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Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale
MÉMOIRE ORIGINAL
Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale F. PERDEREAU (1), S. FAUCHER (1), P. JEAMMET (1), N.-T. GODART (1)
Mood and anxiety disorders in relatives of anorexia nervosa patients : a review Summary. In the literature, no review concerning the family comorbidity of mood and anxiety disorders of anorexic subjects exists. However, this data can be important for the comprehension of this disorder and for the assumption of responsibility. Objective – We conducted a critical literature review on studies assessing the prevalence of anxiety disorders (AD) and mood disorders in relatives of anorexia nervosa (AN) subjects. In the first part, we discuss methodological issues relevant to these comorbidity studies. In the second part, taking into account the methodological considerations raised, we summarise the findings of these studies. Method – We performed a manual and computerised search (Medline) for all published studies on the frequency of MD and AD in AN relatives and MD or AD, limiting our search to the 1980-2002 period, in order to get sufficiently homogeneous diagnostic criteria for both categories of disorders (most often RDC, DSM III, DSM IIIR, or DSM IV criteria). Results – We review methodological issues regarding population sources, general methodological procedures, diagnostic criteria for AN, MD and AD, diagnostic instruments, age of subjects and course of the eating disorder. Discussion – We discuss the results taking into account the methodological problems observed. We give implications for reviewing the results of published studies and planning future research. Key words : Anorexia nervosa ; Anxiety disorders ; Bulimia nervosa ; Family comorbidity ; Mood disorders ; Review.
Résumé. Objectif – Nous avons souhaité réaliser une revue critique de la littérature des études évaluant la prévalence des troubles de l’humeur et des troubles anxieux chez les apparentés de sujets souffrant d’anorexie mentale (AN). Dans une première partie, nous avons discuté les problèmes méthodologiques posés par ces études, dans une seconde partie nous avons exposé les résultats. Méthode – Nous avons effectué une recherche informatique (sur Medline) afin de retrouver les études publiées sur les antécédents familiaux des troubles de l’humeur et des troubles anxieux dans l’anorexie mentale, et l’avons complétée par une recherche manuelle. Nous avons limité notre travail à la période 19802002, afin de ne retenir que les études ayant utilisé des critères diagnostiques stricts pour les troubles étudiés (critères de Feighner ou de Halmi pour l’anorexie mentale, RDC, DSM III, DSM III-R ou DSM IV pour l’anorexie ou les autres troubles). Résultats – Dans une première partie, nous avons
étudié la méthodologie de ces études en prenant en compte principalement la composition des échantillons, les critères et les instruments diagnostiques utilisés, les méthodes permettant l’établissement d’un diagnostic psychiatrique chez les apparentés, les apparentés évalués, le nombre et le type de troubles recherchés. Dans une seconde partie, compte tenu des disparités méthodologiques, nous avons résumé les données chiffrées de prévalence des troubles de l’humeur et de troubles anxieux chez les apparentés de sujets anorexiques. Discussion – À la lumière des variations dans la méthodologie de ces études, nous discutons la valeur des résultats concernant les antécédents familiaux de troubles de l’humeur et de troubles anxieux dans l’anorexie mentale ainsi que les implications pour des études ultérieures. Mots clés : Anorexie mentale ; Antécédents familiaux ; Revue de la littérature ; Troubles anxieux ; Troubles de l’humeur.
(1) Département de Psychiatrie, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. Travail reçu le 19 septembre 2003 et accepté le 6 octobre 2005. Tirés à part : F. Perdereau (à l’adresse ci-dessus). 144
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Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale
INTRODUCTION
Parmi les facteurs familiaux, les antécédents psychiatriques familiaux ou comorbidité familiale semblent aussi jouer un rôle. Il n’y a à notre connaissance, dans la littérature, aucune revue concernant précisément ce sujet alors qu’une meilleure connaissance de ces troubles peut avoir une implication thérapeutique.
Dans la première partie de ce travail, nous allons considérer les problèmes méthodologiques posés par ces études. Même après avoir exclu de cette revue de la littérature les études posant des problèmes méthodologiques majeurs [critères diagnostiques propres aux auteurs pour les TCA (32) ; pas d’instrument diagnostique, que ce soit pour le diagnostic direct ou indirect des apparentés (11, 17, 22, 25, 32, 33, 34)], nous n’avons pu réaliser de méta-analyse avec les études restantes. En effet, la trop grande variabilité des critères d’inclusion et d’exclusion des patients, des critères diagnostiques, des instruments diagnostiques utilisés, du statut ambulatoire ou hospitalier des patients et de leur âge ne permet pas d’effectuer une méta-analyse. De ce fait, la seconde partie de ce travail est simplement une revue descriptive des données recueillies dans la littérature. En préambule, nous précisons que par « parents » nous entendrons père et mère, et par « apparentés du 1er degré » : père, mère, frères et sœurs.
Nous avons donc réalisé une revue de la littérature sur les antécédents familiaux de troubles de l’humeur et de troubles anxieux chez les sujets anorexiques.
PROBLÈMES MÉTHODOLOGIQUES
L’anorexie mentale (AN) est une pathologie relativement rare dont la prévalence chez les femmes en fin d’adolescence et au début de l’âge adulte se situe entre 0,5 % et 1 % (9). Grave, elle est responsable d’une mortalité considérable puisqu’elle est douze fois supérieure à celle observée dans une population générale de même âge (31). L’hypothèse actuellement admise est que l’anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire d’origine multifactorielle, avec des facteurs prédisposants (individuels, familiaux et culturels), des facteurs précipitants et des facteurs pérennisants (10).
Dans la première partie de ce travail, nous discuterons des problèmes méthodologiques posés par ces études. Dans la seconde partie, en tenant compte de ces problèmes, nous résumerons les données chiffrées de prévalence de troubles de l’humeur et de troubles anxieux chez les apparentés de sujets anorexiques.
Les résultats des études évaluant les antécédents familiaux dans l’anorexie mentale montrent de grandes disparités, ce qui peut en partie s’expliquer par les divergences méthodologiques existant d’une étude à l’autre (tableau I).
Nous avons effectué une recherche informatique (sur Medline) afin de retrouver les études publiées sur les antécédents familiaux de troubles de l’humeur et de troubles anxieux dans l’anorexie mentale et l’avons complétée par une recherche manuelle. Nous avons limité notre travail à la période 1980-2002, afin de ne retenir que les études ayant utilisé des critères diagnostiques stricts pour les troubles étudiés (critères de Feighner ou de Halmi pour l’anorexie mentale, RDC, DSM III, DSM III-R ou DSM IV). Ces études sont rares : nous avons retrouvé 16 études évaluant la prévalence d’au moins un trouble de l’humeur ou d’un trouble anxieux chez les apparentés de patients anorexiques.
Échantillons des patients
La plupart des études ont été réalisées auprès de populations cliniques de patients hospitalisés ou suivis en ambulatoire avec un diagnostic actuel de trouble du comportement alimentaire (TCA) (3, 5, 11, 17, 20, 21, 24, 25, 26, 28, 30, 32, 33, 34). Ces patients sont, pour la plupart, traités dans des centres spécialisés pour la prise en charge des TCA. Moins fréquemment, ces sujets peuvent être en attente de soins dans de tels centres, ou être volontaires pour une recherche (évaluation clinique ou recherche thérapeutique). De nombreuses études, en plus de l’évaluation familiale, ont aussi inclus une évaluation individuelle. Deux études ont été réalisées dans le cadre d’études de suivi de patients présentant des TCA (15, 22). Enfin, dans quelques études, une partie de leur échantillon était recrutée en population générale (17, 20, 25).
1) Les effectifs des échantillons sont souvent faibles, la plupart comportent moins de 30 patients (7, 11, 21, 24, 25). Les tests statistiques sont moins puissants pour les petits effectifs. 2) Les échantillons de patients inclus dans les études sont d’origines variées : population clinique avec un diagnostic actuel de TCA (avec des patients hospitalisés, suivis en ambulatoire ou inscrits sur des listes en attente d’être traités), population suivie après plusieurs années d’évolution ou issue de la population générale. Ces patients sont donc très différents, avec des TCA de gravité variable et avec une prévalence plus ou moins importante de troubles anxieux et dépressifs. Ces différentes études doivent être considérées séparément pour plusieurs raisons. Premièrement, tel que le soulignent Bushnell et al. (6), les patients pris en charge ne représentent pas l’ensemble des patients souffrant de TCA, dans la mesure où il existe un effet filtre lors de l’accès aux soins (14) contribuant à un excès de comorbidité dans les échantillons cliniques. En effet, les patients présentant des diagnostics multiples sont plus enclins à se présenter pour demander un traitement que ceux présentant un seul diagnostic, ce qui a été communément appelé le « biais de Berkson » (4). De plus, les études en population clinique ont inclus à la fois des patients hospitalisés, ambulatoires, ou les deux. Or, selon Godart et al. (12), la sévérité des TCA est probablement différente et la fréquence des troubles de l’humeur certainement plus élevée chez les patients pris 145
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TABLEAU I. — Revue méthodologique des études sur les antécédents familiaux de troubles de l’humeur et de troubles anxieux dans l’anorexie mentale. Caractéristiques des TCA Sujets
Auteurs
Caractéristiques des témoins
Famille Âge
Sujets
Total Évalués Diagnostic N (N)
TCA
N
Winokur et al., 1980
AN
25
Strober et al., 1982
AN R AN B
Hudson et al., 1983
AN not B B not AN AN/B
Gershon et al., 1984
AN
24
Rivinus et al., 1984
AN
40 16,8
545
T Femmes
Biederman et al., 1985
AN
40 16,8
545
T Femmes
203
35 15,7 35
192
?
25
99
?
BP SCZ Border line
184
Patients hospitalisés ou ambulatoires Témoins appariés pour l’âge Apparentés > 18 ans
Feighner (A) Entretien parents et fratrie RDC SADS-L Family History Reasearch Diagnostic Criteria pour 2e degré
Patients hospitalisés Diagnostic en aveugle pour la famille Apparentés > 15 ans
?
265
Halmi (A) SADS-L pour 44 % des Patients hospitalisés DSM III (B) apparentés vus directement Risque relatif RDC (autre) Âge corrigé
23 16,4
277
Feighner (A) Family History Reasearch Diagnostic Criteria DSM III SADS
Patients hospitalisés (33) ou ambulatoires (7), provenant de 2 centres différents Pas d’aveugle pour le diagnostic familial
23 16,4
277
Feighner (A) Family History Reasearch DSM III Diagnostic Criteria SADS
Même échantillon que Rivinus et al., 1984 Prévalence corrigée pour l’âge (Weinberg)
–
23 57 52 = 132
T EDM Femmes
Strober et al., 1990
AN
97 15,5
387
?
TH Mixtes
Halmi et al., 1991
AN
169
Feighner (A) Entretien psychiatrique RDC semi-structuré, critères RDC patient + parent, complété par un parent autre si besoin Family History Reasearch Diagnostic
T 43 Pathologies somatiques
146
146
177
Remarques
222 199 78
6 21,9 13 11 = 30
?
Moyens diagnostiques
Total Évalués
?
AN not B B not AN AN B
29
25
Critères
33 39 15
Logue et al., 1989
57 puis 54
Âge
352 359 = 711
14 25,6 70 55 27,2 251 20 26,2 99 = 89 = 420
AN Viesselman 13 22,1 B et al., 43 39,7 1985 bulimarexia 39 23,5
T Femmes
Famille
Méthodologie, critères et instruments
T Femmes
–
–
20 21,2 16 24,3
66 117
62 27,4
DSM III
Entretien psychiatrique recherchant les critères DSM III dans l’histoire familiale
Patients hospitalisés, suivis en ambulatoire ou issus de la population générale répondant à une annonce AN B : anorexiques et/ ou boulimiques sur la vie, anorexiques sans antécédents de BN et BN sans antécédents d’anorexie Diagnostic familial en aveugle pour les témoins, pas pour les TCA
–
–
Feighner, propres critères de TCA
Entretien sur l’histoire familiale avec les patients uniquement
Comparaison avec les données d’un autre auteur
107 87
100 75
DSM III
DIS modifié avec critères boulimie Family History Reasearch Diagnostic Criteria
Patients ayant été traités dans un hôpital ou une clinique de l’Iowa Apparentés > 18 ans Diagnostic direct pour au moins un apparenté Pas en aveugle 77 %-91 %-70 % des apparentés TCA, T, EDM évalué directement
DSM III-R
Entretien clinique avec parents SADS modifié pour TCA Family History Reasearch Diagnostic Criteria Eating Disorder Family History
Patients hospitalisés 1er et 2e degrés, diagnostic consensuel entre un clinicien : à l’aveugle et un autre non Apparentés > 12 ans Diagnostic des apparentés établi directement dans 79,3 % des cas
Feighner DSM III-R
DIS Family History Reasearch Diagnostic Criteria
Étude de suivi, patients ayant participé à une étude sur la cyproheptadine Témoins appariés Diagnostic en aveugle dans la famille
269 469
?
178
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Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale
TABLEAU I. — Revue méthodologique des études sur les antécédents familiaux de troubles de l’humeur et de troubles anxieux dans l’anorexie mentale (suite). Caractéristiques des TCA Sujets
Auteurs TCA Rastam et al., 1991
AN
Caractéristiques des témoins
Famille
N
Âge
51
16
Sujets
Total Évalués Diagnostic N (N) ?
Méthodologie, critères et instruments
Famille Âge
Critères Moyens diagnostiques
Total Évalués
51
T
51
?
?
51
DSM III-R
Entretien clinique pour les mères (et dans deux cas avec les pères)
51 AN : 3 garçons et 48 filles Évaluation des mères uniquement Témoins appariés
82
TOC EDM
70 39
29,7 42,5
283 210
184 147
DSM III-R
DIS pour 66,9 % des premiers degrés, sinon Family History Reasearch Diagnostic Criteria
Patients ambulatoires Diagnostic direct des apparentés Apparentés > 15 ans Risque relatif corrigé pour l’âge (Weinberg)
44 26,1
190
DSM III-R
SADS Eating Disorders Family inventory Family History Research Diagnostic Criteria
Patients hospitalisés, ambulatoires ou répondant à une annonce dans un journal Certains AN R sont en fait AB depuis moins de 3 ans
DSM III-R
Entretien créé par les auteurs
Même échantillon que Rastam et al,, 1991 Étude de suivi 48 femmes et 3 hommes 6 AN DSM IV, Asperger’s disorder Témoins appariés sexe et âge Évaluation des mères
SCID pour les patients Diagnostic des apparentés par un entretien semistructuré avec le patient
Patients consultant dans un centre spécialisé dans les TCA Évaluation par 2 cliniciens en aveugle par rapport au diagnostic de l’autre En aveugle par rapport au type de TCA du patient et de toute autre information concernant le patient
DIS
Patients hospitalisés dans un centre spécialisé pour les TCA Évaluation en aveugle par rapport au diagnostic du patient Calcul d’un morbidity risk, âge corrigé
Pasquale et al., 1994
AN BN AN/BN
Lilenfeld et al., 1998
AN R not B BN not AN
26 24,5 47 25,3
93 177
Nilsson et al., 1998
AN
51 16,1
186
T
51
16
185
2 125
–
–
–
–
–
DSM III-R
39
358
–
DSM IV
Woodside et al., 1998
Bellodi et al., 2001
AN BN AN/BN
AN R AN P BN
11 22,5 32 15 43 15 45 = 41 = 120
15 36 42
?
38 20,61 46 22,84 52 22,71
?
436
Remarques
300
T 72 Pathologies somatiques
A : anorexie ; AN : anorexia nervosa ; AB : anorexie/boulimie ; AN-B : anorexia nervosa with bulimia ; AN-R : anorexia nervosa restricters ; AN-R not B : anorexia nervosa restricters sans antécédents de boulimie ; AN-P : anorexie avec crises de boulimie/conduites de purge ; AN/BN : anorexia nervosa et bulimia nervosa ; B : boulimie ; BN : bulimia nervosa ; BN not AN : bulimia nervosa sans antécédents d’anorexia nervosa ; T : témoin sain ; SCZ : schizophrène ; EDM : épisode dépressif majeur ; TOC : trouble obsessionnel compulsif ; BP : trouble bipolaire ; TH : trouble de l’humeur ; TC : trouble des conduites ; TP : trouble de la personnalité.
en charge dans les services hospitaliers. Les refus de participation, qui constituent un possible biais de sélection des patients, n’ont pas été mentionnés. Certaines études ont des échantillons de patients en commun (5, 22, 25, 26) ou une partie seulement de leur échantillon (29, 30). Pour ces derniers, les résultats correspondent aux étapes successives d’une même étude sans que cela soit pris en compte au niveau du traitement statistique des données. 3) Certaines études n’incluent que des filles, d’autres des filles et des garçons. L’anorexie mentale (AN) étant une pathologie essentiellement féminine, les résultats des études portant sur des échantillons mixtes ne sont pas comparables.
Ces comparaisons seraient d’autant plus hasardeuses que la prévalence de la dépression et des troubles anxieux est plus importante chez la femme que chez l’homme, rendant les échantillons mixtes source de confusion (19). 4) L’âge moyen des patientes est aussi potentiellement source de divergence des résultats. En effet, il est en lien avec l’âge moyen des apparentés qui n’est jamais mentionné. Or, la probabilité d’un trouble psychiatrique est âge-dépendante (16, 27). Plus l’âge moyen des apparentés est élevé, plus la probabilité d’un trouble dépressif ou anxieux chez ceux-ci est élevée. La prévalence des troubles familiaux dépend aussi de l’âge minimal des apparentés inclus dans la population d’étude : 12 ans pour Strober et al. (29), 15 ans pour 147
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Pasquale et al. (24), 18 ans pour Winokur et al. (33) et pour Logue et al. (21). Certaines études ont pris en compte ce facteur et ont calculé les risques de morbidité (morbid risk) en lien avec l’âge des apparentés. Le mode de calcul de ces risques est variable d’une étude à l’autre : certains utilisent la « méthode courte de Weinberg » (5, 26) d’autres utilisent la méthode de Weinberg modifiée (17) et d’autres encore leur propre méthode d’âge corrigé (11). Certaines études ont calculé une prévalence sans prendre en compte l’âge corrigé (15, 20, 28, 30, 33, 34). Les comparaisons entre études sont donc difficiles. À l’exception de quelques études (20, 21), aucune ne donne d’intervalle de confiance ou d’« odd ratio » concernant les prévalences estimées. 5) Toutes les études n’utilisent pas de groupe témoin. Quand il y en a un, celui-ci varie selon les études, il est composé soit de témoins sains (5, 11, 15, 22, 26, 33), soit de patients atteints d’une pathologie psychiatrique (17, 21, 24, 28, 29). Le groupe témoin comprenant d’autres pathologies psychiatriques est parfois très hétérogène (28). De plus, les participants des groupes témoins ne sont le plus souvent appariés ni pour le sexe, ni pour l’âge, sauf dans les études de Halmi et al. (15), Rastam et al. (25), Nilsson et al. (22) et Lilenfeld et al. (20) (apparemment par tranche d’âge et pour le sexe). Méthodes diagnostiques Les méthodes diagnostiques utilisées pour les différents troubles sont variables. Les critères utilisés dans la définition des troubles sont différents d’une étude à l’autre, que ce soient les critères pour définir les troubles du comportement alimentaire [Feighner, Halmi, Russell, DSM III, DSM III-R, DSM IV, voire leurs propres critères (32)] ou ceux utilisés pour définir les troubles psychiatriques chez les apparentés (RDC, DSM III, DSM III-R, DSM IV). L’utilisation de différents critères diagnostiques ainsi que l’inclusion de patients ayant un diagnostic incomplet de TCA sans que l’on ait plus de précisions (25) ne rendent pas facilement comparables les études entre elles. De même, les instruments diagnostiques utilisés pour définir ces troubles varient d’une étude à l’autre (SADS, SADS-L, DIS, SCID). Or, la prévalence des troubles psychiatriques retrouvée pour une population dépend de l’instrument utilisé. De plus, certaines études n’ont pas utilisé d’instrument diagnostique (17, 22, 25, 32, 33). Le diagnostic de trouble de l’humeur est établi soit « sur la vie », soit « sur la période actuelle » (25). Certains auteurs considèrent la période actuelle pour porter le diagnostic de dépression chez les sujets anorexiques, mais font un diagnostic « sur la vie » pour les troubles de l’humeur chez les apparentés (5). D’autres ne précisent pas si le diagnostic de trouble de l’humeur chez les sujets anorexiques est fait sur la période actuelle ou sur la vie (11).
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Établissement d’un diagnostic psychiatrique chez les apparentés Une des difficultés méthodologiques spécifiques aux études des antécédents familiaux est l’établissement d’un diagnostic psychiatrique chez les apparentés. Un diagnostic direct (quand l’apparenté est examiné), appelé « méthode d’étude familiale » est plus pertinent qu’un recueil indirect des antécédents (appelé histoire familiale), mais plus difficile à obtenir. L’histoire familiale qui est collectée l’est parfois sans instrument (11, 17, 22, 25, 29, 32, 34). Cependant, la méthode la plus souvent employée pour améliorer la validité des études historiques familiales est celle préconisée par Andreassen et al. (1977) (1). Sa méthode historique familiale utilise les critères diagnostiques chez le sujet index et, en complément, chez un membre de sa famille. Elle suggère l’utilisation d’un instrument diagnostique (le « Family History-Research Diagnostic Criteria = FHRDC »), permettant l’établissement de diagnostic psychiatrique chez les apparentés avec une plus grande sensibilité. En général, les études utilisant l’histoire familiale ont tendance à sous-estimer la prévalence des troubles psychiatriques, en particulier les troubles actuels (1). Certains auteurs établissent un diagnostic direct pour les apparentés qu’ils peuvent rencontrer et complètent leur recrutement par un diagnostic indirect des autres, ce diagnostic étant alors établi avec le patient ou un autre membre de la famille. Dans ce cas, le FH-RDC est souvent utilisé (5, 10, 20, 21, 24, 26, 28, 30, 33). En ce qui concerne les études sur les antécédents familiaux de troubles anxieux dans l’anorexie mentale, il est à noter que la FH-RDC ne fournit pas les diagnostics spécifiques des différents troubles anxieux. Contenu des études Il est variable. Certaines donnent des résultats exclusivement pour la mère (25), d’autres pour tous les apparentés du 1er degré (5, 11, 17, 21, 24), d’autres enfin détaillent tout, ce qui est plus satisfaisant (33). La définition des apparentés au 2e degré et au 3e degré est variable selon les études ; parfois il n’est pas précisé qui sont les apparentés au 2e degré (30). Nombre et type de troubles de l’humeur ou de troubles anxieux recherchés Ils varient entre les études. Par exemple pour les troubles de l’humeur, parfois l’EDM seul est recherché (20, 21), d’autres fois l’EDM et le trouble bipolaire sont recherchés (24, 28, 34) ou encore l’EDM et la dysthymie (25), ou la cyclothymie et la dépression atypique (17). Repère chronologique L’absence de repères chronologiques en rapport avec le début de l’anorexie du sujet est une autre limite de ces
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études. En effet, il est important de considérer, pour les troubles dépressifs en particulier, la chronologie d’apparition des troubles chez les parents, en relation avec le début de la maladie de leur enfant. Winokur et al. (33) par exemple, précisent que la majorité des troubles dépressifs observés dans les familles de sujets anorexiques étaient antérieurs à l’anorexie mentale du sujet. Ces troubles ne peuvent donc être considérés comme la « conséquence » de l’anorexie des sujets.
RÉSULTATS Troubles de l’humeur À l’issue de cette revue concernant la méthodologie des 16 études, nous en avons exclu 7 pour les raisons suivantes (parfois pour plusieurs raisons) : critères diagnostiques pour les TCA propres aux auteurs (32) ; pas d’instrument diagnostique, que ce soit pour le diagnostic direct ou indirect des apparentés (11, 17, 22, 25, 32, 33, 34). Ces données sont résumées dans le tableau II. 1) Les troubles de l’humeur sont-ils plus fréquents chez les apparentés de sujets anorexiques que chez les apparentés de sujets témoins ? • Troubles de l’humeur (en général) Aucune des études retenues n’a comparé la fréquence des troubles de l’humeur (en général) chez les apparentés de sujets anorexiques et chez des sujets témoins sains. Strober et al. (28) montrent que la prévalence des troubles de l’humeur (EDM et trouble bipolaire) chez les apparentés au 1er et au 2e degré de sujets souffrant d’AN déprimées (18 %) est plus importante que chez les apparentés au 1er degré des sujets présentant diverses pathologies psychiatriques (4,1 %) (p < 0,0001), alors qu’ils ne retrouvent pas de différence significative chez les apparentés au 1er degré de sujets souffrant d’AN non déprimées (5,1 %). • Dépression Les résultats concernant la dépression apparaissent, lors d’une première lecture contradictoires. En effet, certaines études ne retrouvent pas de différence significative entre les apparentés de sujets souffrant de TCA et les apparentés de témoins (15, 26), contrairement à d’autres (20, 21). En fait, deux études rapportent des résultats concernant la prévalence de la dépression sans précision chez les apparentés au 1er degré de sujets anorexiques en comparaison avec des apparentés de témoins sains, alors que les autres donnent des résultats plus précis concernant l’EDM. Les premières études ne montrent pas de différences significatives entre ces groupes. Leurs résultats sont variables : 16,1 % pour Rivinus et al. (26) avec les critères du DSM III ; 6,5 % pour Halmi et al. (15) avec les critères du DSM III-R. Pour expliquer cette variation, on doit sou-
ligner qu’ils ne précisent pas quels troubles ils considèrent ; on ne sait d’ailleurs pas si ces deux études incluent sous le terme de dépression le ou les mêmes troubles. De plus, on doit noter que Rivinus et al. (26) n’ont pas pratiqué le diagnostic familial en aveugle de celui du sujet indexe, contrairement à Halmi et al. (15). En revanche, dans l’étude de Rivinus et al. (26), la prévalence de la dépression ou d’abus de substances apparaît plus importante chez les apparentés au 1er degré de sujets souffrant d’AN (29,5 %) que chez les apparentés au 1er degré de sujets témoins sains (12,9 %) (p < 0,05%). Les secondes études rapportent que les EDM sont plus fréquents chez les apparentés de sujets souffrant de TCA. Logue et al. (21) trouvent que les EDM sont plus fréquents chez les apparentés de sujets présentant un TCA [anorexiques (AN), boulimiques (BN), anorexiques avec crises de boulimie (AN B)] que chez les apparentés de sujets témoins sains (p < 0,025). Lilenfeld et al. (20) évaluent la prévalence d’EDM chez les apparentés de sujets AN restrictives à 15 %, la prévalence de l’EDM tend à être plus importante chez les apparentés de sujets AN que chez les apparentés de sujets témoins sains (7 %) (p < 0,06). Halmi et al. (15) ne retrouvent pas de différence significative entre la prévalence de l’EDM chez les mères d’anorexiques (12 %) et chez les mères des sujets témoins (3,5 %). • Trouble bipolaire En ce qui concerne le trouble bipolaire, il ne semble pas plus fréquent chez les apparentés au 1er degré des sujets anorexiques que chez les apparentés au 1er degré de sujets témoins (15, 26). • Dysthymie En ce qui concerne la dysthymie, seuls Halmi et al. (15) ont évalué la prévalence de ce trouble chez les mères de patientes anorexiques à 8,8 % et chez les mères des sujets témoins à 7 %. 2) Les troubles de l’humeur sont-ils plus fréquents chez les apparentés de sujets anorexiques que chez les apparentés de sujets présentant un trouble de l’humeur ? Trois études (21, 24, 28) comparent la prévalence de troubles de l’humeur chez les apparentés d’anorexiques et chez des apparentés de sujets présentant un trouble de l’humeur, et ne retrouvent pas de différence. Les prévalences observées aussi bien pour les apparentés des sujets souffrant de TCA que pour les apparentés des témoins sont variables, mais les groupes de sujets considérés ne sont pas comparables. Par exemple, Strober et al. (28) comparent la prévalence de troubles de l’humeur chez les apparentés au 1er et au 2e degrés de 28 patients AN (déprimés) et de 66 patients présentant un trouble de l’humeur (18 bipolaires, 48 unipolaires) alors que Pasquale et al. (24) comparent la prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés au 1er degré de sujets présentant un TCA (11 AN, 15 BN, 15 AN/BN) et 149
F. Perdereau et al.
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
TABLEAU II. — Antécédents familiaux de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale. Prévalence parmi les TCA Auteurs
Apparentés
Sujets TCA
Strober et al., 1982
Rivinus et al., 1984 Dépression Dépression ou abus de substances Dépression Dépression ou abus de substances
AAN-R père AN-R AN-B père AN-B mère AN-R mère AN-B 1er degré AN-R 1er degré AN-B 1er et 2e degrés AN-R 1er et 2e degrés AN-B 2e degré AN-R 2e degré AN-B AN
Strober et al., 1990
150
Famille N
35 35
40
N 711 352 359 1 5 2 8 3 13 21 48 18 35
Sujets
Prévalence Diagnostic N
Comparaison entre apparentés
Famille N
Prévalence AN R/AN B
3 %1 14 % 6 %2 23 % 3 %3 14 % 6 %4 13 % 7 %5 13 %
545
T
23
1
p < 0,10
2
p < 0,05
3
p < 0,01
4
p < 0,001
5
p < 0,002
277
1er degré 1er degré
16,1 %6 MR 29,5 %7 MR
4,7 % MR 12,9 % MR
Parents Parents
21,6 % MR 32,2 % MR
AN/T NS 8 % MR 11,5 % MR AN/T 0,05 < p < 0,1
Biederman et al., 1985 1er degré 1er degré
Logue et al., 1989
Prévalence parmi les témoins
1er degré
AN
38
AN-D AN-N
17 21
AN not B B not AN AN-B
6 13 11
AN-ND AN-D 1er degré 1er degré 2e degré 2e degré
AN-D AN-ND AN-D AN-ND
69 28 = 97
75 91
23
T EDM
20 16
2 % MR
13 % MR 3 % MR
146
387
T
18 %10 5,1 % 16,2 %11 9,3 %
6 AN/T 7
NS AN/T p < 0,05 %
Commentaires divers • TH (UP + BP) (diagnostic vie entière) • En utilisant la méthode abrégée de Weinberg pour estimer le risque d’un trouble affectif dans cet échantillon, plus de 2 fois plus de risque chez les apparentés des patients par rapport à la population générale
• Dépression, TB • Pas de trouble bipolaire ou de schizophrénie chez les apparentés au 1er degré des AN ou des témoins • Prévalence du trouble bipolaire chez les apparentés 2e degré des A (0,9 %) et chez les apparentés 2e degré des témoins (1,6 %) : NS
8 AN-D/AN-ND 9
p < 0,05 • Dépression (diagnostic vie AN-D/T p = 0,01 entière pour les apparentés et actuel pour les A) • Prévalence de la dépression chez les apparentés d’AN déprimés et non déprimés
107
TH (= 18 66 269 BP, 48 UP) Mixed TH 117 469 19,7 % Mixed 4,1 % TH 18,3 % Mixed 6,9 %
Type de trouble de l’humeur considéré
• EDM (diagnostic vie entière) • Calcul odds-ratios • EDM plus fréquent chez les apparentés TCA (AN + B + AN B) que chez les apparentés témoins sains (p < 0,025) • Pas de différence significative entre fréquence EDM chez les apparentés TCA et chez les apparentés des sujets déprimés
10 AN-D/TH 11
NS AN-D/TH NS
• TH (EDM et trouble BP, diagnostic vie entière) • TH plus fréquent chez les apparentés 1er degré AN déprimés que chez les apparentés 1er degré AN non déprimés (p < 0,0001) • TH plus fréquent chez les apparentés 1er degré AN déprimés que chez les apparentés 1er degré des témoins avec d’autres pathologies psychiatriques (p < 0,0001) • TH plus fréquent chez les apparentés 2e degré AN déprimés que chez les apparentés 2e degré AN non déprimés (p < 0,008) • TH plus fréquent chez les apparentés 2e degré AN déprimés que chez les apparentés 2e degré des témoins avec d’autres pathologies psychiatriques (p < 0,0001)
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale
TABLEAU II. — Antécédents familiaux de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale (suite). Prévalence parmi les TCA Auteurs
Apparentés
Sujets TCA
Halmi et al., 1991 EDM Dysthymie Dépression BP
AN
Famille N
N
62
169 57 169
Mère Mère 1er degré 1er degré AN BN AN-BN
Pasquale et al., 1994
11 15 15
TH 1er degré AN EDM simple 1er degré AN-BN 1er degré TCA EDM 1er degré TCA récurrent 1er degré TCA TB Dysthymie 1er degré TCA 1er degré TCA
Lilenfeld et al., 1998
1er degré
AN-R not B BN not AN
Prévalence parmi les témoins
26 47
32 43 45 = 120
93 177
Sujets
Prévalence Diagnostic N T
62
7 (12 %)12 5 (8,8 %)13 11 (6,5 %)14 1 (0,6 %)15
4,7 % MRc 17,5 % MRc 6,8 % MRc 6,6 % 2,5 % 1,7 % 1,7 %
N
Prévalence
TOC EDM (simple et récurrent)
70 39
283 7 % MR 210 8,3 % MR
T
44
190 7 %
16
16 %
Commentaires divers • TH (EDM, manie,dysthymie, BP) (diagnostic vie entière)
178 57 2 (3,5 %) 178 4 (7 %) 8 (4,5 %) 1 (0,6 %)
15 %
Comparaison entre apparentés
Famille
Type de trouble de l’humeur considéré
12 A/T 13 A/T 14 A/T 15
NS NS NS A/T NS • TH (EDM récurrent ou non, BP) (diagnostic vie entière) • Comparaison TH chez apparentés AB et apparentés A et B : NS • Comparaison TH chez apparentés TCA (AN, BN, ANBN), EDM et TOC : NS • Pour les prévalences EDM simple, récurrent, TB et dysthymie chez les apparentés 1er degré : pas de différence significative retrouvée entre les 3 groupes : TCA, TOC, EDM
16
B/T p = 0,04
• EDM (diagnostic vie entière) • Relative Risk : B 2,3 ; AR 2,3
AN-B : anorexia nervosa with bulimia ; AN-D : anorexia nervosa déprimées ; AN-ND : anorexia nervosa non déprimées ; AN-R : anorexia nervosa restricters ; AN-R not B : anorexia nervosa restricters sans antécédents de boulimie ; BN not AN : bulimia nervosa sans antécédents d’anorexia nervosa ; AN : anorexia nervosa ; AN-BN : anorexia nervosa et bulimia nervosa ; AN-MAD : anorexia nervosa avec major affective disorder ; AN-not MAD : anorexia nervosa sans major affective disorder ; AN-BB : anorexia nervosa with boulimic behaviors ; AN-NTH : anorexia nervosa sans trouble de l’humeur majeur (UP ou BP) ; AN-TH : anorexia nervosa avec trouble de l’humeur majeur (UP ou BP) ; B : bulimia ; BN : bulimia nervosa ; BP I : trouble bipolaire de type I ; BP II : trouble bipolaire de type II ; EDM : épisode dépressif majeur ; MRc : méthode similaire à celle employée par Crowe et Smouse,1977 ; article (Gasperini et al., 1991) ; mixed : schizophrénie, troubles des conduites, trouble de la personnalité, conflits parents-enfants en l’absence d’un trouble de l’axe I ; MR : morbidity risk (Weinberg shorter method, période de développement de la maladie de 16 à 65 ans) ; MRm : Weinberg version modifiée ; SCZ : schizophrène ; TB : trouble bipolaire ; TCA : trouble du comportement alimentaire ; TH : trouble de l’humeur ; TOC : trouble obsessionnel compulsif ; UP : unipolaire ; T : témoins sains.
de 39 sujets présentant un trouble de l’humeur (EDM simple ou récurrent). Pour le premier, la prévalence des troubles de l’humeur (EDM et trouble bipolaire) chez les apparentés au 1er degré est de 18 % et de 16,2 % chez les apparentés au 2e degré d’AN déprimés. Ces prévalences ne sont pas différentes de celles retrouvées chez les apparentés de sujets ayant un trouble de l’humeur. Pour le second, la prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés de sujets présentant un TCA est de 6,8 %, elle est de 8,3 % chez les apparentés de patients présentant un trouble de l’humeur. 3) Les troubles de l’humeur sont-ils plus fréquents chez les apparentés de sujets anorexiques avec crises de boulimie (AN-B) que chez les apparentés de sujets anorexiques restrictifs (AN-R) ? Deux études (24, 30) comparent la prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés de sujets AN-B et de sujets AN-R avec des résultats en apparence contradictoires. Strober et al. (30) comparent la prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés au 1er et au 2e degrés de sujets AN-R et de sujets AN-B. La prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés au 1er degré d’AN-
R est de 3 %, elle est de 14 % chez les apparentés au 1er degré d’AN-B (p < 0,01). La prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés au 2e degré d’AN-B (13 %) est supérieure à la prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés au 2e degré d’AN R (7 %) (p < 0,02). Dans l’étude de Pasquale et al. (24), la prévalence de troubles de l’humeur chez les apparentés au 1er degré d’AN-R est de 4,7 %, elle est de 17,5 % chez les apparentés au 1er degré d’AN-B (NS). Il faut remarquer que l’étude de Strober et al. (30) concerne 352 apparentés de sujets AN-R et 359 apparentés de sujets AN-B, alors que celle de Pasquale et al. (24) ne porte que sur 32 apparentés de sujets AN-R et 45 apparentés de sujets AN-B. 4) La prévalence de trouble de l’humeur est-elle supérieure chez les apparentés de sujets AN déprimés que chez les apparentés de sujets AN non déprimés ? Deux études (5, 28) comparent la prévalence de troubles de l’humeur chez les apparentés de sujets souffrant conjointement d’anorexie et de dépression et chez les apparentés de sujets uniquement anorexiques. Leur résultat est en faveur d’une sur-représentation des troubles de l’humeur chez les apparentés des anorexiques déprimés. 151
F. Perdereau et al.
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
Dans l’étude de Biederman et al. (5), la prévalence de trouble de l’humeur est supérieure chez les apparentés au 1er degré de sujets souffrant d’AN et de dépression (13 %) à celle des apparentés au 1er degré de sujets souffrant d’AN mais non déprimés (3 %) (p < 0,05). De même, Strober et al. (28) retrouvent une prévalence de troubles de l’humeur supérieure chez les apparentés au 1er degré de sujets souffrant d’AN déprimés (18 %) comparée à celle trouvée chez les apparentés au 1er degré de sujets souffrant d’AN non déprimés (5,1 %) (p < 0,0001). La prévalence de troubles de l’humeur chez les apparentés au 2e degré de sujets souffrant d’AN déprimés (16,2 %) est supérieure à la prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés au 2e degré de sujets souffrant d’AN non déprimés (9,3 %) (p < 0,008).
six études publiées entre 1980 et 2002 concernant les antécédents familiaux de troubles anxieux dans l’anorexie mentale, nous en avons exclu deux du fait de la non-utilisation d’outils diagnostiques standardisés (17, 22). Ces données sont résumées dans le tableau III. Le trouble anxiété de séparation, même s’il est fréquent chez les patients souffrant de TCA (2, 13), n’a pas été étudié chez les apparentés ; il s’agit d’ailleurs, selon le DSM IV, d’un trouble de l’enfance ou de l’adolescence. • Trouble obsessionnel compulsif (TOC) Parmi les troubles anxieux, le TOC est le plus recherché des antécédents familiaux. Quatre études ont évalué la prévalence des TOC chez les apparentés de patients anorexiques (3, 15, 20, 24) et sont en faveur d’une sur-représentation des TOC dans les familles d’anorexiques, à l’exception de l’étude de Pasquale et al. (24). Pour ce dernier, le risque de développer un TOC n’est augmenté que chez les apparentés de sujets présentant un TOC (p < 0,008). Il faut remarquer que Pasquale et al. (24) et Bellodi et al. (3) considèrent comme un groupe unique les patients AN-R, AN-B et BN. Leur
Troubles anxieux Les troubles anxieux comprennent selon le DSM IV : le trouble obsessionnel compulsif, le trouble panique (avec ou sans agoraphobie), l’agoraphobie, le trouble anxiété généralisée, la phobie sociale et la phobie simple. Sur les
TABLEAU III. — Antécédents familiaux de troubles anxieux chez les anorexiques (revue de la littérature). Prévalence parmi les TCA Auteurs
Hudson et al., 1983 Troubles anxieux Halmi et al., 1991 TOC Agoraphobie Phobie simple Phobie sociale Attaque de panique Lilenfeld et al., 1998 Anxiété généralisée Phobie sociale Phobie simple Trouble panique PTSD TOC Pasquale et al., 1994 TOC TP avec ou sans agoraphobie Bellodi et al., 2001 TOC
Apparentés
Sujets
Prévalence parmi les témoins
Famille
TCA
N
A
14
N
Sujets
Prévalence Diagnostic N
1er degré
Comparaison
N
Prévalence
1 2 3 1 2
1,8 % 3,5 % 5,3 % 1,8 % 3,5 %
p < 0,05 NS NS NS NS
6% 8% 12 % 1% 2% 3%
p < 0,01 p < 0,11 NS p < 0,01 NS p < 0,04
Commentaires
7% A
57
Mère Mère Mère Mère Mère
T 6 3 5 0 1
AN R
26
1er degré 1er degré 1er degré 1er degré 1er degré 1er degré
57
10 % 5% 9% 0% 1,8 %
93
T
44
17 % 16 % 15 % 5% 4% 10 %
1er degré 1er degré 1er degré 1er degré 1er degré 1er degré
A B A/B A A/B TCA A A/B TCA
11 15 15
1er degré 1er degré 1er degré
AN R AN P BN
38 46 52
3,2 % MR 2,2 % MR 1,8 % MR 0 % MR 2,53 % MR 1,9 % MR 3,93 % MR 3,56 % MR 6,06 % MR
TOC EDM
70 39
4 % MR 0 % MR
TOC EDM
70 39
1,9 % MR 1 % MR
T 72 Pathologies somatiques
0 % MR
A : anorexie ; C : groupe contrôle ; NS : non significatif ; TOC : troubles obsessionnels compulsifs.
152
Famille
MR ne diffèrent pas de manière significative dans les 3 groupes, le risque de développer un TOC n’est augmenté que chez les apparentés de sujets présentant un TOC (p < 0,008)
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale
résultat ne nous donne pas d’information spécifique pour les anorexiques et n’est pas comparable aux autres. Dans l’étude de Halmi et al. (15), la prévalence de TOC chez les mères de patients anorexiques est supérieure à celle retrouvée (10 % contre 1,8 %, p < 0,005) chez les mères de sujets témoins. Lilenfeld et al. (20) corroborent ce résultat chez les apparentés au 1er degré de sujets anorexiques (10 % contre 3 %, p < 0,004) et chez les apparentés de sujets témoins. Selon Bellodi et al. (3), le nombre d’apparentés ayant développé un TOC est augmenté chez les apparentés de sujets présentant un TCA (p < 0,002) en comparaison avec les apparentés de témoins. Pour les apparentés au 1er degré de sujets AN R, le risque morbide corrigé sur l’âge des apparentés (morbidity risk) pour le TOC est évalué à 3,93 %, 3,56 % pour les apparentés au 1er degré de sujets AN B, et 0 % chez les apparentés de sujets témoins (3). Les apparentés au 1er degré de sujets présentant un TCA (AN-R, AN-B, BN) sans trouble du spectre des TOC (TOC, tics) ont plus de risque de présenter un TOC que les apparentés de sujets témoins (p = 0,002). De même, les apparentés au 1er degré de sujets présentant un TCA avec un trouble du spectre des TOC ont plus de risque de présenter un TOC que les apparentés de sujets témoins (p < 0,0001). • Trouble panique et agoraphobie Trois études ont évalué la prévalence du trouble panique et/ou de l’agoraphobie chez des apparentés de patients anorexiques (15, 20, 24) ; ces troubles ne semblent pas plus fréquents chez les apparentés d’anorexiques, sauf pour Lilenfeld et al. (20) qui retrouvent une surreprésentation du trouble panique dans ces familles (5 % contre 1 %) (p = 0,01). • Trouble anxiété généralisée (TAG) Une seule étude (20) a évalué la prévalence du TAG chez les apparentés au 1er degré de patients anorexiques. Elle retrouve une prévalence du TAG plus importante chez les apparentés de sujets AN (17 %) que chez les apparentés de sujets témoins (6 %) (p = 0,01). • Phobie sociale Deux études ont évalué la prévalence de la phobie sociale chez les apparentés de sujets anorexiques (15, 20) et trouvent des résultats contradictoires. Il faut souligner que Halmi et al. (15) ne prennent en compte que les mères (n = 57), alors que Lilenfeld et al. (20) étudient tous les apparentés au 1er degré (n = 93). Halmi et al. (15) ne rapportent pas de cas de phobie sociale chez les mères de sujets anorexiques. Lilenfeld et al. (20) trouvent une prévalence de la phobie sociale plus importante chez les apparentés au 1er degré de sujets anorexiques (16 %) que chez les apparentés au 1er degré de sujets témoins (8 %) (p = 0,01). • Phobie simple Deux études ont évalué la prévalence de la phobie simple chez les apparentés de sujets anorexiques (15, 20) et
ne retrouvent pas de différence entre les apparentés de sujets anorexiques et les apparentés de sujets témoins. • Syndrome de stress post-traumatique (PTSD) La seule étude (20) comparant la prévalence du PTSD chez les apparentés au 1er degré de sujets anorexiques à celle chez les apparentés de sujets témoins ne met pas en évidence de différence significative. DISCUSSION Au vu de ces études, il est difficile de conclure avec certitude si les épisodes dépressifs majeurs ou la dépression sont plus fréquents chez les apparentés des sujets anorexiques que chez les apparentés des sujets sains car les résultats des différentes études sont peu nombreux et divergents. De plus, ces études donnent peu d’informations sur la prévalence de la dysthymie et du trouble bipolaire chez les apparentés de sujets anorexiques et de sujets sains. Néanmoins, il existe des arguments qui plaident en faveur d’une augmentation de l’EDM dans la famille des sujets anorexiques. Tout d’abord, l’étude la plus récente réalisée sur ce sujet soutient cette hypothèse (20). De plus, la prévalence des troubles de l’humeur paraît aussi importante chez les apparentés de sujets anorexiques que chez les apparentés de sujets présentant un trouble de l’humeur. Enfin, il semble que les antécédents familiaux de troubles de l’humeur soient plus fréquents chez les AN boulimiques que chez les AN restrictifs si l’on en croit les résultats de l’étude menée sur le plus gros échantillon (30) mais ce résultat mérite d’être répliqué. Il est important de souligner que les sujets souffrant d’AN-R sont souvent plus jeunes que les sujets souffrant d’AN-B, et que les membres de leurs familles peuvent être plus jeunes. En conséquence, la fréquence de la dépression est plus faible puisqu’elle augmente avec l’âge. Les troubles de l’humeur semblent plus fréquents dans les familles d’anorexiques déprimés que dans des familles d’anorexiques non déprimés, ce qui suggère une transmission de la dépression indépendamment de celle de l’anorexie (28). De nouvelles études, évaluant la prévalence des troubles de l’humeur (EDM, dysthymie, trouble bipolaire) chez les apparentés de sujets anorexiques en comparaison avec des sujets témoins sains ou présentant des troubles de l’humeur, sont souhaitables pour pouvoir répondre de manière plus précise aux différentes questions posées. Ces études devraient comporter des effectifs plus importants, comparer les différents sous-groupes de sujets souffrant d’AN (restrictifs, boulimiques, déprimés ou non), avoir des échantillons témoins appariés avec les sujets au moins pour le sexe et l’âge, se servir de critères et d’instruments diagnostiques validés et évaluer, autant que possible, les apparentés de manière directe. Elles devraient aussi détailler les troubles de l’humeur considérés plutôt que de donner des résultats sur les différents troubles de l’humeur en général. 153
F. Perdereau et al.
Quant aux troubles anxieux, compte tenu du faible nombre d’études, il est difficile de conclure sur leur prévalence dans les familles d’anorexiques. Le TOC est le trouble anxieux le plus étudié, il apparaît être plus fréquent dans les familles d’anorexiques. L’étude de Lilenfeld et al. (20), la plus récente et la plus fiable méthodologiquement, va dans le sens d’une prévalence particulièrement importante d’autres troubles anxieux en plus du TOC (TAG, phobie sociale, trouble panique) dans les familles d’anorexiques. Particulièrement pour les troubles anxieux, d’autres travaux doivent être entrepris pour évaluer les antécédents familiaux dans l’anorexie mentale. Comme pour les études concernant les troubles de l’humeur, ces travaux devront utiliser des critères et des outils diagnostiques, inclure des témoins appariés au moins pour l’âge et le sexe, détailler les différents troubles anxieux et différencier les différents types d’anorexie (AN-R et AN-B). Ces résultats, même contradictoires, amènent une réflexion sur le rôle de la comorbidité psychiatrique familiale dans le développement et l’évolution de l’anorexie mentale. La comorbidité familiale est envisagée par certains comme un facteur de gravité ou comme un facteur influençant le pronostic des troubles des conduites alimentaires (18). Pantano et al. (23) montrent que les patients ayant des antécédents psychiatriques familiaux ont des symptômes anxio-dépressifs plus intenses (à l’échelle de psychopathologie générale, Symptom Check-List 90 items), et des conduites alimentaires plus pathologiques : conduites de purges, utilisation de laxatifs. L’impact de la pathologie parentale peut avoir lieu à différents moments du développement de l’enfant : dans l’enfance avant l’anorexie ou à l’adolescence au moment de l’anorexie. Les troubles parentaux peuvent perturber la qualité des interactions précoces. La dépression maternelle est une des pathologies reconnues pour entraver la mise en place de liens de bonne qualité mère-enfant (8) mais d’autres troubles psychiatriques graves peuvent perturber ces liens, y compris les troubles anxieux. La maladie mentale peut altérer les liens parentsenfants, elle entraîne parfois une séparation qui peut être concrète, comme lors d’une hospitalisation pour dépression, ou plus abstraite, secondaire à la non-disponibilité psychique résultant de la maladie mentale. À l’adolescence, lorsque le processus anorexique apparaît, les réponses et les attitudes des parents peuvent intervenir dans l’évolution du trouble. Or, ces réponses sont en partie sous-tendues par leur état de santé et leurs propres difficultés. Pris par leurs propres troubles, qu’ils soient dépressifs ou anxieux, ces parents peuvent ne pas percevoir la conduite anorexique et retarder ainsi la prise en charge. Cette latence avant les soins peut être un élément péjoratif du traitement rendu difficile par la chronicité de la situation (18). De plus, l’accompagnement parental, tout à fait nécessaire et bénéfique dans les soins de l’adolescent, pourra être altéré par une pathologie parentale. 154
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
Même si les décompensations psychiatriques parentales sont favorisées par une fragilité préexistante, elles sont souvent très culpabilisantes pour le jeune en souffrance, entravant ainsi le processus d’autonomisation pourtant nécessaire à l’évolution positive du trouble alimentaire. Dans notre pratique clinique, la fréquence de troubles psychiatriques retrouvés dans les familles des anorexiques nous amène à être particulièrement vigilants pour repérer l’existence de ces antécédents. Cette attention particulière a une double fonction. 1) Tout d’abord, elle nous permet parfois de mieux comprendre la symptomatologie dont souffre tel patient, et d’émettre des hypothèses sur l’étiopathogénie de ses troubles ainsi que sur la valeur de ses symptômes. L’histoire des troubles parentaux éventuels peut nous permettre de percevoir à quel moment de son développement l’enfant a pu éprouver des difficultés dans les interactions avec ses proches, et quelles en sont les répercussions sur l’organisation actuelle de sa personnalité. 2) La deuxième fonction de la recherche attentive des troubles familiaux est de permettre d’engager un traitement. La prise en charge des pathologies parentales et éventuellement de la fratrie est primordiale, que ce soit pour l’apparenté du sujet anorexique ou pour la bonne évolution du trouble alimentaire. En effet, les troubles familiaux, en particulier parentaux, peuvent être un facteur de pérennisation et donc d’aggravation du trouble alimentaire. Nous ne devons pas oublier que l’anorexie peut devenir une maladie chronique, invalidante, avec son lot de complications : physiques (osseuses en particulier), sociales (confinant les sujets dans un retrait et dans l’absence de relations affectives) et surtout psychiques avec une perte des investissements objectaux, la prolongation de l’anorexie entraînant une réorganisation pathologique de la personnalité. Plus l’anorexie se prolonge, plus cette réorganisation est rigide et difficilement mobilisable. Il importe donc d’éviter cette évolution qui, hélas, n’est pas exceptionnelle. La persistance des troubles psychiatriques dans la famille peut pérenniser cette situation en entraînant une sorte de cercle vicieux dont l’adolescent est prisonnier. Toute tentative d’autonomisation de sa part, qui irait dans le sens d’une guérison, est entravée par sa propre maladie et par celles de ses parents. Pour permettre d’entamer un processus de guérison, il semble indispensable, dans certaines circonstances, de permettre à l’adolescent de se dégager de la problématique familiale. Ceci n’est possible qu’avec une prise en charge adaptée aux difficultés de chacun, impliquant parfois un suivi individuel pour l’un ou l’autre des parents en difficulté.
CONCLUSION Les résultats des études de comorbidité familiale portant sur les troubles de l’humeur et les troubles anxieux montrent une sur-représentation des EDM et des TOC
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale
chez les apparentés des sujets anorexiques. Pour les autres troubles de l’humeur et les autres troubles anxieux, de nouvelles études familiales sont nécessaires, afin d’éclaircir les données de comorbidité familiale. Elles nécessitent de répondre à des exigences méthodologiques strictes : – échantillon suffisamment grand ; – échantillon homogène quant à la symptomatologie restrictive ou boulimique, comparaison des résultats entre les deux formes de la maladie ; – utilisation d’instruments diagnostiques pour poser les diagnostics des troubles des sujets et de leurs apparentés ; – nombre maximal d’apparentés évalués directement ; au minimum, les deux parents doivent être évalués ; – évaluations des apparentés en aveugle de la pathologie du sujet index ; – appariement avec un groupe contrôle ; – précision sur la chronologie d’apparition des troubles familiaux et du sujet index. Enfin, cette comorbidité, si elle permet d’ouvrir une piste de recherche sur les facteurs biologiques et génétiques participant à la genèse de l’anorexie mentale, permet avant tout d’être particulièrement vigilant pour repérer l’existence de tels troubles et d’étayer les prises en charge familiales de ces patients.
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155
Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale F. PERDEREAU (1), S. FAUCHER (1), P. JEAMMET (1), N.-T. GODART (1)
Mood and anxiety disorders in relatives of anorexia nervosa patients : a review Summary. In the literature, no review concerning the family comorbidity of mood and anxiety disorders of anorexic subjects exists. However, this data can be important for the comprehension of this disorder and for the assumption of responsibility. Objective – We conducted a critical literature review on studies assessing the prevalence of anxiety disorders (AD) and mood disorders in relatives of anorexia nervosa (AN) subjects. In the first part, we discuss methodological issues relevant to these comorbidity studies. In the second part, taking into account the methodological considerations raised, we summarise the findings of these studies. Method – We performed a manual and computerised search (Medline) for all published studies on the frequency of MD and AD in AN relatives and MD or AD, limiting our search to the 1980-2002 period, in order to get sufficiently homogeneous diagnostic criteria for both categories of disorders (most often RDC, DSM III, DSM IIIR, or DSM IV criteria). Results – We review methodological issues regarding population sources, general methodological procedures, diagnostic criteria for AN, MD and AD, diagnostic instruments, age of subjects and course of the eating disorder. Discussion – We discuss the results taking into account the methodological problems observed. We give implications for reviewing the results of published studies and planning future research. Key words : Anorexia nervosa ; Anxiety disorders ; Bulimia nervosa ; Family comorbidity ; Mood disorders ; Review.
Résumé. Objectif – Nous avons souhaité réaliser une revue critique de la littérature des études évaluant la prévalence des troubles de l’humeur et des troubles anxieux chez les apparentés de sujets souffrant d’anorexie mentale (AN). Dans une première partie, nous avons discuté les problèmes méthodologiques posés par ces études, dans une seconde partie nous avons exposé les résultats. Méthode – Nous avons effectué une recherche informatique (sur Medline) afin de retrouver les études publiées sur les antécédents familiaux des troubles de l’humeur et des troubles anxieux dans l’anorexie mentale, et l’avons complétée par une recherche manuelle. Nous avons limité notre travail à la période 19802002, afin de ne retenir que les études ayant utilisé des critères diagnostiques stricts pour les troubles étudiés (critères de Feighner ou de Halmi pour l’anorexie mentale, RDC, DSM III, DSM III-R ou DSM IV pour l’anorexie ou les autres troubles). Résultats – Dans une première partie, nous avons
étudié la méthodologie de ces études en prenant en compte principalement la composition des échantillons, les critères et les instruments diagnostiques utilisés, les méthodes permettant l’établissement d’un diagnostic psychiatrique chez les apparentés, les apparentés évalués, le nombre et le type de troubles recherchés. Dans une seconde partie, compte tenu des disparités méthodologiques, nous avons résumé les données chiffrées de prévalence des troubles de l’humeur et de troubles anxieux chez les apparentés de sujets anorexiques. Discussion – À la lumière des variations dans la méthodologie de ces études, nous discutons la valeur des résultats concernant les antécédents familiaux de troubles de l’humeur et de troubles anxieux dans l’anorexie mentale ainsi que les implications pour des études ultérieures. Mots clés : Anorexie mentale ; Antécédents familiaux ; Revue de la littérature ; Troubles anxieux ; Troubles de l’humeur.
(1) Département de Psychiatrie, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. Travail reçu le 19 septembre 2003 et accepté le 6 octobre 2005. Tirés à part : F. Perdereau (à l’adresse ci-dessus). 144
L’Encéphale, 33 : 2007, Mars-Avril
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale
INTRODUCTION
Parmi les facteurs familiaux, les antécédents psychiatriques familiaux ou comorbidité familiale semblent aussi jouer un rôle. Il n’y a à notre connaissance, dans la littérature, aucune revue concernant précisément ce sujet alors qu’une meilleure connaissance de ces troubles peut avoir une implication thérapeutique.
Dans la première partie de ce travail, nous allons considérer les problèmes méthodologiques posés par ces études. Même après avoir exclu de cette revue de la littérature les études posant des problèmes méthodologiques majeurs [critères diagnostiques propres aux auteurs pour les TCA (32) ; pas d’instrument diagnostique, que ce soit pour le diagnostic direct ou indirect des apparentés (11, 17, 22, 25, 32, 33, 34)], nous n’avons pu réaliser de méta-analyse avec les études restantes. En effet, la trop grande variabilité des critères d’inclusion et d’exclusion des patients, des critères diagnostiques, des instruments diagnostiques utilisés, du statut ambulatoire ou hospitalier des patients et de leur âge ne permet pas d’effectuer une méta-analyse. De ce fait, la seconde partie de ce travail est simplement une revue descriptive des données recueillies dans la littérature. En préambule, nous précisons que par « parents » nous entendrons père et mère, et par « apparentés du 1er degré » : père, mère, frères et sœurs.
Nous avons donc réalisé une revue de la littérature sur les antécédents familiaux de troubles de l’humeur et de troubles anxieux chez les sujets anorexiques.
PROBLÈMES MÉTHODOLOGIQUES
L’anorexie mentale (AN) est une pathologie relativement rare dont la prévalence chez les femmes en fin d’adolescence et au début de l’âge adulte se situe entre 0,5 % et 1 % (9). Grave, elle est responsable d’une mortalité considérable puisqu’elle est douze fois supérieure à celle observée dans une population générale de même âge (31). L’hypothèse actuellement admise est que l’anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire d’origine multifactorielle, avec des facteurs prédisposants (individuels, familiaux et culturels), des facteurs précipitants et des facteurs pérennisants (10).
Dans la première partie de ce travail, nous discuterons des problèmes méthodologiques posés par ces études. Dans la seconde partie, en tenant compte de ces problèmes, nous résumerons les données chiffrées de prévalence de troubles de l’humeur et de troubles anxieux chez les apparentés de sujets anorexiques.
Les résultats des études évaluant les antécédents familiaux dans l’anorexie mentale montrent de grandes disparités, ce qui peut en partie s’expliquer par les divergences méthodologiques existant d’une étude à l’autre (tableau I).
Nous avons effectué une recherche informatique (sur Medline) afin de retrouver les études publiées sur les antécédents familiaux de troubles de l’humeur et de troubles anxieux dans l’anorexie mentale et l’avons complétée par une recherche manuelle. Nous avons limité notre travail à la période 1980-2002, afin de ne retenir que les études ayant utilisé des critères diagnostiques stricts pour les troubles étudiés (critères de Feighner ou de Halmi pour l’anorexie mentale, RDC, DSM III, DSM III-R ou DSM IV). Ces études sont rares : nous avons retrouvé 16 études évaluant la prévalence d’au moins un trouble de l’humeur ou d’un trouble anxieux chez les apparentés de patients anorexiques.
Échantillons des patients
La plupart des études ont été réalisées auprès de populations cliniques de patients hospitalisés ou suivis en ambulatoire avec un diagnostic actuel de trouble du comportement alimentaire (TCA) (3, 5, 11, 17, 20, 21, 24, 25, 26, 28, 30, 32, 33, 34). Ces patients sont, pour la plupart, traités dans des centres spécialisés pour la prise en charge des TCA. Moins fréquemment, ces sujets peuvent être en attente de soins dans de tels centres, ou être volontaires pour une recherche (évaluation clinique ou recherche thérapeutique). De nombreuses études, en plus de l’évaluation familiale, ont aussi inclus une évaluation individuelle. Deux études ont été réalisées dans le cadre d’études de suivi de patients présentant des TCA (15, 22). Enfin, dans quelques études, une partie de leur échantillon était recrutée en population générale (17, 20, 25).
1) Les effectifs des échantillons sont souvent faibles, la plupart comportent moins de 30 patients (7, 11, 21, 24, 25). Les tests statistiques sont moins puissants pour les petits effectifs. 2) Les échantillons de patients inclus dans les études sont d’origines variées : population clinique avec un diagnostic actuel de TCA (avec des patients hospitalisés, suivis en ambulatoire ou inscrits sur des listes en attente d’être traités), population suivie après plusieurs années d’évolution ou issue de la population générale. Ces patients sont donc très différents, avec des TCA de gravité variable et avec une prévalence plus ou moins importante de troubles anxieux et dépressifs. Ces différentes études doivent être considérées séparément pour plusieurs raisons. Premièrement, tel que le soulignent Bushnell et al. (6), les patients pris en charge ne représentent pas l’ensemble des patients souffrant de TCA, dans la mesure où il existe un effet filtre lors de l’accès aux soins (14) contribuant à un excès de comorbidité dans les échantillons cliniques. En effet, les patients présentant des diagnostics multiples sont plus enclins à se présenter pour demander un traitement que ceux présentant un seul diagnostic, ce qui a été communément appelé le « biais de Berkson » (4). De plus, les études en population clinique ont inclus à la fois des patients hospitalisés, ambulatoires, ou les deux. Or, selon Godart et al. (12), la sévérité des TCA est probablement différente et la fréquence des troubles de l’humeur certainement plus élevée chez les patients pris 145
F. Perdereau et al.
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
TABLEAU I. — Revue méthodologique des études sur les antécédents familiaux de troubles de l’humeur et de troubles anxieux dans l’anorexie mentale. Caractéristiques des TCA Sujets
Auteurs
Caractéristiques des témoins
Famille Âge
Sujets
Total Évalués Diagnostic N (N)
TCA
N
Winokur et al., 1980
AN
25
Strober et al., 1982
AN R AN B
Hudson et al., 1983
AN not B B not AN AN/B
Gershon et al., 1984
AN
24
Rivinus et al., 1984
AN
40 16,8
545
T Femmes
Biederman et al., 1985
AN
40 16,8
545
T Femmes
203
35 15,7 35
192
?
25
99
?
BP SCZ Border line
184
Patients hospitalisés ou ambulatoires Témoins appariés pour l’âge Apparentés > 18 ans
Feighner (A) Entretien parents et fratrie RDC SADS-L Family History Reasearch Diagnostic Criteria pour 2e degré
Patients hospitalisés Diagnostic en aveugle pour la famille Apparentés > 15 ans
?
265
Halmi (A) SADS-L pour 44 % des Patients hospitalisés DSM III (B) apparentés vus directement Risque relatif RDC (autre) Âge corrigé
23 16,4
277
Feighner (A) Family History Reasearch Diagnostic Criteria DSM III SADS
Patients hospitalisés (33) ou ambulatoires (7), provenant de 2 centres différents Pas d’aveugle pour le diagnostic familial
23 16,4
277
Feighner (A) Family History Reasearch DSM III Diagnostic Criteria SADS
Même échantillon que Rivinus et al., 1984 Prévalence corrigée pour l’âge (Weinberg)
–
23 57 52 = 132
T EDM Femmes
Strober et al., 1990
AN
97 15,5
387
?
TH Mixtes
Halmi et al., 1991
AN
169
Feighner (A) Entretien psychiatrique RDC semi-structuré, critères RDC patient + parent, complété par un parent autre si besoin Family History Reasearch Diagnostic
T 43 Pathologies somatiques
146
146
177
Remarques
222 199 78
6 21,9 13 11 = 30
?
Moyens diagnostiques
Total Évalués
?
AN not B B not AN AN B
29
25
Critères
33 39 15
Logue et al., 1989
57 puis 54
Âge
352 359 = 711
14 25,6 70 55 27,2 251 20 26,2 99 = 89 = 420
AN Viesselman 13 22,1 B et al., 43 39,7 1985 bulimarexia 39 23,5
T Femmes
Famille
Méthodologie, critères et instruments
T Femmes
–
–
20 21,2 16 24,3
66 117
62 27,4
DSM III
Entretien psychiatrique recherchant les critères DSM III dans l’histoire familiale
Patients hospitalisés, suivis en ambulatoire ou issus de la population générale répondant à une annonce AN B : anorexiques et/ ou boulimiques sur la vie, anorexiques sans antécédents de BN et BN sans antécédents d’anorexie Diagnostic familial en aveugle pour les témoins, pas pour les TCA
–
–
Feighner, propres critères de TCA
Entretien sur l’histoire familiale avec les patients uniquement
Comparaison avec les données d’un autre auteur
107 87
100 75
DSM III
DIS modifié avec critères boulimie Family History Reasearch Diagnostic Criteria
Patients ayant été traités dans un hôpital ou une clinique de l’Iowa Apparentés > 18 ans Diagnostic direct pour au moins un apparenté Pas en aveugle 77 %-91 %-70 % des apparentés TCA, T, EDM évalué directement
DSM III-R
Entretien clinique avec parents SADS modifié pour TCA Family History Reasearch Diagnostic Criteria Eating Disorder Family History
Patients hospitalisés 1er et 2e degrés, diagnostic consensuel entre un clinicien : à l’aveugle et un autre non Apparentés > 12 ans Diagnostic des apparentés établi directement dans 79,3 % des cas
Feighner DSM III-R
DIS Family History Reasearch Diagnostic Criteria
Étude de suivi, patients ayant participé à une étude sur la cyproheptadine Témoins appariés Diagnostic en aveugle dans la famille
269 469
?
178
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Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale
TABLEAU I. — Revue méthodologique des études sur les antécédents familiaux de troubles de l’humeur et de troubles anxieux dans l’anorexie mentale (suite). Caractéristiques des TCA Sujets
Auteurs TCA Rastam et al., 1991
AN
Caractéristiques des témoins
Famille
N
Âge
51
16
Sujets
Total Évalués Diagnostic N (N) ?
Méthodologie, critères et instruments
Famille Âge
Critères Moyens diagnostiques
Total Évalués
51
T
51
?
?
51
DSM III-R
Entretien clinique pour les mères (et dans deux cas avec les pères)
51 AN : 3 garçons et 48 filles Évaluation des mères uniquement Témoins appariés
82
TOC EDM
70 39
29,7 42,5
283 210
184 147
DSM III-R
DIS pour 66,9 % des premiers degrés, sinon Family History Reasearch Diagnostic Criteria
Patients ambulatoires Diagnostic direct des apparentés Apparentés > 15 ans Risque relatif corrigé pour l’âge (Weinberg)
44 26,1
190
DSM III-R
SADS Eating Disorders Family inventory Family History Research Diagnostic Criteria
Patients hospitalisés, ambulatoires ou répondant à une annonce dans un journal Certains AN R sont en fait AB depuis moins de 3 ans
DSM III-R
Entretien créé par les auteurs
Même échantillon que Rastam et al,, 1991 Étude de suivi 48 femmes et 3 hommes 6 AN DSM IV, Asperger’s disorder Témoins appariés sexe et âge Évaluation des mères
SCID pour les patients Diagnostic des apparentés par un entretien semistructuré avec le patient
Patients consultant dans un centre spécialisé dans les TCA Évaluation par 2 cliniciens en aveugle par rapport au diagnostic de l’autre En aveugle par rapport au type de TCA du patient et de toute autre information concernant le patient
DIS
Patients hospitalisés dans un centre spécialisé pour les TCA Évaluation en aveugle par rapport au diagnostic du patient Calcul d’un morbidity risk, âge corrigé
Pasquale et al., 1994
AN BN AN/BN
Lilenfeld et al., 1998
AN R not B BN not AN
26 24,5 47 25,3
93 177
Nilsson et al., 1998
AN
51 16,1
186
T
51
16
185
2 125
–
–
–
–
–
DSM III-R
39
358
–
DSM IV
Woodside et al., 1998
Bellodi et al., 2001
AN BN AN/BN
AN R AN P BN
11 22,5 32 15 43 15 45 = 41 = 120
15 36 42
?
38 20,61 46 22,84 52 22,71
?
436
Remarques
300
T 72 Pathologies somatiques
A : anorexie ; AN : anorexia nervosa ; AB : anorexie/boulimie ; AN-B : anorexia nervosa with bulimia ; AN-R : anorexia nervosa restricters ; AN-R not B : anorexia nervosa restricters sans antécédents de boulimie ; AN-P : anorexie avec crises de boulimie/conduites de purge ; AN/BN : anorexia nervosa et bulimia nervosa ; B : boulimie ; BN : bulimia nervosa ; BN not AN : bulimia nervosa sans antécédents d’anorexia nervosa ; T : témoin sain ; SCZ : schizophrène ; EDM : épisode dépressif majeur ; TOC : trouble obsessionnel compulsif ; BP : trouble bipolaire ; TH : trouble de l’humeur ; TC : trouble des conduites ; TP : trouble de la personnalité.
en charge dans les services hospitaliers. Les refus de participation, qui constituent un possible biais de sélection des patients, n’ont pas été mentionnés. Certaines études ont des échantillons de patients en commun (5, 22, 25, 26) ou une partie seulement de leur échantillon (29, 30). Pour ces derniers, les résultats correspondent aux étapes successives d’une même étude sans que cela soit pris en compte au niveau du traitement statistique des données. 3) Certaines études n’incluent que des filles, d’autres des filles et des garçons. L’anorexie mentale (AN) étant une pathologie essentiellement féminine, les résultats des études portant sur des échantillons mixtes ne sont pas comparables.
Ces comparaisons seraient d’autant plus hasardeuses que la prévalence de la dépression et des troubles anxieux est plus importante chez la femme que chez l’homme, rendant les échantillons mixtes source de confusion (19). 4) L’âge moyen des patientes est aussi potentiellement source de divergence des résultats. En effet, il est en lien avec l’âge moyen des apparentés qui n’est jamais mentionné. Or, la probabilité d’un trouble psychiatrique est âge-dépendante (16, 27). Plus l’âge moyen des apparentés est élevé, plus la probabilité d’un trouble dépressif ou anxieux chez ceux-ci est élevée. La prévalence des troubles familiaux dépend aussi de l’âge minimal des apparentés inclus dans la population d’étude : 12 ans pour Strober et al. (29), 15 ans pour 147
F. Perdereau et al.
Pasquale et al. (24), 18 ans pour Winokur et al. (33) et pour Logue et al. (21). Certaines études ont pris en compte ce facteur et ont calculé les risques de morbidité (morbid risk) en lien avec l’âge des apparentés. Le mode de calcul de ces risques est variable d’une étude à l’autre : certains utilisent la « méthode courte de Weinberg » (5, 26) d’autres utilisent la méthode de Weinberg modifiée (17) et d’autres encore leur propre méthode d’âge corrigé (11). Certaines études ont calculé une prévalence sans prendre en compte l’âge corrigé (15, 20, 28, 30, 33, 34). Les comparaisons entre études sont donc difficiles. À l’exception de quelques études (20, 21), aucune ne donne d’intervalle de confiance ou d’« odd ratio » concernant les prévalences estimées. 5) Toutes les études n’utilisent pas de groupe témoin. Quand il y en a un, celui-ci varie selon les études, il est composé soit de témoins sains (5, 11, 15, 22, 26, 33), soit de patients atteints d’une pathologie psychiatrique (17, 21, 24, 28, 29). Le groupe témoin comprenant d’autres pathologies psychiatriques est parfois très hétérogène (28). De plus, les participants des groupes témoins ne sont le plus souvent appariés ni pour le sexe, ni pour l’âge, sauf dans les études de Halmi et al. (15), Rastam et al. (25), Nilsson et al. (22) et Lilenfeld et al. (20) (apparemment par tranche d’âge et pour le sexe). Méthodes diagnostiques Les méthodes diagnostiques utilisées pour les différents troubles sont variables. Les critères utilisés dans la définition des troubles sont différents d’une étude à l’autre, que ce soient les critères pour définir les troubles du comportement alimentaire [Feighner, Halmi, Russell, DSM III, DSM III-R, DSM IV, voire leurs propres critères (32)] ou ceux utilisés pour définir les troubles psychiatriques chez les apparentés (RDC, DSM III, DSM III-R, DSM IV). L’utilisation de différents critères diagnostiques ainsi que l’inclusion de patients ayant un diagnostic incomplet de TCA sans que l’on ait plus de précisions (25) ne rendent pas facilement comparables les études entre elles. De même, les instruments diagnostiques utilisés pour définir ces troubles varient d’une étude à l’autre (SADS, SADS-L, DIS, SCID). Or, la prévalence des troubles psychiatriques retrouvée pour une population dépend de l’instrument utilisé. De plus, certaines études n’ont pas utilisé d’instrument diagnostique (17, 22, 25, 32, 33). Le diagnostic de trouble de l’humeur est établi soit « sur la vie », soit « sur la période actuelle » (25). Certains auteurs considèrent la période actuelle pour porter le diagnostic de dépression chez les sujets anorexiques, mais font un diagnostic « sur la vie » pour les troubles de l’humeur chez les apparentés (5). D’autres ne précisent pas si le diagnostic de trouble de l’humeur chez les sujets anorexiques est fait sur la période actuelle ou sur la vie (11).
148
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
Établissement d’un diagnostic psychiatrique chez les apparentés Une des difficultés méthodologiques spécifiques aux études des antécédents familiaux est l’établissement d’un diagnostic psychiatrique chez les apparentés. Un diagnostic direct (quand l’apparenté est examiné), appelé « méthode d’étude familiale » est plus pertinent qu’un recueil indirect des antécédents (appelé histoire familiale), mais plus difficile à obtenir. L’histoire familiale qui est collectée l’est parfois sans instrument (11, 17, 22, 25, 29, 32, 34). Cependant, la méthode la plus souvent employée pour améliorer la validité des études historiques familiales est celle préconisée par Andreassen et al. (1977) (1). Sa méthode historique familiale utilise les critères diagnostiques chez le sujet index et, en complément, chez un membre de sa famille. Elle suggère l’utilisation d’un instrument diagnostique (le « Family History-Research Diagnostic Criteria = FHRDC »), permettant l’établissement de diagnostic psychiatrique chez les apparentés avec une plus grande sensibilité. En général, les études utilisant l’histoire familiale ont tendance à sous-estimer la prévalence des troubles psychiatriques, en particulier les troubles actuels (1). Certains auteurs établissent un diagnostic direct pour les apparentés qu’ils peuvent rencontrer et complètent leur recrutement par un diagnostic indirect des autres, ce diagnostic étant alors établi avec le patient ou un autre membre de la famille. Dans ce cas, le FH-RDC est souvent utilisé (5, 10, 20, 21, 24, 26, 28, 30, 33). En ce qui concerne les études sur les antécédents familiaux de troubles anxieux dans l’anorexie mentale, il est à noter que la FH-RDC ne fournit pas les diagnostics spécifiques des différents troubles anxieux. Contenu des études Il est variable. Certaines donnent des résultats exclusivement pour la mère (25), d’autres pour tous les apparentés du 1er degré (5, 11, 17, 21, 24), d’autres enfin détaillent tout, ce qui est plus satisfaisant (33). La définition des apparentés au 2e degré et au 3e degré est variable selon les études ; parfois il n’est pas précisé qui sont les apparentés au 2e degré (30). Nombre et type de troubles de l’humeur ou de troubles anxieux recherchés Ils varient entre les études. Par exemple pour les troubles de l’humeur, parfois l’EDM seul est recherché (20, 21), d’autres fois l’EDM et le trouble bipolaire sont recherchés (24, 28, 34) ou encore l’EDM et la dysthymie (25), ou la cyclothymie et la dépression atypique (17). Repère chronologique L’absence de repères chronologiques en rapport avec le début de l’anorexie du sujet est une autre limite de ces
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale
études. En effet, il est important de considérer, pour les troubles dépressifs en particulier, la chronologie d’apparition des troubles chez les parents, en relation avec le début de la maladie de leur enfant. Winokur et al. (33) par exemple, précisent que la majorité des troubles dépressifs observés dans les familles de sujets anorexiques étaient antérieurs à l’anorexie mentale du sujet. Ces troubles ne peuvent donc être considérés comme la « conséquence » de l’anorexie des sujets.
RÉSULTATS Troubles de l’humeur À l’issue de cette revue concernant la méthodologie des 16 études, nous en avons exclu 7 pour les raisons suivantes (parfois pour plusieurs raisons) : critères diagnostiques pour les TCA propres aux auteurs (32) ; pas d’instrument diagnostique, que ce soit pour le diagnostic direct ou indirect des apparentés (11, 17, 22, 25, 32, 33, 34). Ces données sont résumées dans le tableau II. 1) Les troubles de l’humeur sont-ils plus fréquents chez les apparentés de sujets anorexiques que chez les apparentés de sujets témoins ? • Troubles de l’humeur (en général) Aucune des études retenues n’a comparé la fréquence des troubles de l’humeur (en général) chez les apparentés de sujets anorexiques et chez des sujets témoins sains. Strober et al. (28) montrent que la prévalence des troubles de l’humeur (EDM et trouble bipolaire) chez les apparentés au 1er et au 2e degré de sujets souffrant d’AN déprimées (18 %) est plus importante que chez les apparentés au 1er degré des sujets présentant diverses pathologies psychiatriques (4,1 %) (p < 0,0001), alors qu’ils ne retrouvent pas de différence significative chez les apparentés au 1er degré de sujets souffrant d’AN non déprimées (5,1 %). • Dépression Les résultats concernant la dépression apparaissent, lors d’une première lecture contradictoires. En effet, certaines études ne retrouvent pas de différence significative entre les apparentés de sujets souffrant de TCA et les apparentés de témoins (15, 26), contrairement à d’autres (20, 21). En fait, deux études rapportent des résultats concernant la prévalence de la dépression sans précision chez les apparentés au 1er degré de sujets anorexiques en comparaison avec des apparentés de témoins sains, alors que les autres donnent des résultats plus précis concernant l’EDM. Les premières études ne montrent pas de différences significatives entre ces groupes. Leurs résultats sont variables : 16,1 % pour Rivinus et al. (26) avec les critères du DSM III ; 6,5 % pour Halmi et al. (15) avec les critères du DSM III-R. Pour expliquer cette variation, on doit sou-
ligner qu’ils ne précisent pas quels troubles ils considèrent ; on ne sait d’ailleurs pas si ces deux études incluent sous le terme de dépression le ou les mêmes troubles. De plus, on doit noter que Rivinus et al. (26) n’ont pas pratiqué le diagnostic familial en aveugle de celui du sujet indexe, contrairement à Halmi et al. (15). En revanche, dans l’étude de Rivinus et al. (26), la prévalence de la dépression ou d’abus de substances apparaît plus importante chez les apparentés au 1er degré de sujets souffrant d’AN (29,5 %) que chez les apparentés au 1er degré de sujets témoins sains (12,9 %) (p < 0,05%). Les secondes études rapportent que les EDM sont plus fréquents chez les apparentés de sujets souffrant de TCA. Logue et al. (21) trouvent que les EDM sont plus fréquents chez les apparentés de sujets présentant un TCA [anorexiques (AN), boulimiques (BN), anorexiques avec crises de boulimie (AN B)] que chez les apparentés de sujets témoins sains (p < 0,025). Lilenfeld et al. (20) évaluent la prévalence d’EDM chez les apparentés de sujets AN restrictives à 15 %, la prévalence de l’EDM tend à être plus importante chez les apparentés de sujets AN que chez les apparentés de sujets témoins sains (7 %) (p < 0,06). Halmi et al. (15) ne retrouvent pas de différence significative entre la prévalence de l’EDM chez les mères d’anorexiques (12 %) et chez les mères des sujets témoins (3,5 %). • Trouble bipolaire En ce qui concerne le trouble bipolaire, il ne semble pas plus fréquent chez les apparentés au 1er degré des sujets anorexiques que chez les apparentés au 1er degré de sujets témoins (15, 26). • Dysthymie En ce qui concerne la dysthymie, seuls Halmi et al. (15) ont évalué la prévalence de ce trouble chez les mères de patientes anorexiques à 8,8 % et chez les mères des sujets témoins à 7 %. 2) Les troubles de l’humeur sont-ils plus fréquents chez les apparentés de sujets anorexiques que chez les apparentés de sujets présentant un trouble de l’humeur ? Trois études (21, 24, 28) comparent la prévalence de troubles de l’humeur chez les apparentés d’anorexiques et chez des apparentés de sujets présentant un trouble de l’humeur, et ne retrouvent pas de différence. Les prévalences observées aussi bien pour les apparentés des sujets souffrant de TCA que pour les apparentés des témoins sont variables, mais les groupes de sujets considérés ne sont pas comparables. Par exemple, Strober et al. (28) comparent la prévalence de troubles de l’humeur chez les apparentés au 1er et au 2e degrés de 28 patients AN (déprimés) et de 66 patients présentant un trouble de l’humeur (18 bipolaires, 48 unipolaires) alors que Pasquale et al. (24) comparent la prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés au 1er degré de sujets présentant un TCA (11 AN, 15 BN, 15 AN/BN) et 149
F. Perdereau et al.
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
TABLEAU II. — Antécédents familiaux de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale. Prévalence parmi les TCA Auteurs
Apparentés
Sujets TCA
Strober et al., 1982
Rivinus et al., 1984 Dépression Dépression ou abus de substances Dépression Dépression ou abus de substances
AAN-R père AN-R AN-B père AN-B mère AN-R mère AN-B 1er degré AN-R 1er degré AN-B 1er et 2e degrés AN-R 1er et 2e degrés AN-B 2e degré AN-R 2e degré AN-B AN
Strober et al., 1990
150
Famille N
35 35
40
N 711 352 359 1 5 2 8 3 13 21 48 18 35
Sujets
Prévalence Diagnostic N
Comparaison entre apparentés
Famille N
Prévalence AN R/AN B
3 %1 14 % 6 %2 23 % 3 %3 14 % 6 %4 13 % 7 %5 13 %
545
T
23
1
p < 0,10
2
p < 0,05
3
p < 0,01
4
p < 0,001
5
p < 0,002
277
1er degré 1er degré
16,1 %6 MR 29,5 %7 MR
4,7 % MR 12,9 % MR
Parents Parents
21,6 % MR 32,2 % MR
AN/T NS 8 % MR 11,5 % MR AN/T 0,05 < p < 0,1
Biederman et al., 1985 1er degré 1er degré
Logue et al., 1989
Prévalence parmi les témoins
1er degré
AN
38
AN-D AN-N
17 21
AN not B B not AN AN-B
6 13 11
AN-ND AN-D 1er degré 1er degré 2e degré 2e degré
AN-D AN-ND AN-D AN-ND
69 28 = 97
75 91
23
T EDM
20 16
2 % MR
13 % MR 3 % MR
146
387
T
18 %10 5,1 % 16,2 %11 9,3 %
6 AN/T 7
NS AN/T p < 0,05 %
Commentaires divers • TH (UP + BP) (diagnostic vie entière) • En utilisant la méthode abrégée de Weinberg pour estimer le risque d’un trouble affectif dans cet échantillon, plus de 2 fois plus de risque chez les apparentés des patients par rapport à la population générale
• Dépression, TB • Pas de trouble bipolaire ou de schizophrénie chez les apparentés au 1er degré des AN ou des témoins • Prévalence du trouble bipolaire chez les apparentés 2e degré des A (0,9 %) et chez les apparentés 2e degré des témoins (1,6 %) : NS
8 AN-D/AN-ND 9
p < 0,05 • Dépression (diagnostic vie AN-D/T p = 0,01 entière pour les apparentés et actuel pour les A) • Prévalence de la dépression chez les apparentés d’AN déprimés et non déprimés
107
TH (= 18 66 269 BP, 48 UP) Mixed TH 117 469 19,7 % Mixed 4,1 % TH 18,3 % Mixed 6,9 %
Type de trouble de l’humeur considéré
• EDM (diagnostic vie entière) • Calcul odds-ratios • EDM plus fréquent chez les apparentés TCA (AN + B + AN B) que chez les apparentés témoins sains (p < 0,025) • Pas de différence significative entre fréquence EDM chez les apparentés TCA et chez les apparentés des sujets déprimés
10 AN-D/TH 11
NS AN-D/TH NS
• TH (EDM et trouble BP, diagnostic vie entière) • TH plus fréquent chez les apparentés 1er degré AN déprimés que chez les apparentés 1er degré AN non déprimés (p < 0,0001) • TH plus fréquent chez les apparentés 1er degré AN déprimés que chez les apparentés 1er degré des témoins avec d’autres pathologies psychiatriques (p < 0,0001) • TH plus fréquent chez les apparentés 2e degré AN déprimés que chez les apparentés 2e degré AN non déprimés (p < 0,008) • TH plus fréquent chez les apparentés 2e degré AN déprimés que chez les apparentés 2e degré des témoins avec d’autres pathologies psychiatriques (p < 0,0001)
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale
TABLEAU II. — Antécédents familiaux de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale (suite). Prévalence parmi les TCA Auteurs
Apparentés
Sujets TCA
Halmi et al., 1991 EDM Dysthymie Dépression BP
AN
Famille N
N
62
169 57 169
Mère Mère 1er degré 1er degré AN BN AN-BN
Pasquale et al., 1994
11 15 15
TH 1er degré AN EDM simple 1er degré AN-BN 1er degré TCA EDM 1er degré TCA récurrent 1er degré TCA TB Dysthymie 1er degré TCA 1er degré TCA
Lilenfeld et al., 1998
1er degré
AN-R not B BN not AN
Prévalence parmi les témoins
26 47
32 43 45 = 120
93 177
Sujets
Prévalence Diagnostic N T
62
7 (12 %)12 5 (8,8 %)13 11 (6,5 %)14 1 (0,6 %)15
4,7 % MRc 17,5 % MRc 6,8 % MRc 6,6 % 2,5 % 1,7 % 1,7 %
N
Prévalence
TOC EDM (simple et récurrent)
70 39
283 7 % MR 210 8,3 % MR
T
44
190 7 %
16
16 %
Commentaires divers • TH (EDM, manie,dysthymie, BP) (diagnostic vie entière)
178 57 2 (3,5 %) 178 4 (7 %) 8 (4,5 %) 1 (0,6 %)
15 %
Comparaison entre apparentés
Famille
Type de trouble de l’humeur considéré
12 A/T 13 A/T 14 A/T 15
NS NS NS A/T NS • TH (EDM récurrent ou non, BP) (diagnostic vie entière) • Comparaison TH chez apparentés AB et apparentés A et B : NS • Comparaison TH chez apparentés TCA (AN, BN, ANBN), EDM et TOC : NS • Pour les prévalences EDM simple, récurrent, TB et dysthymie chez les apparentés 1er degré : pas de différence significative retrouvée entre les 3 groupes : TCA, TOC, EDM
16
B/T p = 0,04
• EDM (diagnostic vie entière) • Relative Risk : B 2,3 ; AR 2,3
AN-B : anorexia nervosa with bulimia ; AN-D : anorexia nervosa déprimées ; AN-ND : anorexia nervosa non déprimées ; AN-R : anorexia nervosa restricters ; AN-R not B : anorexia nervosa restricters sans antécédents de boulimie ; BN not AN : bulimia nervosa sans antécédents d’anorexia nervosa ; AN : anorexia nervosa ; AN-BN : anorexia nervosa et bulimia nervosa ; AN-MAD : anorexia nervosa avec major affective disorder ; AN-not MAD : anorexia nervosa sans major affective disorder ; AN-BB : anorexia nervosa with boulimic behaviors ; AN-NTH : anorexia nervosa sans trouble de l’humeur majeur (UP ou BP) ; AN-TH : anorexia nervosa avec trouble de l’humeur majeur (UP ou BP) ; B : bulimia ; BN : bulimia nervosa ; BP I : trouble bipolaire de type I ; BP II : trouble bipolaire de type II ; EDM : épisode dépressif majeur ; MRc : méthode similaire à celle employée par Crowe et Smouse,1977 ; article (Gasperini et al., 1991) ; mixed : schizophrénie, troubles des conduites, trouble de la personnalité, conflits parents-enfants en l’absence d’un trouble de l’axe I ; MR : morbidity risk (Weinberg shorter method, période de développement de la maladie de 16 à 65 ans) ; MRm : Weinberg version modifiée ; SCZ : schizophrène ; TB : trouble bipolaire ; TCA : trouble du comportement alimentaire ; TH : trouble de l’humeur ; TOC : trouble obsessionnel compulsif ; UP : unipolaire ; T : témoins sains.
de 39 sujets présentant un trouble de l’humeur (EDM simple ou récurrent). Pour le premier, la prévalence des troubles de l’humeur (EDM et trouble bipolaire) chez les apparentés au 1er degré est de 18 % et de 16,2 % chez les apparentés au 2e degré d’AN déprimés. Ces prévalences ne sont pas différentes de celles retrouvées chez les apparentés de sujets ayant un trouble de l’humeur. Pour le second, la prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés de sujets présentant un TCA est de 6,8 %, elle est de 8,3 % chez les apparentés de patients présentant un trouble de l’humeur. 3) Les troubles de l’humeur sont-ils plus fréquents chez les apparentés de sujets anorexiques avec crises de boulimie (AN-B) que chez les apparentés de sujets anorexiques restrictifs (AN-R) ? Deux études (24, 30) comparent la prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés de sujets AN-B et de sujets AN-R avec des résultats en apparence contradictoires. Strober et al. (30) comparent la prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés au 1er et au 2e degrés de sujets AN-R et de sujets AN-B. La prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés au 1er degré d’AN-
R est de 3 %, elle est de 14 % chez les apparentés au 1er degré d’AN-B (p < 0,01). La prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés au 2e degré d’AN-B (13 %) est supérieure à la prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés au 2e degré d’AN R (7 %) (p < 0,02). Dans l’étude de Pasquale et al. (24), la prévalence de troubles de l’humeur chez les apparentés au 1er degré d’AN-R est de 4,7 %, elle est de 17,5 % chez les apparentés au 1er degré d’AN-B (NS). Il faut remarquer que l’étude de Strober et al. (30) concerne 352 apparentés de sujets AN-R et 359 apparentés de sujets AN-B, alors que celle de Pasquale et al. (24) ne porte que sur 32 apparentés de sujets AN-R et 45 apparentés de sujets AN-B. 4) La prévalence de trouble de l’humeur est-elle supérieure chez les apparentés de sujets AN déprimés que chez les apparentés de sujets AN non déprimés ? Deux études (5, 28) comparent la prévalence de troubles de l’humeur chez les apparentés de sujets souffrant conjointement d’anorexie et de dépression et chez les apparentés de sujets uniquement anorexiques. Leur résultat est en faveur d’une sur-représentation des troubles de l’humeur chez les apparentés des anorexiques déprimés. 151
F. Perdereau et al.
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
Dans l’étude de Biederman et al. (5), la prévalence de trouble de l’humeur est supérieure chez les apparentés au 1er degré de sujets souffrant d’AN et de dépression (13 %) à celle des apparentés au 1er degré de sujets souffrant d’AN mais non déprimés (3 %) (p < 0,05). De même, Strober et al. (28) retrouvent une prévalence de troubles de l’humeur supérieure chez les apparentés au 1er degré de sujets souffrant d’AN déprimés (18 %) comparée à celle trouvée chez les apparentés au 1er degré de sujets souffrant d’AN non déprimés (5,1 %) (p < 0,0001). La prévalence de troubles de l’humeur chez les apparentés au 2e degré de sujets souffrant d’AN déprimés (16,2 %) est supérieure à la prévalence de trouble de l’humeur chez les apparentés au 2e degré de sujets souffrant d’AN non déprimés (9,3 %) (p < 0,008).
six études publiées entre 1980 et 2002 concernant les antécédents familiaux de troubles anxieux dans l’anorexie mentale, nous en avons exclu deux du fait de la non-utilisation d’outils diagnostiques standardisés (17, 22). Ces données sont résumées dans le tableau III. Le trouble anxiété de séparation, même s’il est fréquent chez les patients souffrant de TCA (2, 13), n’a pas été étudié chez les apparentés ; il s’agit d’ailleurs, selon le DSM IV, d’un trouble de l’enfance ou de l’adolescence. • Trouble obsessionnel compulsif (TOC) Parmi les troubles anxieux, le TOC est le plus recherché des antécédents familiaux. Quatre études ont évalué la prévalence des TOC chez les apparentés de patients anorexiques (3, 15, 20, 24) et sont en faveur d’une sur-représentation des TOC dans les familles d’anorexiques, à l’exception de l’étude de Pasquale et al. (24). Pour ce dernier, le risque de développer un TOC n’est augmenté que chez les apparentés de sujets présentant un TOC (p < 0,008). Il faut remarquer que Pasquale et al. (24) et Bellodi et al. (3) considèrent comme un groupe unique les patients AN-R, AN-B et BN. Leur
Troubles anxieux Les troubles anxieux comprennent selon le DSM IV : le trouble obsessionnel compulsif, le trouble panique (avec ou sans agoraphobie), l’agoraphobie, le trouble anxiété généralisée, la phobie sociale et la phobie simple. Sur les
TABLEAU III. — Antécédents familiaux de troubles anxieux chez les anorexiques (revue de la littérature). Prévalence parmi les TCA Auteurs
Hudson et al., 1983 Troubles anxieux Halmi et al., 1991 TOC Agoraphobie Phobie simple Phobie sociale Attaque de panique Lilenfeld et al., 1998 Anxiété généralisée Phobie sociale Phobie simple Trouble panique PTSD TOC Pasquale et al., 1994 TOC TP avec ou sans agoraphobie Bellodi et al., 2001 TOC
Apparentés
Sujets
Prévalence parmi les témoins
Famille
TCA
N
A
14
N
Sujets
Prévalence Diagnostic N
1er degré
Comparaison
N
Prévalence
1 2 3 1 2
1,8 % 3,5 % 5,3 % 1,8 % 3,5 %
p < 0,05 NS NS NS NS
6% 8% 12 % 1% 2% 3%
p < 0,01 p < 0,11 NS p < 0,01 NS p < 0,04
Commentaires
7% A
57
Mère Mère Mère Mère Mère
T 6 3 5 0 1
AN R
26
1er degré 1er degré 1er degré 1er degré 1er degré 1er degré
57
10 % 5% 9% 0% 1,8 %
93
T
44
17 % 16 % 15 % 5% 4% 10 %
1er degré 1er degré 1er degré 1er degré 1er degré 1er degré
A B A/B A A/B TCA A A/B TCA
11 15 15
1er degré 1er degré 1er degré
AN R AN P BN
38 46 52
3,2 % MR 2,2 % MR 1,8 % MR 0 % MR 2,53 % MR 1,9 % MR 3,93 % MR 3,56 % MR 6,06 % MR
TOC EDM
70 39
4 % MR 0 % MR
TOC EDM
70 39
1,9 % MR 1 % MR
T 72 Pathologies somatiques
0 % MR
A : anorexie ; C : groupe contrôle ; NS : non significatif ; TOC : troubles obsessionnels compulsifs.
152
Famille
MR ne diffèrent pas de manière significative dans les 3 groupes, le risque de développer un TOC n’est augmenté que chez les apparentés de sujets présentant un TOC (p < 0,008)
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 144-55
Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale
résultat ne nous donne pas d’information spécifique pour les anorexiques et n’est pas comparable aux autres. Dans l’étude de Halmi et al. (15), la prévalence de TOC chez les mères de patients anorexiques est supérieure à celle retrouvée (10 % contre 1,8 %, p < 0,005) chez les mères de sujets témoins. Lilenfeld et al. (20) corroborent ce résultat chez les apparentés au 1er degré de sujets anorexiques (10 % contre 3 %, p < 0,004) et chez les apparentés de sujets témoins. Selon Bellodi et al. (3), le nombre d’apparentés ayant développé un TOC est augmenté chez les apparentés de sujets présentant un TCA (p < 0,002) en comparaison avec les apparentés de témoins. Pour les apparentés au 1er degré de sujets AN R, le risque morbide corrigé sur l’âge des apparentés (morbidity risk) pour le TOC est évalué à 3,93 %, 3,56 % pour les apparentés au 1er degré de sujets AN B, et 0 % chez les apparentés de sujets témoins (3). Les apparentés au 1er degré de sujets présentant un TCA (AN-R, AN-B, BN) sans trouble du spectre des TOC (TOC, tics) ont plus de risque de présenter un TOC que les apparentés de sujets témoins (p = 0,002). De même, les apparentés au 1er degré de sujets présentant un TCA avec un trouble du spectre des TOC ont plus de risque de présenter un TOC que les apparentés de sujets témoins (p < 0,0001). • Trouble panique et agoraphobie Trois études ont évalué la prévalence du trouble panique et/ou de l’agoraphobie chez des apparentés de patients anorexiques (15, 20, 24) ; ces troubles ne semblent pas plus fréquents chez les apparentés d’anorexiques, sauf pour Lilenfeld et al. (20) qui retrouvent une surreprésentation du trouble panique dans ces familles (5 % contre 1 %) (p = 0,01). • Trouble anxiété généralisée (TAG) Une seule étude (20) a évalué la prévalence du TAG chez les apparentés au 1er degré de patients anorexiques. Elle retrouve une prévalence du TAG plus importante chez les apparentés de sujets AN (17 %) que chez les apparentés de sujets témoins (6 %) (p = 0,01). • Phobie sociale Deux études ont évalué la prévalence de la phobie sociale chez les apparentés de sujets anorexiques (15, 20) et trouvent des résultats contradictoires. Il faut souligner que Halmi et al. (15) ne prennent en compte que les mères (n = 57), alors que Lilenfeld et al. (20) étudient tous les apparentés au 1er degré (n = 93). Halmi et al. (15) ne rapportent pas de cas de phobie sociale chez les mères de sujets anorexiques. Lilenfeld et al. (20) trouvent une prévalence de la phobie sociale plus importante chez les apparentés au 1er degré de sujets anorexiques (16 %) que chez les apparentés au 1er degré de sujets témoins (8 %) (p = 0,01). • Phobie simple Deux études ont évalué la prévalence de la phobie simple chez les apparentés de sujets anorexiques (15, 20) et
ne retrouvent pas de différence entre les apparentés de sujets anorexiques et les apparentés de sujets témoins. • Syndrome de stress post-traumatique (PTSD) La seule étude (20) comparant la prévalence du PTSD chez les apparentés au 1er degré de sujets anorexiques à celle chez les apparentés de sujets témoins ne met pas en évidence de différence significative. DISCUSSION Au vu de ces études, il est difficile de conclure avec certitude si les épisodes dépressifs majeurs ou la dépression sont plus fréquents chez les apparentés des sujets anorexiques que chez les apparentés des sujets sains car les résultats des différentes études sont peu nombreux et divergents. De plus, ces études donnent peu d’informations sur la prévalence de la dysthymie et du trouble bipolaire chez les apparentés de sujets anorexiques et de sujets sains. Néanmoins, il existe des arguments qui plaident en faveur d’une augmentation de l’EDM dans la famille des sujets anorexiques. Tout d’abord, l’étude la plus récente réalisée sur ce sujet soutient cette hypothèse (20). De plus, la prévalence des troubles de l’humeur paraît aussi importante chez les apparentés de sujets anorexiques que chez les apparentés de sujets présentant un trouble de l’humeur. Enfin, il semble que les antécédents familiaux de troubles de l’humeur soient plus fréquents chez les AN boulimiques que chez les AN restrictifs si l’on en croit les résultats de l’étude menée sur le plus gros échantillon (30) mais ce résultat mérite d’être répliqué. Il est important de souligner que les sujets souffrant d’AN-R sont souvent plus jeunes que les sujets souffrant d’AN-B, et que les membres de leurs familles peuvent être plus jeunes. En conséquence, la fréquence de la dépression est plus faible puisqu’elle augmente avec l’âge. Les troubles de l’humeur semblent plus fréquents dans les familles d’anorexiques déprimés que dans des familles d’anorexiques non déprimés, ce qui suggère une transmission de la dépression indépendamment de celle de l’anorexie (28). De nouvelles études, évaluant la prévalence des troubles de l’humeur (EDM, dysthymie, trouble bipolaire) chez les apparentés de sujets anorexiques en comparaison avec des sujets témoins sains ou présentant des troubles de l’humeur, sont souhaitables pour pouvoir répondre de manière plus précise aux différentes questions posées. Ces études devraient comporter des effectifs plus importants, comparer les différents sous-groupes de sujets souffrant d’AN (restrictifs, boulimiques, déprimés ou non), avoir des échantillons témoins appariés avec les sujets au moins pour le sexe et l’âge, se servir de critères et d’instruments diagnostiques validés et évaluer, autant que possible, les apparentés de manière directe. Elles devraient aussi détailler les troubles de l’humeur considérés plutôt que de donner des résultats sur les différents troubles de l’humeur en général. 153
F. Perdereau et al.
Quant aux troubles anxieux, compte tenu du faible nombre d’études, il est difficile de conclure sur leur prévalence dans les familles d’anorexiques. Le TOC est le trouble anxieux le plus étudié, il apparaît être plus fréquent dans les familles d’anorexiques. L’étude de Lilenfeld et al. (20), la plus récente et la plus fiable méthodologiquement, va dans le sens d’une prévalence particulièrement importante d’autres troubles anxieux en plus du TOC (TAG, phobie sociale, trouble panique) dans les familles d’anorexiques. Particulièrement pour les troubles anxieux, d’autres travaux doivent être entrepris pour évaluer les antécédents familiaux dans l’anorexie mentale. Comme pour les études concernant les troubles de l’humeur, ces travaux devront utiliser des critères et des outils diagnostiques, inclure des témoins appariés au moins pour l’âge et le sexe, détailler les différents troubles anxieux et différencier les différents types d’anorexie (AN-R et AN-B). Ces résultats, même contradictoires, amènent une réflexion sur le rôle de la comorbidité psychiatrique familiale dans le développement et l’évolution de l’anorexie mentale. La comorbidité familiale est envisagée par certains comme un facteur de gravité ou comme un facteur influençant le pronostic des troubles des conduites alimentaires (18). Pantano et al. (23) montrent que les patients ayant des antécédents psychiatriques familiaux ont des symptômes anxio-dépressifs plus intenses (à l’échelle de psychopathologie générale, Symptom Check-List 90 items), et des conduites alimentaires plus pathologiques : conduites de purges, utilisation de laxatifs. L’impact de la pathologie parentale peut avoir lieu à différents moments du développement de l’enfant : dans l’enfance avant l’anorexie ou à l’adolescence au moment de l’anorexie. Les troubles parentaux peuvent perturber la qualité des interactions précoces. La dépression maternelle est une des pathologies reconnues pour entraver la mise en place de liens de bonne qualité mère-enfant (8) mais d’autres troubles psychiatriques graves peuvent perturber ces liens, y compris les troubles anxieux. La maladie mentale peut altérer les liens parentsenfants, elle entraîne parfois une séparation qui peut être concrète, comme lors d’une hospitalisation pour dépression, ou plus abstraite, secondaire à la non-disponibilité psychique résultant de la maladie mentale. À l’adolescence, lorsque le processus anorexique apparaît, les réponses et les attitudes des parents peuvent intervenir dans l’évolution du trouble. Or, ces réponses sont en partie sous-tendues par leur état de santé et leurs propres difficultés. Pris par leurs propres troubles, qu’ils soient dépressifs ou anxieux, ces parents peuvent ne pas percevoir la conduite anorexique et retarder ainsi la prise en charge. Cette latence avant les soins peut être un élément péjoratif du traitement rendu difficile par la chronicité de la situation (18). De plus, l’accompagnement parental, tout à fait nécessaire et bénéfique dans les soins de l’adolescent, pourra être altéré par une pathologie parentale. 154
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Même si les décompensations psychiatriques parentales sont favorisées par une fragilité préexistante, elles sont souvent très culpabilisantes pour le jeune en souffrance, entravant ainsi le processus d’autonomisation pourtant nécessaire à l’évolution positive du trouble alimentaire. Dans notre pratique clinique, la fréquence de troubles psychiatriques retrouvés dans les familles des anorexiques nous amène à être particulièrement vigilants pour repérer l’existence de ces antécédents. Cette attention particulière a une double fonction. 1) Tout d’abord, elle nous permet parfois de mieux comprendre la symptomatologie dont souffre tel patient, et d’émettre des hypothèses sur l’étiopathogénie de ses troubles ainsi que sur la valeur de ses symptômes. L’histoire des troubles parentaux éventuels peut nous permettre de percevoir à quel moment de son développement l’enfant a pu éprouver des difficultés dans les interactions avec ses proches, et quelles en sont les répercussions sur l’organisation actuelle de sa personnalité. 2) La deuxième fonction de la recherche attentive des troubles familiaux est de permettre d’engager un traitement. La prise en charge des pathologies parentales et éventuellement de la fratrie est primordiale, que ce soit pour l’apparenté du sujet anorexique ou pour la bonne évolution du trouble alimentaire. En effet, les troubles familiaux, en particulier parentaux, peuvent être un facteur de pérennisation et donc d’aggravation du trouble alimentaire. Nous ne devons pas oublier que l’anorexie peut devenir une maladie chronique, invalidante, avec son lot de complications : physiques (osseuses en particulier), sociales (confinant les sujets dans un retrait et dans l’absence de relations affectives) et surtout psychiques avec une perte des investissements objectaux, la prolongation de l’anorexie entraînant une réorganisation pathologique de la personnalité. Plus l’anorexie se prolonge, plus cette réorganisation est rigide et difficilement mobilisable. Il importe donc d’éviter cette évolution qui, hélas, n’est pas exceptionnelle. La persistance des troubles psychiatriques dans la famille peut pérenniser cette situation en entraînant une sorte de cercle vicieux dont l’adolescent est prisonnier. Toute tentative d’autonomisation de sa part, qui irait dans le sens d’une guérison, est entravée par sa propre maladie et par celles de ses parents. Pour permettre d’entamer un processus de guérison, il semble indispensable, dans certaines circonstances, de permettre à l’adolescent de se dégager de la problématique familiale. Ceci n’est possible qu’avec une prise en charge adaptée aux difficultés de chacun, impliquant parfois un suivi individuel pour l’un ou l’autre des parents en difficulté.
CONCLUSION Les résultats des études de comorbidité familiale portant sur les troubles de l’humeur et les troubles anxieux montrent une sur-représentation des EDM et des TOC
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Antécédents familiaux de troubles anxieux et de troubles de l’humeur dans l’anorexie mentale
chez les apparentés des sujets anorexiques. Pour les autres troubles de l’humeur et les autres troubles anxieux, de nouvelles études familiales sont nécessaires, afin d’éclaircir les données de comorbidité familiale. Elles nécessitent de répondre à des exigences méthodologiques strictes : – échantillon suffisamment grand ; – échantillon homogène quant à la symptomatologie restrictive ou boulimique, comparaison des résultats entre les deux formes de la maladie ; – utilisation d’instruments diagnostiques pour poser les diagnostics des troubles des sujets et de leurs apparentés ; – nombre maximal d’apparentés évalués directement ; au minimum, les deux parents doivent être évalués ; – évaluations des apparentés en aveugle de la pathologie du sujet index ; – appariement avec un groupe contrôle ; – précision sur la chronologie d’apparition des troubles familiaux et du sujet index. Enfin, cette comorbidité, si elle permet d’ouvrir une piste de recherche sur les facteurs biologiques et génétiques participant à la genèse de l’anorexie mentale, permet avant tout d’être particulièrement vigilant pour repérer l’existence de tels troubles et d’étayer les prises en charge familiales de ces patients.
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