Anticoagulants

J.-J. Monsuez

La capacité à l’effort augmente plus dans le groupe recevant l’ivabradine, de même que le pic de VO2 max, avec une moindre augmentation à l’effort du rapport E/Ea à l’échographie cardiaque (moindre augmentation des pressions de remplissage à l’effort sous ivabradine) (tableau 4). Ce bénéfice hémodynamique obtenu à l’effort offre de nouvelles perspectives potentielles dans le traitement de l’IC-FEp, mais il est évidemment trop tôt pour les transposer en termes de pronostic de ces patients, avant que nous ne disposions de l’essai clinique randomisé en cours parallèlement. Kosmala W, Holland D, Rojek A, et al. Effects of If-channel inhibition on hemodynamic status and exercise tolerance in heart failure with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2013;62:1330-8.

Anticoagulants Le risque hémorragique des anticoagulants a pris une dimension supplémentaire avec l’utilisation actuelle des nouveaux anticoagulants oraux. Si la plupart des études randomisées l’ont comparé à celui des alternatives, héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou antivitamines K (AVK), nous ne disposions jusqu’à présent pas d’une méta-analyse à grande échelle permettant de quantifier l’impact des accidents thérapeutiques avec les deux types de traitement.

AMC pratique

n°223

décembre 2013

REVUE DE PRESSE

Tableau 4. Capacité d’effort et paramètres de remplissage ventriculaires gauches à l’effort sous ivabradine chez l’insuffisant cardiaque à fraction d’éjection préservée. Capacité d’effort (Met)

Avant ivabradine

J7 ivabradine

p=

4,2 ± 1,8

5,7 ± 1,9

0,001

Pic VO2 (ml/min/kg

14 ± 6,1

17 ± 3,3

0,001

Augmentation E/Ea à l’effort

3,1 ± 2,7

1,3 ± 2,2

0,04

Les 1 121 complications hémorragiques majeures survenues chez 1 034 des 27 419 malades inclus dans 5 études randomisées comparant le dabigatran à la warfarine (RE-LY, RE-COVER, RE-COVER2, RE-MEDY RE-SONATE ; suivi 6 à 36 mois) ont été analysées. Les malades ayant présenté une hémorragie majeure sous dabigatran (627/16 755) se distinguent de ceux ayant eu les mêmes complications sous warfarine (407/10 002) par leur âge plus élevé, leur clearance de la créatinine plus basse. La proportion de ceux traités par aspirine ou anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS) est plus élevée également dans le groupe

dabigatran, ce qui place les malades du groupe dabigatran dans un score de risque hémorragique plus élevé. La proportion de malades nécessitant une transfusion est plus importante lors d’un saignement sous dabigatran que sous warfarine (61 vs 42 %, p < 0,001), mais en revanche, la mortalité (odds ratio = 0,66, p = 0,05) et le temps moyen passé en soins intensifs ou en réanimation (1,6 vs 2,7 jours, p = 0,01) est plus faible sous dabigatran (tableau 5). Majeed A, Hun-Gyu Hwang, Connolly SJ, et al. Management of major bleeding during treatment with dabigatran or warfarin. Circulation 2013; 128:2325-32.

Tableau 5. Complications hémorragiques sévères sous dabigatran ou warfarine. Dabigatran

Warfarine

16 755

10 002

75,9

71,8

< 0,001

55

62

< 0,001

Aspirine, n (%)

35,5/27,7

24,6

0,026

AINS, n (%)

15,9/11,5

8,4

0,023

627

407

Pts transfusés, n (%)

439 (59,2 %)

219 (49,9 %)

0,002

Pts avec chirurgie ou décès

132 (17,8 %)

94 (22,3 %)

0,06

Durée hospitalisation (j)

9,1

9,8

0,36

Hospitalisation réanimation (j)

1,6

2,7

0,01

Patients (N =) Age moyen (ans) Cl créatinine (ml/min)

Pts avec hémorragie majeure

p=

49