo sobre el asunto al Servicio de Información Toxicológica del Instituto Nacional de Toxicología (órgano asesor oficial de los tribunales de justicia para estos asuntos) con objeto de avalar el recurso que en dicho momento planteó al Tribunal Supremo y que, hoy, en 2002 lleva ganado en el mencionado tribunal 7 años. Y esto es muy representativo de los problemas que determinadas drogas modernas le plantean a la Administración de justicia y que se transforman en las salas de los tribunales en auténticos “juicios de peritos” ya que las sentencias, tal y como ordena la Constitución de 1978, deben ser “motivadas”. Dado que la jurisprudencia del Tribunal Supremo, para valorar si una sustancia debe ser clasificada penalmente como “droga dura” (sanitariamente esta clasificación carece de sentido) se basa en el concepto de “grave daño a la salud”, y que este término se apoya sobre la reconocida tolerancia, dependencia (física o psíquica), graves efectos clínicos de la droga consumida (incluidas secuelas tras su uso) y posibles muertes ligadas a su consumo, el Servicio de Información Toxicológica elaboró un informe exhaustivo teniendo en cuenta tales conceptos. Así, sintetizando lo que en su momento informamos a la Fiscalía Especial de Drogas, y sumando lo que nuestra experiencia posterior nos ha dictado, podríamos considerar los siguientes puntos medicolegales por los que defendemos que la MDMA y sus análogos son sustancias que producen grave daño a la salud: 1. El éxtasis aparece citado en el Anexo I del Real Decreto 2.829/1977, de 6 de octubre, por el que se regulan las sustancias y preparados medicinales psicotrópicos, así como la fiscalización e inspección de su fabricación, prescripción y dispensación. En la introducción del Real Decreto se señala lo siguiente: “En la primordial misión de velar por la salud pública, que por el Gobierno, a través del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, se lleva a cabo, se destaca el interés de efectuar un adecuado control de las sustancias psicotrópicas [el subrayado es nuestro]. Ello, porque la acción de FMC 2002;9(7):514-23
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las mismas ofrece efectos que aconsejan vigilancia y cuidado en el uso que de ellas se haga con fines terapéuticos, y más aún en la prevención de las repercusiones sanitarias que de su utilización no apropiada o indebida puedan derivarse. De acuerdo con estas finalidades, que a las diferentes naciones merecen asimismo semejante atención, se acordaron medidas de carácter internacional plasmadas en el Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas de Viena el 21 de febrero de 1971, suscrito por nuestro país.” Más adelante, y en el artículo 1 de dicho Real Decreto, se dice: “Artículo 1.º Uno. Las sustancias psicotrópicas a que se refieren las listas I, II, III y IV del anexo uno y la Relación de sustancias no incluidas en dichas listas del anexo dos, a que se refiere el artículo 5.º o bien en el futuro puedan ser incorporadas a las listas o la relación, así como los preparados (especialidades farmacéuticas o fórmulas magistrales) que las contengan, quedan sometidas a cuanto se previene en la presente disposición. (...) Art. 2.º Uno. Quedan prohibidos, incluso a los efectos de la Ley de Contrabando, el uso, la fabricación, importación, exportación, tránsito, comercio, distribución y tenencia, así como la inclusión en todo preparado de las sustancias incluidas en la lista I.” Es precisamente en la lista I donde se hallan incluidas las anfetaminas de diseño, como el MDMA. Dichas listas, que en origen quedaron establecidas en el Convenio de Viena de 1971 (que España subscribió en su momento, y que luego incluyó en su repertorio legislativo por el presente Real Decreto), no obedecen a impulsos pasajeros o particulares de nuestro país, sino a bien fundados motivos (contrastados científicamente en el Convenio de Viena) por parte de la comunidad internacional (de hecho dicho Convenio ha sido ratificado por la mayor parte de los países del mundo, y son escasos los que aún no lo han suscrito). Desde entonces han sido muchas las sustancias que se han incluido en cualquiera de las listas. En España, la MDA se incluyó por Orden Ministerial de 12 de julio de 1985, y la MDMA (éxtasis) por Orden Ministerial de 6 de junio de 1986. Las listas, hasta el presente, quedan establecidas de la manera siguiente (esquema actualizado en enero de 1994): Lista I (prohibidos) Catinona. DET. Dimetoxianfetamina (DHA). 2,5 dimetoxi-4-etilanfetamina (DOET). DMHP. DMT. DOB. LSD, LSD-25. MDA. 3,4-metilen dioximetanfetamina (MDMA). 518
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5-metoxi-3,4-metilenedioxianfetamina (MMDA). Mescalina. Parahexilo. Parametoxianfetamina (PMA). PCE. PHP o PCPY. Psilocibina. Psilocina. SPT-DOM. TCP. 3,4,5-trimetoxianfetamina (TMA). Lista II Anfetamina. Dexanfetamina. Fenciclidina. Fenetilina. Fenmetrazina. Levanfetamina. Levometanfetamina. Meclocualona. Metacualona. Metanfetamina. Metilfenidato. Secobarbital. Tetrahidrocannabinoles. Lista III Amobarbital. Buprenorfina. Butalbital. Catina. Ciclobarbital. Glutetimida. Pentazocina. Pentobarbital. Lista IV Alobarbital. Alprazolam. Anfepramona. Barbital. Benzfetamina. Bromazepam. Butobarbital. Camazepam. Clobazam. Clonazepam. Cloracepato. Clordiazepóxido. Clotiazepam. Cloxazolam. Delorazepam.
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Diazepam. Estazolam. Etoclorvinol. Etilanfetamina. Etinamato. Femproporex. Fencamina. Fendimetracina. Fenobarbital. Fentermina. Fludiazepam. Flunitrazepam. Flurazepam. Halazepam. Haloxazolam. Ketazolam. Loflazepato de etilo. Loprazolam. Lorazepam. Lormetazepam. Mazindol. Medazepam. Mefenorex. Meprobramato. Metilfenobarbital. Metiprilona. Midazolam. Nimetazepam. Nitrazepam. Nordiazepam. Oxazepam. Oxazolam. Pemolina. Pinazepam. Pipradol. Pirovalerona. Prazepam. SPA. Secbutabarbital. Temazepam. Tetrazepam. Triazolam. Vinibital. 2. Fuera de España, concretamente en los Estados Unidos, ya en 1985 (1 de julio) la MDMA fue prohibida por las autoridades sanitarias (concretamente por la FDA), incluyéndolo en la categoría de Schedule I junto a la heroína, el LSD y otras sustancias consideradas de gran potencial de abuso y no aceptadas como de uso médico. 3. Asimismo, la jurisprudencia española tiene muchos ejemplos de sentencias sobre las anfetaminas (como sustancias psicotrópicas que causan grave daño para la salud), que
por analogía se consideran constantemente en los distintos tribunales del Estado (11 de octubre de 1993; 2 de noviembre de 1993, y 31 de enero, 16 de marzo y 1 de junio de 1994). 4. Las Naciones Unidas en 1994 inculparon a las denominadas “drogas de diseño” como causantes de muchos de los accidentes de tráfico registrados en jóvenes entre 18 y 25 años durante los fines de semana, y tanto la propia Organización Mundial de la Salud (OMS), como organizaciones no gubernamentales, como la Federación Mundial de Salud Mental (WFMH), avisan del riesgo del uso de estas sustancias a las que incluyen en el apartado F-15 (trastorno mental debido a otros estimulantes) de la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento de la OMS en su décima revisión de 1992. 5. Desde el punto de vista estrictamente médico y por experiencia clínica directa, la MDMA y sus análogos generan: – Estimulación generalizada del sistema nervioso central: taquipsiquia, ansiedad, hiperreflexia, hipertonía, ausencia de síntomas de cansancio, etc. – En un porcentaje que oscila entre el 10 y el 15% de sujetos se han mencionado seudopercepciones, alucinosis y verdaderas alucinaciones, amén de ocasionales diplopías. – A dosis tóxicas (que para nosotros empiezan en la ingestión de una sola unidad) los anteriores síntomas se exacerban hasta dar cuadros confusionales y de clara agitación psicomotriz, aumentando notablemente el porcentaje de casos de alucinaciones que se presentan y pudiendo observarse síntomas neurológicos tales como mioclonías y franca hiperreflexia. Ténganse en cuenta que las dosis tóxicas señaladas en la literatura científica se sitúan alrededor de 150 mg de MDMA, y que en España se han encontrado comprimidos que contenían hasta 166 mg de dicha sustancia. Dado que todas las feniletilaminas alucinógenas de diseño no son sino variantes de la molécula de anfetamina, todas ellas presentan un comportamiento del mismo tipo que la molécula original, si bien generalmente mucho más débil. De hecho, habitualmente, a las dosis psicoactivas o a las comunes en que se emplean como sustancias de abuso MDMA y MDA no presentan una notable estimulación de tipo anfetamínico. El claro efecto de gran estimulación simpática propia de las anfetaminas no es común en el uso recreacional de estas sustancias; sin embargo, acompaña con frecuencia a las intoxicaciones graves o sobredosis (Buchanan, 1988). Clínicamente, esta hiperactividad simpática se manifiesta por ansiedad, agitación, anorexia, nistagmo, náuseas, temblores, rigidez muscular, tensión en las mandíbulas, rechinar de dientes, estremecimiento, contracción nerviosa de los párpados; se han descrito incluso posturas opistotónicas francas, hiperreflexia, midriasis y diaforesis. En casos graves puede presentarse una marcada hipertermia, similar a la que aparece FMC 2002;9(7):514-23
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en el síndrome hipertérmico maligno (Ginsberg et al, 1970; Brown et al, 1986; Screaton et al, 1992; Woods y Henry, 1992; Singarajah y Lavies, 1992; Henry et al, 1992). Puede verse con frecuencia taquicardia, elevación de la presión arterial, tanto sistólica como diastólica, arritmias cardíacas diversas (Henry el al, 1992), y en casos graves puede producirse colapso vascular e hipotensión grave. En varios casos fatales se observaron taquicardias de 160 y 180 lat/min (Henry et al, 1992; Campkin y Davies, 1992; Screaton et al, 1992). Otras complicaciones de la sobredosis aguda incluyen delirios, convulsiones (Barrett y Taylor, 1993; Henry el al, 1992; Woods y Henry, 1992; Singarajah y Lavies, 1992; Buhrich et al, 1983), hemorragias cerebrales secundarias a una rápida elevación de la presión arterial o anormalidades cerebrovasculares subyacentes congénitas o adquiridas, rigidez muscular con rabdomiólisis a la que generalmente se asocia hipertermia, que puede a su vez conducir a un cuadro de coagulación intravascular diseminada, síndrome de distrés respiratorio del adulto, taquipnea, edema pulmonar (Brown et al 1986; Simpson y Rumack, 1981), fracaso renal agudo, necrosis hepatocelular y coma (Simpson, 1981). Se han mencionado complicaciones tardías como rabdomiólisis, leucocitosis, coagulación intravascular diseminada, hepatitis tóxica que cursaría con elevación de bilirrubina, enzimas hepáticas y hepatomegalia (Barrett y Taylor, 1993; Henry et al, 1992), exantema cutáneo similar al herpético, e insuficiencia renal aguda (Barrett y Taylor, 1993; Henry et al, 1992). Entre la toxicidad de tipo psiquiátrico producida la más habitual parece ser la psicosis paranoide, clínicamente indistinguible de la esquizofrenia, aunque con frecuencia es reversible tras un período prolongado de abstinencia de droga (Buchanan, 1988). Resulta significativo, por su complejidad, el caso descrito por Schifano (1992) de un paciente que, tras el consumo durante 4 años de una dosis media de 200 mg de MDMA en 150 ocasiones, desarrolló un cuadro de psicosis atípica crónica con alucinaciones hipnagógicas, inversión del ciclo sueño-vigilia, pérdida del apetito y antojo por determinados alimentos, disminución de la actividad sexual, agresividad, ilusiones paranoides, ansiedad y delirios de cambios corporales (le habían robado el cerebro o los ojos no eran suyos). El autor concluye que dadas las áreas reguladas por los sistemas serotoninérgicos y los síntomas presentados por el sujeto se muestra al menos una posible relación teórica entre daño serotoninérgico y el cuadro psiquiátrico que se presenta. 6. Respecto a la dependencia de las drogas de diseño debemos defender la clara dependencia psíquica reservándonos la física para patrones de consumo regulares excesivos (de los que en el momento presente no tenemos ningún caso, ya que el consumo de estas sustancias sigue un curso de fin de semana e íntimamente ligado a fiestas o permanencia en salas de baile). 520
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7. En cuanto a la posible tolerancia, y en conexión con la dependencia anterior, es un hecho demostrable que los consumidores van incrementando el consumo, si nos referimos al número de pastillas consumidas en una noche, a medida que pasa el tiempo. En tan sólo unos meses muchos consumidores han pasado de consumir una pastilla, o un par de ellas por noche, hasta 6, 8 o incluso más pastillas. Junto a este dato, cada vez son más frecuentes las consultas en urgencias donde se señala que el número de pastillas consumidas es superior a la unidad. 8. Que la MDMA y sus análogos pueden ocasionar fallecimientos directos está claramente probado fuera de nuestras fronteras (22 fallecidos el año pasado en el Reino Unido) y en España, con los casos (ya citados) desde 1992 hasta el reciente de 2002. El fallecimiento por MDMA se relaciona cada vez más con el llamado síndrome serotoninérgico, que consiste en un cuadro de hipertermia, fracaso del sistema nervioso autónomo, taquicardia supraventricular, confusión de conciencia y convulsiones en casos extremos. Este síndrome incluso ha inducido fallecimientos a dosis subtóxicas (Henderson, 1995). Los fallecimientos indirectos por conducción de vehículos de motor bajo los efectos de la MDMA y análogos parecen defendibles por el mero sentido común. 9. Asimismo, cada vez son más los casos en que se han detectado valores de MDMA en líquidos biológicos de sujetos detenidos por un presunto hecho delictivo; recientemente hemos participado como peritos en un caso con asesinato en el que los acusados tenían valores de metabolitos de cocaína y de derivados de MDMA, y en otro caso de dos homicidios donde los inculpados presentaban además cocaína y cannabinoles. 10. Existe, asimismo, un riesgo añadido si contamos con la presencia de personalidades inmaduras, casos borderline o incluso psicosis latentes en las edades jóvenes en que se utilizan estas sustancias, en las que podríamos tener cuadros de precipitación de alguna psicosis esquizofrénica por ejemplo. 11. Por último, un factor a nuestro juicio mencionable sería el caso de que estas sustancias “aparentemente poco dañinas” fueran la puerta de entrada a otras más peligrosas si cabe, entre las que ya se anuncian otros derivados estimulantes con capacidad alucinógena.
Nuevas drogas de síntesis y afines La MDMA o éxtasis no es más que una de las aproximadamente 179 feniletilaminas que Shulgin et al describen en su texto Una historia química del amor, por lo que sólo falta tiempo y demanda para que dichas sustancias vayan pasando por nuestras fronteras en algún momento.
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Dentro de esta gama de feniletilaminas ya se han hecho aprehensiones en Baleares de la llamada alfa-PEA o alfa-feniletilamina pura, y circulan en mayor o menor porcentaje la MDA y la MDEA que junto a la ya citada MDMA son el trío más frecuente en circulación. Otra sustancia que se ha aprehendido recientemente en Andalucía es la conocida en el argot como “fantasy” que es una triptamina, sustancia alucinógena no emparentada con las anteriores feniletilaminas y que posee un efecto alucinógeno muy similar a la mescalina.
Tratamiento médico El tratamiento de los efectos de estas sustancias hoy día se realiza básicamente en casos agudos en los que existen fallos de las constantes cardiocirculatorias o se presenta un fracaso hemodinámico, causa última de la muerte. Para ello es preceptivo atender al sujeto in situ con reanimación cardiopulmonar y posteriormente trasladarlo a un centro sanitario donde debe permanecer en unidades de UCI. Si los efectos de estas drogas únicamente establecen un cuadro de agitación, alucinaciones o delirio, el tratamiento es a base de psicofármacos sedantes bajo internamiento hospitalario, cediendo la clínica en pocos días, salvo que el paciente tenga una personalidad previa anómala, en cuyo caso se han dado casos de precipitación de psicosis. En lo que a la dependencia se refiere, los patrones de consumo de estos estimulantes no dan tiempo a establecer dependencia física propiamente dicha, y en todo caso podríamos hablar de dependencia psicológica, que se tratará con las medidas psicoterapéuticas comunes a otras drogas de abuso.
Tratamientos psicológicos Los tratamientos de base psicológica en el caso de uso abusivo de drogas sintéticas aún están empezando a cuajar y se sustentan en la psicoterapia básicamente de grupo en la que los participantes descubren progresivamente la posibilidad de obtener placer o mantener determinada actividad lúdica sin la necesidad de un estimulante. Cuando los afectados se conciencian de esta posibilidad son un auténtico refuerzo de los demás componentes del grupo terapéutico, ya que como es sabido el efecto de una persona que utiliza drogas de abuso sobre otras es mucho mayor que el del propio terapeuta al que siempre se contempla como “viendo el fenómeno desde la barrera”. Asimismo, y en caso de familias con problemas o conflictos, se puede utilizar la llamada “terapia familiar” para elevar las defensas psicológicas del miembro que abusa de estas drogas; también en casos de repercusión de la adicción
en la propia familia es deseable estimular a ésta a asimilar el problema sin culpabilizaciones, y en todo caso verbalizando y apoyándose mutuamente. Las terapias fuera del entorno sociofamiliar del paciente son buenas en un principio por alejar a éste del medio en el que comenzó la adicción, pero siempre deben continuarse con terapias intrafamiliares y volviendo el paciente a su marco de referencia.
Aspectos preventivos en las drogas de síntesis y sustancias afines Las medidas de carácter preventivo en la estrategia contra la difusión del uso de las drogas de síntesis a nuestro juicio deben ir encaminadas en tres direcciones: 1. El sujeto vulnerable es un joven entre 13 y 25 años aproximadamente que no posee un perfil determinado en cuanto a la clase social, cultural o ideológica, indiferente en lo referente al sexo, aunque de momento el sexo masculino abusa más de estas drogas (el sexo femenino es más cauto por naturaleza) y que utiliza las sustancias de síntesis con patrones de fin de semana y con ocasiones lúdicas específicas. Los dos elementos de riesgo básico son, en primer lugar, que el joven compra una pastilla, cápsula o comprimido de la que no sabe qué contiene ni en qué cantidad y, en segundo lugar, la alta tolerancia psicológica hacia la hipotética inocuidad de la misma. 2. La opinión pública está modelada básicamente por los medios de comunicación y en los momentos presentes aparece dubitativa respecto a la gravedad de estas nuevas drogas de abuso, sobre las que en nuestra opinión no tiene formado un juicio sólido. 3. Los agentes sanitarios y las instituciones, salvo las muy específicas o dedicadas monográficamente a estos asuntos, carecen todavía de información veraz sobre estas drogas de síntesis ya que la bibliografia internacional es pobre, existen discrepancias entre los autores y las escuelas, y pesan todavía más otros temas tóxicos (el alcohol, los opiáceos, la cocaína, etc.). Las medidas que se deben tomar deben ser, en nuestra opinión: 1. Generar reglamentaciones que sirvan de instrumento de lucha legal contra estas sustancias que por lo general se escapan a los convenios internacionales. 2. Estimular a las instituciones sanitarias a que investiguen los efectos reales de todas y cada una de las drogas de síntesis que vayan apareciendo. FMC 2002;9(7):514-23
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Puntos clave
• En los últimos 15 años se ha pasado de un patrón mayoritario de sedantes opiáceos y cannabis a un modelo • • • • • • • • •
estimulante basado en sustancias modificadas de las anfetaminas clásicas o lo que es lo mismo: drogas de síntesis. Una droga de síntesis es aquella sustancia ilegal fabricada por métodos químicos en sí misma u obtenida por los mismos medios a partir de otra sustancia (precursor). Puede ser legal o incluso un medicamento. La MDMA y sus análogos generan estimulación generalizada del sistema nervioso central: taquipsiquia, ansiedad, hiperreflexia, hipertonía, ausencia de síntomas de cansancio, entre otros. La MDMA y sus análogos producen, en un porcentaje que oscila entre el 10 y el 15% de sujetos, seudopercepciones, alucinosis y verdaderas alucinaciones. Las drogas de diseño provocan una clara dependencia psíquica reservándonos la física para patrones de consumo regulares excesivos. El fallecimiento por MDMA se relaciona cada vez más con el llamado síndrome serotoninérgico, que consiste en un cuadro de hipertermia, fracaso del sistema nervioso autónomo, taquicardia supraventricular, confusión de conciencia y convulsiones en casos extremos. El tratamiento de los efectos de estas sustancias si existen fallos de las constantes cardiocirculatorias o se presenta un fracaso hemodinámico es atender al sujeto in situ con reanimación cardiopulmonar y posteriormente trasladarlo a un centro sanitario donde debe permanecer en unidades de UCI. Ante un cuadro de agitación, alucinaciones o delirio el tratamiento es a base de psicofármacos sedantes bajo internamiento hospitalario. Las terapias fuera del entorno sociofamiliar del paciente son buenas en un principio por alejar a éste del medio en el que comenzó la adicción, pero siempre deben continuarse con terapias intrafamiliares y volviendo el paciente a su marco de referencia. La clave de la lucha sociosanitaria contra el éxtasis y sus análogos es la información clara, impartida por aquellos colectivos, instituciones o individuos con conocimiento de causa, y dirigida a los posibles usuarios y sus familias, anunciando los peligros reales y desmitificando sus falsos efectos enriquecedores del psiquismo proponiendo alternativas ludicoculturales.
3. Informar a la opinión pública, a los jóvenes vulnerables, a los agentes sanitarios y a las instituciones desde unas bases científicas del peligro de estas sustancias sin magnificarlo ni minusvalorarlo, estableciendo estrategias en los medios de comunicación para tal efecto. 4. Recabar información de otros países por los que estas drogas sintéticas han pasado antes que nosotros, para que nos sirva de base en nuestras propias técnicas de lucha.
Conclusiones – La sociedad en la que vivimos está lejos del ideal que algunos proclaman, defendiéndose un “bienestar meramente técnico” y, a nuestro juicio, relativo, en el que el uso de sustancias como el éxtasis no sólo no magnifica nada sino que perturba la visión de dicha realidad. – La defensa del uso de las drogas de diseño como “amplificadoras de la personalidad” e inocuas no es razonable en los momentos presentes, y los “ensayistas” y “literatos” que 522
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así lo propugnan lo hacen en base casi siempre a la ignorancia científica y a la utilización de marcos de referencia propios y muy alejados de la realidad. – Existen datos biomédicos más que suficientes para considerar peligroso el éxtasis y sus análogos, así proclamarlo ante los tribunales de justicia, y anunciarlo ante las autoridades político-sanitarias y los medios de comunicación, responsables en una gran medida de las fluctuaciones que la opinión pública tiene respecto a éste y a otros asuntos. – Sin duda la clave de la lucha sociosanitaria contra el éxtasis y sus análogos es la información clara, impartida por los colectivos, instituciones o individuos con conocimiento de causa, y dirigida a los posibles usuarios y sus familias, anunciando los peligros reales de estas sustancias, desmitificando sus falsos efectos enriquecedores del psiquismo y proponiendo alternativas ludicoculturales propias de nuestro entorno mediterráneo, excluyendo así aquellos patrones festivos anglosajones propios de culturas menos naturales y calurosas que la nuestra.
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Bibliografía general Barrett PJ, Taylor GT. Ecstasy ingestion: a case report of severe complications. J Royal Soc Med 1993;86:233-4. Brown C. Multiple severe complications from recreational ingestion of MDMA (ecstasy). JAMA 1987;258:780-1. Brown CR, McKinney H, Osterloh JD, et al. Severe adverse reaction to 3,4methylenedioxymethamphetamine (MDMA). Vet Hum Toxicol 1986;28:490. Buchanan JF, Brown CR. Designer drugs, a problem in clinical toxicology. Medical Toxicology 1988;3:1-17. Buffum J, Moser C. MDMA and human sexual function. J Psychoactive Drugs 1986;18:355-9. Buhrich N, Morris G, Cook G. Bromo-DMA: the Australasian hallucinogen. Aust NZ J Psychiatr 1983;17:275-9. Cabrera Bonet R, Cabrera Forneiro J. Las drogas de abuso. Un reto sanitario. Madrid: Universidad Pontificia Comillas, 1994. Cabrera Bonet R, Cabrera Forneiro J, Del Cerro Esteban JA, et al. El éxtasis (MDMA) ¿Una droga sin problemas? Madrid: ARAN, 1994. Cabrera Forneiro J. Aspectos psiquiátricos-forenses de la drogadicción. Cuadernos jurídicos. Barcelona: Fontalba, 1994. Cabrera Forneiro J, Fuertes Rocañín JC. La enfermedad mental ante la ley. Madrid: ARAN y Universidad Pontificia Comillas, 1994. Chadwick IS, Linsley A, Freemont AJ, et al. Ecstasy, 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA), a fatality associated with coagulopathy and hyperthermia. J Royal Soc Med 1991;84:371. Ginsberg MD, Hertzman M, Schmidt-Nowara WW. Amphetamine intoxication with coagulopathy, hyperthermia, and reversible renal failure, a syndrome resembling heatstroke. Ann Intern Med 1970;73:81-5.
Hayner GN, McKinnney H. MDMA: the dark side of ecstasy. Journal of Psychoactive Drugs 1986;18:341-7. Henderson Gary L. Designer drugs: past history and future prospects. J Forensic Sciences 1988;2:569-75. Henry JA, Jeffreys KJ, Dawling S. Toxicity and deaths from 3,4-methylenedioxymethamphetamine (ecstasy). Lancet 1992;340:384-7. Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes de la Organización de Naciones Unidas. Informe de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes correspondiente a 1994. Viena: Organización de Naciones Unidas, 1994 [traducción española]. King LA. Alpha-phenethylamines: a new series of illicit drugs? Forensic Science Service. Report n.º 799. Aldermaston, Reading, Berkshire, 1994. Mueller PD, Korey WS. Death by ecstasy. The serotonin syndrome? North American Congress of Clinical Toxicology, 1995. Screaton GR, Singer M, Cairns HS, et al. Hyperpyrexia and rhabdomyolysis after MDMA (ecstasy) abuse [letter]. Lancet 1992;339:677-8. Schifano F. Psicosis atípica crónica relacionada con el abuso de MDMA (“extasis”). Lancet (ed. esp.); 1991;338:1335. Servicio de Información Toxicológica. Informe pericial sobre el éxtasis para la fiscalía especial para la prevención y represión del tráfico de drogas. Madrid: Instituto Nacional de Toxicología, 1994. Simpson RL, Rumack RH. Methylenedioxy-amphetamine: clinical description of overdose, death and review of pharmacology. Arch Intern Med 1981;141:1507-9. Singarajah C, Lavies NG. An overdose of ecstasy: a role fon dantrolene. Anaesthesia 1992;47:686-7. Woods JD, Henry JA. Hyperpyrexia induced by 3,4-methylenedioxymethamphetamine (Eve) [letter]. Lancet 1992;340:305.
FMC 2002;9(7):514-23
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