- Email: [email protected]
Anxiété en soins palliatifs et en fin de vie : quelle place pour la prégabaline ? Correspondance à propos de l’article : « Les troubles psychiatriques en soins palliatifs et en fin de vie »
Correspondance
Correspondance
[3] [4] [5]
Han JH, Wilber ST. Altered mental status in older patients in the emergency department. Clin Geriatr Med 2013;29:101–36. Piechniczek-Buczek J. Psychiatric emergencies in the elderly population. Emerg Med Clin North Am 2006;24:467–90. Haute Autorité de Santé. Bonnes pratiques professionnelles : confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l'agitation; 2009 URL : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_819557/confusionaigue-chez-la-personne-agee-prise-en-charge-initiale-de-l-agitation (consulté le 7/2/2015). Witold Jarzebowski1, Cristiano Donatio1, Charlotte Nouhaud1,2, Emmanuelle Magny1,2, Carmelo Lafuente-Lafuente1,2, Joël Belmin1,2 1
Hôpital universitaire Charles-Foix, service de gériatrie à orientation cardiovasculaire et neuropsychogériatrique, 7, avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France 2 Université Pierre-et-Marie-Curie, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France Correspondance : Joël Belmin, Hôpital universitaire Charles-Foix, service de gériatrie à orientation cardiovasculaire et neuropsychogériatrique, 7, avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France [email protected] Disponible sur internet le : 9 octobre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2015.05.021 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Anxiété en soins palliatifs et en fin de vie : quelle place pour la prégabaline ? Correspondance à propos de l'article : « Les troubles psychiatriques en soins palliatifs et en fin de vie » Anxiety in palliative care and end of life: What place for pregabalin? Letter on the article: "Psychiatric disorders in palliative care and at the end of life''
1212
Dans l'article paru dans le numéro d'avril de La Presse médicale et consacré aux troubles psychiatriques en soins palliatifs et en fin de vie [1], l'auteur fait mention de la possibilité d'utiliser la prégabaline chez les patients anxieux ayant de surcroît des douleurs neuropathiques associées. Les deux observations cidessous illustrent cette possibilité ; l'étude des caractéristiques pharmacologiques de la molécule qui fait suite met en relief des propriétés pouvant être utiles en pratique clinique.
Un homme de 81 ans est atteint d'un cancer de vessie en phase terminale. Il a bénéficié d'un traitement chirurgical par cystectomie totale et urétérostomie droite sur rein unique quelques années auparavant. Lors de la récidive de la maladie, aucune solution thérapeutique curative ne peut être proposée ; l'envahissement loco-régional de la tumeur provoque des douleurs d'origine mixte avec irradiation crurale. En accord avec sa famille, le patient souhaite terminer sa vie à domicile ; un traitement par fentanyl patch 12 mg/h associé à un traitement par prégabaline 150 mg par 24 heures limite les douleurs et permet une qualité de vie jugée acceptable par le patient. Les phénomènes anxieux qui apparaissent dans les derniers jours de vie sont maîtrisés en augmentant la posologie quotidienne de prégabaline à 225 mg. Le souhait du couple de ne rien changer à leurs habitudes de vie est respecté. L'état du patient évolue vers une somnolence de plus en plus marquée puis un coma calme. Le patient s'éteint le lendemain au petit matin, dans sa chambre, à son domicile, entouré de sa famille. Une femme de 87 ans est résidente dans l'Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) depuis 12 ans. Elle est atteinte d'une insuffisance cardiaque globale terminale nécessitant des hospitalisations en service de cardiologie de plus en plus fréquentes et longues. Elle n'a pas de troubles des fonctions supérieures. À son retour de l'hôpital après la dernière décompensation, elle manifeste clairement son opposition farouche à toute nouvelle hospitalisation et sa volonté de terminer sa vie dans la structure. Quelques jours après, son état cardiaque se dégrade à nouveau. Elle ne souffre pas ; elle est angoissée par une dyspnée qui s'aggrave malgré l'augmentation des doses de diurétiques ; elle souhaite cependant rester indépendante et lucide le plus longtemps possible pour partager ses derniers jours avec ses amis et sa famille. Les différentes benzodiazépines utilisées provoquent toutes une somnolence importante incompatible avec son souhait et doivent être arrêtées. La prégabaline est introduite un soir à la posologie de 75 mg 2 fois par jour associée au furosémide et à la spironolactone, à l'exclusion de toute autre molécule ; la réactivation de manifestations anxieuses dans l'après-midi du lendemain nécessite l'administration d'une dose supplémentaire. Le jour suivant, la patiente ne se sentant que partiellement soulagée, la posologie est augmentée à 100 mg matin, midi et soir ; cette posologie est ajustée au fil du temps en fonction de l'évolution de l'anxiété et de la somnolence. La patiente cesse progressivement de s'alimenter et de boire 48 heures avant son décès ; celui-ci survient une nuit, calmement après une phase de coma de quelques heures. La prégabaline peut être utile pour traiter l'anxiété en situation palliative ou de fin de vie, avec ou sans douleurs nociceptives. Cette molécule possède par ailleurs certaines propriétés qui peuvent s'avérer intéressantes. D'un point de vue pharmacocinétique, les concentrations plasmatiques sont rapidement atteintes permettant une rapidité d'action et un réglage rapide
tome 44 > n811 > novembre 2015
Déclaration d'intérêts : l'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
tome 44 > n811 > novembre 2015
Références [1] [2]
[3] [4]
[5] [6] [7] [8]
Reich M. Les troubles psychiatriques en soins palliatifs et en fin de vie. Presse Med 2015;44:442–55. Beauchamp Y. Le grand livre des soins palliatifs. Disponible sur http:// www.palli-science.com/le-grand-livre-des-soins-palliatifs [Consultée en mai 2015]. Delavois B, Broucke M. Nutrition et hydratation en fin de vie : une mise en œuvre pas toujours. Presse Med 2015;44:428–34. Pesonen A, Suojaranta-Ylinen R, Hammaren E, Kontinen VK, Raivo P, Tarkkila P, et al. Pregabalin has an opioid-sparing effect in elderly patients after cardiac surgery: a randomized placebo-controlled trial. Br J Anaesth 2011;106:873–81. Zhang J, Ho KY, Wang Y. Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis. Br J Anaesth 2011;106(4):454–62. Toth C. Pregabalin: latest safety evidence and clinical implications for the management of neuropathic pain. Ther Adv Drug Saf 2014;5(1):38–56. Bulletin de l'Ordre national des médecins 2015;39:19. Duzan B, Fouassier P. Maladie d'Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques. J Med Palliat 2011;10:230–44. Rémi Bardet Université de Franche-Comté, département de médecine générale, UFR SMP, 19, rue Ambroise-Paré, 25030 Besançon cedex, France [email protected] Disponible sur internet le : 12 octobre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2015.08.005 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences : réponse à la lettre Le traitement médicamenteux de l'agitation aux urgences : le cas des personnes âgées Drug management of agitation in emergency departments: Response to the letter Drug treatment of agitation in emergency department: The case of elderly persons Nous remercions Jarzebowski et al. pour leur éclairage sur le cas particulier des personnes âgées dans la prise en charge des états d'agitation, dans leur lettre Le traitement médicamenteux de l'agitation aux urgences : le cas des personnes âgées [1]. Cette lettre visait à répondre à notre article Prise en charge médicamenteuse des états d'agitation aux urgences :
1213
de la dose. L'augmentation de la réponse clinique est proportionnelle à la dose ; l'administration peut se faire en deux ou trois fois par jour ; il n'y a pas d'interaction médicamenteuse ni d'effet sur le foie ; elle n'est pas métabolisée et son élimination est quasi exclusivement rénale [2]. En fin de vie, lorsque le sujet cesse de s'hydrater, il apparaît une insuffisance rénale fonctionnelle terminale [3] ; cette insuffisance rénale diminue l'élimination de la molécule ; malgré l'espacement des doses administrées à cause des troubles de la déglutition fréquemment rencontrés dans ces situations, le taux plasmatique peut se maintenir et l'effet du traitement persister jusqu'au décès. Même en l'absence de forme injectable, la prégabaline pourrait être, lorsqu'on ne recherche pas un effet amnésiant ou de « lâcher prise », une alternative au midazolam. Ce médicament étant réservé à l'usage hospitalier, il nécessite, pour être utilisé en ambulatoire, l'appui d'une structure d'hospitalisation à domicile. Si dans certains cas, ce type de structure permet aux aidants d'avoir accès à des soins dont ils ressentent le besoin (psychologue par exemple), dans d'autres cas, son intrusion est vécue comme un facteur aggravant les perturbations que subit la cellule familiale lors d'une fin de vie. La prégabaline n'est pas soumise à cette restriction d'usage hospitalière. Par ailleurs, certains patients ne demandent pas de sédation terminale mais souhaitent garder une lucidité que peut leur permettre cette molécule. Une limite à son utilisation en France pourrait être liée au fait que, bien qu'elle en ait l'indication, la prégabaline n'est pas remboursée par la sécurité sociale dans le traitement du trouble anxieux généralisé. Cette molécule possède également des propriétés de co-analgésie démontrées en post-opératoire [4], permettant de diminuer les doses de morphine administrées et donc le risque d'effets indésirables dose-dépendants [5]. Elle possède également des propriétés antalgiques sur les douleurs neurologiques d'origine centrale qui peuvent s'avérer utile dans la prise en charge de certains AVC [6]. Les effets indésirables les plus fréquents (somnolence, sensations vertigineuses) paraissent peu gênant dans le contexte palliatif. Les myoclonies, plus rares, peuvent en imposer pour des convulsions auprès des familles, voire des soignants non avertis et les inquiéter. Alors que 4 Français sur 5 souhaitent mourir à domicile [7], la prégabaline dispose de propriétés qui peuvent s'avérer intéressantes en ambulatoire pour traiter l'anxiété des patients en fin de vie ; particulièrement ceux qui souhaitent garder un niveau de lucidité suffisant pour vivre ce souhait, ce qui n'est pas toujours aisé avec les traitements utilisés couramment [8]. Si des études complémentaires sont nécessaires pour préciser quelle place exacte pourrait avoir cette molécule parmi les autres, son utilisation en pratique clinique notamment ambulatoire paraît justifiée dès à présent.
Correspondance
Correspondance
Correspondance
[3] [4] [5]
Han JH, Wilber ST. Altered mental status in older patients in the emergency department. Clin Geriatr Med 2013;29:101–36. Piechniczek-Buczek J. Psychiatric emergencies in the elderly population. Emerg Med Clin North Am 2006;24:467–90. Haute Autorité de Santé. Bonnes pratiques professionnelles : confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l'agitation; 2009 URL : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_819557/confusionaigue-chez-la-personne-agee-prise-en-charge-initiale-de-l-agitation (consulté le 7/2/2015). Witold Jarzebowski1, Cristiano Donatio1, Charlotte Nouhaud1,2, Emmanuelle Magny1,2, Carmelo Lafuente-Lafuente1,2, Joël Belmin1,2 1
Hôpital universitaire Charles-Foix, service de gériatrie à orientation cardiovasculaire et neuropsychogériatrique, 7, avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France 2 Université Pierre-et-Marie-Curie, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France Correspondance : Joël Belmin, Hôpital universitaire Charles-Foix, service de gériatrie à orientation cardiovasculaire et neuropsychogériatrique, 7, avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France [email protected] Disponible sur internet le : 9 octobre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2015.05.021 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Anxiété en soins palliatifs et en fin de vie : quelle place pour la prégabaline ? Correspondance à propos de l'article : « Les troubles psychiatriques en soins palliatifs et en fin de vie » Anxiety in palliative care and end of life: What place for pregabalin? Letter on the article: "Psychiatric disorders in palliative care and at the end of life''
1212
Dans l'article paru dans le numéro d'avril de La Presse médicale et consacré aux troubles psychiatriques en soins palliatifs et en fin de vie [1], l'auteur fait mention de la possibilité d'utiliser la prégabaline chez les patients anxieux ayant de surcroît des douleurs neuropathiques associées. Les deux observations cidessous illustrent cette possibilité ; l'étude des caractéristiques pharmacologiques de la molécule qui fait suite met en relief des propriétés pouvant être utiles en pratique clinique.
Un homme de 81 ans est atteint d'un cancer de vessie en phase terminale. Il a bénéficié d'un traitement chirurgical par cystectomie totale et urétérostomie droite sur rein unique quelques années auparavant. Lors de la récidive de la maladie, aucune solution thérapeutique curative ne peut être proposée ; l'envahissement loco-régional de la tumeur provoque des douleurs d'origine mixte avec irradiation crurale. En accord avec sa famille, le patient souhaite terminer sa vie à domicile ; un traitement par fentanyl patch 12 mg/h associé à un traitement par prégabaline 150 mg par 24 heures limite les douleurs et permet une qualité de vie jugée acceptable par le patient. Les phénomènes anxieux qui apparaissent dans les derniers jours de vie sont maîtrisés en augmentant la posologie quotidienne de prégabaline à 225 mg. Le souhait du couple de ne rien changer à leurs habitudes de vie est respecté. L'état du patient évolue vers une somnolence de plus en plus marquée puis un coma calme. Le patient s'éteint le lendemain au petit matin, dans sa chambre, à son domicile, entouré de sa famille. Une femme de 87 ans est résidente dans l'Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) depuis 12 ans. Elle est atteinte d'une insuffisance cardiaque globale terminale nécessitant des hospitalisations en service de cardiologie de plus en plus fréquentes et longues. Elle n'a pas de troubles des fonctions supérieures. À son retour de l'hôpital après la dernière décompensation, elle manifeste clairement son opposition farouche à toute nouvelle hospitalisation et sa volonté de terminer sa vie dans la structure. Quelques jours après, son état cardiaque se dégrade à nouveau. Elle ne souffre pas ; elle est angoissée par une dyspnée qui s'aggrave malgré l'augmentation des doses de diurétiques ; elle souhaite cependant rester indépendante et lucide le plus longtemps possible pour partager ses derniers jours avec ses amis et sa famille. Les différentes benzodiazépines utilisées provoquent toutes une somnolence importante incompatible avec son souhait et doivent être arrêtées. La prégabaline est introduite un soir à la posologie de 75 mg 2 fois par jour associée au furosémide et à la spironolactone, à l'exclusion de toute autre molécule ; la réactivation de manifestations anxieuses dans l'après-midi du lendemain nécessite l'administration d'une dose supplémentaire. Le jour suivant, la patiente ne se sentant que partiellement soulagée, la posologie est augmentée à 100 mg matin, midi et soir ; cette posologie est ajustée au fil du temps en fonction de l'évolution de l'anxiété et de la somnolence. La patiente cesse progressivement de s'alimenter et de boire 48 heures avant son décès ; celui-ci survient une nuit, calmement après une phase de coma de quelques heures. La prégabaline peut être utile pour traiter l'anxiété en situation palliative ou de fin de vie, avec ou sans douleurs nociceptives. Cette molécule possède par ailleurs certaines propriétés qui peuvent s'avérer intéressantes. D'un point de vue pharmacocinétique, les concentrations plasmatiques sont rapidement atteintes permettant une rapidité d'action et un réglage rapide
tome 44 > n811 > novembre 2015
Déclaration d'intérêts : l'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
tome 44 > n811 > novembre 2015
Références [1] [2]
[3] [4]
[5] [6] [7] [8]
Reich M. Les troubles psychiatriques en soins palliatifs et en fin de vie. Presse Med 2015;44:442–55. Beauchamp Y. Le grand livre des soins palliatifs. Disponible sur http:// www.palli-science.com/le-grand-livre-des-soins-palliatifs [Consultée en mai 2015]. Delavois B, Broucke M. Nutrition et hydratation en fin de vie : une mise en œuvre pas toujours. Presse Med 2015;44:428–34. Pesonen A, Suojaranta-Ylinen R, Hammaren E, Kontinen VK, Raivo P, Tarkkila P, et al. Pregabalin has an opioid-sparing effect in elderly patients after cardiac surgery: a randomized placebo-controlled trial. Br J Anaesth 2011;106:873–81. Zhang J, Ho KY, Wang Y. Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis. Br J Anaesth 2011;106(4):454–62. Toth C. Pregabalin: latest safety evidence and clinical implications for the management of neuropathic pain. Ther Adv Drug Saf 2014;5(1):38–56. Bulletin de l'Ordre national des médecins 2015;39:19. Duzan B, Fouassier P. Maladie d'Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques. J Med Palliat 2011;10:230–44. Rémi Bardet Université de Franche-Comté, département de médecine générale, UFR SMP, 19, rue Ambroise-Paré, 25030 Besançon cedex, France [email protected] Disponible sur internet le : 12 octobre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2015.08.005 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences : réponse à la lettre Le traitement médicamenteux de l'agitation aux urgences : le cas des personnes âgées Drug management of agitation in emergency departments: Response to the letter Drug treatment of agitation in emergency department: The case of elderly persons Nous remercions Jarzebowski et al. pour leur éclairage sur le cas particulier des personnes âgées dans la prise en charge des états d'agitation, dans leur lettre Le traitement médicamenteux de l'agitation aux urgences : le cas des personnes âgées [1]. Cette lettre visait à répondre à notre article Prise en charge médicamenteuse des états d'agitation aux urgences :
1213
de la dose. L'augmentation de la réponse clinique est proportionnelle à la dose ; l'administration peut se faire en deux ou trois fois par jour ; il n'y a pas d'interaction médicamenteuse ni d'effet sur le foie ; elle n'est pas métabolisée et son élimination est quasi exclusivement rénale [2]. En fin de vie, lorsque le sujet cesse de s'hydrater, il apparaît une insuffisance rénale fonctionnelle terminale [3] ; cette insuffisance rénale diminue l'élimination de la molécule ; malgré l'espacement des doses administrées à cause des troubles de la déglutition fréquemment rencontrés dans ces situations, le taux plasmatique peut se maintenir et l'effet du traitement persister jusqu'au décès. Même en l'absence de forme injectable, la prégabaline pourrait être, lorsqu'on ne recherche pas un effet amnésiant ou de « lâcher prise », une alternative au midazolam. Ce médicament étant réservé à l'usage hospitalier, il nécessite, pour être utilisé en ambulatoire, l'appui d'une structure d'hospitalisation à domicile. Si dans certains cas, ce type de structure permet aux aidants d'avoir accès à des soins dont ils ressentent le besoin (psychologue par exemple), dans d'autres cas, son intrusion est vécue comme un facteur aggravant les perturbations que subit la cellule familiale lors d'une fin de vie. La prégabaline n'est pas soumise à cette restriction d'usage hospitalière. Par ailleurs, certains patients ne demandent pas de sédation terminale mais souhaitent garder une lucidité que peut leur permettre cette molécule. Une limite à son utilisation en France pourrait être liée au fait que, bien qu'elle en ait l'indication, la prégabaline n'est pas remboursée par la sécurité sociale dans le traitement du trouble anxieux généralisé. Cette molécule possède également des propriétés de co-analgésie démontrées en post-opératoire [4], permettant de diminuer les doses de morphine administrées et donc le risque d'effets indésirables dose-dépendants [5]. Elle possède également des propriétés antalgiques sur les douleurs neurologiques d'origine centrale qui peuvent s'avérer utile dans la prise en charge de certains AVC [6]. Les effets indésirables les plus fréquents (somnolence, sensations vertigineuses) paraissent peu gênant dans le contexte palliatif. Les myoclonies, plus rares, peuvent en imposer pour des convulsions auprès des familles, voire des soignants non avertis et les inquiéter. Alors que 4 Français sur 5 souhaitent mourir à domicile [7], la prégabaline dispose de propriétés qui peuvent s'avérer intéressantes en ambulatoire pour traiter l'anxiété des patients en fin de vie ; particulièrement ceux qui souhaitent garder un niveau de lucidité suffisant pour vivre ce souhait, ce qui n'est pas toujours aisé avec les traitements utilisés couramment [8]. Si des études complémentaires sont nécessaires pour préciser quelle place exacte pourrait avoir cette molécule parmi les autres, son utilisation en pratique clinique notamment ambulatoire paraît justifiée dès à présent.
Correspondance
Correspondance