- Email: [email protected]
Linfoma MALT subglótico en un paciente con artritis reumatoide
+Model OTORRI-483; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS
Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/otorrino
CASO CLÍNICO
Linfoma MALT subglótico en un paciente con artritis reumatoide Subglottic MALT lymphoma of the larynx in a patient with rheumatoid arthritis Eduardo Alfredo González-Murillo ∗ , Amalia Castro-Rodríguez, na-Ruelas Julio César Sánchez-Venegas y César Iván Pe˜ Servicio de Anatomía Patológica, Unidad Médica de Altas Especialidades No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, México Recibido el 31 de agosto de 2012; aceptado el 7 de marzo de 2013
Caso clínico Mujer de 41 a˜ nos remitida a nuestro hospital por presentar disfonía, disnea de medianos esfuerzos y estridor de un a˜ no de evolución, con antecedente de AR diagnosticada en el a˜ no 2002 y en tratamiento con hidroxicloroquina y AINE. La nasofibrolaringoscopia mostró una tumoración rojiza que comprometía el 70% de la luz subglótica, así como edema e hiperemia importante de la región supraglótica y repliegues aritenoepiglóticos. La RM (fig. 1) mostró una lesión subglótica con base posterior de 2,5 × 1,5 cm. Se realizó resección del tumor vía laringofisura y traqueotomía. El examen histopatológico (fig. 2) fue diagnóstico de linfoma tipo MALT, inmunofenotipo CD20 (+), CD43 (+), CD10 (−) y CD3 (−). La exploración física, hemograma, estudios de imagen y biopsia de médula ósea no mostraron extensión extralaríngea de la enfermedad, por lo que la paciente fue evaluada como estadio IE (enfermedad localizada) del sistema Ann Arbor. Se decide iniciar tratamiento con 6 ciclos de quimioterapia CHOP-R (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: anatomia.patologica imss [email protected] (E.A. González-Murillo).
y prednisolona, más rituximab) y, actualmente, la paciente recibe radioterapia local adyuvante. Diez meses después de la resección quirúrgica la paciente se encuentra decanulada y sin evidencia de recurrencia.
Discusión Los linfomas laríngeos representan menos del 1% de las neoplasias primarias en esta localización, los más comunes son el linfoma B difuso y el tipo MALT (del inglés, mucosa-associated lymphoid tissue)1---5 , desarrollándose probablemente en colecciones linfoides de la lámina propia supraglótica y ventrículos laríngeos, sin embargo, no se ha identificado la existencia de MALT en la subglotis3,5 . Desde la primera descripción en 1990 de un linfoma MALT primario laríngeo se han publicado solo casos anecdóticos2,4,5 . La localización de los linfomas primarios laríngeos es predominantemente supraglótica. Las presentaciones subglótica, como en nuestro caso, o transglótica son raras. La edad de aparición es variable, entre 4 a 81 a˜ nos. Los estudios son contradictorios con respecto a la preponderancia de sexo. La laringoscopia suele mostrar una masa polipoide submucosa sin ulceración. La sintomatología principalmente incluye disfagia, disfonía, disnea y estridor1---5 .
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.03.003
Cómo citar este artículo: González-Murillo EA, et al. Linfoma MALT subglótico en un paciente con artritis reumatoide. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.03.003
+Model OTORRI-483; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS
2
E.A. González-Murillo et al
Figura 1 RM, reconstrucción sagital en T2 (A) y axial en T1 (B): lesión heterogénea con áreas hiperintensas, circunscrita, con base posterior de 2,5 × 1,5 cm (flechas).
La patogénesis de los linfomas MALT sugiere una respuesta a estímulos antigénicos por inflamación crónica o procesos autoinmunes. Los linfomas MALT gástricos se han asociado con infección por Helicobacter pylori en glándula salival con síndrome de Sjögren, y en la glándula tiroides con tiroiditis de Hashimoto. En laringe no se ha descrito un proceso inflamatorio como precursor de la enfermedad. La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede ocasionar laringitis crónica secundaria y, consecuentemente, formación de tejido linfoide, sin embargo se requieren más estudios acerca de esta asociación4,5 .
Estudios recientes han demostrado alteraciones genéticas en el 60% de los linfomas MALT: translocaciones t(1;14) con trisomía 3, t(11;18)(q21;q21), t(14;18)(q32;q21), y mutaciones del gen p53 (17p13) y c-myc (8 q;24)5 . Según varios estudios, los pacientes con AR tienen de 2 a 3 veces mayor incidencia de linfomas que el resto de la población, sin embargo aun existe heterogeneidad en cuanto a los resultados. Algunos autores aluden a un riesgo incrementado en los pacientes tratados con corticoesteroides o inmunosupresores, sugiriendo que el tratamiento farmacológico de la enfermedad desempe˜ na un rol importante en el desarrollo de los linfomas6,7 . Mikuls et al. en 2006 publican un estudio de casos y controles en pacientes con diagnóstico de LNH con y sin antecedente de AR, al evaluar la supervivencia encuentran resultados parecidos en ambas situaciones. En los pacientes con AR el tiempo de evolución fue de 10 a˜ nos en promedio, previo al diagnóstico de LNH. Además, observaron que la mayoría de los casos habían recibido tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad, principalmente hidroxicloroquina o sales de oro, seguido de metotrexato y sulfasalazina. Nuestro paciente ha sido tratado con hidroxicloroquina, no obstante, se requiere de estudios adicionales que determinen la relación entre este fármaco y el LNH6 . En el caso del metotrexato esta relación se ha observado en pacientes con historia de más de 8 a˜ nos de tratamiento, con ingesta total mayor a 180 mg8 . Un hecho importante es que cuando el curso natural de la AR se complica con linfoma, otras comorbilidades (por ejemplo, enfermedad vascular coronaria) son determinantes en la supervivencia y deben ser enfocadas en el tratamiento6 . La mayoría de los linfomas laríngeos se tratan con radioterapia en enfermedad localizada y quimioterapia en casos
Figura 2 Examen histopatológico: proliferación difusa de células linfoides atípicas que ocasionan lesión linfoepitelial (A, hematoxilina-eosina) con inmunoreactividad intensa CD20 (B), y focalmente para CD43 (C), la citoqueratina (D) fue positiva solo en estructuras glandulares.
Cómo citar este artículo: González-Murillo EA, et al. Linfoma MALT subglótico en un paciente con artritis reumatoide. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.03.003
+Model OTORRI-483; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS
Linfoma MALT subglótico en un paciente con artritis reumatoide de diseminación o recurrencia. Ambos se consideran tratamientos efectivos, y han demostrado mejores resultados usados en combinación3,5 . Algunos pacientes se han beneficiado del uso local de IFN ␣2a, o sistémico del anticuerpo monoclonal anti-CD20, rituximab2,3,5 . Recientemente se ha propuesto como modalidad inicial de tratamiento la escisión quirúrgica2---4 . En comparación con otros tipos de linfoma B, el pronóstico de los linfomas MALT es favorable, con una supervivencia a los 5 a˜ nos de hasta el 86-100%, aun cuando el 25% de los pacientes se presentan con enfermedad diseminada al diagnóstico2---5 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Horny HP, Kaiserling E. Involvement of the larynx by hemopoietic neoplasms. An investigation of autopsy cases and review of the literature. Patol Res Pract. 1995;191:130---8.
3
2. Garcés Puig P, Martínez Beneiti P, Piles Galdón A, Serrano Badía na E, Pérez Garrigues T. Linfoma tipo MALT subglótico, una extra˜ localización. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002;53:693---6. 3. Markou K, Goudakos J, Constantinidis J, Kostopoulos I, Vital V, Nikolaou A. Primary laryngeal lymphoma: Report of 3 cases and review of the literature. Head Neck. 2010;4:541---9. 4. Kania RE, Harti DM, Badoual C, Maignan CL, Brasnu DF. Primary mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma of the larynx. Head Neck. 2005;3:258---62. 5. Andratschke M, Stelter K, Ihrler S, Hagedorn H. Subglottic tracheal stenosis as primary manifestation of a marginal zone B-cell lymphoma of the larynx. In vivo. 2005;19:547---50. 6. Mikuls TR, Endo JO, Puumala SE, Aoun PA, Black NA, O’Dell JR, et al. Prospective study of survival outcomes in non-Hodgkin’s lymphoma patients with rheumatoid arthritis. J Clin Oncol. 2006;24:1597---602. 7. Ekström Smedby KE, Vajdic CM, Falster M, Engels EA, MartínezMaza O, Turner J, et al. Autoimmune disorders and risk of non-Hodgkin lymphoma subtypes: A pooled analysis within the InterLymph Consortium. Blood. 2008;111:4029---38. 8. Gono T, Shimojima Y, Hoshi K, Yamamoto K, Tokuda T, Shikama N, et al. Malignant lymphoma associated with rheumatoid arthritis, developing shortly after initiation of oral methotrexate. Intern Med. 2004;43:135---8.
Cómo citar este artículo: González-Murillo EA, et al. Linfoma MALT subglótico en un paciente con artritis reumatoide. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.03.003
ARTICLE IN PRESS
Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/otorrino
CASO CLÍNICO
Linfoma MALT subglótico en un paciente con artritis reumatoide Subglottic MALT lymphoma of the larynx in a patient with rheumatoid arthritis Eduardo Alfredo González-Murillo ∗ , Amalia Castro-Rodríguez, na-Ruelas Julio César Sánchez-Venegas y César Iván Pe˜ Servicio de Anatomía Patológica, Unidad Médica de Altas Especialidades No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, México Recibido el 31 de agosto de 2012; aceptado el 7 de marzo de 2013
Caso clínico Mujer de 41 a˜ nos remitida a nuestro hospital por presentar disfonía, disnea de medianos esfuerzos y estridor de un a˜ no de evolución, con antecedente de AR diagnosticada en el a˜ no 2002 y en tratamiento con hidroxicloroquina y AINE. La nasofibrolaringoscopia mostró una tumoración rojiza que comprometía el 70% de la luz subglótica, así como edema e hiperemia importante de la región supraglótica y repliegues aritenoepiglóticos. La RM (fig. 1) mostró una lesión subglótica con base posterior de 2,5 × 1,5 cm. Se realizó resección del tumor vía laringofisura y traqueotomía. El examen histopatológico (fig. 2) fue diagnóstico de linfoma tipo MALT, inmunofenotipo CD20 (+), CD43 (+), CD10 (−) y CD3 (−). La exploración física, hemograma, estudios de imagen y biopsia de médula ósea no mostraron extensión extralaríngea de la enfermedad, por lo que la paciente fue evaluada como estadio IE (enfermedad localizada) del sistema Ann Arbor. Se decide iniciar tratamiento con 6 ciclos de quimioterapia CHOP-R (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: anatomia.patologica imss [email protected] (E.A. González-Murillo).
y prednisolona, más rituximab) y, actualmente, la paciente recibe radioterapia local adyuvante. Diez meses después de la resección quirúrgica la paciente se encuentra decanulada y sin evidencia de recurrencia.
Discusión Los linfomas laríngeos representan menos del 1% de las neoplasias primarias en esta localización, los más comunes son el linfoma B difuso y el tipo MALT (del inglés, mucosa-associated lymphoid tissue)1---5 , desarrollándose probablemente en colecciones linfoides de la lámina propia supraglótica y ventrículos laríngeos, sin embargo, no se ha identificado la existencia de MALT en la subglotis3,5 . Desde la primera descripción en 1990 de un linfoma MALT primario laríngeo se han publicado solo casos anecdóticos2,4,5 . La localización de los linfomas primarios laríngeos es predominantemente supraglótica. Las presentaciones subglótica, como en nuestro caso, o transglótica son raras. La edad de aparición es variable, entre 4 a 81 a˜ nos. Los estudios son contradictorios con respecto a la preponderancia de sexo. La laringoscopia suele mostrar una masa polipoide submucosa sin ulceración. La sintomatología principalmente incluye disfagia, disfonía, disnea y estridor1---5 .
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.03.003
Cómo citar este artículo: González-Murillo EA, et al. Linfoma MALT subglótico en un paciente con artritis reumatoide. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.03.003
+Model OTORRI-483; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS
2
E.A. González-Murillo et al
Figura 1 RM, reconstrucción sagital en T2 (A) y axial en T1 (B): lesión heterogénea con áreas hiperintensas, circunscrita, con base posterior de 2,5 × 1,5 cm (flechas).
La patogénesis de los linfomas MALT sugiere una respuesta a estímulos antigénicos por inflamación crónica o procesos autoinmunes. Los linfomas MALT gástricos se han asociado con infección por Helicobacter pylori en glándula salival con síndrome de Sjögren, y en la glándula tiroides con tiroiditis de Hashimoto. En laringe no se ha descrito un proceso inflamatorio como precursor de la enfermedad. La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede ocasionar laringitis crónica secundaria y, consecuentemente, formación de tejido linfoide, sin embargo se requieren más estudios acerca de esta asociación4,5 .
Estudios recientes han demostrado alteraciones genéticas en el 60% de los linfomas MALT: translocaciones t(1;14) con trisomía 3, t(11;18)(q21;q21), t(14;18)(q32;q21), y mutaciones del gen p53 (17p13) y c-myc (8 q;24)5 . Según varios estudios, los pacientes con AR tienen de 2 a 3 veces mayor incidencia de linfomas que el resto de la población, sin embargo aun existe heterogeneidad en cuanto a los resultados. Algunos autores aluden a un riesgo incrementado en los pacientes tratados con corticoesteroides o inmunosupresores, sugiriendo que el tratamiento farmacológico de la enfermedad desempe˜ na un rol importante en el desarrollo de los linfomas6,7 . Mikuls et al. en 2006 publican un estudio de casos y controles en pacientes con diagnóstico de LNH con y sin antecedente de AR, al evaluar la supervivencia encuentran resultados parecidos en ambas situaciones. En los pacientes con AR el tiempo de evolución fue de 10 a˜ nos en promedio, previo al diagnóstico de LNH. Además, observaron que la mayoría de los casos habían recibido tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad, principalmente hidroxicloroquina o sales de oro, seguido de metotrexato y sulfasalazina. Nuestro paciente ha sido tratado con hidroxicloroquina, no obstante, se requiere de estudios adicionales que determinen la relación entre este fármaco y el LNH6 . En el caso del metotrexato esta relación se ha observado en pacientes con historia de más de 8 a˜ nos de tratamiento, con ingesta total mayor a 180 mg8 . Un hecho importante es que cuando el curso natural de la AR se complica con linfoma, otras comorbilidades (por ejemplo, enfermedad vascular coronaria) son determinantes en la supervivencia y deben ser enfocadas en el tratamiento6 . La mayoría de los linfomas laríngeos se tratan con radioterapia en enfermedad localizada y quimioterapia en casos
Figura 2 Examen histopatológico: proliferación difusa de células linfoides atípicas que ocasionan lesión linfoepitelial (A, hematoxilina-eosina) con inmunoreactividad intensa CD20 (B), y focalmente para CD43 (C), la citoqueratina (D) fue positiva solo en estructuras glandulares.
Cómo citar este artículo: González-Murillo EA, et al. Linfoma MALT subglótico en un paciente con artritis reumatoide. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.03.003
+Model OTORRI-483; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS
Linfoma MALT subglótico en un paciente con artritis reumatoide de diseminación o recurrencia. Ambos se consideran tratamientos efectivos, y han demostrado mejores resultados usados en combinación3,5 . Algunos pacientes se han beneficiado del uso local de IFN ␣2a, o sistémico del anticuerpo monoclonal anti-CD20, rituximab2,3,5 . Recientemente se ha propuesto como modalidad inicial de tratamiento la escisión quirúrgica2---4 . En comparación con otros tipos de linfoma B, el pronóstico de los linfomas MALT es favorable, con una supervivencia a los 5 a˜ nos de hasta el 86-100%, aun cuando el 25% de los pacientes se presentan con enfermedad diseminada al diagnóstico2---5 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Horny HP, Kaiserling E. Involvement of the larynx by hemopoietic neoplasms. An investigation of autopsy cases and review of the literature. Patol Res Pract. 1995;191:130---8.
3
2. Garcés Puig P, Martínez Beneiti P, Piles Galdón A, Serrano Badía na E, Pérez Garrigues T. Linfoma tipo MALT subglótico, una extra˜ localización. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002;53:693---6. 3. Markou K, Goudakos J, Constantinidis J, Kostopoulos I, Vital V, Nikolaou A. Primary laryngeal lymphoma: Report of 3 cases and review of the literature. Head Neck. 2010;4:541---9. 4. Kania RE, Harti DM, Badoual C, Maignan CL, Brasnu DF. Primary mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma of the larynx. Head Neck. 2005;3:258---62. 5. Andratschke M, Stelter K, Ihrler S, Hagedorn H. Subglottic tracheal stenosis as primary manifestation of a marginal zone B-cell lymphoma of the larynx. In vivo. 2005;19:547---50. 6. Mikuls TR, Endo JO, Puumala SE, Aoun PA, Black NA, O’Dell JR, et al. Prospective study of survival outcomes in non-Hodgkin’s lymphoma patients with rheumatoid arthritis. J Clin Oncol. 2006;24:1597---602. 7. Ekström Smedby KE, Vajdic CM, Falster M, Engels EA, MartínezMaza O, Turner J, et al. Autoimmune disorders and risk of non-Hodgkin lymphoma subtypes: A pooled analysis within the InterLymph Consortium. Blood. 2008;111:4029---38. 8. Gono T, Shimojima Y, Hoshi K, Yamamoto K, Tokuda T, Shikama N, et al. Malignant lymphoma associated with rheumatoid arthritis, developing shortly after initiation of oral methotrexate. Intern Med. 2004;43:135---8.
Cómo citar este artículo: González-Murillo EA, et al. Linfoma MALT subglótico en un paciente con artritis reumatoide. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.03.003