Antibiothérapie prophylactique en chirurgie

© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 5

REVUE

502-517, 1986.

Antibiotherapie prophylactique en chirurgie Prophylactic antibiotics in surgery P.E. BOLLAERT*, P. CANTON ** * D#partement d'Anesthesie-R6animation, HOpital Central, CO n ° 34, F 54037 Nancy Cedex ** Service des Maladies Infectieuses et Troplcales, HOpital de Brabois, RN 74, F 54500 Vandoeuvre

SOMMAIRE

CONTENTS

1. Introducuon

1. Introduction

2. Evolution des id6es

2. Development of ideas

3. Bases th6oriques

3. Theoretical notions

3.1. L'infection en chirurgie 3.2. Discussion terminologlque 3.3. Principes de base 3.3.1. D6part et dur6e 3.3.2. Voie d'administration 3.3.3. Choix d'antibiotlques 4. Indications en fonction du type de chirurgle

3.1. Infection in surgery 3.2. Terminology and definitions 3.3. Basic principles 3.3.1. Start and duration of treatment 3.3.2. Route of administraUon 3.3.3. Choice of antibiotics 4. Specific surgical indications for antlblotherapy

4.1. S61ecnon de la litt6rature 4.2. Indications g6n6rales sch6matlques 4.3. Chirurgie cardiovasculalre 4.3.1. Chirurgie vasculaire p6nph6rique 4.3.2. Chirurgie cardlaque

4.1. Selections from the literature 4.2. General indications 4.3. Cardiovascular surgery 4.3.1. Peripheral vascular surgery 4.3.2. Heart surgery

4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8.

4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8.

Chlrurgie thoracique non cardiaque Chirurgie orthop6dique Chirurgle otorhmolaryngologique Neurochlrurgie Chirurgie gyn6cologique 4.8.1. Hyst6rectomie 4.8.2. C6sarienne 4.8.3. Interruption volontaire de grossesse

Non cardiac thoracic surgery Orthopedic surgery ENT surgery Neurosurgery Gynaecological surgery 4.8.1. Hysterectomy 4.8.2. Caesarean section 4.8.3. Abortion

4.9. Chirurgie digestive 4.9.1. Chirurgie bdiaire 4.9.2. Chirurgie gastroduod6nale 4.9.3. Chirurgle colo-rectale 4.9.3.1. L'ABP par voie orale 4.9.3.2. L'ABP par voie parent~rale 4.9.3.3. Comparaison des deux modes d'administration 4.9.3.4. Appendicectomie

4.9, Digestive surgery 4.9.1. Bihary surgery 4.9.2. Gastroduodenal surgery 4.9.3. Colorectal surgery 4.9.3.1. Oral antibiotic prophylaxis 4.9.3.2. Parenteral antibiotic prophylaxis 4.9 3.3. Comparison of both rates of administration 4.9.3.4. Appendectomy

4.10. Chirurgie urologique

4.10. Urological surgery

5. Conclusion

5. Conclusion

Re~u le 9 d6cembre 1985; accept6 sous forme r6vis6e le 20 mal 1986.

Tir6s a part. P.E. Bollaert.

ANTIBIOTHCRAPIE PROPHYLACTIQUE EN CHIRURGIE 1. INTRODUCTION

A c6t6 des progr~s des techniques chirurgicales, de l'asepsie op6ratoire, de la meilleure connaissance de la physiopathologie de l'infection, l'av~nement des antibiotiques devait apporter une arme nouvelle dans la lutte contre l'infection en chirurgie. I1 a d~s lors 6t6 tentant d'utiliser les antibiotiques afin de pr6venir l'infection, comme une sorte de compl6ment des antiseptiques de contact. Cependant, les limites, le coot et le danger d'une telle pratique devaient en restreindre la g6n6ralisation et rendre n6cessaire une rationalisation de sa prescription. Bien que d'innombrables travaux, particuli6rement ces dix derni~res ann6es, aient contribu6 ?~ cerner un consensus d'usage g6n6ral de l'antibioth6rapie prophylactique (ABP), il persiste encore une certaine confusion dans sa pratique g6n6rale. En 1984, l'enqu6te de VACHON [169], men6e aupr6s de praticiens franqais en CHU, confirme les difficult6s rencontr6es rant au niveau de la d6finition de ce concept que de ses objectifs et de ses modalit6s de prescription. Cette revue conceme d'autant plus les infectiologues, les anesth6siologistes r6animateurs et les chirurgiens qu'ils sont les prescripteurs majoritaires de cette antibioth6rapie, qui repr6sente actuellement pr6s de la moiti6 de la consommation antibiotique hospitali~re [105, 158]. 2. eVOLUTION DES IDI=ES

On peut sch6matiquement consid6rer trois grandes p6riodes. Dans un premier temps, I'ABP est prescrite de mani6re empirique, souvent avec un intervalle libre la s6parant de l'intervention, sans connaissance r6elle des modes de contamination de la plaie op6ratoire. De plus, le caract6re ~> de la prescription reste sujet h caution, dans la mesure oil elle s'adresse tr6s souvent ?~ une infection en incubation, voire d6j~ 6vidente. La signification du terme prophylaxie reste donc tr~s ambigu6. I1 s'agit en fait essentiellement d'une antibioth6rapie de <~couverture ~ dans l'immense majorit6 des cas. En 1955, ALTEMEmR et coll. [4] en soulignent tous les inconv6nients: fausse s6curit6 risquant de faire n6gliger les pr6cautions 616mentaires d'asepsie, efficacit6 non certaine, risque d'6mergence de souches r6sistantes, modification des signes postop6ratoires, toxicit6 propre de l'antibiotique et coot pour la collectivit6. Des essais contr616s [117, 148] confirment l'absence d'efficacit6 de cette pratique. A la m6me 6poque, ALTEMEIER et coll. [3] 6noncent les principes essentiels de I'ABP <~raisonn6e ~: limitation h la chirurgie contamin6e, adaptation de la prescription au germe habituellement en cause, administration systdmique et pr6coce. En 1961, les travaux exp6rimentaux de BURKE [21] d6montrent la n6cessit6 de commencer l'antibioth6rapie avant l'intervention. La seconde p6riode est marqu6e, d'abord outreatlantique et seulement dans les ann6s 70 en France, par ANN. FR. ANESTH. RI~AN1M., 5, 1986

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une restriction de l'utilisation des antibiotiques en chirurgie. Ndanmoins, le besoin de l'antibioth6rapie pr6ventive reste d'autant plus ressenti que les 6tudes 6piddmiologiques permettent d'en circonscrire mieux les indications potentielles [37-39]; de plus, les progr6s rapides des techniques chirurgicales et de l'anesth6siologie, le d6veloppement des prothbses en chirurgie cardiovasculaire et orthop6dique autorisent des interventions nouvelles dont l'infection est parfois la complication la plus grave. A partir des anndes 60, de nombreuses 6tudes vont donc tenter d'6valuer l'efficacit6 de I'ABP, particuli6rement dans le domaine de la chirurgie colorectale, h la faveur du ddveloppement des c6phalosporines de premi6re g6n6ration. Bien que la m6thodologie employ6e dans ces travaux puisse ~tre parfois critiquable [31, 48, 74, 87], l'abondance de la litt6rature va permettre de d6gager un consensus g6n6ral d'indications et de modalitds d'usage de I'ABP. La troisi6me p6riode voit I'ABP <
3. BASES THEORIQUES 3.1. L'infection en chirurgie

Les complications infectieuses postop6ratoires peuvent 6tre indirectement li6es ?~l'acte op6ratoire, comme par exemple les infections pulmonaires en chirurgie extrathoracique, les infections urinaires en chirurgie g6n6rale et les septic6mies sur cath6ter. D'autres infections sont en relation directe avec l'acte op6ratoire : elles concernent la plaie op6ratoire, atteignant une proportion variable de ses constituants (infection souscutan6e, infection profonde) et de son voisinage imm6diat; elles peuvent ~tre la porte d'entr6e d'une septic6mie. Les crit6res de d6finition de ces infections sont parfois variables suivant les auteurs; habituellement l'infection locale est caract6ris6e par une d6sunion de cicatrice, une douleur locale, la pr6sence de pus. L'existence d'un aspect inflammatoire ou d'une exsudation s6reuse est souvent prise en compte comme crit~re 58

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P.E. BOLLAERT, P. CANTON

~ d'infection possible ~ [38]. L'interprrtation d'un prr16vement bactrriologique local ou d'une bactrrirmie peut &re ici difficile. De mrme, le diagnostic d'infection profonde (abc~s sous-phrrnique, pleurrsie purulente, prritonite) peut ~tre mrconnu trrs longtemps. Des scores d'infection, comme celui du SENIC (~ study of the efficacy of nosocomial infection control ~>), ont 6t6 proposrs [76] afin d'obtenir un langage commun, mais ils restent en pratique peu utilisrs par la majorit6 des auteurs. ALTEMEIER et coll. [125] ont 6tabli une classification du risque d'infection de la plaie oprratoire en fonction du type de chirurgie : - - classe I (~ propre ~) : intervention sur une zone strrile non traumatisre, sans inflammation locale, sans faute technique, absence d'ouverture du tractus respiratoire, digestif ou grnito-urinaire. Le risque d'infection de la plaie est infrrieur a 5 %; - - classe II (~ propre-contaminre r~) : intervention sur une zone non traumatisre, avec faute technique 16grre ou ouverture du tractus digestif, grnito-urinaire ou respiratoire, en l'absence d'infection ou d'inflammation nette. Le risque infectieux reste voisin de 10 %; classe III (~ contaminre ~) : intervention sur une zone traumatisre rrcemment, ou grosse faute technique, ouverture d'un tube digestif inflammatoire, de voies biliaires ou urinaires infectres, ou traversre d'une zone d'inflammation sans pus. Le taux d'infection est voisin de 20 %; classe IV (~ sale ~) : intervention tardive sur une zone traumatisre, ou intervention sur une zone contenant du pus et/ou des corps 6trangers, sur des viscrres nrcrosrs, sur une rrgion contaminre par des matirres frcales. Le risque infectieux drpasse ici 30 %. En classe I, la contamination est habituellement exogrne, essentiellement due ~ Staphylococcus aureus. Lors des gestes comportant une ouverture d'un tractus o?a une flore bactrrienne est prrsente, cette flore endog~ne est en cause dans la majorit6 des cas. La culture positive d'un prrl~vement local en fin d'intervention est en bonne corrrlation avec le risque d'apparition de l'infection [39]. La morbidit6 de l'infection parirtale n'est pas nrgligeable : elle est source d'inconfort du patient, plus souvent que de gravit6 rrelle, mais aussi de prolongation importante du srjour hospitalier et d'augmentation considrrable du cofit thrrapeutique [38, 70, 151, 157]. Les moyens de prrvention passent par une asepsie et une technique oprratoire rigoureuse. Dans les interventions de classe I, la rrduction du srjour hospitalier prroprratoire, la toilette avec un savon antiseptique, le rasage avec une crrme drpilatoire (voire l'absence de rasage complet), la limitation de l'usage des drains, la rrduction de la durre d'intervention peuvent limiter le taux d'infection h des valeurs infrrieures a 2 % [9, 38, 39]. L'ABP est un complrment logique lorsque ces prrcautions sont insuffisantes, ce qui est habituellement le cas en chirurgie ~ propre contaminre ~. -

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3.2. Discussion terminologique ~L'antibiothrrapie prophylactique, ou prrventive (ABP) a pour but de participer ~ la rrduction en frrquence et en gravit6 d'un risque d'infection hypothrtique mais prrcis, li6 h une intervention chirurgicale donnre ~. Cette drfinition rrcemment proposre par VACIaON [1691 rrsume un concept admis par la majorit6 des auteurs [48, 74, 87, 105, 157]. Elle sous-entend clairement que l'infection n'existe pas au moment de l'administration. Les termes ~ antibiothrrapie prri-oprratoire ~, ~ antibiothrrapie flash ~, ~ antibiothrrapieminute ~, sont parfois considrrrs comme synonymes, mais cette terminologie purement descriptive ne traduit pas fid~lement l'intention du prescripteur; il en rrsulte une certaine confusion, par e-xemple avec des traitements curatifs de brrve durre (infection urinaire...). De m~me, l'antibiothrrapie de dissuasion est un terme 6quivoque, sous-entendant que le mrdicament est capable d'agir sans ~tre administrr. Le terme d'antibiothrrapie de couverture reste de drfinition imprrcise et ne doit plus 6tre employr, ayant historiquement recouvert toutes les circonstances de prescription en milieu chirurgical. Ces distinctions sont importantes a considrrer pour parter un langage commun. 3.3. Principes de base 3.3.1. Depart et dur6e

I1 est maintement bien 6tabli que l'antibiothrrapie doit drbuter immrdiatement avant l'incision, afin d'obtenir des concentrations tissulaires efficaces dbs celle-ci: cette nrcessit6 a 6t6 mise en 6vidence par les travaux de BURKE [21] chez l'animal et confirmre par POLK et LOPEZ-MAYOR [139] et STONE et coll. [159] en chirurgie digestive chez l'homme. Hormis le cas particulier d'une administration entrrale, l'administration ne doit pas drbuter plus d'une a deux heures avant l'intervention. La durre d'antibiothrrapie doit rester brrve, n'excrdant pas 24 h pour la majorit6 des auteurs, pouvant se limiter ~ la seule administration prroprratoire avec des agents ~t demi-vie longue. Ce point mrrite d'etre soulign6 : en effet, les enqurtes effectures [36, 152, 169] montrent que la prolongation abusive de l'antibiothrrapie reste frrquente dans la pratique courante. Les risques toxiques, la possibilit6 d'rmergence de mutants rrsistants et le cofit de la prrvention sont alors augmentrs, habituellement sans amrlioration du rrsultat [158]. 3.3.2. Voie #administration

La voie intraveineuse est recommandre dans la majorit6 des cas; la perfusion sur un temps court de l'antibiotique dilu6 dans un faible volume de solvant permet d'assurer de hautes concentrations dans les tissus lors de l'incision [1]. La voie intramusculaire peut cependant &re utilisre en fonction de l'antibiotique choisi. L'administration entrrale d'agents plus ou moins

ANTIBIOTHI~RAPIE PROPHYLACTIQUE EN CHIRURGIE

absorb6s par le tube digestif est utilisable en chirurgie colorectale [127]. La voie rectate reste une exception, uniquement utilisable ~ l'heure actuelle pour le m6tronidazole [49]. L'administration locale fait l'objet d'un regain d'intdr~t actuel : l'injection intrapari6tale de certains antibiotiques au si6ge de l'incision, effectu6e juste avant le d6but de l'intervention, autorise de hautes concentrations, aussi bien dans les tissus que dans la circulation gdndrale [7]. Cet int6r~t th6orique ne peut ~tre encore confirrn6 h l'heure actuelle; cependant des 6tudes r6centes [6, 71, 165, 166] accordent ~t cette voie d'administration une efficacit6 similaire ou sup6rieure celle de la voie intraveineuse en cas de chirurgie abdominale. L'application topique, sous forme de poudres ou de solutions, largement r6pandue dans la pratique courante, reste paradoxalement peu 6valu6e l'heure actuelle [110, 123]. Elle offre l'avantage de concentrations tissulaires locales 61ev6es [1]. Chez l'animal d'exp6rience, elle s'est montr6e aussi efficace que l'administration syst6mique sur l'infection exp6rimentale de paroi [153]; ce fait ne semble avoir 6t6 nettement confirm6 a c e jour en clinique humaine que par l'6tude de PITT et coll. en chirurgie vasculaire [136]. 3.3.3. Choix d'antibtotiques

Plusieurs antibiotiques peuvent ~tre utilis6s dans un m~me type de chirurgie avec des r6sultats 6quivalents. Les c6phatosporines de 1r° et 2° g6n6ration gardent une place pr6pond6rante dans le choix des utilisateurs : leur popularit6 peut &re expliqu6e par leur spectre relativement large incluant les staphylocoques, leur bonne p6n6tration tissulaire et leur toxicit6 faible; le financement de nombreux essais cliniques par l'industrie pharmaceutique est un autre argument [87]. En fait, des crit6res bact6riologiques, pharmacologiques, toxicologiques, 6cologiques et 6conomiques doivent pr6sider ce choix, qui ne peut &re qu'un compromis. I1 est en effet n6cessaire que le spectre de l'antibiotique inclue le ou les germes habituellement responsables de l'infection que l'on d6sire pr6venir en tenant compte de leur sensibilit6 habituelle. I1 n'est pas souhaitable, en prophylaxie, de vouloir < les germes rarement en cause, de par la d6finition m6me de I'ABP. Ce crit6re est simple a respecter dans certains types de chirurgie ob la cible bact6riologique est bien connue, par exemple le staphylocoque en chirurgie vasculaire ou orthop6dique. I1 en est autrement en chirurgie gastro-intestinale o?a une flore polymorphe endog6ne est en cause, rendant la cible bact6riologique difficile ~ pr6ciser lors de ph6nom6nes d'infection mixte, symbiotique [138]. La monoth6rapie reste la r6gle; cependant les associations antibiotiques ont 6t6 utilis6es, sans que l'on puisse souvent leur conf6rer un avantage quelconque par rapport a la majoration du coot et parfois du risque toxique qu'elles entralnent [74, 126, 157].

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I1 est n6cessaire que la diffusion de l'antibiotique soit suffisante pour assurer au niveau des tissus incis6s une concentration supErieure ~ la concentration minimale inhibitrice (CMI) des germes vis6s, et cela pendant la dur6e de l'intervention. L'utilisation d'un antibiotique demi-vie longue et posologie suffisante peut permettre d'6viter une r6injection perop6ratoire. STONE [157] conseille la r6injection d'une m~me dose ~ chaque expiration de la demi-vie d'Elimination en cas d'intervention de longue durEe. Bien qu'il n'existe pas d'antibiotique enti6rement d6nu6 de toxicit6, il est logique en prophylaxie d'6viter les agents prEsentant un risque toxique impr6visible et grave (lincosanides, chloramph6nicol, sulfamides) ind6pendant de la dose [126, 157]. Le risque d'une toxicit6 cumulative (aminoglycosides) ne semble pas une contreindication, compte tenu de la bribvet6 de 1'administration. Le risque allergique doit 6tre 6galement consid6r6 essentiellement lors de l'utilisation de b~ta-lactamines. Le danger 6cologique de I'ABP est difficile ?~ appr6cier; quelques 6tudes ont recens6 l'6volution de la flore bact6riologique sous l'effet de I'ABP [1 l, 32, 83, 129]; les cons6quences cliniques restent extr6mement difficiles h 6valuer et paraissent probablement faibles si la bri6vet6 de la prophylaxie est respect6e; dans ce cas, la rbgle du spectre le plus 6troit possible reste d'un int6r& seulement thEorique. L'alternance de protocoles antibiotiques diff6rents, d'efficacit6 comparable, pourrait permettre de r6duire le risque 6cologique au sein de la communaut6 hospitali~re [169]. Toutes choses 6tant comparables par ailleurs, il convient d'utiliser l'antibiotique le moins cofiteux. La prescription des nouveaux antibiotiques (c6phalospofines de 3° g6nEration, ur6idop6nicillines, nouvelles quinolones), souvent on6reux, devrait 6tre toujours justifiEe par la d6monstration d'une sup6riorit6 mesurable sur les r6gimes classiques consid6r6s comme efficaces. Les implications 6cologiques et 6conomiques du choix de l'antibiotique conduisent ~ la recherche de la plus grande bri6vet6 possible de I'ABP [152]. 4. INDICATIONS EN FONCTION DU TYPE DE CHIRURGIE

1.1. Selection de la litt6rature

La rationalisation de I'ABP impose une analyse tr6s critique des nombreux essais th6rapeutiques actuellement effectu6s. Ici plus qu'ailleurs, il semble important de souligner la n6cessit6 d'une grande figueur m6thodologique. Sur 131 6tudes recens6es de 1960 h 1976, CHODAK et PLAUT [31 ] rel6vent des fautes m6thodologiques dans 107 d'entre elles: 6tudes r6trospectives, absence de s6rie de contr61e ou de tirage au sort, antibioth6rapie postop6ratoire ou inappropri6e, infection non ou mal d6finie... Plus r6cemment, EVANS et

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POLLOCK [48] rel6vent 45 essais publi6s entre 1980 et 1981 : parmi ceux-ci, 31 utilisent une m6thode statistique incorrecte ou erron6e; sur 20 essais concluant l'absence de diff6rence significative entre les deux groupes, huit contiennent des 6chantillons de population trop petits pour qu'une r6elle diff6rence clinique puisse s'exprimer statistiquement (erreur de type II). STAHL et MICOUD [156] rappellent qu'une 6valuation 6cologique et 6conomique devrait faire partie int6grante de l'essai; la mesure de la dur6e d'hospitalisation, de la charge de soins et l'6valuation de la morbidit6 g6n6rale (par exemple, ~ l'alde des doses d'antalgiques, d'anxiolytiques) sont des param6tres plus objectifs du rapport coOt-efficacit6 que le seul relev6 des taux d'infections; cela est d'autant plus n6cessaire lorsque les crit6res d'infection postop6ratoire sont peu spdcifiques ou difficiles ~ 6tablir (par exemple, dans les hyst6rectomies par vole vaginale ou les c6sariennes). Les 6tudes analys6es ici jusqu'en juin 1985 sont conformes aux crit6res suivants [31, 74] : d6but pr6- ou perop6ratoire, 6tude prospective, contr616e et avec tirage au sort, r6alis6e en clinique humaine, spectre de l'antibiotique incluant le ou les agents contaminants attendus, exclusion des patients ayant une infection ddclar6e au moment de l'intervention. 4.2. Indications gen6rales sch6matiques

[31, 87, 169]

Dans les interventions ~ propres ~> (classe I d'ALTEMEIER), I'ABP n'est g6n6ralement pas indiqu6e, essentiellement en raison du faible taux d'infection postop6ratoire; la gravit6 de certalnes infections, essentiellement lors de la mise en place d'un mat6riel 6tranger, justifie une exception ?~ cette r6gle. L'ABP semble trouver son indication la plus irrempla~able en chirurgie ~ propre contamin6e ~, en raison du caract6re endog6ne de la contamination. La chirurgie ~ contamin6e ~ est ~t la limite de la prophylaxie : bien souvent I'ABP devient curative ?~ la suite des donn6es perop6ratoires et peut alors 6tre logiquement prolong6e ou parfois renforc6e (association d'antibiotiques en fonction des pr6somptions sur le germe infectant et/ou du dossier bact6riologique). La chirurgie appendiculaire en est un exemple. En chirurgie ~ sale >>, l'antibioth6rapie doit 6tre toujours consid6r6e comme curative. Ces indications doivent &re nuanc6es en fonction de risques propres ?~chaque sp6cialit6, mais aussi en raison du caract6re un peu trop thdorique de la classification d'ALTEMEIEg. En effet, la d6cision d'antibioprophylaxie est 6videmment pr6op6ratoire, alors que le caract6re ~ propre ~, ~ contamin6 >~ ou ~ sale >~ de l'intervention d6pend parfois de la d6couverte d'un cancer abc6d6, d'une suppuration profonde m6connue ou de l'effraction accidentelle d'un organe creux au cours d'une intervention typiquement ~ propre ~. En outre la distinction entre infection et contamination est parfois ddlicate,

P.E. BOLLAERT, P. CANTON

notamment lors des plales p6n6trantes ou des fractures ouvertes : lorsqu'elles sont vues dans un d61ai inf6rieur 3 h, une injection unique d'antibiotique peut permettre d'6radiquer l'infection pr6sente, encore inapparente, r6alisant de falt une antibioth6rapie curative proche des crit6res de l'antibioth6rapie prophylactique; les termes d'antibioth6rapie flash ou d'antibioth6rapie-minute pourraient 6tre propos6s dans cette situation particuli6re.

4.3. Chirurgie cardiovasculaire 4.3.1. Chirurgie vasculatre p#nph6rique

Chirurgie ~ propre ~, la chirurgie des vaisseaux pdriph6riques expose ~ un risque assez faible d'infection de paroi et h un risque encore plus r6duit d'infection de proth6se sous-jacente [164]. N6anmoins, comme le souligne BUNT dans une r6cente revue g6n6rale [20], l'infection de proth6se 6valu6e ~ environ 2 % des cas reste grev6e d'une morbidit6 s6v6re quasi-constante (amputation) et d'une mortalit6 importante, notamment dans la chirurgie aortique. La contamination de la proth6se se fait probablement de mani6re directe, ~ la faveur d'une infection de paroi d'origine exog6ne. La pr6dominance du staphylocoque (plus de 50 % des cas selon BUNT) se con~oit alors facilement. Les ent6robact6ries, notamment Escherichia coli, sont retrouv6es moins fr6quemment. KAISER et coll. [95] obtiennent une r6duction significative de l'infection de paroi avec l'utilisation de c6fazoline (C6facidal®, Kefzol®) par voie parent6rale pendant 24 h; les infections sont absentes dans la chirurgie des vaisseaux du cou et du membre sup6rieur, se recrutant essentiellement dans les gestes r6alis6s sur l'aorte abdominale et les vaisseaux des membres inf6rieurs. PITT et coll. [136] obtiennent des r6sultats similaires avec l'administration de c6fradine (Eskacef~, Vdlocef~) par voie parent6rale, aussi bien que sous forme d'instillation locale avant la fermeture; l'association de la voie locale et g6n6rale n'apporte aucun b6n6fice suppl6mentaire. Plus r6cemment, le c6furoxime (Curoxime®) s'est montr6 efficace [80]. Dans ces trois 6tudes, on rel6ve au total cinq infections de proth~ses dans les s6ries ~ contr61e >>, dont deux conduisant h l'amputation et deux au d6c6s; aucune infection de prothbse n'6tait relev6e dans les groupes trait6s. Ces donn6es plaident en faveur de l'utilisation de l'antibioth6rapie prophylactique en chirurgie vasculaire avec pose de prothbse, excluant probablement les gestes de revascularisation au niveau du cou et du membre supdrieur. Les c6phalosporines de 1r° et 2 e g6n6ration doivent 6tre retenues. Cependant, si cette proc6dure a fait la preuve de son efficacit6 clinique sur le taux d'infection de paroi, elle ne peut ~ l'heure actuelle ~tre que pr6sum6e utile pour la r6duction de l'infection de proth6se vasculaire.

ANTIBIOTHI~RAPIE PROPHYLACTIQUE EN CHIRURGIE 4 3.2. Chtrurgte cardtaque

Le risque infectieux est important lors de la chirurgie valvulaire avec pose de proth6se, 7t tel point que la seule 6tude contr616e contre placdbo jamais r6alis6e [65] fut interrompue apr6s l'apparition de deux endocardites fatales dans le groupe plac6bo; la sdrie trait6e comportait presque 10 % d'endocardites sur 57 malades. Depuis cette 6tude r6alisde en 1966, I'ABP est utilis6e en chirurgie valvulaire de faqon tr~s large et l'6volution naturelle des taux d'infection en 20 ans n'est gubre quantifiable puisqu'il n'existe plus de s6ries t6moins. Les germes dominants sont les staphylocoques, avec une proportion importante de staphylocoques coagulase n6gatif, souvent r6sistants aux p6nicillines du groupe M. Les bacilles h gram n6gatif, mais aussi les streptocoques, sont retrouv6s avec une fr6quence variant suivant les 6tablissements. Les 6tudes contr616es ont cherch6 ~t comparer diffdrents antibiotiques entre eux et diffdrentes dur6es. GOLDMAN et coll. [63] n'obtiennent pas de diff6rence entre 6 jours et 2 jours de c6falotine (C6falotine Glaxo®; Keflin®). CONTE et coll. [35] pensent qu'une seule injection en d6but d'intervention est suffisante. MYEROWITZ et coll. [124] montrent la sup6riorit6 de la c6falotine sur la m6ticilline (Flabelline®; P6nistaph ®) pour la pr6vention de l'endocardite, alors que le risque d'infection pari6tale reste inchang6. Dans un m~me esprit, le c6famandole (K6fandol®) a 6t6 compar6 a l'association ampicilline (P6nicilline®, Totapen®) - cloxacilline (Cloxypen®, Orb6nine ®) sans diff6rence nette [58]. D'autres protocoles comparent ~ la c6falotine la clindamycine (Dalacine ®) [135] ou la c6fazoline [100] sans avantage particulier. La chirurgie des coronaires (pontage aortocoronarien) m6rite une mention sp6ciale : bien que le risque infectieux semble plus faible et celui d'endocardite quasiment nul, I'ABP y est souvent utilis6e, sa justification r6sidant pour certains dans la gravit6 potentielle de l'infection de paroi (sternite, m6diastinite). FONG et coll. [53] obtiennent un r6sultat significatif avec une prescription br6ve de m6ticilline contre plac6bo; le taux d'infection de paroi du groupe placdbo para~t cependant 61ev6 (21%), si l'on compare d'autres s6ries de la litt6rature o~ il n'exc6de gu6re 6 % [8, 161]. L'ABP semble, avec les r6serves 6nonc6es ci-dessus, indiqu6e avec une c6phalosporine de F ° ou de 2 e g6n6ration ~ posologie br~ve dans la chirurgie cardiaque avec mise en place de proth~se. I1 n'existe actuellement pas de donn6es suffisantes pour justifier formellement I'ABP dans la chirurgie des coronaires. 4.4. Chirurgie thoracique non cardlaque

I1 s'agit icl d'un domaine peu 6tudi6, comportant essentiellement la chirurgie d'ex6r~se pulmonaire. La justification de I'ABP devrait tenir d'une part au caract~re plus souvent ,< propre contamin6 >> que

507

<~propre >> de ces gestes, d'autre part ~ la gravit6 fr6quente des complications infectieuses rencontr6es : il s'agit notamment de pyothorax, de fistules bronchopleurales et de pneumopathies dont l'origine infectieuse est plus souvent suppos6e que r6ellement prouv6e. Quatre 6tudes ont 6t6 relevdes jusqu'~ pr6sent [54, 91, 102, 168], dont trois ne concernent que les r6sections pulmonaires. L'essai de KVALE et coll. [102] montre que cinq jours de c6falexine (C6porexine®, K6foral®) permettent une r6duction significative de l'infectJon postop6ratoire comprenant infections de paroi, pyothorax et pneumopathies postop6ratoires, leur taux global passant de 36 ~ 18 %. TRUESDALEet coll. [168] n'obtiennent aucune diff6rence significative avec 48 h de c6falotine par voie intraveineuse. Enfin, FRIMODTMOLLER et coll. [54] avec 30 h de p6nicilline potassique notent une r6duction significative de l'infection de paroi, la fr6quence des pneumopathies et des pleur6sies purulentes restant inchang6e. Un m6me r6sultat est retrouv6 par ILVES et coll. [91], utilisant la c6falotine dans un groupe de chirurgie thoracique comportant des interventions extrapulmonaires. La relative discordance de ces r6sultats parait tenir ~ plusieurs facteurs: caract6re probablement multifactoriel de l'infection postop6ratoire en chirurgie pulmonaire, difficult6 de d6finir la cible bact6riologique (h6mophiles, streptocoques, staphylocoques, bacilles ~t gram n6gati0, mais surtout difficult6 d'6valuer la r6alit6 de l'infection pulmonaire au sein des pneumopathies postop6ratoires. Ce dernier facteur est d'autant plus important que le nombre de ces infections repr6sente 50 h 60 % du total relev6 dans ces 6tudes. Pour ces raisons, ces travaux ne peuvent permettre de conclure, ne seralt-ce que sur la validit6 de l'indication. Un autre domaine un peu particulier de chirurgie thoracique non cardiaque est repr6sent6 par l'implantation de stimulateurs cardiaques; ce geste est parfois compliqu6 d'infection potentiellement grave. L'ABP vis6e antistaphylococcique est souvent utilis6e. Elle n'a 6t6 en fait 6valu6e h l'heure actuelle que par deux 6tudes contr616es [16, 141]. Dans la premi6re 6tude [16], la cloxacilline s'est r6v616e efficace sur le taux d'infection globale (infection de paroi, septic6mies), avec une dur6e de prophylaxie cependant peu acceptable (10jours). Dans la seconde 6tude [141], la diff6rence n'est pas significative avec un r6gime comportant une association cloxacilline-amoxicilline; cette 6tude est critiquable car les deux groupes re~oivent une antibioth6rapie locale associ6e dont l'efficacit6 n'a pas 6t6 6valu6e : elle explique peut &re le taux remarquablement faible d'infection retrouv6e dans les deux groupes. L'int6r& d'une ABP br6ve antistaphylococcique devrait &re consid6r6, mais la d6monstration formelle reste ~ 6tablir.

4.5. Chirurgie orthop~dique Chirurgie <>, la chirurgie orthop6dique se complique d'infection dans moins de 5 % des cas [38,

508

133]. La pr6vention de l'infection ne para~t a priori pas justifier une antibioth6rapie, mais de strictes mesures d'asepsie. Cependant, I'ABP doit &re envisag6e dans la raise en place de proth6ses articulaires, ota l'infection entralne une morbidit6 et une mortalit6 pr6occupantes. Dans la raise en place de proth~ses de hanche, l'utilisation d'enceintes ~ flux laminaire a pu autoriser un taux d'infection ne d6passant pas 1 % [26, 85]; cependant leur cofit 61ev6 en a restreint l'utilisation et explique les essais d'une antibioth6rapie essentiellement antistaphylococcique. ERICSON et coll. [45], d6s 1973, obtenaient un r6sultat trbs favorable avec 14 jours de cloxacilline; cette dur6e de traitement real acceptable en prophylaxie 6tait eompar6e par POLLARD et coll. [137] ~t une posologie br6ve (12 h) de c6faloridine (C6porine®, Keflodin®) avec des r6sultats identiques; l'6tude de HILL et coll. [85] montre l'efficacit6 de la c6fazoline, qui ram~ne le taux d'infection ~t des valeurs non significativement diff6rentes de celles obtenues lors d'interventions sous flux laminaire. Ces conclusions peuvent 8tre 6tendues ~t l'ensemble des fractures de l'extr6mit6 sup6rieure du fdmur, comportant la mise en place de proth6se ou de lame-plaque [18, 22, 167]. Ces travaux remarquablement concordants dans leurs r6sultats, avec cependant des protocoles diff6rents, justifient une antibioth6rapie prophylactique br6ve de type antistaphylococcique (p6nicillines du groupe M ou c6phalosporines de 1'° ou de 2 ° g6n6ration) dans les interventions portant sur la hanche avec mise en place de mat6riel proth6tique. Si l'on dispose d'un flux laminaire, I'ABP ne semble plus indiqu6e [85]. Les ciments impr6gn6s d'antibiotiques r6cemment propos6s n'ont pas encore pu faire la preuve de leur sup6riorit6 sur I'ABP parent6rale classique [94, 131]. En ce qui concerne les autres ost6osynthbses, I'ABP souvent utilis6e en pratique ne peut 8tre 6valu6e ~t l'heure actuelle par manque d'6tudes contr616es. 4.6. Chirurgie otorhinolaryngologique

I1 s'agit d'un domaine oh les gestes de chirurgie <> sont fr6quents : chirurgie endobuccale, pharyngolaryng6e, trach6ale, chirurgie du nez. L'inutilit6 d'une antibioprophylaxie pour les gestes de chirurgie mineure, non d61abrante (chirurgie otologique, rhinoplastie, septoplastie), est confirm6e par les travaux d'EsCHELMAN et coll. [46]; le taux d'infection, globalement inf6rieur h 10 %, n'est pas modifi6 par l'association perop6ratoire de p6nicilline et d'ampicilline. En chirurgie canc6rologique pharyngo-laryng6e, les travaux de DOR et KLASTERSKY[41], de BECKER et coll. [13] et de SEAGLE et coll. [149] ont confirm6 l'efficacit6 de I'ABP; ils ont utilis6 respectivement six jours d'association cloxacilline-ampicilline [41] et 24 h de c6fazoline [14, 149]. Ces travaux appellent plusieurs remarques : les taux d'infection restent encore 61ev6s dans les s6ries

P.E. BOLLAERT, P. CANTON

trait6es, proches de 25 %, avec souvent des bacilles gram n6gatif rdsistant aux agents initialement prescrits; le spectre vis6 semble faire peu de cas des ana6robies, dont l'importance a 6t6 soulign6e [14]. Des essais contr616s r6cents [51, 93] ont confirm6 l'efficacit6 des c6phalosporines de 3~ g6n6ration, avec des taux d'infection des groupes trait6s nettement moindres. L'6tude de leur rapport cofit-efficacit6, r6alis6e par MANDELLBROWN et coll. [11 l] avec le c6fotaxime (Claforan®) et la c6fop6razone (C6fobis®), confirme leur int6rSt malgr6 leur prix de revient 61ev6, et cela en raison de l'importante prolongation d'hospitalisation en cas d'infection de paroi. Au total, I'ABP est indiqu6e indiscutablement en chirurgie canc6rologique otorhinolaryngologique; le caractbre pluri-microbien, a6ro-ana6robie de l'infection justifie probablement une antibioth6rapie 7t large spectre active sur les bacilles h gram n6gatif et la flore ana6robie, peut-Stre une association d'antibiotiques si n6cessaire; en l'absence d'autres donn6es, les c6phalosporines de 3° g6n6ration ~t posologie br~ve paraissent actuellement le ehoix le plus satisfaisant. 4.7. Neurochirurgie

Comme dans les autres sp6cialit6s chirurgicales ~ propres >~, I'ABP parMt surtout int6ressante dans la mise en place de mat6riel 6tranger (valve de d6rivation du liquide c6phalorachidien) : l'infection y tient une place ~t part par sa fr6quence accrue et son incontestable gravit6 : m6ningites ou ventriculites h staphylocoques dor6 ou blanc sont fr6quemment en cause [40, 56]. Bien que I'ABP soit devenue routini~re dans les d6rivations du LCR, son efficacit6 n'a jamais 6t6 prouv6e; la seule 6tude prospective contr616e [75] montre que l'utilisation de m6ticilline ne permet pas de r6duction significative de l'infection. Des investigations futures restent n6cessaires, devant probablement recruter un grand nombre de patients (int6rSt d'une 6tude multicentrique). D'autres auteurs [57] ont 6tudi6 des protocoles d'ABP sur l'ensemble des gestes neurochirurgicaux, justifiant ces essais en raison du risque de m6ningite postop6ratoire d'6volution habituellement sdv~re. La toxicit6 potentielle du r6gime antibiotique utilis6 (clindamycine-vancomycine, streptomycine), le faible pouvoir discriminant de I'ABP et l'absence d'autres crit~res d'6valuation (rapport cof~tefficacit6, diminution des infections graves, mortalit6) ne permettent pas de conclure actuellement.

4.8. Chirurgie gynecologique L'ABP a 6t6 essentiellement 6tudi6e au cours des hyst6rectomies et des c6sariennes, responsables d'un taux 61eve d'infections postop6ratoires, mettant rarement en jeu la vie des malades mais cause d'une morbidit6 incontestable. Le diagnostic d'infection postop6ratoire est souvent difficile ~ porter. Pour ces raisons, beaucoup

ANTIBIOTHI~RAPIE PROPHYLACTIQUE EN CHIRURGIE

d'auteurs utilisent dans leur 6valuation le terme de ~ morbidit6 f6brile ~, bien souvent d6finie comme une fi~vre 61ev6e h plus de deux reprises h 24 h d'intervalle et d6passant 38,5 °C (en excluant le premier jour postop6ratoire). Cette symptomatologie est souvent le reflet d'une infection pelvienne discrete, d'6volution habituellement simple, que les auteurs opposent aux ~ infections majeures ~ plus rares, repr6sent6es par les abc6s pelviens et thrombo-phl6bites septiques. Le crit6re de morbidit6 f6brile ne reste qu'imparfaitement corr616 avec l'existence d'une infection, ce qui repr6sente un biais important dans les 6valuations des protocoles d'antibioprophylaxie. La flore microbienne en cause est habituellement polymorphe, parfois sans rapport tr6s 6vident avec la flore r6sidente vaginale [2, 83, 106]. 4.8.1. Hyst6rectomie

11 convient de distinguer deux types d'intervention caract6ris6s par leur voie d'abord, qui influence nettement le taux d'infection postop6ratoire. Dans l'hyst6rectomie par voie vaginale, la r6duction des infections pelviennes par I'ABP est un fait maintenant bien 6tabli par de nombreuses 6tudes [2, 19, 62, 73, 82, 106, 119, 140]. Les c6phalosporines de i re et de 2e g6n6ration ont 6t6 les plus utilis6es avec des r6sultats similaires [2, 19, 82, 106, 119, 140], ainsi que l'ampicilline [62] et la p6nicilline G [73]. Tous ces travaux ont montr6 une r6duction significative de la ~ morbidit6 f6brile ~. De plus, l'effet de I'ABP a 6t6 mesur6 de mani6re plus tangible dans certaines de ces 6tudes : elles montrent une r6duction du s6jour hospitalier, constante, statistiquement significative dans celle de MENDELSON et coll. [119], non significative dans celle de LEDGER et coll. [106], non 6tablie par les autres; plus encore, SWARTZ [162] a pu montrer une corr61ation statistique entre morbidit6 f6brile, coot de l'hospitalisation, confort du patient (en terme de doses d'antalgiques, de tranquillisants et de s6datifs) et quantit6 de travail de l'6quipe soignante. SHAPIROet coll. [151], reprenant leur 6valuation de 24 h de c6fazoline contre plac6bo, mettent en 6vidence un b6n6fice financier substantiel dans le groupe trait6. Les infections graves (abc6s pelviens) semblent, dans ces s6ries, peu influenc6es par I'ABP. Leur raret6 habituelle devrait ndcessiter un tr6s grand nombre de malades pour juger d'une 6ventuelle diff6rence significative. HEMSELLet coll. [82] ont pu cependant montrer que la c6foxitine (M6foxin®) r6duisait dans leur s6rie ce type d'infection de mani6re significative, peut 6tre en raison de l'extension du spectre de la c6foxitine aux anadrobies, principalement du genre Bactero'Mes. N6anmoins, deux 6tudes r6centes, comparant des agents actifs sur la plupart des ana6robies - - m6tronidazole (Flagyl®) et lamoxactam (Moxalactam®) - - ~t une c6phalosporine de 1r° g6n6ration ne leur reconnaissent aucun avantage [77, 83]. Enfin, la rdduction de la dur6e d'administration une seule dose pr6op6ratoire semble aussi efficace [77, 107, 119]. Au total, une antibioth6rapie par c6phalos-

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porine de 1'° ou de 2 ° g6n6ration ~ posologie br~ve, voire dose unique, r6duit efficacement la ~ morbidit6 f6brile ~ apr~s hyst6rectomie par voie vaginale; d'autres antibiotiques ont pu t6moigner d'une efficacit6 similaire. La r6alisation de nouveaux essais contre plac6bo ne paralt plus conforme a l'6thique; ceux-ci devraient comparer aux c6phalosporines de 1'° g6n6ration les antibiotiques antiana6robies ou ~ tr~s large spectre, dans le but de r6duire 6galement la fr6quence des infections graves. Dans l'hyst6rectomie par voie abdominale, les essais d'ABP donnent des r6sultats souvent discordants, d'analyse difficile. Cela tient en partie aux mulnples variables 6tudi6es. Celles-ci sont parfois analys6es s6par6ment : ~ morbidit6 f6brile ~, cellulite pelvienne, abc6s pelvien, infection de paroi, infection urinaire, avec des d6finitions parfois diff6rentes; elles sont parfois regroup6es par d'autres auteurs en terme d'infections majeures et d'infections mineures. Parmi les 15 6tudes relev6es [2, 5, 43, 73, 84, 90, 92, 96, 113, 114, 132, 140, 146, 155, 163], six d'entre elles montrent une r6duction significative du taux d'infection de la paroi abdominale [2, 5, 90, 92, 113, 140]; la ~ morbidit6 f6brile ~> est significativement r6duite dans neuf essais [2, 43, 90, 92, 96, 113, 140, 146, 163]; si l'on r6unit les cellulites pelviennes, abc6s pelvien et infection de paroi sous le terme d'infection majeure, I'ABP les r6duit significativement dans neuf 6tudes [2, 84, 90, 92, 96, 113, 140, 146, 163]; enfin, le s6jour hospitalier calcul6 dans dix s6ries est r6duit par I'ABP dans sept d'entre elles [2, 84, 90, 92, 96, 140, 146]. Les c6phalosporines de 1'° g6n6ration sont utilis6es 9 fois, la c6foxitine 2 fois, les imidazol6s 2 fois, la p6nicilline G 2 fois, le cotrimoxazole 1 fois. Aucun argument d6cisif ne peut conf6rer de sup6riorit6 h une mol6cule donn6e. Si l'on consid6re seulement le taux d'infection de paroi, crit6re d'indication classique de I'ABP, il est important de remarquer qu'il est presque toujours significativement r6duit lorsqu'il est 61ev6 dans les s6ries plac6bo. Dans les s6ries h taux faible d'infection de paroi, le nombre de malades 6tudi6s para~t trop faible pour obtenir une diff6rence significative. D'autres arguments plaidant en faveur de I'ABP peuvent 6tre tir6s de l'6tude de SaAPmO et coll. [150] : sur une s6rie prospective de 1 051 hyst6rectomies par voie abdominale, les auteurs rel~vent l'absence d'antibioth6rapie prophylactique comme l'un des facteurs significativement associ6s a un haut risque d'infection du site op6ratoire; la dur6e de l'intervention, facteur de risque 6galement retrouv6, diminue l'efficacit6 de I'ABP pour ne lui en conf6rer aucune si l'intervention exc6de 3 h 30 min, et cela en utilisant la c6fazoline pendant 24 h. Au total, I'ABP semble recommandable dans l'hyst6rectomie abdommale la lumi6re des r6sultats globaux des 6tudes revues. Elle n'est pas indispensable si le taux d'infection pr6alable de l'6tablissement reste faible. Les modalit6s propos6es pour l'hyst6rectomie par voie vaginale peuvent 6tre

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appliqures ici. Une durre d'intervention suprrieure 2-3 h impose probablement une rrinjection peroprratoire. L'indication peut 6tre 6tendue ~ l'hystrrectomie 61argie pour cancer [154].

4.8.2. Cosarienne

L'augmentation importante du taux de crsariennes ces dix dernirres annres, notamment aux Etats-Unis [17], le taux souvent 61ev6 d'infections pelviennes et d'endomrtrites imputables ~t cette intervention expliquent la prolifrration des essais d'ABP. En 1983, RAYBURN [142] ne relrve pas moins de 31 6tudes prospectives contr616es : la ~ morbidit6 frbrile ~, significativement rrduite dans 27 d'entre elles, est souvent corrrlre a un srjour hospitalier raccourci; 30 6tudes notent une rrduction de l'infection urinaire postoprratoire; le taux d'infection de paroi, s'il est diminu6 dans 26 6tudes, ne l'est significativement que lorsque le taux basal est suffisamment 61evr, au moins 6gal ~t 10 %. Le taux d'endomrtrites, lorsqu'il est prrcisr, est significativement diminu6 dans la grande majorit6 des 6tudes. Par contre la frrquence des infections graves (abcrs pelvien, thrombo-phlrbite pelvienne, cellulite pelvienne), qui ne drpasse gurre 1 % des cas en moyenne, n'est pas influencre par I'ABP, mais sa raret6 exigerait des populations trrs vastes pour conclure formellement [60]. Parmi les facteurs de risque infectieux relevrs, l'existence d'un travail prrcrdant la crsarienne, la rupture des membranes, l'obrsitr, l'anesthrsie grnrrale et un hrmatocrite bas sont les plus frrquents [69, 81, 144, 170]. Ces malades pourraient plus que les autres brnrficier de I'ABP. L'ampicilline ou les crphalosporines de I re et 2 ° grnrration paraissent d'efficacit6 comparable, largement 6prouvre actuellement [142]. L'intrr~t des crphalosporines de 3° grnrration et des nouvelles prnicillines n'est pas encore 6tabli [143]; les imidazolrs, utilisrs une seule fois h l'heure actuetle [116], ont 6t6 inefficaces. La durre de l'antibiothrrapie ne semblant pas modifier les rrsultats, celle-ci doit rester brrve. La plupart des auteurs prrfrrent injecter immrdiatement aprrs clampage du cordon, rralisant ainsi une ABP peroprratoire ~ prrcoce ~ ne semblant pas influencer l'efficacit6 clinique; ce procrd6 6vite le passage transplacentaire du mrdicament, 61iminant ainsi le risque throrique de toxicit6 f~etale et de masquage d'une infection nronatale [66]. L'irrigation locale d'antibiotiques pourrait reprrsenter une alternative intrressante, avec la publication rrcente de rrsultats prometteurs [147]. L'ABP paraR donc indiqu6e essentiellement en fonction du risque infectieux, qui est h 6valuer prralabl_ement selon l'oprrateur, l'rtablissement et les facteurs de risque revus prrcrdemment. Un consensus semble s'rtablir sur l'usage bref d'une crphalosporine de 1r° ou de 2° g6nrration, administrre apr~s clampage du cordon.

P.E. BOLLAERT, P. CANTON 4.8.3. Interruption volontalre de 9rossesse

Dans une revue tres rrcente, GRIMES et coll. [72] ont rassembl6 les travaux d'ABP rralisrs dans ce domaine. Le risque faible mais rrel d'infection pelvienne, source de strrilit6 ou de grossesse ectopique, conduit ~ proposer une antibiothrrapie prophylactique br~ve, probablement une cycline, dont l'efficacit6 semble actuellement bien 6tablie. L'rvaluation du rapport coOt-efficacit6 reste pour ces auteurs largement en faveur d'une telle pratique. 4.9. Chirurgie digestive 4.9. I. Chirurgie biliaire

La chirurgie biliaire est grevre d'une morbidit6 infectieuse ne drpassant gu~re 5 a 10 % des cas globaux [37, 99, 145, 173]. Dans une proportion notable de cas, l'antibiothrrapie est indiqure ~t titre curatif (chol6cystite aigu6 oprrre en urgence, angiocholite, septic6mie ?t porte d'entrre biliaire) conjointement au geste chirurgical. Cette premiere catrgorie mise h part, l'individualisation de malades h hauts risques infectieux doit rendre I'ABP throriquement indiqure dans leur cas. CHETLIN et ELLIOTT [28] ont montr6 que les cultures biliaires 6taient positives dans un tiers de leurs 1 421 patients subissant une chirurgie biliaire, augmentant 40 fois le taux d'aooarition des complications infectieuses; parmi les germes retrouvrs, Escherichia coli est en cause dans plus de 50 % des cas; les staphylocoques, les entrrocoques et d'autres entrrobactrries sont moins frrquemment retrouvrs; le taux d'anarrobies est faible, les BacteroMes exceptionnels. La positivit6 des cultures biliaires est en bonne corrrlation avec les facteurs de risque infectieux retrouvrs par les 6tulles 6pidrmiologiques [28, 99, 145] : gtge suprrieur ~ 70 ans, lithiase de la voie biliaire principale avec ou sans ict~re, intervention biliaire antrrieure, chotrcystite aigu6 rrcente sont les plus constamment retrouvrs. Tous les travaux effecturs h c e jour ont pu 6tayer la validit6 de I'ABP en chirurgie biliaire d~s que le taux d'infection des populations non traitres drpasse 10 %. Ceux-ci s'adressent soit ~t une population jugre ~ hauts risques infectieux [24, 29], soit une population grnrrale [79, 97, 98, 121, 160] comportant probablement un nombre 61ev6 de patients hauts risques. La crfaloridine [29], la crfazoline [160], le crfamandole [24], la ceftriaxone (Rocrphine ®) [79], la gentamicine (Gentalline®) [97, 98], le cotrimoxazole [121], tous actifs sur Escherichia coli et d'autres entrrobactrries, y ont 6t6 utilisrs, parfois h dose unique prroprratoire [79, 121, 160], avec des rrsultats comparabies. L'infection de paroi a toujours prolong6 significativement l'hospitalisation, lorsque ce param~tre a 6t6 mesur6 [24, 121, 160]. Les effets secondaires ont 6t6 faibles; l'impact 6cologique n'a pas 6t6 6valur. L'antibiotique de choix reste ~t drfinir : si le crfamandole et la ceftriaxone permettent d'obtenir de hautes concentrations srriques et biliaires, leur suprriorit6 sur des

ANTIBIOTHC:RAPIE PROPHYLACTIQUE EN CHIRURGIE

cEphalosporines moins onEreuses n'est pas definitivemerit Etablie, quoique les taux d'infection paraissent remarquablement bas dans les series traitEes [24, 79]. Au total, I'ABP est indiscutablement efficace en chirurgie biliaire en presence d'un ou plusieurs des facteurs de risque infectieux EnoncEs ci-dessus, rendant souvent compte d'une contamination bactErienne de la bile. L'extension de I'ABP h tousles patients subissant une chirurgie biliaire est trEs discutable : MCLEISH et coll. [118] ont propose l'examen direct extemporan6 d'un prE16vement peropEratoire de bile comme critbre d'ABP; cette solution originale rend immEdiatement compte du caractrre rEellement <, de l'intervention, notamment chez des patients sans facteur de risque apparent; cependant I'ABP commencEe ici pendant l'intervention enfreint les principes de BURKE [21]; par ailleurs, cette technique est de mise en oeuvre lourde en pratique courante. En definitive, un consensus actuel s'Etablit sur la limitation de I'ABP ~ une brbve posologie d'une cEphalosporine - - d'un aminoside en cas d'allergie - - chez les malades ~ risque. 4.9.2. Chirurgie gastroduodOnale

Le taux d'infection pariEtale postopEratoire est dEpendant du pH gastrique [55]. En effet, ~ l'6tat physiologique, l'acidit6 gastrique empEche le dEveloppement d'une flore rEsidente abondante, alors que l'hypochlorhydrie est constamment associEe ~ la presence d'une flore mixte aEro-anaErobie, contenant essentiellement des entErobactEries, des streptocoques, des s t a p h y l o c o ques et des anaErobies, ~ 1 exception de Bactero/des/~ fragilis [55, 129]. En pratique clinique, l'hypochlErhydrie et la baisse de la motilitE gastrique sont des facteurs de risque essentiels de l'infection postopEratoire, retrouvEs dans l'ulcEre et le cancer gastrique, l'ulcEre gastroduodrnal hrmorragique et la stdnose ulcEreuse du pylore [109, 128]. Les deux essais rEalisEs exclusivement chez ces patients ~ hauts risques confirment l'intEr0t de I'ABP : NICHOLS et coll. [129] utilisant le cEfamandole font passer le taux d'infection de paroi de 35 tt 5 %; LEWIS et coll. [108] obtiennent une reduction de 26 ~ 0 % avec la cEfaloridine. Ces deux rrsultats sont statistiquement significatifs. La chirurgie de l'ulc~re duodenal non compliqu6 parait presenter un risque infectieux trop faible pour justifier la pratique de I'ABP [128]. Cependant, la gEnrralisation de l'usage des thErapeutiques anti-acides dans l'ulc~re duodenal devrait faire proposer une Evaluation precise et contrrlre de leur influence exacte sur le risque d'infection parirtale postoprratoire. 4.9.3. Chirurgie colorectale

La partie distale du tube digestif hrberge une flore rEsidente numEriquement trrs importante (jusqu'h 1011 bactEries par gramme de selles), avec environ 10 4 fois plus de germes anaErobies que d'adrobies. Quoique les esprces de ces germes soient tr~s nombreuses, les

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infections de la plaie opEratoire sont essentiellement dues aux anaErobies de type BacteroMes et aux entErobactEries ~ gram nEgatif [11, 127]. En 1981, BAUM et coll. [12], regroupant l'ensemble des Etudes prospectives, contrE1Ees et ra'ndomisEes d'ABP entre 1965 et 1980, retrouvent un taux moyen d'infection de 36 % dans les groupes placebo contre 22 % dans les groupes traitEs (diffErence significative : p <0,05); la mortalitE est 6galement statistiquement rEduite de plus de la moitie darts les series traitEes : les auteurs concluent ?~ une efficacitE dEmontrEe de I'ABP et au caractEre non 6thique d'essais ultErieurs contre placebo. Quoique leur mEthodologie statistique puisse ~tre critiquable [48], leurs conclusions ont 6tE largement admises dans la pratique: les travaux rEalisEs aprEs 1981 devaient surtout tenter de comparer diffErentes methodologies d'administration de I'ABP. En effet, certains auteurs utilisent la voie orale dans le but de rEduire le nombre de germes dans la lumi~re intestinale et de limiter la contamination de la plaie opEratoire lors de l'ouverture colique, tandis que d'autres utilisent la voie parentErale afin d'obtenir des taux tissulaires efficaces avant la contamination; d'autres ont propose 6galement l'association des deux mEthodes. La preparation mEcanique du tube digestif est admise par tous [127]. 4.9.3.1. Antibio-prophylaxie par voie orale. L'association d'un amino-glycoside (nEomycine, kanamycine), actif sur la plupart des entErobactEries ~ un agent actif sur les germes anaErobies (Erythromycine, mEtronidazole), de toxicit6 et de consequences 6cologiques probablement modErEes [ 11 ], reste souvent 6tudiEe. Elle se prescrit en trois prises dans les 24 h prEcEdant l'intervention, avec une efficacitE bien dEmontrEe [61, 112, 127]. La comparaison de ce protocole ~ l'un des agents le composant utilis6 isolEment montre l'absence d'efficacit6 certaine des aminoglycosides en monothErapie [171, 172] et l'efficacit6 du mEtronidazole seul [15], probablement un peu moindre que celle du protocole d'association. Le spectre anti-anaErobie reste donc l'objectif primordial. La doxycycline (Vlbramycine®) prescrite par voie orale, de spectre m~xte, s'est 6galement rEvE1Ee intEressante en monothErapie [89]. En pratique, l'assoclation nEomycine (3 × 1 g) 6rythromycine (3 x 1 g) d'efficacit6 certaine reste majoritairement utilisEe, notamment outre-atlantique [32, 33, 34, 127]. 4.9.3.2. Antibio-prophylaxie par voie parentdrale. Les travaux ayant utilis6 les cEphalospormes de 1r~ gEnEration en monothErapie ont donne des rdsultats contradictoires [47, 101, 139], qui ne surprennent pas si l'on considEre leur faible action anti-anadrobie. L'association mEtronidazole-gentamicine s'est par contre rEvE1Ee significativement supErieure fi la gentamiclne seule, ce qui confirme la nEcessit6 de l'antibiothdrapie anti-anadrobie [50]. GOTTRUP et coll. [67] montrent que l'association ampicilline-mEtronidazole est efficace,

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alors qu'un groupe m6tronidazole seul ne diff6re pas du groupe plac6bo. La c6foxitine s'est 6galement montr6e efficace chez des malades ayant re~u une pr6paration orale de kanamycine [88]. 4.9.3.3. Comparaison des deux modes d'administration. En chirurgie r6gl6e, la sup6riorit6 de I'ABP orale sur I'ABP parent6rale semble maintenant bien 6tablie : CONDON et coll. [34] et EOMONSON et RISSIN6 [44] mettent en 6vidence un avantage significatif de l'association 6rythromycine-n6omycine per os contre respectivement la c6falotine et la c6faloridine. L'6tude r6cente de FIGUERAS-FEHP et coll. [52] conclut dans le m~me sens, le protocole parent6ral utilisant l'association m6tronidazole-gentamicine; cette derni6re 6tude repr6sente un argument de valeur, car les spectres antimicrobiens des associations compar6es sont assez proches. Une autre question est de savoir si l'association d'une ABP parent6rale ~t I'ABP orale apporte un avantage suppl6mentaire. CONDON et coll. [33] n'obtiennent pas de diff6rence significative en ajoutant la c6falotine par voie parent6rale h u n r6gime oral 6rythromycinen6omycine sur une s6rie prospective de 1 128 patients; PECK et coll. [134], dans une 6tude 6pid6miologique prospective de 1 035 colectomies r6gl6es, rel6vent le taux d'infection pari6tal le plus bas (2,5 %) chez les malades ayant re~u le r6gime oral 6rythromycinen6omycine et une c6phalosporine par vole parent6rale, mais leur 6tude n'est pas contr616e. D'autres travaux [10, 120] plaident en faveur de l'association, sans toutefois pouvoir conclure formellement, essentiellement en raison de s6ries trop limit6es. En r6sum6, I'ABP orale, associant pr6f6rentiellement 6rythromycine et n6omycine en trois prises, commencde la veille de l'intervention conjointement h la pr6paration m6canique du c6ton, est efficace, peu cofiteuse, simple et bien tol6r6e. L'adjonction d'une c6phalosporine par voie parent6rale peut 6tre une solution si le taux d'infection reste 61ev6 avec ce r6gime. Si la voie orale est inutilisable (urgence, absence de transit), le choix doit se fonder sur la c6foxitine ou sur l'association d'un aminoglycoside au m6tronidazole. La place des c6phalosporines de 3° g6n6ration et des ur6ido-p6nicillines n'est pas encore 6tablie. Elle n6cessite une 6valuation contr616e, tout en sachant que l'6tablissement de leur sup6riorit6 sur les r6gimes efficaces actuels risque de n6cessiter des sdries extrdmement 61evdes de malades [12]; elles ne se conqoivent donc qu'en cas de taux d'infection r6siduelle encore 61ev6e avec un des protocoles 6tablis ant6rieurement. 4.9.3.4. Appendicectomie. I1 s'agit d'un cas particulier, puisque seules les formes op6r6es pr6cocement, non gangr6neuses ou non perfor6es paraissent pouvoir relever d'une ABP, les autres justifiant d'une antibioth6rapie curative, qui id6alement devrait commencer avant l'intervention. Plusieurs 6tudes [23, 103, 174] ont 6valu6 l'efficacit6 d'antibiotiques, tels que la c6foxitine,

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l'association ampicilline-m6tronidazole, le c6famandole. Ces 6tudes restent d'interpr6tation d61icate, car le recrutement des malades comporte souvent des formes cliniques tardives, voire perfor6es. Dans une 6tude 6pid6miologique prospective r6cente, LAY et coll. [104] consid~rent que le risque d'infection pari6tale est 61ev6 si les signes cliniques remontent h plus de 36 h et/ou que le malade est gig6 de plus de 50 ans. L'ABP pourrait ~tre propos6e dans cette cat6gorie h hauts risques, h dose unique de c6foxitine [174], par exemple, et ~tre transform6e en traitement curatif prolong6, voire en association, en cas de gangrene ou de perforation h l'intervention. Cette m6thode n'a cependant pas 6t6 6valu6e h l'heure actuelle. 4.10. Chirurg~e urologique

L'infection urinaire reste le d6nominateur commun du geste urologique, qu'elle en soit un pr6alable ou une cause, ou plus souvent la cons6quence. L'ABP, largement prescrite darts cette sp6cialit6 [152], y reste controvers6e h l'heure actuelle. La d6finition m~me de I'ABP doit exclure tousles gestes portant sur un arbre urinaire pr6alablement infect6; il s'agit lh d'une chirurgie de l'infection, que la 16sion urologique h traiter soit elle-m~me infectieuse (abcSs du rein, prostatite) ou cause de l'infection urinaire (lithiase, ad6nome prostatique, st6nose ur6thrale); l'antibioth6rapie y est toujours indiqu6e h titre curatif. Ce pr6alable 6tant respect6, la quasi totalit6 des essais recens6s concerne la pr6vention de l'infection urinaire lors de la chirurgie transur6thrale, particuliSrement les r6sections endoscopiques de prostate [25, 27, 30, 42, 59, 64, 68, 78, 86, 115, 122, 130]. Les travaux r6alis6s avant 1980 [59, 64, 86, 115, 122] montrent tous une r6duction significative de l'infection urinaire postop6ratoire pr6coce; la dur6e d'administradon de l'antibiotique (c6phalosporine de 1,° gdn6ration, cotrimoxazole, nitrofurantoine, kanamycine) est rarement inf6rieure h dix jours; ceci est d'autant plus critiquable qu'aucune 6valuation indirecte de type rapport coht-efficacit6, s6jour hospitalier, morbidit6 n'est effectu6e. Les 6tudes ult6rieures se sont attach6es h d6montrer l'efficacit6 des posologies br6ves, ~ la faveur de la mise sur le march6 des nouveaux antibiotiques actifs sur les ent6robact6ries habituellement responsables des bact6riuries postop6ratoires [42]. Ainsi le c6fotaxime [25, 68, 78], la c6fop6razone [42], la ceftriaxone [30] et la m6zlocilline (Baypen®) [27] se sont toutes r6v616es efficaces pour une dur6e de traitement ne d6passant pas trois jours, souvent h dose unique [27, 30]. Le taux de bact6riurie postop6ratoire est constamment r6duit de mani~re significative jusqu'au 15° jour. Cependant si les bact6ri6mies, septic6mies et signes d'infection urinaire haute se recrutent essentiellement dans les groupes plac6bo, la diff6rence n'est jamais significative; cela tient peut 6tre en partie h la faible fr6quence des infections graves dans ces s6ries, ne

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d6passant g6n6ralement pas 4 %. La dur6e d'hospitalisation mesur6e dans cinq 6tudes [25, 27, 68, 78, 130] n'est significativement r6duite qu'une seule fois [78]; dans cette 6tude, enr61ant un grand nombre de malades, les auteurs notent 6galement un effet significatif de l'antibioth6rapie prophylactique sur un ensemble de complications postop6ratoires non sp6cifiques telles que fibvre ou tachycardie, sans corr61ation 6vidente avec une infection postop6ratoire prouv6e; de plus, la r6duction du s6jour hospitalier, real explicit6e par les auteurs, reste ici un crit6re discutable car l'6tude n'est par effectu6e en double aveugle. Seule l'6tude de GRASE et coll. [68] note une r6duction significative du taux global des complications infectieuses cliniques (septic6mie, infection urinaire clinique haute et basse, 6pididymite). Aucune 6tude du rapport cofit-efficacit6 n'est effectu6e. Dans l'ensemble, les effets secondaires et l'impact 6cologique paraissent n6gligeables dans les posologies br6ves. L'infection urinaire d6finie sur la notion de bact6riurie n'est donc probablement pas un crit6re fiable et discriminant d'6valuation de I ' A B P en urologie, bien qu'elle soit habituellement la cause des infections graves, v6ritables enjeux de I'ABP. Hormis l'6tude de GRABE et coll. [68] recrutant la plus grosse s6rie de malades, aucun essai n'apporte en d6finitive d'argument r6ellement consistant en faveur de I ' A B P lors des r6sections endoscopiques de prostate. Par ailleurs, il ne parait pas exister d'6valuation contr616e de I ' A B P lors des prostatectomies par voie r6tropubienne dans la litt6rature des vingt derni~res ann6es.

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5. CONCLUSION

13. L ' A B P est un moyen de rdduction du risque infectieux postop6ratoire dont l'efficacit6 est bien 6tablie pour la plupart des interventions de chirurgie <> et de chirurgie <> /~ risque infectieux 61ev6 (proth6ses). L'6tude des travaux scientifiques effectu6s permet d'6tablir une nomenclature provisoire de ses indications et modalit6s d'administration, qui doit &re revue r6guli6rement ~ l ' a i d e d'essais cliniques d ' u n e grande rigueur mdthodologique. L' << 6tat de l'art >>peut 8tre ainsi le support de protocoles pr6cis 6tablis au Rein de chaque 6quipe chirurgicale en fonction des caract6ristiques 6pid6miologiques de leur service. Ces protocoles doivent faire l'objet d ' u n consensus de toute l'6quipe; leur r66valuation devrait 6tre proposde r6guli~rement ~ la lumi6re de la mesure objective des r6sultats et des donn6es nouvelles de la litt6rature.

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