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Appendicectomie ou traitement antibiotique dans l’appendicite aiguë ? Résultat d’un essai randomizé multicentrique
Revue de presse
C. Mariette, S. Benoist, Ph De Mestier
Appendicectomie ou traitement antibiotique dans l’appendicite aiguë ? Résultat d’un essai randomisé multicentrique J. Styrud, S. Eriksson, I. Nilsson, G. Ahlberg, S. Haapaniemi, G. Neovius, L. Rex, I. Badume, L. Granstrom
Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006;30:1033-1037.
346
L’intérêt du traitement antibiotique (AB) de l’appendicite aiguë a été suggéré par plusieurs études mais cette attitude conservatrice n’a jamais été comparée à l’appendicectomie qui reste le traitement de référence. Les auteurs ont donc réalisé un essai randomisé multicentrique dans 6 hôpitaux suédois chez 252 malades de sexe masculin comparant le traitement AB avec l’appendicectomie pour la prise en charge de l’appendicite aiguë. Les critères d’exclusion étaient : une suspicion clinique de perforation appendiculaire, une CRP < 10 mg/l et une allergie aux AB. Au moment de la décision opératoire, les 252 malades étaient répartis par tirage au sort en 2 groupes : 128 malades traités par AB (groupe AB) et 124 malades traités par appendicectomie immédiate par laparotomie ou cœlioscopie (groupe CHIR). Dans le groupe AB, le traitement consistait en une antibiothérapie intra-veineuse à base de cefotaxim et de tinidazole pendant 2 jours associé à un jeûn de 24 heures puis d’une antibiothérapie par voie orale à base d’ofloxacine et de tinidazole pendant 10 jours. Dans le groupe AB, en l’absence d’amélioration clinique en 24 heures, une appendicetomie était réalisée. En cas d’amélioration des symptômes en 24 heures, une alimentation orale était reprise et les malades sortaient de l’hôpital au troisième jour de traitement. Les malades des 2 groupes étaient tous revus à 1 semaine, 6 semaines et un an. Dans le groupe CHIR, l’examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic d’appendicite aiguë dans 97 % des cas. Le taux de morbidité postopératoire était de 14 %. Dans le groupe AB, une appendicectomie a été réalisée à la 24e heure chez 15 malades (12 %) devant l’absence d’amélioration des symptômes. Quatre de ces 15 malades ont eu une complication postopératoire. Les 113 autres malades du groupe AB ont été traités avec succès. Il n’y avait pas de différences entre les 2 groupes pour la durée d’hospitalisation et le
Désobstruction endoscopique ou chirurgicale du canal de Wirsung dans la pancréatite chronique ? Résultats d’un essai randomisé D.L. Cahen, D.J. Gouma, Y. Nio, E.A. Rauws, M.A. Boermeester, O.R. Busch, J. Stoker, J.S. Lameris, M.G. Dijkgraaf, K. Huibregtse, M.J. Bruno
Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 2007;356:676-684. L’obstruction du canal de Wirsung est l’une des principales causes de douleur dans la pancréatite chronique (PC). La désobstruction du canal de Wirsung peut être réalisée par voie chirurgicale ou endoscopique mais ces deux options thérapeutiques n’ont jamais été comparées. Les auteurs ont donc réalisé un essai randomisé comparant ces deux attitudes chez 39 malades ayant des douleurs chroniques de PC nécessitant la prise d’opiacés et chez qui la wirsungoIRM montrait une obstruction du canal de Wirsung par une
délai de reprise du travail. À 1 an, aucun malade du groupe CHIR n’a présenté de complication tardive. En revanche, 16 des 113 malades (14 %) traités par AB ont du être opérés pour une récidive de l’appendicite et 5 d’entre eux avaient une péritonite localisée. Les auteurs concluent que la majorité des appendicites aiguës non compliquées peuvent être traitées par antibiothérapie.
Commentaires 1) Cette étude pose une excellente question sur la place du traitement antibiotique exclusif des appendicites aiguës. Malheureusement, du fait d’une méthodologie très imparfaite, les conclusions doivent être interprétées avec beaucoup de prudence. Par exemple, aucune hypothèse n’a été formulée pour le calcul des effectifs si bien qu’on ne sait pas pourquoi 252 malades ont été tirés au sort. On ne peut exclure qu’un effectif plus important eut des conclusions différentes. De plus les critères de jugement n’étaient pas définis. 2) Le diagnostic d’appendicite était fondé uniquement sur la clinique et la biologie. Pour réaliser un tel essai qui comprend un bras sans traitement chirurgical, il aurait été préférable que le diagnostic d’appendicite aiguë repose sur des éléments objectifs comme par exemple un scanner abdominal dont la sensibilité est de l’ordre de 95 % pour le diagnostic d’appendicite aiguë [1-3]. En effet, comment être sûr que les malades traités avec succès par antibiotiques avaient réellement une appendicite aiguë ? 3) À partir des résultats de l’étude, on aurait pu formuler une conclusion inverse de celle des auteurs. En effet, comme l’appendicectomie ne prolonge pas la durée d’hospitalisation, ne retarde pas la reprise du travail et n’entraîne pas de réhospitalisations ou de complications tardives, elle pourrait être recommandée chez la majorité des malades. Des complications secondaires graves comme la péritonite auraient ainsi pu être évitées… 4) Un essai randomisé français multicentrique, dont les inclusions sont terminées avec une méthodologie plus rigoureuse, devrait permettre de clarifier, prochainement, la place de l’antibiothérapie dans les appendicites aiguës. Mots-clés : Appendice. Traitement. Appendicite aiguë. Antibiothérapie. Appendicectomie.
1. J Am Coll Surg 2006;203:849-856. 2. Radiology 2006;241:175-180. 3. AJR Am J Roentgenol 2005;185:406-417.
sténose et/ou des calculs avec une dilatation d’amont de plus de 5 mm. Les 39 malades étaient répartis par tirage au sort en 2 groupes : 19 traités par voie endoscopique et 20 par voie chirurgicale. Le traitement endoscopique consistait en une sphinctérotomie associée à la dilatation d’une éventuelle sténose, à une extraction des calculs et à la mise en place d’une prothèse dans le canal de Wirsung. Ce traitement endoscopique était précédé d’une lithotritie si, à la wirsungo-IRM, les calculs mesuraient plus de 7 mm. Le traitement chirurgical consistait en une extraction des calculs et une anastomose wirusungo-jéjunale de 12 cm. Tous les malades étaient suivis régulièrement pendant 2 ans. Le critère de jugement principal était l’évolution de la douleur au cours du suivi et à 2 ans évaluée par un score spécifique des douleurs de PC. Dans le groupe endoscopie, une lithotritie était réalisée 16 fois (84 %). À 2 ans, la disparition complète des calculs et de la sténose, évaluée par wirsungo-IRM, était observée dans 53 % des cas. Les taux de mortalité et de morbidité du traitement endoscopique étaient de 5 et 58 % respectivement. Dans le groupe chirurgical, une duodénopancréatectomie céphalique et une intervention de Frey ont dû être réalisées chez 2 malades. À 2 ans, la disparition complète des calculs et de la sténose était observée dans 100 % des cas. La mortalité était nulle et la morbidité de 35 %. Tout
C. Mariette, S. Benoist, Ph De Mestier
Appendicectomie ou traitement antibiotique dans l’appendicite aiguë ? Résultat d’un essai randomisé multicentrique J. Styrud, S. Eriksson, I. Nilsson, G. Ahlberg, S. Haapaniemi, G. Neovius, L. Rex, I. Badume, L. Granstrom
Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006;30:1033-1037.
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L’intérêt du traitement antibiotique (AB) de l’appendicite aiguë a été suggéré par plusieurs études mais cette attitude conservatrice n’a jamais été comparée à l’appendicectomie qui reste le traitement de référence. Les auteurs ont donc réalisé un essai randomisé multicentrique dans 6 hôpitaux suédois chez 252 malades de sexe masculin comparant le traitement AB avec l’appendicectomie pour la prise en charge de l’appendicite aiguë. Les critères d’exclusion étaient : une suspicion clinique de perforation appendiculaire, une CRP < 10 mg/l et une allergie aux AB. Au moment de la décision opératoire, les 252 malades étaient répartis par tirage au sort en 2 groupes : 128 malades traités par AB (groupe AB) et 124 malades traités par appendicectomie immédiate par laparotomie ou cœlioscopie (groupe CHIR). Dans le groupe AB, le traitement consistait en une antibiothérapie intra-veineuse à base de cefotaxim et de tinidazole pendant 2 jours associé à un jeûn de 24 heures puis d’une antibiothérapie par voie orale à base d’ofloxacine et de tinidazole pendant 10 jours. Dans le groupe AB, en l’absence d’amélioration clinique en 24 heures, une appendicetomie était réalisée. En cas d’amélioration des symptômes en 24 heures, une alimentation orale était reprise et les malades sortaient de l’hôpital au troisième jour de traitement. Les malades des 2 groupes étaient tous revus à 1 semaine, 6 semaines et un an. Dans le groupe CHIR, l’examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic d’appendicite aiguë dans 97 % des cas. Le taux de morbidité postopératoire était de 14 %. Dans le groupe AB, une appendicectomie a été réalisée à la 24e heure chez 15 malades (12 %) devant l’absence d’amélioration des symptômes. Quatre de ces 15 malades ont eu une complication postopératoire. Les 113 autres malades du groupe AB ont été traités avec succès. Il n’y avait pas de différences entre les 2 groupes pour la durée d’hospitalisation et le
Désobstruction endoscopique ou chirurgicale du canal de Wirsung dans la pancréatite chronique ? Résultats d’un essai randomisé D.L. Cahen, D.J. Gouma, Y. Nio, E.A. Rauws, M.A. Boermeester, O.R. Busch, J. Stoker, J.S. Lameris, M.G. Dijkgraaf, K. Huibregtse, M.J. Bruno
Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 2007;356:676-684. L’obstruction du canal de Wirsung est l’une des principales causes de douleur dans la pancréatite chronique (PC). La désobstruction du canal de Wirsung peut être réalisée par voie chirurgicale ou endoscopique mais ces deux options thérapeutiques n’ont jamais été comparées. Les auteurs ont donc réalisé un essai randomisé comparant ces deux attitudes chez 39 malades ayant des douleurs chroniques de PC nécessitant la prise d’opiacés et chez qui la wirsungoIRM montrait une obstruction du canal de Wirsung par une
délai de reprise du travail. À 1 an, aucun malade du groupe CHIR n’a présenté de complication tardive. En revanche, 16 des 113 malades (14 %) traités par AB ont du être opérés pour une récidive de l’appendicite et 5 d’entre eux avaient une péritonite localisée. Les auteurs concluent que la majorité des appendicites aiguës non compliquées peuvent être traitées par antibiothérapie.
Commentaires 1) Cette étude pose une excellente question sur la place du traitement antibiotique exclusif des appendicites aiguës. Malheureusement, du fait d’une méthodologie très imparfaite, les conclusions doivent être interprétées avec beaucoup de prudence. Par exemple, aucune hypothèse n’a été formulée pour le calcul des effectifs si bien qu’on ne sait pas pourquoi 252 malades ont été tirés au sort. On ne peut exclure qu’un effectif plus important eut des conclusions différentes. De plus les critères de jugement n’étaient pas définis. 2) Le diagnostic d’appendicite était fondé uniquement sur la clinique et la biologie. Pour réaliser un tel essai qui comprend un bras sans traitement chirurgical, il aurait été préférable que le diagnostic d’appendicite aiguë repose sur des éléments objectifs comme par exemple un scanner abdominal dont la sensibilité est de l’ordre de 95 % pour le diagnostic d’appendicite aiguë [1-3]. En effet, comment être sûr que les malades traités avec succès par antibiotiques avaient réellement une appendicite aiguë ? 3) À partir des résultats de l’étude, on aurait pu formuler une conclusion inverse de celle des auteurs. En effet, comme l’appendicectomie ne prolonge pas la durée d’hospitalisation, ne retarde pas la reprise du travail et n’entraîne pas de réhospitalisations ou de complications tardives, elle pourrait être recommandée chez la majorité des malades. Des complications secondaires graves comme la péritonite auraient ainsi pu être évitées… 4) Un essai randomisé français multicentrique, dont les inclusions sont terminées avec une méthodologie plus rigoureuse, devrait permettre de clarifier, prochainement, la place de l’antibiothérapie dans les appendicites aiguës. Mots-clés : Appendice. Traitement. Appendicite aiguë. Antibiothérapie. Appendicectomie.
1. J Am Coll Surg 2006;203:849-856. 2. Radiology 2006;241:175-180. 3. AJR Am J Roentgenol 2005;185:406-417.
sténose et/ou des calculs avec une dilatation d’amont de plus de 5 mm. Les 39 malades étaient répartis par tirage au sort en 2 groupes : 19 traités par voie endoscopique et 20 par voie chirurgicale. Le traitement endoscopique consistait en une sphinctérotomie associée à la dilatation d’une éventuelle sténose, à une extraction des calculs et à la mise en place d’une prothèse dans le canal de Wirsung. Ce traitement endoscopique était précédé d’une lithotritie si, à la wirsungo-IRM, les calculs mesuraient plus de 7 mm. Le traitement chirurgical consistait en une extraction des calculs et une anastomose wirusungo-jéjunale de 12 cm. Tous les malades étaient suivis régulièrement pendant 2 ans. Le critère de jugement principal était l’évolution de la douleur au cours du suivi et à 2 ans évaluée par un score spécifique des douleurs de PC. Dans le groupe endoscopie, une lithotritie était réalisée 16 fois (84 %). À 2 ans, la disparition complète des calculs et de la sténose, évaluée par wirsungo-IRM, était observée dans 53 % des cas. Les taux de mortalité et de morbidité du traitement endoscopique étaient de 5 et 58 % respectivement. Dans le groupe chirurgical, une duodénopancréatectomie céphalique et une intervention de Frey ont dû être réalisées chez 2 malades. À 2 ans, la disparition complète des calculs et de la sténose était observée dans 100 % des cas. La mortalité était nulle et la morbidité de 35 %. Tout