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Anticorps anti-facteur V acquis : un cas multifactoriel
A170
Abstracts / La Revue de médecine interne 35S (2014) A86–A200
CA170
Anticorps anti-facteur V acquis : un cas multifactoriel J. Razanamahery a , G. Tisserand a , M.A. Bertrand b , N. Méaux-Ruault a , H. Gil a , N. Magy-Bertrand a a Service de médecine interne, CHU Jean-Minjoz, Besanc¸on, France b Service d’hématologie, CHU Jean-Minjoz, Besanc¸on, France Introduction.– La présence d’anticorps anti-facteur V est associée sur le plan clinique à la présence d’un syndrome hémorragique diffus et grave qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Le syndrome hémorragique est le plus souvent le motif d’admission du patient. Les anticorps anti-facteur V sont découverts dans un second temps et sont le plus souvent associés à une pathologie hématologique, néoplasique, auto-immune ou infectieuse. Nous rapportons le cas d’une patiente dont le bilan de coagulation, initialement normal, se modifie au cours de l’hospitalisation avec apparition d’anticorps anti-facteur V et syndrome hémorragique secondaire. Résultats.– Une patiente de 84 ans est hospitalisée en médecine interne en mars 2013 pour la prise en charge d’une pneumopathie communautaire. Dans ses antécédents, il est relevé : une ACFA traitée initialement par anti-vitamine K, un hématome du psoas et un hématome pariétal en rapport avec un surdosage en AVK ; le traitement anticoagulant est suspendu et le relais est pris par du Kardégic 75 mg* en 2012. On relève également une BPCO compliquée de nombreux épisodes de pneumopathie, une insuffisance rénale sur néphroangiosclérose. Le tableau clinique initial est celui d’une pneumopathie aiguë, la patiente ne présente pas d’hématome. Le bilan biologique est le suivant : un TP à 80 %, un TCA à 34,5 secondes, fibrinogène 9,7 g/L, leucocytes 29 G/L, polynucléaires neutrophiles à 26 G/L, lymphocytes à 2,10 G/L, hémoglobine à 11,4 g/dL, plaquettes à 358 G/L, CRP à 250 mg/L, créatininémie 233 mol/L. Le taux d’IgG est à 6,66 g/L ; il existe une hypo-IgM à 0,43 g/L, le taux d’IgA est normal. La patiente est initialement prise en charge en UHCD et le traitement antibiotique suivant est administré : 1 g de ceftriaxone, rovamycine et piperacilline/tazobactam puis, en raison d’une urticaire un changement est fait pour de la ciprofloxacine pendant 2 jours. À l’arrivée de la patiente dans le service de médecine interne, le traitement antibiotique est modifié pour de la pristinamycine. Au troisième jour de l’hospitalisation en médecine interne, on note l’apparition d’ecchymoses aux points de ponction veineuse. Le bilan de coagulation montre un TP à 23 % et un TCA à 47s (ratio à 1,3). Les plaquettes sont à 348 G/L, le fibrinogène à 10,8 g/L, le facteur X à 79 %, facteur VII à 76 %, facteur II à 59 % et le facteur V inférieur à 5 %. Un déficit acquis en facteur V sera confirmé par la présence d’anticorps anti-facteur V à un titre de 2,3 U Bethesda. Le bilan bactériologique est négatif. On note au cours de l’hospitalisation une hyperlymphocytose à 5,72 G/L pour laquelle l’immunophénotypage lymphocytaire montre un score de Mattutes 4/5 en faveur d’une leucémie lymphoïde chronique stade A. La patiente est transférée dans le service d’hématologie. Elle rec¸oit un traitement par corticothérapie à 1 mg/kg. L’évolution est marquée par une normalisation du facteur V et une négativation des anticorps anti-facteur V, sans complication hémorragique. La patiente présente une nouvelle pneumopathie. Le bilan complémentaire identifie une trachéomalacie favorisant les infections respiratoires basses. La patiente décède dans un tableau de choc septique à point de départ pulmonaire. Discussion.– Les cas d’inhibiteur acquis du facteur V dans la littérature sont rares. Ils sont secondaires à l’utilisation de colles biologiques, à des néoplasies, des maladies auto-immunes, des infections, à une antibiothérapie récente, et idiopathiques dans une minorité des cas [1]. Le syndrome hémorragique varie entre formes asymptomatiques et hémorragies mettant en jeu le pronostic vital, sans corrélation avec la sévérité du déficit en facteur. La difficulté repose sur la présence d’étiologies parfois intriquées comme dans notre observation où nous pouvons évoquer l’infection, le traitement antibiotique, et la leucémie lymphoïde chronique. La corticothérapie et la pathologie hématologique sous-jacente ont
probablement rendu difficile le contrôle de l’épisode infectieux fatal. En présence d’anticorps anti-facteur V, la thérapeutique n’est pas univoque. En cas d’hémorragie aiguë, il semblerait que la transfusion de concentrés de complexe prothrombinique activé ou de facteur VII recombinant soit l’attitude la plus adéquate en association avec une corticothérapie. Des études récentes soulignent l’efficacité du rituximab [2]. Conclusion.– L’acquisition d’anticorps anti-facteur V durant l’hospitalisation d’un patient est exceptionnellement rapportée. Dans notre observation, plusieurs étiologies permettent d’expliquer l’apparition de cet anticorps. Il est intéressant de noter l’efficacité rapide de la corticothérapie dans ce tableau multifactoriel. Références [1] Knobl P, et al. Clin Haematol 1998;11:305–18. [2] Dubois-Galopin F. Ann Biol Clin 2011;2:217–22. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.284 CA171
Un inhibiteur acquis du facteur V Y. Zerbib , J. Schmidt , C. Brault , A. Legrain , A. Smail , V. Salle , P. Duhaut Médecine interne, CHU d’Amiens, Amiens, France Introduction.– L’apparition d’inhibiteurs du facteur V est une cause rare de trouble de l’hémostase. Nous en rapportons un cas. Patients et méthodes.– Il s’agit de Mme L., 81 ans, hospitalisée devant une fièvre persistante et aux antécédents d’endocardite infectieuse 20 ans plus tôt nécessitant un remplacement valvulaire aortique par valve mécanique, actuellement sous-fluindione. Observation.– Mme L., présente depuis 10 jours une hyperthermie traitée par paracétamol. L’examen clinique retrouve, un foyer pulmonaire basal droit sans signe d’endocardite. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 250 mg/L, fibrinogène à 10 g/L une hyperleucocytose à PNN, une cytolyse hépatique à 3 N et un INR à 5,2. Une antibiothérapie par amoxicilline/acide clavulanique a été débutée. À j3, on observe une majoration de la cytolyse avec une chute du TP inférieur à 10 % contrastant avec une amélioration du syndrome infectieux. Tous les facteurs de coagulation sont abaissés, le fibrinogène est à 14 g/L, sans signe de CIVD. Une hépatite médicamenteuse est suspectée et s’améliorera rapidement après arrêt des hépatotoxiques, les facteurs de coagulation vitamine K dépendant se normaliseront après supplémentation. Seul le facteur V restait effondré à 4 % responsable d’une baisse du TP à 14 % et d’un allongement du TCA à 80s. La présence d’un inhibiteur a été mise en évidence à 12 ui Bethesda. Toute anticoagulation a été suspendue, aucune complication hémorragique ni thrombotique n’a été observée. À j10 d’hospitalisation, après guérison de la pneumopathie et arrêt de l’antibiothérapie, on observe une correction progressive du TP, avec une normalisation du facteur V permettant une reprise d’une anticoagulation par HBPM. Conclusion.– L’apparition d’un inhibiteur du facteur V est rare, de présentation clinique très hétérogène et dont les étiologies sont multiples. L’utilisation locale de thrombine et de colle à base de fibrine est une cause classique. Une cause infectieuse et iatrogène est ici discutée, les antibiotiques étant incriminés dans plusieurs publications. Les immunosuppresseurs sont utilisés dans les cas grave mais il n’existe pas à notre connaissance d’essai randomisé. Pour en savoir plus Motwani P, et al. Acta Haematol 2013;129(3):182–4. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.285 CA172
Maladie de Willebrand acquise révélée par un tableau hémorragique
Abstracts / La Revue de médecine interne 35S (2014) A86–A200
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Anticorps anti-facteur V acquis : un cas multifactoriel J. Razanamahery a , G. Tisserand a , M.A. Bertrand b , N. Méaux-Ruault a , H. Gil a , N. Magy-Bertrand a a Service de médecine interne, CHU Jean-Minjoz, Besanc¸on, France b Service d’hématologie, CHU Jean-Minjoz, Besanc¸on, France Introduction.– La présence d’anticorps anti-facteur V est associée sur le plan clinique à la présence d’un syndrome hémorragique diffus et grave qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Le syndrome hémorragique est le plus souvent le motif d’admission du patient. Les anticorps anti-facteur V sont découverts dans un second temps et sont le plus souvent associés à une pathologie hématologique, néoplasique, auto-immune ou infectieuse. Nous rapportons le cas d’une patiente dont le bilan de coagulation, initialement normal, se modifie au cours de l’hospitalisation avec apparition d’anticorps anti-facteur V et syndrome hémorragique secondaire. Résultats.– Une patiente de 84 ans est hospitalisée en médecine interne en mars 2013 pour la prise en charge d’une pneumopathie communautaire. Dans ses antécédents, il est relevé : une ACFA traitée initialement par anti-vitamine K, un hématome du psoas et un hématome pariétal en rapport avec un surdosage en AVK ; le traitement anticoagulant est suspendu et le relais est pris par du Kardégic 75 mg* en 2012. On relève également une BPCO compliquée de nombreux épisodes de pneumopathie, une insuffisance rénale sur néphroangiosclérose. Le tableau clinique initial est celui d’une pneumopathie aiguë, la patiente ne présente pas d’hématome. Le bilan biologique est le suivant : un TP à 80 %, un TCA à 34,5 secondes, fibrinogène 9,7 g/L, leucocytes 29 G/L, polynucléaires neutrophiles à 26 G/L, lymphocytes à 2,10 G/L, hémoglobine à 11,4 g/dL, plaquettes à 358 G/L, CRP à 250 mg/L, créatininémie 233 mol/L. Le taux d’IgG est à 6,66 g/L ; il existe une hypo-IgM à 0,43 g/L, le taux d’IgA est normal. La patiente est initialement prise en charge en UHCD et le traitement antibiotique suivant est administré : 1 g de ceftriaxone, rovamycine et piperacilline/tazobactam puis, en raison d’une urticaire un changement est fait pour de la ciprofloxacine pendant 2 jours. À l’arrivée de la patiente dans le service de médecine interne, le traitement antibiotique est modifié pour de la pristinamycine. Au troisième jour de l’hospitalisation en médecine interne, on note l’apparition d’ecchymoses aux points de ponction veineuse. Le bilan de coagulation montre un TP à 23 % et un TCA à 47s (ratio à 1,3). Les plaquettes sont à 348 G/L, le fibrinogène à 10,8 g/L, le facteur X à 79 %, facteur VII à 76 %, facteur II à 59 % et le facteur V inférieur à 5 %. Un déficit acquis en facteur V sera confirmé par la présence d’anticorps anti-facteur V à un titre de 2,3 U Bethesda. Le bilan bactériologique est négatif. On note au cours de l’hospitalisation une hyperlymphocytose à 5,72 G/L pour laquelle l’immunophénotypage lymphocytaire montre un score de Mattutes 4/5 en faveur d’une leucémie lymphoïde chronique stade A. La patiente est transférée dans le service d’hématologie. Elle rec¸oit un traitement par corticothérapie à 1 mg/kg. L’évolution est marquée par une normalisation du facteur V et une négativation des anticorps anti-facteur V, sans complication hémorragique. La patiente présente une nouvelle pneumopathie. Le bilan complémentaire identifie une trachéomalacie favorisant les infections respiratoires basses. La patiente décède dans un tableau de choc septique à point de départ pulmonaire. Discussion.– Les cas d’inhibiteur acquis du facteur V dans la littérature sont rares. Ils sont secondaires à l’utilisation de colles biologiques, à des néoplasies, des maladies auto-immunes, des infections, à une antibiothérapie récente, et idiopathiques dans une minorité des cas [1]. Le syndrome hémorragique varie entre formes asymptomatiques et hémorragies mettant en jeu le pronostic vital, sans corrélation avec la sévérité du déficit en facteur. La difficulté repose sur la présence d’étiologies parfois intriquées comme dans notre observation où nous pouvons évoquer l’infection, le traitement antibiotique, et la leucémie lymphoïde chronique. La corticothérapie et la pathologie hématologique sous-jacente ont
probablement rendu difficile le contrôle de l’épisode infectieux fatal. En présence d’anticorps anti-facteur V, la thérapeutique n’est pas univoque. En cas d’hémorragie aiguë, il semblerait que la transfusion de concentrés de complexe prothrombinique activé ou de facteur VII recombinant soit l’attitude la plus adéquate en association avec une corticothérapie. Des études récentes soulignent l’efficacité du rituximab [2]. Conclusion.– L’acquisition d’anticorps anti-facteur V durant l’hospitalisation d’un patient est exceptionnellement rapportée. Dans notre observation, plusieurs étiologies permettent d’expliquer l’apparition de cet anticorps. Il est intéressant de noter l’efficacité rapide de la corticothérapie dans ce tableau multifactoriel. Références [1] Knobl P, et al. Clin Haematol 1998;11:305–18. [2] Dubois-Galopin F. Ann Biol Clin 2011;2:217–22. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.284 CA171
Un inhibiteur acquis du facteur V Y. Zerbib , J. Schmidt , C. Brault , A. Legrain , A. Smail , V. Salle , P. Duhaut Médecine interne, CHU d’Amiens, Amiens, France Introduction.– L’apparition d’inhibiteurs du facteur V est une cause rare de trouble de l’hémostase. Nous en rapportons un cas. Patients et méthodes.– Il s’agit de Mme L., 81 ans, hospitalisée devant une fièvre persistante et aux antécédents d’endocardite infectieuse 20 ans plus tôt nécessitant un remplacement valvulaire aortique par valve mécanique, actuellement sous-fluindione. Observation.– Mme L., présente depuis 10 jours une hyperthermie traitée par paracétamol. L’examen clinique retrouve, un foyer pulmonaire basal droit sans signe d’endocardite. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 250 mg/L, fibrinogène à 10 g/L une hyperleucocytose à PNN, une cytolyse hépatique à 3 N et un INR à 5,2. Une antibiothérapie par amoxicilline/acide clavulanique a été débutée. À j3, on observe une majoration de la cytolyse avec une chute du TP inférieur à 10 % contrastant avec une amélioration du syndrome infectieux. Tous les facteurs de coagulation sont abaissés, le fibrinogène est à 14 g/L, sans signe de CIVD. Une hépatite médicamenteuse est suspectée et s’améliorera rapidement après arrêt des hépatotoxiques, les facteurs de coagulation vitamine K dépendant se normaliseront après supplémentation. Seul le facteur V restait effondré à 4 % responsable d’une baisse du TP à 14 % et d’un allongement du TCA à 80s. La présence d’un inhibiteur a été mise en évidence à 12 ui Bethesda. Toute anticoagulation a été suspendue, aucune complication hémorragique ni thrombotique n’a été observée. À j10 d’hospitalisation, après guérison de la pneumopathie et arrêt de l’antibiothérapie, on observe une correction progressive du TP, avec une normalisation du facteur V permettant une reprise d’une anticoagulation par HBPM. Conclusion.– L’apparition d’un inhibiteur du facteur V est rare, de présentation clinique très hétérogène et dont les étiologies sont multiples. L’utilisation locale de thrombine et de colle à base de fibrine est une cause classique. Une cause infectieuse et iatrogène est ici discutée, les antibiotiques étant incriminés dans plusieurs publications. Les immunosuppresseurs sont utilisés dans les cas grave mais il n’existe pas à notre connaissance d’essai randomisé. Pour en savoir plus Motwani P, et al. Acta Haematol 2013;129(3):182–4. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.285 CA172
Maladie de Willebrand acquise révélée par un tableau hémorragique