Enfoque diagnóstico ante un dolor de tobillo en el adulto



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Enfoque diagnóstico ante un dolor de tobillo en el adulto S. Besch La exploración física completa y perfectamente codificada constituye la base de todo razonamiento médico. Esto es cierto también para un dolor de tobillo, en el que el enfoque diagnóstico debe estar perfectamente estructurado. Para ello, es conveniente tener un amplio conocimiento de la anatomía funcional para poder comprender e interpretar como es debido todas las maniobras realizadas. La importante función mecánica que cumple el tobillo lo expone a numerosos traumatismos, micro o macroscópicos, de ahí la frecuencia de las lesiones osteotendinoarticulares, principales responsables de la semiología que se observa a nivel de esta articulación. No obstante, nunca debe descartarse de entrada una patología atraumática (tumoral, reumática o infecciosa), independientemente del contexto que se encuentre durante la anamnesis. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tobillo; Exploración física; Criterios de Ottawa; Pruebas de imagen

Plan ■

Introducción

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Enfoque diagnóstico Tobillo traumático Tobillo micro o atraumático

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Conclusión

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 Introducción El tobillo es una articulación en bisagra situada en la intersección de dos ejes: el primero, vertical, representa la alineación del muslo y la pierna; el segundo, horizontal, corresponde al pie. Esta situación «en pivote» explica la importante función que ocupa en la ejecución de la marcha. Así mismo, lo expone a dos tipos de cargas: las cargas en compresión, inherentes al mantenimiento articular, y a las cargas en rotación, impuestas para el pie, que debe adaptar de forma permanente la orientación de sus numerosas articulaciones a la calidad de la superficie del suelo y a la dirección del desplazamiento. Para poder responder a esta doble necesidad anatómica, estabilidad y movilidad en los tres planos del espacio, se necesita un verdadero rompecabezas osteotendinoligamentario perfectamente armonioso desde un punto de vista espacial y que funcione con una gran sinergia para proporcionar toda fluidez y ausencia de dolor a los movimientos realizados. Cuando uno de sus componentes llega a ser defectuoso, se ve perturbado todo el curso de la propulsión, que incluso puede llegar a destruirse. Desde un punto de vista anatómico, el tobillo está formado por tres articulaciones: tibioastragalina, subastragalina y tibioperonea. La congruencia ósea es particularmente importante en el caso de la articulación tibioastragalina y garantiza una gran parte de la estabilidad del «complejo tobillo». Sin embargo, es insuficiente para responder a los movimientos de rotación y/o los realizados en los sectores angulares extremos. Además, las estructuras tendinocapsuloligamentarias, mediante el juego de puesta en tensión EMC - Tratado de medicina Volume 19 > n◦ 4 > diciembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)74694-5

o de contracción, aportan su contribución a la estabilidad, facilitando continuamente una buena coaptación entre las diferentes estructuras óseas. Los tendones, efectores musculares en esencia, son numerosos a nivel del tobillo. Son los motores de la propulsión y por lo tanto se utilizan de forma permanente durante los desplazamientos cotidianos, incluso se sobreutilizan en algunas prácticas profesionales o deportivas (carrera, saltos, etc.). Puesto que la mayoría de las actividades se realizan en carga, el tobillo se ve expuesto a frecuentes riesgos traumáticos, de gravedad variable. De este modo, se distinguen dos contextos lesionales: • el traumatismo único, directo (choque) o indirecto (movimiento forzado); • los microtraumatismos relacionados con la repetición de un mismo gesto que producen a largo plazo un sufrimiento de las estructuras anatómicas implicadas en la realización del movimiento. No obstante, la importante función mecánica que tiene el tobillo no lo protege para nada de una posible afección tumoral, reumática o infecciosa de desarrollo local. Por lo tanto, se debe evocar sistemáticamente, sea cual sea el contexto, con el apoyo de exámenes específicos. Así, ante un dolor del tobillo, el enfoque diagnóstico debe estar perfectamente estructurado. Una exploración física sistematizada y completa debe constituir el punto de partida de cualquier razonamiento que, si se oculta, puede limitar los diagnósticos a los más frecuentes y más conocidos que, como lo demuestra la experiencia diaria, no permiten dilucidar todos los «tobillos inflamados» y conducen a la realización de exámenes costosos y/o invasivos, de un interés siempre discutible cuando no están clínicamente justificados.

 Enfoque diagnóstico La exploración física de una articulación, que se debe realizar siempre de forma comparativa, consta de diferentes etapas que se han de desarrollar de acuerdo con una cronología estandarizada.

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Requiere un adecuado conocimiento de la anatomía funcional para comprender e interpretar debidamente todas las maniobras que se realizan durante el examen. Todo comienza con la anamnesis, que de entrada debe distinguir dos grandes contextos: el tobillo traumático y el tobillo micro o atraumático.

Tobillo traumático

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Agrupa los traumatismos recientes (que datan de varias horas o nos días) y los más antiguos (han pasado varias semanas, meses, a˜ desde el traumatismo inicial).

Traumatismo reciente Anamnesis Se debe esforzar inicialmente en precisar las circunstancias del accidente: • el contexto: los accidentes de tráfico o las caídas desde un lugar elevado deben hacer sospechar sistemáticamente la existencia de posibles lesiones locorregionales o a más distancia asociadas e imponen la realización de un estudio clínico más extenso. En todas las demás circunstancias, a pesar de una anamnesis que pueda ser tranquilizadora, se debe mantener la vigilancia; • el mecanismo traumático (varo, valgo, aislado o combinado con un movimiento de aducción, de abducción y/o de flexión plantar): aunque a menudo es difícil que el paciente lo pueda comunicar de una forma precisa, permite, cuando se dispone de él, enumerar las estructuras anatómicas implicadas en el movimiento y, por lo tanto, susceptibles de lesionarse; • la intensidad del traumatismo: está lejos de presentar siempre correlación con el grado de gravedad de las lesiones, lo que en ocasiones puede resultar tranquilizador demasiado apresuradamente; • la existencia de signos inmediatos: sensación de desgarro, impresión de dislocación del tobillo, de crujidos, aparición casi instantánea de una tumefacción, que son signos que sugieren una lesión ósea o ligamentaria grave. En cambio, la sensación de latigazo no es específica; • la intensidad del dolor y el grado de impotencia funcional: no son signos fiables, son demasiado subjetivos como para permitir prejuzgar la gravedad de la lesiones. En la anamnesis se deben incluir también los antecedentes del paciente susceptibles de influir en el diagnóstico y/o el tratamiento (datos generales: edad, profesión, etc.; osteoporosis conocida, patología evolutiva, deportista de alto nivel, etc.). Inspección Se debe realizar en un paciente sin ropa, y permite continuar la investigación diagnóstica: • apoyo: ¿es posible o no? (Tanto en un caso como en el otro, la interpretación debe ser reservada). ¿Es doloroso o no? (La localización de las zonas dolorosas permite sospechar la lesión de determinadas estructuras anatómicas). Si el paciente puede caminar, ¿existe una modificación de la ejecución del paso (lesión tendinosa, neurológica)? La marcha sin despegue del talón durante la mitad posterior del paso debe hacer sospechar de entrada una ruptura del tendón calcáneo; • reflejos tendinosos: ¿son visibles simétricamente o no (ruptura, luxación, edema postraumático)? Es conveniente recordar algunas referencias importantes de los trayectos tendinosos: los tendones del tibial anterior, del extensor largo del dedo gordo del pie y del extensor común de los dedos del pie pasan a nivel de la garganta del pie; los tendones peroneos se localizan por detrás del maléolo lateral; los tendones del tibial posterior, del flexor propio del dedo gordo del pie y del flexor común de los dedos del pie, a nivel de la corredera retromaleolar medial; el tendón calcáneo, a nivel de la cara posterior del tobillo; • relieves óseos: ¿tienen un aspecto simétrico o no (fractura, luxación)?; • ¿existe una equimosis, un hematoma? Si el período de tiempo transcurrido entre el traumatismo y el examen no es demasiado (< 48 horas), la demostración de un hematoma y, sobre todo, su topografía sirve de orientación para la sospecha de la lesión:

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Figura 1.

Figura 2.

Equimosis plantar.

Equimosis del borde externo el pie.

◦ plantar (Fig. 1): fractura +++ (en particular tarsiana o mediotarsiana), hasta que haya evidencia de lo contrario; ◦ premaleolar externa: esguince del ligamento colateral lateral; ◦ retromaleolar externa: luxación de los tendones peroneos, fractura del peroné; ◦ región maleolar externa: fractura del peroné, de la carilla astragalina lateral, esguince de la articulación tibioperonea; ◦ borde externo del pie (Fig. 2): fractura del quinto metatarsiano, esguince calcaneocuboideo; ◦ garganta del pie: fractura del astrágalo, del escafoides, arrancamiento de la cápsula anterior; ◦ región maleolar interna: fractura del maléolo medial, del escafoides, del astrágalo, bimaleolar, lesión del tendón tibial posterior; ◦ región calcánea: ruptura del tendón calcáneo, fractura del pilón posterior de la tibia, del tubérculo posteroexterno del astrágalo, del calcáneo. A distancia del traumatismo, la difusión del hematoma y la aparición de un edema hacen que estas referencias topográficas sean menos fiables. Examen físico Se pueden encontrar dos situaciones: • el tobillo no puede examinarse (dolor +++, tumefacción ++++, impotencia funcional total). A priori, hay que sospechar una lesión ósea: se debe prohibir el apoyo y realizar un estudio radiológico de entrada. Según los resultados, se puede EMC - Tratado de medicina

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completar secundariamente con técnicas de diagnóstico por imágenes más sofisticadas (tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM]); • el estado local, el carácter tolerable o no del dolor que hace que el tobillo sea examinable o no: la apreciación de la movilidad, tanto activa como pasiva, en cada una de las articulaciones del complejo tobillo-pie, el estudio de las contracciones isométricas y la búsqueda de puntos dolorosos a la palpación permitirán establecer un diagnóstico y/u orientar las posibles pruebas complementarias, en primer lugar, las radiografías. Movilidad activa (movimiento efectuado por el paciente). Se debe recordar que: • la flexión-extensión del tobillo solicita principalmente la articulación tibiotarsiana; • los movimientos de varo-valgo (evaluados preferentemente con el pie en ligera flexión plantar) ponen en juego la articulación tibiotarsiana así como la subastragalina; • la abducción-aducción y la pronosupinación se realizan a nivel del mediopié (Chopart y Lisfranc); para valorarlas, es conveniente neutralizar el retropié para evitar los movimientos combinados que falseen su interpretación. Cualquier limitación de uno de estos movimientos puede deberse a fenómenos dolorosos (contusión, incluso lesiones más graves: fractura, ruptura ligamentaria), a una pérdida de las relaciones óseas (luxación) o a la pérdida de control activo (lesión tendinosa o neurológica). Movilidad pasiva (movimiento realizado por el examinador). Ejecuta uno a uno todos los movimientos activos e investiga, sin forzar nunca: • el desencadenamiento de un dolor por estiramiento de una estructura ligamentaria lesionada, por impactación o distracción de una lesión ósea; • una limitación de amplitud, manifestación de una pérdida de no intraarcontacto óseo (fractura, incarceración, cuerpo extra˜ ticular, etc.); • un aumento de la amplitud que afecte principalmente a la flexión dorsal a nivel del tobillo y sugiera ante todo una ruptura del tendón calcáneo. Contracción isométrica. Estas pruebas permiten evaluar la integridad de todos los elementos que constituyen la cadena neuromusculotendinosa. Se deben realizar sistemáticamente. Se efectúan contra una resistencia manual moderada, con el tobillo y el pie colocados previamente en posición indolora. Los tendones «esenciales» del tobillo son: • los peroneos, que se ven particularmente expuestos en un esguince lateral, por contracción refleja para contrarrestar la báscula frontal, o al ponerse en tensión máxima contra el borde posterior del maléolo lateral; • el tibial anterior; • el tibial posterior; • el tendón calcáneo; • el extensor común de los dedos de los pies; • el extensor propio del dedo gordo; • el flexor común de los dedos del pie; • el flexor propio del dedo gordo. Un tendón «sano» puede realizar el movimiento para el que es motor (ausencia de ruptura) y puede mantener la posición definida por su función a pesar de la mano del examinador, que busca oponerse al movimiento sin desencadenar la aparición de dolor (tendinopatía, tenosinovitis, bursitis) o cambiar de trayecto (luxación tendinosa). Los principales cuadros clínicos tendinosos que se pueden observar en fase aguda son: nan a un esguince lateral: • las lesiones que semejan o acompa˜ ◦ luxación de los tendones peroneos: en este caso, la eversión activa es imposible si los dos tendones están aún luxados; si se recolocan en su lugar (situación retromaleolar), pueden volver a luxarse en abducción activa o durante los movimientos de circunducción o, simplemente, ser dolorosos en caso de subluxación con sufrimiento del retináculo superior, ◦ fractura-arrancamiento de la inserción del peroneo corto en la base del quinto metatarsiano con desencadenamiento de un dolor selectivo durante la contracción isométrica, EMC - Tratado de medicina

◦ lesión del peroneo corto: un dolor por debajo de la punta del maléolo lateral, provocado por la abducción activa contra resistencia manual y que se acentúa por la palpación local debe hacer sospechar un síndrome fisurario del peroneo corto, consecutivo a un esguince reciente o secundario a una inestabilidad crónica; • las lesiones no relacionadas con un mecanismo en inversión: ◦ luxación, ruptura o dislaceración del tendón del tibial posterior (mecanismo de eversión brutal), ◦ ruptura del tendón calcáneo (contracción excéntrica del tríceps sural, tobillo en flexión dorsal y rodilla en extensión), ◦ lesiones del tendón del tibial anterior o de los extensores de los dedos del pie, más raras, que se encuentran sobre todo tras traumatismos en importante equino o en choque directo; se pueden asociar a una ruptura del primer fascículo del ligamento colateral lateral y/o a una fractura del tubérculo posterolateral del astrágalo por impactación posterior o a otras lesiones del antepié, que en algunas ocasiones pueden ser graves, si quedó bloqueado, por ejemplo, durante un impulso para el salto. Palpación. Debe ser completa, sin limitarse a una zona precisa, ya que si no se corre el riesgo de no diagnosticar una asociación lesional: no, el cartílago de creci• relieves óseos (sin olvidar, en el ni˜ miento): tibia, maléolos medial y lateral, astrágalo (cúpula y, sobre todo, cuello), escafoides tarsiano, calcáneo, cuboides, Chopart, base del 5◦ metatarsiano, seno del tarso. También debe formar parte del estudio la palpación del antepié; • tendones: calcáneo, por supuesto, pero también por delante el tibial anterior y los extensores de los dedos del pie; por detrás y por debajo del maléolo lateral, los peroneos. Por detrás del maléolo lateral, el tibial posterior es más difícil de percibir, al igual que los flexores de los dedos del pie, más profundos; • trayecto de los diferentes ligamentos: ligamento colateral lateral y medial, seno del tarso (ligamento deltoideo), inserciones proximales y distales del ligamento calcaneocuboideo dorsal. No se debe omitir el fascículo anterior de la articulación tibioperonea distal; de hecho, esta última puede afectarse de forma aislada durante un traumatismo brutal en eversión con valgo del retropié e importante abducción del pie, mientras la pierna estaba en rotación interna, o durante ciertos esguinces externos graves, cuando la báscula del astrágalo es importante (varo importante); • búsqueda de un derrame articular con abombamiento del fondo de saco sinovial por delante de cada maléolo, inmediatamente por debajo del reborde del pilón tibial. El edema, que en ocasiones puede ser importante y sensible por la simple distensión de los planos cutáneos, puede dificultar la apreciación de la palpación. Búsqueda de movimientos anormales. Sólo está justificada en caso de lesiones ligamentarias, tras descartar formalmente una lesión ósea susceptible de desplazarse durante la realización de estas maniobras. En la tibioastragalina, se debe estudiar en dos planos: • frontal, buscando: ◦ un bostezo tibioastragalino que objetiva un aumento del varo del retropié en comparación con el lado opuesto y la percepción de un surco peroneoastragalino, ◦ un choque astragalino, que se obtiene al subluxar el astrágalo hacia fuera y llevándolo a continuación a su lugar. Es manifestación del choque del borde superoexterno de la cúpula contra la cara interna del maléolo lateral; • sagital, realizada de forma comparativa, buscando un cajón anterior. Al final de esta exploración física, se habrá reconocido una lesión osteoarticular grave que obliga a tener en cuenta la existencia o no de lesiones vasculonerviosas asociadas y a instaurar un tratamiento adecuado, a menudo urgente: inmovilización, reducción, cirugía, etc. En los demás casos, el examen habrá permitido: • apreciar la necesidad de un estudio radiológico, basándose en los criterios de Ottawa [3] ; • justificar el recurso a otras pruebas complementarias (ecografía, TC, etc.);

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Cuadro 1. Diagnósticos lesionales traumáticos más frecuentes a nivel del tobillo. Huesos: fractura

Maléolo peroneo y/o tibial Astrágalo: cúpula, carillas, unión cuello-cuerpo Calcáneo

Ligamentos: estiramiento → ruptura

Colateral lateral Colateral medial Calcaneocuboideo Astragalonavicular Ligamento deltoideo Tibioperoneo anterior, posterior

Tendones: luxación → ruptura

peroneos Tibial anterior Tibial posterior Calcáneo

• reconocer con facilidad algunas lesiones de los tejidos blandos que pueden precisar un tratamiento quirúrgico: ruptura del tendón calcáneo, luxación de los tendones peroneos, etc.: • una mejor apreciación de la gravedad de las lesiones ligamentarias; • instaurar una conducta terapéutica adecuada a las sospechas diagnósticas. Pruebas de imagen en caso de traumatismo reciente del tobillo Estudio radiológico estándar. Se solicita cuando: • el estudio clínico no se limita sólo a los signos de lesión aislada del ligamento colateral lateral (cf «Puntos de referencia clínicos»); • en la palpación se encuentran puntos óseos dolorosos [3] . Incidencias realizadas. El estudio estándar de un tobillo traumático debe constar de al menos tres proyecciones básicas: • anteroposterior; • lateral; • anteroposterior con rotación interna del pie de 20◦ , que permite separar la interlínea entre el maléolo lateral y la carilla astragalina para visualizar las posibles lesiones de la cúpula astragalina. Las otras incidencias, que se guiarán por la exploración física, tienen como objetivo descartar diagnósticos diferenciales o buscar las lesiones múltiples. Interés de las demás pruebas de imagen. Aún no se utiliza demasiado debido a que es muy Ecografía. «dependiente del operador» y no siempre está fácilmente accesible de urgencia. Sin embargo, su inocuidad y, sobre todo, las informaciones que este examen proporciona permiten a menudo establecer un estudio lesional preciso [4] (a menudo incompleto sólo con la exploración física, incluso aunque sea rigurosa), sobre todo en las lesiones ligamentarias y tendinosas, lo que conduce a un tratamiento adecuado. Su falta de sensibilidad demostrada Radiografías dinámicas. muchas veces hace que ya no se utilicen para evaluar la gravedad de una lesión del ligamento colateral del tobillo en su fase aguda. No se trata, en ningún caso, de un examen de Artrografía. primera elección. Su indicación se debe discutir en una consulta especializada, a distancia del traumatismo. Tomografía computarizada. Permite realizar un análisis de las estructuras óseas, menos de los tejidos blandos, sobre todo si están edematizadas o incluidas en un hematoma. Su interés en las lesiones de los ligamentos es muy limitado. Puede ser útil en caso de lesión ósea mal definida mediante las radiografías estándar. Resonancia magnética. A pesar de su carácter no invasivo y de la calidad de las imágenes que proporciona, su acceso a veces difícil y su coste hacen que su indicación en el marco de un traumatismo agudo del tobillo sea muy limitada. De este modo, en referencia a los conceptos anatomofisiológicos y basándose en los datos de la exploración física y del estudio mediante pruebas de imagen, ante un traumatismo reciente del tobillo se puede conseguir llegar a establecer un diagnóstico lesional fundado (Cuadro 1). No obstante, sea cual sea la conducta terapéutica que se haya instaurado inicialmente, siempre con-

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Cuadro 2. Tobillo microtraumático: diagnósticos más corrientes. Cuadro

Síndrome fisurario de los tendones peroneos, del tendón del tibial posterior Tenosinovitis de los tendones peroneos, tibial anterior o posterior Tendinopatía del tendón calcáneo

Síndrome de la confluencia posterior Huesos

Osteocondritis de la cúpula del astrágalo Fracturas por fatiga

Cuadro 3. Tobillo atraumático: diagnósticos más frecuentes. Tendones

Tenosinovitis inflamatoria (artritis reumatoide) Tenosinovitis tuberculosa Tenosinovitis medicamentosa

Articulación

Monoartritis inflamatorias: espondiloartritis, poliarteritis reumatoide, sarcoidosis, etc. Monoartritis infecciosa Algoneurodistrofia

Huesos

Tumores, benignos o malignos Osteocondritis de la cúpula del astrágalo Sinostosis, sincondrosis

viene reevaluar todos los pacientes al cabo de varios días, tiempo necesario para la mejora de las condiciones locales y/o la disminución del dolor, lo que facilitará el examen para poder confirmar o no el diagnóstico inicial (en ocasiones con la ayuda de las demás pruebas complementarias) y el tratamiento.

Traumatismos antiguos Es esencial conocer el diagnóstico lesional preciso, la naturaleza del tratamiento, la evolución, así como el período de tiempo transcurrido entre este traumatismo y los síntomas recientes para evaluar si existe una posible relación entre ambos cuadros [5] . No obstante, incluso aunque la correlación parezca evidente de entrada, y a fortiori cuando parece menos sencilla, siempre se debe realizar la exploración física de forma rigurosa y estereotipada, como para un traumatismo reciente, para poder encontrar los elementos clínicos que apoyen o, a la inversa, descarten esta relación de causalidad sugerida en el primer enfoque. Las complicaciones de algunos traumatismos están bastante bien divididas: • en caso de fractura: se puede considerar una seudoartrosis, una nos anatómicos iniciales y/o a artrosis consecutiva a grandes da˜ una consolidación viciosa, complicaciones infecciosas (fractura abierta) o relacionadas con el material de osteosíntesis (pinzamiento, ruptura, desplazamiento); • en caso de esguince tibiotarsiano: laxitud residual con lesiones secundarias de la cúpula y/o de las carillas astragalinas, síndrome fisurario de los tendones peroneos, inestabilidad crónica debida a un déficit propioceptivo, fibrosis de los tejidos blandos perimaleolares; • en caso de luxación tendinosa: inestabilidad y dolor crónico del tobillo, tenosinovitis crónica en caso de recidiva. Desde luego, esta lista no es exhaustiva, tanto en lo que concierne a la naturaleza de las lesiones iniciales como a sus posibles complicaciones. También conviene recordar que el diagnóstico de algoneurodistrofia debe ser un diagnóstico de eliminación tras descartar todas las demás causas posibles de dolor crónico.

Tobillo micro o atraumático A nivel del tobillo, este contexto es mucho menos frecuente que el previo. El motivo de consulta suele estar constituido por dolores crónicos, inflamación, incluso sensación de inestabilidad. EMC - Tratado de medicina

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• tobillo no traumático (Cuadro 3): ◦ dolores mixtos, mecánicos e inflamatorios, ◦ contexto «reumático»: dolores multifocales (articulares y/o viscerales), antecedentes familiares de reumatismo, noción de accesos inflamatorios previos (inflamación, calor), de entesopatías y/o de patología reumática ya identificada (poliartritis, condrocalcinosis, etc.), ◦ contexto infeccioso: puerta de entrada cutánea, tuberculosis, ◦ consumo de medicamentos, más o menos reciente (sobre todo quinolonas o estatinas), ◦ hemopatía conocida: hemoglobinopatía (drepanocitosis), trastornos de la hemostasia (hemofilia, etc.). La exploración física se debe realizar de forma tan rigurosa como en un contexto traumático (inspección, movilidad, contracciones isométricas, palpación, examen podoscópico) y permite identificar la estructura anatómica lesionada y orienta hacia las posibles pruebas complementarias necesarias: • análisis biológicos: pueden poner de manifiesto un contexto inflamatorio (velocidad de sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva [CRP]) o infeccioso (hemograma completo), un estudio etiológico de primera elección (gota, artritis reumatoide, etc.), exámenes orientados por los datos de la anamnesis; • pruebas de imagen más o menos sofisticadas y extensas (búsqueda de localizaciones múltiples de una condrocalcinosis, demostración de signos de una espondiloartropatía, por ejemplo); • punción articular en caso de monoartritis, para eliminar formalmente una lesión séptica (Fig. 3).

Dolor de tobillo en el adulto

Anamnesis

Contexto traumático

Lesión reciente

Tobillo no explorable

Contexto atraumático

Lesión antigua

Tobillo explorable

Pruebas de imagen de entrada

Exploración física estereotipada

Diagnóstico inicial de certeza (ruptura del tendón calcáneo, luxación tendinosa inveterada)

Hipótesis diagnósticas

 Conclusión

Pruebas complementarias dirigidas

Frente a un dolor del tobillo en el adulto, el enfoque diagnóstico debe iniciarse siempre con una exploración física correctamente realizada, etapa esencial que permite lanzar las primeras hipótesis y, a continuación, interpretar con el mayor rigor, pero también con coherencia, los resultados de las posibles pruebas complementarias. No hay razón para no realizar ninguna exploración, por muy sofisticada que pueda ser.

Tratamiento apropiado Diagnóstico de certeza

Diagnóstico dudoso

Tratamiento específico

Tratamiento provisional y reevaluación al cabo de varios días

 Bibliografía [1]

Figura 3. Árbol de decisiones. Enfoque diagnóstico ante un dolor de tobillo en el adulto.

La anamnesis constituye un tiempo importante del examen. En la anamnesis, por definición, no se encuentra ningún factor traumático, lo cual elimina las posibles complicaciones tardías de una lesión aguda ya evocadas anteriormente. Se deben buscar elementos orientativos [6] : • tobillo microtraumático (Cuadro 2): ◦ dolores con un ritmo más bien mecánico, ◦ gestos locales forzados y/o repetitivos, de tipo profesional o deportivo, ◦ cambio de actividad (modificación de la técnica del gesto, de su frecuencia y/o de su intensidad), de calzado, de superficie de recubrimiento en caso de práctica deportiva;

[2]

[3] [4] [5] [6]

Rodineau J, Saillant G. Les lésions ligamentaires récentes du cou-depied. 14es journées de traumatologie du sport de la Pitié-Salpêtrière. Paris: Masson; 1996, 213p. Rolland E, Bendahou M. Traumatisme de la cheville : la démarche diagnostique. (Le gros cou-de-pied du lendemain à bilan radiologique normal). En: Saillant G, Rolland E, Charlot N, Lelièvre H, editores. Traumatologie de la cheville. 9e Journée de Traumatologie de La PitiéSalpêtrière. Paris: Sauramps médical; 2003. p. 9–22. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271:827–32. De Lecluse J. Évaluation et classification des lésions ligamentaires des entorses latérales de la cheville. J Traumatol Sport 2003;20: 95–105. Van Rijn R, Van Os A, Bernsen R. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med 2008;121:324–31. Distefano J, Pinney S. Ankle arthritis: etiology and epidemiology. Semin Arthroplasty 2010;21:218–22.

S. Besch ([email protected]). Service de rééducation fonctionnelle et traumatologie, Hôpitaux de Saint-Maurice, 12-14, rue du Val-d’Osne, 94410 Saint-Maurice, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Besch S. Enfoque diagnóstico ante un dolor de tobillo en el adulto. EMC - Tratado de medicina 2015;19(4):1-5 [Artículo E – 7-0410].

Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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Ilustraciones complementarias

Videos/ Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clinico

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