- Email: [email protected]
Aparición de quistes de milium sobre un tatuaje
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piel (barc).
cara extensora de las extremidades superiores, el resto de pa´pulas se localizaban casi exclusivamente sobre las estrı´as, secundarias al uso prolongado de corticoides to´picos potentes, localizadas en el a´rea lumbar, el abdomen, las nalgas y los brazos (fig. 1). Se han descrito varias dermatosis que pueden aparecer en las estrı´as de distensio´n, como u´lceras causadas por el bevacizumab6, leucemia cutis como respuesta isoto´pica de Wolf7, y lesiones de psoriasis5,8, vitı´ligo5,9,10, liquen plano5,10, lupus eritematoso discoide11, enfermedad injerto contra hue´sped cro´nica12 y urticaria vasculitis13 como feno´meno de Koebner. Las estrı´as podrı´an causar un feno´meno de Koebner por un dan˜o microsco´pico imperceptible de la epidermis durante su formacio´n, por alteracio´n en la vascularizacio´n de´rmica o en la implicacio´n de ce´lulas T CD4+, infiltrado de mastocitos o en mole´culas de adhesio´n5,8. En este caso se debe realizar el diagno´stico diferencial con otros procesos como el liquen plano que pudieran desarrollar lesiones sobre las estrı´as como feno´meno de Koebner, una blaschkitis del adulto14 o una psoriasis lineal sobreimpuesta desenmascarada por la terapia biolo´gica15. En conclusio´n, presentamos un nuevo paciente con psoriasis en placas que presento´ lesiones sobre las estrı´as como manifestacio´n de un feno´meno de Koebner. Dada la elevada prevalencia de obesidad y el uso prolongado de corticoides to´picos, no es raro encontrar estrı´as de distensio´n en los pacientes con psoriasis. Es posible que este feno´meno de Koebner no sea tan infrecuente como lo reflejado en la literatura me´dica.
2015;30(9):609–617
5. Verma SB. Striae: Stretching the long list of precipitating factors for ‘true koebnerization’ of vitiligo, lichen planus and psoriasis. Clin Exp Dermatol. 2009;34:880–3. 6. Farber SA, Samimi S, Rosenbach M. Ulcerations within striae distensae associated with bevacizumab therapy. J Am Acad Dermatol. 2015;72:e33–5. 7. Liu CI, Hsu CH. Leukaemia cutis at the site of striae distensae: An isotopic response? Acta Derm Venereol. 2010;90:422–3. 8. Morais P, Oliveira M, Matos J. Striae: A potential precipitating factor for Koebner phenomenon in psoriasis? Dermatol Online J. 2013;19:15. 9. Iftikhar N, Rahman A, Janjua SA. Vitiligo appearing in striae distensae as a Koebner phenomenon. J Coll Physicians Surg Pak. 2009;19:796–7. 10. Lahiri K, Malakar S. Vitiligo and lichen planus in striae: Is it Koebner phenomenon? Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2004;70:375. 11. Moskowitz R, Freundlich B, Petrozzi J. Lupus erythematosus arising in striae distensae. Cutis. 1983;31:503–5. 12. Girault PY, Waton J, Barbaud A, Bordigoni P, Schmutz JL. Isomorphic disposition of chronic graft-versus-host disease in striae distensae. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:574–5. 13. Lee CW, Kim YT, Kim JH. Urticarial vasculitis developed on the striae distensae during pregnancy. Int J Dermatol. 1993;32:751–2. 14. Monteagudo B, Cabanillas M, Sua´rez-Amor O, Ramı´rez´ lvarez JC, de las Heras C. Blaschkitis del adulto Santos A, A (liquen estriado) en paciente tratado con adalimumab. Actas Dermosifiliogr. 2010;101:891–2. 15. Vilas-Sueiro A, Monteagudo B, Rodrı´guez-Pazos L, Gonza´lezVilas D, Sua´rez-Amor O, Cabanillas M. Psoriasis lineal sobreimpuesta desenmascarada por el tratamiento con etanercept. Piel. 2014;29:9–11.
b i b l i o g r a f i´ a Benigno Monteagudo*, Ana Varela-Veiga, Alejandro Vilas-Sueiro y Daniel Gonza´lez-Vilas 1. Camargo CM, Brotas AM, Ramos-e-Silva M, Carneiro S. Isomorphic phenomenon of Koebner: Facts and controversies. Clin Dermatol. 2013;31:741–9. 2. Monteagudo B, Cabanillas M, Bellido D, Sua´rez-Amor O, Ramı´rez-Santos A, de la Cruz A. Liquen escleroso y atro´fico en el lugar de inyeccio´n de insulina: feno´meno de Koebner inusual. Actas Dermosifiliogr. 2010;101:563–5. 3. Smith SF, Feldman SR. Tattoo sites and psoriasis. J Drugs Dermatol. 2011;10:1199–200. 4. Al-Himdani S, Ud-Din S, Gilmore S, Bayat A. Striae distensae: A comprehensive review and evidence-based evaluation of prophylaxis and treatment. Br J Dermatol. 2014;170:527–47.
Servicio de Dermatologı´a, Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, A´rea Sanitaria de Ferrol, SERGAS, Ferrol, A Corun˜a, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (B. Monteagudo). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.03.007 0213-9251/ # 2015 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Aparicio´n de quistes de milium sobre un tatuaje Milia cysts in a tattoo
La realizacio´n de tatuajes decorativos se ha convertido en una moda muy popular en los u´ltimos an˜os, lo que ha llevado a un
aumento en el nu´mero de complicaciones relacionadas. Las reacciones cuta´neas desarrolladas sobre un tatuaje incluyen,
piel (barc).
entre otras, la aparicio´n de procesos infecciosos de diversas etiologı´as, reacciones inflamatorias agudas y cro´nicas con distintos patrones histolo´gicos, tumores benignos y malignos y brotes de algunas dermatosis debidas al feno´meno isomo´rfico1. Presentamos el caso de una mujer de 43 an˜os sin antecedentes personales de intere´s, que consultaba por prurito y aparicio´n de mu´ltiples lesiones papulosas sobre un tatuaje polı´cromo localizado en la cara anterior de antebrazo izquierdo, que le habı´an realizado 6 meses antes. La paciente referı´a que durante la realizacio´n del tatuaje se produjo una abrasio´n superficial de toda la parte correspondiente al a´rea de infiltracio´n de la tinta roja. A los pocos dı´as, tras la epitelizacio´n de la zona erosionada presento´ prurito local con aparicio´n de las lesiones papulosas que persistı´an e incluso habı´an ido aumentando en nu´mero desde entonces. Se pauto´ tratamiento to´pico con clobetasol crema durante un mes con lo que se consiguio´ la desaparicio´n del picor, pero persistieron las lesiones. La paciente era portadora de otros tatuajes que no presentaban alteraciones. A la exploracio´n presentaba en cara anterior del antebrazo izquierdo un tatuaje de varios colores en el que se apreciaban mu´ltiples pa´pulas blanquecinas milime´tricas bien definidas, fundamentalmente localizadas sobre la zona de color rojo, con alguna lesio´n similar salpicada sobre los otros colores (verde y negro) (fig. 1). La dermatoscopia demostro´ la presencia de mu´ltiples estructuras blancas, redondeadas, bien definidas, de menos de 1 mm de taman˜o, sobre zonas de distintos colores, sugestivas de quistes de milium (fig. 2). La paciente rechazo´ la realizacio´n de una biopsia para evitar alterar el aspecto este´tico del tatuaje. Los quistes de milium son quistes epide´rmicos de pocos milı´metros de taman˜o, derivados del infundı´bulo folicular o de las gla´ndulas sudorı´paras. El diagno´stico habitualmente es clı´nico. La dermatoscopia del quiste de milium muestra una estructura redonda u ovalada, blanca o blanco-amarillenta, homoge´nea de menos de 1 mm de taman˜o. La aparicio´n de quistes de milium puede ser primaria o secundaria a heridas superficiales de la piel, como las producidas por enfermedades ampollosas subepide´rmicas (epidermo´lisis ampollosa y
´ ltiples pa´pulas blanquecinas milime´tricas Figura 1 – Mu sobre la superficie del tatuaje.
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Figura 2 – Dermatoscopia: estructuras redondeadas, de color blanco, bien definidas localizadas sobre zona de tinta roja y negra.
porfiria cuta´nea tarda), quemaduras, radioterapia, heridas quiru´rgicas y abrasiones debidas a dermabrasio´n o la´ser ablativo2. Tambie´n se ha descrito el desarrollo de quistes de milium en el contexto de algunas enfermedades inflamatorias como el liquen plano. En posible relacio´n con la inflamacio´n liquenoide, la reaccio´n a tinta roja de tatuaje con este patro´n histolo´gico se ha publicado como causa de quistes de milium en una ocasio´n3. Aunque se ha sugerido que el tratamiento con corticoides to´picos potentes puede producir atrofia y aparicio´n de quistes de milium4, en nuestro caso no parece una causa probable ya que la piel no estaba clı´nicamente atro´fica y los quistes de milium ya estaban presentes cuando se inicio´ el tratamiento to´pico. La infiltracio´n de tinta durante la realizacio´n del tatuaje supone una agresio´n de la piel que conlleva un periodo de inflamacio´n aguda que se resuelve esponta´neamente con regeneracio´n epide´rmica completa en pocas semanas. Este traumatismo y la inflamacio´n subsecuente podrı´an por sı´ mismos justificar la aparicio´n de quistes de miliun en la zona. Aunque se han publicado numerosos y diversos efectos cuta´neos adversos secundarios a la realizacio´n de tatuajes, la aparicio´n de quistes de milium es un hecho escasamente reflejado en la literatura que posiblemente este´ infradiagnosticado por no ser consultado5,6. Presentamos un caso de aparicio´n de quistes de milium sobre tatuaje, tan solo descrito previamente en la literatura en 2 ocasiones. Al no haber podido realizar biopsia de las lesiones no podemos descartar que se produjera una reaccio´n liquenoide a la tinta, que adema´s del traumatismo propio del tatuaje, tambie´n haya podido influir en el desarrollo de las lesiones.
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piel (barc).
Conflicto de intereses No existe conflicto de intereses.
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5. Koh MJA, Teo RYL, Liu TT. Multiple epidermal cysts occurring in a tattoo. Singapore Med J. 2009;50:e376. 6. Miller LM, Schwartz JT, Cho S. Milia: A unique reaction to tattoos. Cutis. 2011;87:195–6.
b i b l i o g r a f i´ a Susana Co´rdoba*, Nieves Puente, Cristina Martı´nez-Mora´n y Jesu´s M. Borbujo 1. Mataix J, Silvestre JM. Reacciones cuta´ neas adversas por tatuajes y piercings. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:643–56. 2. Thomas VD, Swanson NA, Lee KK. Benign ephitelial tumors, hamartomas and hyperplasias. En: Wolff K, Goldsmith LA, Katz S, Gilchrest BA, Pauler AS, Leffell DJ, editores. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine New York: Mac Graw Hill; 2008. p. 1054–69. 3. Lucke T, Fallowfield M, Burden D. Lichen planis associated with milia. Clin Exp Dermatol. 1999;24:266–9. 4. Tsuji T, Kadoja A, Tanaka R, Kono T, Hamada T. Milia induced by corticosteroids. Arch Dermatol. 1986;122:139–40.
Servicio de Dermatologı´a, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (S. Co´rdoba). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.01.026 0213-9251/ # 2015 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Empeoramiento repentino de una dermatitis herpetiforme bien tratada: siguiendo la pista Sudden worsening in a properly treated dermatitis herpetiformis: Following the trail
La dermatitis herpetiforme es una enfermedad cro´nica autoinmune descrita por Louis Duhring en 18841. Se considera una manifestacio´n cuta´nea de la enfermedad celiaca2, por tanto todos los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan una intolerancia al gluten1–6, aunque la mayorı´a no tiene molestias digestivas al diagno´stico1,5. El tratamiento de eleccio´n es la dieta libre de gluten y la dapsona1,2,4–6. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de dermatitis herpetiforme y enfermedad celiaca en tratamiento con dapsona y dieta sin gluten, con empeoramiento repentino tras an˜os de buena evolucio´n. Se trata de un varo´n de 31 an˜os con antecedente de hepatitis cro´nica activa por el VHC. Acudio´ a la consulta de dermatologı´a hacı´a 8 an˜os, por brotes de lesiones pruriginosas en los codos, las rodillas y la zona lumbar. Tambie´n se quejaba de diarreas frecuentes y de dolor abdominal. En la exploracio´n presentaba pa´pulas eritematosas y vesı´culas con excoriaciones en las superficies de extensio´n de las extremidades, los codos, las rodillas y la zona lumbar (fig. 1). La biopsia cuta´nea mostro´ una separacio´n subepide´rmica, con neutro´filos y algunos eosino´filos en las papilas de´rmicas. En la inmunofluorescencia directa se aprecio´ un depo´sito granular de IgA en la membrana basal que confirmo´ el diagno´stico. Se realizo´ analı´tica completa que revelo´ una anemia microcı´tica leve (Hb: 11,9 mg/dl) y ferropenia (hierro: 50 ug/dl). Los anticuerpos antitransglutaminasa IgA fueron positivos (> 300), ası´ como
los anticuerpos antiendomisio (1/160). Fue derivado a la consulta de digestivo, donde se le realizo´ una biopsia duodenal que mostro´ un acortamiento de vellosidades, con hiperplasia crı´ptica y marcado aumento de linfocitos intraepiteliales CD3 positivo. Con los datos clı´nicos, analı´ticos e histolo´gicos se diagnostico´ al paciente de enfermedad celiaca. Se instauro´ tratamiento con dapsona, una vez confirmados los niveles normales de G6PDH, a dosis de 50 mg, desapareciendo las lesiones cuta´neas paulatinamente. Adema´s el paciente siguio´ rigurosamente una dieta exenta de gluten y la sintomatologı´a digestiva mejoro´, permaneciendo asintoma´tico y siguiendo revisiones perio´dicas en las consultas de digestivo y dermatologı´a. Tras 7 an˜os el paciente comenzo´ con lesiones pruriginosas, similares a su clı´nica inicial, y diarreas. En la exploracio´n presentaba papulovesı´culas y excoriaciones en los codos y las rodillas, recordando una dermatitis herpetiforme. Interrogando al paciente aseguraba cumplir rigurosamente su dieta sin gluten y el tratamiento con dapsona. No habı´a introducido medicacio´n recientemente. Se realizo´ una analı´tica completa que fue normal, salvo su hepatitis por VHC ya conocida. Como u´nica novedad contaba con un cambio en la marca comercial de la dapsona suministrada por el Ministerio de Sanidad. El paciente aporto´ la caja de la dapsona nueva: Disulone1, y se comprobo´ con el prospecto original que contenı´a almido´n de trigo entre sus excipientes. Revisado el prospecto de Dapson Fatol1
piel (barc).
cara extensora de las extremidades superiores, el resto de pa´pulas se localizaban casi exclusivamente sobre las estrı´as, secundarias al uso prolongado de corticoides to´picos potentes, localizadas en el a´rea lumbar, el abdomen, las nalgas y los brazos (fig. 1). Se han descrito varias dermatosis que pueden aparecer en las estrı´as de distensio´n, como u´lceras causadas por el bevacizumab6, leucemia cutis como respuesta isoto´pica de Wolf7, y lesiones de psoriasis5,8, vitı´ligo5,9,10, liquen plano5,10, lupus eritematoso discoide11, enfermedad injerto contra hue´sped cro´nica12 y urticaria vasculitis13 como feno´meno de Koebner. Las estrı´as podrı´an causar un feno´meno de Koebner por un dan˜o microsco´pico imperceptible de la epidermis durante su formacio´n, por alteracio´n en la vascularizacio´n de´rmica o en la implicacio´n de ce´lulas T CD4+, infiltrado de mastocitos o en mole´culas de adhesio´n5,8. En este caso se debe realizar el diagno´stico diferencial con otros procesos como el liquen plano que pudieran desarrollar lesiones sobre las estrı´as como feno´meno de Koebner, una blaschkitis del adulto14 o una psoriasis lineal sobreimpuesta desenmascarada por la terapia biolo´gica15. En conclusio´n, presentamos un nuevo paciente con psoriasis en placas que presento´ lesiones sobre las estrı´as como manifestacio´n de un feno´meno de Koebner. Dada la elevada prevalencia de obesidad y el uso prolongado de corticoides to´picos, no es raro encontrar estrı´as de distensio´n en los pacientes con psoriasis. Es posible que este feno´meno de Koebner no sea tan infrecuente como lo reflejado en la literatura me´dica.
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5. Verma SB. Striae: Stretching the long list of precipitating factors for ‘true koebnerization’ of vitiligo, lichen planus and psoriasis. Clin Exp Dermatol. 2009;34:880–3. 6. Farber SA, Samimi S, Rosenbach M. Ulcerations within striae distensae associated with bevacizumab therapy. J Am Acad Dermatol. 2015;72:e33–5. 7. Liu CI, Hsu CH. Leukaemia cutis at the site of striae distensae: An isotopic response? Acta Derm Venereol. 2010;90:422–3. 8. Morais P, Oliveira M, Matos J. Striae: A potential precipitating factor for Koebner phenomenon in psoriasis? Dermatol Online J. 2013;19:15. 9. Iftikhar N, Rahman A, Janjua SA. Vitiligo appearing in striae distensae as a Koebner phenomenon. J Coll Physicians Surg Pak. 2009;19:796–7. 10. Lahiri K, Malakar S. Vitiligo and lichen planus in striae: Is it Koebner phenomenon? Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2004;70:375. 11. Moskowitz R, Freundlich B, Petrozzi J. Lupus erythematosus arising in striae distensae. Cutis. 1983;31:503–5. 12. Girault PY, Waton J, Barbaud A, Bordigoni P, Schmutz JL. Isomorphic disposition of chronic graft-versus-host disease in striae distensae. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:574–5. 13. Lee CW, Kim YT, Kim JH. Urticarial vasculitis developed on the striae distensae during pregnancy. Int J Dermatol. 1993;32:751–2. 14. Monteagudo B, Cabanillas M, Sua´rez-Amor O, Ramı´rez´ lvarez JC, de las Heras C. Blaschkitis del adulto Santos A, A (liquen estriado) en paciente tratado con adalimumab. Actas Dermosifiliogr. 2010;101:891–2. 15. Vilas-Sueiro A, Monteagudo B, Rodrı´guez-Pazos L, Gonza´lezVilas D, Sua´rez-Amor O, Cabanillas M. Psoriasis lineal sobreimpuesta desenmascarada por el tratamiento con etanercept. Piel. 2014;29:9–11.
b i b l i o g r a f i´ a Benigno Monteagudo*, Ana Varela-Veiga, Alejandro Vilas-Sueiro y Daniel Gonza´lez-Vilas 1. Camargo CM, Brotas AM, Ramos-e-Silva M, Carneiro S. Isomorphic phenomenon of Koebner: Facts and controversies. Clin Dermatol. 2013;31:741–9. 2. Monteagudo B, Cabanillas M, Bellido D, Sua´rez-Amor O, Ramı´rez-Santos A, de la Cruz A. Liquen escleroso y atro´fico en el lugar de inyeccio´n de insulina: feno´meno de Koebner inusual. Actas Dermosifiliogr. 2010;101:563–5. 3. Smith SF, Feldman SR. Tattoo sites and psoriasis. J Drugs Dermatol. 2011;10:1199–200. 4. Al-Himdani S, Ud-Din S, Gilmore S, Bayat A. Striae distensae: A comprehensive review and evidence-based evaluation of prophylaxis and treatment. Br J Dermatol. 2014;170:527–47.
Servicio de Dermatologı´a, Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, A´rea Sanitaria de Ferrol, SERGAS, Ferrol, A Corun˜a, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (B. Monteagudo). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.03.007 0213-9251/ # 2015 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Aparicio´n de quistes de milium sobre un tatuaje Milia cysts in a tattoo
La realizacio´n de tatuajes decorativos se ha convertido en una moda muy popular en los u´ltimos an˜os, lo que ha llevado a un
aumento en el nu´mero de complicaciones relacionadas. Las reacciones cuta´neas desarrolladas sobre un tatuaje incluyen,
piel (barc).
entre otras, la aparicio´n de procesos infecciosos de diversas etiologı´as, reacciones inflamatorias agudas y cro´nicas con distintos patrones histolo´gicos, tumores benignos y malignos y brotes de algunas dermatosis debidas al feno´meno isomo´rfico1. Presentamos el caso de una mujer de 43 an˜os sin antecedentes personales de intere´s, que consultaba por prurito y aparicio´n de mu´ltiples lesiones papulosas sobre un tatuaje polı´cromo localizado en la cara anterior de antebrazo izquierdo, que le habı´an realizado 6 meses antes. La paciente referı´a que durante la realizacio´n del tatuaje se produjo una abrasio´n superficial de toda la parte correspondiente al a´rea de infiltracio´n de la tinta roja. A los pocos dı´as, tras la epitelizacio´n de la zona erosionada presento´ prurito local con aparicio´n de las lesiones papulosas que persistı´an e incluso habı´an ido aumentando en nu´mero desde entonces. Se pauto´ tratamiento to´pico con clobetasol crema durante un mes con lo que se consiguio´ la desaparicio´n del picor, pero persistieron las lesiones. La paciente era portadora de otros tatuajes que no presentaban alteraciones. A la exploracio´n presentaba en cara anterior del antebrazo izquierdo un tatuaje de varios colores en el que se apreciaban mu´ltiples pa´pulas blanquecinas milime´tricas bien definidas, fundamentalmente localizadas sobre la zona de color rojo, con alguna lesio´n similar salpicada sobre los otros colores (verde y negro) (fig. 1). La dermatoscopia demostro´ la presencia de mu´ltiples estructuras blancas, redondeadas, bien definidas, de menos de 1 mm de taman˜o, sobre zonas de distintos colores, sugestivas de quistes de milium (fig. 2). La paciente rechazo´ la realizacio´n de una biopsia para evitar alterar el aspecto este´tico del tatuaje. Los quistes de milium son quistes epide´rmicos de pocos milı´metros de taman˜o, derivados del infundı´bulo folicular o de las gla´ndulas sudorı´paras. El diagno´stico habitualmente es clı´nico. La dermatoscopia del quiste de milium muestra una estructura redonda u ovalada, blanca o blanco-amarillenta, homoge´nea de menos de 1 mm de taman˜o. La aparicio´n de quistes de milium puede ser primaria o secundaria a heridas superficiales de la piel, como las producidas por enfermedades ampollosas subepide´rmicas (epidermo´lisis ampollosa y
´ ltiples pa´pulas blanquecinas milime´tricas Figura 1 – Mu sobre la superficie del tatuaje.
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Figura 2 – Dermatoscopia: estructuras redondeadas, de color blanco, bien definidas localizadas sobre zona de tinta roja y negra.
porfiria cuta´nea tarda), quemaduras, radioterapia, heridas quiru´rgicas y abrasiones debidas a dermabrasio´n o la´ser ablativo2. Tambie´n se ha descrito el desarrollo de quistes de milium en el contexto de algunas enfermedades inflamatorias como el liquen plano. En posible relacio´n con la inflamacio´n liquenoide, la reaccio´n a tinta roja de tatuaje con este patro´n histolo´gico se ha publicado como causa de quistes de milium en una ocasio´n3. Aunque se ha sugerido que el tratamiento con corticoides to´picos potentes puede producir atrofia y aparicio´n de quistes de milium4, en nuestro caso no parece una causa probable ya que la piel no estaba clı´nicamente atro´fica y los quistes de milium ya estaban presentes cuando se inicio´ el tratamiento to´pico. La infiltracio´n de tinta durante la realizacio´n del tatuaje supone una agresio´n de la piel que conlleva un periodo de inflamacio´n aguda que se resuelve esponta´neamente con regeneracio´n epide´rmica completa en pocas semanas. Este traumatismo y la inflamacio´n subsecuente podrı´an por sı´ mismos justificar la aparicio´n de quistes de miliun en la zona. Aunque se han publicado numerosos y diversos efectos cuta´neos adversos secundarios a la realizacio´n de tatuajes, la aparicio´n de quistes de milium es un hecho escasamente reflejado en la literatura que posiblemente este´ infradiagnosticado por no ser consultado5,6. Presentamos un caso de aparicio´n de quistes de milium sobre tatuaje, tan solo descrito previamente en la literatura en 2 ocasiones. Al no haber podido realizar biopsia de las lesiones no podemos descartar que se produjera una reaccio´n liquenoide a la tinta, que adema´s del traumatismo propio del tatuaje, tambie´n haya podido influir en el desarrollo de las lesiones.
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piel (barc).
Conflicto de intereses No existe conflicto de intereses.
2015;30(9):609–617
5. Koh MJA, Teo RYL, Liu TT. Multiple epidermal cysts occurring in a tattoo. Singapore Med J. 2009;50:e376. 6. Miller LM, Schwartz JT, Cho S. Milia: A unique reaction to tattoos. Cutis. 2011;87:195–6.
b i b l i o g r a f i´ a Susana Co´rdoba*, Nieves Puente, Cristina Martı´nez-Mora´n y Jesu´s M. Borbujo 1. Mataix J, Silvestre JM. Reacciones cuta´ neas adversas por tatuajes y piercings. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:643–56. 2. Thomas VD, Swanson NA, Lee KK. Benign ephitelial tumors, hamartomas and hyperplasias. En: Wolff K, Goldsmith LA, Katz S, Gilchrest BA, Pauler AS, Leffell DJ, editores. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine New York: Mac Graw Hill; 2008. p. 1054–69. 3. Lucke T, Fallowfield M, Burden D. Lichen planis associated with milia. Clin Exp Dermatol. 1999;24:266–9. 4. Tsuji T, Kadoja A, Tanaka R, Kono T, Hamada T. Milia induced by corticosteroids. Arch Dermatol. 1986;122:139–40.
Servicio de Dermatologı´a, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (S. Co´rdoba). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.01.026 0213-9251/ # 2015 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Empeoramiento repentino de una dermatitis herpetiforme bien tratada: siguiendo la pista Sudden worsening in a properly treated dermatitis herpetiformis: Following the trail
La dermatitis herpetiforme es una enfermedad cro´nica autoinmune descrita por Louis Duhring en 18841. Se considera una manifestacio´n cuta´nea de la enfermedad celiaca2, por tanto todos los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan una intolerancia al gluten1–6, aunque la mayorı´a no tiene molestias digestivas al diagno´stico1,5. El tratamiento de eleccio´n es la dieta libre de gluten y la dapsona1,2,4–6. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de dermatitis herpetiforme y enfermedad celiaca en tratamiento con dapsona y dieta sin gluten, con empeoramiento repentino tras an˜os de buena evolucio´n. Se trata de un varo´n de 31 an˜os con antecedente de hepatitis cro´nica activa por el VHC. Acudio´ a la consulta de dermatologı´a hacı´a 8 an˜os, por brotes de lesiones pruriginosas en los codos, las rodillas y la zona lumbar. Tambie´n se quejaba de diarreas frecuentes y de dolor abdominal. En la exploracio´n presentaba pa´pulas eritematosas y vesı´culas con excoriaciones en las superficies de extensio´n de las extremidades, los codos, las rodillas y la zona lumbar (fig. 1). La biopsia cuta´nea mostro´ una separacio´n subepide´rmica, con neutro´filos y algunos eosino´filos en las papilas de´rmicas. En la inmunofluorescencia directa se aprecio´ un depo´sito granular de IgA en la membrana basal que confirmo´ el diagno´stico. Se realizo´ analı´tica completa que revelo´ una anemia microcı´tica leve (Hb: 11,9 mg/dl) y ferropenia (hierro: 50 ug/dl). Los anticuerpos antitransglutaminasa IgA fueron positivos (> 300), ası´ como
los anticuerpos antiendomisio (1/160). Fue derivado a la consulta de digestivo, donde se le realizo´ una biopsia duodenal que mostro´ un acortamiento de vellosidades, con hiperplasia crı´ptica y marcado aumento de linfocitos intraepiteliales CD3 positivo. Con los datos clı´nicos, analı´ticos e histolo´gicos se diagnostico´ al paciente de enfermedad celiaca. Se instauro´ tratamiento con dapsona, una vez confirmados los niveles normales de G6PDH, a dosis de 50 mg, desapareciendo las lesiones cuta´neas paulatinamente. Adema´s el paciente siguio´ rigurosamente una dieta exenta de gluten y la sintomatologı´a digestiva mejoro´, permaneciendo asintoma´tico y siguiendo revisiones perio´dicas en las consultas de digestivo y dermatologı´a. Tras 7 an˜os el paciente comenzo´ con lesiones pruriginosas, similares a su clı´nica inicial, y diarreas. En la exploracio´n presentaba papulovesı´culas y excoriaciones en los codos y las rodillas, recordando una dermatitis herpetiforme. Interrogando al paciente aseguraba cumplir rigurosamente su dieta sin gluten y el tratamiento con dapsona. No habı´a introducido medicacio´n recientemente. Se realizo´ una analı´tica completa que fue normal, salvo su hepatitis por VHC ya conocida. Como u´nica novedad contaba con un cambio en la marca comercial de la dapsona suministrada por el Ministerio de Sanidad. El paciente aporto´ la caja de la dapsona nueva: Disulone1, y se comprobo´ con el prospecto original que contenı´a almido´n de trigo entre sus excipientes. Revisado el prospecto de Dapson Fatol1