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Aparición de lesiones de psoriasis en un paciente con artritis reumatoide en tratamiento con rituximab
Med Clin (Barc). 2014;142(1):40–42
www.elsevier.es/medicinaclinica
Cartas cientı´ficas Aparicio´n de lesiones de psoriasis en un paciente con artritis reumatoide en tratamiento con rituximab Development of psoriasis in a patient with reumatoid arthritis after rituximab Sr. Editor: Diversos fa´rmacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) se han relacionado con la aparicio´n o exacerbacio´n de psoriasis, como los antimala´ricos y los anti-TNF1. Rituximab es un anticuerpo monoclonal quime´rico murino/ humano que se une especı´ficamente a los receptores CD20 expresados en las membranas de los linfocitos pre-B y B maduros, induciendo su apoptosis. Esta´ indicado en el tratamiento de la AR en situaciones de respuesta inadecuada o toxicidad a fa´rmacos ˜ os se han ido biolo´gicos anti-TNF2,3. A lo largo de los u´ltimos an comunicando algunos casos aislados de psoriasis tras tratamiento con rituximab (realizando una bu´squeda sistema´tica en Medline1 y la Cochrane Library con los te´rminos «rituximab», «anti-CD20», «rheumatoid arthritis» y «psoriasis» en las publicaciones entre los ˜ os 2003 y 2012) y aunque recientemente, segu´n datos de an incidencia del registro france´s AIR, se ha sugerido que no se puede atribuir un papel causal al rituximab en la aparicio´n de psoriasis en pacientes con AR4, presentamos una paciente con AR que mostraba lesiones de psoriasis tras iniciar dicho tratamiento. Se ˜ os con AR de 12 an ˜ os de evolucio´n trata de una mujer de 59 an que ha cursado con una poliartritis cro´nica erosiva sime´trica seropositiva (factor reumatoide 136 UI/ml y anti-CCP 1.030 U/ml), feno´meno de Raynaud y sı´ndrome seco, sin antecedentes personales o familiares de psoriasis, que habı´a sido tratada con AINE, antipalu´dicos, corticoides y metotrexato pra´cticamente desde el diagno´stico de la enfermedad. En 2004 comenzo´ tratamiento con infliximab, que se suspendio´ en 2006 ante el diagno´stico de leishmaniasis cuta´nea, que fue tratada con antimoniales pentavalentes intralesionales, continuando tras ello con metotrexato (25 mg/semana) y deflazacort (12 mg/dı´a) hasta marzo de 2009, momento en el cual, ante la falta de control de la actividad de la enfermedad, se instauro´ tratamiento con rituximab, con 2 infusiones intravenosas de 1 g de rituximab en un intervalo de 15 dı´as. La tolerancia fue buena y no hubo efectos adversos inmediatos destacables. A las 7 semanas de la segunda infusio´n de rituximab la paciente presento´ pa´pulas bien delimitadas, eritematosas, descamativas no infiltradas, pruriginosas, en cuero cabelludo, regio´n lumbar, antebrazo y cara anterior de las piernas, sin afectacio´n de ˜as. La biopsia fue compatible con psoriasis. Tras la mucosas ni un infusio´n de rituximab hubo una deplecio´n de ce´lulas CD19+ (1,8 ce´l./ ml el 23-12-2009) hasta su parcial recuperacio´n un an˜o despue´s (15,3 ce´l./ml el 3-12-2010). Las IgG sufrieron un descenso paulatino hasta estar por debajo de los lı´mites inferiores de la normalidad, desde 1.010 mg/dl (23-02-2009) preinfusio´n de rituximab, hasta
665 mg/dl (3-12-2010). Se realizo´ el tipificado HLA, que demostro´ HLA-A (03EKYG y 26DYRT), HLA-B (15BNYJ y 27PEN), HLA-Cw: negativo, HLA-DRB1 (01 y 04) y HLA-DQB1 (03 y 05). Segu´n el algoritmo de Naranjo para evaluar la causalidad de una reaccio´n adversa medicamentosa se cumplı´a una puntuacio´n total de 5 puntos, haciendo probable la reaccio´n adversa. Las manifestaciones clı´nicas y los datos analı´ticos establecen de forma so´lida, en nuestro caso, el diagno´stico de AR. En el estudio gene´tico, la paciente era HLA-B27 positiva, que se asocia con ciertas formas de artropatı´a psoria´sica y con espondilitis5, pero no tenı´a signos radiogra´ficos de espondiloartritis, ni clı´nica de afectacio´n axial. Otro de los casos comunicados de psoriasis asociada a rituximab en la literatura me´dica tambie´n era HLA-B27 positivo6. La psoriasis es una inflamacio´n cro´nica mediada por citocinas proinflamatorias producidas por ce´lulas T que conducen a una hiperproliferacio´n y diferenciacio´n anormal de los queratinocitos. Los fa´rmacos esta´n frecuentemente asociados cuando aparecen nuevas lesiones en ausencia de historia familiar o personal de esta enfermedad7. Hay una asociacio´n conocida entre los anti-TNF y la aparicio´n de psoriasis, pero dicho feno´meno es parado´jico, ya que estos fa´rmacos se utilizan en su tratamiento. Una de las teorı´as ma´s aceptadas sugiere una alteracio´n en el complejo mecanismo de regulacio´n entre el TNF-a y el interfero´n-a7. Esta relacio´n con los anti-TNF sugiere un efecto de clase sin factores predisponentes identificados por el momento; en la mayorı´a de los casos no es necesario retirar el tratamiento para el control de las lesiones8. En cambio, se han descrito pocos casos de psoriasis inducida por rituximab. Este fa´rmaco depleciona mediante apoptosis los linfocitos pre-B y B maduros, sin afectar a las ce´lulas T. Por ello, a priori parece no influir en el mecanismo patoge´nico de la psoriasis. Sin embargo, se ha postulado que la deplecio´n de ce´lulas B puede provocar efectos autoinmunitarios, sin tener efecto directo sobre las T9. La deplecio´n de ce´lulas B producirı´a una respuesta anormal de los linfocitos T, bien por la eliminacio´n de mecanismos reguladores de los linfocitos B sobre los T, bien por infecciones subclı´nicas10. Nuestra paciente presento´ una buena respuesta al tratamiento con rituximab y ˜o se evidencio´ una deplecio´n completa de linfocitos CD19. Un an despue´s de la u´ltima infusio´n de rituximab las lesiones cuta´neas persisten, aunque han ido mejorando, las exacerbaciones se controlan con tratamiento to´pico, los linfocitos CD19 se han recuperado parcialmente y la paciente presenta baja actividad de la AR. En los casos descritos en la literatura me´dica la evolucio´n de las lesiones ha sido variable, desde la desaparicio´n esponta´nea de las mismas hasta la evolucio´n to´rpida. No hay experiencia sobre co´mo pueden evolucionar tras un nuevo ciclo en los casos en que no es grave. Como conclusio´n, la aparicio´n de psoriasis, aunque rara, se ha descrito en pacientes tratados con rituximab. Es interesante estudiar si la presencia del HLA-B27 u otros factores gene´ticos puede suponer un aumento del riesgo.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2014;142(1):40–42
Bibliografı´a 1. Rongioletti F, Fiorucci C, Parodi A. Psoriasis induced or aggravated by drugs. J Rheumatol. 2009;36 Suppl 83:59–61. 2. Cohen SB, Emery P, Greenwald MW, Dougados M, Furie RA, Genovese MC, et al. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy: Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks. Arthritis Rheum. 2006;54:2793–806. 3. Bae SC, Song GG. The efficacy and safety of rituximab for the treatment of active rheumatoid arthritis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatol Int. 2011;31:1493–9. 4. Thomas L, Canoui-Poitrine F, Gottenberg JE, Economu-Dubosc A, Medkour F, Chevalier X, et al. Incidence of new-onset and flare of preexisting psoriasis during rituximab therapy for rheumatoid arthritis: data from the French AIR registry. J Rheumatol. 2012;39:893–8. 5. Queiro R, Sarasqueta C, Torre JC, Tinture´ T, Lo´pez-Lagunas I. Spectrum of psoriatic spondyloarthropathy in a cohort of 100 Spanish patients. Ann Rheum Dis. 2002;61:857–8. 6. Collamer AN, Guerrero KT, Henning JS, Battafarano DF. Psoriatic skin lesions induced by tumor necrosis factor antagonist therapy: A literature review and potential mechanisms of action. Arthritis Rheum. 2008;59: 996–1001.
41
7. Park JJ, Lee SC. A case of tumor necrosis factor-a inhibitors-induced pustular psoriasis. Ann Dermatol. 2010;22:212–5. 8. Pirard D, Arco D, Debrouckere V, Heenen M. Anti-tumor necrosis factor alphainduced psoriasiform eruptions: Three further cases and current overview. Dermatology. 2006;213:182. 9. Vital EM, Emery P, Dass S. Development of psoriasis after B cell depletion with rituximab. Arthritis Rheum. 2007;56:2715–8. 10. Markatseli TE, Kaltsonoudis ES, Voulgari PV, Zioga A, Drosos AA. Induction of psoriatic skin lesions in a patient with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:996–8.
Carlos Manuel Feced Olmosa,*, Jose´ Ivorra Corte´sb, Juan Jose´ Alegre Sanchoa y Jose´ Andre´s Roman Ivorrab a
Seccio´n de Reumatologı´a, Hospital Dr. Peset, Valencia, Espan˜a Servicio de Reumatologı´a, Hospital Universitario y Polite´cnico La Fe, Valencia, Espan˜a b
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (C.M. Feced Olmos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.024
Prevalencia de de´ficit de vitamina B12 en pacientes con anemia ferrope´nica remitidos para estudio a Medicina Interna Prevalence of vitamin B12 deficiency in patients with irondeficiency anemia referred for evaluation in Internal Medicine Sr. Editor: La macrocitosis es la caracterı´stica inicial que hace sospechar una anemia por de´ficit de vitamina B12. Sin embargo, no siempre se observa macrocitosis, como ocurre cuando coexiste anemia ferrope´nica, hecho ya descrito en estudios cla´sicos1. De esta forma podrı´a pasar desapercibido el de´ficit de B12 al detectar ferropenia y asumir que el de´ficit de hierro es la u´nica causa de la anemia, sobre todo en presencia de microcitosis2–4. La coexistencia de ambos de´ficits se ha observado principalmente en pacientes con gastritis cro´nica autoinmunitaria, infeccio´n por Helicobacter pylori (H. pylori), enfermedad celı´aca y posgastrectomizados5,6, causando anemia ferrope´nica refractaria al tratamiento. El objetivo de este estudio fue analizar la prevalencia de de´ficit de vitamina B12 en pacientes remitidos a Medicina Interna para estudio de anemia ferrope´nica. Se estudiaron prospectivamente 88 pacientes consecutivos remitidos al Hospital de Dı´a de Medicina Interna por anemia ferrope´nica. En todos ellos se realizo´ una historia clı´nica completa incluyendo los antecedentes personales, la presencia de sı´ntomas digestivos y generales, el tratamiento habitual, datos analı´ticos incluyendo hemograma, patro´n de hierro, niveles de vitamina B12 y a´cido fo´lico, endoscopia digestiva alta y colonoscopia. Se considero´ de´ficit de vitamina B12 cuando sus valores eran inferiores a 200 pg/ ml. Se calculo´ la prevalencia de de´ficit de vitamina B12 y se analizo´ su relacio´n con las variables estudiadas. La asociacio´n entre variables cualitativas se analizo´ con el test de Chi cuadrado, y la relacio´n entre variables cualitativas y cuantitativas, mediante el test t de Student o la U de Mann-Whitney. De los 88 pacientes, 42 eran varones (47,7%), y 46, mujeres ˜ os (DE 12; rango: 38 a 89). (52,3%), con una edad media de 71,2 an Se detecto´ de´ficit de vitamina B12 en 15 pacientes (17%, IC 95%: 8,6-25,5). La edad media de ambos grupos (con y sin de´ficit vitamı´nico) fue similar. El de´ficit de B12 fue ma´s frecuente en mujeres (21,7%) que en varones (11,9%), sin diferencias significativas (p = 0,22). La prevalencia de neoplasias fue elevada
(16 pacientes; 18%: 11 carcinomas de colon y 5 ga´stricos). Se detecto´ de´ficit de B12 en uno de los 5 pacientes diagnosticados de ca´ncer ga´strico y en 2 de los 11 pacientes diagnosticados de ca´ncer de colon, sin observarse asociacio´n significativa. El de´ficit vitamı´nico se asocio´ a la presencia de dispepsia (p = 0,026) y tendı´a a asociarse a la presencia de diabetes (24,4 frente a 10,6%; p = 0,087). No se observaron diferencias significativas en los valores de leucocitos, plaquetas y VCM entre los pacientes con y sin de´ficit de B12. De los 15 pacientes con de´ficit de B12, en 10 se observo´ microcitosis, en 3 VCM normal y en 2 macrocitosis, siendo esta u´ltima asociacio´n significativa (p = 0,02). Los pacientes con de´ficit vitamı´nico mostraron un valor medio de hemoglobina inferior (7,8 frente a 8,7 g/dl) casi significativo (p = 0,07), y un valor significativamente superior de amplitud de distribucio´n eritrocitaria (ADE) (19,7 frente a 16,9%; p = 0,001). Se establecio´ una ratio entre valores de ADE y hemoglobina de forma que a partir de un punto de corte mayor de 2,4 se asocio´ a de´ficit combinado de B12 y ferropenia con una sensibilidad del 66,7% y una especificidad del 61,9%. De los 15 pacientes con de´ficit combinado, 6 presentaban datos endosco´picos de gastritis cro´nica, y 4 mostraban, respectivamente, atrofia ga´strica, eso´fago de Barret, adenocarcinoma ga´strico y po´lipo ga´strico. No se observo´ asociacio´n entre el de´ficit de vitamina B12 y la infeccio´n por H. pylori, autoinmunidad ga´strica ni con la presencia de gastritis en las biopsias de las endoscopias digestivas altas. Ante un paciente con anemia, el hallazgo de ferropenia ya supone tener una causa de aquella; esto condiciona que no se considere de forma rutinaria la posibilidad de de´ficit de vitamina B12. En este estudio cabe destacar una elevada prevalencia de de´ficit de vitamina B12, de un 17%, en pacientes con anemia ferrope´nica, asocia´ndose a anemia ma´s grave y mayor ADE. La macrocitosis, hallazgo caracterı´stico del de´ficit de B12, es la forma de presentacio´n menos frecuente observada ante la coexistencia de ferropenia y de´ficit de B12, como ya se ha observado en otros estudios7. Se ha propuesto un algoritmo diagno´stico8 usando el ADE y el ı´ndice reticulocitario, ası´ como la ˜ os9, como criterio para realizar cribado de edad mayor de 60 an ´ deficit de B12 en pacientes con ferropenia. En ese sentido, en nuestro estudio hemos establecido una ratio entre los valores de ADE y hemoglobina de tal forma que en nuestros pacientes deberı´a hacerse cribado de de´ficit de vitamina B12 a partir de un punto de corte mayor de 2,4.
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Cartas cientı´ficas Aparicio´n de lesiones de psoriasis en un paciente con artritis reumatoide en tratamiento con rituximab Development of psoriasis in a patient with reumatoid arthritis after rituximab Sr. Editor: Diversos fa´rmacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) se han relacionado con la aparicio´n o exacerbacio´n de psoriasis, como los antimala´ricos y los anti-TNF1. Rituximab es un anticuerpo monoclonal quime´rico murino/ humano que se une especı´ficamente a los receptores CD20 expresados en las membranas de los linfocitos pre-B y B maduros, induciendo su apoptosis. Esta´ indicado en el tratamiento de la AR en situaciones de respuesta inadecuada o toxicidad a fa´rmacos ˜ os se han ido biolo´gicos anti-TNF2,3. A lo largo de los u´ltimos an comunicando algunos casos aislados de psoriasis tras tratamiento con rituximab (realizando una bu´squeda sistema´tica en Medline1 y la Cochrane Library con los te´rminos «rituximab», «anti-CD20», «rheumatoid arthritis» y «psoriasis» en las publicaciones entre los ˜ os 2003 y 2012) y aunque recientemente, segu´n datos de an incidencia del registro france´s AIR, se ha sugerido que no se puede atribuir un papel causal al rituximab en la aparicio´n de psoriasis en pacientes con AR4, presentamos una paciente con AR que mostraba lesiones de psoriasis tras iniciar dicho tratamiento. Se ˜ os con AR de 12 an ˜ os de evolucio´n trata de una mujer de 59 an que ha cursado con una poliartritis cro´nica erosiva sime´trica seropositiva (factor reumatoide 136 UI/ml y anti-CCP 1.030 U/ml), feno´meno de Raynaud y sı´ndrome seco, sin antecedentes personales o familiares de psoriasis, que habı´a sido tratada con AINE, antipalu´dicos, corticoides y metotrexato pra´cticamente desde el diagno´stico de la enfermedad. En 2004 comenzo´ tratamiento con infliximab, que se suspendio´ en 2006 ante el diagno´stico de leishmaniasis cuta´nea, que fue tratada con antimoniales pentavalentes intralesionales, continuando tras ello con metotrexato (25 mg/semana) y deflazacort (12 mg/dı´a) hasta marzo de 2009, momento en el cual, ante la falta de control de la actividad de la enfermedad, se instauro´ tratamiento con rituximab, con 2 infusiones intravenosas de 1 g de rituximab en un intervalo de 15 dı´as. La tolerancia fue buena y no hubo efectos adversos inmediatos destacables. A las 7 semanas de la segunda infusio´n de rituximab la paciente presento´ pa´pulas bien delimitadas, eritematosas, descamativas no infiltradas, pruriginosas, en cuero cabelludo, regio´n lumbar, antebrazo y cara anterior de las piernas, sin afectacio´n de ˜as. La biopsia fue compatible con psoriasis. Tras la mucosas ni un infusio´n de rituximab hubo una deplecio´n de ce´lulas CD19+ (1,8 ce´l./ ml el 23-12-2009) hasta su parcial recuperacio´n un an˜o despue´s (15,3 ce´l./ml el 3-12-2010). Las IgG sufrieron un descenso paulatino hasta estar por debajo de los lı´mites inferiores de la normalidad, desde 1.010 mg/dl (23-02-2009) preinfusio´n de rituximab, hasta
665 mg/dl (3-12-2010). Se realizo´ el tipificado HLA, que demostro´ HLA-A (03EKYG y 26DYRT), HLA-B (15BNYJ y 27PEN), HLA-Cw: negativo, HLA-DRB1 (01 y 04) y HLA-DQB1 (03 y 05). Segu´n el algoritmo de Naranjo para evaluar la causalidad de una reaccio´n adversa medicamentosa se cumplı´a una puntuacio´n total de 5 puntos, haciendo probable la reaccio´n adversa. Las manifestaciones clı´nicas y los datos analı´ticos establecen de forma so´lida, en nuestro caso, el diagno´stico de AR. En el estudio gene´tico, la paciente era HLA-B27 positiva, que se asocia con ciertas formas de artropatı´a psoria´sica y con espondilitis5, pero no tenı´a signos radiogra´ficos de espondiloartritis, ni clı´nica de afectacio´n axial. Otro de los casos comunicados de psoriasis asociada a rituximab en la literatura me´dica tambie´n era HLA-B27 positivo6. La psoriasis es una inflamacio´n cro´nica mediada por citocinas proinflamatorias producidas por ce´lulas T que conducen a una hiperproliferacio´n y diferenciacio´n anormal de los queratinocitos. Los fa´rmacos esta´n frecuentemente asociados cuando aparecen nuevas lesiones en ausencia de historia familiar o personal de esta enfermedad7. Hay una asociacio´n conocida entre los anti-TNF y la aparicio´n de psoriasis, pero dicho feno´meno es parado´jico, ya que estos fa´rmacos se utilizan en su tratamiento. Una de las teorı´as ma´s aceptadas sugiere una alteracio´n en el complejo mecanismo de regulacio´n entre el TNF-a y el interfero´n-a7. Esta relacio´n con los anti-TNF sugiere un efecto de clase sin factores predisponentes identificados por el momento; en la mayorı´a de los casos no es necesario retirar el tratamiento para el control de las lesiones8. En cambio, se han descrito pocos casos de psoriasis inducida por rituximab. Este fa´rmaco depleciona mediante apoptosis los linfocitos pre-B y B maduros, sin afectar a las ce´lulas T. Por ello, a priori parece no influir en el mecanismo patoge´nico de la psoriasis. Sin embargo, se ha postulado que la deplecio´n de ce´lulas B puede provocar efectos autoinmunitarios, sin tener efecto directo sobre las T9. La deplecio´n de ce´lulas B producirı´a una respuesta anormal de los linfocitos T, bien por la eliminacio´n de mecanismos reguladores de los linfocitos B sobre los T, bien por infecciones subclı´nicas10. Nuestra paciente presento´ una buena respuesta al tratamiento con rituximab y ˜o se evidencio´ una deplecio´n completa de linfocitos CD19. Un an despue´s de la u´ltima infusio´n de rituximab las lesiones cuta´neas persisten, aunque han ido mejorando, las exacerbaciones se controlan con tratamiento to´pico, los linfocitos CD19 se han recuperado parcialmente y la paciente presenta baja actividad de la AR. En los casos descritos en la literatura me´dica la evolucio´n de las lesiones ha sido variable, desde la desaparicio´n esponta´nea de las mismas hasta la evolucio´n to´rpida. No hay experiencia sobre co´mo pueden evolucionar tras un nuevo ciclo en los casos en que no es grave. Como conclusio´n, la aparicio´n de psoriasis, aunque rara, se ha descrito en pacientes tratados con rituximab. Es interesante estudiar si la presencia del HLA-B27 u otros factores gene´ticos puede suponer un aumento del riesgo.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2014;142(1):40–42
Bibliografı´a 1. Rongioletti F, Fiorucci C, Parodi A. Psoriasis induced or aggravated by drugs. J Rheumatol. 2009;36 Suppl 83:59–61. 2. Cohen SB, Emery P, Greenwald MW, Dougados M, Furie RA, Genovese MC, et al. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy: Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks. Arthritis Rheum. 2006;54:2793–806. 3. Bae SC, Song GG. The efficacy and safety of rituximab for the treatment of active rheumatoid arthritis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatol Int. 2011;31:1493–9. 4. Thomas L, Canoui-Poitrine F, Gottenberg JE, Economu-Dubosc A, Medkour F, Chevalier X, et al. Incidence of new-onset and flare of preexisting psoriasis during rituximab therapy for rheumatoid arthritis: data from the French AIR registry. J Rheumatol. 2012;39:893–8. 5. Queiro R, Sarasqueta C, Torre JC, Tinture´ T, Lo´pez-Lagunas I. Spectrum of psoriatic spondyloarthropathy in a cohort of 100 Spanish patients. Ann Rheum Dis. 2002;61:857–8. 6. Collamer AN, Guerrero KT, Henning JS, Battafarano DF. Psoriatic skin lesions induced by tumor necrosis factor antagonist therapy: A literature review and potential mechanisms of action. Arthritis Rheum. 2008;59: 996–1001.
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7. Park JJ, Lee SC. A case of tumor necrosis factor-a inhibitors-induced pustular psoriasis. Ann Dermatol. 2010;22:212–5. 8. Pirard D, Arco D, Debrouckere V, Heenen M. Anti-tumor necrosis factor alphainduced psoriasiform eruptions: Three further cases and current overview. Dermatology. 2006;213:182. 9. Vital EM, Emery P, Dass S. Development of psoriasis after B cell depletion with rituximab. Arthritis Rheum. 2007;56:2715–8. 10. Markatseli TE, Kaltsonoudis ES, Voulgari PV, Zioga A, Drosos AA. Induction of psoriatic skin lesions in a patient with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:996–8.
Carlos Manuel Feced Olmosa,*, Jose´ Ivorra Corte´sb, Juan Jose´ Alegre Sanchoa y Jose´ Andre´s Roman Ivorrab a
Seccio´n de Reumatologı´a, Hospital Dr. Peset, Valencia, Espan˜a Servicio de Reumatologı´a, Hospital Universitario y Polite´cnico La Fe, Valencia, Espan˜a b
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http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.024
Prevalencia de de´ficit de vitamina B12 en pacientes con anemia ferrope´nica remitidos para estudio a Medicina Interna Prevalence of vitamin B12 deficiency in patients with irondeficiency anemia referred for evaluation in Internal Medicine Sr. Editor: La macrocitosis es la caracterı´stica inicial que hace sospechar una anemia por de´ficit de vitamina B12. Sin embargo, no siempre se observa macrocitosis, como ocurre cuando coexiste anemia ferrope´nica, hecho ya descrito en estudios cla´sicos1. De esta forma podrı´a pasar desapercibido el de´ficit de B12 al detectar ferropenia y asumir que el de´ficit de hierro es la u´nica causa de la anemia, sobre todo en presencia de microcitosis2–4. La coexistencia de ambos de´ficits se ha observado principalmente en pacientes con gastritis cro´nica autoinmunitaria, infeccio´n por Helicobacter pylori (H. pylori), enfermedad celı´aca y posgastrectomizados5,6, causando anemia ferrope´nica refractaria al tratamiento. El objetivo de este estudio fue analizar la prevalencia de de´ficit de vitamina B12 en pacientes remitidos a Medicina Interna para estudio de anemia ferrope´nica. Se estudiaron prospectivamente 88 pacientes consecutivos remitidos al Hospital de Dı´a de Medicina Interna por anemia ferrope´nica. En todos ellos se realizo´ una historia clı´nica completa incluyendo los antecedentes personales, la presencia de sı´ntomas digestivos y generales, el tratamiento habitual, datos analı´ticos incluyendo hemograma, patro´n de hierro, niveles de vitamina B12 y a´cido fo´lico, endoscopia digestiva alta y colonoscopia. Se considero´ de´ficit de vitamina B12 cuando sus valores eran inferiores a 200 pg/ ml. Se calculo´ la prevalencia de de´ficit de vitamina B12 y se analizo´ su relacio´n con las variables estudiadas. La asociacio´n entre variables cualitativas se analizo´ con el test de Chi cuadrado, y la relacio´n entre variables cualitativas y cuantitativas, mediante el test t de Student o la U de Mann-Whitney. De los 88 pacientes, 42 eran varones (47,7%), y 46, mujeres ˜ os (DE 12; rango: 38 a 89). (52,3%), con una edad media de 71,2 an Se detecto´ de´ficit de vitamina B12 en 15 pacientes (17%, IC 95%: 8,6-25,5). La edad media de ambos grupos (con y sin de´ficit vitamı´nico) fue similar. El de´ficit de B12 fue ma´s frecuente en mujeres (21,7%) que en varones (11,9%), sin diferencias significativas (p = 0,22). La prevalencia de neoplasias fue elevada
(16 pacientes; 18%: 11 carcinomas de colon y 5 ga´stricos). Se detecto´ de´ficit de B12 en uno de los 5 pacientes diagnosticados de ca´ncer ga´strico y en 2 de los 11 pacientes diagnosticados de ca´ncer de colon, sin observarse asociacio´n significativa. El de´ficit vitamı´nico se asocio´ a la presencia de dispepsia (p = 0,026) y tendı´a a asociarse a la presencia de diabetes (24,4 frente a 10,6%; p = 0,087). No se observaron diferencias significativas en los valores de leucocitos, plaquetas y VCM entre los pacientes con y sin de´ficit de B12. De los 15 pacientes con de´ficit de B12, en 10 se observo´ microcitosis, en 3 VCM normal y en 2 macrocitosis, siendo esta u´ltima asociacio´n significativa (p = 0,02). Los pacientes con de´ficit vitamı´nico mostraron un valor medio de hemoglobina inferior (7,8 frente a 8,7 g/dl) casi significativo (p = 0,07), y un valor significativamente superior de amplitud de distribucio´n eritrocitaria (ADE) (19,7 frente a 16,9%; p = 0,001). Se establecio´ una ratio entre valores de ADE y hemoglobina de forma que a partir de un punto de corte mayor de 2,4 se asocio´ a de´ficit combinado de B12 y ferropenia con una sensibilidad del 66,7% y una especificidad del 61,9%. De los 15 pacientes con de´ficit combinado, 6 presentaban datos endosco´picos de gastritis cro´nica, y 4 mostraban, respectivamente, atrofia ga´strica, eso´fago de Barret, adenocarcinoma ga´strico y po´lipo ga´strico. No se observo´ asociacio´n entre el de´ficit de vitamina B12 y la infeccio´n por H. pylori, autoinmunidad ga´strica ni con la presencia de gastritis en las biopsias de las endoscopias digestivas altas. Ante un paciente con anemia, el hallazgo de ferropenia ya supone tener una causa de aquella; esto condiciona que no se considere de forma rutinaria la posibilidad de de´ficit de vitamina B12. En este estudio cabe destacar una elevada prevalencia de de´ficit de vitamina B12, de un 17%, en pacientes con anemia ferrope´nica, asocia´ndose a anemia ma´s grave y mayor ADE. La macrocitosis, hallazgo caracterı´stico del de´ficit de B12, es la forma de presentacio´n menos frecuente observada ante la coexistencia de ferropenia y de´ficit de B12, como ya se ha observado en otros estudios7. Se ha propuesto un algoritmo diagno´stico8 usando el ADE y el ı´ndice reticulocitario, ası´ como la ˜ os9, como criterio para realizar cribado de edad mayor de 60 an ´ deficit de B12 en pacientes con ferropenia. En ese sentido, en nuestro estudio hemos establecido una ratio entre los valores de ADE y hemoglobina de tal forma que en nuestros pacientes deberı´a hacerse cribado de de´ficit de vitamina B12 a partir de un punto de corte mayor de 2,4.