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Anticoagulants
J.-J. Monsuez
Tableau 2. Récidives thromboemboliques au décours du traitement anticoagulant selon le traitement par aspirine en relais dans l’étude WARFASA. Aspirine
Placebo
Patients (n =)
205
197
Age (ans)
61,9
62,1
IMC
27,1
27,5
59,5 % / 40,5 %
65,9 % / 34,1 %
37,1 % 54,1 % 8,8 %
31,5 % 56,8 % 11,7 %
Récidive DVT (n =)
16
28
0,03
Récidive EP (n =)
11
14
0,37
28 (6,6 %)
43 (11,2 %)
0,02
4
4
0,97
TVP/EP Durée du traitement AVK – 6 mois – 12 mois – 18 mois
Récidive DVT/EP (n =) Hémorragie majeure ou significative (n =)
p=
L’arrêt cardiaque extrahospitalier représente l’une des causes majeures de mortalité en Europe et aux EtatsUnis. Son incidence atteint 38/100 000 habitants en Europe, la moitié étant due à une tachycardie ventriculaire/ fibrillation ventriculaire. Les taux de survie et les séquelles neurologiques, variables selon l’étiologie et les pays européens, dépendent aussi de la prise en charge, qui a fait l’objet d’efforts importants de santé publique au cours des dernières années. Les nouvelles recommandations de réanimation cardio-pulmonaire, le développement des équipes médicalisées pré-hospitalières sur le modèle SAMU français, la formation du public aux gestes de secours vitaux, les modalités thérapeutiques hospitalières (évaluation coronaire, hypothermie) ont amélioré en partie le pronostic, mais dans des proportions qui restent modestes, et avec de grandes disparités géographiques. L’European heart rhythm association (EHRA) a mené une enquête sur 53 AMC pratique
n°214
janvier 2013
en charge hospitalière ultérieure ne concernant qu’une minorité de victimes. Aussi, la survie globale (6,7 à 8,4 % selon les pays européens) n’a-telle pas changé jusqu’à tout récemment, où quelques études ont montré l’impact des mesures d’éducation de la population et de l’installation de défibrillateurs dans les lieux publics. Proclemer A, Dobreanu D, Pison L, et al. Current practice in out-of-hospital cardiac arrest management : a European heart rhythm association EP network survey. Europace 2012; 14: 1195-8.
Anticoagulants
EP : embolie pulmonaire ; IMC : indice de masse corporelle.
Arrêt cardiaque extrahospitalier
REVUE DE PRESSE
centres européens prenant en charge les patients victimes d’une mort subite hors hôpital. Une stratégie thérapeutique formalisée dans un protocole est appliquée dans 85 % des centres. Un trouble rythmique accessible à la défibrillation est reporté dans 70 % des cas dans 64 % des centres. Une hypothermie thérapeutique n’est effectuée chez plus de 50 % des malades que dans 53 % des centres (proportion inférieure à 50 % dans 47 % des centres). En 2011, 90 % des centres ont pratiqué plus de 10 coronarographies à des patients admis au décours d’un arrêt cardiaque pré-hospitalier. Lorsque le rythme initial était accessible à la défibrillation, la survie dépasse 30 % dans 42 % des centres. Une proportion > 50 % de patients indemnes de séquelles neurologiques est reportée dans 26 % des centres, une proportion de 21 à 50 %, par 44 % des centres. Comme l’indiquent les auteurs dans la discussion, le pronostic de l’arrêt cardiaque pré-hospitalier dépend encore beaucoup plus du traitement pré-hospitalier et pré-médical, la prise
Le nombre croissant de maladies traitées par les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran, rivaroxaban et maintenant apixaban) expose de plus en plus souvent le cardiologue à être confronté aux difficultés de prise en charge lors d’une intervention chirurgicale programmée ou en urgence. Avant ces nouveaux anticoagulants, lorsque le traitement anticoagulant par antivitamines K ne pouvait pas être poursuivi du fait d’un risque hémorragique péri-opératoire important et qu’à l’inverse, le risque thromboembolique de son interruption était élevé, un relais péri-opératoire était nécessaire, mené avec héparine de bas-poids moléculaire (HBPM) ou héparine non fractionnée (HNF) en cas d’atteinte rénale sévère. Ces modalités péri-opératoires diffèrent chez le patient traité par les nouveaux anticoagulants (ce qui exclut les porteurs de prothèse valvulaire), nécessitant de bien connaitre leur mode d’action et leur pharmacocinétique (ce serait une erreur de penser que ces nouveaux traitements simplifient). Le dabigatran (Pradaxa) est un inhibiteur direct de la thrombine qui agit dès une heure après la prise, avec une demi-vie de 15 heures et une élimination à 80 % rénale. Le rivaroxaban
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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J.-J. Monsuez
(Xarelto) est un inhibiteur direct du facteur Xa, lui aussi rapidement actif, métabolisé par le foie (33 %) et éliminé par le rein (66 %), avec une demi-vie de 7 à 11 heures. La chirurgie urgente expose les malades traités par dabigatran ou rivaroxaban à un risque hémorragique important, qu’il faut avoir anticipé lorsque l’intervention débute (modalités d’hémostase, approvisionnement en PPSB/CCP, évaluation de la fonction rénale). La chirurgie programmée amène quant à elle à interrompre le nouvel anticoagulant plus ou moins tôt, en fonction de la fonction rénale (tableau 3). A l’inverse de ce qui était préconisé pour les antivitamines K, on n’administre pas d’autre anticoagulant en préopératoire, entre le moment de l’interruption du dabigatran ou du rivaroxaban et la chirurgie. Le traitement est repris en postopératoire en fonction du contrôle de l’hémostase et de la nécessité de reprise des anticoagulants selon leur indication. Le plus souvent, le dabigatran ou le
40
Tableau 3. Date de l’arrêt préopératoire des nouveaux anticoagulants. Clearance < 50 ml/min
Clearance > 50 ml/min
Dabigatran
7 jours
5 jours
Rivaroxaban
5 jours
3 jours
rivaroxaban sont re-administrés autour de la 48e heure postopératoire. Leur action rapide ne nécessite pas d’administration temporaire d’HBPM. Wysokinski WE, McBane RD. Periprocedural bridging management of anticoagulation. Circulation 2012;126:486-90.
Canalopathies Le hasard des publications fait que le premier numéro de 2013 de Circulation propose lui aussi une actualisation sur les canalopathies, « channelopathies » en anglais. Comme les deux mises au point de ce numéro d’AMCVP Pratique, Circulation insiste sur l’importante évolution des
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concepts et de la prise en charge des malades depuis 20 ans, ne se limitant pas à la seule approche génétique et moléculaire. Le traitement des malades, leur suivi et les compas qui guident les décisions thérapeutiques y sont détaillés aussi, mais la présentation d’I. Denjoy, A. Leenhardt et V. Probst dans AMCVP Pratique, bien plus pragmatique et précise sur les aspects cliniques, répond mieux aux attentes du clinicien au contact du malade. Sans toutefois omettre les aspects fondamentaux, développés dans la série physiopathologique du journal consacrée aux canaux ioniques. Webster G, Berul C, An update on channelopathies. Circulation 2013;127:126-40.
AMC pratique
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Tableau 2. Récidives thromboemboliques au décours du traitement anticoagulant selon le traitement par aspirine en relais dans l’étude WARFASA. Aspirine
Placebo
Patients (n =)
205
197
Age (ans)
61,9
62,1
IMC
27,1
27,5
59,5 % / 40,5 %
65,9 % / 34,1 %
37,1 % 54,1 % 8,8 %
31,5 % 56,8 % 11,7 %
Récidive DVT (n =)
16
28
0,03
Récidive EP (n =)
11
14
0,37
28 (6,6 %)
43 (11,2 %)
0,02
4
4
0,97
TVP/EP Durée du traitement AVK – 6 mois – 12 mois – 18 mois
Récidive DVT/EP (n =) Hémorragie majeure ou significative (n =)
p=
L’arrêt cardiaque extrahospitalier représente l’une des causes majeures de mortalité en Europe et aux EtatsUnis. Son incidence atteint 38/100 000 habitants en Europe, la moitié étant due à une tachycardie ventriculaire/ fibrillation ventriculaire. Les taux de survie et les séquelles neurologiques, variables selon l’étiologie et les pays européens, dépendent aussi de la prise en charge, qui a fait l’objet d’efforts importants de santé publique au cours des dernières années. Les nouvelles recommandations de réanimation cardio-pulmonaire, le développement des équipes médicalisées pré-hospitalières sur le modèle SAMU français, la formation du public aux gestes de secours vitaux, les modalités thérapeutiques hospitalières (évaluation coronaire, hypothermie) ont amélioré en partie le pronostic, mais dans des proportions qui restent modestes, et avec de grandes disparités géographiques. L’European heart rhythm association (EHRA) a mené une enquête sur 53 AMC pratique
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en charge hospitalière ultérieure ne concernant qu’une minorité de victimes. Aussi, la survie globale (6,7 à 8,4 % selon les pays européens) n’a-telle pas changé jusqu’à tout récemment, où quelques études ont montré l’impact des mesures d’éducation de la population et de l’installation de défibrillateurs dans les lieux publics. Proclemer A, Dobreanu D, Pison L, et al. Current practice in out-of-hospital cardiac arrest management : a European heart rhythm association EP network survey. Europace 2012; 14: 1195-8.
Anticoagulants
EP : embolie pulmonaire ; IMC : indice de masse corporelle.
Arrêt cardiaque extrahospitalier
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centres européens prenant en charge les patients victimes d’une mort subite hors hôpital. Une stratégie thérapeutique formalisée dans un protocole est appliquée dans 85 % des centres. Un trouble rythmique accessible à la défibrillation est reporté dans 70 % des cas dans 64 % des centres. Une hypothermie thérapeutique n’est effectuée chez plus de 50 % des malades que dans 53 % des centres (proportion inférieure à 50 % dans 47 % des centres). En 2011, 90 % des centres ont pratiqué plus de 10 coronarographies à des patients admis au décours d’un arrêt cardiaque pré-hospitalier. Lorsque le rythme initial était accessible à la défibrillation, la survie dépasse 30 % dans 42 % des centres. Une proportion > 50 % de patients indemnes de séquelles neurologiques est reportée dans 26 % des centres, une proportion de 21 à 50 %, par 44 % des centres. Comme l’indiquent les auteurs dans la discussion, le pronostic de l’arrêt cardiaque pré-hospitalier dépend encore beaucoup plus du traitement pré-hospitalier et pré-médical, la prise
Le nombre croissant de maladies traitées par les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran, rivaroxaban et maintenant apixaban) expose de plus en plus souvent le cardiologue à être confronté aux difficultés de prise en charge lors d’une intervention chirurgicale programmée ou en urgence. Avant ces nouveaux anticoagulants, lorsque le traitement anticoagulant par antivitamines K ne pouvait pas être poursuivi du fait d’un risque hémorragique péri-opératoire important et qu’à l’inverse, le risque thromboembolique de son interruption était élevé, un relais péri-opératoire était nécessaire, mené avec héparine de bas-poids moléculaire (HBPM) ou héparine non fractionnée (HNF) en cas d’atteinte rénale sévère. Ces modalités péri-opératoires diffèrent chez le patient traité par les nouveaux anticoagulants (ce qui exclut les porteurs de prothèse valvulaire), nécessitant de bien connaitre leur mode d’action et leur pharmacocinétique (ce serait une erreur de penser que ces nouveaux traitements simplifient). Le dabigatran (Pradaxa) est un inhibiteur direct de la thrombine qui agit dès une heure après la prise, avec une demi-vie de 15 heures et une élimination à 80 % rénale. Le rivaroxaban
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(Xarelto) est un inhibiteur direct du facteur Xa, lui aussi rapidement actif, métabolisé par le foie (33 %) et éliminé par le rein (66 %), avec une demi-vie de 7 à 11 heures. La chirurgie urgente expose les malades traités par dabigatran ou rivaroxaban à un risque hémorragique important, qu’il faut avoir anticipé lorsque l’intervention débute (modalités d’hémostase, approvisionnement en PPSB/CCP, évaluation de la fonction rénale). La chirurgie programmée amène quant à elle à interrompre le nouvel anticoagulant plus ou moins tôt, en fonction de la fonction rénale (tableau 3). A l’inverse de ce qui était préconisé pour les antivitamines K, on n’administre pas d’autre anticoagulant en préopératoire, entre le moment de l’interruption du dabigatran ou du rivaroxaban et la chirurgie. Le traitement est repris en postopératoire en fonction du contrôle de l’hémostase et de la nécessité de reprise des anticoagulants selon leur indication. Le plus souvent, le dabigatran ou le
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Tableau 3. Date de l’arrêt préopératoire des nouveaux anticoagulants. Clearance < 50 ml/min
Clearance > 50 ml/min
Dabigatran
7 jours
5 jours
Rivaroxaban
5 jours
3 jours
rivaroxaban sont re-administrés autour de la 48e heure postopératoire. Leur action rapide ne nécessite pas d’administration temporaire d’HBPM. Wysokinski WE, McBane RD. Periprocedural bridging management of anticoagulation. Circulation 2012;126:486-90.
Canalopathies Le hasard des publications fait que le premier numéro de 2013 de Circulation propose lui aussi une actualisation sur les canalopathies, « channelopathies » en anglais. Comme les deux mises au point de ce numéro d’AMCVP Pratique, Circulation insiste sur l’importante évolution des
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concepts et de la prise en charge des malades depuis 20 ans, ne se limitant pas à la seule approche génétique et moléculaire. Le traitement des malades, leur suivi et les compas qui guident les décisions thérapeutiques y sont détaillés aussi, mais la présentation d’I. Denjoy, A. Leenhardt et V. Probst dans AMCVP Pratique, bien plus pragmatique et précise sur les aspects cliniques, répond mieux aux attentes du clinicien au contact du malade. Sans toutefois omettre les aspects fondamentaux, développés dans la série physiopathologique du journal consacrée aux canaux ioniques. Webster G, Berul C, An update on channelopathies. Circulation 2013;127:126-40.
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