- Email: [email protected]
Aplicación de un gel de ácido tranexámico en pacientes tratados con anticoagulantes orales
G Model
MEDCLI-2735; No. of Pages 5 Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Aplicacio´n de un gel de a´cido tranexa´mico en pacientes tratados con anticoagulantes orales ˜ oz-Corcuera, Carmen Bravo-Llatas y Antonio Bascones-Martı´nez Jorge Ripolle´s-de Ramo´n *, Marta Mun Departamento de Medicina y Cirugı´a Bucofacial, Facultad de Odontologı´a, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 9 de abril de 2013 Aceptado el 15 de julio de 2013 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales tienen mayor susceptibilidad a la hemorragia y, por tanto, cualquier procedimiento me´dico quiru´rgico, en especial la cirugı´a bucal, requiere un enfoque terape´utico que minimice los efectos hemorra´gicos en estos pacientes y, por lo tanto, sus complicaciones. Material y me´todo: La hipo´tesis de trabajo se baso´ en los estudios sobre aplicacio´n local del a´cido tranexa´mico despue´s de las intervenciones maxilofaciales como alternativa terape´utica eficaz para la prevencio´n y control de la hemorragia. El objetivo fue evaluar la eficacia de la aplicacio´n de una solucio´n en gel de a´cido tranexa´mico despue´s de una extraccio´n dental, en pacientes bajo tratamiento anticoagulante, en te´rminos de tiempo de cicatrizacio´n y grado de cicatrizacio´n. Resultados: Los resultados indican que la aplicacio´n del gel de a´cido tranexa´mico resulta muy efectiva por su consistencia y permanencia en su lugar de accio´n y, adema´s, demuestra su eficacia como material procoagulante. Conclusiones: La aplicacio´n del a´cido tranexa´mico en gel (Kin Exogel) en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales favorece el grado de cicatrizacio´n y la coagulacio´n en las primeras 48-72 h. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Anticoagulantes orales A´cido tranexa´mico Exodoncia
Tranexamic acid gel in patients treated with oral anticoagulants A B S T R A C T
Keywords: Oral anticoagulants Tranexamic acid Dental extraction
Background and objective: Patients treated with oral anticoagulants have increased susceptibility to bleeding, and therefore any surgical medical procedure and especially oral surgery requires a therapeutic approach that minimizes bleeding effects in these patients. Material and method: The working hypothesis was based on studies of local application of tranexamic acid after maxillofacial interventions as effective therapeutic alternative for the prevention and control of bleeding. The aim was to assess the effectiveness of the application of a gel solution tranexamic acid after tooth extraction in anticoagulated patients in terms of healing time and degree of healing. Results: The results indicate that application of tranexamic acid gel is very effective for consistency and maintenance in the place of action and shows its efficacy as a procoagulant material. Conclusions: The application of a gel solution of tranexamic acid in oral anticoagulants patients ameliorates healing time and the bleeding time within the first 48-72 h. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2013 Elsevier Espan
Introduccio´n Los anticoagulantes orales (ACO) son fa´rmacos utilizados desde ˜ os en la prevencio´n y tratamiento de la enfermedad hace 60 an
* Autor para correspondencia. Correos electro´nicos: [email protected], [email protected] (J. Ripolle´s-de Ramo´n).
tromboembo´lica1. El tratamiento anticoagulante oral (TAO) presenta unas caracterı´sticas especiales que hacen necesario un cuidadoso control de su dosificacio´n y una continua vigilancia clı´nica y analı´tica2,3. Ciertas pra´cticas odontolo´gicas, como las extracciones, los tratamientos periodontales, las cirugı´as a colgajo o la implantologı´a, suponen enfrentarse a una hemorragia para el paciente y a una lesio´n en el tejido blando y duro de las superficies a intervenir; la minimizacio´n de las secuelas quiru´rgicas, ası´ como la ra´pida
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.028
Co´mo citar este artı´culo: Ripolle´s-de Ramo´n J, et al. Aplicacio´n de un gel de a´cido tranexa´mico en pacientes tratados con anticoagulantes orales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.028
G Model
MEDCLI-2735; No. of Pages 5 J. Ripolle´s-de Ramo´n et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
2
cicatrizacio´n de los tejidos afectados, son los principales objetivos que tenemos hoy en dı´a, y especialmente en pacientes bajo tratamiento anticoagulante4–6. Los ACO son fa´rmacos inhibidores de la sı´ntesis de los factores de la coagulacio´n sanguı´nea dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X), ası´ como de las proteı´nas procoagulantes C y S, por lo que no actu´an de inmediato y poseen unas caracterı´sticas farmacocine´ticas y farmacodina´micas peculiares. El mecanismo de actuacio´n es a trave´s de la vitamina K, impidiendo que esta intervenga en el hı´gado en la gammacarboxilacio´n de los residuos terminales de a´cido gluta´mico de los diferentes factores. Estos grupos gammacarboxı´licos permiten la unio´n, mediante puentes de calcio io´nico, a los radicales carboxilo e hidroxilo de los fosfolı´pidos de la membrana de la plaqueta o de otras ce´lulas, sobre las que tiene lugar el proceso de la coagulacio´n. Los anticoagulantes interfieren de forma competitiva en el proceso de regeneracio´n de la vitamina K, sintetiza´ndose proteı´nas carentes en residuos de a´cido carboxigluta´mico y, por tanto, incapaces de participar en el proceso coagulativo. Estos fa´rmacos, cada vez de mayor uso, se utilizan de forma mayoritaria para la prevencio´n de procesos tales como la trombosis venosa profunda, el ictus y la prevencio´n de embolias en pacientes con fibrilacio´n auricular, enfermedad de va´lvulas cardiacas o portadores de las mismas, tal y como indican Akhtar et al.7 y Kuntze et al.1 en sus publicaciones de pacientes bajo tratamiento anticoagulante. El tratamiento con estos fa´rmacos requiere una vigilancia y control estrechos, ya que adema´s de las particularidades referidas de la farmacocine´tica, influida por la variabilidad individual, su respuesta se ve mediada por la interaccio´n de ciertos medicamentos y la posibilidad de procesos intercurrentes, el consumo de alcohol, las variaciones en las reservas de vitamina K, la hipoalbuminemia, o el de´ficit de sı´ntesis de factores dependientes de vitamina K, entre otros8. Muchas de las actuaciones dentales rutinarias que implican hemorragia constituyen un problema clı´nico para el profesional y para los pacientes debido al riesgo de aparicio´n de una hemorragia no controlable. Existen hoy en dı´a 2 vı´as clı´nicas descritas para el abordaje9 de estos pacientes susceptibles de tratamientos de cirugı´a oral que pasan por la suspensio´n del fa´rmaco, la disminucio´n de la dosis o la sustitucio´n del principio activo por otras mole´culas ma´s fa´ciles de antagonizar en caso de complicacio´n hemorra´gica. La mayorı´a de los autores coinciden en la pauta correspondiente a la no modificacio´n de la terapia anticoagulante oral debido al riesgo de feno´menos tromboembo´licos; en cualquier caso, de una forma u otra, estos pacientes requieren irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg de a´cido tranexa´mico y, a continuacio´n, aplicar los puntos de sutura10–12. Tras ello, el paciente realizara´ compresio´n activa de la zona con una gasa empapada en a´cido tranexa´mico durante un perı´odo de 30 min13–15. La aplicacio´n en solucio´n lı´quida del a´cido tranexa´mico ha resultado exitosa como tratamiento coadyuvante y regulador del proceso hemorra´gico que se produce despue´s de una extraccio´n dental, de forma consensuada por la mayorı´a de los autores de la bibliografı´a revisada. Basa´ndonos en esto se pretende estudiar el comportamiento del mismo principio activo, pero en una solucio´n en gel, despue´s de realizar una extraccio´n dental16–19. Material y me´todo Se realizo´ un estudio clı´nico comparativo longitudinal prospectivo con una muestra poblacional de 32 pacientes seleccionados mediante un muestreo no probabilı´stico de casos consecutivos, que fueron divididos en los siguientes grupos: grupo de pacientes con TAO (acenocumarol) y grupo de pacientes
normocoagulados, a razo´n de 16 pacientes por cada grupo. Cada grupo fue dividido de forma aleatorizada en 2 subgrupos en funcio´n del tipo de tratamiento que iban a recibir, gracias a una ˜ o muestral inicialmente fue tabla de nu´meros aleatorios. El taman de 32 pacientes, una aproximacio´n puramente clı´nica, a fin de evaluar estadı´sticamente los datos obtenidos y analizar los efectos clı´nicos del gel de a´cido tranexa´mico con el fin de aumentar la muestra en pro´ximos estudios, si este fuere positivo. Los 2 grupos poblacionales constituidos por 16 pacientes cada uno se denominaron TAO-G y NORM-G, haciendo referencia a que los pacientes recibı´an TAO en el primero y prescindı´an de e´l en el segundo. Los pacientes de ambos grupos muestrales recibieron un consentimiento informado del proceso me´dico, ası´ como la informacio´n sobre la inclusio´n en un estudio clı´nico de investigacio´n. Una vez que este fue leı´do, explicado y firmado, el paciente era incluido en el mismo. Los pacientes incluidos en el estudio fueron seleccionados de forma voluntaria en el Instituto de Estudios Superiores de Implantologı´a y Cirugı´a Oral de Madrid. Se establecieron unos criterios de inclusio´n y exclusio´n al estudio que se describen a continuacio´n: 1. Poblacio´n TAO-G: Criterios de inclusio´n: ˜ os, Sexo indiferente, intervalo de edad entre 18-65 an conservacio´n del estado de salud general, criterio clı´nico de extraccio´n de un diente del intervalo 15-25, 35-45, en ausencia de signos de infeccio´n dentoperiodontal, ingesta de medicamentos anticoagulantes (ma´s de 6 meses, y con una ratio normalizada internacional en un intervalo de 2-3 en la u´ltima revisio´n [mismo dı´a de la extraccio´n dental]). Criterios de exclusio´n: Pacientes polimedicados (ma´s de 3 fa´rmacos), o ingesta de antibio´ticos al menos durante las 2 semanas antes de la extraccio´n, o fa´rmacos que influyan en el metabolismo del TAO, alergias de cualquier tipo, pacientes embarazadas o en perı´odo de lactancia, pacientes fumadores de ma´s de 10 cigarrillos/dı´a, pacientes medicados con bisfosfonatos (vı´a ˜ os o vı´a intramuscular), ingesta de fa´rmacos oral durante 2 an que puedan alterar los para´metros de coagulacio´n y/o vitamina K, sı´ndromes discra´sicos, procesos psiquia´tricos, alcoholismo o ingesta de alcohol en un perı´odo inferior a 7 dı´as. 2. Poblacio´n NORM-G: Los criterios de inclusio´n y exclusio´n poblacional para la poblacio´n NORM-G fueron iguales, salvo la toma de fa´rmacos anticoagulantes, que actuo´ como criterio de exclusio´n. Una vez establecidos los criterios de inclusio´n en el estudio, en los pacientes seleccionados se procedio´ a la extraccio´n del diente indicado mediante el procedimiento convencional y de manera atrauma´tica. Cada grupo poblacional, TAO-G y NORM-G, se subdividio´ en 2 grupos de 8 pacientes cada uno, en funcio´n de si estos recibı´an la solucio´n en gel de a´cido tranexa´mico (Kin ˜ a) despue´s de la Exogel, Laboratorios Kin, Barcelona, Espan extraccio´n dental en una gasa y la apretaban con fuerza entre sus dientes o, por el contrario, no recibı´an medicamento alguno, simplemente la gasa con presio´n constante, a fin de poder evaluar y comparar los resultados en te´rminos de tiempo de coagulacio´n y grado de cicatrizacio´n. Las variables utilizadas fueron el tiempo de coagulacio´n y el grado de cicatrizacio´n. Para la evaluacio´n del tiempo de coagulacio´n se propusieron intervalos de observacio´n de 15 min
Co´mo citar este artı´culo: Ripolle´s-de Ramo´n J, et al. Aplicacio´n de un gel de a´cido tranexa´mico en pacientes tratados con anticoagulantes orales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.028
G Model
MEDCLI-2735; No. of Pages 5 J. Ripolle´s-de Ramo´n et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
despue´s de la extraccio´n y aplicacio´n de la gasa (con o sin gel en funcio´n de los grupos), de modo que se observo´ a los 15, 30, 45 y 60 min. En este sentido, el observador indicaba si en ese punto de observacio´n existı´a la formacio´n de un coa´gulo estable y si la hemorragia habı´a cesado, o si, por el contrario, no habı´a concluido. Para la evaluacio´n del grado de cicatrizacio´n se propusieron intervalos de observacio´n de 24, 48, 72 h y una semana, en los que el observador dio puntuaciones del 1 al 10 en funcio´n del grado de cicatrizacio´n, siendo 1 la peor cicatrizacio´n y 10 la mejor, utilizando la siguiente escala: - 1-2: gran inflamacio´n, tumefaccio´n, dolor intenso, compatible con alveolitis, absceso. - 3-5: inflamacio´n marcada intensa, dolor esponta´neo que aumenta con la presio´n, ausencia de cierre primario, posible hemorragia al estimular la zona. - 6-8: inflamacio´n moderada, dolor leve a moderado que aumenta con la presio´n, cierre parcial de la herida, bordes irregulares au´n sin cerrar y enrojecidos. - 9-10: inflamacio´n leve, bordes sonrosados, ausencia de infeccio´n, ausencia de hemorragia, ausencia de dolor, cierre completo de la herida. ˜ o del estudio y la distribucio´n de los pacientes se El disen recogen en la figura 1. Se utilizo´ el test de Kruskal-Wallis para el estudio de las diferencias en el tiempo de coagulacio´n, seguido de un contraste de comparaciones por pares no parame´trico con ajuste del valor de p del contraste segu´n el nu´mero de comparaciones realizadas. Para las diferencias en el grado de cicatrizacio´n entre los grupos se utilizo´ el test de Mann-Whitney. En todos los casos se obtuvieron valores de p exactos y se considero´ significativa una p < 0,05. Se utilizo´ para el ca´lculo el programa estadı´stico SAS1 9.2 (Institute, Cary, NC, EE. UU.). Las figuras se realizaron con el programa SPSS1 19 (IBM SPSS Statistics, SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Los objetivos principales son: 1. Evaluar y comparar el tiempo que tarda en formarse el coa´gulo despue´s de la extraccio´n dental tras aplicar una solucio´n en gel de a´cido tranexa´mico, es decir, la actividad antihemorra´gica. 2. Evaluar y comparar el grado de cicatrizacio´n periodontal despue´s de la aplicacio´n del citado gel tras la extraccio´n dental.
3
10
* 8 p = 0.001
6
p = 0.005
4
2 TAO-G gel
NORM-G
24 h. 48 h. 72 h. 168 h.
24 h. 48 h. 72 h. 168 h.
Figura 2. Diagrama de cajas del grado de cicatrizacio´n. Los extremos de cada recta´ngulo representan el primer y tercer cuartil de la distribucio´n de valores, y el segmento central, la mediana. Las lı´neas verticales ˜ alan los valores mı´nimo y ma´ximo. Los valores representados por un cı´rculo o un sen asterisco son valores aislados. Se muestran los valores de p significativos de las comparaciones entre los tratamientos a un tiempo de observacio´n determinado. NORM-G: grupo control; TAO-G: grupo que recibe tratamiento anticoagulante oral.
Los objetivos secundarios son: 1. Comparar las variables anteriores en todos los grupos de estudio, tanto en pacientes con TAO como en normocoagulados.
Resultados Respecto al grado de cicatrizacio´n (24, 48, 72 h y una semana) (fig. 2), se observaron diferencias estadı´sticamente significativas a las 48 (p = 0,005) y 72 h (p = 0,001) en el grupo TAO-G entre el subgrupo de pacientes tratados con el gel y los no tratados, siendo mayor el grado de cicatrizacio´n en los pacientes que recibieron el a´cido tranexa´mico (tabla 1). Por el contrario, en el grupo NORM-G (tabla 2) no se encontraron diferencias estadı´sticamente
Pacientes Norm-G (16)
Extracción dental
Extracción dental
Gasa+ a. tranexámico gel.
NORM-G
Tiempo de cicatrización
Pacientes TAO-G (16)
Sólo gasa
TAO-G gel
Grupo
Sólo gasa
Gasa+ a. tranexámico gel
Evaluación del tiempo de coagulación y cicatrización. Figura 1. Esquema de distribucio´n de los pacientes del estudio. NORM-G: grupo control; TAO-G: grupo que recibe tratamiento anticoagulante oral.
Co´mo citar este artı´culo: Ripolle´s-de Ramo´n J, et al. Aplicacio´n de un gel de a´cido tranexa´mico en pacientes tratados con anticoagulantes orales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.028
G Model
MEDCLI-2735; No. of Pages 5 J. Ripolle´s-de Ramo´n et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
4
Tabla 1 Grupo TAO-G: descriptivos de la variable grado de cicatrizacio´n Tiempos de evaluacio´n (horas)
Media (DE) en el grupo con gel
Media (DE) en el grupo sin gel
Media (DE) de la diferencia de medias
Intervalo de confianza del 95% de la diferenciaa
pb
24 48 72 168
4,375 6,250 8,375 10
3,625 4,5 6,250 10
0,75 (0,623) 1,75 (0,453) 2,125 (0,451) 0
( 0,587, 2,087) (0,778, 2,722) (1,158, 3,092) -
0,234 0,005 0,001 -
Media (DE) de la diferencia de medias
Intervalo de confianza del 95% de la diferenciaa
a b
(1,302) (0,707) (0,744) (0)
(1,188) (1,069) (1,035) (0)
Intervalos de confianza del 95% de la diferencia media entre tratamientos. Valores de p del test de Mann-Whitney.
Tabla 2 Grupo NORM-G: descriptivos de la variable grado de cicatrizacio´n Tiempos de evaluacio´n (horas)
Media (DE) en el grupo con gel
Media (DE) en el grupo sin gel
24 48 72 168
5 (1,309) 5,875 (1,356) 7,375 (1,188) 10 (0)
5 (1,414) 6,125 (1,126) 6,875 (1,126) 10 (0)
0 (0,681) 0,25 (0,623) 0,5 (0,579) 0 (0)
pa
( 1,461, 1,461) ( 1,587, 1,087) ( 0,741, 1,741)
0,88 0,798 0,505 -
-
a
Intervalos de confianza del 95% de la diferencia media entre tratamientos. b Valores de p del test de Mann-Whitney.
Tabla 3 Descriptivos de la variable tiempo de coagulacio´n (minutos) para los grupos TAO-G y NORM-G y valores de p de comparaciones no parame´tricas por pares ajustados al nu´mero de comparaciones
Valor mı´nimo Valor ma´ximo Mediana
Diferenciasa
NORM-G
TAO-G Gel
Sin tratamiento
Diferencia
15 45 30
45 180 90
30 135 60
b
p
b
0,024
Gel
Sin tratamiento
Diferencia
5 30 15
5 30 30
0 0 15
b
b
p
Gel
Sin tratamiento
0,45
0,26
0,008
NORM-G: grupo control; TAO-G: grupo que recibe tratamiento anticoagulante oral. a Diferencias entre los pacientes que utilizaron gel dentro del grupo TAO-G y los pacientes sin tratamiento del grupo NORM-G. b Diferencias entre los pacientes que utilizaron acido Tranexa´mico en el grupoTAO-G y los pacientes sin la aplicacio´n del gel en el grupo NORM-G.
significativas en el grado de cicatrizacio´n entre los pacientes que recibieron el a´cido tranexa´mico y los que no lo hicieron. Respecto al tiempo de coagulacio´n (fig. 3, tabla 3), se encontraron diferencias estadı´sticamente significativas en el grupo TAO-G entre los subgrupos de pacientes que recibieron y los que no recibieron tratamiento (p = 0,0024), siendo mayor el tiempo de coagulacio´n en aquellos con tratamiento anticoagulante, que no recibieron el gel. Las diferencias tambie´n fueron significativas al comparar los pacientes con tratamiento anticoagulante que no
recibieron el gel, con los grupos de pacientes no anticoagulados (p = 0,008). No hubo diferencias significativas entre los subgrupos del grupo NORM-G, ni al comparar pacientes con tratamiento anticoagulante que recibieron el gel con los pacientes no anticoagulados. La distribucio´n de los datos y los resultados estadı´sticos se recogen en los diagramas de cajas de las figura 2 (grados de cicatrizacio´n) y 3 (tiempo de coagulacio´n). Discusio´n
Tiempo de coagulación
200
150
100 p = 0.024
p = 0.008
50
0 TAO-G
NORM-G
Grupo Tratamiento Gel Sin tratamiento
Figura 3. Diagrama de cajas del tiempo de coagulacio´n. NORM-G: grupo control; TAO-G: grupo que recibe tratamiento anticoagulante oral.
La utilizacio´n de a´cido tranexa´mico despue´s de un procedimiento de cirugı´a bucal, como una extraccio´n dental, es beneficiosa en todos los protocolos clı´nicos revisados4,20. Los datos publicados20–22 avalan el abordaje de los pacientes bajo tratamiento anticoagulante sin la suspensio´n de su medicacio´n ante la realizacio´n de extracciones, ya que la hemorragia es controlable mediante medidas locales, evitando riesgos y molestias a los pacientes. Entre las medidas locales encontramos la aplicacio´n del a´cido tranexa´mico. En la mayorı´a de las ocasiones su aplicacio´n es mediante una solucio´n lı´quida al 4,8%, con la que se empapa una gasa o con la que se realizan enjuagues; la pauta cla´sica consiste en enjuagues de 10 ml durante 2 min, 4 veces al dı´a durante 7 dı´as22, aunque se han postulado protocolos ma´s cortos (2 dı´as) para mejorar el cumplimiento y reducir el coste, con una eficacia similar3,23. Incluso hay autores que han mostrado la eficacia de colocar directamente comprimidos triturados de a´cido tranexa´mico (destinados a la administracio´n siste´mica del fa´rmaco) sobre heridas cuta´neas o tras extracciones dentales, colocando el polvo directamente en una gasa24. Mediante el presente estudio se pretende comprobar que la aplicacio´n del producto en forma de gel
Co´mo citar este artı´culo: Ripolle´s-de Ramo´n J, et al. Aplicacio´n de un gel de a´cido tranexa´mico en pacientes tratados con anticoagulantes orales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.028
G Model
MEDCLI-2735; No. of Pages 5 J. Ripolle´s-de Ramo´n et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
en la zona de la extraccio´n mejora la localizacio´n de la aplicacio´n del medicamento y delimita ma´s eficazmente su zona de actuacio´n. Carter et al.25 compararon una solucio´n para enjuague de a´cido tranexa´mico al 4,8% con un pegamento de fibrina en pacientes en tratamiento anticoagulante sometidos a extracciones dentales, llegando a la conclusio´n de que el pegamento de fibrina podrı´a ser u´til en aquellos pacientes incapaces de realizar enjuagues; por ello, la aplicacio´n de a´cido tranexa´mico en forma de gel podrı´a ser igualmente beneficiosa. Segu´n los datos recogidos a partir del presente estudio, se puede observar co´mo en pacientes normocoagulados no se evidencia una mejora significativa en te´rminos de coagulacio´n o cicatrizacio´n con la aplicacio´n del gel, aunque existe una ligera mejora en los perı´odos iniciales de observacio´n. Esto parece razonable en tanto en cuanto los pacientes normocoagulados cicatrizan y coagulan de forma normal sin necesidad de ayuda farmacolo´gica. En el caso de los pacientes con TAO, se destaca la mejora estadı´sticamente significativa con la aplicacio´n del a´cido tranexa´mico en gel, tanto en el grado de cicatrizacio´n en el estadio 4872 h, como en el tiempo de coagulacio´n, tal y como cabrı´a esperar teniendo en cuenta los datos anteriormente publicados4,20–26. A pesar de que la muestra poblacional es limitada, los resultados en te´rminos de coagulacio´n y cicatrizacio´n son satisfactorios, ya que el tiempo de coagulacio´n disminuyo´ y el grado de cicatrizacio´n mejoro´, ambos significativamente, con la aplicacio´n del gel en pacientes con tratamiento anticoagulante, lo cual nos sugiere ampliar en mayor proporcio´n la poblacio´n a fin de poder encontrar mayores resultados. Se abre una nueva lı´nea de investigacio´n en el mercado para tratar de comparar la efectividad del a´cido tranexa´mico en formato gel frente a su solucio´n acuosa. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Kuntze CE, Blackstone EH, Ebels T. Thromboembolism and mechanical heart valves: A randomized study revisited. Ann Thorac Surg. 1998;66:101–7. 2. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DL, Enneking FK, Heit JA, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: Defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med. 2003;28:172–97. 3. Souto JC, Oliver A, Zuazu-Jausoro L, Vives A, Fontcuberta J. Oral surgery in anticoagulated patients without reducing the dose of oral anticoagulant: A prospective randomized study. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:27–32. discussion 323. 4. Perry DJ, Noakes TJ, Helliwell PS, British Dental Society. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. Br Dent J. 2007;203:389–93.
5
5. Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94:57–64. 6. Devani P, Lavery KM, Howell CJ. Dental extractions in patients on warfarin: Is alteration of anticoagulant regime necessary? Br J Oral Maxillofac Surg. 1998;36:107–11. 7. Akhtar W, Reeves WC, Movahed A. Indications for anticoagulation in atrial fibrillation. Am Fam Physician. 1998;58:130–6. 8. Ansell J, Hirsh J, Dalen J, Bussey H, Anderson D, Poller L, et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest. 2001;119(1 Suppl):22S–38S. 9. Sloomer CR. Excessive hemorrhage after dental extractions using low molecular-weight heparin (Lovenox) anticoagulation therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:101–3. 10. Roser SM, Rosenbloom S. Continued anticoagulation in oral surgery procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975;40:448–57. 11. Verstraete M, Verhaeghe K, Peerlinck K, Boogaerts MA. Haematological disorders. En: Averery’s drug treatment. 4.a ed. Auckland: ADIS; 1997. p. 1113-63. 12. Hirsh J, Dalen JE, Anderson DR, Poller L, Bussey H, Ansell J, et al. Oral anticoagulants: Mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest. 2001;119(1 Suppl):8S–21S. 13. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson FA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2001;119(1 Suppl):132S–75S. 14. Heras M, Ferna´ndez Ortiz A, Go´mez Guindal JA, Iriarte JA, Lido´n RM, Pe´rez ˜ ola de CardiGo´mez F, et al. Guı´as de actuacio´n clı´nica de la Sociedad Espan ologı´a. Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombo´tico en cardiologı´a. Rev Esp Cardiol. 1999;52:810–20. 15. Mok CK, Boey J, Wang R, Chan TK, Cheung KL, Lee PK, et al. Warfarin versus dipyridamole-aspirin and pentoxifylline-aspirin for the prevention of prosthetic heart valve thromboembolism: A prospective randomized clinical trial. Circulation. 1985;72:1059–63. 16. Levine MN, Raskob G, Landefeld S, Kearon C. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment. Chest. 2001;119(1 Suppl):108S–21S. 17. Brigden ML. Oral anticoagulant therapy: Practical aspects of management. Postgrad Med. 1996;99. 18. Todd DW, Roman A. Outpatient use of low-molecular weight heparin in an anticoagulated patient requiring oral surgery: Case report. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59:1090–2. discussion 1092-3. 19. Jeske AH, Suchko GD, ADA Council on Scientific Affairs and Division of Sciences. Journal of the American Dental Research. Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment. J Am Dent Assoc. 2003;134:1492–7. 20. Bacci C, Maglione M, Favero L, Perini A, Di Lenarda R, Berengo M, et al. Management of dental extraction in patients undergoing anticoagulant treatment. Results from a large, multicentre, prospective, case-control study. Thromb Haemost. 2010;104:972–5. 21. Somma F, Grande NM, Plotino G, Cameli G, Pameijer CH. Conservative approach to dental extractions in patients on anticoagulant therapy: A clinical study. Gen Dent. 2010;58:e30–5. 22. Rada RE. Management of the dental patient on anticoagulant medication. Dent Today. 2006;25:58–63. 23. Carter G, Goss A. Tranexamic acid mouthwash–A prospective randomized study of a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated patients requiring dental extractions. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32:504–7. 24. Coetzee MJ. The use of topical crushed tranexamic acid tablets to control bleeding after dental surgery and from skin ulcers in haemophilia. Haemophilia. 2007;13:443–4. 25. Carter G, Goss A, Lloyd J, Tocchetti R. Tranexamic acid mouthwash versus autologous fibrin glue in patients taking warfarin undergoing dental extractions: A randomized prospective clinical study. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:1432–5. ˜ oz-Corcuera M, Bascones-Ilundain C. [Clinical man26. Bascones-Martı´nez A, Mun ifestations of hematological non-neoplastic diseases in Dentistry]. Med Clin (Barc). 2012;139:18–24.
Co´mo citar este artı´culo: Ripolle´s-de Ramo´n J, et al. Aplicacio´n de un gel de a´cido tranexa´mico en pacientes tratados con anticoagulantes orales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.028
MEDCLI-2735; No. of Pages 5 Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Aplicacio´n de un gel de a´cido tranexa´mico en pacientes tratados con anticoagulantes orales ˜ oz-Corcuera, Carmen Bravo-Llatas y Antonio Bascones-Martı´nez Jorge Ripolle´s-de Ramo´n *, Marta Mun Departamento de Medicina y Cirugı´a Bucofacial, Facultad de Odontologı´a, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 9 de abril de 2013 Aceptado el 15 de julio de 2013 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales tienen mayor susceptibilidad a la hemorragia y, por tanto, cualquier procedimiento me´dico quiru´rgico, en especial la cirugı´a bucal, requiere un enfoque terape´utico que minimice los efectos hemorra´gicos en estos pacientes y, por lo tanto, sus complicaciones. Material y me´todo: La hipo´tesis de trabajo se baso´ en los estudios sobre aplicacio´n local del a´cido tranexa´mico despue´s de las intervenciones maxilofaciales como alternativa terape´utica eficaz para la prevencio´n y control de la hemorragia. El objetivo fue evaluar la eficacia de la aplicacio´n de una solucio´n en gel de a´cido tranexa´mico despue´s de una extraccio´n dental, en pacientes bajo tratamiento anticoagulante, en te´rminos de tiempo de cicatrizacio´n y grado de cicatrizacio´n. Resultados: Los resultados indican que la aplicacio´n del gel de a´cido tranexa´mico resulta muy efectiva por su consistencia y permanencia en su lugar de accio´n y, adema´s, demuestra su eficacia como material procoagulante. Conclusiones: La aplicacio´n del a´cido tranexa´mico en gel (Kin Exogel) en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales favorece el grado de cicatrizacio´n y la coagulacio´n en las primeras 48-72 h. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Anticoagulantes orales A´cido tranexa´mico Exodoncia
Tranexamic acid gel in patients treated with oral anticoagulants A B S T R A C T
Keywords: Oral anticoagulants Tranexamic acid Dental extraction
Background and objective: Patients treated with oral anticoagulants have increased susceptibility to bleeding, and therefore any surgical medical procedure and especially oral surgery requires a therapeutic approach that minimizes bleeding effects in these patients. Material and method: The working hypothesis was based on studies of local application of tranexamic acid after maxillofacial interventions as effective therapeutic alternative for the prevention and control of bleeding. The aim was to assess the effectiveness of the application of a gel solution tranexamic acid after tooth extraction in anticoagulated patients in terms of healing time and degree of healing. Results: The results indicate that application of tranexamic acid gel is very effective for consistency and maintenance in the place of action and shows its efficacy as a procoagulant material. Conclusions: The application of a gel solution of tranexamic acid in oral anticoagulants patients ameliorates healing time and the bleeding time within the first 48-72 h. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2013 Elsevier Espan
Introduccio´n Los anticoagulantes orales (ACO) son fa´rmacos utilizados desde ˜ os en la prevencio´n y tratamiento de la enfermedad hace 60 an
* Autor para correspondencia. Correos electro´nicos: [email protected], [email protected] (J. Ripolle´s-de Ramo´n).
tromboembo´lica1. El tratamiento anticoagulante oral (TAO) presenta unas caracterı´sticas especiales que hacen necesario un cuidadoso control de su dosificacio´n y una continua vigilancia clı´nica y analı´tica2,3. Ciertas pra´cticas odontolo´gicas, como las extracciones, los tratamientos periodontales, las cirugı´as a colgajo o la implantologı´a, suponen enfrentarse a una hemorragia para el paciente y a una lesio´n en el tejido blando y duro de las superficies a intervenir; la minimizacio´n de las secuelas quiru´rgicas, ası´ como la ra´pida
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.028
Co´mo citar este artı´culo: Ripolle´s-de Ramo´n J, et al. Aplicacio´n de un gel de a´cido tranexa´mico en pacientes tratados con anticoagulantes orales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.028
G Model
MEDCLI-2735; No. of Pages 5 J. Ripolle´s-de Ramo´n et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
2
cicatrizacio´n de los tejidos afectados, son los principales objetivos que tenemos hoy en dı´a, y especialmente en pacientes bajo tratamiento anticoagulante4–6. Los ACO son fa´rmacos inhibidores de la sı´ntesis de los factores de la coagulacio´n sanguı´nea dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X), ası´ como de las proteı´nas procoagulantes C y S, por lo que no actu´an de inmediato y poseen unas caracterı´sticas farmacocine´ticas y farmacodina´micas peculiares. El mecanismo de actuacio´n es a trave´s de la vitamina K, impidiendo que esta intervenga en el hı´gado en la gammacarboxilacio´n de los residuos terminales de a´cido gluta´mico de los diferentes factores. Estos grupos gammacarboxı´licos permiten la unio´n, mediante puentes de calcio io´nico, a los radicales carboxilo e hidroxilo de los fosfolı´pidos de la membrana de la plaqueta o de otras ce´lulas, sobre las que tiene lugar el proceso de la coagulacio´n. Los anticoagulantes interfieren de forma competitiva en el proceso de regeneracio´n de la vitamina K, sintetiza´ndose proteı´nas carentes en residuos de a´cido carboxigluta´mico y, por tanto, incapaces de participar en el proceso coagulativo. Estos fa´rmacos, cada vez de mayor uso, se utilizan de forma mayoritaria para la prevencio´n de procesos tales como la trombosis venosa profunda, el ictus y la prevencio´n de embolias en pacientes con fibrilacio´n auricular, enfermedad de va´lvulas cardiacas o portadores de las mismas, tal y como indican Akhtar et al.7 y Kuntze et al.1 en sus publicaciones de pacientes bajo tratamiento anticoagulante. El tratamiento con estos fa´rmacos requiere una vigilancia y control estrechos, ya que adema´s de las particularidades referidas de la farmacocine´tica, influida por la variabilidad individual, su respuesta se ve mediada por la interaccio´n de ciertos medicamentos y la posibilidad de procesos intercurrentes, el consumo de alcohol, las variaciones en las reservas de vitamina K, la hipoalbuminemia, o el de´ficit de sı´ntesis de factores dependientes de vitamina K, entre otros8. Muchas de las actuaciones dentales rutinarias que implican hemorragia constituyen un problema clı´nico para el profesional y para los pacientes debido al riesgo de aparicio´n de una hemorragia no controlable. Existen hoy en dı´a 2 vı´as clı´nicas descritas para el abordaje9 de estos pacientes susceptibles de tratamientos de cirugı´a oral que pasan por la suspensio´n del fa´rmaco, la disminucio´n de la dosis o la sustitucio´n del principio activo por otras mole´culas ma´s fa´ciles de antagonizar en caso de complicacio´n hemorra´gica. La mayorı´a de los autores coinciden en la pauta correspondiente a la no modificacio´n de la terapia anticoagulante oral debido al riesgo de feno´menos tromboembo´licos; en cualquier caso, de una forma u otra, estos pacientes requieren irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg de a´cido tranexa´mico y, a continuacio´n, aplicar los puntos de sutura10–12. Tras ello, el paciente realizara´ compresio´n activa de la zona con una gasa empapada en a´cido tranexa´mico durante un perı´odo de 30 min13–15. La aplicacio´n en solucio´n lı´quida del a´cido tranexa´mico ha resultado exitosa como tratamiento coadyuvante y regulador del proceso hemorra´gico que se produce despue´s de una extraccio´n dental, de forma consensuada por la mayorı´a de los autores de la bibliografı´a revisada. Basa´ndonos en esto se pretende estudiar el comportamiento del mismo principio activo, pero en una solucio´n en gel, despue´s de realizar una extraccio´n dental16–19. Material y me´todo Se realizo´ un estudio clı´nico comparativo longitudinal prospectivo con una muestra poblacional de 32 pacientes seleccionados mediante un muestreo no probabilı´stico de casos consecutivos, que fueron divididos en los siguientes grupos: grupo de pacientes con TAO (acenocumarol) y grupo de pacientes
normocoagulados, a razo´n de 16 pacientes por cada grupo. Cada grupo fue dividido de forma aleatorizada en 2 subgrupos en funcio´n del tipo de tratamiento que iban a recibir, gracias a una ˜ o muestral inicialmente fue tabla de nu´meros aleatorios. El taman de 32 pacientes, una aproximacio´n puramente clı´nica, a fin de evaluar estadı´sticamente los datos obtenidos y analizar los efectos clı´nicos del gel de a´cido tranexa´mico con el fin de aumentar la muestra en pro´ximos estudios, si este fuere positivo. Los 2 grupos poblacionales constituidos por 16 pacientes cada uno se denominaron TAO-G y NORM-G, haciendo referencia a que los pacientes recibı´an TAO en el primero y prescindı´an de e´l en el segundo. Los pacientes de ambos grupos muestrales recibieron un consentimiento informado del proceso me´dico, ası´ como la informacio´n sobre la inclusio´n en un estudio clı´nico de investigacio´n. Una vez que este fue leı´do, explicado y firmado, el paciente era incluido en el mismo. Los pacientes incluidos en el estudio fueron seleccionados de forma voluntaria en el Instituto de Estudios Superiores de Implantologı´a y Cirugı´a Oral de Madrid. Se establecieron unos criterios de inclusio´n y exclusio´n al estudio que se describen a continuacio´n: 1. Poblacio´n TAO-G: Criterios de inclusio´n: ˜ os, Sexo indiferente, intervalo de edad entre 18-65 an conservacio´n del estado de salud general, criterio clı´nico de extraccio´n de un diente del intervalo 15-25, 35-45, en ausencia de signos de infeccio´n dentoperiodontal, ingesta de medicamentos anticoagulantes (ma´s de 6 meses, y con una ratio normalizada internacional en un intervalo de 2-3 en la u´ltima revisio´n [mismo dı´a de la extraccio´n dental]). Criterios de exclusio´n: Pacientes polimedicados (ma´s de 3 fa´rmacos), o ingesta de antibio´ticos al menos durante las 2 semanas antes de la extraccio´n, o fa´rmacos que influyan en el metabolismo del TAO, alergias de cualquier tipo, pacientes embarazadas o en perı´odo de lactancia, pacientes fumadores de ma´s de 10 cigarrillos/dı´a, pacientes medicados con bisfosfonatos (vı´a ˜ os o vı´a intramuscular), ingesta de fa´rmacos oral durante 2 an que puedan alterar los para´metros de coagulacio´n y/o vitamina K, sı´ndromes discra´sicos, procesos psiquia´tricos, alcoholismo o ingesta de alcohol en un perı´odo inferior a 7 dı´as. 2. Poblacio´n NORM-G: Los criterios de inclusio´n y exclusio´n poblacional para la poblacio´n NORM-G fueron iguales, salvo la toma de fa´rmacos anticoagulantes, que actuo´ como criterio de exclusio´n. Una vez establecidos los criterios de inclusio´n en el estudio, en los pacientes seleccionados se procedio´ a la extraccio´n del diente indicado mediante el procedimiento convencional y de manera atrauma´tica. Cada grupo poblacional, TAO-G y NORM-G, se subdividio´ en 2 grupos de 8 pacientes cada uno, en funcio´n de si estos recibı´an la solucio´n en gel de a´cido tranexa´mico (Kin ˜ a) despue´s de la Exogel, Laboratorios Kin, Barcelona, Espan extraccio´n dental en una gasa y la apretaban con fuerza entre sus dientes o, por el contrario, no recibı´an medicamento alguno, simplemente la gasa con presio´n constante, a fin de poder evaluar y comparar los resultados en te´rminos de tiempo de coagulacio´n y grado de cicatrizacio´n. Las variables utilizadas fueron el tiempo de coagulacio´n y el grado de cicatrizacio´n. Para la evaluacio´n del tiempo de coagulacio´n se propusieron intervalos de observacio´n de 15 min
Co´mo citar este artı´culo: Ripolle´s-de Ramo´n J, et al. Aplicacio´n de un gel de a´cido tranexa´mico en pacientes tratados con anticoagulantes orales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.028
G Model
MEDCLI-2735; No. of Pages 5 J. Ripolle´s-de Ramo´n et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
despue´s de la extraccio´n y aplicacio´n de la gasa (con o sin gel en funcio´n de los grupos), de modo que se observo´ a los 15, 30, 45 y 60 min. En este sentido, el observador indicaba si en ese punto de observacio´n existı´a la formacio´n de un coa´gulo estable y si la hemorragia habı´a cesado, o si, por el contrario, no habı´a concluido. Para la evaluacio´n del grado de cicatrizacio´n se propusieron intervalos de observacio´n de 24, 48, 72 h y una semana, en los que el observador dio puntuaciones del 1 al 10 en funcio´n del grado de cicatrizacio´n, siendo 1 la peor cicatrizacio´n y 10 la mejor, utilizando la siguiente escala: - 1-2: gran inflamacio´n, tumefaccio´n, dolor intenso, compatible con alveolitis, absceso. - 3-5: inflamacio´n marcada intensa, dolor esponta´neo que aumenta con la presio´n, ausencia de cierre primario, posible hemorragia al estimular la zona. - 6-8: inflamacio´n moderada, dolor leve a moderado que aumenta con la presio´n, cierre parcial de la herida, bordes irregulares au´n sin cerrar y enrojecidos. - 9-10: inflamacio´n leve, bordes sonrosados, ausencia de infeccio´n, ausencia de hemorragia, ausencia de dolor, cierre completo de la herida. ˜ o del estudio y la distribucio´n de los pacientes se El disen recogen en la figura 1. Se utilizo´ el test de Kruskal-Wallis para el estudio de las diferencias en el tiempo de coagulacio´n, seguido de un contraste de comparaciones por pares no parame´trico con ajuste del valor de p del contraste segu´n el nu´mero de comparaciones realizadas. Para las diferencias en el grado de cicatrizacio´n entre los grupos se utilizo´ el test de Mann-Whitney. En todos los casos se obtuvieron valores de p exactos y se considero´ significativa una p < 0,05. Se utilizo´ para el ca´lculo el programa estadı´stico SAS1 9.2 (Institute, Cary, NC, EE. UU.). Las figuras se realizaron con el programa SPSS1 19 (IBM SPSS Statistics, SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Los objetivos principales son: 1. Evaluar y comparar el tiempo que tarda en formarse el coa´gulo despue´s de la extraccio´n dental tras aplicar una solucio´n en gel de a´cido tranexa´mico, es decir, la actividad antihemorra´gica. 2. Evaluar y comparar el grado de cicatrizacio´n periodontal despue´s de la aplicacio´n del citado gel tras la extraccio´n dental.
3
10
* 8 p = 0.001
6
p = 0.005
4
2 TAO-G gel
NORM-G
24 h. 48 h. 72 h. 168 h.
24 h. 48 h. 72 h. 168 h.
Figura 2. Diagrama de cajas del grado de cicatrizacio´n. Los extremos de cada recta´ngulo representan el primer y tercer cuartil de la distribucio´n de valores, y el segmento central, la mediana. Las lı´neas verticales ˜ alan los valores mı´nimo y ma´ximo. Los valores representados por un cı´rculo o un sen asterisco son valores aislados. Se muestran los valores de p significativos de las comparaciones entre los tratamientos a un tiempo de observacio´n determinado. NORM-G: grupo control; TAO-G: grupo que recibe tratamiento anticoagulante oral.
Los objetivos secundarios son: 1. Comparar las variables anteriores en todos los grupos de estudio, tanto en pacientes con TAO como en normocoagulados.
Resultados Respecto al grado de cicatrizacio´n (24, 48, 72 h y una semana) (fig. 2), se observaron diferencias estadı´sticamente significativas a las 48 (p = 0,005) y 72 h (p = 0,001) en el grupo TAO-G entre el subgrupo de pacientes tratados con el gel y los no tratados, siendo mayor el grado de cicatrizacio´n en los pacientes que recibieron el a´cido tranexa´mico (tabla 1). Por el contrario, en el grupo NORM-G (tabla 2) no se encontraron diferencias estadı´sticamente
Pacientes Norm-G (16)
Extracción dental
Extracción dental
Gasa+ a. tranexámico gel.
NORM-G
Tiempo de cicatrización
Pacientes TAO-G (16)
Sólo gasa
TAO-G gel
Grupo
Sólo gasa
Gasa+ a. tranexámico gel
Evaluación del tiempo de coagulación y cicatrización. Figura 1. Esquema de distribucio´n de los pacientes del estudio. NORM-G: grupo control; TAO-G: grupo que recibe tratamiento anticoagulante oral.
Co´mo citar este artı´culo: Ripolle´s-de Ramo´n J, et al. Aplicacio´n de un gel de a´cido tranexa´mico en pacientes tratados con anticoagulantes orales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.028
G Model
MEDCLI-2735; No. of Pages 5 J. Ripolle´s-de Ramo´n et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
4
Tabla 1 Grupo TAO-G: descriptivos de la variable grado de cicatrizacio´n Tiempos de evaluacio´n (horas)
Media (DE) en el grupo con gel
Media (DE) en el grupo sin gel
Media (DE) de la diferencia de medias
Intervalo de confianza del 95% de la diferenciaa
pb
24 48 72 168
4,375 6,250 8,375 10
3,625 4,5 6,250 10
0,75 (0,623) 1,75 (0,453) 2,125 (0,451) 0
( 0,587, 2,087) (0,778, 2,722) (1,158, 3,092) -
0,234 0,005 0,001 -
Media (DE) de la diferencia de medias
Intervalo de confianza del 95% de la diferenciaa
a b
(1,302) (0,707) (0,744) (0)
(1,188) (1,069) (1,035) (0)
Intervalos de confianza del 95% de la diferencia media entre tratamientos. Valores de p del test de Mann-Whitney.
Tabla 2 Grupo NORM-G: descriptivos de la variable grado de cicatrizacio´n Tiempos de evaluacio´n (horas)
Media (DE) en el grupo con gel
Media (DE) en el grupo sin gel
24 48 72 168
5 (1,309) 5,875 (1,356) 7,375 (1,188) 10 (0)
5 (1,414) 6,125 (1,126) 6,875 (1,126) 10 (0)
0 (0,681) 0,25 (0,623) 0,5 (0,579) 0 (0)
pa
( 1,461, 1,461) ( 1,587, 1,087) ( 0,741, 1,741)
0,88 0,798 0,505 -
-
a
Intervalos de confianza del 95% de la diferencia media entre tratamientos. b Valores de p del test de Mann-Whitney.
Tabla 3 Descriptivos de la variable tiempo de coagulacio´n (minutos) para los grupos TAO-G y NORM-G y valores de p de comparaciones no parame´tricas por pares ajustados al nu´mero de comparaciones
Valor mı´nimo Valor ma´ximo Mediana
Diferenciasa
NORM-G
TAO-G Gel
Sin tratamiento
Diferencia
15 45 30
45 180 90
30 135 60
b
p
b
0,024
Gel
Sin tratamiento
Diferencia
5 30 15
5 30 30
0 0 15
b
b
p
Gel
Sin tratamiento
0,45
0,26
0,008
NORM-G: grupo control; TAO-G: grupo que recibe tratamiento anticoagulante oral. a Diferencias entre los pacientes que utilizaron gel dentro del grupo TAO-G y los pacientes sin tratamiento del grupo NORM-G. b Diferencias entre los pacientes que utilizaron acido Tranexa´mico en el grupoTAO-G y los pacientes sin la aplicacio´n del gel en el grupo NORM-G.
significativas en el grado de cicatrizacio´n entre los pacientes que recibieron el a´cido tranexa´mico y los que no lo hicieron. Respecto al tiempo de coagulacio´n (fig. 3, tabla 3), se encontraron diferencias estadı´sticamente significativas en el grupo TAO-G entre los subgrupos de pacientes que recibieron y los que no recibieron tratamiento (p = 0,0024), siendo mayor el tiempo de coagulacio´n en aquellos con tratamiento anticoagulante, que no recibieron el gel. Las diferencias tambie´n fueron significativas al comparar los pacientes con tratamiento anticoagulante que no
recibieron el gel, con los grupos de pacientes no anticoagulados (p = 0,008). No hubo diferencias significativas entre los subgrupos del grupo NORM-G, ni al comparar pacientes con tratamiento anticoagulante que recibieron el gel con los pacientes no anticoagulados. La distribucio´n de los datos y los resultados estadı´sticos se recogen en los diagramas de cajas de las figura 2 (grados de cicatrizacio´n) y 3 (tiempo de coagulacio´n). Discusio´n
Tiempo de coagulación
200
150
100 p = 0.024
p = 0.008
50
0 TAO-G
NORM-G
Grupo Tratamiento Gel Sin tratamiento
Figura 3. Diagrama de cajas del tiempo de coagulacio´n. NORM-G: grupo control; TAO-G: grupo que recibe tratamiento anticoagulante oral.
La utilizacio´n de a´cido tranexa´mico despue´s de un procedimiento de cirugı´a bucal, como una extraccio´n dental, es beneficiosa en todos los protocolos clı´nicos revisados4,20. Los datos publicados20–22 avalan el abordaje de los pacientes bajo tratamiento anticoagulante sin la suspensio´n de su medicacio´n ante la realizacio´n de extracciones, ya que la hemorragia es controlable mediante medidas locales, evitando riesgos y molestias a los pacientes. Entre las medidas locales encontramos la aplicacio´n del a´cido tranexa´mico. En la mayorı´a de las ocasiones su aplicacio´n es mediante una solucio´n lı´quida al 4,8%, con la que se empapa una gasa o con la que se realizan enjuagues; la pauta cla´sica consiste en enjuagues de 10 ml durante 2 min, 4 veces al dı´a durante 7 dı´as22, aunque se han postulado protocolos ma´s cortos (2 dı´as) para mejorar el cumplimiento y reducir el coste, con una eficacia similar3,23. Incluso hay autores que han mostrado la eficacia de colocar directamente comprimidos triturados de a´cido tranexa´mico (destinados a la administracio´n siste´mica del fa´rmaco) sobre heridas cuta´neas o tras extracciones dentales, colocando el polvo directamente en una gasa24. Mediante el presente estudio se pretende comprobar que la aplicacio´n del producto en forma de gel
Co´mo citar este artı´culo: Ripolle´s-de Ramo´n J, et al. Aplicacio´n de un gel de a´cido tranexa´mico en pacientes tratados con anticoagulantes orales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.028
G Model
MEDCLI-2735; No. of Pages 5 J. Ripolle´s-de Ramo´n et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
en la zona de la extraccio´n mejora la localizacio´n de la aplicacio´n del medicamento y delimita ma´s eficazmente su zona de actuacio´n. Carter et al.25 compararon una solucio´n para enjuague de a´cido tranexa´mico al 4,8% con un pegamento de fibrina en pacientes en tratamiento anticoagulante sometidos a extracciones dentales, llegando a la conclusio´n de que el pegamento de fibrina podrı´a ser u´til en aquellos pacientes incapaces de realizar enjuagues; por ello, la aplicacio´n de a´cido tranexa´mico en forma de gel podrı´a ser igualmente beneficiosa. Segu´n los datos recogidos a partir del presente estudio, se puede observar co´mo en pacientes normocoagulados no se evidencia una mejora significativa en te´rminos de coagulacio´n o cicatrizacio´n con la aplicacio´n del gel, aunque existe una ligera mejora en los perı´odos iniciales de observacio´n. Esto parece razonable en tanto en cuanto los pacientes normocoagulados cicatrizan y coagulan de forma normal sin necesidad de ayuda farmacolo´gica. En el caso de los pacientes con TAO, se destaca la mejora estadı´sticamente significativa con la aplicacio´n del a´cido tranexa´mico en gel, tanto en el grado de cicatrizacio´n en el estadio 4872 h, como en el tiempo de coagulacio´n, tal y como cabrı´a esperar teniendo en cuenta los datos anteriormente publicados4,20–26. A pesar de que la muestra poblacional es limitada, los resultados en te´rminos de coagulacio´n y cicatrizacio´n son satisfactorios, ya que el tiempo de coagulacio´n disminuyo´ y el grado de cicatrizacio´n mejoro´, ambos significativamente, con la aplicacio´n del gel en pacientes con tratamiento anticoagulante, lo cual nos sugiere ampliar en mayor proporcio´n la poblacio´n a fin de poder encontrar mayores resultados. Se abre una nueva lı´nea de investigacio´n en el mercado para tratar de comparar la efectividad del a´cido tranexa´mico en formato gel frente a su solucio´n acuosa. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Kuntze CE, Blackstone EH, Ebels T. Thromboembolism and mechanical heart valves: A randomized study revisited. Ann Thorac Surg. 1998;66:101–7. 2. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DL, Enneking FK, Heit JA, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: Defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med. 2003;28:172–97. 3. Souto JC, Oliver A, Zuazu-Jausoro L, Vives A, Fontcuberta J. Oral surgery in anticoagulated patients without reducing the dose of oral anticoagulant: A prospective randomized study. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:27–32. discussion 323. 4. Perry DJ, Noakes TJ, Helliwell PS, British Dental Society. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. Br Dent J. 2007;203:389–93.
5
5. Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94:57–64. 6. Devani P, Lavery KM, Howell CJ. Dental extractions in patients on warfarin: Is alteration of anticoagulant regime necessary? Br J Oral Maxillofac Surg. 1998;36:107–11. 7. Akhtar W, Reeves WC, Movahed A. Indications for anticoagulation in atrial fibrillation. Am Fam Physician. 1998;58:130–6. 8. Ansell J, Hirsh J, Dalen J, Bussey H, Anderson D, Poller L, et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest. 2001;119(1 Suppl):22S–38S. 9. Sloomer CR. Excessive hemorrhage after dental extractions using low molecular-weight heparin (Lovenox) anticoagulation therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:101–3. 10. Roser SM, Rosenbloom S. Continued anticoagulation in oral surgery procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975;40:448–57. 11. Verstraete M, Verhaeghe K, Peerlinck K, Boogaerts MA. Haematological disorders. En: Averery’s drug treatment. 4.a ed. Auckland: ADIS; 1997. p. 1113-63. 12. Hirsh J, Dalen JE, Anderson DR, Poller L, Bussey H, Ansell J, et al. Oral anticoagulants: Mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest. 2001;119(1 Suppl):8S–21S. 13. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson FA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2001;119(1 Suppl):132S–75S. 14. Heras M, Ferna´ndez Ortiz A, Go´mez Guindal JA, Iriarte JA, Lido´n RM, Pe´rez ˜ ola de CardiGo´mez F, et al. Guı´as de actuacio´n clı´nica de la Sociedad Espan ologı´a. Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombo´tico en cardiologı´a. Rev Esp Cardiol. 1999;52:810–20. 15. Mok CK, Boey J, Wang R, Chan TK, Cheung KL, Lee PK, et al. Warfarin versus dipyridamole-aspirin and pentoxifylline-aspirin for the prevention of prosthetic heart valve thromboembolism: A prospective randomized clinical trial. Circulation. 1985;72:1059–63. 16. Levine MN, Raskob G, Landefeld S, Kearon C. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment. Chest. 2001;119(1 Suppl):108S–21S. 17. Brigden ML. Oral anticoagulant therapy: Practical aspects of management. Postgrad Med. 1996;99. 18. Todd DW, Roman A. Outpatient use of low-molecular weight heparin in an anticoagulated patient requiring oral surgery: Case report. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59:1090–2. discussion 1092-3. 19. Jeske AH, Suchko GD, ADA Council on Scientific Affairs and Division of Sciences. Journal of the American Dental Research. Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment. J Am Dent Assoc. 2003;134:1492–7. 20. Bacci C, Maglione M, Favero L, Perini A, Di Lenarda R, Berengo M, et al. Management of dental extraction in patients undergoing anticoagulant treatment. Results from a large, multicentre, prospective, case-control study. Thromb Haemost. 2010;104:972–5. 21. Somma F, Grande NM, Plotino G, Cameli G, Pameijer CH. Conservative approach to dental extractions in patients on anticoagulant therapy: A clinical study. Gen Dent. 2010;58:e30–5. 22. Rada RE. Management of the dental patient on anticoagulant medication. Dent Today. 2006;25:58–63. 23. Carter G, Goss A. Tranexamic acid mouthwash–A prospective randomized study of a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated patients requiring dental extractions. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32:504–7. 24. Coetzee MJ. The use of topical crushed tranexamic acid tablets to control bleeding after dental surgery and from skin ulcers in haemophilia. Haemophilia. 2007;13:443–4. 25. Carter G, Goss A, Lloyd J, Tocchetti R. Tranexamic acid mouthwash versus autologous fibrin glue in patients taking warfarin undergoing dental extractions: A randomized prospective clinical study. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:1432–5. ˜ oz-Corcuera M, Bascones-Ilundain C. [Clinical man26. Bascones-Martı´nez A, Mun ifestations of hematological non-neoplastic diseases in Dentistry]. Med Clin (Barc). 2012;139:18–24.
Co´mo citar este artı´culo: Ripolle´s-de Ramo´n J, et al. Aplicacio´n de un gel de a´cido tranexa´mico en pacientes tratados con anticoagulantes orales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.028