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Apendicitis epiploica e infarto omental. Hallazgos en ecografía y tomografía computarizada*
ORIGINALES
Apendicitis epiploica e infarto omental. Hallazgos en ecografía y tomografía computarizada Alberto Miguel • Tomás Ripollés • M.a Jesús Martínez • Virgilio Morote • Alfonso Ruiz Servicio de Radiología. Hospital Universitari Dr. Peset. Valencia.
Epiploic appendicitis and omental infarction. Findings in the ultrasonography and computerized tomography Objetivo: Describir los hallazgos en ecografía y tomografía computarizada (TC) del infarto omental y la apendicitis epiploica. Material y métodos: Se valoraron retrospectivamente los hallazgos clínicos y radiológicos de los pacientes diagnosticados en nuestro hospital como apendicitis epiploica o infarto omental entre agosto de 1994 y marzo de 2001. Resultados: Encontramos una alta incidencia (42 casos) de estas dos patologías: 30 pacientes con diagnóstico de apendicitis epiploica y 12 con diagnóstico de infarto omental. Cuatro pacientes fueron tratados quirúrgicamente, mientras que los 38 restantes se trataron de forma conservadora, sin complicaciones posteriores. Conclusiones: La imagen en ecografía y TC es característica, permitiendo hacer un diagnóstico de apendicitis epiploica o infarto omental con seguridad. No es necesario hacer un diagnóstico diferencial entre las dos entidades porque su pronóstico y tratamiento son similares. Su incidencia es mucho más frecuente de lo previamente publicado. Palabras clave: Ecografía. Tomografía computarizada (TC). Apendicitis epiploica (AE). Infarto omental (IO). Diagnóstico diferencial.
E
l epiplón u omento mayor es un repliegue peritoneal formado por la unión del peritoneo visceral anterior y posterior del estómago. Se origina de la curvatura mayor del estómago, cubre por delante las asas del intestino delgado, se dobla sobre sí mismo, y se inserta en el colon tranverso (1). Los apéndices epiploicos son pequeñas prolongaciones peritoneales, de 0,5 cm a 5 cm
Miguel A, Ripollés T, Martínez MA, et al. Apendicitis epiploica e infarto omental. Hallazgos en ecografía y tomografía computarizada. Radiología 2001; 43(8):395-401. Correspondencia: TOMÁS RIPOLLÉS. Servicio de Radiología. Hospital Universitario Dr. Peset. Avenida Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. Tel. 963 862 560. Fax 963 862 534. E-mail: [email protected] Recibido: 29-V-01 Aceptado: 14-IX-01 39
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Objective: Describe the findings in the ultrasonography and computerized tomography (CT) of the omental infarction and epiploic appendicitis. Material and methods: The clinical and radiological findings of the patients diagnosed in our hospital with epiploic appendicitis or omental infarctions between August 1994 and March 2001 were assessed retrospectively. Results: We found a high incidence (42 cases) of these two diseases: 30 patients with diagnosis of epiploic appendicitis and 12 with the diagnosis of omental infarction. Four patients were treated surgically, while the remaining 38 were treated conservatively, without posterior complications. Conclusions: The ultrasonography and CT image is characteristics, making it possible to make a diagnosis of epiploic appendicitis or omental infarction with certainty. It is not necessary to make a differential diagnosis between the two entities because their prognosis and treatment are similar. Their incidence is much more frequent than that previously published. Key words: Ultrasonography. Computerized tomography (CT). Epiploic appendicitis (EA). Omental infarction (OI). Differential diagnosis.
de tamaño, que contienen pequeños vasos y grasa, y se localizan en la superficie serosa del colon, desde el ciego hasta la unión recto-sigmoidea. Ambas estructuras pueden sufrir ocasionalmente infarto como resultado de una torsión o por trombosis venosa espontánea, llamándose torsión omental o apendicitis epiploica, según afecte al epiplón o a un apéndice epiploico (2, 3). Ambas entidades son visualizadas en el estudio ecográfico como una masa sólida hiperecogénica no compresible en el punto de máximo dolor, una imagen que es característica aunque similar en ambas patologías (4-15). En la TC la lesión se observa como una masa de densidad grasa más o menos bien definida, con bandas hiper e hipoatenuantes alternadas (13-16). El único signo que permite diferenciar las dos entidades es la visualización en la TC de un anillo hiperdenso central en el interior de la masa de densidad grasa, que corresponde histológicamente al apéndice epiploico torsionado (13, 15, 16). Otros hallazgos descritos que sugieren un diagnóstico de apendicitis epiploica es la mejor defi-
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nición de los bordes de la masa, el tamaño no superior a 3 cm, la situación anterior o lateral al colon y la existencia en ecografía de un anillo hipoecogénico rodeando la masa ecogénica. Sugiere el diagnóstico de infarto omental, el mayor tamaño de la masa con peor definición de sus bordes, la ausencia de anillo hiperdenso en TC, la localización medial al colon y la ausencia de anillo hipoecogénico en ecografía. Sin embargo en algunos casos no se pueden diferenciar ambas entidades con certeza (17). De hecho, en algunas publicaciones no se realiza discriminación entre estas dos entidades, describiéndolas conjuntamente como «necrosis grasa espontánea» (12) o «infarto graso focal intraabdominal» (17). En este trabajo presentamos un estudio retrospectivo de una amplia serie de 42 casos diagnosticados de infarto omental o apendicitis epiploica con ecografía y TC, con el objetivo de describir sus hallazgos clínicos y radiológicos.
MATERIAL Y MÉTODOS En nuestro hospital se realiza ecografía abdominal urgente a todos los pacientes con dolor abdominal agudo o subagudo, si tras la evaluación por el cirujano de guardia se sospecha un proceso inflamatorio. Se realizó un estudio retrospectivo de 42 pacientes diagnosticados en nuestro hospital de apendicitis epiploica o infarto omental entre agosto de 1994 y marzo de 2001. Todos los pacientes del estudio tuvieron examen posterior con TC para confirmar los hallazgos ecográficos. Las exploraciones ecográficas se realizaron con un equipo Toshiba Sonolayer SSH-140A, utilizando transductor de 3,5 MHz. En todos los casos se completó estudio con TC en el mismo día, con atención preferente a la zona patológica localizada previamente por ecografía. Todos los estudios se realizaron sin contraste intravenoso, y sólo cinco pacientes recibieron enema de Gastrografín®. Los estudios de TC se realizaron dependiendo de los equipos disponibles dado el largo período analizado (siete años), utilizando un equipo helicoidal (Picker 2.000 Q)
en 32 pacientes y un equipo axial (Phillips) en los otros 10 pacientes. Se utilizaron distintos grosores de corte: menor o igual a 3 mm (n = 17), e igual o mayor a 5 mm (n = 19). Los pacientes fueron incluidos en el estudio si cumplían los siguientes criterios: 1) si en el estudio ecográfico se vio una masa sólida hiperecoica no compresible justo por debajo del punto de máximo dolor; 2) si en la TC la masa era de densidad grasa, con valores de atenuación ligeramente incrementados (–50/–80 UH) respecto a la grasa normal (–100/–130 UH); y 3) si no existían signos ecográficos o tomográficos de apendicitis o diverticulitis aguda que justificaran la masa detectada en ecografía y TC. La masa fue diagnosticada de apendicitis epiploica cuando en la TC se visualizó un anillo hiperdenso pequeño en el interior de la lesión de densidad grasa (Fig. 1). Todas las demás lesiones fueron consideradas como infarto omental (Fig. 2). Otras variables analizadas fueron: localización del dolor abdominal, tratamiento (conservador o cirugía) y tamaño de la masa en ecografía y en la TC (diámetros longitudinal, transversal y antero-posterior). En el estudio ecográfico se analizó la presencia de centro hipoecogénico en el interior de la masa ecogénica (similar a imagen en la TC) (Fig. 3), anillo hipoecogénico alrededor de la masa, áreas hipoecogénicas irregulares dentro de la masa, o adherencias al peritoneo parietal. Se valoró por ecografía Doppler color la existencia de vasos en el interior de la lesión (Doppler color «negativo» si no se detectaban). Otros signos analizados en la TC fueron la visualización de un centro hiperdenso en el interior del anillo hiperdenso, engrosamiento del peritoneo parietal, localización de la masa respecto al asa intestinal adyacente y engrosamiento parietal del segmento intestinal más cercano a la masa. Se valoró si otros criterios publicados podían ser de utilidad en el diagnóstico diferencial entre estas dos patologías: la localización de la masa en TC respecto a las asas intestinales (anterior o lateral al colon, sugiriendo apendicitis epiploica, o medial, sugiriendo infarto omental), el tamaño menor a 4 cm del área afectada (sugestivo de apendicitis epiploica), y la presencia de anillo
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B Fig. 1.—A) TC con enema de Gastrografín® que muestra imagen típica de apendicitis epiploica, apreciándose masa (puntas de flecha) de densidad grasa delimitada por un anillo hiperdenso situada anterolateralmente al colon descendente, rodeada a su vez de grasa de densidad alterada. Existe, además, una densidad lineal en el centro del anillo hiperdenso. B) Las medidas de atenuación de la masa indican valores de densidad negativa (grasa), pero de atenuación superior a la grasa no afectada del mesenterio que presenta una densidad de –103 UH.
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B Fig. 2.—A) Infarto omental del lado derecho. Masa hiperecogénica (flecha larga) localizada en el vacío derecho por debajo del punto de máximo dolor, sin halo hipoecogénico, con pequeñas áreas hipoecogénicas en su interior (flecha). B) En la TC se aprecia masa de bordes mal definidos (puntas de flecha), de densidad ligeramente superior a la grasa del resto del abdomen, localizada anteriormente al colon transverso.
hipoecogénico rodeando la masa en ecografía (sugestivo de apendicitis epiploica). Se utilizó la prueba de Ji-cuadrado o la UMan-Whitney, según variables cualitativas o cuantitativas, para comparar la presencia de anillo hipoecogénico, la situación o el tamaño en ambas patologías. Se consideró estadísticamente significativo una p < 0,05. RESULTADOS Los resultados se muestran en la tabla I. Se trataba de 27 varones y 15 mujeres, de edades comprendidas entre 19 y 72 años, con una media de 44 años. El tiempo entre el inicio de los síntomas y la consulta en urgencias fue de uno a siete días (media tres días).
En 30 pacientes la TC mostró un anillo hiperdenso en el interior de la masa de densidad grasa, criterio de apendicitis epiploica. En 22 de estos 30 casos el dolor se localizaba en el lado izquierdo, 20 en fosa ilíaca izquierda (FII) y dos en vacío izquierdo, observándose en la TC que la lesión era lateral (n = 9) o anterior (n = 9) al colon descendente, medial al descendente (n = 3) o anterior al sigma (n = 1). Los otros ocho pacientes con apendicitis epiploica se presentaron con dolor en el lado derecho, cinco en fosa ilíaca derecha (FID), dos en hipocondrio y otro en vacío derecho. La lesión se localizaba anterior (n = 2) o lateral (n = 2) al colon ascendente, medial al sigma redundante situado en el lado derecho (n = 2) o anterior al ángulo hepático-colon ascendente (n = 2). La media del tamaño de la lesión en pacientes con apendicitis epiploica se muestra en la tabla I, con un 31% de casos menores de
A
B Fig. 3.—Apendicitis epiploica del lado izquierdo. Mujer de 56 años de edad con dolor en la FII. A) Ecográficamente se aprecia pequeña lesión hiperecogénica (flechas blancas) por debajo del punto de máximo dolor, con un centro hipoecogénico de menor tamaño. B) En la TC se observa una masa de densidad grasa (puntas de flecha) localizada anterior al colon descendente, con anillo hiperdenso que corresponde al centro hipoecogénico visto en la ecografía. La grasa alterada periférica al anillo corresponde a la zona hiperecogénica del nódulo apreciado en el estudio ecográfico.
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TABLA I HALLAZGOS CLÍNICOS, ECOGRÁFICOS Y EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE APENDICITIS EPIPLOICA O INFARTO OMENTAL
Localización FII FID Otros Ecografía Masa ecogénica Anillo hipoecogénico Centro hipoecogénico Áreas hipoecogénicas Adherencias peritoneo* Tamaño Doppler negativo** TC Anillo hiperdenso Centro hiperdenso Peritoneo engrosado Engrosamiento pared asa adyacente Posición respecto colon Tamaño
Apendicitis epiploica (n = 30)
Infarto omental (n = 12)
20 5 5
10 0 2
30 (100) 14 (47) 5 (17) 3 (10) 17 (85) 37 × 34 × 19 mm 8 (80)
12 (100) 7 (58) 0 3 (25) 6 (86) 49 × 41 × 23 mm 2 (100)
30 (100) 23 (77) 15 (50) 2 (7) Ant. o anterolateral 24 Medial 6 Alejado colon 0 32 × 32 × 21 mm
0 0 7 (58) 1 (8)0 Ant. o anterolateral 4 Medial 4 Alejado colon 2 41 × 47 × 28 mm
Los números en paréntesis son porcentajes. *Este hallazgo fue mencionado en el informe sólo en 27 pacientes. **Este hallazgo fue mencionado en el informe sólo en 12 pacientes.
4 cm. La media del tamaño del anillo hiperdenso interno representando el apéndice epiploico torsionado fue de 15 × 16 × 14 mm. El estudio Doppler color realizado en 10 pacientes mostró ausencia de señales vasculares en ocho casos. En dos pacientes en los que existía un anillo hipoecogénico central correspondiendo al apéndice epiploico torsionado se observaron pequeños vasos aislados en la periferia ecogénica de la masa. En tres casos intervenidos la histología confirmó el diagnóstico preoperatorio de apendicitis epiploica. El primero de los casos cursó con dolor en FID. La masa de 45 × 30 × 20 mm, estaba situada anterior al colon ascendente. En cortes inferiores, a distancia de la masa grasa, se observaba un apéndice engrosado (9 mm) con apendicolito en su interior (Fig. 4). Este hallazgo y la asociación de signos de irritación peritoneal y leucocitosis, determinó la intervención quirúrgica. El fragmento epiploico extirpado medía 60 × 30 × 10 mm, correspondiendo a un apéndice epiploico con cambios congestivo-hemorrágicos por torsión. Se demostró también un apéndice ileocecal con ulceración hemorrágica focal de la mucosa, con apendicolito en su interior (este caso fue incluido en el estudio porque la apendicitis epiploica era simultánea a la apendicitis aguda pero no secundaria a ella). En el segundo caso, intervenido por intenso dolor en la FII, la masa de 30 × 30 × 15 mm estaba situada lateral al colon descendente. La pieza quirúrgica medía 20 × 10 mm con un diagnóstico histopatológico de infarto hemorrágico del apéndice epiploico con hiperplasia mesotelial reactiva. El último caso intervenido se presentó clínicamente con dolor en FII, con lesión de 25 × 30 × 10 mm lateral al descendente. Aunque el paciente ya estaba en tratamiento conser-
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vador con el diagnóstico de apendicitis epiploica, la intervención se realizó por sus reiteradas visitas a urgencias por persistencia del dolor. La pieza quirúrgica mostró afectación de dos apéndices epiploicos, el de mayor tamaño de 20 × 20 × 5 mm, siendo el diagnóstico histológico de apendicitis epiploica con cambios agudos y crónicos, con congestión y esteatonecrosis. Se realizó un diagnóstico de infarto omental en 12 pacientes que no mostraron anillo hiperdenso en la TC (ver tabla I). De ellos, 10 debutaron con dolor en FII, siendo la localización de la masa anterior al sigma (n = 4), lateral al colon descendente (n = 2), alejada del colon (n = 2), anterior al colon descendente (n = 1) e inferior al sigma (n = 1). En los dos casos restantes la masa estaba situada anterior al colon transverso, uno de los pacientes cursó con dolor epigástrico y el otro con dolor en vacío derecho. La media del tamaño de las masas se muestra en la tabla I. El estudio Doppler color, realizado en sólo dos pacientes, fue negativo. En el grupo de infarto omental sólo se intervino al paciente que debutó con dolor epigástrico que presentaba una masa de 32 × 31 × 22 mm (Fig. 5). La cirugía demostró un epiplón necrohemorrágico situado superiormente al colon transverso, con diagnóstico histológico de infarto omental. Se realizó seguimiento clínico y ecográfico en 16 de los 42 pacientes, observándose reducción o desaparición de la masa y mejoría sintomática en todos los casos. No existieron diferencias significativas en el tamaño, la situación o la presencia de anillo hipoecogénico entre la apendicitis epiploica y el infarto omental. Radiología 2001;43(8):395-401
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B A Fig. 4.—Apendicitis epiploica del lado derecho. Mujer de 38 años de edad que acude a urgencias por dolor en la fosa ilíaca derecha. A) La ecografía muestra masa ovoidea hiperecogénica con halo hipoecogénico, adherida al peritoneo parietal anterior. B) En la TC la masa (puntas de flecha) se sitúa anterior al colon ascendente, está rodeada por un anillo hiperdenso y tiene una densidad lineal central. Se visualiza apéndice ileocecal de grosor normal. C) Corte de TC más inferior que muestra apendicolito en el interior de apéndice de grosor aumentado (flecha). El paciente se intervino quirúrgicamente, confirmándose los diagnósticos de apendicitis aguda y apendicitis epiploica.
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B Fig. 5.—Infarto omental. Mujer de 46 años de edad con dolor epigástrico. A) En la ecografía se observa una masa ecogénica (flecha) situada entre el colon transverso y el estómago. B) La TC muestra una masa de baja densidad, localizada anteriormente al colon transverso y el estómago. El paciente fue intervenido quirúrgicamente por intenso dolor, confirmándose el diagnóstico preoperatorio de infarto omental.
DISCUSIÓN Según la bibliografía radiológica reciente la apendicitis epiploica y el infarto omental son patologías benignas, autolimitadas y susceptibles de ser tratadas de forma conservadora. Sin embargo, 43
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su presentación clínica con dolor abdominal agudo y signos de irritación peritoneal puede simular un cuadro de abdomen agudo quirúrgico, como diverticulitis, apendicitis o colecistitis, dependiendo de su localización. Por tanto su diagnóstico preoperatorio es importante porque puede evitar cirugías innecesarias (3, 14-16).
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Según nuestra experiencia los hallazgos en ecografía y TC descritos en la bibliografía son fáciles de reconocer, permitiendo un diagnóstico rápido y fiable de estas dos patologías, permitiendo además diferenciarlas de otras patologías más frecuentes como la apendicitis o la diverticulitis aguda. El estudio ecográfico fue similar en todos los casos, observándose una masa ecogénica no compresible redonda u ovalada situada por debajo de la zona de máximo dolor. Este hallazgo es característico de lo que se ha llamado «infarto graso focal intraabdominal» que incluye tanto la apendicitis epiploica como el infarto omental (17). La presencia de un halo hipoecogénico rodeando la masa, visualizado en el 50% de nuestra serie, ayuda a diferenciarlo de la grasa afectada en otros procesos inflamatorios intraabdominales, como la apendicitis o la diverticulitis. La masa se visualiza inmediatamente por debajo de la pared abdominal anterior, existiendo frecuentemente adherencias al peritoneo parietal anterior (en el 85% de nuestros casos), que hacen que la masa permanezca fija a la pared durante la respiración profunda, lo cual es de gran utilidad para identificar la lesión. No obstante, aunque el aspecto ecográfico es completamente característico, en nuestra opinión creemos necesario completar siempre el examen ecográfico con un estudio de TC, tanto para confirmar la naturaleza grasa de la masa como para identificar el anillo hiperdenso central que permite diferenciar ambas entidades. Este anillo hiperdenso representa histológicamente el apéndice torsionado (15). Es posible que la realización de cortes finos (3 mm) en los estudios de TC de nuestra serie permitiese identificar con más frecuencia y mayor seguridad el anillo hiperdenso característico de la apendicitis epiploica. Hay que tener en cuenta que todos los estudios de TC fueron realizados después del examen ecográfico, con conocimiento de la localización de la lesión, por lo que la mayoría de los estudios no fueron abdominopélvicos sino dirigidos a la zona patológica. La imagen típica de una apendicitis epiploica en la TC es la de una masa de atenuación similar a la grasa (aunque con valores de atenuación mayores que la grasa no alterada) delimitada por un anillo hiperdenso, con la grasa periapendicular afectada. Con frecuencia se puede ver un centro hiperdenso en el interior del apéndice torsionado, junto con engrosamiento del peritoneo visceral adyacente. El infarto omental se manifiesta como una imagen similar a la apendicitis epiploica, salvo que por definición nunca presenta anillo hiperdenso. Aunque se ha descrito que los infartos omentales son de mayor tamaño que las apendicitis epiploicas, en nuestra serie no hubo diferencias significativas en el tamaño de las masas de las dos patologías (tabla I), ni tampoco en las piezas de los casos intervenidos, por lo que creemos que el criterio de tamaño de la masa no es válido para el diagnóstico diferencial. Según la bibliografía la mayoría de apendicitis epiploicas se sitúan anterior o lateralmente al colon ascendente o descendente, mientras que la situación del infarto omental es más medial. Sin embargo, el 20% de las primeras y el 40% de las segundas no cumplieron en nuestra serie esa predicción. Dos de las masas se encontraban alejadas del colon, hallazgo que sólo puede relacionarse con el infarto omental. Un hallazgo descrito en algunas series recientes (12, 16) es el engrosamiento de la pared del asa intestinal adyacente al infarto omental o la apendicitis epiploica, presente en el 7% de nuestros pacientes, posiblemente consecuencia de una reacción local a la inflamación. Sin embargo no había sido descrito previamente la visualización de un centro hipoecogénico dentro de la masa ecogénica en las apendicitis epiploicas (Fig. 3A), signo visto en el 17% de nuestra serie. Este centro hipoecogénico en nuestra opi-
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nión correspondería al anillo hiperdenso del TC, ya que en los cinco casos el tamaño de las dos imágenes fue similar. En nuestra casuística, obtenida durante un período de siete años, la apendicitis epiploica fue la patología más frecuente (30 casos frente a 12 diagnósticos de infarto omental), resultados similares a la otra serie publicada que incluyó casos con las dos patologías (17). Sólo en cuatro casos hubo confirmación quirúrgica, con un diagnóstico anatomopatológico de apendicitis epiploica en tres casos y de infarto omental en el restante, confirmándose en todos ellos el diagnóstico preoperatorio. Este hecho, junto con la buena evolución clínica y ecográfica del resto de los pacientes que siguieron un tratamiento conservador, nos permite suponer que todos tenían un diagnóstico correcto. De todas formas cabe la posibilidad que algún caso de infarto omental fuese en realidad una apendicitis epiploica en la que no se hubiese detectado el anillo hiperdenso. No obstante el hecho de que el pronóstico y tratamiento de estas dos entidades sea similar, nos hace deducir de acuerdo con otros autores que su diferenciación tiene poco interés práctico (12, 17). La ecografía Doppler puede ser útil para diferenciar procesos inflamatorios de isquémicos (18). El estudio Doppler color realizado en 10 pacientes demostró ausencia de flujo en ocho casos (80%), coincidiendo con otras publicaciones, como podría esperarse en una patología secundaria a isquemia (15, 19). Sin embargo, pudo observarse flujo vascular débil en la grasa circundante al apéndice epiploico torsionado en dos casos de apendicitis epiploica, hallazgo que podría justificarse en el contexto de una grasa congestiva e hiperémica reactiva al proceso isquémico. En nuestra opinión el diagnóstico de «infarto focal graso intraabdominal» puede hacerse con garantía con los hallazgos en escala de grises, siendo innecesaria la utilización del Doppler color. Este puede ser útil en el diagnóstico diferencial con aquellos procesos inflamatorios que se acompañan de aumento en la vascularización, como la apendicitis o la diverticulitis, aunque siempre valorando sus hallazgos con precaución. En estas dos patologías existen otros hallazgos ecográficos o tomográficos que permiten diferenciarlas de la apendicitis epiploica o del infarto omental. Los dos casos de apendicitis epiploica con Doppler color positivo no tenían patologías concomitantes (diverticulitis, apendicitis...) que justificaran el aumento de la vascularización. No ha sido objetivo de nuestro trabajo realizar un análisis minucioso de los hallazgos clínico-analíticos aspecto ya tratado en otros trabajos (13, 15, 17). Únicamente resaltar que 32 de los 42 casos se presentaron con dolor localizado en FII o vacío izquierdo, con diagnóstico clínico de diverticulitis aguda y siete casos con dolor en FID o vacío derecho con diagnóstico previo de apendicitis aguda. Desde el punto de vista epidemiológico, destaca el amplio rango de edad de presentación de estas patologías, que en nuestra serie osciló entre los 19 y los 72 años, con una media de edad de 44 años, similar a otras series (17), con un predominio masculino. La gran cantidad de casos publicados en series recientes de la bibliografía radiológica sugiere que estas entidades son mucho más frecuentes de lo que previamente se había considerado (2, 3, 12-17, 19). Probablemente este hecho pueda explicarse porque antes del uso de la ecografía y de la TC como herramientas rutinarias en el abdomen agudo, su diagnóstico sólo era posible tras cirugía. Es probable que la mayoría de los casos con dolor en FII fuesen tratados como diverticulitis leves. Su incidencia es del 37% en pacientes con sospecha de diverticulitis aguda y en el 1% en pacientes con dolor en FID (15, 16). Nuestros 42 casos diagRadiología 2001;43(8):395-401
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nosticados en siete años confirman la alta frecuencia del «infarto focal graso intraabdominal». La mayoría de referencias bibliográficas insisten en que son patologías benignas y autolimitadas, donde el tratamiento quirúrgico es innecesario si se llega a un diagnóstico preoperatorio. Sin embargo, en algunos casos, incluso con un diagnóstico preoperatorio por imagen, la existencia de complicaciones, patología asociada, falta de respuesta al tratamiento conservador o el intenso dolor, como ocurrió en cuatro de nuestros pacientes, puede justificar su tratamiento quirúrgico (8, 17, 19). Al ser una serie retrospectiva de pacientes con diagnóstico de apendicitis epiploica o de infarto omental, obviamente no se han podido hacer cálculos estadísticos. No podemos saber cuántos falsos positivos hubo entre los 38 pacientes que fueron tratados de forma conservadora. Ya que estos pacientes tenían una imagen idéntica a la de los cuatro pacientes intervenidos de nuestra serie y a la de los casos quirúrgicamente comprobados de la bibliografía, pensamos que tenían un diagnóstico correcto, por lo que creemos que puede hacerse un diagnóstico de apendicitis epiploica o de infarto omental con seguridad mediante ecografía y/o TC. En conclusión, apendicitis epiploica e infarto omental, son dos entidades mucho más frecuentes de lo publicado antes del uso generalizado de la ecografía o la TC en urgencias. Los hallazgos en ecografía y TC son característicos y permiten un diagnóstico rápido y fiable, evitando cirugías innecesarias. La diferenciación entre apendicitis epiploica e infarto omental es posible mediante TC, aunque esto tiene poca importancia práctica ya que su pronóstico y tratamiento son similares.
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Apendicitis epiploica e infarto omental. Hallazgos en ecografía y tomografía computarizada Alberto Miguel • Tomás Ripollés • M.a Jesús Martínez • Virgilio Morote • Alfonso Ruiz Servicio de Radiología. Hospital Universitari Dr. Peset. Valencia.
Epiploic appendicitis and omental infarction. Findings in the ultrasonography and computerized tomography Objetivo: Describir los hallazgos en ecografía y tomografía computarizada (TC) del infarto omental y la apendicitis epiploica. Material y métodos: Se valoraron retrospectivamente los hallazgos clínicos y radiológicos de los pacientes diagnosticados en nuestro hospital como apendicitis epiploica o infarto omental entre agosto de 1994 y marzo de 2001. Resultados: Encontramos una alta incidencia (42 casos) de estas dos patologías: 30 pacientes con diagnóstico de apendicitis epiploica y 12 con diagnóstico de infarto omental. Cuatro pacientes fueron tratados quirúrgicamente, mientras que los 38 restantes se trataron de forma conservadora, sin complicaciones posteriores. Conclusiones: La imagen en ecografía y TC es característica, permitiendo hacer un diagnóstico de apendicitis epiploica o infarto omental con seguridad. No es necesario hacer un diagnóstico diferencial entre las dos entidades porque su pronóstico y tratamiento son similares. Su incidencia es mucho más frecuente de lo previamente publicado. Palabras clave: Ecografía. Tomografía computarizada (TC). Apendicitis epiploica (AE). Infarto omental (IO). Diagnóstico diferencial.
E
l epiplón u omento mayor es un repliegue peritoneal formado por la unión del peritoneo visceral anterior y posterior del estómago. Se origina de la curvatura mayor del estómago, cubre por delante las asas del intestino delgado, se dobla sobre sí mismo, y se inserta en el colon tranverso (1). Los apéndices epiploicos son pequeñas prolongaciones peritoneales, de 0,5 cm a 5 cm
Miguel A, Ripollés T, Martínez MA, et al. Apendicitis epiploica e infarto omental. Hallazgos en ecografía y tomografía computarizada. Radiología 2001; 43(8):395-401. Correspondencia: TOMÁS RIPOLLÉS. Servicio de Radiología. Hospital Universitario Dr. Peset. Avenida Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. Tel. 963 862 560. Fax 963 862 534. E-mail: [email protected] Recibido: 29-V-01 Aceptado: 14-IX-01 39
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Objective: Describe the findings in the ultrasonography and computerized tomography (CT) of the omental infarction and epiploic appendicitis. Material and methods: The clinical and radiological findings of the patients diagnosed in our hospital with epiploic appendicitis or omental infarctions between August 1994 and March 2001 were assessed retrospectively. Results: We found a high incidence (42 cases) of these two diseases: 30 patients with diagnosis of epiploic appendicitis and 12 with the diagnosis of omental infarction. Four patients were treated surgically, while the remaining 38 were treated conservatively, without posterior complications. Conclusions: The ultrasonography and CT image is characteristics, making it possible to make a diagnosis of epiploic appendicitis or omental infarction with certainty. It is not necessary to make a differential diagnosis between the two entities because their prognosis and treatment are similar. Their incidence is much more frequent than that previously published. Key words: Ultrasonography. Computerized tomography (CT). Epiploic appendicitis (EA). Omental infarction (OI). Differential diagnosis.
de tamaño, que contienen pequeños vasos y grasa, y se localizan en la superficie serosa del colon, desde el ciego hasta la unión recto-sigmoidea. Ambas estructuras pueden sufrir ocasionalmente infarto como resultado de una torsión o por trombosis venosa espontánea, llamándose torsión omental o apendicitis epiploica, según afecte al epiplón o a un apéndice epiploico (2, 3). Ambas entidades son visualizadas en el estudio ecográfico como una masa sólida hiperecogénica no compresible en el punto de máximo dolor, una imagen que es característica aunque similar en ambas patologías (4-15). En la TC la lesión se observa como una masa de densidad grasa más o menos bien definida, con bandas hiper e hipoatenuantes alternadas (13-16). El único signo que permite diferenciar las dos entidades es la visualización en la TC de un anillo hiperdenso central en el interior de la masa de densidad grasa, que corresponde histológicamente al apéndice epiploico torsionado (13, 15, 16). Otros hallazgos descritos que sugieren un diagnóstico de apendicitis epiploica es la mejor defi-
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nición de los bordes de la masa, el tamaño no superior a 3 cm, la situación anterior o lateral al colon y la existencia en ecografía de un anillo hipoecogénico rodeando la masa ecogénica. Sugiere el diagnóstico de infarto omental, el mayor tamaño de la masa con peor definición de sus bordes, la ausencia de anillo hiperdenso en TC, la localización medial al colon y la ausencia de anillo hipoecogénico en ecografía. Sin embargo en algunos casos no se pueden diferenciar ambas entidades con certeza (17). De hecho, en algunas publicaciones no se realiza discriminación entre estas dos entidades, describiéndolas conjuntamente como «necrosis grasa espontánea» (12) o «infarto graso focal intraabdominal» (17). En este trabajo presentamos un estudio retrospectivo de una amplia serie de 42 casos diagnosticados de infarto omental o apendicitis epiploica con ecografía y TC, con el objetivo de describir sus hallazgos clínicos y radiológicos.
MATERIAL Y MÉTODOS En nuestro hospital se realiza ecografía abdominal urgente a todos los pacientes con dolor abdominal agudo o subagudo, si tras la evaluación por el cirujano de guardia se sospecha un proceso inflamatorio. Se realizó un estudio retrospectivo de 42 pacientes diagnosticados en nuestro hospital de apendicitis epiploica o infarto omental entre agosto de 1994 y marzo de 2001. Todos los pacientes del estudio tuvieron examen posterior con TC para confirmar los hallazgos ecográficos. Las exploraciones ecográficas se realizaron con un equipo Toshiba Sonolayer SSH-140A, utilizando transductor de 3,5 MHz. En todos los casos se completó estudio con TC en el mismo día, con atención preferente a la zona patológica localizada previamente por ecografía. Todos los estudios se realizaron sin contraste intravenoso, y sólo cinco pacientes recibieron enema de Gastrografín®. Los estudios de TC se realizaron dependiendo de los equipos disponibles dado el largo período analizado (siete años), utilizando un equipo helicoidal (Picker 2.000 Q)
en 32 pacientes y un equipo axial (Phillips) en los otros 10 pacientes. Se utilizaron distintos grosores de corte: menor o igual a 3 mm (n = 17), e igual o mayor a 5 mm (n = 19). Los pacientes fueron incluidos en el estudio si cumplían los siguientes criterios: 1) si en el estudio ecográfico se vio una masa sólida hiperecoica no compresible justo por debajo del punto de máximo dolor; 2) si en la TC la masa era de densidad grasa, con valores de atenuación ligeramente incrementados (–50/–80 UH) respecto a la grasa normal (–100/–130 UH); y 3) si no existían signos ecográficos o tomográficos de apendicitis o diverticulitis aguda que justificaran la masa detectada en ecografía y TC. La masa fue diagnosticada de apendicitis epiploica cuando en la TC se visualizó un anillo hiperdenso pequeño en el interior de la lesión de densidad grasa (Fig. 1). Todas las demás lesiones fueron consideradas como infarto omental (Fig. 2). Otras variables analizadas fueron: localización del dolor abdominal, tratamiento (conservador o cirugía) y tamaño de la masa en ecografía y en la TC (diámetros longitudinal, transversal y antero-posterior). En el estudio ecográfico se analizó la presencia de centro hipoecogénico en el interior de la masa ecogénica (similar a imagen en la TC) (Fig. 3), anillo hipoecogénico alrededor de la masa, áreas hipoecogénicas irregulares dentro de la masa, o adherencias al peritoneo parietal. Se valoró por ecografía Doppler color la existencia de vasos en el interior de la lesión (Doppler color «negativo» si no se detectaban). Otros signos analizados en la TC fueron la visualización de un centro hiperdenso en el interior del anillo hiperdenso, engrosamiento del peritoneo parietal, localización de la masa respecto al asa intestinal adyacente y engrosamiento parietal del segmento intestinal más cercano a la masa. Se valoró si otros criterios publicados podían ser de utilidad en el diagnóstico diferencial entre estas dos patologías: la localización de la masa en TC respecto a las asas intestinales (anterior o lateral al colon, sugiriendo apendicitis epiploica, o medial, sugiriendo infarto omental), el tamaño menor a 4 cm del área afectada (sugestivo de apendicitis epiploica), y la presencia de anillo
A
B Fig. 1.—A) TC con enema de Gastrografín® que muestra imagen típica de apendicitis epiploica, apreciándose masa (puntas de flecha) de densidad grasa delimitada por un anillo hiperdenso situada anterolateralmente al colon descendente, rodeada a su vez de grasa de densidad alterada. Existe, además, una densidad lineal en el centro del anillo hiperdenso. B) Las medidas de atenuación de la masa indican valores de densidad negativa (grasa), pero de atenuación superior a la grasa no afectada del mesenterio que presenta una densidad de –103 UH.
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B Fig. 2.—A) Infarto omental del lado derecho. Masa hiperecogénica (flecha larga) localizada en el vacío derecho por debajo del punto de máximo dolor, sin halo hipoecogénico, con pequeñas áreas hipoecogénicas en su interior (flecha). B) En la TC se aprecia masa de bordes mal definidos (puntas de flecha), de densidad ligeramente superior a la grasa del resto del abdomen, localizada anteriormente al colon transverso.
hipoecogénico rodeando la masa en ecografía (sugestivo de apendicitis epiploica). Se utilizó la prueba de Ji-cuadrado o la UMan-Whitney, según variables cualitativas o cuantitativas, para comparar la presencia de anillo hipoecogénico, la situación o el tamaño en ambas patologías. Se consideró estadísticamente significativo una p < 0,05. RESULTADOS Los resultados se muestran en la tabla I. Se trataba de 27 varones y 15 mujeres, de edades comprendidas entre 19 y 72 años, con una media de 44 años. El tiempo entre el inicio de los síntomas y la consulta en urgencias fue de uno a siete días (media tres días).
En 30 pacientes la TC mostró un anillo hiperdenso en el interior de la masa de densidad grasa, criterio de apendicitis epiploica. En 22 de estos 30 casos el dolor se localizaba en el lado izquierdo, 20 en fosa ilíaca izquierda (FII) y dos en vacío izquierdo, observándose en la TC que la lesión era lateral (n = 9) o anterior (n = 9) al colon descendente, medial al descendente (n = 3) o anterior al sigma (n = 1). Los otros ocho pacientes con apendicitis epiploica se presentaron con dolor en el lado derecho, cinco en fosa ilíaca derecha (FID), dos en hipocondrio y otro en vacío derecho. La lesión se localizaba anterior (n = 2) o lateral (n = 2) al colon ascendente, medial al sigma redundante situado en el lado derecho (n = 2) o anterior al ángulo hepático-colon ascendente (n = 2). La media del tamaño de la lesión en pacientes con apendicitis epiploica se muestra en la tabla I, con un 31% de casos menores de
A
B Fig. 3.—Apendicitis epiploica del lado izquierdo. Mujer de 56 años de edad con dolor en la FII. A) Ecográficamente se aprecia pequeña lesión hiperecogénica (flechas blancas) por debajo del punto de máximo dolor, con un centro hipoecogénico de menor tamaño. B) En la TC se observa una masa de densidad grasa (puntas de flecha) localizada anterior al colon descendente, con anillo hiperdenso que corresponde al centro hipoecogénico visto en la ecografía. La grasa alterada periférica al anillo corresponde a la zona hiperecogénica del nódulo apreciado en el estudio ecográfico.
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TABLA I HALLAZGOS CLÍNICOS, ECOGRÁFICOS Y EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE APENDICITIS EPIPLOICA O INFARTO OMENTAL
Localización FII FID Otros Ecografía Masa ecogénica Anillo hipoecogénico Centro hipoecogénico Áreas hipoecogénicas Adherencias peritoneo* Tamaño Doppler negativo** TC Anillo hiperdenso Centro hiperdenso Peritoneo engrosado Engrosamiento pared asa adyacente Posición respecto colon Tamaño
Apendicitis epiploica (n = 30)
Infarto omental (n = 12)
20 5 5
10 0 2
30 (100) 14 (47) 5 (17) 3 (10) 17 (85) 37 × 34 × 19 mm 8 (80)
12 (100) 7 (58) 0 3 (25) 6 (86) 49 × 41 × 23 mm 2 (100)
30 (100) 23 (77) 15 (50) 2 (7) Ant. o anterolateral 24 Medial 6 Alejado colon 0 32 × 32 × 21 mm
0 0 7 (58) 1 (8)0 Ant. o anterolateral 4 Medial 4 Alejado colon 2 41 × 47 × 28 mm
Los números en paréntesis son porcentajes. *Este hallazgo fue mencionado en el informe sólo en 27 pacientes. **Este hallazgo fue mencionado en el informe sólo en 12 pacientes.
4 cm. La media del tamaño del anillo hiperdenso interno representando el apéndice epiploico torsionado fue de 15 × 16 × 14 mm. El estudio Doppler color realizado en 10 pacientes mostró ausencia de señales vasculares en ocho casos. En dos pacientes en los que existía un anillo hipoecogénico central correspondiendo al apéndice epiploico torsionado se observaron pequeños vasos aislados en la periferia ecogénica de la masa. En tres casos intervenidos la histología confirmó el diagnóstico preoperatorio de apendicitis epiploica. El primero de los casos cursó con dolor en FID. La masa de 45 × 30 × 20 mm, estaba situada anterior al colon ascendente. En cortes inferiores, a distancia de la masa grasa, se observaba un apéndice engrosado (9 mm) con apendicolito en su interior (Fig. 4). Este hallazgo y la asociación de signos de irritación peritoneal y leucocitosis, determinó la intervención quirúrgica. El fragmento epiploico extirpado medía 60 × 30 × 10 mm, correspondiendo a un apéndice epiploico con cambios congestivo-hemorrágicos por torsión. Se demostró también un apéndice ileocecal con ulceración hemorrágica focal de la mucosa, con apendicolito en su interior (este caso fue incluido en el estudio porque la apendicitis epiploica era simultánea a la apendicitis aguda pero no secundaria a ella). En el segundo caso, intervenido por intenso dolor en la FII, la masa de 30 × 30 × 15 mm estaba situada lateral al colon descendente. La pieza quirúrgica medía 20 × 10 mm con un diagnóstico histopatológico de infarto hemorrágico del apéndice epiploico con hiperplasia mesotelial reactiva. El último caso intervenido se presentó clínicamente con dolor en FII, con lesión de 25 × 30 × 10 mm lateral al descendente. Aunque el paciente ya estaba en tratamiento conser-
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vador con el diagnóstico de apendicitis epiploica, la intervención se realizó por sus reiteradas visitas a urgencias por persistencia del dolor. La pieza quirúrgica mostró afectación de dos apéndices epiploicos, el de mayor tamaño de 20 × 20 × 5 mm, siendo el diagnóstico histológico de apendicitis epiploica con cambios agudos y crónicos, con congestión y esteatonecrosis. Se realizó un diagnóstico de infarto omental en 12 pacientes que no mostraron anillo hiperdenso en la TC (ver tabla I). De ellos, 10 debutaron con dolor en FII, siendo la localización de la masa anterior al sigma (n = 4), lateral al colon descendente (n = 2), alejada del colon (n = 2), anterior al colon descendente (n = 1) e inferior al sigma (n = 1). En los dos casos restantes la masa estaba situada anterior al colon transverso, uno de los pacientes cursó con dolor epigástrico y el otro con dolor en vacío derecho. La media del tamaño de las masas se muestra en la tabla I. El estudio Doppler color, realizado en sólo dos pacientes, fue negativo. En el grupo de infarto omental sólo se intervino al paciente que debutó con dolor epigástrico que presentaba una masa de 32 × 31 × 22 mm (Fig. 5). La cirugía demostró un epiplón necrohemorrágico situado superiormente al colon transverso, con diagnóstico histológico de infarto omental. Se realizó seguimiento clínico y ecográfico en 16 de los 42 pacientes, observándose reducción o desaparición de la masa y mejoría sintomática en todos los casos. No existieron diferencias significativas en el tamaño, la situación o la presencia de anillo hipoecogénico entre la apendicitis epiploica y el infarto omental. Radiología 2001;43(8):395-401
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B A Fig. 4.—Apendicitis epiploica del lado derecho. Mujer de 38 años de edad que acude a urgencias por dolor en la fosa ilíaca derecha. A) La ecografía muestra masa ovoidea hiperecogénica con halo hipoecogénico, adherida al peritoneo parietal anterior. B) En la TC la masa (puntas de flecha) se sitúa anterior al colon ascendente, está rodeada por un anillo hiperdenso y tiene una densidad lineal central. Se visualiza apéndice ileocecal de grosor normal. C) Corte de TC más inferior que muestra apendicolito en el interior de apéndice de grosor aumentado (flecha). El paciente se intervino quirúrgicamente, confirmándose los diagnósticos de apendicitis aguda y apendicitis epiploica.
C
A
B Fig. 5.—Infarto omental. Mujer de 46 años de edad con dolor epigástrico. A) En la ecografía se observa una masa ecogénica (flecha) situada entre el colon transverso y el estómago. B) La TC muestra una masa de baja densidad, localizada anteriormente al colon transverso y el estómago. El paciente fue intervenido quirúrgicamente por intenso dolor, confirmándose el diagnóstico preoperatorio de infarto omental.
DISCUSIÓN Según la bibliografía radiológica reciente la apendicitis epiploica y el infarto omental son patologías benignas, autolimitadas y susceptibles de ser tratadas de forma conservadora. Sin embargo, 43
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su presentación clínica con dolor abdominal agudo y signos de irritación peritoneal puede simular un cuadro de abdomen agudo quirúrgico, como diverticulitis, apendicitis o colecistitis, dependiendo de su localización. Por tanto su diagnóstico preoperatorio es importante porque puede evitar cirugías innecesarias (3, 14-16).
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Según nuestra experiencia los hallazgos en ecografía y TC descritos en la bibliografía son fáciles de reconocer, permitiendo un diagnóstico rápido y fiable de estas dos patologías, permitiendo además diferenciarlas de otras patologías más frecuentes como la apendicitis o la diverticulitis aguda. El estudio ecográfico fue similar en todos los casos, observándose una masa ecogénica no compresible redonda u ovalada situada por debajo de la zona de máximo dolor. Este hallazgo es característico de lo que se ha llamado «infarto graso focal intraabdominal» que incluye tanto la apendicitis epiploica como el infarto omental (17). La presencia de un halo hipoecogénico rodeando la masa, visualizado en el 50% de nuestra serie, ayuda a diferenciarlo de la grasa afectada en otros procesos inflamatorios intraabdominales, como la apendicitis o la diverticulitis. La masa se visualiza inmediatamente por debajo de la pared abdominal anterior, existiendo frecuentemente adherencias al peritoneo parietal anterior (en el 85% de nuestros casos), que hacen que la masa permanezca fija a la pared durante la respiración profunda, lo cual es de gran utilidad para identificar la lesión. No obstante, aunque el aspecto ecográfico es completamente característico, en nuestra opinión creemos necesario completar siempre el examen ecográfico con un estudio de TC, tanto para confirmar la naturaleza grasa de la masa como para identificar el anillo hiperdenso central que permite diferenciar ambas entidades. Este anillo hiperdenso representa histológicamente el apéndice torsionado (15). Es posible que la realización de cortes finos (3 mm) en los estudios de TC de nuestra serie permitiese identificar con más frecuencia y mayor seguridad el anillo hiperdenso característico de la apendicitis epiploica. Hay que tener en cuenta que todos los estudios de TC fueron realizados después del examen ecográfico, con conocimiento de la localización de la lesión, por lo que la mayoría de los estudios no fueron abdominopélvicos sino dirigidos a la zona patológica. La imagen típica de una apendicitis epiploica en la TC es la de una masa de atenuación similar a la grasa (aunque con valores de atenuación mayores que la grasa no alterada) delimitada por un anillo hiperdenso, con la grasa periapendicular afectada. Con frecuencia se puede ver un centro hiperdenso en el interior del apéndice torsionado, junto con engrosamiento del peritoneo visceral adyacente. El infarto omental se manifiesta como una imagen similar a la apendicitis epiploica, salvo que por definición nunca presenta anillo hiperdenso. Aunque se ha descrito que los infartos omentales son de mayor tamaño que las apendicitis epiploicas, en nuestra serie no hubo diferencias significativas en el tamaño de las masas de las dos patologías (tabla I), ni tampoco en las piezas de los casos intervenidos, por lo que creemos que el criterio de tamaño de la masa no es válido para el diagnóstico diferencial. Según la bibliografía la mayoría de apendicitis epiploicas se sitúan anterior o lateralmente al colon ascendente o descendente, mientras que la situación del infarto omental es más medial. Sin embargo, el 20% de las primeras y el 40% de las segundas no cumplieron en nuestra serie esa predicción. Dos de las masas se encontraban alejadas del colon, hallazgo que sólo puede relacionarse con el infarto omental. Un hallazgo descrito en algunas series recientes (12, 16) es el engrosamiento de la pared del asa intestinal adyacente al infarto omental o la apendicitis epiploica, presente en el 7% de nuestros pacientes, posiblemente consecuencia de una reacción local a la inflamación. Sin embargo no había sido descrito previamente la visualización de un centro hipoecogénico dentro de la masa ecogénica en las apendicitis epiploicas (Fig. 3A), signo visto en el 17% de nuestra serie. Este centro hipoecogénico en nuestra opi-
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nión correspondería al anillo hiperdenso del TC, ya que en los cinco casos el tamaño de las dos imágenes fue similar. En nuestra casuística, obtenida durante un período de siete años, la apendicitis epiploica fue la patología más frecuente (30 casos frente a 12 diagnósticos de infarto omental), resultados similares a la otra serie publicada que incluyó casos con las dos patologías (17). Sólo en cuatro casos hubo confirmación quirúrgica, con un diagnóstico anatomopatológico de apendicitis epiploica en tres casos y de infarto omental en el restante, confirmándose en todos ellos el diagnóstico preoperatorio. Este hecho, junto con la buena evolución clínica y ecográfica del resto de los pacientes que siguieron un tratamiento conservador, nos permite suponer que todos tenían un diagnóstico correcto. De todas formas cabe la posibilidad que algún caso de infarto omental fuese en realidad una apendicitis epiploica en la que no se hubiese detectado el anillo hiperdenso. No obstante el hecho de que el pronóstico y tratamiento de estas dos entidades sea similar, nos hace deducir de acuerdo con otros autores que su diferenciación tiene poco interés práctico (12, 17). La ecografía Doppler puede ser útil para diferenciar procesos inflamatorios de isquémicos (18). El estudio Doppler color realizado en 10 pacientes demostró ausencia de flujo en ocho casos (80%), coincidiendo con otras publicaciones, como podría esperarse en una patología secundaria a isquemia (15, 19). Sin embargo, pudo observarse flujo vascular débil en la grasa circundante al apéndice epiploico torsionado en dos casos de apendicitis epiploica, hallazgo que podría justificarse en el contexto de una grasa congestiva e hiperémica reactiva al proceso isquémico. En nuestra opinión el diagnóstico de «infarto focal graso intraabdominal» puede hacerse con garantía con los hallazgos en escala de grises, siendo innecesaria la utilización del Doppler color. Este puede ser útil en el diagnóstico diferencial con aquellos procesos inflamatorios que se acompañan de aumento en la vascularización, como la apendicitis o la diverticulitis, aunque siempre valorando sus hallazgos con precaución. En estas dos patologías existen otros hallazgos ecográficos o tomográficos que permiten diferenciarlas de la apendicitis epiploica o del infarto omental. Los dos casos de apendicitis epiploica con Doppler color positivo no tenían patologías concomitantes (diverticulitis, apendicitis...) que justificaran el aumento de la vascularización. No ha sido objetivo de nuestro trabajo realizar un análisis minucioso de los hallazgos clínico-analíticos aspecto ya tratado en otros trabajos (13, 15, 17). Únicamente resaltar que 32 de los 42 casos se presentaron con dolor localizado en FII o vacío izquierdo, con diagnóstico clínico de diverticulitis aguda y siete casos con dolor en FID o vacío derecho con diagnóstico previo de apendicitis aguda. Desde el punto de vista epidemiológico, destaca el amplio rango de edad de presentación de estas patologías, que en nuestra serie osciló entre los 19 y los 72 años, con una media de edad de 44 años, similar a otras series (17), con un predominio masculino. La gran cantidad de casos publicados en series recientes de la bibliografía radiológica sugiere que estas entidades son mucho más frecuentes de lo que previamente se había considerado (2, 3, 12-17, 19). Probablemente este hecho pueda explicarse porque antes del uso de la ecografía y de la TC como herramientas rutinarias en el abdomen agudo, su diagnóstico sólo era posible tras cirugía. Es probable que la mayoría de los casos con dolor en FII fuesen tratados como diverticulitis leves. Su incidencia es del 37% en pacientes con sospecha de diverticulitis aguda y en el 1% en pacientes con dolor en FID (15, 16). Nuestros 42 casos diagRadiología 2001;43(8):395-401
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Miguel, A., y cols. — Apendicitis epiploica e infarto omental. Hallazgos en ecografía y tomografía computarizada
nosticados en siete años confirman la alta frecuencia del «infarto focal graso intraabdominal». La mayoría de referencias bibliográficas insisten en que son patologías benignas y autolimitadas, donde el tratamiento quirúrgico es innecesario si se llega a un diagnóstico preoperatorio. Sin embargo, en algunos casos, incluso con un diagnóstico preoperatorio por imagen, la existencia de complicaciones, patología asociada, falta de respuesta al tratamiento conservador o el intenso dolor, como ocurrió en cuatro de nuestros pacientes, puede justificar su tratamiento quirúrgico (8, 17, 19). Al ser una serie retrospectiva de pacientes con diagnóstico de apendicitis epiploica o de infarto omental, obviamente no se han podido hacer cálculos estadísticos. No podemos saber cuántos falsos positivos hubo entre los 38 pacientes que fueron tratados de forma conservadora. Ya que estos pacientes tenían una imagen idéntica a la de los cuatro pacientes intervenidos de nuestra serie y a la de los casos quirúrgicamente comprobados de la bibliografía, pensamos que tenían un diagnóstico correcto, por lo que creemos que puede hacerse un diagnóstico de apendicitis epiploica o de infarto omental con seguridad mediante ecografía y/o TC. En conclusión, apendicitis epiploica e infarto omental, son dos entidades mucho más frecuentes de lo publicado antes del uso generalizado de la ecografía o la TC en urgencias. Los hallazgos en ecografía y TC son característicos y permiten un diagnóstico rápido y fiable, evitando cirugías innecesarias. La diferenciación entre apendicitis epiploica e infarto omental es posible mediante TC, aunque esto tiene poca importancia práctica ya que su pronóstico y tratamiento son similares.
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