Exploración del intestino delgado: principios e indicaciones



E – 4-0568

Exploración del intestino delgado: principios e indicaciones J.-C. Saurin, A. Muller, N. Benech Las enfermedades del intestino delgado abarcan desde las causas digestivas de anemia oculta, entre las que se destacan las angiodisplasias, hasta una patología disinmunitaria como la enfermedad de Crohn o la enfermedad celíaca, y las patologías tumorales benignas (Peutz-Jeghers) o malignas. Los métodos de exploración de esta parte poco accesible del tubo digestivo son la peque˜ na revolución de la década de 2000, con la aparición de la enterotomografía computarizada y la enterorresonancia magnética, seguidas del aumento de sus rendimientos diagnósticos, de la cápsula endoscópica y de los considerables adelantos de la enteroscopia. El algoritmo de tratamiento y las indicaciones, basados casi de forma exclusiva en la endoscopia, están bien validados para las hemorragias ocultas digestivas. Por el contrario, el uso de los métodos modernos de pruebas de imagen del intestino delgado en la enfermedad de Crohn es objeto de investigaciones por análisis del beneficio y de las indicaciones, empleando tanto la endoscopia como las pruebas de imagen (en la medida de lo posible sin radiación ionizante). La otra cara de estos progresos es el riesgo de sobreuso de los métodos diagnósticos en algunas situaciones (anemia en la mujer joven, poliposis adenomatosa familiar), con un riesgo real de complicaciones iatrogénicas inútiles en caso de tratamientos de lesiones no pertinentes demostradas con estas exploraciones. Es responsabilidad de los consensos y de las recomendaciones delimitar el uso de estos nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento. En algunas enfermedades como los linfomas del intestino delgado, los métodos endoscópicos o radiológicos se reservan para la investigación médica. © 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cápsula endoscópica; Enteroscopia; Enterorresonancia magnética; Enterotomografía computarizada; Intestino delgado; Diagnóstico

Plan ■

Introducción

1

■

Principios de las diferentes modalidades de examen del intestino delgado Pruebas de imagen Endoscopia

1 1 3

■

■

Proceso diagnóstico y posicionamiento de las diferentes modalidades de examen Anemia ferropénica Diagnóstico, seguimiento y valoración de una enfermedad de Crohn del intestino delgado Seguimiento de un riesgo neoplásico, detección y prevención del cáncer, detección de una recidiva linfomatosa

5

Conclusión

6

4 4 4

 Introducción Hasta la década de 1990, explorar la mucosa del intestino delgado era un verdadero desafío debido a su longitud y a las condiciones limitadas de accesibilidad. Los progresos realizados nos son considerables y han hecho entrar a este segmento en 20 a˜ EMC - Tratado de medicina Volume 21 > n◦ 1 > marzo 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)81793-6

intestinal en un proceso eficaz, basado en la exploración diagnóstica principal, que es la cápsula endoscópica, el adelanto notable de la endoscopia diagnóstica y terapéutica (cuya última incorporación es la enteroscopia con balones) y, de forma paralela, los avances del diagnóstico por imagen en términos de resolución espacial (ecografía y enterotomografía computarizada [enteroTC]) y de contraste (enterorresonancia magnética [entero-RM]) para visualizar la pared del intestino delgado. Las posibilidades diagnósticas han avanzado tanto que la puesta en práctica ha sido objeto de recomendaciones para limitar su complejo uso y, como en el caso de las enfermedades inflamatorias del intestino, se están evaluando las posibilidades terapéuticas y pronósticas en nos. un proceso de todavía va a necesitar algunos a˜

 Principios de las diferentes modalidades de examen del intestino delgado Pruebas de imagen Tránsito del intestino delgado El tránsito del intestino delgado consiste en hacer ingerir al paciente una gran cantidad de bario fluido (alrededor de 1 litro)

1

E – 4-0568  Exploración del intestino delgado: principios e indicaciones

por la boca, con el fin de obtener una repleción opaca homogénea de las asas, o efectuar, previa ingestión de una sonda de enteroclisis duodenal, una técnica de doble contraste con distensión por aire. Sus indicaciones actuales son cada vez más infrecuentes, ya que el tránsito del intestino delgado sólo permite describir la luz intestinal o quizá la superficie mucosa de forma indirecta (con la técnica de doble contraste). El rendimiento diagnóstico es exiguo e incluye el uso de radiación ionizante (irradiación comparable a la de una entero-TC).

Ecografía La ecografía es un examen interesante en la exploración del intestino delgado, en particular si se sospecha enfermedad de Crohn. Una ecografía abdominal debe efectuarse mediante barrido sistemático de los segmentos digestivos con un transductor de baja frecuencia (3-5 MHz), lo que permite hacer una exploración profunda pero de escasa resolución espacial. Cuando la indicación del estudio se orienta hacia una patología del intestino delgado, una exploración más específica de los distintos segmentos requiere una sonda de alta frecuencia (5-12 MHz). Se admite que el grosor de la pared del intestino delgado normal no debe ser mayor de 3 mm y que, en buenas condiciones de ecogenicidad, es posible distinguir cinco capas: la interfase luz/mucosa (línea fina y muy ecogénica), la parte profunda de la mucosa (capa hipoecogénica), la submucosa (tercera capa, hiperecogénica), la muscular (hipoecogénica, con un grosor variable según el segmento) y, por último, una fina línea hiperecogénica que corresponde a la serosa y a la interfase serosa/grasa subserosa. Por lo tanto, la ecografía es una exploración interesante para la detección y la descripción de engrosamientos parietales cuando las condiciones de ecogenicidad son buenas.

Tomografía computarizada, enterotomografía computarizada Una TC permite hacer una exploración imprecisa del intestino delgado. Podría detectarse una lesión focal de varios centímetros o un engrosamiento parietal bien definido y extenso. La enteroTC consiste en optimizar la exploración del intestino delgado creando un contraste entre la pared y la luz digestiva, con distensión de las asas digestivas para «alisar» su pared [1] . La opacificación

A

B

con medios de contraste yodados ya no se efectúa de rutina, ya que puede ocultar anomalías parietales. En la práctica, la exploración requiere un régimen sin residuo y ayuno de alimentos sólidos durante algunas horas. La enteroclisis se efectúa con una sonda nasoyeyunal y consiste en llenado con agua tibia o manitol diluido al 2,5 o 5%, con ayuda de una bomba que controla el flujo y la presión. La entero-TC con enteroclisis permite una exploración relativamente exhaustiva de todo el intestino delgado si la distensión es correcta en toda su longitud. La entero-TC también permite explorar el resto de la cavidad abdominopélvica, sobre todo el mesenterio, el peritoneo y los ejes vasculares. La entero-TC es el examen de referencia de la evaluación y de la localización cuando se sospecha un tumor del intestino. En esta indicación tiene una sensibilidad del 80-100%, una especificidad del 90-97% y un valor predictivo negativo del 95-100%, mientras que los falsos positivos pueden deberse a pliegues intestinales gruesos (seudotumor) o a invaginaciones funcionales. En ocasiones, la entero-TC permite diagnosticar angiodisplasias. Sin embargo, como es una exploración con emisión de rayos X, no es adecuada para el seguimiento regular de patologías crónicas en pacientes jóvenes (enfermedades inflamatorias crónicas del intestino [EICI], enfermedad de Peutz-Jeghers, etc.). Además, la sonda de enteroclisis puede tolerarse mal, sobre todo en caso de dificultad para atravesar el píloro, a pesar del uso de anestésicos locales (Fig. 1).

Entero-RM La entero-RM necesita una distensión hídrica del intestino delgado antes de la exploración. Esta distensión puede lograrse con o sin sonda de enteroclisis. La distensión hídrica en un paciente joven se obtiene mediante la ingestión en suspensión de la vía oral de 600-1.500 ml de una mezcla de agua y manitol al 5%, nal intraluminal en las secuencias potenque genera una hipose˜ nal luminal en T2. Al contrario que ciadas en T1 y una hiperse˜ en la entero-TC, el uso de un antiperistáltico es indispensable (en general, 1 mg de glucagón). La RM es una exploración sin irradiación ionizante que puede repetirse sin riesgo y, por tanto, es muy adecuada para el estudio inicial y el seguimiento de patologías crónicas como las EICI, en particular la enfermedad de Crohn y sus complicaciones (fístulas, abscesos profundos y, sobre todo, estenosis) [2] . Por ahora,

C

D

Figura 1. Enterotomografía computarizada (entero-TC) (A-C). Síndrome de Peutz-Jeghers diagnosticado por entero-TC: peque˜ nos y múltiples tumores del intestino delgado que dieron lugar a una resección intestinal centrada en una lesión a 80 cm de la válvula ileocecal (C) (flechas), confirmado por la mutación del gen STK11. Hallazgo de un linfoma del intestino delgado en un paciente estudiado mediante entero-TC en el contexto de una hemorragia digestiva: engrosamiento de un asa ileal con aspecto de «cera derretida» (D, E) (flechas).

E

2

EMC - Tratado de medicina

Exploración del intestino delgado: principios e indicaciones  E – 4-0568

A

B

C

D

Figura 2. Ejemplo de enterorresonancia magnética (entero-RM). A, B. Entero-RM normal. C, D. Enfermedad de Crohn con lesión ileal distal, complicada con una fístula compleja (flechas).

Figura 3. Aspecto en endoscopia por cápsula (A) y en enteroscopia (B) de un pólipo hamartomatoso del intestino delgado en el contexto de una enfermedad de Peutz-Jeghers.

A Cuadro 1. Indicaciones correctas de la cápsula endoscópica para el estudio del intestino delgado. Anemia inexplicada o hemorragia digestiva inexplicada Búsqueda de una enfermedad de Crohn (después de ileocolonoscopia, estudio por imagen del intestino delgado) Vigilancia de síndromes genéticos (Peutz-Jeghers, Lynch) Seguimiento de enfermedad celíaca refractaria Evaluación de algunas enfermedades de Crohn con disociación clínico-endoscópica

es menos eficaz que la entero-TC para la detección de lesiones tumorales u otras anomalías morfológicas, ya que la distensión del intestino delgado suele ser menor (sin sonda de enteroclisis) (Fig. 2), al igual que la resolución espacial, y es más sensible a los artefactos producidos por el movimiento. Además, tiene algunas contraindicaciones: claustrofobia (si bien ahora los túneles son más anchos y dan resultados equivalentes), marcapasos, neuroestimuladores (contraindicaciones que son cada vez más relativas debido a la mejor compatibilidad de estos dispositivos con la RM).

Endoscopia (Fig. 3) Estudio de la mucosa del intestino delgado con cápsula endoscópica (Cuadro 1) Presentada en 2000 por ingenieros israelíes de la sociedad Given Imaging, la cápsula de vídeo es una cámara en miniatura contenida en una píldora que permite filmar el interior del aparato digestivo (la mucosa, como cualquier exploración endoscópica), EMC - Tratado de medicina

B sin más nexo con el exterior que la emisión de ondas electromagnéticas. La dimensión estándar es de 26 × 11 mm y el peso de 3,7 g, con un dispositivo de iluminación, baterías, un sensorconvertidor de imágenes digitales y un sistema de transmisión que emite las ondas de radio con una frecuencia de 433 MHz (la mayoría de los modelos). El único nexo con el exterior del cuerpo humano, por tanto, está representado por estas ondas de radio de muy baja intensidad (el 10% de la de un teléfono móvil, es decir, del orden del microvatio) que transportan, como archivos digitales, las imágenes tomadas por la cápsula (50.000 imágenes, es decir, dos imágenes por segundo durante 7 h, tomadas de forma totalmente automática). Estos archivos son recibidos por sensores aplicados sobre la piel del paciente y luego se transfieren al disco na grabadora que el paciente lleva en el cinduro de una peque˜ turón. La cápsula videoendoscópica debe, por tanto, ingerirse, lo cual resulta muy fácil en la práctica. Como no es dirigible desde fuera, progresará entonces a través del tubo digestivo (del esófago al recto) por efecto del peristaltismo. Existen algunas variantes técnicas: una cápsula coreana usa el cuerpo para la transmisión de los archivos electrónicos; una cápsula desarrollada en Estados Unidos tiene un sistema de almacenamiento y no transmite las imágenes, de modo que para descargarlas hay que recuperar la cápsula [3] . En modalidad ambulatoria se efectúa una exploración por cada cápsula (incluso a domicilio con los sistemas sin dispositivo externo de recepción). Se aconseja una preparación digestiva, más simple que la de una colonoscopia, con polietilenglicol (PEG) 4000 antes de la ingestión de la cápsula o incluso después. El estudio tiene un solo riesgo: el bloqueo de la cápsula en una estenosis larga y fibrosa como se observa en la enfermedad de Crohn, que en el peor de los casos puede conducir a una cirugía de urgencia, sin embargo muy infrecuente. Una oclusión sintomática se produce en menos del 1% de los casos en las indicaciones corrientes. La mayoría de los bloqueos (retención) de una cápsula son

3

E – 4-0568  Exploración del intestino delgado: principios e indicaciones

asintomáticos. La sospecha clínica de una estenosis digestiva es una contraindicación evidente a la práctica de la exploración.

Exploración endoscópica del intestino delgado (enteroscopia) La enteroscopia consiste en insertar un endoscopio largo (1214 mm de diámetro) por la boca (vía alta, que sobre todo explora el yeyuno) o por el ano (vía baja, exploración esencialmente del íleon). El sistema de progresión más corriente usa un balón simple o doble montado en un sobretubo y sobre el endoscopio, que permite la progresión mediante un dispositivo de tracción y rectificación del intestino delgado. Al contrario que el estudio con cápsula, se trata de un estudio invasivo que necesita anestesia general y, según algunos endoscopistas, una intubación de duración significativa (1,5-2 h de promedio). La enteroscopia permite estudiar la mucosa del intestino delgado, la toma de biopsias cuando se observa o se sospecha una enfermedad, la práctica de tratamientos como una polipectomía o la dilatación de una estenosis (enfermedad de Crohn). Las complicaciones son infrecuentes, de alrededor del 1-2% en las exploraciones diagnósticas y hasta más del 4% en las terapéuticas [4] . Los riesgos se relacionan de forma directa con la práctica del método (perforación por distensión excesiva del intestino, pancreatitis por traumatismo de la papila, en particular por un balón inflado, dolor abdominal después del estudio) o con los tratamientos efectuados, básicamente perforación o hemorragia después de polipectomías o dilataciones. Casi un tercio de las complicaciones se deben a la anestesia, particularmente necesaria en esta intervención prolongada. La enteroscopia está disponible en pocos centros debido al coste elevado del material, a la duración y a la dificultad de la técnica, que requiere conocimientos especiales. A raíz de su complejidad, la enteroscopia diagnóstica se practica muy poco. En Francia, por ejemplo, casi todas las enteroscopias tienen como objetivo la biopsia de una lesión ya diagnosticada mediante estudios tomográficos o con la cápsula, o bien llevar a cabo un tratamiento dirigido (hemostasia de angiodisplasias, polipectomías, dilataciones).

Enteroscopia peroperatoria La exploración del intestino delgado en una intervención quirúrgica se ha vuelto infrecuente y se reserva para los fracasos terapéuticos de la endoscopia, aun cuando desde un punto de vista teórico se trata del patrón oro del estudio del intestino delgado [5] . El método más común consiste en una laparotomía corta con preparación y separación del intestino delgado, practicando luego una corta enterotomía central para insertar un endoscopio estéril. El cirujano desplaza el endoscopio hacia arriba y hacia abajo de la enterostomía si necesita hacer una verificación completa del intestino delgado. Una de las raras indicaciones restantes es la práctica de polipectomías múltiples en el contexto de las poliposis genéticas (enfermedad de Peutz-Jeghers) con el fin de evitar resecciones reiteradas del intestino delgado que podrían causar un síndrome de intestino corto.

 Proceso diagnóstico y posicionamiento de las diferentes modalidades de examen Anemia ferropénica La anemia ferropénica verdadera se define por una concentración de hemoglobina inferior a 12 g/dl asociada a hiposideremia. En las mujeres en edad de procrear hay que descartar en primer lugar una causa ginecológica. En los varones y en las mujeres menopáusicas debe descartarse una lesión digestiva. En las mujeres no menopáusicas, el peso de las patologías digestivas en una anemia ferropénica es muy bajo: la gran mayoría de las carencias de hierro son de origen ginecológico, mientras que las causas digestivas principales son la enfermedad celíaca y la gastritis por Helicobacter pylori. Otras enfermedades del intestino delgado son casi inexistentes.

4

La exploración digestiva en caso de anemia ferropénica de probable origen digestivo comienza por una valoración alta (gastroscopia con biopsias gástricas y duodenales) y baja (colonoscopia) que permite identificar el 90% de las causas. Cuando estos estudios, efectuados en buenas condiciones, son negativos, las anemias son de origen «indeterminado»; representan alrededor del 11% de los casos. Se impone entonces el estudio del intestino delgado. La mejor exploración en esta indicación es la efectuada con cápsula endoscópica, cuya superioridad ha sido validada por numerosos estudios y metaanálisis [6] . La cápsula identifica una causa de hemorragia en casi el 60% de los casos. Las causas ampliamente mayoritarias de hemorragia del intestino delgado son las telangiectasias (casi el 60% de los diagnósticos), seguidas por las ulceraciones digestivas (20%) y los tumores (5%). Estas lesiones, en su gran mayoría mucosas, se diagnostican mejor mediante una exploración endoscópica: la cápsula es más sencilla de usar y en la mayor parte de los estudios es más precisa que la enteroscopia. En esta situación, el objetivo fundamental con entero-TC y entero-RM es establecer un diagnóstico (por ejemplo, a partir del estudio con cápsula, la sospecha de un tumor o de una enfermedad inflamatoria). La precisión de estos dos estudios tomográficos para las telangiectasias digestivas es baja. La mayoría de las úlceras del intestino delgado se relacionan con el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y, por tanto, no son la expresión de una enfermedad inflamatoria intestinal cuyos signos radiológicos suelen ser más evidentes.

Diagnóstico, seguimiento y valoración de una enfermedad de Crohn del intestino delgado Una enfermedad de Crohn puede sospecharse por síntomas (diarrea, pérdida de peso) y/o alteraciones de laboratorio (síndrome inflamatorio, anemia). El estudio diagnóstico típico de una enfermedad de Crohn comprende una gastroscopia y una colonoscopia con una exploración sistemática del íleon terminal, que es la localización más frecuente de esta enfermedad. La situación, poco frecuente, de enfermedad de Crohn sospechada a pesar de la negatividad del estudio endoscópico es una indicación de exploración del intestino delgado mediante estudios por cortes o cápsula endoscópica. Ésta, después de descartar signos de obstrucción clínica (debido al riesgo de retención, estimado en el 1,5% de los casos), es la mejor exploración diagnóstica en este caso porque permite observar las lesiones mucosas yeyunales o ileales y tiene un valor predictivo negativo del 100% [7] . Sin embargo, es necesario identificar los falsos positivos, ya que el 14% de una población normal y el 50% de las personas que toman AINE tienen erosiones/ulceraciones no específicas del intestino delgado. En el marco de una enfermedad de Crohn declarada, la exploración del intestino delgado puede ser útil en algunas situaciones, cuando los síntomas no se explican por las lesiones diagnosticadas fuera del intestino delgado. El diagnóstico tomográfico, en particular por entero-RM, se ha convertido en una herramienta ineludible que permite el estudio y el seguimiento de la longitud de los segmentos afectados, de su evolución y de la repercusión en términos de dilatación en sentido proximal a la lesión. La ecografía conserva un lugar para el diagnóstico y el seguimiento porque puede revelar lesiones orientadoras y, además, dispone de la mejor resolución espacial para la pared. La cápsula también puede proporcionar datos sobre la extensión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en el aspecto mucoso. Sin embargo, sus indicaciones precisas y su rendimiento en términos de riesgo/beneficio deben evaluarse mejor (el riesgo de retención afecta al 5-20% de los casos). Si está indicado, el estudio mediante cápsula debe ir precedido por un estudio tomográfico para detectar las estenosis y por un examen de prueba con una cápsula falsa de lactosa, que tiene la capacidad de disolverse en caso de retención. EMC - Tratado de medicina

Exploración del intestino delgado: principios e indicaciones  E – 4-0568

Seguimiento de un riesgo neoplásico, detección y prevención del cáncer, detección de una recidiva linfomatosa Hay varias situaciones clínicas asociadas a un riesgo de tumor maligno del intestino delgado: las predisposiciones genéticas a los cánceres digestivos como la poliposis adenomatosa familiar, la enfermedad de Lynch o la poliposis de Peutz-Jeghers, y las enfermedades inflamatorias y/o inmunitarias que afectan el intestino delgado como la enfermedad de Crohn y la enfermedad celíaca, además de algunos linfomas del intestino delgado después de su tratamiento. El seguimiento de estos riesgos se basa en el uso razonable de las exploraciones endoscópicas no invasivas (cápsula) e invasivas (enteroscopia con balón), así como de las exploraciones radiológicas (entero-RM y entero-TC). El límite de estos métodos es el bajo nivel de pruebas de la relación coste/beneficio, debido a la infrecuencia de estas enfermedades, y a la baja frecuencia de la lesión del intestino delgado en algunas situaciones como la enfermedad de Lynch (riesgo acumulado de cáncer < 5%).

Enfermedad de Peutz-Jeghers Es la indicación más evidente de exploración regular del intestino delgado debido a la muy alta frecuencia de lesión de este órgano (el 90% de los pacientes desarrollan hamartomas del intestino delgado, con un riesgo acumulado de cáncer del 13%) [7] . El objetivo de este seguimiento es detectar pólipos hamartomatosos de al menos 1 cm (2 cm en la infancia) y resecarlos para prevenir el cáncer, pero sobre todo para prevenir las complicaciones hemorrágicas y de invaginación debidas a la tracción del intestino delgado por estos grandes pólipos. Se recomienda por tanto, con un nivel de prueba muy bajo, la exploración del intestino delgado: nos de muy corta edad, tras la detección • radiológica en los ni˜ genética de la enfermedad: ecografía abdominal centrada en el nos; intestino delgado desde los 4 a˜ nos y cada 2 a˜ nos • con cápsula endoscópica a partir de los 8 a˜ (Fig. 3); • mediante RM enteral cuando el nivel de prueba es suficiente (incertidumbre actual sobre las modalidades, con o sin enteroclisis, y sobre la precisión del método); • mediante entero-TC, sin duda la mejor exploración radiológica de localización y evaluación antes de un tratamiento quirúrgico (Fig. 1); • mediante enteroscopia con balón, por vía alta o baja, cuando se han demostrado lesiones de más de 1 cm con los demás métodos de diagnóstico y con un objetivo exclusivamente terapéutico. El estudio peroperatorio del intestino delgado debe limitarse a situaciones de urgencia (oclusión) o a lesiones inaccesibles al tratamiento endoscópico.

Poliposis adenomatosa familiar (PAF) Los pacientes afectados por una PAF desarrollan adenomas del intestino delgado con un riesgo acumulado del 90%. La localización de estas lesiones preneoplásicas es básicamente duodenal, con un gradiente duodenoyeyunal muy marcado: lesión yeyunal proximal frecuente (80%) y lesión más distal infrecuente. El riesgo relativo de cáncer del intestino delgado proximal es muy elevado, el riesgo de cáncer del intestino delgado distal es muy infrecuente, como el la población general, y el riesgo acumulado de cáncer del intestino delgado es del 4%. Según un consenso internacional con alto nivel de prueba, los pacientes con PAF deben someterse a una exploración duodenal y yeyunal proximal endoscópica de forma periódica. La localización de las lesiones y el nivel de riesgo no justifican una exploración sistemática del intestino delgado distal con otro método aparte de la endoscopia, y debe reservarse (cápsula, entero-TC) a pacientes con síntomas o una anemia [3] . En estas situaciones, debe preferirse el estudio tomográfico debido al riesgo de retención (con posibilidad de oclusión aguda) de la cápsula por un tumor desmoide del intestino delgado. EMC - Tratado de medicina

Enfermedad de Lynch Esta predisposición dominante al cáncer colorrectal y del endometrio se asocia a un riesgo acumulado de casi el 5% de nalan adenocarcinoma del intestino delgado. Varios estudios se˜ la posibilidad de detectar estos adenocarcinomas en pacientes asintomáticos usando la videocápsula (el 1-8% de los pacientes asintomáticos presentan una neoplasia detectable del intestino delgado [8] ). Sin embargo, la infrecuencia de esta lesión y el coste de la exploración no inducen a proponer de rutina esta detección fuera de estudios en centros especializados. La precisión de la entero-TC y la entero-RM en este contexto es desconocida. El seguimiento endoscópico de la parte proximal del intestino delgado (duodeno) ahora forma parte de algunas recomendaciones internacionales debido a la frecuencia más elevada de las lesiones a este nivel. Una exploración endoscópica larga por vía alta nos sería la conducta más (colonoscopio o enteroscopio) cada 4 a˜ razonable en estos pacientes [9] .

Enfermedad celíaca El riesgo de tumor del intestino delgado de una enfermedad celíaca bien controlada con un régimen prolongado sin gluten es similar al de la población general [10] . Por esta razón, en un paciente bien controlado no se justifica la detección de las neoplasias del intestino delgado (linfoma, adenocarcinoma). En cambio, si la enfermedad se resiste al régimen sin gluten, el riesgo de patología grave del intestino delgado es considerable y se justifica la práctica de una exploración diagnóstica no invasiva (cápsula endoscópica). En esta situación, el procedimiento revela: una atrofia (celiaquía refractaria) en el 60% de los casos, ulceraciones en el 20-50% de los casos y un síndrome tumoral en el 2-10% de los casos, que revela un linfoma o un adenocarcinoma [11] .

Linfomas del intestino delgado (Fig. 1) Los linfomas digestivos son infrecuentes y representan menos del 20% de los tumores malignos del intestino delgado [12] . La patología linfoide gastrointestinal agrupa varias entidades con patrones evolutivos y características endoscópicas específicas: los linfomas T que suelen observarse en un contexto de enteropatía crónica (enfermedad celíaca, dermatitis herpetiforme, etc.), los linfomas B que a su vez agrupan varias entidades: linfoma de Burkitt, linfoma folicular, linfoma de la zona marginal (tejido linfoide asociado a las mucosas [MALT]), linfoma de células del manto o linfoma B de células grandes. A pesar de sus características propias, las pruebas de imagen del intestino delgado son primordiales para el tratamiento de estas patologías tras el diagnóstico inicial y el seguimiento, debido a su frecuente naturaleza multifocal y a la necesidad de un estudio de extensión preciso de orientación terapéutica, sobre todo antes de una radioterapia. Debido a su carácter no invasivo y su gran rendimiento diagnóstico, la videocápsula endoscópica es un instrumento de elección para el estudio del intestino delgado durante la evaluación inicial, como complemento de la endoscopia convencional mediante esofagogastroduodenoscopia e ileocolonoscopia [13] . La TC cervical, torácica, abdominal y pélvica es indispensable para el estudio de extensión ganglionar y a distancia, a pesar de su rendimiento inconstante en términos de visualización de las lesiones intestinales. La sensibilidad diagnóstica de la tomografía por emisión de positrones (PET)-TC varía en función del grado y del tipo de linfoma: en general, es negativa en los linfomas MALT, mientras que, respecto a los linfomas gastrointestinales folicunalan una sensibilidad lares y de células grandes, los estudios se˜ respectiva del 46% y del 100% [14] . El lugar de la enteroscopia de balón simple o doble no está claramente definido, aunque el hecho de disponer de muestras histológicas procedentes de varios sitios permite optimizar la gradación de la enfermedad para orientar las modalidades de tratamiento (la identificación de un grado 3 histológico en el contexto de un linfoma folicular indica, por ejemplo, un tratamiento agresivo mediante quimioterapia). La enteroscopia proporciona un diagnóstico histológico necesario cuando el sitio principal no es accesible a la endoscopia convencional [15] .

5

E – 4-0568  Exploración del intestino delgado: principios e indicaciones

Las modalidades de vigilancia endoscópica y radiológica de los linfomas gastrointestinales no están codificadas. Como complemento de las reevaluaciones clínicas y biológicas periódicas, clásicamente se prevé una vigilancia mediante TC y endoscopia del principal sitio afectado, después del tratamiento nos durante 10 a˜ nos (posibilidad de espay luego cada 2 a˜ nos). La entero-RM tiene ciar los controles a partir de los 5 a˜ por ahora una indicación limitada, pero podría permitir un seguimiento sin radiación ionizante, mientras que la cápsula endoscópica se usa cada vez más para la vigilancia debido a su sencillez.

 Conclusión

[5]

[6]

[8] [9]

[10] [11] [12] [13]

 Bibliografía

[2]

[4]

[7]

El eje central de la exploración diagnóstica del intestino delnos gado es la cápsula videoendoscópica, que en los últimos 15 a˜ ha sustituido a las demás modalidades (enteroscopia en sus diversas formas, incluso peroperatoria) debido a su eficacia y simplicidad. La entero-TC (diagnóstico de lesiones tumorales en particular) y la entero-RM (sobre todo para la enfermedad de Crohn) son complementos indispensables de la cápsula en algunas indicaciones. La conducta frente a la patología del intestino delgado (enfermedades inflamatorias, inmunitarias o tumorales) se inclina en casi siempre hacia el diagnóstico mediante cápsula endoscópica, confirmado si es necesario con el estudio histológico de muestras obtenidas por enteroscopia, sin cirugía, y apoyado/consolidado en indicaciones específicas (enfermedad de Crohn, linfomas) mediante entero-TC o entero-RM.

[1]

[3]

[14]

Maglinte DD, Heitkamp DE, Howard TJ, Kelvin FM, Lappas JC. Current concepts in imaging of small bowel obstruction. Radiol Clin North Am 2003;41:263–83 [vi]. Gourtsoyiannis NC, Papanikolaou N, Karantanas A. Magnetic resonance imaging evaluation of small intestinal Crohn’s disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:137–56.

[15]

Pioche M, Vanbiervliet G, Jacob P, Duburque C, Gincul R, Filoche B, et al. Prospective randomized comparison between axial- and lateralviewing capsule endoscopy systems in patients with obscure digestive bleeding. Endoscopy 2014;46:479–84. Mensink PB. Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter survey. Endoscopy 2007;39:613–5. Hartmann D. Prospective controlled multicentric trial comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with chronic gastrointestinal bleeding: preliminary results. Gastrointest Endosc 2003;57. AB166 [abstract]. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005;100:2407–18. Pennazio M, Spada C, Eliakim R, Keuchel M, May A, Mulder CJ, et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2015;47:352–76. Saurin JC. Small-bowel capsule endoscopy diagnoses early and advanced neoplasms in asymptomatic patients with Lynch syndrome. Endoscopy 2010;42:1057–62. Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM, Hampel HL, Burt RW, et al. ACG clinical guideline: genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol 2015;110:223–62 [quiz 263]. Loftus CG, Loftus Jr EV. Cancer risk in celiac disease. Gastroenterology 2002;123:1726–9. Culliford A. The value of wireless capsule endoscopy in patients with complicated celiac disease. Gastrointest Endosc 2005;62:55–61. Campo E, Swerdlow SH, Harris NL, Pileri S, Stein H, Jaffe ES. The 2008 WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond: evolving concepts and practical applications. Blood 2011;117:5019–32. Flieger D. Capsule endoscopy in gastrointestinal lymphomas. Endoscopy 2005;37:1174–80. Cronin CG, Scott J, Kambadakone A, Catalano OA, Sahani D, Blake MA, et al. Utility of positron emission tomography/CT in the evaluation of small bowel pathology. Br J Radiol 2012;85:1211–21. Higuchi N, Sumida Y, Nakamura K, Itaba S, Yoshinaga S, Mizutani T, et al. Impact of double-balloon endoscopy on the diagnosis of jejunoileal involvement in primary intestinal follicular lymphomas: a case series. Endoscopy 2009;41:175–8.

J.-C. Saurin ([email protected]). Hépato-gastro-entérologie, Hospices civils de Lyon, Pavillon L, Hôpital Édouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France. A. Muller. Service de radiologie, Pavillon B, Hôpital Édouard-Herriot, Hospices civils de Lyon, Lyon, France. N. Benech. Hépato-gastro-entérologie, Hospices civils de Lyon, Pavillon L, Hôpital Édouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Saurin JC, Muller A, Benech N. Exploración del intestino delgado: principios e indicaciones. EMC - Tratado de medicina 2017;21(1):1-6 [Artículo E – 4-0568].

Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos

6

Ilustraciones complementarias

Videos/ Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clinico

EMC - Tratado de medicina