Aportación del robot en cirugía digestiva: principios, técnicas e indicaciones



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Aportación del robot en cirugía digestiva: principios, técnicas e indicaciones A. Germain, M.-L. Scherrer, A. Ayav, L. Brunaud, L. Bresler En este artículo se revisan las diferentes intervenciones de cirugía digestiva y endocrina que se realizan con el robot Da Vinci. Estas intervenciones han sido objeto de numerosas publicaciones que muestran la viabilidad de estos procedimientos. En el artículo se describirán los aspectos técnicos de la cirugía de la acalasia, del reflujo gastroesofágico, de la derivación gástrica, de la resección anterior del recto, de la rectopexia, de las resecciones pancreáticas y de la adrenalectomía. Para cada intervención, se describirán la posición del paciente, del carro y de los trocares, así como las distintas etapas quirúrgicas. Las publicaciones actuales no demuestran la superioridad del uso de una asistencia robótica en comparación con la laparoscopia convencional, pero la realización de estudios prospectivos, comparativos y aleatorizados deberá permitir justificar su utilización. La asistencia robótica permitiría generalizar la práctica de la cirugía mínimamente invasiva al facilitar la realización de procedimientos que siguen siendo complejos mediante laparoscopia estándar. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Robot; Da Vinci; Cirugía laparoscópica asistida por robot

 Introducción

Plan ■

Introducción

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Cirugía de la acalasia y del reflujo gastroesofágico Acalasia Reflujo gastroesofágico Derivación gástrica

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Cirugía colorrectal Resección anterior del recto por cáncer Rectopexias en el promontorio para el prolapso total del recto

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Cirugía del páncreas Principios Técnica quirúrgica

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Cirugía de la glándula suprarrenal Principios Técnica quirúrgica

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Conclusión

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EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo Volume 30 > n◦ 3 > agosto 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(14)68402-6

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Desde 1987, el desarrollo de la laparoscopia ha revolucionado la cirugía abdominal. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos han limitado el uso de la laparoscopia convencional a intervenciones de escasa complejidad (colecistectomía, apendicectomía, tratamiento del reflujo gastroesofágico). Esta limitación se relaciona probablemente con las dificultades técnicas que se encuentran durante el acceso laparoscópico. Por una parte, el uso de instrumentos largos, no articulados en su extremo, que ofrecen únicamente cuatro grados de libertad, complica la realización de la intervención quirúrgica respecto a una vía abierta en la que el cirujano puede colocar su cuerpo y utilizar las articulaciones de sus hombros, codos, mu˜ necas y dedos, lo que permite en todo momento un control óptimo de la intervención. Por otra parte, debido a que la visión se realiza en una pantalla bidimensional, el concepto de profundidad de campo se suprime, lo que dificulta los gestos precisos, sobre todo de sutura. Por último, el hecho de que la cámara la manipule el ayudante puede alterar la calidad del campo de visión. El comienzo de la década de 2000 ha sido testigo del desarrollo de la cirugía laparoscópica asistida por robot, uno de cuyos objetivos era permitir que ciertos

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pacientes se beneficiaran de la cirugía mínimamente invasiva, a la vez que se intentaba superar las dificultades que solían encontrar los cirujanos con la laparoscopia tradicional. En un principio, el sistema Da Vinci fue concebido para la realización de derivaciones coronarias con el corazón latiendo mediante un acceso toracoscópico. Se desarrollaron muchos sistemas, como el Automated Endocopic System for Optimal Positioning (AESOP), el Zeus Surgical System y el Da Vinci Surgical System. En la actualidad, sólo se comercializa el robot Da Vinci después de haber obtenido la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) en julio de 2000. La cirugía robótica ha superado la etapa experimental y se ha convertido hoy en día en una realidad en algunos servicios de cirugía digestiva, urológica, ginecológica y cardiotorácica. A la vista de sus aportaciones teóricas indudables y seductoras, y en el momento del primer consenso establecido sobre la cirugía robótica [1] , en este artículo se pretende detallar las intervenciones que se realizan en la práctica corriente en un servicio de cirugía general, digestiva y endocrina.

 Cirugía de la acalasia y del reflujo gastroesofágico Acalasia Principios La miotomía longitudinal extramucosa asociada a la realización de un sistema antirreflujo por una de las técnicas de fundoplicatura mediante acceso laparoscópico se ha convertido, desde la década de 1990, en el patrón oro en el tratamiento de esta patología funcional [2, 3] , aunque se han descrito en la literatura tasas de perforaciones peroperatorias del esófago del 1-16% [4, 5] . Este dato se relaciona con el concepto de curva de aprendizaje. Varios autores han demostrado que la incidencia de las lesiones esofágicas disminuye estadísticamente después de 30 procedimientos [6, 7] . Desde 2004, se han publicado tres estudios en los que se comparaban los resultados del tratamiento de la acalasia mediante laparoscopia convencional con los del tratamiento mediante asistencia robótica [8–10] . El hecho más llamativo era la ausencia de perforación esofágica o gástrica peroperatoria (0/102) cuando se usaba la asistencia robótica en comparación con el 11% de los pacientes (17/150) operados con laparoscopia y que habían presentado un desgarro esofágico. Para estos autores, la visión aumentada en 3D, así como los grados de articulación de los instrumentos explicarían estos resultados. No había ninguna diferencia en lo que respectaba a las pérdidas de sangre, la morbilidad y la duración de la hospitalización entre las dos técnicas.

Técnica quirúrgica Colocación del paciente El paciente se coloca en decúbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo. Los muslos se sitúan en abducción y se mantienen en sistemas de compresión. Se aplica una inclinación proclive a la mesa de alrededor de 30◦ y se coloca una sonda nasogástrica. Posición de los trocares Se utilizan seis trocares. Un trocar (C) de 12 mm para la óptica se coloca en la unión de los dos tercios superiores y el tercio superior de la línea que conecta la apófisis xifoides y el ombligo. Dos trocares (BD y BG) de 8 mm se colocan a ambos lados del trocar óptico sobre la misma línea horizontal, para los brazos del robot. Un trocar (A1) de 10 mm se coloca en posición paraumbilical izquierda y un trocar de 5 mm se sitúa a nivel paraumbilical derecho

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(A2) para el ayudante. Un trocar (E) de 5 mm se introduce en la parte lateral del flanco derecho para el separador de hígado. Colocación del robot, del cirujano y del ayudante El carro (o cuerpo del robot) se coloca a la cabecera del paciente, a las 12. El cirujano controla después la consola de la óptica, así como los brazos derecho e izquierdo del robot (BD y BG). El separador de hígado (trocar E) se sujeta con el cuarto brazo del robot o por el ayudante si se utiliza un robot de tres brazos. El ayudante se coloca a la izquierda del paciente y utiliza los trocares A1 y A2. Su papel consiste en exponer los tejidos, así como introducir y cortar los hilos. Técnica quirúrgica Los instrumentos utilizados son: un gancho monopolar, una pinza bipolar y un portaagujas. Después de abrir la pars flaccida, se libera el pilar diafragmático derecho. La membrana frenoesofágica se incide y se diseca la cara anterior del esófago a lo largo de unos 10 cm con el gancho monopolar. Se realiza una cardiomiotomía en la cara anterior de 6 cm en la cara esofágica y de 2 cm en la cara gástrica. Las fibras musculares se seccionan paso a paso hasta identificar bien la mucosa esofágica, que se visualiza adecuadamente y se respeta. Se puede inyectar aire por la sonda colocada en el esófago, lo que permite visualizar las posibles fibras musculares residuales. Se efectúa una hemifundoplicatura anterior con una finalidad antirreflujo. La sonda nasogástrica se retira al final del procedimiento. No se deja colocado ningún drenaje.

Reflujo gastroesofágico Principios La realización de una fundoplicatura por vía laparoscópica se ha convertido en el acceso de referencia para el tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico [11, 12] . Desde 1999, cuatro estudios aleatorizados [13–16] han evaluado el acceso robótico para el tratamiento del reflujo gastroesofágico en adultos. La duración de la intervención robótica para el tratamiento del reflujo gastroesofágico era mayor que la del acceso laparoscópico, salvo en los estudios de Müller-Stich [13] . La tasa de conversión, la morbilidad y la duración de la hospitalización eran parecidas en estos cuatro estudios. La mejora de los síntomas de reflujo tras la cirugía robótica era comparable a los resultados observados tras la cirugía laparoscópica. Los cuatro estudios concluyeron que la fundoplicatura con asistencia robótica era viable y eficaz, sin que se pudiese demostrar una superioridad de esta técnica respecto a la laparoscopia convencional. La fundoplicatura parece ser una indicación excelente para el aprendizaje de la cirugía robótica, pues la técnica quirúrgica conlleva una disección complicada en un espacio limitado y una serie de suturas. El obstáculo para su utilización de rutina es el sobrecoste económico, que se ha demostrado claramente en el estudio de Morino [14] .

Técnica quirúrgica Colocación del paciente, posición de los trocares y disposición del equipo quirúrgico Las ubicaciones del robot, del cirujano y del ayudante son idénticas a las de la miotomía longitudinal extramucosa descritas previamente. Técnica quirúrgica En este apartado, se describirá el tratamiento de la hernia hiatal por deslizamiento con recolocación cardiotuberositaria y realización de una hemiválvula anterior según la técnica de Dor-Watson, que los autores de este artículo realizan en su servicio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Se abre la pars flaccida dirigiéndose hacia el pilar diafragmático derecho y, después, la membrana frenoesofágica con el gancho monopolar. La disección se prosigue a lo largo del borde interno del pilar derecho, hasta identificar el pilar diafragmático izquierdo. Se coloca un lazo vascular alrededor del esófago y la hernia hiatal se reduce progresivamente. Los pilares diafragmáticos se aproximan por detrás del esófago con tres puntos separados de hilo no reabsorbible (Ti-Cron 2/0). El ángulo de His se reconstruye con dos puntos de hilo no reabsorbible. Se realiza una hemiválvula anterior, que se fija a la cara lateral del esófago y al pilar derecho con cinco puntos de hilo no reabsorbible. Con un punto suplementario, se fija el vértice de la válvula al vértice del orificio hiatal. La sonda nasogástrica se retira al fin del procedimiento. No se deja colocado ningún drenaje.

8 mm

8 mm

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Derivación gástrica Principios Para realizar una derivación gástrica, el sistema robótico se puede utilizar únicamente para la anastomosis gastroyeyunal (derivación asistida por robot) o para toda la intervención (derivación totalmente robotizada). En 2012, se habían publicado seis estudios retrospectivos que incluían a más de 50 pacientes, así como un metaanálisis para evaluar la derivación gástrica totalmente robotizada [17–22] . Estos trabajos mostraban que no había diferencias en términos de pérdida de peso entre el acceso robótico, laparoscópico convencional y la laparotomía. Un único estudio que comparaba 320 derivaciones gástricas robóticas con 356 derivaciones gástricas laparoscópicas mostraba una disminución de la morbilidad y, sobre todo, de la incidencia de fístula de la anastomosis gastroyeyunal con el acceso robótico [18] . Este resultado puede explicarse por el hecho de que la curva de aprendizaje era más rápida con la cirugía robótica que con el acceso laparoscópico convencional (estimado en 40 pacientes en la cirugía robótica) [19, 21] .

Técnica quirúrgica Aquí se describirá la técnica totalmente robotizada de la derivación gástrica tal y como se realiza en el servicio de los autores del artículo. Colocación del paciente El paciente se coloca igual que en la cirugía laparoscópica convencional en decúbito supino con las piernas en abducción. Los muslos y las rodillas están ligeramente flexionados y se sitúan en apoyos para las piernas. Las nalgas deben situarse en el borde inferior de la mesa. El brazo izquierdo se coloca a lo largo del cuerpo y el derecho en abducción a 90◦ . Se aplica una inclinación proclive de alrededor de 30◦ a la mesa. Colocación de los trocares (Fig. 1) Se utilizan seis trocares. Un trocar de 12 mm para la óptica se coloca alrededor de 8 cm por debajo del apéndice xifoides en la línea media. Dos trocares de 8 mm se colocan en los hipocondrios derecho e izquierdo para los brazos del robot. Dos trocares de 12 mm se sitúan en los flancos derecho e izquierdo a la altura del ombligo para el ayudante. Un trocar de 5 mm se introduce en la parte lateral del flanco derecho para el separador de hígado. Colocación del robot, del cirujano y del ayudante (Fig. 2) El carro se sitúa por encima del hombro izquierdo del paciente. El cirujano controla dese la consola la óptica, así como los brazos derecho e izquierdo del robot. El sepaEMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 1.

Derivación gástrica: posición de los trocares.

rador de hígado se sujeta con el cuarto brazo (o por un segundo ayudante). El primer ayudante se sitúa entre las piernas del paciente. Técnica quirúrgica • Creación de la bolsa gástrica: abertura del epiplón menor con el gancho monopolar para abrir la trascavidad de los epiplones y tres aplicaciones de grapas por el primer ayudante, hasta el borde izquierdo del esófago. • Anastomosis gastroyeyunal: el ángulo duodenoyeyunal se identifica levantando el mesocolon transverso y el intestino delgado se desenrolla en sentido distal a lo largo de 60 cm. El asa alimentaria se asciende en situación precólica. La anastomosis gastroyeyunal es de tipo laterolateral manual, situada en la cara posterior del reservorio gástrico. • Medición del asa alimentaria y anastomosis del pie del asa: el intestino delgado se secciona entre las dos anastomosis para obtener un montaje de tipo derivación gástrica con un asa alimentaria de 100 cm y un asa biliopancreática de 60 cm. La anastomosis con el pie del asa es de tipo laterolateral mecánica y la realiza el primer ayudante. La abertura digestiva se cierra con una sutura realizada con asistencia robótica. • Aspecto final y drenaje: se coloca un drenaje aspirativo bajo el hígado izquierdo en la región de la anastomosis gastroyeyunal. La sonda nasogástrica se retira al final de la intervención. Por consiguiente, el primer ayudante tiene un papel esencial durante esta intervención, pues realiza la bolsa gástrica y la anastomosis yeyunoyeyunal, lo que es una particularidad del acceso robótico en comparación con el acceso laparoscópico convencional. El primer ayudante tiene el papel de un segundo cirujano, más que el de un ayudante quirúrgico. La termofusión (sistema de sellado vascular por termofusión) y el grapado lineal, que pronto se adaptarán a los brazos del robot, permitirán que el cirujano sea totalmente autónomo. En conclusión, el acceso robótico para la derivación gástrica presenta resultados comparables (viabilidad, morbilidad) a los obtenidos por laparoscopia convencional. Un único estudio ha demostrado una disminución del riesgo de fístula de la anastomosis gastroyeyunal [18] . Este aspecto debe confirmarse con estudios que tengan un buen nivel de evidencia (NE1 o 2) [23] . El uso de un sistema robótico parece mejorar la colocación de un anillo gástrico o la realización de una gastrectomía tubular.

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Figura 2.

Derivación gástrica: posición del robot. 1. Anestesista.; 2. cirujano en la consola; 3. ayudante; 4. instrumentista.

 Cirugía colorrectal Resección anterior del recto por cáncer Principios En opinión de los autores de este artículo, la utilización de la asistencia robótica en la cirugía de resección cólica no debería desarrollarse en la práctica estándar. En cambio, en lo que respecta a la resección anterior del recto, que sigue siendo un procedimiento difícil mediante laparoscopia, el uso del sistema quirúrgico Da Vinci podría permitir que se emplease una técnica mínimamente invasiva en un mayor número de pacientes, al facilitar la realización del procedimiento, como lo demuestra la disminución de la tasa de conversión en laparotomía respecto al acceso laparoscópico que se ha observado en las principales series [24–26] . Desde el punto de vista oncológico, las distintas series que comparan el acceso robótico con el acceso laparoscópico no muestran diferencias significativas entre los dos grupos en términos de número de ganglios presentes en el vaciamiento, así como de margen de resección distal, proximal y circunferencial. En cambio, el estudio de Baik mostraba una diferencia significativa en términos de calidad de resección del mesorrecto a favor del grupo de cirugía robótica [27] . Un metaanálisis reciente ha concluido que la cirugía robótica en el tratamiento del cáncer de recto tenía una tasa de conversión menor y una duración de la intervención quirúrgica parecida al acceso laparoscópico, sin diferencias en términos de resultados oncológicos y postoperatorios [28] . El ensayo Robotic versus Laparoscopic Resection for Rectal Cancer (ROLARR) internacional, multicéntrico, prospectivo y aleatorizado tiene como finalidad realizar una evaluación rigurosa de la resección rectal asistida por robot para el cáncer, con evaluación de los resultados oncológicos y funcionales a largo plazo, y tal vez permitirá demostrar el interés de utilizar el robot en la cirugía del cáncer de recto.

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Técnica quirúrgica Distintas técnicas robóticas En la actualidad, se han descrito cuatro técnicas diferentes (la dificultad consiste en encontrar una colocación óptima del robot que permita a la vez el acceso del ángulo cólico izquierdo y de la pelvis en buenas condiciones): • la técnica híbrida (laparoscopia estándar para el tiempo de movilización del colon izquierdo y después laparoscopia asistida por robot para la resección del mesorrecto) [24] , que permite una colocación única del robot; • la técnica híbrida inversa (laparoscopia asistida por robot para la resección del mesorrecto y el vaciamiento mesentérico inferior, seguida de laparoscopia estándar para el tiempo de movilización del colon izquierdo) [29] ; • la técnica totalmente robotizada, con una sola colocación del robot, que sólo es posible con el sistema Da Vinci Si HD [30, 31] , que evita el reacoplamiento, pero que puede dificultar el tiempo de movilización del colon izquierdo; • la técnica totalmente robotizada, con un cambio de posición del robot [32] , que permite una colocación óptima para el tiempo cólico y el tiempo rectal. En la actualidad, no existe consenso. Una única colocación evita el reacoplamiento, pero es probable que la manejabilidad sea peor durante todo el procedimiento (es necesario organizar un grupo de trabajo para establecer nalarse una estandarización del procedimiento). Debe se˜ que el punto común entre estas distintas técnicas es el uso de la asistencia robótica para la disección del mesorrecto. Aquí se describirá la técnica totalmente robotizada con un cambio de posición del robot, que los autores de este artículo utilizan en su servicio, pues disponen del sistema Da Vinci estándar desde hace muy poco tiempo. Colocación del paciente Es común a los dos tiempos quirúrgicos. El paciente se coloca en decúbito supino, con ambos brazos a lo largo EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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del cuerpo, las nalgas en el borde inferior de la mesa y las piernas separadas y en posición declive. Se coloca una cu˜ na a la derecha del paciente. Primer tiempo: tiempo abdominal El robot se coloca en perpendicular al flanco izquierdo del paciente. Este tiempo consiste en el despegamiento del colon izquierdo y del ángulo izquierdo, así como de las ligaduras vasculares. Para este tiempo, el trocar óptico (C) está en posición yuxtaumbilical derecha. Un trocar de 8 mm para el brazo derecho del robot se coloca en la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior derecha (R2). Un segundo trocar de 8 mm para el brazo izquierdo del robot se coloca en el hipocondrio derecho (R1). Un trocar de 10 mm se sitúa muy lateralmente en el flanco derecho (A1) y un trocar de 5 mm subxifoideo (A2) se introduce para el ayudante, que se coloca al lado derecho del paciente. Segundo tiempo: tiempo pélvico A continuación, el robot se coloca entre las piernas del paciente. El trocar óptico se deja en posición yuxtaumbilical derecha. El trocar para el brazo derecho se deja en su posición inicial (R2) y el trocar para el brazo izquierdo del robot se coloca en el medio de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior izquierda y el ombligo (R3). Se utiliza un trocar de 5 mm situado en el hipocondrio derecho para el ayudante. A continuación, se realiza la disección del mesorrecto hasta el borde superior del conducto anal (escisión total del mesorrecto) con la pinza de ultrasonidos. El recto se secciona mediante una grapadora lineal. Para ello, el trocar del brazo derecho del robot se retira y se sustituye por un trocar de 12 mm para permitir al ayudante realizar el grapado. La pieza se extrae por una incisión de Pfannenstiel. Se efectúa una anastomosis mecánica circular transanal (reservorio o lateroterminal) con el robot colocado tras la reintroducción del trocar del brazo derecho. La intervención se termina realizando una ileostomía o una colostomía lateral controlada con el robot. Si se efectúa una resección ultrabaja, se puede comenzar por el tiempo perineal, con el «robot no colocado», llegando hasta el fondo de saco de Douglas, dependiendo de la experiencia del cirujano. Se puede realizar una resección interesfinteriana durante este tiempo perineal dependiendo del nivel del polo inferior del tumor. A continuación, el robot se coloca en el lado izquierdo del paciente para llevar a cabo el tiempo abdominal, tras lo que se recoloca entre las piernas del paciente con el fin de completar la disección del mesorrecto y alcanzar la disección comenzada en el tiempo perineal. Después, el robot se retira y la pieza quirúrgica puede exteriorizarse por una incisión abdominal (preferentemente, de tipo Pfannenstiel) o a través del conducto anal. A continuación, sólo queda realizar la anastomosis coloanal, preferentemente de tipo lateroterminal.

Rectopexias en el promontorio para el prolapso total del recto Principios Se ha publicado la experiencia de la rectopexia con asistencia robótica, centrándose en la descripción de la técnica quirúrgica [33, 34] . Una única serie ha comparado la laparoscopia con la cirugía robótica; se trataba de un ensayo controlado, pero no aleatorizado. La intervención era significativamente más larga (39 minutos) y más cara con el sistema quirúrgico Da Vinci. La duración de la hospitalización era similar en ambos grupos. No se observó ninguna diferencia significativa en términos de estre˜ nimiento, incontinencia y disquecia. Se ha demosEMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 3. Prolapso total del recto: posición de los trocares. El trocar de 12 mm para la cámara (1) se coloca justo debajo del ombligo. Los dos trocares de 8 mm para los brazos del robot (2) se colocan en el punto medio de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior. Un trocar de 5 mm (4) y un trocar de 10 mm (3) para el ayudante se colocan a nivel supramesocólico, entre el trocar de la óptica y el del brazo del robot de cada lado.

trado su viabilidad e inocuidad [35] . No se han descrito complicaciones específicas de la utilización del robot en esta indicación. Los resultados de los autores de este artículo con la rectopexia totalmente robotizada, actualmente pendientes de publicación, muestran una tasa de recidiva del 12,7% tras un seguimiento medio de 51,8 meses. La curva de aprendizaje se ha estimado en 18 casos en esta serie. Estos resultados totalmente satisfactorios hacen que los autores de este artículo den prioridad a esta técnica para el tratamiento del prolapso total del recto.

Técnica quirúrgica En este artículo se describirán los distintos tiempos de la técnica de D’Hoore totalmente robotizada. Preparación del paciente Al paciente se le realiza un enema rectal la víspera y la ma˜ nana de la intervención. Se coloca una sonda urinaria. Colocación del paciente El paciente se coloca en posición de Trendelenburg máxima, con ambos brazos a lo largo del cuerpo sobre apoyos de gel para evitar cualquier deslizamiento. Los muslos se sitúan en abducción y se mantienen en un sistema de compresión. Posición de los trocares (Fig. 3) Se necesitan cinco trocares. El trocar de 12 mm para la cámara se coloca justo debajo del ombligo. Los dos trocares de 8 mm para los brazos del robot se sitúan en el medio de la línea que une el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Un trocar de 5 mm y un trocar de 10 mm para el ayudante se colocan a nivel supramesocólico entre el trocar de la óptica y el del brazo del robot de cada lado. Esta colocación permite un acceso del promontorio y del piso pélvico sin cambiar la posición del robot durante la intervención. Ayudantes Se necesitan dos ayudantes. El primero se sitúa en el lado izquierdo del paciente y utiliza los dos trocares auxiliares. El segundo ayudante se sitúa entre las piernas del paciente y puede utilizar una

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bujía o una valva vaginal y/o rectal si existen dificultades para la identificación de estos dos órganos. Colocación del robot e instrumental El robot se sitúa entre las piernas del paciente; debe estar muy cerca de la espalda del ayudante para obtener una amplitud de movimientos máxima del brazo del robot. Se utiliza una óptica de 0◦ . Los instrumentos necesarios son el gancho de coagulación, la pinza bipolar y uno o dos portaagujas. Técnica quirúrgica • Creación del neumoperitoneo y preparación del campo quirúrgico: el neumoperitoneo se crea con la aguja de Veress introducida en el hipocondrio izquierdo. Después de la exploración de la cavidad pélvica, el primer tiempo consiste en fijar el útero (si está presente) a la pared abdominal anterior. El colon sigmoide se rechaza hacia arriba, al igual que el intestino delgado. • Disección del promontorio: suele ser fácil en los pacientes delgados, pero puede ser más difícil en los que tienen sobrepeso, sobre todo debido a la ausencia de retroalimentación de fuerza y, en este caso, puede ser aconsejable comenzar la sección peritoneal en sentido inferior antes de volver hacia el promontorio. Se debe tener cuidado con la vena ilíaca izquierda y con el uréter derecho. El ligamento prevertebral debe exponerse perfectamente. • Disección anterior: se incide la hoja peritoneal en el borde derecho del sigmoide y después del recto. Se incide la parte inferior del fondo de saco de Douglas y se asciende sobre el borde izquierdo del recto a lo largo de 5 cm, realizando una J. A continuación, la disección se lleva a cabo sobre las caras laterales de la porción inferior del recto para exponer los músculos elevadores. Después, se diseca el tabique rectovaginal lo más abajo que se pueda y, en ocasiones, puede utilizarse una bujía o un separador intravaginal que manipula el segundo ayudante. • Fijación de la prótesis: se utiliza una prótesis de polipropileno de 4 × 18 cm de largo, que se fija a la cara anterior del recto subperitoneal con siete puntos de hilo no reabsorbible 2/0. Con uno o dos puntos adicionales, se fija la prótesis a la cara posterior de la cúpula vaginal. La fijación de la prótesis al promontorio debe realizarse nimiento postoperatosin tensión, para evitar el estre˜ rio. Los autores de este artículo utilizan habitualmente tres puntos de hilo no reabsorbible 2/0 que se apoyan en el ligamento prevertebral. • Cierre peritoneal: se comienza a nivel del extremo izquierdo de la J y se finaliza a nivel del promontorio. Los autores de este artículo suelen utilizar una sutura continua de hilo de reabsorción lenta 3/0.

 Cirugía del páncreas Principios En 2012, la evidencia demostraba que todos los tipos de resección pancreática se podían efectuar por vía laparoscópica convencional: pancreatectomía izquierda, medial, total, enucleación y duodenopancreatectomía cefálica. Sin embargo, la cirugía laparoscópica por un tumor pancreático ha progresado más despacio que para los otros órganos, debido a la localización retroperitoneal de esta glándula, que está rodeada de grandes vasos (arteria y vena mesentéricas) [36] . No obstante, esta cirugía laparoscópica pancreática sigue siendo limitada y es probable que esto se deba a la complejidad de los procedimientos quirúrgicos, la precisión de ciertas disecciones y la necesaria curva de aprendizaje [37] . Debido a sus ventajas (visión 3D, ergonomía, articulaciones de las pinzas), la cirugía robótica aporta a las técnicas laparoscópicas convencionales la posibilidad de efectuar intervenciones complejas en bue-

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nas condiciones de viabilidad y de seguridad [1, 38–40] . Varias series de duodenopancreatectomías cefálicas muestran unos resultados muy prometedores. La asistencia robótica parece mejorar algunas etapas de la intervención, como el vaciamiento ganglionar y la disección de la lámina retroporta [37] . Permiten una mejor destreza durante la realización de las anastomosis biliares y pancreáticas [37, 41, 42] . La utilización de la asistencia robótica permite extender las indicaciones de duodenopancreatectomías cefálicas por acceso mínimamente invasivo a casos complejos que incluyen reconstrucciones vasculares [43] . Los autores de este artículo realizan sistemáticamente las pancreatectomías distales por laparoscopia asistida por robot (14 casos desde 2004); han efectuado una pancreatectomía medial, una pancreatectomía total y han implementado un programa de duodenopancreatectomía cefálica asistida por robot, con un primer caso realizado a principios de 2013.

Técnica quirúrgica Pancreatectomías caudales En caso de lesión muy distal En las lesiones muy distales a nivel de la cola del páncreas, el paciente puede colocarse en decúbito lateral derecho estricto o parcial y los trocares se pueden situar a nivel subcostal izquierdo, como para un acceso del bazo o de la suprarrenal izquierda, con el robot situado a la espalda del paciente. En los demás casos El cirujano se sitúa entre las piernas del paciente, que está en decúbito supino, con una ligera inclinación proclive. El robot se sitúa a la cabecera del paciente. El trocar óptico se sitúa justo encima del ombligo y los dos trocares de 8 mm para los brazos del robot se colocan en una misma línea horizontal, a ambos lados de la óptica. Un trocar de 10 mm se sitúa muy lateralmente en el flanco derecho para el separador de hígado y dos trocares accesorios se colocan en las fosas ilíacas derecha e izquierda para el ayudante. Pancreatectomía izquierda conservadora del bazo y de los vasos esplénicos. La conservación del bazo y de los vasos esplénicos durante una pancreatectomía izquierda sigue siendo un procedimiento complicado de realizar mediante laparoscopia convencional. La asistencia robótica, al permitir una disección más fina, podría posibilitar la conservación esplénica. En la literatura, se han publicado cuatro estudios sobre pancreatectomías caudales con asistencia robótica, en los que se describe una tasa de conservación esplénica superior a la de la laparoscopia convencional, con una tasa global de preservación del 87%. Sin embargo, se trata de series no número de casos y un nivel retrospectivas con un peque˜ de evidencia escaso, que no permite establecer conclusiones absolutas sobre la utilidad de emplear el robot en esta indicación. Técnica quirúrgica. La vena mesentérica superior (VMS) se identifica en el borde inferior del istmo pancreático, y en el borde superior del mismo, se identifica el origen de la arteria esplénica. A continuación, la cara posterior del istmo del páncreas se libera de la VMS con el gancho monopolar, hasta exponer la vena porta. El istmo del páncreas se puede seccionar en esta fase con el bisturí ultrasónico, tras lo que se controlan las distintas ramas arteriales y venosas destinadas al páncreas (clips colocados por el ayudante, pinza bipolar, pinza ultrasónica) justo en el hilio esplénico. El conducto pancreático principal se sutura selectivamente, lo que es más sencillo de realizar con la asistencia robótica. Se coloca un drenaje en el hipocondrio izquierdo. Pancreatectomía izquierda con esplenectomía asociada. La intervención comienza como la precedente, EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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hasta la sección del istmo pancreático. Una vez que se han identificado la arteria y la vena esplénicas, se seccionan entre dos clips Hem-o-Lock, que pueden adaptarse al brazo robótico, o con ligaduras. El páncreas distal se despega por completo, así como el bazo después de seccionar el ligamento suspensorio del bazo. Este procedimiento puede ser difícil en decúbito supino.

Duodenopancreatectomía cefálica La duodenopancreatectomía cefálica se puede efectuar según la misma técnica que en cirugía abierta. Colocación del paciente El paciente se coloca en decúbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo. Los muslos se sitúan en abducción y se mantienen en un sistema de compresión. Se aplica una inclinación proclive de alrededor de 30◦ a la mesa y se coloca una sonda nasogástrica. Posición de los trocares Los instrumentos que se utilizan son un gancho monopolar, una pinza bipolar, un portaagujas y un sellador vascular. Se utilizan seis trocares. Un trocar (C) de 12 mm para la óptica se sitúa encima del ombligo. Dos trocares (BD y BG) de 8 mm se colocan a ambos lados del trocar óptico en la misma línea horizontal, para los brazos del robot. Un trocar de 5 mm se sitúa a nivel paraumbilical derecho (A1) y un trocar de 10 mm se coloca en posición paraumbilical izquierda (A2), ambos para el ayudante. Un trocar (E) de 5 mm se introduce en la parte lateral del flanco derecho para el separador de hígado. Colocación del robot, del cirujano y del ayudante El carro se sitúa a la cabecera del paciente, a las 12. El ayudante se coloca a la izquierda del paciente y utiliza los trocares A1 y A2. Su papel consiste en exponer los tejidos, introducir y cortar los hilos, y aspirar. El separador de hígado (trocar E) se sujeta con el cuarto brazo del robot o por el ayudante si se utiliza un robot de tres brazos. Técnica quirúrgica Las distintas etapas de la duodenopancreatectomía cefálica se llevan a cabo según la misma secuencia que en laparotomía. Las dificultades principales que se encuentran son el control del borde derecho de la arteria mesentérica superior debido a las trayectorias de los instrumentos, lo que puede obligar a modificar de forma temporal la posición de los brazos de trabajo del robot. Se puede realizar una anastomosis Wirsung-yeyunal o pancreatogástrica en las mismas condiciones que en cirugía abierta y más fácilmente que en laparoscopia tradicional, donde este tiempo puede ser muy difícil.

convencional [48, 49] . Un estudio comparativo ha demostrado también que la calidad de vida de estos pacientes es idéntica [50] . En un análisis multivariante, la experiencia del ciruno tumoral y la experiencia del ayudante jano, el tama˜ quirúrgico son tres factores significativamente determinantes de la duración quirúrgica, mientras que el lado, la anatomía patológica y el índice de masa corporal (IMC) de los pacientes no tenían un impacto significativo [46, 48] . Esto muestra que la experiencia del cirujano y de su ayudante así como el diámetro tumoral deberán precisarse en los estudios futuros, porque estos criterios son factores pronósticos independientes de la duración de la intervención. Un estudio de casos y controles con 96 pacientes en el que se comparaba el acceso robótico con la laparoscopia convencional confirma que la duración de la intervención es globalmente similar (87 frente a 86 minutos). Sin embargo, en los pacientes más difíciles (obesos > 30 kg/m2 o tumor > 55 mm), la duración de la intervención era mayor con laparoscopia convencional, mientras que no se observaba ninguna diferencia significativa con cirugía robótica. Esto subraya que el acceso robótico es particularmente interesante para el cirujano cuando la situación es más difícil, aunque la duración de la intervención no es al fin y al cabo más que un reflejo indirecto de la viabilidad del procedimiento quirúrgico. En cambio, las contraindicaciones actuales del acceso laparoscópico son idénticas para la cirugía robótica. Se trata de todas las situaciones que pueden causar una ruptura capsular del tumor o dejar in situ tejido tumoral (invasión de las estructuras adyacentes no resecables por vía laparoscópica). La realización de una adrenalectomía parcial (o subtotal) tiene como finalidad resecar uno o varios tumores de la suprarrenal intentando preservar la producción endógena de esteroides suprarrenales. Desde 2000, el acceso laparoscópico se utiliza de rutina para la realización de adrenalectomías parciales [51] . La localización central del tumor o tumores que se deben resecar no del parénquima puede ser un obstáculo y el tama˜ suprarrenal mínimo que debe dejarse para preservar una secreción endógena adecuada no se conoce con tanta claridad. Por lo tanto, la viabilidad de la adrenalectomía parcial laparoscópica no siempre es fácil y, también en este caso, la cirugía robótica es especialmente adecuada, aunque aún no se dispone de estudios con un gran número de pacientes [48, 52] .

Técnica quirúrgica Colocación del paciente El paciente se coloca en decúbito lateral contralateral al lado de la suprarrenal patológica.

Posición de los trocares

 Cirugía de la glándula suprarrenal Principios Las primeras publicaciones que evalúan la cirugía robótica suprarrenal son europeas y se remontan a 1999 [44–46] . Desde esta fecha, ya no se discute la viabilidad de la adrenalectomía robótica y se admite que se requiere una curva de aprendizaje de 20 pacientes para una realización técnica óptima [47] . En 2010, sólo se disponía de dos estudios que incluían a más de 20 pacientes y que permitiesen minimizar los sesgos debidos a la curva de aprendizaje. Estos estudios muestran que la duración de la intervención, la tasa de conversión y la morbimortalidad de la adrenalectomía robótica son globalmente similares a lo que se observa tras la cirugía laparoscópica EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Para una adrenalectomía derecha: el trocar óptico (C) se coloca a nivel subcostal derecho. Dos trocares de 8 mm (BD y BG) para los brazos del robot se colocan en la misma línea subcostal a ambos lados de la óptica. El ayudante utiliza un trocar de 10 mm situado a nivel paraxifoideo para el separador de hígado (E) y un trocar de 10 mm situado en la línea media (A). Para una adrenalectomía izquierda: el trocar óptico (C) se coloca a nivel subcostal izquierdo. Dos trocares de 8 mm (BD y BG) para los brazos del robot se colocan en la misma línea subcostal a ambos lados de la óptica. El ayudante utiliza un trocar de 10 mm (A) situado en la línea media (A).

Técnica quirúrgica Una pinza bipolar se coloca en el brazo robótico izquierdo y el gancho eléctrico se sitúa en el brazo

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robótico derecho. Se efectúa una vía transperitoneal del mismo modo que en laparoscopia estándar.

 Conclusión La mayoría de las intervenciones de cirugía digestiva se han realizado con ayuda del robot Da Vinci y han dado lugar a numerosas publicaciones donde se demuestra la viabilidad de estos procedimientos. Los estudios comparativos con la laparoscopia siguen siendo escasos y la mayoría de ellos no muestran beneficios del uso del sistema Da Vinci, por lo que no justifican el sobrecoste de su empleo. Sin embargo, la asistencia robótica parece facilitar la realización de los procedimientos complejos en laparoscopia convencional (resección anterior del recto, rectopexia, derivación gástrica, cirugía pancreática) y mejorar la curva de aprendizaje. La asistencia robótica no se debe considerar una nueva vía de acceso, sino un medio que permite ampliar la práctica de la cirugía mínimamente invasiva. La llegada de nos y la disnuevos modelos de robot en los próximos a˜ minución del coste de su utilización, así como de los consumibles, deberían permitir su utilización en la práctica corriente, como sucede en cirugía urológica.

“ Puntos esenciales • La miotomía de Heller parece ser una buena indicación para usar el robot. • La cirugía del reflujo gastroesofágico parece ser una indicación excelente para el aprendizaje de la cirugía robótica. • En opinión de los autores de este artículo, la asistencia robótica no debe utilizarse en la cirugía de resección cólica en la práctica estándar. El uso del sistema quirúrgico Da Vinci para la resección anterior del recto, que sigue siendo un procedimiento difícil en laparoscopia, podría permitir el uso de una técnica mínimamente invasiva en un mayor número de pacientes, haciendo que la realización del procedimiento sea más simple y parece mejorar la calidad de disección del mesorrecto. • La asistencia robótica permitirá ampliar las indicaciones de rectopexia a las personas más frágiles, facilitando la realización de un procedimiento que es difícil mediante laparoscopia estándar.

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