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Ann Réadaptation Méd Phys 2002 ; 45 : 354-8 © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0168605402002805/MIS
APPAREILLAGE (AFA)
L’évolution de la prothèse du membre inférieur en France au XXe siècle (exposé) R. Dolhem ...............................................................................................................................................................
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Choix technologiques pour l’amputé fémoral artéritique : emboîture à ischion intégré, manchon en silicone verrouillé (à attache terminale). Expérience à partir de 23 observations J. Raynaud, L. Audry, J.M. Bonnet, J. Bresse, M. Blanc .......................................................................................
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Changement de concept de manchons intermédiaires pour les amputés trans-tibiaux : argumentations médicotechniques P. Brunel, N. Martinet, D. Eveno, A. Rouyer, E. Altermatt, P. Izard, W. Besse, L. Bontoux, I. Richard ..............
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Analyse des pressions au niveau de l’interface peau - manchon chez l’amputé de jambe : à propos de 100 patients J.J. Barrault, J. Boivin, L. Calmels, A. Brunon, F. Ster, Ch. Hérisson .................................................................
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L’orthèse de positionnement articulaire du genou : étude technique et clinique I. Rebeyrotte, M.J. Borie, C. Verdié, J.J. Chignon, J.C. Daviet, P. Dudognon, J.Y. Salle, T. Sombardier, M. Munoz ....................................................................................................................................................................
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Indications et principes de la botte articulée de marche C. Verdié, I. Rebeyrotte M.J. Borie, J.C. Daviet, J.J. Chignon, T. Sombardier, P. Dudognon, J.Y. Salle, M. Munoz ....................................................................................................................................................................
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Orthèse de décharge de cheville dans les Arthrites Juvéniles Idiopathiques (AJI) F. Beltramo, E. Drouot, C. Gavillot, I. Lemelle .....................................................................................................
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La rhizorthèse : orthèse fonctionnelle de rhizarthrose T. Marc, T. Gaudin, J.M. Soulier, J. Teissier ..........................................................................................................
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Le Dispositif Transitoire d’Aide à la Cicatrisation du Pied (DTACP) : présentation et projet d’évaluation d’un nouveau moyen de mise en décharge des plaies du pied chez les diabétiques A. Brunon, D. Vannereau, P. Latour, J.L. Richard, M. Romain, J. Pélissier .........................................................
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Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur d’appareillage orthopédique A. Abellard, G. Enéa, P. Abellard, A. Delarque, J.L. Conil, J. Ramon, C. Noble .................................................
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Efficacité d’une botte de marche courte mise en place de manière précoce dans la rééducation des hémiplégiques vasculaires. Etude contrôlée versus releveur du pied : résultats préliminaires (poster) M.P. de Sèze, C. Roth, V. Lavignolle, M. de Sèze, E. Coste, L. Wiart, X. Debelleix, P.A. Joseph, J.M. Mazaux, M. Barat ......................................................................................................................................................................
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74 L’évolution de la prothèse du membre inférieur en France au XXe siècle R. Dolhem Centre Régional d’Appareillage, Cité Administrative, rue de Tournai, 59000 Lille
Discussion : Ce type d’appareillage donne des résultats sensiblement meilleurs par rapport aux données similaires de la littérature. Les échecs enregistrés sont avant tout liés à des facteurs de comorbidité à retentissement sur le plan général (démence, cécité...). Conclusion : La nouvelle conception de forme d’emboîture à ischion intégré améliore le confort et le système de manchon facilite le chaussage de la prothèse, l’ensemble contribuant à une amélioration des performances de l’amputé fémoral artéritique.
Mots clés : prothèses / membre inférieur / évolution technologique / XX e siècle L’évolution de la prothèse du membre inférieur au cours du XXe siècle procède d’éléments intriqués relevant de l’histoire, de la médecine et des avancées technologiques. L’étiologie de l’amputation du membre inférieur a été modifiée au fil des années, liée aux conflits et aux conditions socio-économiques : ainsi la prévalence traumatique (guerres, accidents du travail) de la première moitié du siècle a fait place à l’artériopathie des membres inférieurs générée par les maladies endocrino-métaboliques. L’appareillage a été médicalisé (Centres d’Appareillage, Spécialité Médicale de Médecine Physique et Réadaptation). Le BTS d’OrthoProthésiste pour la fabrication de prothèses a été créé. Des équipes des Centres de Rééducation et des Centres de Recherche étudient la dépense énergétique de la marche appareillée, évaluent le résultat fonctionnel (Prosthetic Evaluation questionnaire, MIF...), testent les pièces prothétiques (CERAH). La diffusion du savoir est véhiculée par des sociétés savantes spécialisées en appareillage (AFA, ISPO France). L’avancée technologique est le fruit de la recherche industrielle appliquée à l’orthopédie. Elle concerne : – les matériaux : cuir, bois, dural, acier sont remplacés par les résines, les composites de carbone, le titane... – le type et la forme de l’emboîture (suspension à contact, ronde, quadrangulaire à ischion intégré...) chaussée de plus en plus avec un manchon (auparavant en mousse de polyéthylène, actuellement en gel de silicone et polyuréthane) – les pièces intermédiaires (genoux à cordes remplacés par les microprocesseur, pieds articulés par les pieds à restitution d’énergie) – la prise de mesures des moignons (la conception et la fabrication assistée par ordinateur ou CFAO remplace le moulage plâtré). Ainsi, au cours du XXe siècle la grande évolution de la prothèse du membre inférieur a été une médicalisation de l’acte d’appareillage. Par ailleurs, la prothèse ne permet plus seulement de marcher mais aussi de courir...
75 Choix technologiques pour l’amputé fémoral artéritique : emboîture à ischion intégré, manchon en silicone verrouillé (à attache terminale). Expérience à partir de 23 observations J. Raynaud, L. Audry, J.M. Bonnet, J. Bresse, M. Blanc
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1 Fillonneau D. Utilisation des manchons silicone standardisés dans l’appareillage trans fémoral. A propos de 29 cas. 5e Congrès National Scientifique Ispo, Octobre 2000, p. 41-50. 2 Bardot P. Proposition pour une évaluation des résultats de l’appareillage des amputés artéritiques. Amputation de membre inférieur. Appareillage et rééducation. Masson ; 1996. p. 131-9.
76 Changement de concept de manchons intermédiaires pour les amputés trans-tibiaux : argumentations médico-techniques P. Brunel1, N. Martinet2, D. Eveno3, A. Rouyer4, E. Altermatt5, P. Izard6, W. Besse1, L. Bontoux1, I. Richard1 1
Service de Médecine Physique et Réadaptation CRF-CHU, 49000 Angers / AMPAN & AFA ; 2Institut de Rééducation et Réadaptation Lionnois, 54000 Nancy / AMPAN & AFA ; 3Service de Rééducation de la Tourmaline, 44000 Nantes / AMPAN ; 4ERSAM, 54000 Nancy / AMPAN ; 5OrthoProthésiste, Ets Altermatt, rue Auguste Gautier, 49000 Angers ; 6OrthoProthésiste, Ets Protéor, Bld de Strasbourg, 49000 Angers Mots clés : amputé tibial / appareillage / manchon intermédiaire Introduction : Les manchons intermédiaires pour les amputés transtibiaux ont évolué ces dernières années, tant sur le plan technique que législatif (pour la France). Ces manchons intermédiaires ont trois fonctions principales : confort, chaussage (par traction ou par retournement), reconfiguration. Objectifs : Faire le point sur les manchons intermédiaires existants et préciser certaines indications médico-techniques spécifiques aux changements de ces différents manchons en fonction des évolutions des moignons ainsi que des activités des amputés concernés, tout en se référant aux trois fonctions principales sus-citées. Les limites d’utilisation des différents nouveaux manchons tibiaux intermédiaires seront précisées. Cette communication est multidisciplinaire (médecins MPR, médecins conseils, Ortho-Prothésistes) et multi-centrique (Pays de Loire, Lorraine). Conclusion : L’évolution des nouvelles technologies—en matière de manchons tibiaux intermédiaires pour amputés trans-tibiaux—est positive mais leur utilisation doit être argumentée après évaluation clinique, la tolérance cutanéo-trophique et leur apport n’étant pas évidents en toute circonstance.
Centre de Rééducation Fonctionnelle Le Floride, 66420 Le Barcarès et Perpignan Orthopédie, 139, Rue Ettore Bugatti, 66000 Perpignan Mots clés : amputé fémoral artéritique / emboîture à ischion intégré / manchon en silicone Introduction : L’appareillage de l’amputé artéritique doit concilier facilité de chaussage de la prothèse, confort, autonomie de la marche, des transferts et faible coût de la dépense énergétique. Pour atteindre ces objectifs, nous nous sommes orientés vers l’utilisation systématique de prothèses avec emboîture à ischion intégré et manchon silicone à accrochage distal [1]. Matériel et méthodes : Nous avons suivi 23 patients en consultation pluridisciplinaire et nous les avons évalué avec l’échelle de Bardot [2] selon quatre niveaux en fonction du port de la prothèse et du niveau d’autonomie (chaussage, marche). Résultats : L’amélioration porte sur la facilité de la mise en place et le confort de la prothèse.
77 Analyse des pressions au niveau de l’interface peau - manchon chez l’amputé de jambe : à propos de 100 patients J.J. Barrault1, J. Boivin1, L. Calmels1, A. Brunon2, F. Ster1, Ch. Hérisson3 CRRF du Docteur J. Ster, 34240 Lamalou les Bains ; 2Service de rééducation orthopédique, Centre médical, 30240 Le Grau du Roi ; 3Service de réadaptation fonctionnelle, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier
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Mots clés : amputation / prothèse tibiale / capteurs de pressions / manchon Introduction : En 1996, nous avons entrepris l’analyse des pressions au niveau de l’interface peau-manchon chez des patients amputés de jambe
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en situation réelle d’utilisation de la prothèse. Réalisés d’abord de façon systématique, ces enregistrements ont ensuite été limités aux patients à problème. Nous avons en outre réalisé des enregistrements comparatifs avec manchon conventionnel et avec manchon silicone ou uréthane pour essayer d’objectiver le mode d’action de ces derniers. Matériel et méthodes : Cette étude a porté sur 100 patients amputés tibiaux. Les enregistrements ont été réalisés avec le système Tekscan avec interposition de capteurs plans piezo-électriques d’épaisseur minime (0,18 mm) à l’interface peau-manchon et entre le pied prothétique et la chaussure. Le montage ainsi réalisé à deux canaux permet de corréler les pressions observées dans l’emboîture avec le cycle de marche. Chaque examen comporte six cycles : deux cycles de marche, un cycle debout en appui bipodal, unipodal, assis genou fléchi à 60° puis 90°. Résultats : Les résultats ont été analysés en comparant les chiffres obtenus avec l’examen clinique du moignon, un bilan fonctionnel et l’appréciation subjective portée par le patient sur la qualité de son appareillage à l’aide d’une fiche informatisée très proche de celle présentée par J.L. Launay à ISPO en octobre 2000. Cette attitude a permis de préciser des plages de pressions à l’intérieur desquelles la tolérance est bonne, les éléments pris en compte étant, non seulement la pression maximale, mais aussi la répartition de ces pressions au cours du cycle de marche. Nous avons pu aussi noter une très grosse différence dans la répartition des pressions en fonction du type de manchon utilisé. Conclusion : Objectivant les défauts d’une emboîture, l’étude des pressions permet de la corriger plus rapidement et plus sûrement. Elle fournit des éléments chiffrés aux systèmes experts qui feront la CFAO de demain et objective le mode d’action des manchons silicone et uréthane.
78 L’orthèse de positionnement articulaire du genou : étude technique et clinique I. Rebeyrotte, M.J. Borie, C. Verdié, J.J. Chignon, J.C. Daviet, P.Dudognon, J.Y. Salle, T. Sombardier, M. Munoz Département de Médecine Physique et de Réadaptation, CH J. Rebeyrol, 87042 Limoges cedex Mots clés : orthèse de positionnement articulaire du genou / atteinte neurologique Objectifs : Une étude clinique descriptive a été menée afin de dégager les indications d’un appareil de conception mécanique nouvelle, l’orthèse de positionnement articulaire du genou à effet dynamique élaborée par J.J. Chignon [1]. Technique : Réalisée sur moulage et sur mesure, l’orthèse comprend deux segments (fémoral et jambier), une articulation de genou monoaxiale ou multicentrique, une pièce de pied et des éléments dynamiques de liaison. Son rôle est la stabilisation du genou, avec une assistance au verrouillage, une liberté en flexion et une extension assistée en fin d’oscillation. Matériel et méthodes : Les critères d’inclusion sont une atteinte neurologique centrale ou périphérique des membres inférieurs nécessitant un appareillage de marche type cruropédieux. Une analyse des déficiences, un bilan de marche qualitatif et quantifié (vitesses, test des six minutes, coût énergétique), une évaluation des incapacités (NFAC, MIF) et de la qualité de vie (EuroQol) sont réalisés. Résultats : Six patients ont été inclus : trois poliomyélites, deux polytraumatismes et une tumeur. La correction des défauts d’alignement, la stabilisation du genou, l’amélioration de la vitesse de marche et de la sécurité, sans majoration du coût de cette marche sont obtenus avec le port de l’orthèse. Une facilité de chaussage, une bonne tolérance sont signalées. La qualité de vie des patients et leur degré d’autonomie sont améliorés. Discussion/Conclusion : L’orthèse est modulable, personnalisée, adaptable. Toute pathologie neuro-orthopédique touchant les membres inférieurs, avec surtout un déficit de verrouillage du genou, fait discuter,
de par le fonctionnement de l’orthèse, son indication (atteinte centrale, pathologie du motoneurone, atteinte tronculaire ou radiculaire).
1 Chignon JJ, Chignon JC. L’orthèse dynamique de genou. Kinésithérapie Scientifique 1990 ; 294 : 33-6.
79 Indications et principes de la botte articulée de marche C. Verdié, I. Rebeyrotte M.J. Borie, J.C. Daviet, J.J. Chignon, T. Sombardier, P. Dudognon, J.Y. Salle, M. Munoz Département de Médecine Physique et de Réadaptation, CH J. Rebeyrol, 87042 Limoges cedex Mots clés : botte articulée / marche / caractère dynamique / atteinte neurologique périphérique et centrale Objectifs : Cette étude clinique préliminaire a pour but de dégager les indications et les modalités d’application d’un nouvel appareillage court de marche, la botte articulée élaborée par J.J. Chignon. Technique : Cette orthèse courte réalisée sur moulage et sur mesure se compose d’un dispositif à articulation, d’un chausson, d’une tige de transfert, d’une bague de jonction et de tracteurs élastiques, conférant le caractère dynamique. Elle permet un contrôle du pied dans les trois dimensions, et donc un travail actif du contrôle du genou. Matériel et méthodes : Les critères d’inclusion sont un déficit distal du membre inférieur d’origine centrale ou périphérique, insuffisamment stabilisé par un appareil de série. Un bilan des déficiences, de la marche (clinique, vitesses, coût énergétique, FAC, NFAC), une évaluation des incapacités (MIF) et de la qualité de vie (EuroQol) sont réalisés. Résultats : Neuf patients, sept hémiplégies et deux atteintes périphériques, sont inclus. L’appareillage corrige le genu recurvatum, le varus et l’équinisme ; il améliore les vitesses et la sécurité de marche, sans en augmenter le coût énergétique. Sa tolérance, sa facilité de chaussage sont satisfaisantes. La qualité de vie des patients et leur autonomie sont améliorées. Aucun des patients n’est revenu à son appareillage antérieur. Discussion/Conclusion : Les indications de l’orthèse se dégageant de ce travail sont un déficit neurologique distal central, même spastique, ou périphérique d’un membre inférieur, sans atteinte proximale. Cet appareil dynamique est utile dès la phase précoce de rééducation, avec une amélioration objective de la marche, par rapport aux appareils de série, et de la qualité de vie.
80 Orthèse de décharge de cheville dans les Arthrites Juvéniles Idiopathiques (AJI) F. Beltramo, E. Drouot, C. Gavillot, I. Lemelle IRR-Service de médecine physique et réadaptation, Hôpital d’Enfants, 54500 Vandœuvre-les-Nancy Mots clés : arthrites juvéniles /cheville / appareillage Introduction : Au cours des AJI, l’atteinte inflammatoire de la cheville est fréquente [1]. Les lésions ostéocartilagineuses peuvent apparaître après une durée d’évolution variable. Elles entraînent une douleur permanente à la marche et une boiterie. La mise en décharge par canne soulage la douleur. Elle est souvent mal acceptée par l’enfant ou l’adolescent. Nous analysons les effets de la mise en décharge par orthèse. Matériel et méthodes : Douze patients (dix filles, deux garçons) d’âge moyen 13,9 ans (6-20) présentant une AJI (sept formes oligo devenues polyarticulaires, quatre formes polyarticulaires, une maladie de Still) de durée moyenne d’évolution 9,3 ans (3-15) ont été appareillés. Les critères d’appareillage sont une douleur permanente à la marche avec à l’IRM des signes inflammatoires et une atteinte ostéocartilagineuse.
Appareillage L’orthèse est réalisée sur moulage. L’orthèse est en polyéthylène, bivalve maintenue par des sangles. La mise en place a été réalisée dans un délai moyen de six mois (1-12) après l’apparition des signes cliniques de la poussée inflammatoire. Les résultats sont appréciés chez tous les patients sur la symptomatologie clinique (douleur, complications, tolérance) et sur des IRM comparatives [2] chez six patients. Résultats : Quatre échecs : deux refus (patiente la plus âgée, garçon refusant tout traitement), deux impossibilités d’adaptation du fait d’un équin de tibiotarsienne. Huit améliorations avec absence de douleur à la marche. La durée de port est en moyenne de 9,5 mois (6-14). Trois patients portent encore l’orthèse. Les Cinq autres n’ont eu aucune récidive de douleur à l’arrêt de l’orthèse au recul moyen de 14,5 mois (6-36). L’IRM comparative réalisée au moment du retrait de l’orthèse chez quatre d’entre eux confirme la régression des signes inflammatoires et la stabilité des lésions osseuses. Les IRM réalisées chez deux patients en cours de traitement montre la stabilité des signes inflammatoires. Complications : une lésion cutanée par conflit avec l’orthèse et deux aspects de déminéralisation osseuse après un an de décharge. Tolérance : bonne dans tous les cas. Discussion : La discussion porte sur le caractère rétrospectif de cette étude, l’absence d’évaluation objective de l’amélioration fonctionnelle, les alternatives à ce traitement, la place de ce traitement dans la stratégie thérapeutique. Conclusion : L’orthèse de décharge semble intéressante pour soulager la douleur et ainsi faciliter la marche de patients atteints d’AJI, présentant une atteinte inflammatoire de cheville avec lésions ostéochondrales, sans déformation en équin.
1 Spraul G, Koenning G. A descriptive study of foot problems in children with juvenile rheumatoid arthritis (JRA). Arthritis Care Res 1994 ; 7(3) : 144-50. 2 Remedios D, Martin K, Kaplan G, Mitchell R, Woo P, Rooney M. Juvenile chronic arthritis : diagnosis and management of tibio-talar and sub-talar disease. Clinical and Experimental Rheumatology 1994 ; 12 : 591-6.
80.1La rhizorthèse : orthèse fonctionnelle de rhizarthrose T. Marc, T. Gaudin, J.M. Soulier, J. Teissier Centre de la main et du membre supérieur, 15, av. du professeur Grasset, 34090 Montpellier Mots clés : rhizarthrose / appareillage Objectifs : Les orthèses sont la clef de voûte du traitement fonctionnel de la rhizarthrose. Malheureusement, les orthèses en matériau thermoplastique entravent la fonction de la main pendant les activités. Notre objectif était de mettre au point une orthèse de fonction répondant à un cahier des charges biomécaniques. Nous avons ensuite vérifié son efficacité sur une population de 41 patients. Matériel et méthodes : La rhizorthèse est réalisée en néoprène. Elle comporte une C barre élastique déformable qui ouvre la première commissure, une sangle de fermeture qui recentre la base du premier métacarpien et une éclisse élastique qui diminue les contraintes des muscles stabilisateurs. 41 patients (34 femmes et sept hommes) ont été appareillés (cinq bilatéralement) par une rhizorthèse. L’âge moyen était de 61 ans (min : 26 - max : 82). Trente-huit étaient droitiers. Trente-deux orthèses ont été placées à droite et 14 à gauche. Quarante-deux pour cent étaient au Stade I de la classification de Dell, 37 % au Stade II, 17 % au stade III, 4 % au stade IV. Trente pour cent avaient eu un traitement antérieur par anti-inflammatoire et 39 % d’autres orthèses. Résultats : Depuis le début du port de l’orthèse 74 % ressentent une diminution des douleurs, 22 % une stabilisation et 2 % une augmentation. Sans orthèse, la douleur est évaluée à 6,5/10. Pendant le port de l’orthèse elle chute à 2,5/10. Cinquante et un pour cent des patients les
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portent de façon intermittente et 21 % la portent la nuit. Vingt-neuf pour cent la mettent au travail, 56 % pour conduire, 34 % pour jardiner et 68 % pour les travaux ménagers, 29 % la trouvent très confortable et 71 % confortable, 7 % signalent des irritations et transpirent lors du port. Aucun patient n’est très gêné par l’orthèse, 66 % ne sont pas gênés et 19 % sont peu gênés. Conclusion : Les patients présentant une rhizarthrose présentent des douleurs lors de l’utilisation de la main. La rhizorthèse permet de les appareiller pendant l’utilisation de cette main. On observe une diminution des douleurs chez 74 % d’entre eux, la fonction de la main n’est pas perturbée et la tolérance très satisfaisante. Cette orthèse semble donc être indiquée dans le traitement médical de cette pathologie.
81 Le Dispositif Transitoire d’Aide à la Cicatrisation du Pied (DTACP) : présentation et projet d’évaluation d’un nouveau moyen de mise en décharge des plaies du pied chez les diabétiques A. Brunon, D. Vannereau, P. Latour, J.L. Richard, M. Romain, J. Pélissier Consultation Multidisciplinaire du pied diabétique, CHU de Nîmes-Le Grau du Roi, 30240 Le Grau du Roi Mots clefs : pied diabétique / décharge / appareillage / évaluation fonctionnelle / qualité de vie Introduction : La prise en charge efficace des plaies du pied chez les patients diabétiques devient un problème majeur de santé publique compte tenu de l’augmentation de cette population et des conséquences socio-économiques importantes des problèmes podologiques pour ces malades [1]. La nécessité d’une décharge complète de la zone lésionnelle est incontournable ; par contre le maintien de la déambulation reste également indispensable afin d’éviter les conséquences physiologiques, fonctionnelles et psychologiques d’une immobilisation complète [2]. Les problèmes rencontrés dans notre pratique depuis la mise en place d’une consultation multidisciplinaire du pied diabétique au CHU de Nîmes nous a conduit à mettre au point un nouveau système de décharge le DTACP (Dispositif Transitoire d’Aide à la Cicatrisation du Pied), qui est une chaussure temporaire réalisée sur mesure en matériaux thermo formables associée à une orthèse plantaire. Objectifs : Le cahier des charges qui a présidé à l’élaboration de ce nouvel appareillage était la demande pour un appareil amovible afin de pouvoir réaliser des soins de pansements réguliers, sur mesure afin de pouvoir s’adapter et réaliser une décharge efficace quelle que soit la zone lésionnelle et les troubles morphostatiques des pieds appareillés, permettant de conserver une autonomie de déambulation la plus complète possible. Méthode : Etude de la cohorte des trente premiers patients appareillés. L’évaluation réalisée portera sur le délai de cicatrisation, sur le nombre de modifications à réaliser sur les appareils après la première livraison, sur la satisfaction des patients concernant cet appareillage ainsi que sur leur autonomie fonctionnelle avec ce dispositif. Discussion et Conclusion : La prise en charge efficace des plaies des patients diabétiques doit passer par un appareillage efficace, précoce et régulièrement suivi. De multiples moyens de décharge sont à notre disposition dont il est plus facile de connaître les inconvénients que d’en démontrer l’efficacité réelle. L’utilisation du DTCAP, son efficacité réelle et ses indications seront mieux précisées par la prochaine étude multicentrique.
1 Triomphe A. The socio-economic cost of diabetic complication in France. Diabetic Med 1991 ; 8 : 30-42 2 Vileikyte L. Diabetic foot ulcers : a quality of life issue Diabetes Metab Res Rev 2001 ; 17 (4) : 246-9
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82 Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur d’appareillage orthopédique A. Abellard1, G. Enéa1, P. Abellard1, A. Delarque2, J.L. Conil2, J. Ramon2, C. Noble3 Université de Toulon, BP 132 83957 La Garde cedex ; 2CHU La Timone, Boulevard J. Moulin, 13006 Marseille ; 3Notia Méthodes, Chemin Roberti, 83166 La Valette du Var 1
Mots clés : reconstructions 3D / corrections anatomiques / orthèses Introduction : L’amélioration constante des ressources informatiques, logicielles et matérielles, permet d’obtenir des solutions performantes dans le domaine de la conception et la fabrication d’orthèses. Objectifs : L’étude présentée consiste à offrir aux appareilleurs un système simple et peu coûteux d’acquisition de données anatomiques 3D par l’utilisation de deux caméras connectées à un micro-ordinateur. Les corrections sont faites à l’écran et permettent une évaluation en temps réel des résultats obtenus. Les usinages sur machine à commande numérique sont comparés à ceux obtenus manuellement en atelier. Matériel et méthodes : La stéréovision est une méthode simple d’acquisition de données 3D. Elle repose sur deux phases essentielles : la calibration (sur une mire) et la mise en correspondance des points homologues dans les deux images. Le fichier de points 3D obtenus est utilisé par un logiciel de CAO qui permet une modélisation 3D de la partie à reconstruire et des corrections simples par utilisation de macrocommandes. Résultats : Deux études sont présentées. La première porte sur une CFAO de corset de correction de scoliose. Le tronc est numérisé en 3D grâce aux deux caméras et le rachis est modélisé en 3D à partir de deux radiographies orthogonales du rachis. Le travail a consisté à faire une étude comparative des résultats obtenus manuellement par l’appareilleur à partir des moulages en plâtre, à ceux fournis par l’informatique. La seconde porte sur une CFAO de semelles et de chaussures orthopédiques. Suivant le même principe, le pied pathologique est numérisé en 3D et la semelle est conçue à l’écran. Le patronage est alors obtenu automatiquement, en fonction du type de chaussure choisi, pour la découpe des différentes pièces et l’ensemble pied-semelle est usiné dans un bloc de mousse pour le montage de la chaussure. Discussion : Elle porte sur la comparaison des résultats obtenus en termes de précision et de temps de façonnage, et sur l’utilisation potentielle du réseau pour l’échange de fichiers entre appareilleurs et centres d’usinage. Conclusion : Avec un investissement réduit, il est possible d’obtenir des reconstructions 3D pour de nombreuses parties anatomiques. Quelques exemples sont donnés relatifs aux membres supérieurs et inférieurs. De plus, l’archivage des « empreintes informatiques » de l’évolution de l’anatomie des patients est facilité et le suivi de leur traitement est plus précis.
83 Efficacité d’une botte de marche courte mise en place de manière précoce dans la rééducation des hémiplégiques vasculaires. Etude contrôlée versus releveur du pied : résultats préliminaires M.P. de Sèze, C. Roth, V. Lavignolle, M. de Sèze, E. Coste, L. Wiart, X. Debelleix, P.A. Joseph, J.M. Mazaux, M. Barat CHU de Bordeaux, Service de Médecine Physique et Réadaptation, 33076 Bordeaux Mots clés : hémiplégie / rééducation /appareillage / orthèse Introduction : L’entreprise Chignon Orthopédie a mis au point une botte de marche articulée visant à améliorer la qualité de la marche des patients hémiplégiques. Objectifs : Evaluer l’intérêt d’un appareillage précoce des hémiplégiques avec l’orthèse de Chignon (OC) par rapport à la mise en place d’un releveur du pied (RP). Matériel et méthodes :Nous avons mené une étude multicentrique prospective randomisée comparative. Ont été inclus les patients souffrant d’une hémiplégie vasculaire sus-tentorielle de 30 à 180 jours d’évolution, nécessitant une admission en centre de rééducation et présentant un steppage ou un varus-équin. Etaient exclus les patients présentant une incapacité à tenir debout seul au moins 10 secondes, ayant une dorsiflexion de cheville inférieure à 0° en position genou fléchi ou présentant une spasticité tricipitale supérieure ou égale à 4 sur l’échelle d’Asworth. Le critère de jugement principal était la réduction du temps de marche sur 10 mètres évalué à J30 avec et sans orthèse. Les critères de jugement secondaires recueillis à J0, J30 et J90 comprenaient la mesure de dorsiflexion de cheville et de la spasticité tricipitale, le Postural Assessment Scale in Stroke (PASS), l’existence d’un défaut de marche, le test de marche sur 10 mètres, la Functional Ambulation Classification (FAC) et la prescription d’un traitement antispastique. Résultats : Quatorze patients ont été inclus dans l’étude (5 femmes et 9 hommes, âge moyen = 54,9 ans ± 19 ans, sept dans chaque groupe). Il existait initialement quelques différences cliniques statistiquement significatives : le délai de mise en place de l’orthèse était plus long pour les patients appareillés avec OC (p < 0,05), les défauts de marche étaient plus fréquents parmi les patients avec OC (p < 0,05), et la spasticité tricipitale était plus intense chez les patient avec RP (p < 0,05). La réduction du temps de marche sur 10 mètres (RTM) était, de manière non statistiquement significative, plus importante pour les patient avec OC à J0 (RTM CO = 47 % vs RTM RP = 8 %), à J30 (RTM CO = 52 % vs RTM RP = 14 %) et à J90 (n = 8) (RTM CO = 73 % vs RTM RP = 22 %). Parmi les patients équipé de RP, quatre ont subi une injection de toxine botulique dans le triceps. Parmi les patients du groupe CO aucun n’a reçu de traitement antispastique durant la surveillance (p > 0,05). La tolérance et le temps de port de l’orthèse ne différaient entre les deux groupes (p > 0,05). Discussion/Conclusion : L’OC, mise en place précocement, semble apporter un gain dans la qualité et la fonctionnalité de la marche des hémiplégiques, probablement par une action de prévention de la spasticité.
Ann Réadaptation Méd Phys 2002 ; 45 : 354-8 © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0168605402002805/MIS
APPAREILLAGE (AFA)
L’évolution de la prothèse du membre inférieur en France au XXe siècle (exposé) R. Dolhem ...............................................................................................................................................................
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Choix technologiques pour l’amputé fémoral artéritique : emboîture à ischion intégré, manchon en silicone verrouillé (à attache terminale). Expérience à partir de 23 observations J. Raynaud, L. Audry, J.M. Bonnet, J. Bresse, M. Blanc .......................................................................................
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Changement de concept de manchons intermédiaires pour les amputés trans-tibiaux : argumentations médicotechniques P. Brunel, N. Martinet, D. Eveno, A. Rouyer, E. Altermatt, P. Izard, W. Besse, L. Bontoux, I. Richard ..............
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Analyse des pressions au niveau de l’interface peau - manchon chez l’amputé de jambe : à propos de 100 patients J.J. Barrault, J. Boivin, L. Calmels, A. Brunon, F. Ster, Ch. Hérisson .................................................................
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L’orthèse de positionnement articulaire du genou : étude technique et clinique I. Rebeyrotte, M.J. Borie, C. Verdié, J.J. Chignon, J.C. Daviet, P. Dudognon, J.Y. Salle, T. Sombardier, M. Munoz ....................................................................................................................................................................
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Indications et principes de la botte articulée de marche C. Verdié, I. Rebeyrotte M.J. Borie, J.C. Daviet, J.J. Chignon, T. Sombardier, P. Dudognon, J.Y. Salle, M. Munoz ....................................................................................................................................................................
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Orthèse de décharge de cheville dans les Arthrites Juvéniles Idiopathiques (AJI) F. Beltramo, E. Drouot, C. Gavillot, I. Lemelle .....................................................................................................
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La rhizorthèse : orthèse fonctionnelle de rhizarthrose T. Marc, T. Gaudin, J.M. Soulier, J. Teissier ..........................................................................................................
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Le Dispositif Transitoire d’Aide à la Cicatrisation du Pied (DTACP) : présentation et projet d’évaluation d’un nouveau moyen de mise en décharge des plaies du pied chez les diabétiques A. Brunon, D. Vannereau, P. Latour, J.L. Richard, M. Romain, J. Pélissier .........................................................
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Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur d’appareillage orthopédique A. Abellard, G. Enéa, P. Abellard, A. Delarque, J.L. Conil, J. Ramon, C. Noble .................................................
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Efficacité d’une botte de marche courte mise en place de manière précoce dans la rééducation des hémiplégiques vasculaires. Etude contrôlée versus releveur du pied : résultats préliminaires (poster) M.P. de Sèze, C. Roth, V. Lavignolle, M. de Sèze, E. Coste, L. Wiart, X. Debelleix, P.A. Joseph, J.M. Mazaux, M. Barat ......................................................................................................................................................................
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Appareillage
74 L’évolution de la prothèse du membre inférieur en France au XXe siècle R. Dolhem Centre Régional d’Appareillage, Cité Administrative, rue de Tournai, 59000 Lille
Discussion : Ce type d’appareillage donne des résultats sensiblement meilleurs par rapport aux données similaires de la littérature. Les échecs enregistrés sont avant tout liés à des facteurs de comorbidité à retentissement sur le plan général (démence, cécité...). Conclusion : La nouvelle conception de forme d’emboîture à ischion intégré améliore le confort et le système de manchon facilite le chaussage de la prothèse, l’ensemble contribuant à une amélioration des performances de l’amputé fémoral artéritique.
Mots clés : prothèses / membre inférieur / évolution technologique / XX e siècle L’évolution de la prothèse du membre inférieur au cours du XXe siècle procède d’éléments intriqués relevant de l’histoire, de la médecine et des avancées technologiques. L’étiologie de l’amputation du membre inférieur a été modifiée au fil des années, liée aux conflits et aux conditions socio-économiques : ainsi la prévalence traumatique (guerres, accidents du travail) de la première moitié du siècle a fait place à l’artériopathie des membres inférieurs générée par les maladies endocrino-métaboliques. L’appareillage a été médicalisé (Centres d’Appareillage, Spécialité Médicale de Médecine Physique et Réadaptation). Le BTS d’OrthoProthésiste pour la fabrication de prothèses a été créé. Des équipes des Centres de Rééducation et des Centres de Recherche étudient la dépense énergétique de la marche appareillée, évaluent le résultat fonctionnel (Prosthetic Evaluation questionnaire, MIF...), testent les pièces prothétiques (CERAH). La diffusion du savoir est véhiculée par des sociétés savantes spécialisées en appareillage (AFA, ISPO France). L’avancée technologique est le fruit de la recherche industrielle appliquée à l’orthopédie. Elle concerne : – les matériaux : cuir, bois, dural, acier sont remplacés par les résines, les composites de carbone, le titane... – le type et la forme de l’emboîture (suspension à contact, ronde, quadrangulaire à ischion intégré...) chaussée de plus en plus avec un manchon (auparavant en mousse de polyéthylène, actuellement en gel de silicone et polyuréthane) – les pièces intermédiaires (genoux à cordes remplacés par les microprocesseur, pieds articulés par les pieds à restitution d’énergie) – la prise de mesures des moignons (la conception et la fabrication assistée par ordinateur ou CFAO remplace le moulage plâtré). Ainsi, au cours du XXe siècle la grande évolution de la prothèse du membre inférieur a été une médicalisation de l’acte d’appareillage. Par ailleurs, la prothèse ne permet plus seulement de marcher mais aussi de courir...
75 Choix technologiques pour l’amputé fémoral artéritique : emboîture à ischion intégré, manchon en silicone verrouillé (à attache terminale). Expérience à partir de 23 observations J. Raynaud, L. Audry, J.M. Bonnet, J. Bresse, M. Blanc
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1 Fillonneau D. Utilisation des manchons silicone standardisés dans l’appareillage trans fémoral. A propos de 29 cas. 5e Congrès National Scientifique Ispo, Octobre 2000, p. 41-50. 2 Bardot P. Proposition pour une évaluation des résultats de l’appareillage des amputés artéritiques. Amputation de membre inférieur. Appareillage et rééducation. Masson ; 1996. p. 131-9.
76 Changement de concept de manchons intermédiaires pour les amputés trans-tibiaux : argumentations médico-techniques P. Brunel1, N. Martinet2, D. Eveno3, A. Rouyer4, E. Altermatt5, P. Izard6, W. Besse1, L. Bontoux1, I. Richard1 1
Service de Médecine Physique et Réadaptation CRF-CHU, 49000 Angers / AMPAN & AFA ; 2Institut de Rééducation et Réadaptation Lionnois, 54000 Nancy / AMPAN & AFA ; 3Service de Rééducation de la Tourmaline, 44000 Nantes / AMPAN ; 4ERSAM, 54000 Nancy / AMPAN ; 5OrthoProthésiste, Ets Altermatt, rue Auguste Gautier, 49000 Angers ; 6OrthoProthésiste, Ets Protéor, Bld de Strasbourg, 49000 Angers Mots clés : amputé tibial / appareillage / manchon intermédiaire Introduction : Les manchons intermédiaires pour les amputés transtibiaux ont évolué ces dernières années, tant sur le plan technique que législatif (pour la France). Ces manchons intermédiaires ont trois fonctions principales : confort, chaussage (par traction ou par retournement), reconfiguration. Objectifs : Faire le point sur les manchons intermédiaires existants et préciser certaines indications médico-techniques spécifiques aux changements de ces différents manchons en fonction des évolutions des moignons ainsi que des activités des amputés concernés, tout en se référant aux trois fonctions principales sus-citées. Les limites d’utilisation des différents nouveaux manchons tibiaux intermédiaires seront précisées. Cette communication est multidisciplinaire (médecins MPR, médecins conseils, Ortho-Prothésistes) et multi-centrique (Pays de Loire, Lorraine). Conclusion : L’évolution des nouvelles technologies—en matière de manchons tibiaux intermédiaires pour amputés trans-tibiaux—est positive mais leur utilisation doit être argumentée après évaluation clinique, la tolérance cutanéo-trophique et leur apport n’étant pas évidents en toute circonstance.
Centre de Rééducation Fonctionnelle Le Floride, 66420 Le Barcarès et Perpignan Orthopédie, 139, Rue Ettore Bugatti, 66000 Perpignan Mots clés : amputé fémoral artéritique / emboîture à ischion intégré / manchon en silicone Introduction : L’appareillage de l’amputé artéritique doit concilier facilité de chaussage de la prothèse, confort, autonomie de la marche, des transferts et faible coût de la dépense énergétique. Pour atteindre ces objectifs, nous nous sommes orientés vers l’utilisation systématique de prothèses avec emboîture à ischion intégré et manchon silicone à accrochage distal [1]. Matériel et méthodes : Nous avons suivi 23 patients en consultation pluridisciplinaire et nous les avons évalué avec l’échelle de Bardot [2] selon quatre niveaux en fonction du port de la prothèse et du niveau d’autonomie (chaussage, marche). Résultats : L’amélioration porte sur la facilité de la mise en place et le confort de la prothèse.
77 Analyse des pressions au niveau de l’interface peau - manchon chez l’amputé de jambe : à propos de 100 patients J.J. Barrault1, J. Boivin1, L. Calmels1, A. Brunon2, F. Ster1, Ch. Hérisson3 CRRF du Docteur J. Ster, 34240 Lamalou les Bains ; 2Service de rééducation orthopédique, Centre médical, 30240 Le Grau du Roi ; 3Service de réadaptation fonctionnelle, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier
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Mots clés : amputation / prothèse tibiale / capteurs de pressions / manchon Introduction : En 1996, nous avons entrepris l’analyse des pressions au niveau de l’interface peau-manchon chez des patients amputés de jambe
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Appareillage
en situation réelle d’utilisation de la prothèse. Réalisés d’abord de façon systématique, ces enregistrements ont ensuite été limités aux patients à problème. Nous avons en outre réalisé des enregistrements comparatifs avec manchon conventionnel et avec manchon silicone ou uréthane pour essayer d’objectiver le mode d’action de ces derniers. Matériel et méthodes : Cette étude a porté sur 100 patients amputés tibiaux. Les enregistrements ont été réalisés avec le système Tekscan avec interposition de capteurs plans piezo-électriques d’épaisseur minime (0,18 mm) à l’interface peau-manchon et entre le pied prothétique et la chaussure. Le montage ainsi réalisé à deux canaux permet de corréler les pressions observées dans l’emboîture avec le cycle de marche. Chaque examen comporte six cycles : deux cycles de marche, un cycle debout en appui bipodal, unipodal, assis genou fléchi à 60° puis 90°. Résultats : Les résultats ont été analysés en comparant les chiffres obtenus avec l’examen clinique du moignon, un bilan fonctionnel et l’appréciation subjective portée par le patient sur la qualité de son appareillage à l’aide d’une fiche informatisée très proche de celle présentée par J.L. Launay à ISPO en octobre 2000. Cette attitude a permis de préciser des plages de pressions à l’intérieur desquelles la tolérance est bonne, les éléments pris en compte étant, non seulement la pression maximale, mais aussi la répartition de ces pressions au cours du cycle de marche. Nous avons pu aussi noter une très grosse différence dans la répartition des pressions en fonction du type de manchon utilisé. Conclusion : Objectivant les défauts d’une emboîture, l’étude des pressions permet de la corriger plus rapidement et plus sûrement. Elle fournit des éléments chiffrés aux systèmes experts qui feront la CFAO de demain et objective le mode d’action des manchons silicone et uréthane.
78 L’orthèse de positionnement articulaire du genou : étude technique et clinique I. Rebeyrotte, M.J. Borie, C. Verdié, J.J. Chignon, J.C. Daviet, P.Dudognon, J.Y. Salle, T. Sombardier, M. Munoz Département de Médecine Physique et de Réadaptation, CH J. Rebeyrol, 87042 Limoges cedex Mots clés : orthèse de positionnement articulaire du genou / atteinte neurologique Objectifs : Une étude clinique descriptive a été menée afin de dégager les indications d’un appareil de conception mécanique nouvelle, l’orthèse de positionnement articulaire du genou à effet dynamique élaborée par J.J. Chignon [1]. Technique : Réalisée sur moulage et sur mesure, l’orthèse comprend deux segments (fémoral et jambier), une articulation de genou monoaxiale ou multicentrique, une pièce de pied et des éléments dynamiques de liaison. Son rôle est la stabilisation du genou, avec une assistance au verrouillage, une liberté en flexion et une extension assistée en fin d’oscillation. Matériel et méthodes : Les critères d’inclusion sont une atteinte neurologique centrale ou périphérique des membres inférieurs nécessitant un appareillage de marche type cruropédieux. Une analyse des déficiences, un bilan de marche qualitatif et quantifié (vitesses, test des six minutes, coût énergétique), une évaluation des incapacités (NFAC, MIF) et de la qualité de vie (EuroQol) sont réalisés. Résultats : Six patients ont été inclus : trois poliomyélites, deux polytraumatismes et une tumeur. La correction des défauts d’alignement, la stabilisation du genou, l’amélioration de la vitesse de marche et de la sécurité, sans majoration du coût de cette marche sont obtenus avec le port de l’orthèse. Une facilité de chaussage, une bonne tolérance sont signalées. La qualité de vie des patients et leur degré d’autonomie sont améliorés. Discussion/Conclusion : L’orthèse est modulable, personnalisée, adaptable. Toute pathologie neuro-orthopédique touchant les membres inférieurs, avec surtout un déficit de verrouillage du genou, fait discuter,
de par le fonctionnement de l’orthèse, son indication (atteinte centrale, pathologie du motoneurone, atteinte tronculaire ou radiculaire).
1 Chignon JJ, Chignon JC. L’orthèse dynamique de genou. Kinésithérapie Scientifique 1990 ; 294 : 33-6.
79 Indications et principes de la botte articulée de marche C. Verdié, I. Rebeyrotte M.J. Borie, J.C. Daviet, J.J. Chignon, T. Sombardier, P. Dudognon, J.Y. Salle, M. Munoz Département de Médecine Physique et de Réadaptation, CH J. Rebeyrol, 87042 Limoges cedex Mots clés : botte articulée / marche / caractère dynamique / atteinte neurologique périphérique et centrale Objectifs : Cette étude clinique préliminaire a pour but de dégager les indications et les modalités d’application d’un nouvel appareillage court de marche, la botte articulée élaborée par J.J. Chignon. Technique : Cette orthèse courte réalisée sur moulage et sur mesure se compose d’un dispositif à articulation, d’un chausson, d’une tige de transfert, d’une bague de jonction et de tracteurs élastiques, conférant le caractère dynamique. Elle permet un contrôle du pied dans les trois dimensions, et donc un travail actif du contrôle du genou. Matériel et méthodes : Les critères d’inclusion sont un déficit distal du membre inférieur d’origine centrale ou périphérique, insuffisamment stabilisé par un appareil de série. Un bilan des déficiences, de la marche (clinique, vitesses, coût énergétique, FAC, NFAC), une évaluation des incapacités (MIF) et de la qualité de vie (EuroQol) sont réalisés. Résultats : Neuf patients, sept hémiplégies et deux atteintes périphériques, sont inclus. L’appareillage corrige le genu recurvatum, le varus et l’équinisme ; il améliore les vitesses et la sécurité de marche, sans en augmenter le coût énergétique. Sa tolérance, sa facilité de chaussage sont satisfaisantes. La qualité de vie des patients et leur autonomie sont améliorées. Aucun des patients n’est revenu à son appareillage antérieur. Discussion/Conclusion : Les indications de l’orthèse se dégageant de ce travail sont un déficit neurologique distal central, même spastique, ou périphérique d’un membre inférieur, sans atteinte proximale. Cet appareil dynamique est utile dès la phase précoce de rééducation, avec une amélioration objective de la marche, par rapport aux appareils de série, et de la qualité de vie.
80 Orthèse de décharge de cheville dans les Arthrites Juvéniles Idiopathiques (AJI) F. Beltramo, E. Drouot, C. Gavillot, I. Lemelle IRR-Service de médecine physique et réadaptation, Hôpital d’Enfants, 54500 Vandœuvre-les-Nancy Mots clés : arthrites juvéniles /cheville / appareillage Introduction : Au cours des AJI, l’atteinte inflammatoire de la cheville est fréquente [1]. Les lésions ostéocartilagineuses peuvent apparaître après une durée d’évolution variable. Elles entraînent une douleur permanente à la marche et une boiterie. La mise en décharge par canne soulage la douleur. Elle est souvent mal acceptée par l’enfant ou l’adolescent. Nous analysons les effets de la mise en décharge par orthèse. Matériel et méthodes : Douze patients (dix filles, deux garçons) d’âge moyen 13,9 ans (6-20) présentant une AJI (sept formes oligo devenues polyarticulaires, quatre formes polyarticulaires, une maladie de Still) de durée moyenne d’évolution 9,3 ans (3-15) ont été appareillés. Les critères d’appareillage sont une douleur permanente à la marche avec à l’IRM des signes inflammatoires et une atteinte ostéocartilagineuse.
Appareillage L’orthèse est réalisée sur moulage. L’orthèse est en polyéthylène, bivalve maintenue par des sangles. La mise en place a été réalisée dans un délai moyen de six mois (1-12) après l’apparition des signes cliniques de la poussée inflammatoire. Les résultats sont appréciés chez tous les patients sur la symptomatologie clinique (douleur, complications, tolérance) et sur des IRM comparatives [2] chez six patients. Résultats : Quatre échecs : deux refus (patiente la plus âgée, garçon refusant tout traitement), deux impossibilités d’adaptation du fait d’un équin de tibiotarsienne. Huit améliorations avec absence de douleur à la marche. La durée de port est en moyenne de 9,5 mois (6-14). Trois patients portent encore l’orthèse. Les Cinq autres n’ont eu aucune récidive de douleur à l’arrêt de l’orthèse au recul moyen de 14,5 mois (6-36). L’IRM comparative réalisée au moment du retrait de l’orthèse chez quatre d’entre eux confirme la régression des signes inflammatoires et la stabilité des lésions osseuses. Les IRM réalisées chez deux patients en cours de traitement montre la stabilité des signes inflammatoires. Complications : une lésion cutanée par conflit avec l’orthèse et deux aspects de déminéralisation osseuse après un an de décharge. Tolérance : bonne dans tous les cas. Discussion : La discussion porte sur le caractère rétrospectif de cette étude, l’absence d’évaluation objective de l’amélioration fonctionnelle, les alternatives à ce traitement, la place de ce traitement dans la stratégie thérapeutique. Conclusion : L’orthèse de décharge semble intéressante pour soulager la douleur et ainsi faciliter la marche de patients atteints d’AJI, présentant une atteinte inflammatoire de cheville avec lésions ostéochondrales, sans déformation en équin.
1 Spraul G, Koenning G. A descriptive study of foot problems in children with juvenile rheumatoid arthritis (JRA). Arthritis Care Res 1994 ; 7(3) : 144-50. 2 Remedios D, Martin K, Kaplan G, Mitchell R, Woo P, Rooney M. Juvenile chronic arthritis : diagnosis and management of tibio-talar and sub-talar disease. Clinical and Experimental Rheumatology 1994 ; 12 : 591-6.
80.1La rhizorthèse : orthèse fonctionnelle de rhizarthrose T. Marc, T. Gaudin, J.M. Soulier, J. Teissier Centre de la main et du membre supérieur, 15, av. du professeur Grasset, 34090 Montpellier Mots clés : rhizarthrose / appareillage Objectifs : Les orthèses sont la clef de voûte du traitement fonctionnel de la rhizarthrose. Malheureusement, les orthèses en matériau thermoplastique entravent la fonction de la main pendant les activités. Notre objectif était de mettre au point une orthèse de fonction répondant à un cahier des charges biomécaniques. Nous avons ensuite vérifié son efficacité sur une population de 41 patients. Matériel et méthodes : La rhizorthèse est réalisée en néoprène. Elle comporte une C barre élastique déformable qui ouvre la première commissure, une sangle de fermeture qui recentre la base du premier métacarpien et une éclisse élastique qui diminue les contraintes des muscles stabilisateurs. 41 patients (34 femmes et sept hommes) ont été appareillés (cinq bilatéralement) par une rhizorthèse. L’âge moyen était de 61 ans (min : 26 - max : 82). Trente-huit étaient droitiers. Trente-deux orthèses ont été placées à droite et 14 à gauche. Quarante-deux pour cent étaient au Stade I de la classification de Dell, 37 % au Stade II, 17 % au stade III, 4 % au stade IV. Trente pour cent avaient eu un traitement antérieur par anti-inflammatoire et 39 % d’autres orthèses. Résultats : Depuis le début du port de l’orthèse 74 % ressentent une diminution des douleurs, 22 % une stabilisation et 2 % une augmentation. Sans orthèse, la douleur est évaluée à 6,5/10. Pendant le port de l’orthèse elle chute à 2,5/10. Cinquante et un pour cent des patients les
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portent de façon intermittente et 21 % la portent la nuit. Vingt-neuf pour cent la mettent au travail, 56 % pour conduire, 34 % pour jardiner et 68 % pour les travaux ménagers, 29 % la trouvent très confortable et 71 % confortable, 7 % signalent des irritations et transpirent lors du port. Aucun patient n’est très gêné par l’orthèse, 66 % ne sont pas gênés et 19 % sont peu gênés. Conclusion : Les patients présentant une rhizarthrose présentent des douleurs lors de l’utilisation de la main. La rhizorthèse permet de les appareiller pendant l’utilisation de cette main. On observe une diminution des douleurs chez 74 % d’entre eux, la fonction de la main n’est pas perturbée et la tolérance très satisfaisante. Cette orthèse semble donc être indiquée dans le traitement médical de cette pathologie.
81 Le Dispositif Transitoire d’Aide à la Cicatrisation du Pied (DTACP) : présentation et projet d’évaluation d’un nouveau moyen de mise en décharge des plaies du pied chez les diabétiques A. Brunon, D. Vannereau, P. Latour, J.L. Richard, M. Romain, J. Pélissier Consultation Multidisciplinaire du pied diabétique, CHU de Nîmes-Le Grau du Roi, 30240 Le Grau du Roi Mots clefs : pied diabétique / décharge / appareillage / évaluation fonctionnelle / qualité de vie Introduction : La prise en charge efficace des plaies du pied chez les patients diabétiques devient un problème majeur de santé publique compte tenu de l’augmentation de cette population et des conséquences socio-économiques importantes des problèmes podologiques pour ces malades [1]. La nécessité d’une décharge complète de la zone lésionnelle est incontournable ; par contre le maintien de la déambulation reste également indispensable afin d’éviter les conséquences physiologiques, fonctionnelles et psychologiques d’une immobilisation complète [2]. Les problèmes rencontrés dans notre pratique depuis la mise en place d’une consultation multidisciplinaire du pied diabétique au CHU de Nîmes nous a conduit à mettre au point un nouveau système de décharge le DTACP (Dispositif Transitoire d’Aide à la Cicatrisation du Pied), qui est une chaussure temporaire réalisée sur mesure en matériaux thermo formables associée à une orthèse plantaire. Objectifs : Le cahier des charges qui a présidé à l’élaboration de ce nouvel appareillage était la demande pour un appareil amovible afin de pouvoir réaliser des soins de pansements réguliers, sur mesure afin de pouvoir s’adapter et réaliser une décharge efficace quelle que soit la zone lésionnelle et les troubles morphostatiques des pieds appareillés, permettant de conserver une autonomie de déambulation la plus complète possible. Méthode : Etude de la cohorte des trente premiers patients appareillés. L’évaluation réalisée portera sur le délai de cicatrisation, sur le nombre de modifications à réaliser sur les appareils après la première livraison, sur la satisfaction des patients concernant cet appareillage ainsi que sur leur autonomie fonctionnelle avec ce dispositif. Discussion et Conclusion : La prise en charge efficace des plaies des patients diabétiques doit passer par un appareillage efficace, précoce et régulièrement suivi. De multiples moyens de décharge sont à notre disposition dont il est plus facile de connaître les inconvénients que d’en démontrer l’efficacité réelle. L’utilisation du DTCAP, son efficacité réelle et ses indications seront mieux précisées par la prochaine étude multicentrique.
1 Triomphe A. The socio-economic cost of diabetic complication in France. Diabetic Med 1991 ; 8 : 30-42 2 Vileikyte L. Diabetic foot ulcers : a quality of life issue Diabetes Metab Res Rev 2001 ; 17 (4) : 246-9
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Appareillage
82 Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur d’appareillage orthopédique A. Abellard1, G. Enéa1, P. Abellard1, A. Delarque2, J.L. Conil2, J. Ramon2, C. Noble3 Université de Toulon, BP 132 83957 La Garde cedex ; 2CHU La Timone, Boulevard J. Moulin, 13006 Marseille ; 3Notia Méthodes, Chemin Roberti, 83166 La Valette du Var 1
Mots clés : reconstructions 3D / corrections anatomiques / orthèses Introduction : L’amélioration constante des ressources informatiques, logicielles et matérielles, permet d’obtenir des solutions performantes dans le domaine de la conception et la fabrication d’orthèses. Objectifs : L’étude présentée consiste à offrir aux appareilleurs un système simple et peu coûteux d’acquisition de données anatomiques 3D par l’utilisation de deux caméras connectées à un micro-ordinateur. Les corrections sont faites à l’écran et permettent une évaluation en temps réel des résultats obtenus. Les usinages sur machine à commande numérique sont comparés à ceux obtenus manuellement en atelier. Matériel et méthodes : La stéréovision est une méthode simple d’acquisition de données 3D. Elle repose sur deux phases essentielles : la calibration (sur une mire) et la mise en correspondance des points homologues dans les deux images. Le fichier de points 3D obtenus est utilisé par un logiciel de CAO qui permet une modélisation 3D de la partie à reconstruire et des corrections simples par utilisation de macrocommandes. Résultats : Deux études sont présentées. La première porte sur une CFAO de corset de correction de scoliose. Le tronc est numérisé en 3D grâce aux deux caméras et le rachis est modélisé en 3D à partir de deux radiographies orthogonales du rachis. Le travail a consisté à faire une étude comparative des résultats obtenus manuellement par l’appareilleur à partir des moulages en plâtre, à ceux fournis par l’informatique. La seconde porte sur une CFAO de semelles et de chaussures orthopédiques. Suivant le même principe, le pied pathologique est numérisé en 3D et la semelle est conçue à l’écran. Le patronage est alors obtenu automatiquement, en fonction du type de chaussure choisi, pour la découpe des différentes pièces et l’ensemble pied-semelle est usiné dans un bloc de mousse pour le montage de la chaussure. Discussion : Elle porte sur la comparaison des résultats obtenus en termes de précision et de temps de façonnage, et sur l’utilisation potentielle du réseau pour l’échange de fichiers entre appareilleurs et centres d’usinage. Conclusion : Avec un investissement réduit, il est possible d’obtenir des reconstructions 3D pour de nombreuses parties anatomiques. Quelques exemples sont donnés relatifs aux membres supérieurs et inférieurs. De plus, l’archivage des « empreintes informatiques » de l’évolution de l’anatomie des patients est facilité et le suivi de leur traitement est plus précis.
83 Efficacité d’une botte de marche courte mise en place de manière précoce dans la rééducation des hémiplégiques vasculaires. Etude contrôlée versus releveur du pied : résultats préliminaires M.P. de Sèze, C. Roth, V. Lavignolle, M. de Sèze, E. Coste, L. Wiart, X. Debelleix, P.A. Joseph, J.M. Mazaux, M. Barat CHU de Bordeaux, Service de Médecine Physique et Réadaptation, 33076 Bordeaux Mots clés : hémiplégie / rééducation /appareillage / orthèse Introduction : L’entreprise Chignon Orthopédie a mis au point une botte de marche articulée visant à améliorer la qualité de la marche des patients hémiplégiques. Objectifs : Evaluer l’intérêt d’un appareillage précoce des hémiplégiques avec l’orthèse de Chignon (OC) par rapport à la mise en place d’un releveur du pied (RP). Matériel et méthodes :Nous avons mené une étude multicentrique prospective randomisée comparative. Ont été inclus les patients souffrant d’une hémiplégie vasculaire sus-tentorielle de 30 à 180 jours d’évolution, nécessitant une admission en centre de rééducation et présentant un steppage ou un varus-équin. Etaient exclus les patients présentant une incapacité à tenir debout seul au moins 10 secondes, ayant une dorsiflexion de cheville inférieure à 0° en position genou fléchi ou présentant une spasticité tricipitale supérieure ou égale à 4 sur l’échelle d’Asworth. Le critère de jugement principal était la réduction du temps de marche sur 10 mètres évalué à J30 avec et sans orthèse. Les critères de jugement secondaires recueillis à J0, J30 et J90 comprenaient la mesure de dorsiflexion de cheville et de la spasticité tricipitale, le Postural Assessment Scale in Stroke (PASS), l’existence d’un défaut de marche, le test de marche sur 10 mètres, la Functional Ambulation Classification (FAC) et la prescription d’un traitement antispastique. Résultats : Quatorze patients ont été inclus dans l’étude (5 femmes et 9 hommes, âge moyen = 54,9 ans ± 19 ans, sept dans chaque groupe). Il existait initialement quelques différences cliniques statistiquement significatives : le délai de mise en place de l’orthèse était plus long pour les patients appareillés avec OC (p < 0,05), les défauts de marche étaient plus fréquents parmi les patients avec OC (p < 0,05), et la spasticité tricipitale était plus intense chez les patient avec RP (p < 0,05). La réduction du temps de marche sur 10 mètres (RTM) était, de manière non statistiquement significative, plus importante pour les patient avec OC à J0 (RTM CO = 47 % vs RTM RP = 8 %), à J30 (RTM CO = 52 % vs RTM RP = 14 %) et à J90 (n = 8) (RTM CO = 73 % vs RTM RP = 22 %). Parmi les patients équipé de RP, quatre ont subi une injection de toxine botulique dans le triceps. Parmi les patients du groupe CO aucun n’a reçu de traitement antispastique durant la surveillance (p > 0,05). La tolérance et le temps de port de l’orthèse ne différaient entre les deux groupes (p > 0,05). Discussion/Conclusion : L’OC, mise en place précocement, semble apporter un gain dans la qualité et la fonctionnalité de la marche des hémiplégiques, probablement par une action de prévention de la spasticité.