Antiprotéases, lipodystrophies et maladie coronaire

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Communications

une complication (4 + 2 contre 2,5 + 2, p = 0,015). Les intoxications alcoolique et tabagique 6talent des facteurs de risque de survenue de complications (respectivement 31 contre 3, p = 0,03, et 42 contre 5, p = 0,009) ainsi que la prdsence d'une dyspnte et d'une dtshydratation au moment du diagnostic (respectivement 48 contre 5, p < 0,00, et 39 contre 2, p < 0,001). Treize (18 %) patients sont dtctd4s. Le hombre de comorbidit4s 6tait plus important dans le groupe de patients ddc4dts (5,5 + 2 contre 3,5 + 2, p < 0,001) et I'ADL plus basse (3 + 2 contre 5 + , p = 0,001). Les patients ddc4d~s prtsentalent davantage une dyspn4e (13 contre 4, p = 0,018), une confusion (5 contre 1, p = 0,03) et une d4nutrition (10 contre 17, p = 0,001). L'albumindmie 4tait

plus basse (29,1 + 6,3 contre 34,7 _+6,8, p = 0,02) et la crtatinindmie plus ~levte (16,8 _+ 12,8 contre 9,8 + 4,4, p = 0,003) dans le groupe des patients dtctdds. En analyse multivarite pas ~tpas, I'ADL, le nombre de comorbidit4s et la dyspn~e 6talent des facteurs de mortalitY. Commentaires : le hombre de comorbiditds et l'intoxication alcoolo-tabagique sont des facteurs de risque de complications et de mortalit6 de la tuberculose du sujet ~g6. La faible autonomie, la d4nutrition et l'insuffisance rtnale sont des facteurs de risque de mortalitt. Service de mOdecine interne et g#riatrie, hOpital g6riatrique los B~teliers, CHRU, 23, rue des B&teliers, 59037 Lille cedex, France

Prevalence des anomalies dysimmunitaires biologiques et des cryoglobulines chez les patients infect~s par le VIH. I~tude transversale chez 97 patients F. Bonnet 1, J.d. Pineau 1, A. Feyler 2, J.L. Taupin 3, M, Bonarek 1, S. de Witte 1, N. Bernard 1, D. Lacostel, P. Morlat ~, J. Beylotl Objectifs : les maladies dysimmunitaires pourraient consfituer darts l'avenir une cause 6mergente de morbidit6 chez les patients infect~s par le VIH du fait de la chronicit6 de l'infection et du haut niveau de stimulation des lymphocytes B induit par le VIH. Patients et mdthode : nous avons mend une 6tude transversale afin d'ttudier les anomalies cliniques et biologiques dysimmunitaires chez des patients infectds par le VIH. Les marqueurs immunologiques 6tudits 6taient : anticorps antinucltaires (AAN), antiphospholipides (aPL), anticardiolipides (aCL), anticytoplasme des polynucl~aires (ANCA), facteur rhumatoi'de (FR), cryoglobulintmie, compldment total et sa fraction C4. Le statut vis-g-vis des hdpatites B e t C (VHC), I'ARN-VII-I, le taux des lymphocytes T-CD4+ 6taient 6galement relevts. Rdsultats : 97 patients ont 6t6 explorts (74 % d'hommes). L'~ge mtdian 6tait de 38 ans (20-64). Les taux de CD4+ et d'ARNVIH 6taient respectivement de 333/mm 3 et de 1 662 cop/mL. Une co-infection par les virus de l'htpafite B ou C 6tait prtsente dans 7 et 64 % des cas. Les anomalies i~mmnologiques relevtes 6taient : ACAN _> 1/250 e (19 %), aCL (47 %), aPL (13 %), ANCA _> 1/20 e (16 % dont 2/3 de c-ANCA), FR (23 %). Une cryoglobulindmie 6tait prtsente chez 33 % des patients. Le compltment total et sa fraction C4 6taient abaissts dans respective-

merit 28 et 55 % des cas. Trente patients pr4sentaient au moins un signe clinique compatible avec une maladie immunologique (neuropathie n = 18, arthralgies et arthrites n = 9, myalgies n = 7, cutands n = 6). Aucune maladie dysimmunitaire sdvhre n'ttait toutefois relevte. Les patients co-infect4s par le VHC avaient nne prdvalence plus 61evte de cryoglobulintmie (42 contre 17 % ; p = 0,01). La prtvalence des antres anomalies immunologiques et des signes cliniques n'ttait pas difftrente entre les deux groupes. Les patients porteurs d'une cryoglobulintmie 4taient plus souvent co-infectds par le VHC (81 contre 55 %, p = 0,01), et avaient un ARN-VIH plus 61ev6 (4 142 cop/mL contre 560, p = 0,06). Conclusion : les anomalies immunologiques humorales sont fr4quentes chez les patients infect4s par le VIH. Leur association avec des signes cliniques sp4cifiques graves est actuellement rare. La surveillance an long cours de ces patients permettra d'4tablir le r61e pronostique de ces anomalies sur la survenue de maladies dysimmunitaires. 1Service de medecine interne et maladies infectieuses, hOp#a/Saint-Andre, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux cedex ; 21nserm U330, Universit6 Bordeaux 2, 3iaboratoire d'immunologie, h6pital Pellegrin, CHU Bordeaux, place Am~lie Raba-L~on, 33076 Bordeaux cedex, France

Antiprot~ases, lipodystrophies et maladie coronaire L Escaut, J.J. Monsuez, D. Vitteeoq Les anomalies de la paroi arttrielle observtes au cours de l'infecfion par le virus de l'immunod4ficience humaine (VIH) comprennent des 16sions anatomopathologiques (remaniements endoth4liaux, infiltration leucocytaire) et des anomalies fonctionnelles (anomalies capillaroscopiques, alttration de l'hypertmie rtactionnelle, dysfonction endothdliale associte anx effets secondaires des antiprottases), prtsentes chez la majorit6 des patients, traitds ou non.

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Les trithdrapies antivirales hautement actives (HAART), qui associent antiprot~ases et inhibiteurs de la reverse transcriptase, ont radicalement chang6 le pronostic de la maladie mais sont l'ofigine de nouvelles complications, mttaboliques et coronaires. L'616vatiou des lipides plasmatiques atteint la quasi totalit6 des patients traitts et s'accompagne d'un syndrome d'insulinortsistance et darts certains cas de lipodystrophies, dues ~tl'inhibition de la CRABP-, du cytochrome P450 et du rtcepteur des LDL.

Mddecine interne

Les accidents coronaires surviennent le plus souvent chez des fumeurs, dent les taux de cholestdrol et de triglycdrides se sent rapidement dlevds sous HAART. Dans notre sdrie de 17 cas (fige moyen 45,6 ans, 15H/2F) d'une file active de 840 patients traitds partir de 1996 (incidence 30 fois supdrieure ~tcelle d'une population d'~ge identique), l'infarctus du myocarde (IDM) inaugural (11/17) et l'angor instable (3) prddominent. L' approche interventionnelle a 6td prdfdrde (15/17), avec angioplastie primaire

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la phase aigu~ de I'IDM (10/11). Le pronostic ultdrieur n'est pas mauvais (mortalitd : 6,25 % ; rdcidive IDM : 1 ; n o u v e l l e revascularisation : 3 ; fraction d'djection : 55 %). La prdvention repose sur le sevrage tabagique (difficile), et le contr61e de l'hyperlipiddmie. L'int~rSt du ddpistage non-invasif est en cours d'dvaluation. O~partement de maladies infectieuses et medecine interne, hdpital Paul Brousse, 12, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif cedex, France

Efficacit(~ et toldrance des traitements hypolipdmiants (fibrates et statines) chez 136 patients infectds par le VIH sous multithdrapies antirdtrovirales F. Bonnet 1, E. Balestre 2, R, Thi~baut 2, P. Merci61 , J. Ceccaldi 3, M. Dupon 1, D. Malvyl, S. de Witte 1, D. Neau 1, F. Bonnal 4, J. Beylot 1, F. Dabis 2, P. Morlat 1

Objectifs : les multitbdrapies antirdtrovirales (HAART) comportant des antiprotdases (AP) ou des inhibiteurs non nucldosidiques de la reverse transcriptase (INNRT) sent assocides ~ une dldvation de la triglycdriddmie (TG) et de la cholestdroldmie totale (CT). L'efficacit6 et la toldrance des traitements hypolip& miants n'ont pas 6t6 6tudides darts ce contexts. Des interactions mdtaboliques importantes existent en effet, entre ces moldcules et les HAART. Patients et mdthode : nous avons mend une dtude rdtrospective darts une grande cohorte de patients infectds par le VIII traitds par H A A R T ou des r~gles de conduite standardisdes vis-a-vis des anomalies lipidiques ont dt6 raises en place. L'objectif de cette 6tude ~tait de ddcrire 1'impact ~ court terme des hypolipdmiants sur les param~tres lipidiques. Les crit~res d'inclusion dtaient : age > 18 ans, infection par le VIH sous HAART, CT > 5,5 m m o l / L et/ou TG > 2,2 m m o l / L malgr6 des mesures hygidnodidtdtiques standardisdes, introduction d'un traitement hypolipdmiant par statines ou fibrates. Le taux des lipides plasmatiques, I'ARN-VIH, le taux des lymphocytes T CD4+, les enzymes hdpatiques, 6taient mesurds 5 l'inclusion (M0) et aprds 3 mois (M3). Rdsultats : fibrates et statines ont 6td prescrits respectivement

chez 106 et 30 patients. Quarante-six pour cent des patients 6taient traitds avec all moins un AP, 37 % avec un INNRT, et 17 % avec un AP e t u n INNRT. Les taux mddians de CT et de TG dtaient de 6,6 et 3,4 mmol/L dans le groupe de patients traitds par statines et de 6,3 et 3,4 mmol/L darts le groupe fibrates. It existait une diminution significative du CT (-0,9 mmol/L ; IC 95 % = -,6 ; -0,1 ; p = 0,026) dans le groups statines entre M0 et M3. Les taux de CT (-0,7 m m o l / L ; CI = - , 4 ; -0,1 ; p = 0,029) et de TG (-2,3 mmol/L ; CI = -4,1 ; --0,4 ; p --- 0,017) diminuaient significativement dans le groupe fibrates. I1 n'existait pas de modification de I'ARN-VIH, des lymphocytes T CD4+ et des enzymes hdpatiques durant les 3 mois de suivi. Conclusion : dans cette 6tude portant sur le court terme, les fibrates et les statines ont un impact favorable sur les param~tres lipidiques chez les patients infectds par le VIH sons HAART. Des dtudes contrdldes sent ndanmoins ndcessaires pour confirmer cette efficacitd et la sdcuritd des hypolipdmiants ~tmoyen et long termes. 1Service de m6decine inteme et de maladies infectieuses, 21nserm U330, CHU Bordeaux, hdpital Saint-Andr#, 1, rue Jean Burguet, 33075 Bordeaux cedex ; 3service de mOdecine inteme, centre hospitalier de Libourne, 112, rue de la Marne, 33506 Liboume cedex ; 4service de mddecine interne, centre hospitalier, 64100 Bayonne, France

R~actions paradoxales par restauration immunitaire au cours d'infection ~ Cryptococcus neoformans chez des patients sdropositifs pour le VIH N. M6rnain 1, A. Martin 2, C. Bazin 3, O. Benveniste 4, P. Blanche 5, P. Bossi s, C. Jacomet 7, O. Salmon 8, F. Dromer 9, O. Lortholaryl

Dix heroines ont prdsentd une mdningite ?~Cryptococcus neoformarts (CN) rdvdlatrice de leur infection VIH darts 7 cas. CN dtait isol6 par culture du liquide c@halorachidien (LCR) darts 10 cas, du lavage bronchoalvdolaire darts 1 cas, des urines dans 4 cas et du sang dans 6 cas. Les CD4 moyens 6taient de 14/ram 3 et la charge virale VIH moyenne de 4,7 log. Le traitement comprenait de l'amphotdricine B (0,5 ~t 1 mg/kg/j) dans 10 cas associ6 ~ du 5 fluorocytosine dans 5 cas pour une durde moyenne de 29 jours. Apr~s ndgativation des cultures, une prophylaxie dtait institude par du fluconazole (200 mg/j minimum). Les antirdtroviraux

dtaient ddbutds entre 0 jours e t u n an avec CD4 moyens ?~ 179/ mm 3 et charge virale ~t moins de 1 500 copies/mL dans 7 cas avec apparition, 2 ~t 28 mois plus tard, d'une mdningite darts 8 cas, d'une encdphalite dans 4 cas, des abc~s cdrdbraux darts 3 cas, des nodules pulmonaires dans 2 cas et d'addnopathies dans 3 cas. Les ponctions lombaires et ganglionnaires et les biopsies mdningdes et pulmonaires montraient la prdsence de CN au direct, mais les cultures dtaient toutes ndgatives. L'examen histologique (mdningd dans 1 cas et pulmonaires dans 2 cas) montrait une rdaction inflammatoire avec prdsence d'un

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