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Appendicite aiguë incarcérée dans l’orifice crural : à propos d’un cas
J Radiol 2009;90:1079-81 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2009 Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
lettre
digestif
Appendicite aiguë incarcérée dans l’orifice crural : à propos d’un cas D Fuks (1), G Jabot (2), F Demuynck (2), F Dumont (1), C Sabbagh (1), B Robert (2), T Yzet (2), P Verhaeghe (1) et JM Regimbeau (1)
Key words: Amyand’s hernia. Strangulated crural hernia. Appendectomy.
Observation Une femme de 42 ans, ayant pour seul antécédent un volumineux kyste rénal gauche, consultait en novembre 2007 pour tuméfaction douloureuse de la région inguinale droite avec douleur abdominale diffuse associée à des nausées évoluant depuis 72 heures. L’interrogatoire permettait de savoir que cette tuméfaction était connue depuis plusieurs semaines mais était jusque-là non douloureuse. L’examen clinique trouvait une hernie crurale droite de 5 cm de grand axe, douloureuse à la palpation et non réductible. Le diagnostic suspecté était celui de hernie crurale droite étranglée. Le bilan biologique révélait une leucocytose à la limite supérieure de la normale (10 800/mm3) sans élévation de la CRP. Un scanner abdominal avec injection de produit de contraste était réalisé en raison du caractère atypique de la symptomatologie (femme jeune, absence de syndrome occlusif, antécédent de volumineux kyste rénal gauche). Celui-ci mettait en évidence l’appendice siège d’une inflammation pariétale avec infiltration de la graisse péri appendiculaire incarcéré dans l’orifice crural droit (fig. 1). L’indication chirurgicale était retenue et une cure de hernie crurale était réalisée par laparotomie. Au cours de l’intervention menée par voie inguinale, une masse inflammatoire, située à la partie médiale des vaisseaux fémoraux était observée. Le sac herniaire contenait un liquide sanglant et louche avec l’appendice perforé à son extrémité (fig. 2). Après réalisation de
(1) Service de Chirurgie Digestive et Viscérale, CHU, place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex 1. (2) Service de Radiologie, CHU, place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex 1. Correspondance : JM Regimbeau E-mail : [email protected]
Mots-clés : Hernie d’Amyand. Hernie crurale étranglée. Appendicectomie.
l’appendicectomie par voie inguinale, le sac péritonéal était fermé puis réintroduit dans la cavité abdominale. La cure de hernie crurale était réalisée selon Mac Vay par abaissement du ligament de Cooper sans interposition de matériel prothétique. Aucun drainage n’était mis en place. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire mettait en évidence une appendicite aiguë perforée avec signe d’appendicite chronique. La patiente recevait un traitement antibiotique de 48 heures Aucune complication postopératoire n’était survenue et la patiente quittait le service au 3e postopératoire.
Discussion La découverte pré ou peropératoire d’un appendice dans un orifice herniaire de la paroi abdominale est désignée dans la littérature sous le terme de hernie d’Amyand (HA), du nom de l’auteur de la première appendicectomie, réalisée en 1735 à Londres, pour une appendicite aiguë située dans l’orifice inguinal et perforée par une punaise (1). L’appendicite peut être découverte à l’intérieur d’une hernie obturatrice (2, 3), de Spiegel (4, 5), ombilicale (6), diaphragmatique, intrathoracique (7-9), d’une éventration (10), ou dans un orifice de trocart de laparoscopie (11). Les hernies inguinales et fémorales droites sont le site le plus fréquent pour le développement d’une hernie d’Amyand, mais cette entité a également été décrite du côté gauche (12, 13). Les principaux diagnostics différentiels à évoquer devant ce tableau clinique sont la hernie de Littre contenant un diverticule de Meckel (localisation inguinale plus fréquente), la hernie de Maydl contenant 2 anses intestinales adjacentes incarcérées (hernie en W) et la hernie de Richter qui correspond à l’incarcération partielle
d’une anse intestinale. La hernie d’Amyand est rare puisqu’elle survient dans environ 1 % des hernies crurales étranglées opérées (14-17) et correspond à 0,13 % de toutes les appendicites (18). Treize cas d’appendicite aiguë dans le cadre d’une HA ont été rapportés entre 1959 et 1999 (19) ; la localisation de la HA étant plus particulièrement crurale qu’inguinale en raison de l’étroitesse et la rigidité du canal crural (20, 21). L’incidence de cette pathologie est plus élevée chez les femmes post-ménopausiques (20). La patiente dans notre observation est jeune ce qui a été un des éléments pour réaliser un examen morphologique préopératoire. Le mécanisme précis de la HA est inconnu mais il semblerait pour la majorité des auteurs que l’appendicite aiguë surviendrait secondairement à des phénomènes ischémiques pariétaux provoqués par compression au niveau de l’anneau crural (14, 17, 20, 22). La compression de l’appendice par une adénopathie ou par un stercolithe incarcéré a également été évoquée (20). La présentation clinique d’une hernie d’Amyand est celle d’une hernie étranglée avec une voussure inguinale non réductible. Il peut exister des signes d’appendicite aiguë avec pour certains auteurs, une douleur intermittente (15, 17, 23) Certains auteurs précisent que les signes de péritonite sont le plus souvent absents en raison de l’absence de contamination diffuse du péritoine (20). Les anomalies du bilan biologique sont inconstantes (15, 17, 24) ; le bilan biologique dans notre observation était normal. Le diagnostic préopératoire est très rare ce qui fait tout l’intérêt de notre observation. Dans la série de Weber, et al. (19) comportant 60 HA, le diagnostic a été posé en préopératoire chez un seul patient. Le scanner permet non seulement de redresser le diagnostic mais également de préciser la localisation du cæcum et la lon-
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D Fuks et al.
a b c d
Fig. 1 : a b c-d
Fig. 2 :
Scanner abdominal avec injection de produit de contraste iodé montrant une hernie crurale droite contenant l’appendice de taille augmentée siège d’une inflammation pariétale avec prise de contraste et épanchement de faible abondance. Coupe horizontale. Reconstruction curviligne. Reconstructions coronales.
Photo peropératoire montrant appendicite aiguë (flèche large) avec sac péritonéal (flèche fine) incarcérés dans l’orifice crural droit.
gueur de l’appendice ce qui est intéressant pour décider de la voie d’abord chirurgicale. L’appendicectomie a pu être réalisée par voie inguinale dans des conditions satisfaisantes chez notre patiente mais lorsque l’appendice est particulièrement long avec un cæcum fixé, ou lorsqu’il existe un important remaniement inflammatoire (abcès), il pourrait être nécessaire de réaliser l’intervention par une autre voie d’abord (laparotomie médiane ou laparoscopie) (14, 15, 17, 24). L’indication d’une appendicectomie en cas d’appendice non pathologique macroscopiquement est controversée (14, 16, 25) mais l’ouverture du tube digestif augmentant le risque de complications infectieuses postopératoires, l’appendicectomie ne semble pas indiquée. La mise en place ou non d’une prothèse varie selon les auteurs : certains refusent d’utiliser un matériel J Radiol 2009;90
D Fuks et al.
prothétique en raison du risque d’infection (15, 17, 24) alors que d’autres ont rapporté plusieurs cas sans complications infectieuses postopératoires (14). Aucune recommandation concernant l’antibiothérapie ne peut être donnée (26). Malgré une prise en charge optimale, le risque d’infection postopératoire est cinq fois plus élevé (23 % vs. 4,7 %) dans les HA avec appendicite aiguë perforée par rapport au taux d’infection après appendicite aiguë perforée lorsque l’appendice est en position normale (27). Chez notre patiente, la réalisation précoce du scanner par rapport au début des symptômes a permis une prise en charge adaptée et rapide ce qui a probablement contribué à l’évolution favorable des suites postopératoires.
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3.
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Conclusion La HA est rare et doit être connue. Le diagnostic préopératoire est exceptionnel et la réalisation d’un examen morphologique en cas de symptômes atypiques pourrait permettre de modifier la prise en charge chirurgicale.
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Références 1.
2.
Amyand C. Of an inguinal rupture, with a pin in the appendix coeci, incrusted with stone; and some observations on wounds in the guts. Philos Tr T Soc London 1736;39:329-42. Archampong EQ. Strangulated obturator hernia with acute gangrenous appendicitis. Br Med J. 1969;1:230.
J Radiol 2009;90
14.
15.
Hartley BE, Davies MS, Bowyer RC. Strangulated appendix in an obturator hernia presenting as gas gangrene of the thigh. Br J Surg 1994;81:1135. Lin PH, Koffron AJ, Heilizer TJ, Lujan HJ. Right lower quadrant abdominal pain due to appendicitis and an incarcerated spigelian hernia. Am Surg 2000;66: 725-7. Carr JA, Karmy-Jones R. Spigelian hernia with Crohn’s appendicitis. Surg Laparosc Endosc 1998;8:398-9. Doig CM. Appendicitis in umbilical hernial sac. Br Med J. 1970;2:113-4. Gurses N, Gurses N. Perforating appendicitis within a diaphragmatic hernia: A case report. Z Kinderchir 1986;41:306-7. Sepehri A. Appendicite aiguë incarcérée dans une hernie diaphragmatique. Chirurgie 1980;106:315-7. Zerin JM. Intrathoracic appendicitis in a ten-year-old girl. Invest Radiol 1990;25: 1162-4. Horgan PG, O’Donoghue J, Courtney D. Perforated appendicitis in an incisional hernia. Ir J Med Sci 1991;160:350-1. Bamberger PK. Revisiting Amyand’s hernia in the laparoscopic era. Surg Endosc 2001;15:1051. Scepi M, Richer JP, Muller J. Appendice en situation herniaire crurale gauche : à propos d’un cas : explication par l’ontogène humaine. J Chir 1993;130:479-82. Carey LC. Acute appendicitis occurring in hernias : A report of 10 cases. Surgery 1967;61:236-8. Priego P, Lobo E, Moreno I, Sánchez-Picot S, Gil Olarte MA, Alonso N, Fresneda V. Acute appendicitis in an incarcerated crural hernia: analysis of our experience. Rev Esp Enferm Dig 2005;97: 707-15. Torres Hernández D, Roselló Fina JR, del Campo Abad R, Canals Rabasa PP, Enríquez Weinmann ES. Hernia de Amyand: presentación de un caso y revi-
16.
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sión de la literatura. Arch Cir Gen Dig 2003;22. Franko J, Sulkowki R. A rare variation of Amyand’s Hernia. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2684-5. Logan MTBS, Nottingham JM. Amyand’s hernia: a case report of an incarcerated and perforated appendix within an inguinal hernia and review of the literature. Am Surg 2001; 67: 628-9. Ryan WJ. Hernia of the vermiform appendix. Ann Surg 1937;106:135-9. Weber RV, Hunt ZC, Kral JC. Amyand’s hernia. Etiologic and therapeutic implications of two complications. Surg Rounds 1999; 22:552-6. Nguyen ET, Komenaka IK. Strangulated femoral hernia containing a perforated appendix. Can J Surg 2004;47:68-9. Zissin R, Brautbar O, Shapiro-Feinberg M. CT diagnosis of acute appendicitis in a femoral hernia. Br J Radiol 2000;73: 1013-4. Abu-Dalu J, Urca I. Incarcerated inguinal hernia with a perforated appendix and periappendicular abscess. Dis Colon Rectum 1972;15:464-5. Burger TO, Torbert NC. The diagnosis of acute hernial appendicitis. Am J Surg 1938;42:429. O El Mansari, F Sakit, MI Janati. Appendicite aiguë sur hernie crurale. Press Med 2002; 31: 1129-30. Hutchinson R. Amyand’s hernia. J R Soc Med. 1993;86:104-5. Isaacs LE, Felsenstein CH. Acute appendicitis in a femoral hernia: an unusual presentation of a groin mass. J Emerg Med. 2002;23:15-8 Rucinski J, Fabian T, Panagopoulos G, Schein M, Wise L. Gangrenous and perforated appendicitis: a meta-analytic study of 2532 patients indicates that the incision should be closed primarily. Surgery 2000;127:136-41.
lettre
digestif
Appendicite aiguë incarcérée dans l’orifice crural : à propos d’un cas D Fuks (1), G Jabot (2), F Demuynck (2), F Dumont (1), C Sabbagh (1), B Robert (2), T Yzet (2), P Verhaeghe (1) et JM Regimbeau (1)
Key words: Amyand’s hernia. Strangulated crural hernia. Appendectomy.
Observation Une femme de 42 ans, ayant pour seul antécédent un volumineux kyste rénal gauche, consultait en novembre 2007 pour tuméfaction douloureuse de la région inguinale droite avec douleur abdominale diffuse associée à des nausées évoluant depuis 72 heures. L’interrogatoire permettait de savoir que cette tuméfaction était connue depuis plusieurs semaines mais était jusque-là non douloureuse. L’examen clinique trouvait une hernie crurale droite de 5 cm de grand axe, douloureuse à la palpation et non réductible. Le diagnostic suspecté était celui de hernie crurale droite étranglée. Le bilan biologique révélait une leucocytose à la limite supérieure de la normale (10 800/mm3) sans élévation de la CRP. Un scanner abdominal avec injection de produit de contraste était réalisé en raison du caractère atypique de la symptomatologie (femme jeune, absence de syndrome occlusif, antécédent de volumineux kyste rénal gauche). Celui-ci mettait en évidence l’appendice siège d’une inflammation pariétale avec infiltration de la graisse péri appendiculaire incarcéré dans l’orifice crural droit (fig. 1). L’indication chirurgicale était retenue et une cure de hernie crurale était réalisée par laparotomie. Au cours de l’intervention menée par voie inguinale, une masse inflammatoire, située à la partie médiale des vaisseaux fémoraux était observée. Le sac herniaire contenait un liquide sanglant et louche avec l’appendice perforé à son extrémité (fig. 2). Après réalisation de
(1) Service de Chirurgie Digestive et Viscérale, CHU, place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex 1. (2) Service de Radiologie, CHU, place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex 1. Correspondance : JM Regimbeau E-mail : [email protected]
Mots-clés : Hernie d’Amyand. Hernie crurale étranglée. Appendicectomie.
l’appendicectomie par voie inguinale, le sac péritonéal était fermé puis réintroduit dans la cavité abdominale. La cure de hernie crurale était réalisée selon Mac Vay par abaissement du ligament de Cooper sans interposition de matériel prothétique. Aucun drainage n’était mis en place. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire mettait en évidence une appendicite aiguë perforée avec signe d’appendicite chronique. La patiente recevait un traitement antibiotique de 48 heures Aucune complication postopératoire n’était survenue et la patiente quittait le service au 3e postopératoire.
Discussion La découverte pré ou peropératoire d’un appendice dans un orifice herniaire de la paroi abdominale est désignée dans la littérature sous le terme de hernie d’Amyand (HA), du nom de l’auteur de la première appendicectomie, réalisée en 1735 à Londres, pour une appendicite aiguë située dans l’orifice inguinal et perforée par une punaise (1). L’appendicite peut être découverte à l’intérieur d’une hernie obturatrice (2, 3), de Spiegel (4, 5), ombilicale (6), diaphragmatique, intrathoracique (7-9), d’une éventration (10), ou dans un orifice de trocart de laparoscopie (11). Les hernies inguinales et fémorales droites sont le site le plus fréquent pour le développement d’une hernie d’Amyand, mais cette entité a également été décrite du côté gauche (12, 13). Les principaux diagnostics différentiels à évoquer devant ce tableau clinique sont la hernie de Littre contenant un diverticule de Meckel (localisation inguinale plus fréquente), la hernie de Maydl contenant 2 anses intestinales adjacentes incarcérées (hernie en W) et la hernie de Richter qui correspond à l’incarcération partielle
d’une anse intestinale. La hernie d’Amyand est rare puisqu’elle survient dans environ 1 % des hernies crurales étranglées opérées (14-17) et correspond à 0,13 % de toutes les appendicites (18). Treize cas d’appendicite aiguë dans le cadre d’une HA ont été rapportés entre 1959 et 1999 (19) ; la localisation de la HA étant plus particulièrement crurale qu’inguinale en raison de l’étroitesse et la rigidité du canal crural (20, 21). L’incidence de cette pathologie est plus élevée chez les femmes post-ménopausiques (20). La patiente dans notre observation est jeune ce qui a été un des éléments pour réaliser un examen morphologique préopératoire. Le mécanisme précis de la HA est inconnu mais il semblerait pour la majorité des auteurs que l’appendicite aiguë surviendrait secondairement à des phénomènes ischémiques pariétaux provoqués par compression au niveau de l’anneau crural (14, 17, 20, 22). La compression de l’appendice par une adénopathie ou par un stercolithe incarcéré a également été évoquée (20). La présentation clinique d’une hernie d’Amyand est celle d’une hernie étranglée avec une voussure inguinale non réductible. Il peut exister des signes d’appendicite aiguë avec pour certains auteurs, une douleur intermittente (15, 17, 23) Certains auteurs précisent que les signes de péritonite sont le plus souvent absents en raison de l’absence de contamination diffuse du péritoine (20). Les anomalies du bilan biologique sont inconstantes (15, 17, 24) ; le bilan biologique dans notre observation était normal. Le diagnostic préopératoire est très rare ce qui fait tout l’intérêt de notre observation. Dans la série de Weber, et al. (19) comportant 60 HA, le diagnostic a été posé en préopératoire chez un seul patient. Le scanner permet non seulement de redresser le diagnostic mais également de préciser la localisation du cæcum et la lon-
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Appendicite aiguë incarcérée dans l’orifice crural : à propos d’un cas
D Fuks et al.
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Fig. 2 :
Scanner abdominal avec injection de produit de contraste iodé montrant une hernie crurale droite contenant l’appendice de taille augmentée siège d’une inflammation pariétale avec prise de contraste et épanchement de faible abondance. Coupe horizontale. Reconstruction curviligne. Reconstructions coronales.
Photo peropératoire montrant appendicite aiguë (flèche large) avec sac péritonéal (flèche fine) incarcérés dans l’orifice crural droit.
gueur de l’appendice ce qui est intéressant pour décider de la voie d’abord chirurgicale. L’appendicectomie a pu être réalisée par voie inguinale dans des conditions satisfaisantes chez notre patiente mais lorsque l’appendice est particulièrement long avec un cæcum fixé, ou lorsqu’il existe un important remaniement inflammatoire (abcès), il pourrait être nécessaire de réaliser l’intervention par une autre voie d’abord (laparotomie médiane ou laparoscopie) (14, 15, 17, 24). L’indication d’une appendicectomie en cas d’appendice non pathologique macroscopiquement est controversée (14, 16, 25) mais l’ouverture du tube digestif augmentant le risque de complications infectieuses postopératoires, l’appendicectomie ne semble pas indiquée. La mise en place ou non d’une prothèse varie selon les auteurs : certains refusent d’utiliser un matériel J Radiol 2009;90
D Fuks et al.
prothétique en raison du risque d’infection (15, 17, 24) alors que d’autres ont rapporté plusieurs cas sans complications infectieuses postopératoires (14). Aucune recommandation concernant l’antibiothérapie ne peut être donnée (26). Malgré une prise en charge optimale, le risque d’infection postopératoire est cinq fois plus élevé (23 % vs. 4,7 %) dans les HA avec appendicite aiguë perforée par rapport au taux d’infection après appendicite aiguë perforée lorsque l’appendice est en position normale (27). Chez notre patiente, la réalisation précoce du scanner par rapport au début des symptômes a permis une prise en charge adaptée et rapide ce qui a probablement contribué à l’évolution favorable des suites postopératoires.
Appendicite aiguë incarcérée dans l’orifice crural : à propos d’un cas
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Conclusion La HA est rare et doit être connue. Le diagnostic préopératoire est exceptionnel et la réalisation d’un examen morphologique en cas de symptômes atypiques pourrait permettre de modifier la prise en charge chirurgicale.
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Amyand C. Of an inguinal rupture, with a pin in the appendix coeci, incrusted with stone; and some observations on wounds in the guts. Philos Tr T Soc London 1736;39:329-42. Archampong EQ. Strangulated obturator hernia with acute gangrenous appendicitis. Br Med J. 1969;1:230.
J Radiol 2009;90
14.
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Hartley BE, Davies MS, Bowyer RC. Strangulated appendix in an obturator hernia presenting as gas gangrene of the thigh. Br J Surg 1994;81:1135. Lin PH, Koffron AJ, Heilizer TJ, Lujan HJ. Right lower quadrant abdominal pain due to appendicitis and an incarcerated spigelian hernia. Am Surg 2000;66: 725-7. Carr JA, Karmy-Jones R. Spigelian hernia with Crohn’s appendicitis. Surg Laparosc Endosc 1998;8:398-9. Doig CM. Appendicitis in umbilical hernial sac. Br Med J. 1970;2:113-4. Gurses N, Gurses N. Perforating appendicitis within a diaphragmatic hernia: A case report. Z Kinderchir 1986;41:306-7. Sepehri A. Appendicite aiguë incarcérée dans une hernie diaphragmatique. Chirurgie 1980;106:315-7. Zerin JM. Intrathoracic appendicitis in a ten-year-old girl. Invest Radiol 1990;25: 1162-4. Horgan PG, O’Donoghue J, Courtney D. Perforated appendicitis in an incisional hernia. Ir J Med Sci 1991;160:350-1. Bamberger PK. Revisiting Amyand’s hernia in the laparoscopic era. Surg Endosc 2001;15:1051. Scepi M, Richer JP, Muller J. Appendice en situation herniaire crurale gauche : à propos d’un cas : explication par l’ontogène humaine. J Chir 1993;130:479-82. Carey LC. Acute appendicitis occurring in hernias : A report of 10 cases. Surgery 1967;61:236-8. Priego P, Lobo E, Moreno I, Sánchez-Picot S, Gil Olarte MA, Alonso N, Fresneda V. Acute appendicitis in an incarcerated crural hernia: analysis of our experience. Rev Esp Enferm Dig 2005;97: 707-15. Torres Hernández D, Roselló Fina JR, del Campo Abad R, Canals Rabasa PP, Enríquez Weinmann ES. Hernia de Amyand: presentación de un caso y revi-
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sión de la literatura. Arch Cir Gen Dig 2003;22. Franko J, Sulkowki R. A rare variation of Amyand’s Hernia. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2684-5. Logan MTBS, Nottingham JM. Amyand’s hernia: a case report of an incarcerated and perforated appendix within an inguinal hernia and review of the literature. Am Surg 2001; 67: 628-9. Ryan WJ. Hernia of the vermiform appendix. Ann Surg 1937;106:135-9. Weber RV, Hunt ZC, Kral JC. Amyand’s hernia. Etiologic and therapeutic implications of two complications. Surg Rounds 1999; 22:552-6. Nguyen ET, Komenaka IK. Strangulated femoral hernia containing a perforated appendix. Can J Surg 2004;47:68-9. Zissin R, Brautbar O, Shapiro-Feinberg M. CT diagnosis of acute appendicitis in a femoral hernia. Br J Radiol 2000;73: 1013-4. Abu-Dalu J, Urca I. Incarcerated inguinal hernia with a perforated appendix and periappendicular abscess. Dis Colon Rectum 1972;15:464-5. Burger TO, Torbert NC. The diagnosis of acute hernial appendicitis. Am J Surg 1938;42:429. O El Mansari, F Sakit, MI Janati. Appendicite aiguë sur hernie crurale. Press Med 2002; 31: 1129-30. Hutchinson R. Amyand’s hernia. J R Soc Med. 1993;86:104-5. Isaacs LE, Felsenstein CH. Acute appendicitis in a femoral hernia: an unusual presentation of a groin mass. J Emerg Med. 2002;23:15-8 Rucinski J, Fabian T, Panagopoulos G, Schein M, Wise L. Gangrenous and perforated appendicitis: a meta-analytic study of 2532 patients indicates that the incision should be closed primarily. Surgery 2000;127:136-41.