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Indicaciones de la biopsia del intestino delgado
COMENTARIO CLÍNICO
Indicaciones de la biopsia del intestino delgado R. Sainz Samitier y S. Lorente Pérez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
La biopsia peroral del intestino delgado es el único método capaz de asegurar la integridad de la mucosa y constituye la clave para el diagnóstico de numerosos casos de malabsorción, de forma que su realización es imprescindible en todo paciente con sospecha de enteropatía difusa. La obtención de las muestras puede efectuarse bien a ciegas (utilizando cualquiera de las sondas con cápsula disponibles que funcionan por un mecanismo de aspiración-sección), bien dirigida bajo visión endoscópica. Hasta hace poco tiempo la mayoría de las biopsias perorales del intestino delgado se practicaban con una cápsula de Crosby o de Watson que, aunque efectivas y bien toleradas, tienen la desventaja de que sólo proporcionan una muestra biópsica 1, con una tasa de fracasos de hasta el 10% 2. Por ello, y por el hecho de que en ocasiones las lesiones, aunque difusas, pueden tener una distribución parcelar, se han desarrollado nuevos modelos de sondas que permiten la obtención de múltiples muestras 3. En los últimos años se han popularizado las biopsias endoscópicas del segmento distal del duodeno como alternativa a la biopsia yeyunal convencional 4,5. Aunque las biopsias endoscópicas son pequeñas, se pueden tomar múltiples muestras y, además, el procedimiento permite la evaluación visual de la mucosa duodenal cuyo aspecto endoscópico en algunas enfermedades puede ser muy evocador 4 y la toma de biopsias dirigidas de las lesiones en parches. Por otra parte, la endoscopia requiere menos tiempo y no precisa exposición a rayos X, aunque su coste es más alto. Los estudios comparativos existentes muestran que para las lesiones mucosas más comunes, las biopsias obtenidas por endoscopia obtienen resultados similares a los obtenidos con la cápsula de Crosby. No obstante, si las características histológlcas no son concluyentes, es apropiada la práctica de una biopsia yeyunal convencional. Como ya hemos comentado, el aspecto visual de la mucosa duodenal en la endoscopia puede sugerir la causa de malabsorción. Así, se pueden observar lesiones blancas punteadas en la linfangiectasia y la enfermedad de Whipple 6, palidez difusa de la mucosa en la abetalipoproteinemia o signos típicos de la enfermedad de Crohn. El hallazgo de pliegues festoneados, notoriamente reducidos o ausentes en el duodeno distal sugieren enfermedad celíaca 7. Sin Correspondencia: R. Sainz Samitier. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico. C./ San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza. Correo electrónico: [email protected] [email protected]. Aceptado para su publicación el 19 de julio de 2000.
TABLA 1 Diagnóstico diferencial de la atrofia vellositaria Esprúe celíaca Dermatitis herpetiforme Esprúe tropical Gastroenteritis infecciosa Síndromes de inmunodeficiencias Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad de Crohn
Enteropatía por radiación Linfoma Fármacos Enfermedad isquémica Síndrome de Zollinger-Ellison Enfermedad maligna extraintestinal Kwashiorkor
TABLA 2 Diagnósticos específicos mediante biopsia de la mucosa del intestino delgado Diagnóstico
Abetalipoproteinemia
Amiloidosis Esprúe colágena Enfermedad de Crohn Gastroenteritis eosinofílica Infecciones Giardia
Características histológicas
Vacuolización espumosa de los enterocitos que cubren los dos tercios superiores de las vellosidades. Tinción de vacuolas para lípidos neutros. Vellosidades normales Depósito de amiloide en revestimientos de vasos sanguíneos o capas musculares Bandas de colágeno de espesor variable entre la superficie epitelial y la lámina propia. Atrofia vellositaria variable Granuloma no caseoso, a menudo células gigantes de Langerhans, colecciones focales de linfocitos Infiltrado eosinófilo en la lámina propia
Microorganismos de forma falciforme entre las vellosidades, atrofia vellositaria variable Cryptosporidium Pequeños puntos hematofílicos. e Isospora Cryptosporidium adyacente a la superficie de los enterocitos o dentro de vacuolas intracelulares. Isospora intracitoplásmica Mycobacterium avium Macrófagos PAS-positivos, diastasaintracellulare resistentes, gran cantidad de bacilos ácido-alcohol resistentes dentro de los macrófagos Linfangiectasia Marcada dilatación de los linfáticos de la lámina propia asociada con edema y distorsión de las vellosidades Linfoma Linfocitos e histiocitos malignos, atrofia vellositaria variable Mastocitosis Infiltrado de mastocitos, algunos eosinófilos y neutrófilos Enfermedad de Whipple Macrófagos PAS-positivos, diastasaresistentes. Cuerpos baciliformes extracelulares en la microscopía electrónica. Frecuentes vacuolas grasas en la mucosa
embargo, es necesario puntualizar que un patrón de pliegues normal no debe disuadir al endoscopista de tomar las biopsias apropiadas. 459
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 8, AGOSTO 2001
Se deben tomar al menos cuatro biopsias distales a la papila duodenal, y éstas deben ser examinadas siempre con el microscopio ordinario y con el microscopio de lupa, que proporciona datos importantes sobre el aspecto de las vellosidades intestinales. El estudio de la biopsia debe incluir también la valoración de los enterocitos, las criptas, la celularidad de la lámina propia, los vasos sanguíneos y linfáticos y la presencia de bacterias o parásitos. En condiciones normales las vellosidades son delgadas y de aspecto digitiforme. Entre las anomalías difusas de la mucosa intestinal, la más importante es la atrofia vellositaria, acompañada con frecuencia de una hiperplasia de las criptas, que en mayor o menor grado puede presentarse en una amplia variedad de afecciones intestinales, siendo una de las más características la enfermedad celíaca (tabla 1). La atrofia vellositaria puede acompañarse también de una hipoplasia críptica, frecuente en las enteropatías causadas por fármacos citotóxicos y en la desnutrición. En algunas afecciones, como la linfangiectasia intestinal, amiloidosis, gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Whipple, abetalipotroteinemia, etc., la mucosa intestinal presenta alteraciones peculiares que las definen con claridad. La biopsia intestinal puede ser también de gran utilidad ante la sospecha de un linfoma intestinal, siempre y cuando la afección sea difusa, y para detectar el déficit de disacaridasas usando técnicas de determinación de actividad enzimática 8. En los últi-
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mos años se ha establecido la indicación de realizar biopsia endoscópica de intestino delgado en el estudio de todo paciente con anemia ferropénica, ya que con frecuencia ésta es la única manifestación de la enfermedad celíaca en el adulto 9. En la tabla 2 se resumen los principales diagnósticos específicos que se pueden efectuar por examen histológico de la mucosa de intestino delgado. BIBLIOGRAFÍA 1. Crosby WH, Kugler HW. Intraluminal biopsy of the small intestine. Am J Dig Dis 1957; 2:236-241. 2. Riley SA, Turnberg LA. Maladigestión y malabsorción. En: Sleisinger MH, Fordtran JS, eds. Enfermedades gastrointestinales. Fisiología, diagnóstico y tratamiento. Madrid: E. M. Panamericana, SA, 1994; 1.036-1.038. 3. Heizer WE. Intubation for small bowel biopsy and duodenal aspiration. En: Drossman DA, ed. Manual of gastroenterologic procedures. Nueva York: Raven Press, 1982; 71-77. 4. Achkar E, Carey WD, Petras R, Sivak MV, Revta R. Comparison of suction capsule and endoscopic biopsy of small bowel mucosa. Gastrointest Endosc 1986; 32: 278-281. 5. Mee AS, Burke M, Vallon AG, Newman J, Cotton PB. Small bowel biopsy for malabsorption: comparison of the diagnostic adequacy of endoscopic forceps and capsule biopsy specimens. Br Med J 1985; 291:769-772. 6. Solís-Herzo JA, González-Sanz P, Garzón-Martín A. Enfermedad de Whipple. Aspectos clínicos, endoscópicos y ultraestructurales de un nuevo caso. Gastroenterol Hepatol 1980; 3:236-240. 7. Corazza GR, Brocchi E, Caletti G, Gasbarrini G. Loss of duodenal folds allows diagnosis of unsuspected coeliac disease. Gut 1990; 31:1.0801.081. 8. Smith JA, Mayberry JF, Ansell ID, Long RG. Small bowel biopsy for disaccharidase levels: evidence that endoscopic forceps biopsy can replace the Crosby capsule. Clin Chim Acta 1989; 183:317-321. 9. Ackerman Z, Eliakim R, Stalnikowicz R, Rachmilewitz D. Role of small bowel biopsy in the endoscopic evaluation of adults with iron deficiency anemia. Am J Gastroenterol 1996; 91:2.099-2.102.
Indicaciones de la biopsia del intestino delgado R. Sainz Samitier y S. Lorente Pérez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
La biopsia peroral del intestino delgado es el único método capaz de asegurar la integridad de la mucosa y constituye la clave para el diagnóstico de numerosos casos de malabsorción, de forma que su realización es imprescindible en todo paciente con sospecha de enteropatía difusa. La obtención de las muestras puede efectuarse bien a ciegas (utilizando cualquiera de las sondas con cápsula disponibles que funcionan por un mecanismo de aspiración-sección), bien dirigida bajo visión endoscópica. Hasta hace poco tiempo la mayoría de las biopsias perorales del intestino delgado se practicaban con una cápsula de Crosby o de Watson que, aunque efectivas y bien toleradas, tienen la desventaja de que sólo proporcionan una muestra biópsica 1, con una tasa de fracasos de hasta el 10% 2. Por ello, y por el hecho de que en ocasiones las lesiones, aunque difusas, pueden tener una distribución parcelar, se han desarrollado nuevos modelos de sondas que permiten la obtención de múltiples muestras 3. En los últimos años se han popularizado las biopsias endoscópicas del segmento distal del duodeno como alternativa a la biopsia yeyunal convencional 4,5. Aunque las biopsias endoscópicas son pequeñas, se pueden tomar múltiples muestras y, además, el procedimiento permite la evaluación visual de la mucosa duodenal cuyo aspecto endoscópico en algunas enfermedades puede ser muy evocador 4 y la toma de biopsias dirigidas de las lesiones en parches. Por otra parte, la endoscopia requiere menos tiempo y no precisa exposición a rayos X, aunque su coste es más alto. Los estudios comparativos existentes muestran que para las lesiones mucosas más comunes, las biopsias obtenidas por endoscopia obtienen resultados similares a los obtenidos con la cápsula de Crosby. No obstante, si las características histológlcas no son concluyentes, es apropiada la práctica de una biopsia yeyunal convencional. Como ya hemos comentado, el aspecto visual de la mucosa duodenal en la endoscopia puede sugerir la causa de malabsorción. Así, se pueden observar lesiones blancas punteadas en la linfangiectasia y la enfermedad de Whipple 6, palidez difusa de la mucosa en la abetalipoproteinemia o signos típicos de la enfermedad de Crohn. El hallazgo de pliegues festoneados, notoriamente reducidos o ausentes en el duodeno distal sugieren enfermedad celíaca 7. Sin Correspondencia: R. Sainz Samitier. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico. C./ San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza. Correo electrónico: [email protected] [email protected]. Aceptado para su publicación el 19 de julio de 2000.
TABLA 1 Diagnóstico diferencial de la atrofia vellositaria Esprúe celíaca Dermatitis herpetiforme Esprúe tropical Gastroenteritis infecciosa Síndromes de inmunodeficiencias Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad de Crohn
Enteropatía por radiación Linfoma Fármacos Enfermedad isquémica Síndrome de Zollinger-Ellison Enfermedad maligna extraintestinal Kwashiorkor
TABLA 2 Diagnósticos específicos mediante biopsia de la mucosa del intestino delgado Diagnóstico
Abetalipoproteinemia
Amiloidosis Esprúe colágena Enfermedad de Crohn Gastroenteritis eosinofílica Infecciones Giardia
Características histológicas
Vacuolización espumosa de los enterocitos que cubren los dos tercios superiores de las vellosidades. Tinción de vacuolas para lípidos neutros. Vellosidades normales Depósito de amiloide en revestimientos de vasos sanguíneos o capas musculares Bandas de colágeno de espesor variable entre la superficie epitelial y la lámina propia. Atrofia vellositaria variable Granuloma no caseoso, a menudo células gigantes de Langerhans, colecciones focales de linfocitos Infiltrado eosinófilo en la lámina propia
Microorganismos de forma falciforme entre las vellosidades, atrofia vellositaria variable Cryptosporidium Pequeños puntos hematofílicos. e Isospora Cryptosporidium adyacente a la superficie de los enterocitos o dentro de vacuolas intracelulares. Isospora intracitoplásmica Mycobacterium avium Macrófagos PAS-positivos, diastasaintracellulare resistentes, gran cantidad de bacilos ácido-alcohol resistentes dentro de los macrófagos Linfangiectasia Marcada dilatación de los linfáticos de la lámina propia asociada con edema y distorsión de las vellosidades Linfoma Linfocitos e histiocitos malignos, atrofia vellositaria variable Mastocitosis Infiltrado de mastocitos, algunos eosinófilos y neutrófilos Enfermedad de Whipple Macrófagos PAS-positivos, diastasaresistentes. Cuerpos baciliformes extracelulares en la microscopía electrónica. Frecuentes vacuolas grasas en la mucosa
embargo, es necesario puntualizar que un patrón de pliegues normal no debe disuadir al endoscopista de tomar las biopsias apropiadas. 459
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 8, AGOSTO 2001
Se deben tomar al menos cuatro biopsias distales a la papila duodenal, y éstas deben ser examinadas siempre con el microscopio ordinario y con el microscopio de lupa, que proporciona datos importantes sobre el aspecto de las vellosidades intestinales. El estudio de la biopsia debe incluir también la valoración de los enterocitos, las criptas, la celularidad de la lámina propia, los vasos sanguíneos y linfáticos y la presencia de bacterias o parásitos. En condiciones normales las vellosidades son delgadas y de aspecto digitiforme. Entre las anomalías difusas de la mucosa intestinal, la más importante es la atrofia vellositaria, acompañada con frecuencia de una hiperplasia de las criptas, que en mayor o menor grado puede presentarse en una amplia variedad de afecciones intestinales, siendo una de las más características la enfermedad celíaca (tabla 1). La atrofia vellositaria puede acompañarse también de una hipoplasia críptica, frecuente en las enteropatías causadas por fármacos citotóxicos y en la desnutrición. En algunas afecciones, como la linfangiectasia intestinal, amiloidosis, gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Whipple, abetalipotroteinemia, etc., la mucosa intestinal presenta alteraciones peculiares que las definen con claridad. La biopsia intestinal puede ser también de gran utilidad ante la sospecha de un linfoma intestinal, siempre y cuando la afección sea difusa, y para detectar el déficit de disacaridasas usando técnicas de determinación de actividad enzimática 8. En los últi-
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mos años se ha establecido la indicación de realizar biopsia endoscópica de intestino delgado en el estudio de todo paciente con anemia ferropénica, ya que con frecuencia ésta es la única manifestación de la enfermedad celíaca en el adulto 9. En la tabla 2 se resumen los principales diagnósticos específicos que se pueden efectuar por examen histológico de la mucosa de intestino delgado. BIBLIOGRAFÍA 1. Crosby WH, Kugler HW. Intraluminal biopsy of the small intestine. Am J Dig Dis 1957; 2:236-241. 2. Riley SA, Turnberg LA. Maladigestión y malabsorción. En: Sleisinger MH, Fordtran JS, eds. Enfermedades gastrointestinales. Fisiología, diagnóstico y tratamiento. Madrid: E. M. Panamericana, SA, 1994; 1.036-1.038. 3. Heizer WE. Intubation for small bowel biopsy and duodenal aspiration. En: Drossman DA, ed. Manual of gastroenterologic procedures. Nueva York: Raven Press, 1982; 71-77. 4. Achkar E, Carey WD, Petras R, Sivak MV, Revta R. Comparison of suction capsule and endoscopic biopsy of small bowel mucosa. Gastrointest Endosc 1986; 32: 278-281. 5. Mee AS, Burke M, Vallon AG, Newman J, Cotton PB. Small bowel biopsy for malabsorption: comparison of the diagnostic adequacy of endoscopic forceps and capsule biopsy specimens. Br Med J 1985; 291:769-772. 6. Solís-Herzo JA, González-Sanz P, Garzón-Martín A. Enfermedad de Whipple. Aspectos clínicos, endoscópicos y ultraestructurales de un nuevo caso. Gastroenterol Hepatol 1980; 3:236-240. 7. Corazza GR, Brocchi E, Caletti G, Gasbarrini G. Loss of duodenal folds allows diagnosis of unsuspected coeliac disease. Gut 1990; 31:1.0801.081. 8. Smith JA, Mayberry JF, Ansell ID, Long RG. Small bowel biopsy for disaccharidase levels: evidence that endoscopic forceps biopsy can replace the Crosby capsule. Clin Chim Acta 1989; 183:317-321. 9. Ackerman Z, Eliakim R, Stalnikowicz R, Rachmilewitz D. Role of small bowel biopsy in the endoscopic evaluation of adults with iron deficiency anemia. Am J Gastroenterol 1996; 91:2.099-2.102.