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Apport de l’étude des mécanismes de défense à une compréhension de la relation aux traitements antirétroviraux
G Model
AMEPSY-1752; No. of Pages 7 Annales Me´dico-Psychologiques xxx (2013) xxx–xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire
Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux Contribution of the study of defense mechanisms to an understanding of the relationship to antiretroviral treatment Brice Gouvernet *, Serge Combaluzier, Daniel Priolo, Jean-Luc Viaux De´partement de psychologie, universite´ de Rouen, rue Lavoisier, 76821 Mont-Saint-Aignan cedex, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 29 avril 2013 Accepte´ le 7 septembre 2013
Pour comprendre le processus de subjectivation des effets inde´sirables des traitements antire´troviraux, nous e´tudions les relations entre les me´canismes de de´fense et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables des traitements antire´troviraux. Soixante-trois sujets (43 hommes, 20 femmes) ont rempli le questionnaire de style de´fensif et une e´chelle d’e´valuation des effets inde´sirables. Des corre´lations entre la souffrance lie´e aux effets inde´sirables et les de´fenses sont trouve´es (agression passive, clivage, de´placement, passage a` l’acte, projection, refuge dans la reˆverie et somatisation), ces corre´lations diffe`rent selon le genre des sujets. L’e´tude des interactions entre le genre sexuel, les manifestations biologiques des traitements et le fonctionnement de´fensif semble des plus pertinentes pour comprendre les processus de subjectivation des effets inde´sirables. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Approche compre´hensive Genre sexuel Me´canismes de de´fense Traitements antire´troviraux VIH
A B S T R A C T
Keywords: Comprehensive approach Defense mechanisms Gender HAART HIV
Objectives. – Adverse effects of antiviral therapy are among the main threats to adherence and quality of life for HIV patients. Understanding their impact requires a better knowledge of their subjective significance. With this aim in view, the study of the relationship between defense mechanisms and painrelated side effects is proposed. Material and method. – Sixty-three subjects (43 men, 20 women) completed the Defense Style Questionnaire and a rating scale evaluating adverse effects of antiretroviral therapy. Results. – (1) for the entire sample, correlations between pain-related side effects and passiveaggression (r = .42, P < 01), splitting (r = .28, P < 05), displacement (r = .25, P < 05), acting out (r = .45, P < 01), projection (r = .43, P < 01), autistic fantasy (r = .38, P < 01) and somatization (r = .48, P < 01); (2) No significant differences concerning pain-related side effects are observed according to gender; (3) differences by gender are observed regarding the correlations between defenses and pain-related side effects. As regards to women, twelve out of the twenty defenses assessed by the DSQ are significantly correlated with pain-related side effects (aggression, undoing, splitting, devaluation, reaction formation; isolation; acting out, projection, rationalization; autistic fantasy; somatization; sublimation). Globally, correlations are strong between these two dimensions (r > .50 for 10 defenses). For men, only 5 defenses are significantly correlated with pain-related side effects (aggression, acting out; projection, repression, somatization). These correlations are descriptively smaller than those observed in women (r .40). Significant differences between correlations are found by gender for undoing (z = 2.09, P < .05), devaluation (z = 2.33, P < 05), reaction formation (z = 2.32, P < 05) and rationalization (z = 3.49, P < 01). These results emphasize the subjective dimension of treatments side effects. They suggest that, when faced with adverse effects, women are more solicited at the defensive level than men. It could also suggest that the threat of adverse effects is different depending on the
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Gouvernet). 0003-4487/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
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gender of subjects: It affects a broad range of domain for women whereas for men, this threat is more sectorised, essentially impacting interpersonal relationships. Conclusion. – Further researches should study interactions between gender, treatments side effects and defensive functioning. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
1.2. Les me´canismes de de´fense
Cet article aborde les relations entre les me´canismes de de´fense, conside´re´s comme des processus psychiques adaptatifs perceptifs, et la souffrance imputable aux effets iatroge`nes des traitements antire´troviraux. Il ne s’agit pas tant de proposer une approche centre´e sur l’identification de facteurs de protection et de facteurs de risque que d’envisager une approche compre´hensive du ve´cu des traitements.
Issus de la psychanalyse [12], les me´canismes de de´fense sont des processus psychiques automatiques inconscients qui affectent la perception du re´el. Ils permettent de prote´ger l’individu des facteurs de stress internes ou externes [2,18]. Il est usuel de les regrouper le long d’un continuum hie´rarchique adaptatif allant des de´fenses immatures, ge´ne´ralement inadapte´es (exemples : de´ni, projection), aux de´fenses matures, adaptatives (exemples : sublimation, humour) [2,3,34]. Au de´but des anne´es 1990, le roˆle des me´canismes de de´fense dans le cadre de l’infection a` VIH a e´te´ aborde´. Le de´ni a e´te´ le me´canisme de de´fense le plus e´tudie´ [18]. Certains auteurs ont pu souligner son roˆle protecteur dans les premiers temps de la maladie. D’autres ont montre´ son influence pathoge`ne sur le long terme (par exemple : [38]). Depuis l’ave`nement des multithe´rapies, rares sont les e´tudes qui ont pu questionner le roˆle des me´canismes de de´fense chez les personnes se´ropositives. Pourtant, de telles investigations paraissent aujourd’hui ne´cessaires si l’on souhaite individualiser et optimiser la prise en charge des malades. En effet, outre l’impact du fonctionnement de´fensif sur le syste`me immunitaire [10,26,35], il a pu eˆtre montre´ que : les me´canismes de de´fense sont utiles dans la formulation de diagnostics cliniques et diffe´rentiels. Ils permettent de cibler des individus ou des groupes d’individus les plus vulne´rables [7,36] ; au meˆme titre que les strate´gies de coping mais sans se confondre avec [5,9,13], les me´canismes de de´fense font partie du re´pertoire adaptatif d’un individu pour s’ajuster aux multiples stresseurs que rencontre un individu au long de sa vie, que ces stresseurs soient d’origines psychiques, physiques ou sociaux [34,35] ; les me´canismes de de´fense pre´ce´dent temporellement l’intervention des coping ; de`s lors, les me´canismes de de´fense conditionnent l’adoption des coping en modelant les repre´sentations que se font les sujets d’une possible menace [6,10] ; une e´valuation fine du fonctionnement de´fensif permet une optimisation de la prise en charge des patients, notamment en renforc¸ant la qualite´ de l’alliance the´rapeutique [8,30].
1.1. Les effets inde´sirables des traitements antire´troviraux Depuis l’ave`nement des multithe´rapies, la prise en charge des patients se´ropositifs au virus d’immunode´ficience humaine (VIH) s’oriente vers une optimisation de leur observance et une ame´lioration de leur qualite´ de vie sous traitement [14]. Or, l’une comme l’autre sont particulie`rement affecte´es par les effets inde´sirables des traitements antire´troviraux, lesquels peuvent toucher tant la sphe`re physique que psychique ou interpersonnelle [24,28,29]. Une pleine compre´hension de l’impact des effets inde´sirables des traitements antire´troviraux sur l’observance ou la qualite´ de vie ne´cessite de pouvoir rendre compte des processus de subjectivation des effets inde´sirables. En effet, depuis la fin des anne´es 1990, de nombreuses recherches ont eu pour objet de tenter de pre´dire les de´terminants de l’observance et de la qualite´ de vie des malades (par exemple : [17,37]). Les recherches s’accordent a` dire qu’aucun des de´terminants pris isole´ment n’est pre´dictif de l’observance ou de la qualite´ de vie. C’est de la combinaison des interactions entre ces facteurs que ces phe´nome`nes de´pendent, combinaison de´pendant de la subjectivite´ de chacun [1,11]. Aussi, ces dernie`res anne´es, les experts pre´conisentils de privile´gier les approches compre´hensives de la relation aux traitements plutoˆt que les approches pre´dictives, c’est-a`-dire de se de´centrer de la recherche des facteurs de risques et de protection pour comprendre la signification que reveˆtent les traitements et leurs effets iatroge`nes pour les malades [32]. L’impact des effets iatroge`nes des traitements antire´troviraux ne se re´sume pas a` la toxicite´ re´elle des mole´cules [11,21,32]. Il de´pend e´galement des repre´sentations et e´valuations subjectives de la maladie et des effets inde´sirables des traitements [11,25], lesquelles de´terminent l’adoption de re´actions adaptatives, les strate´gies de coping [23]. Ces dernie`res, jouant un roˆle mode´rateur, permettent de re´guler le stress ressenti par les malades dans leur confrontation aux effets inde´sirables. De ces adaptations re´actives aux effets inde´sirables de´pendrait en retour l’observance aux traitements [11,19]. Dans la ligne´e de ces travaux, des accompagnements centre´s sur les repre´sentations de la maladie et des traitements ainsi que sur les strate´gies de coping se sont multiplie´s avec succe`s afin de permettre aux malades d’optimiser leur gestion des stress et favoriser leur niveau d’observance the´rapeutique [4,20]. Ces mode`les ne´cessitent de´sormais d’eˆtre comple´te´s par l’e´tude des variables qui concourent a` la construction des e´valuations et repre´sentations subjectives des patients quant aux effets inde´sirables qu’ils rencontrent. C’est dans ce but que nous proposons ici d’e´tudier les relations entre les me´canismes de de´fense psychique et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables.
A` notre connaissance, seule une e´tude traite des relations entre les me´canismes de de´fense et la gestion des effets inde´sirables des traitements antire´troviraux [15]. Cette e´tude, portant sur une population de 70 sujets se´ropositifs, montre des relations entre les styles de´fensifs matures et immatures et l’impact des effets inde´sirables. Il en ressort que la de´tresse lie´e aux effets inde´sirables de´pend non seulement du nombre d’effets inde´sirables mais e´galement de la maturite´ de´fensive des malades. Cette e´tude, focalise´e sur des grandes cate´gories de de´fense, permet de mettre en e´vidence des facteurs ge´ne´raux de protections et des facteurs de risques pour l’observance et la qualite´ de vie des patients. Elle s’inscrit dans la tradition des e´tudes abordant la fonction adaptative des de´fenses. Elle ne questionne pas la premie`re fonction des de´fenses : leur capacite´ a` affecter nos modalite´s de perception du re´el pour lui donner sens [6,7,10,35]. Or, comme pre´cise´ plus haut, un enjeu central de la recherche sur le ve´cu des traitements antire´troviraux consiste en l’e´tude de la signification subjective des traitements et de leurs effets inde´sirables [32]. Aussi semble-t-il ne´cessaire de comple´ter nos connaissances du
Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
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Tableau 1 Scores obtenus au DSQ40 (Scores pour l’ensemble de l’e´chantillon, scores en fonction du genre). Intitule´ des de´fense
Score pour l’ensemble de l’e´chantillon (n = 63)
Hommes (n = 43)
Femmes (n = 20)
Comparaison hommes–femmes
M ( ET)
M ( ET)
M ( ET)
t de Student
Agression passive Annulation Anticipation Clivage De´ni De´placement De´valorisation Dissociation Formation re´actionnelle Humour Ide´alisation Isolation Passage a` l’acte Projection Pseudo-altruisme Rationalisation Re´pression Refuge dans la reˆverie Somatisation Sublimation
3,34 4,18 6,10 4,25 4,14 3,62 4,30 3,56 4,91 6,37 4,90 4,32 4,55 3,53 5,10 5,85 5,70 3,48 3,71 6,05
3,13 4,08 6,09 4,24 4,65 3,55 4,28 3,66 4,80 6,13 5,0 4,95 4,43 3,30 4,92 5,53 5,71 3,38 3,55 5,78
3,77 4,40 6,13 4,28 3,05 3,77 4,35 3,35 5,15 6,90 4,7 2,95 4,80 4,03 5,50 6,53 5,68 3,70 4,05 6,63
1,12 0,47 0,07 0,04 2,89b 0,43 0,13 0,69 0,57 1,38 0,50 3,46b 0,58 1,25 1,08 2,28a 0,05 0,52 0,73 1,74
( 1,89) ( 2,35) ( 1,78) ( 2,60) ( 2,26) ( 2,08) ( 1,91) ( 1,71) ( 2,23) ( 2,10) ( 2,00) ( 2,52) ( 2,07) ( 2,08) ( 1,99) ( 1,74) ( 2,23) ( 2,34) ( 2,35) ( 2,10)
( 1,67) ( 2,23) ( 1,83) ( 2,64) ( 2,23) ( 2,21) ( 1,88) ( 1,76) ( 2,24) ( 2,11) ( 1,83) ( 2,53) ( 1,83) ( 2,01) ( 1,99) ( 1,76) ( 2,13) ( 2,43) ( 2,17) ( 2,29)
( 2,26) ( 2,62) ( 1,73) ( 2,59) ( 1,95) ( 1,81) ( 2,00) ( 1,64) ( 2,26) ( 2,04) ( 2,37) ( 1,93) ( 2,56) ( 2,20) ( 1,99) ( 1,52) ( 2,48) ( 2,16) ( 2,72) ( 1,52)
Les re´sultats significatifs sont mentionne´s en gras. a p < 0,05. b p < 0,01.
fonctionnement de´fensif des malades sous traitements antire´troviraux par une analyse plus microscopique des types de de´fense utilise´s afin de mieux comprendre la nature de la souffrance ressentie par les malades lorsqu’ils rencontrent des effets inde´sirables. A` cette fin, nous proposons ici d’e´tudier les relations non plus entre des grandes cate´gories de style de´fensif, mais plutoˆt entre des me´canismes spe´cifiques de de´fense et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables. 2. Me´thode 2.1. Sujets Soixante-trois sujets, sans ante´ce´dents psychiatriques ave´re´s, ont e´te´ recrute´s dans trois grands hoˆpitaux franc¸ais. Ils ont librement accepte´ de prendre part a` cette recherche apre`s avoir e´te´ explicitement informe´s des objectifs poursuivis. Notre e´chantillon de 63 sujets se compose de 43 hommes et de 20 femmes. L’aˆge moyen est de 43,87 ans (me´diane : 43 ans, e´carttype : 7,74). Les hommes et les femmes ne diffe`rent pas significativement concernant leur aˆge moyen (t(61) = –0,263, p = 0,79). La plupart des sujets ont connu leurs premiers traitements apre`s 1996. Ils suivent actuellement des traitements impliquant trois mole´cules.
2.3. E´valuation des effets inde´sirables des traitements antire´troviraux L’adaptation franc¸aise du questionnaire de Justice et al. a e´te´ utilise´e pour e´valuer les effets inde´sirables rencontre´s par les malades [22,33]. Les 20 effets inde´sirables les plus fre´quemment ressentis par les personnes se´ropositives au VIH be´ne´ficiant de traitements antire´troviraux sont recense´s. Les sujets re´pondent sur une e´chelle de Lickert en 5 points s’ils ont ressenti au cours des quatre dernie`res semaines la pre´sence d’effets inde´sirables de leur traitement et la geˆne occasionne´e par ces symptoˆmes (ex : modifications de la silhouette, proble`mes de peau1. . .). Nous avons calcule´ un score de souffrance globale ressentie par les sujets inde´pendant du nombre d’effets inde´sirables en divisant le score global obtenu a` cette e´chelle par le nombre d’effets inde´sirables rencontre´s. 2.4. Traitement statistique des donne´es Les donne´es ont e´te´ traite´es a` l’aide du logiciel statistique R. Nous avons e´tudie´ au pre´alable les relations entre les me´canismes de de´fense, la souffrance lie´e aux effets inde´sirables et le sexe des sujets a` l’aide de test t de Student. Des analyses de corre´lations ont e´te´ mene´es entre l’aˆge des sujets, leur souffrance et les me´canismes de de´fense. Les comparaisons de coefficients de corre´lation entre groupes ont e´te´ re´alise´es a` l’aide du test z de Fisher.
2.2. E´valuation des me´canismes de de´fense
3. Re´sultats
Les me´canismes de de´fense ont e´te´ e´value´s a` l’aide de la version franc¸aise valide´e du questionnaire de style de´fensif (DSQ 40, [3,16]). Ce questionnaire auto-administre´ se compose de 40 items pre´sente´s sous forme de propositions explorant « des manifestations comportementales correspondant a` l’e´chec des de´fenses dans des situations spe´cifiques » [31]. Les sujets indiquent leur degre´ d’accord avec les propositions sur une e´chelle de Lickert en 9 points allant de 1 (fortement en de´saccord) a` 9 (fortement d’accord). Le DSQ 40 permet de repe´rer l’utilisation de 20 de´fenses re´partis en trois facteurs correspondant a` trois styles cognitifs : le style mature, le style ne´vrotique, et le style immature ([3]).
3.1. Perception de la souffrance lie´e aux effets inde´sirables Pour l’ensemble des sujets, le score moyen de souffrance lie´e aux effets inde´sirables des traitements est de 2,40 ( 0,68). Lorsque l’on compare ce score selon le genre des sujets (hommes : 1 Fatigue ou perte d’e´nergie ; fie`vre ; vertiges ; douleur ; troubles de la me´moire ; nause´es ou vomissements ; diarrhe´es ; sentiment d’abattement ; anxie´te´ ; troubles du sommeil ; proble`mes cutane´s ; se´cheresse ou de´mangeaisons ; toux ou difficulte´ a` reprendre votre souffle ; ce´phale´es ; perte d’appe´tit ; ballonnements ; douleurs musculaires ou articulaires ; proble`mes sexuels ; lypoatrophies ; lypodystrophies ; proble`mes capillaires.
Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
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2,60 0,68 ; femmes : 2,37 0,74), nous ne trouvons aucune diffe´rence significative (t(61) = –0,247 ; p > 0,05). De meˆme, les analyses de corre´lations bivarie´es mene´es entre l’aˆge des sujets et le score de souffrance lie´e aux effets inde´sirables ne donnent aucun re´sultat significatif (r = –0,057 ; p > 05). 3.2. Me´canismes de de´fense 3.2.1. Score global Les re´sultats de nos 63 sujets au DSQ40 sont pre´sente´s dans le Tableau 1. Ces re´sultats indiquent que l’ensemble des 20 me´canismes de de´fense e´value´s par le DSQ sont utilise´s par nos sujets. Trois des quatre de´fenses matures (humour, anticipation, sublimation) sont les de´fenses les plus utilise´es. La quatrie`me de´fense mature, la re´pression, est la cinquie`me de´fense la plus utilise´e, apre`s la rationalisation. Les de´fenses ne´vrotiques (pseudoaltruisme, formation re´actionnelle, ide´alisation, annulation) sont, globalement, plus souvent utilise´es que les de´fenses immatures. Les de´fenses les moins souvent mobilise´es sont l’agression passive, le refuge dans la reˆverie et la projection. 3.2.2. Relation entre les me´canismes de de´fense et le sexe des sujets Le Tableau 1 pre´sente e´galement les scores obtenus au DSQ en fonction du genre et de l’aˆge. Les hommes comme les femmes pre´sentent une utilisation pre´fe´rentielle des me´canismes de de´fense mature. Ces deux groupes de sujets se distinguent essentiellement par le recours a` trois types de de´fense. Les hommes ont en effet un score significativement plus e´leve´ concernant l’isolation et le de´ni. Les femmes ont un score de rationalisation plus e´leve´ que celui des hommes. 3.2.3. Relation entre les me´canismes de de´fense et l’aˆge des sujets Aucune corre´lation significative n’apparaıˆt entre l’aˆge et les scores obtenus au DSQ (p > 0,05) (Tableau 1). 3.3. Me´canismes de de´fense et souffrance lie´e aux effets inde´sirables 3.3.1. Corre´lations entre les me´canismes de de´fense et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables pour la globalite´ de l’e´chantillon Lorsque l’on conside`re l’ensemble de nos sujets, nous trouvons des corre´lations significatives entre le DSQ et le score de souffrance
lie´e aux effets inde´sirables (Tableau 2). Sur les 20 de´fenses du DSQ, sept sont significativement corre´le´es avec la souffrance lie´e aux effets inde´sirables. La nature de ces corre´lations entre ces sept de´fenses immatures et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables est positive. Aucune corre´lation significative n’est observe´e entre la souffrance lie´e aux effets inde´sirables et les de´fenses ne´vrotiques/ de´fenses matures (p > 0,05). 3.3.2. Corre´lations entre les me´canismes de de´fense et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables selon le sexe des sujets Parce que nous avons trouve´ des diffe´rences entre les scores obtenus au DSQ et le sexe des sujets, des analyses de corre´lations ont e´galement e´te´ mene´es en distinguant nos sujets en fonction de leur genre (cf. Tableau 2). Les deux groupes de sujets diffe`rent significativement en ce qui concerne les relations entre la souffrance et les me´canismes de de´fense de rationalisation, de de´valorisation, de formation re´actionnelle et annulation re´troactive. A` ces diffe´rences significatives s’ajoutent des diffe´rences entre nos deux groupes de sujets concernant le nombre et le type de de´fense en lien avec la souffrance imputable aux effets des traitements. Chez les femmes, 12 des 20 de´fenses e´value´es par le DSQ sont significativement corre´le´es avec la souffrance lie´e aux effets inde´sirables. Globalement, les corre´lations sont fortes entre ces deux dimensions (r > 0,50 pour dix de´fenses). De nombreuses de´fenses immatures sont positivement associe´es a` la souffrance lie´e aux effets inde´sirable, seule une de´fense ne´vrotique, la formation re´actionnelle est associe´e a` la souffrance des sujets et le lien est positif. Une de´fense mature, la sublimation, est ne´gativement corre´le´e avec la souffrance ressentie par les sujets. Chez les hommes, seuls cinq me´canismes de de´fense sont significativement corre´le´s a` la souffrance lie´e aux effets inde´sirables. Dans l’ensemble, ces corre´lations sont descriptivement plus modestes que celles observe´es chez les femmes (r 0,40). Quatre des cinq de´fenses corre´le´es avec la souffrance ressentie sont des de´fenses immatures. Ces de´fenses partagent une relation positive avec la souffrance. La re´pression, me´canisme de de´fense mature, est quant a` elle ne´gativement associe´e a` la souffrance lie´e aux effets inde´sirables.
Tableau 2 Corre´lations entre la souffrance lie´e aux effets inde´sirables et les me´canismes de de´fense (Score pour l’ensemble de l’e´chantillon, score en fonction du genre). Intitule´ des de´fenses
Agression passive Annulation re´troactive Anticipation Clivage De´ni De´placement De´valorisation Dissociation Formation re´actionnelle Humour Ide´alisation Isolation Passage a` l’acte Projection Pseudo-altruisme Rationalisation Re´pression Refuge dans la reˆverie Somatisation Sublimation
E´chantillon global (n = 63)
F (n = 20)
H (n = 43)
Diffe´rences entre corre´lations H–F
r (p)
r (p)
r (p)
z (p)
b
0,42 0,24 0,12 0,28a 0,01 0,25a 0,09 0,15 0,14 0,17 0,14 0,14 0,45b 0,46b 0,11 0,02 0,24 0,36b 0,48b 0,15
a
0,48 0,59b 0,18 0,51a 0,14 0,42 0,52a 0,12 0,57b 0,07 0,23 0,46a 0,68b 0,58b 0,34 0,66b 0,03 0,60b 0,66b 0,53a
b
0,40 0,05 0,23 0,19 0,03 0,20 0,10 0,25 0,03 0,21 0,10 0,07 0,34a 0,36a 0,01 0,22 0,34a 0,27 0,40b 0,06
0,35 2,09a 1,43 1,29 0,59 0,86 2,33a 1,29 2,32a 0,51 0,43 1,47 1,64 0,95 1,20 3,49b 1,11 1,41 1,29 1,83
Les re´sultats significatifs sont mentionne´s en gras. a p 0,05. b p 0,01.
Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
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4. Discussion En conside´rant : que les me´canismes de de´fense sont des proce´de´s qui interviennent tre`s pre´cocement dans le traitement des informations aversives, affectant les repre´sentations et e´valuations que se font les sujets de la nature d’une menace [6,10] ; que le type de me´canismes de de´fense mobilise´s nous informe quant a` la nature de la menace [12,35], plusieurs hypothe`ses interpre´tatives peuvent eˆtre formule´es concernant le ve´cu des effets inde´sirables : les relations positives entre la souffrance lie´e aux effets inde´sirables et la projection laissent a` penser que les effets inde´sirables offrent aux malades une surface de projection qui leur permet d’exprimer et d’exte´rioriser leurs conflits afin de diminuer leur angoisse d’eˆtre atteint d’une maladie menac¸ante tant pour la survie individuelle que pour l’inte´gration sociale, l’existence de relation entre la souffrance lie´e aux effets inde´sirables et le de´placement peut quant a` elle signifier que les effets inde´sirables permettent aux malades de se focaliser sur une douleur physique qu’ils peuvent controˆler. Ainsi, inconsciemment, le de´clin de leur e´tat de sante´ pourrait eˆtre le re´sultat de l’effet ne´faste des traitements et non le signe d’une progression de la maladie, trois des sept de´fenses en relation avec la souffrance des effets inde´sirables appartiennent a` la cate´gorie des de´fenses par l’action : passage a` l’acte, agression passive et somatisation. Nous pouvons supposer que ces de´fenses permettent aux malades de se sentir exister ou de s’opposer au me´decin ; les relations significatives entre la souffrance re´sultant d’effets inde´sirables et le passage a` l’acte, me´canismes de de´fense permettant de lutter contre les sentiments de vide, de se sentir exister en niant le besoin de l’autre ([6], p. 50), laissent penser que les effets inde´sirables permettent aux malades d’e´viter de trop s’engager dans une relation impliquant de reconnaıˆtre la de´pendance a` l’e´gard de l’autorite´ me´dicale et, ce faisant, d’accepter le statut de malade du sida, chez les sujets moins re´gresse´s, des me´canismes moins massifs comme la somatisation ou l’agression passive permettraient d’accepter la de´pendance a` l’e´gard de l’environnement social et me´dical tout en maintenant l’illusion d’une certaine autonomie. De ces deux me´canismes, l’agression passive est sans doute la plus adaptative. Quant a` la somatisation, me´canisme qui peut s’apparenter a` la plainte associant demande d’aide et son rejet [2,35], et consistant en une transformation des reproches envers les autres, premie`rement en auto-reproches, puis en des plaintes de douleur ou de maladies somatiques [35], si elle peut s’ave´rer protectrice pour l’e´quilibre psychique des sujets, elle peut e´galement s’ave´rer inadapte´e, en risquant de biaiser le diagnostic me´dical. Il est admis dans la litte´rature que toutes les de´fenses n’ont pas la meˆme valeur adaptative [2,3,27,34]. Lorsque l’on conside`re les re´sultats de la globalite´ de notre e´chantillon, il semblerait que les me´canismes de de´fense aient essentiellement un impact pathoge`ne sur nos sujets : les relations entre les me´canismes de de´fense et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables sont exclusivement positives. Ces re´sultats doivent cependant eˆtre nuance´s. En effet, lorsque nos sujets sont distingue´s en fonction de leur genre, certaines de´fenses apparaissent salutaires. Tel est le cas de la sublimation pour les femmes et de la re´pression pour les hommes. Ces re´sultats sont importants car ils signifient qu’une meˆme de´fense n’a pas le meˆme impact chez tous les sujets, selon qu’ils sont des hommes ou des femmes.
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L’e´tude line´aire directe des relations entre variables sociode´mographiques et variables en lien avec le ve´cu de la maladie VIH ne montre que rarement des relations significatives. Il ressort cependant de nos re´sultats que l’e´tude des relations entre le genre sexuel des sujets et les variables en lien avec le ve´cu de la maladie VIH peut s’ave´rer prometteuse de`s lors que l’inte´reˆt se porte sur l’analyse en termes de processus. En effet, nous montrons ici que, quand bien meˆme la souffrance des hommes et des femmes est similaire, les me´canismes psychiques mobilise´s sont distincts. Ce n’est pas le premier travail qui montre des typicite´s du fonctionnement de´fensif en fonction du genre sexuel. En effet, alors qu’il a pu eˆtre montre´ que l’e´tude des styles de´fensifs ge´ne´raux du DSQ ne montre pas de diffe´rence selon le sexe, que l’on conside`re les e´tudes en population normale [3] ou chez les se´ropositifs sous traitement [15], des diffe´rences en fonction du sexe ont pu eˆtre mises en valeur de`s lors que l’on conside´rait l’utilisation de me´canismes de de´fense spe´cifiques (pour une synthe`se, voir par exemple : [6,7]). Suivant nos re´sultats, les femmes semblent davantage sollicite´es sur le plan de´fensif que les hommes : les relations entre la souffrance et les me´canismes de de´fense sont plus nombreuses et plus intenses que pour les hommes et ceci a` souffrance e´gale. Le re´pertoire du fonctionnement de´fensif des femmes semble plus vaste, mobilisant tant la sphe`re affective, cognitive que comportementale, alors que les hommes semblent privile´gier le recours a` des de´fenses par l’action (cf. [2,6,35]). Il semble peu probable que ces diffe´rences de fonctionnement de´fensif entre les hommes et les femmes confronte´s a` des effets inde´sirables signifient que les hommes ont plus de difficulte´s a` se de´fendre des effets inde´sirables que les femmes. En effet, dans ce cas, il est probable que nous aurions observe´ un score de de´tresse lie´e aux effets inde´sirables plus important chez les hommes que chez les femmes, ce qui n’est pas le cas ici. Nos re´sultats nous inclinent plutoˆt a` penser que c’est la signification de la menace que repre´sentent les effets inde´sirables qui est diffe´rente entre les hommes et les femmes. Cette menace serait plus globale pour les femmes, touchant une pluralite´ de domaines (cognitifs, e´motionnels, interpersonnels) alors qu’elle serait plus sectorise´e chez les hommes, davantage centre´e sur les relations interpersonnelles. Plusieurs critiques peuvent eˆtre formule´es a` l’encontre de la me´thode utilise´e dans ce travail. Comme dans de nombreux travaux e´tudiant l’adaptation et le ve´cu des traitements antire´troviraux, les personnes ayant des difficulte´s d’observance risquent d’eˆtre sous-repre´sente´es. Compte tenu de la taille restreinte de notre e´chantillon, un certain nombre de variables ayant trait aux caracte´ristiques socio-de´mographiques des sujets n’ont pas e´te´ controˆle´es (niveau d’e´tudes, situation familiale, date de premie`re mise sous traitement. . .). Quand bien meˆme la litte´rature nous incline a` penser que l’influence de ces variables est faible lorsqu’il s’agit d’e´tudier l’adaptation aux traitements antire´troviraux [32], des e´tudes incluant une population plus nombreuse pourraient be´ne´ficier de la prise en compte de ces facteurs. Cette e´tude est affecte´e par les limites me´thodologiques lie´es a` l’administration d’auto-questionnaires. Aussi, les re´sultats et hypothe`ses souleve´s ici ne´cessitent-ils une mise a` l’e´preuve clinique. A` cet e´gard, l’utilisation d’e´chelle d’e´valuation clinique standardise´e des me´canismes de de´fense de Perry [27] pourrait eˆtre d’une grande utilite´. Cette e´tude est base´e sur une approche transversale ; aussi, les futures recherches pourront proposer un suivi longitudinal des patients afin d’e´valuer les effets a` long terme des me´canismes de de´fense mobilise´s. Malgre´ ces limites qui doivent rendre prudente la ge´ne´ralisation des re´sultats a` d’autres contextes, nos re´sultats pre´sentent des implications the´oriques et pratiques importantes pour une meilleure compre´hension du ve´cu des traitements antire´troviraux et, ce faisant, pour ame´liorer la prise en charge globale des personnes infecte´es par le VIH.
Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
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Dans la continuite´ de travaux existants [11,15,21,32], nos re´sultats rappellent la ne´cessite´ de poursuivre les investigations de´ja` mene´es pour mieux comprendre le processus de subjectivation des effets inde´sirables des traitements. La pre´sence de relations significatives entre des me´canismes de de´fense spe´cifiques et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables souligne la pertinence de de´marches diagnostiques fines du fonctionnement de´fensif des malades confronte´s a` des effets iatroge`nes. Parce que la pertinence et l’ade´quation d’un diagnostic prenant en compte les typicite´s du fonctionnement de´fensif des patients sont des conditions de´terminantes d’un accompagnement et d’une alliance the´rapeutique optimaux [8,30] – lesquels sont primordiaux pour l’observance aux traitements [17,37] –, alors il est probable que l’e´valuation des me´canismes de de´fense dans leur spe´cificite´ puisse avoir un impact sur l’observance aux traitements. Telle hypothe`se ne´cessite cependant une mise a` l’e´preuve des faits de´passant le cadre meˆme de cette publication. Les e´tudes sur le fonctionnement de´fensif des malades se´ropositifs se sont essentiellement focalise´es sur le roˆle du de´ni dans la gestion psychique de la se´ropositivite´ [18,38]. Les re´sultats de ces e´tudes, qui datent d’avant l’e´mergence des multithe´rapies, n’ont pas e´te´ retrouve´s ici. Toutefois, si le de´ni n’est pas significativement corre´le´ avec la souffrance lie´e aux effets inde´sirables, notons que la reˆverie autistique, de´fense ayant des fonctions similaires a` celles du de´ni (et proche de la ne´gation par le fantasme d’Anna Freud, cf. [12]) est associe´e a` la variabilite´ des scores de souffrance ge´ne´re´e par les effets inde´sirables. Nos re´sultats indiquent par ailleurs que la seule prise en conside´ration d’un nombre tre`s restreint de de´fenses occulte la complexite´ du phe´nome`ne effets inde´sirables. En effet, par cette e´tude, nous soulignons la variabilite´ des de´fenses en jeu lorsque les malades rencontrent des effets inde´sirables. Quand bien meˆme seules les de´fenses appartenant au registre des de´fenses immatures sont associe´es a` la souffrance lie´e aux effets inde´sirables, une approche globale du fonctionnement de´fensif paraıˆt ne´cessaire afin de mieux cerner le ve´cu de la maladie et des traitements puisque, lorsque l’on conside`re la globalite´ de notre e´chantillon, sur les 12 de´fenses composant le style immature, sept sont significativement corre´le´es avec la souffrance due aux effets inde´sirables. Parmi les accompagnements propose´s aux malades, nombreux sont ceux qui se focalisent sur les repre´sentations de la maladie et des traitements et sur l’optimisation des strate´gies de coping [4,11,20]. Conside´rant les relations significatives que nous trouvons entre certains me´canismes de de´fense et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables, il semble important que ces prises en charge centre´es sur les coping prennent en compte le fonctionnement de´fensif des sujets afin d’eˆtre optimales. Suivant les re´sultats obtenus, il paraıˆt e´vident e´galement qu’un accompagnement des malades prenant en compte le fonctionnement de´fensif ne pourra eˆtre optimise´ que si l’on accepte de conside´rer le genre sexuel des sujets. De´sormais, il s’ave`re clairement pertinent de poursuivre les recherches sur les interactions entre, notamment, leur genre sexuel, les manifestations biologiques des traitements et leur fonctionnement de´fensif dans toute sa richesse et sa complexite´ si l’on souhaite e´laborer des strate´gies de traitement adapte´es a` la subjectivite´ de chacun. Il appartient alors au psychologue, aux soignants, de pouvoir repe´rer les mouvements de´fensifs a` l’œuvre, de les accompagner, du moins sur le court terme, pour amener les malades a` progressivement prendre conscience de la signification des effets inde´sirables qu’ils rencontrent, sans ne´cessairement chercher a` lui donner une unique re´ponse me´dicale imme´diate. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
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Me´moire
Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux Contribution of the study of defense mechanisms to an understanding of the relationship to antiretroviral treatment Brice Gouvernet *, Serge Combaluzier, Daniel Priolo, Jean-Luc Viaux De´partement de psychologie, universite´ de Rouen, rue Lavoisier, 76821 Mont-Saint-Aignan cedex, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 29 avril 2013 Accepte´ le 7 septembre 2013
Pour comprendre le processus de subjectivation des effets inde´sirables des traitements antire´troviraux, nous e´tudions les relations entre les me´canismes de de´fense et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables des traitements antire´troviraux. Soixante-trois sujets (43 hommes, 20 femmes) ont rempli le questionnaire de style de´fensif et une e´chelle d’e´valuation des effets inde´sirables. Des corre´lations entre la souffrance lie´e aux effets inde´sirables et les de´fenses sont trouve´es (agression passive, clivage, de´placement, passage a` l’acte, projection, refuge dans la reˆverie et somatisation), ces corre´lations diffe`rent selon le genre des sujets. L’e´tude des interactions entre le genre sexuel, les manifestations biologiques des traitements et le fonctionnement de´fensif semble des plus pertinentes pour comprendre les processus de subjectivation des effets inde´sirables. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Approche compre´hensive Genre sexuel Me´canismes de de´fense Traitements antire´troviraux VIH
A B S T R A C T
Keywords: Comprehensive approach Defense mechanisms Gender HAART HIV
Objectives. – Adverse effects of antiviral therapy are among the main threats to adherence and quality of life for HIV patients. Understanding their impact requires a better knowledge of their subjective significance. With this aim in view, the study of the relationship between defense mechanisms and painrelated side effects is proposed. Material and method. – Sixty-three subjects (43 men, 20 women) completed the Defense Style Questionnaire and a rating scale evaluating adverse effects of antiretroviral therapy. Results. – (1) for the entire sample, correlations between pain-related side effects and passiveaggression (r = .42, P < 01), splitting (r = .28, P < 05), displacement (r = .25, P < 05), acting out (r = .45, P < 01), projection (r = .43, P < 01), autistic fantasy (r = .38, P < 01) and somatization (r = .48, P < 01); (2) No significant differences concerning pain-related side effects are observed according to gender; (3) differences by gender are observed regarding the correlations between defenses and pain-related side effects. As regards to women, twelve out of the twenty defenses assessed by the DSQ are significantly correlated with pain-related side effects (aggression, undoing, splitting, devaluation, reaction formation; isolation; acting out, projection, rationalization; autistic fantasy; somatization; sublimation). Globally, correlations are strong between these two dimensions (r > .50 for 10 defenses). For men, only 5 defenses are significantly correlated with pain-related side effects (aggression, acting out; projection, repression, somatization). These correlations are descriptively smaller than those observed in women (r .40). Significant differences between correlations are found by gender for undoing (z = 2.09, P < .05), devaluation (z = 2.33, P < 05), reaction formation (z = 2.32, P < 05) and rationalization (z = 3.49, P < 01). These results emphasize the subjective dimension of treatments side effects. They suggest that, when faced with adverse effects, women are more solicited at the defensive level than men. It could also suggest that the threat of adverse effects is different depending on the
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Gouvernet). 0003-4487/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
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gender of subjects: It affects a broad range of domain for women whereas for men, this threat is more sectorised, essentially impacting interpersonal relationships. Conclusion. – Further researches should study interactions between gender, treatments side effects and defensive functioning. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
1.2. Les me´canismes de de´fense
Cet article aborde les relations entre les me´canismes de de´fense, conside´re´s comme des processus psychiques adaptatifs perceptifs, et la souffrance imputable aux effets iatroge`nes des traitements antire´troviraux. Il ne s’agit pas tant de proposer une approche centre´e sur l’identification de facteurs de protection et de facteurs de risque que d’envisager une approche compre´hensive du ve´cu des traitements.
Issus de la psychanalyse [12], les me´canismes de de´fense sont des processus psychiques automatiques inconscients qui affectent la perception du re´el. Ils permettent de prote´ger l’individu des facteurs de stress internes ou externes [2,18]. Il est usuel de les regrouper le long d’un continuum hie´rarchique adaptatif allant des de´fenses immatures, ge´ne´ralement inadapte´es (exemples : de´ni, projection), aux de´fenses matures, adaptatives (exemples : sublimation, humour) [2,3,34]. Au de´but des anne´es 1990, le roˆle des me´canismes de de´fense dans le cadre de l’infection a` VIH a e´te´ aborde´. Le de´ni a e´te´ le me´canisme de de´fense le plus e´tudie´ [18]. Certains auteurs ont pu souligner son roˆle protecteur dans les premiers temps de la maladie. D’autres ont montre´ son influence pathoge`ne sur le long terme (par exemple : [38]). Depuis l’ave`nement des multithe´rapies, rares sont les e´tudes qui ont pu questionner le roˆle des me´canismes de de´fense chez les personnes se´ropositives. Pourtant, de telles investigations paraissent aujourd’hui ne´cessaires si l’on souhaite individualiser et optimiser la prise en charge des malades. En effet, outre l’impact du fonctionnement de´fensif sur le syste`me immunitaire [10,26,35], il a pu eˆtre montre´ que : les me´canismes de de´fense sont utiles dans la formulation de diagnostics cliniques et diffe´rentiels. Ils permettent de cibler des individus ou des groupes d’individus les plus vulne´rables [7,36] ; au meˆme titre que les strate´gies de coping mais sans se confondre avec [5,9,13], les me´canismes de de´fense font partie du re´pertoire adaptatif d’un individu pour s’ajuster aux multiples stresseurs que rencontre un individu au long de sa vie, que ces stresseurs soient d’origines psychiques, physiques ou sociaux [34,35] ; les me´canismes de de´fense pre´ce´dent temporellement l’intervention des coping ; de`s lors, les me´canismes de de´fense conditionnent l’adoption des coping en modelant les repre´sentations que se font les sujets d’une possible menace [6,10] ; une e´valuation fine du fonctionnement de´fensif permet une optimisation de la prise en charge des patients, notamment en renforc¸ant la qualite´ de l’alliance the´rapeutique [8,30].
1.1. Les effets inde´sirables des traitements antire´troviraux Depuis l’ave`nement des multithe´rapies, la prise en charge des patients se´ropositifs au virus d’immunode´ficience humaine (VIH) s’oriente vers une optimisation de leur observance et une ame´lioration de leur qualite´ de vie sous traitement [14]. Or, l’une comme l’autre sont particulie`rement affecte´es par les effets inde´sirables des traitements antire´troviraux, lesquels peuvent toucher tant la sphe`re physique que psychique ou interpersonnelle [24,28,29]. Une pleine compre´hension de l’impact des effets inde´sirables des traitements antire´troviraux sur l’observance ou la qualite´ de vie ne´cessite de pouvoir rendre compte des processus de subjectivation des effets inde´sirables. En effet, depuis la fin des anne´es 1990, de nombreuses recherches ont eu pour objet de tenter de pre´dire les de´terminants de l’observance et de la qualite´ de vie des malades (par exemple : [17,37]). Les recherches s’accordent a` dire qu’aucun des de´terminants pris isole´ment n’est pre´dictif de l’observance ou de la qualite´ de vie. C’est de la combinaison des interactions entre ces facteurs que ces phe´nome`nes de´pendent, combinaison de´pendant de la subjectivite´ de chacun [1,11]. Aussi, ces dernie`res anne´es, les experts pre´conisentils de privile´gier les approches compre´hensives de la relation aux traitements plutoˆt que les approches pre´dictives, c’est-a`-dire de se de´centrer de la recherche des facteurs de risques et de protection pour comprendre la signification que reveˆtent les traitements et leurs effets iatroge`nes pour les malades [32]. L’impact des effets iatroge`nes des traitements antire´troviraux ne se re´sume pas a` la toxicite´ re´elle des mole´cules [11,21,32]. Il de´pend e´galement des repre´sentations et e´valuations subjectives de la maladie et des effets inde´sirables des traitements [11,25], lesquelles de´terminent l’adoption de re´actions adaptatives, les strate´gies de coping [23]. Ces dernie`res, jouant un roˆle mode´rateur, permettent de re´guler le stress ressenti par les malades dans leur confrontation aux effets inde´sirables. De ces adaptations re´actives aux effets inde´sirables de´pendrait en retour l’observance aux traitements [11,19]. Dans la ligne´e de ces travaux, des accompagnements centre´s sur les repre´sentations de la maladie et des traitements ainsi que sur les strate´gies de coping se sont multiplie´s avec succe`s afin de permettre aux malades d’optimiser leur gestion des stress et favoriser leur niveau d’observance the´rapeutique [4,20]. Ces mode`les ne´cessitent de´sormais d’eˆtre comple´te´s par l’e´tude des variables qui concourent a` la construction des e´valuations et repre´sentations subjectives des patients quant aux effets inde´sirables qu’ils rencontrent. C’est dans ce but que nous proposons ici d’e´tudier les relations entre les me´canismes de de´fense psychique et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables.
A` notre connaissance, seule une e´tude traite des relations entre les me´canismes de de´fense et la gestion des effets inde´sirables des traitements antire´troviraux [15]. Cette e´tude, portant sur une population de 70 sujets se´ropositifs, montre des relations entre les styles de´fensifs matures et immatures et l’impact des effets inde´sirables. Il en ressort que la de´tresse lie´e aux effets inde´sirables de´pend non seulement du nombre d’effets inde´sirables mais e´galement de la maturite´ de´fensive des malades. Cette e´tude, focalise´e sur des grandes cate´gories de de´fense, permet de mettre en e´vidence des facteurs ge´ne´raux de protections et des facteurs de risques pour l’observance et la qualite´ de vie des patients. Elle s’inscrit dans la tradition des e´tudes abordant la fonction adaptative des de´fenses. Elle ne questionne pas la premie`re fonction des de´fenses : leur capacite´ a` affecter nos modalite´s de perception du re´el pour lui donner sens [6,7,10,35]. Or, comme pre´cise´ plus haut, un enjeu central de la recherche sur le ve´cu des traitements antire´troviraux consiste en l’e´tude de la signification subjective des traitements et de leurs effets inde´sirables [32]. Aussi semble-t-il ne´cessaire de comple´ter nos connaissances du
Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
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Tableau 1 Scores obtenus au DSQ40 (Scores pour l’ensemble de l’e´chantillon, scores en fonction du genre). Intitule´ des de´fense
Score pour l’ensemble de l’e´chantillon (n = 63)
Hommes (n = 43)
Femmes (n = 20)
Comparaison hommes–femmes
M ( ET)
M ( ET)
M ( ET)
t de Student
Agression passive Annulation Anticipation Clivage De´ni De´placement De´valorisation Dissociation Formation re´actionnelle Humour Ide´alisation Isolation Passage a` l’acte Projection Pseudo-altruisme Rationalisation Re´pression Refuge dans la reˆverie Somatisation Sublimation
3,34 4,18 6,10 4,25 4,14 3,62 4,30 3,56 4,91 6,37 4,90 4,32 4,55 3,53 5,10 5,85 5,70 3,48 3,71 6,05
3,13 4,08 6,09 4,24 4,65 3,55 4,28 3,66 4,80 6,13 5,0 4,95 4,43 3,30 4,92 5,53 5,71 3,38 3,55 5,78
3,77 4,40 6,13 4,28 3,05 3,77 4,35 3,35 5,15 6,90 4,7 2,95 4,80 4,03 5,50 6,53 5,68 3,70 4,05 6,63
1,12 0,47 0,07 0,04 2,89b 0,43 0,13 0,69 0,57 1,38 0,50 3,46b 0,58 1,25 1,08 2,28a 0,05 0,52 0,73 1,74
( 1,89) ( 2,35) ( 1,78) ( 2,60) ( 2,26) ( 2,08) ( 1,91) ( 1,71) ( 2,23) ( 2,10) ( 2,00) ( 2,52) ( 2,07) ( 2,08) ( 1,99) ( 1,74) ( 2,23) ( 2,34) ( 2,35) ( 2,10)
( 1,67) ( 2,23) ( 1,83) ( 2,64) ( 2,23) ( 2,21) ( 1,88) ( 1,76) ( 2,24) ( 2,11) ( 1,83) ( 2,53) ( 1,83) ( 2,01) ( 1,99) ( 1,76) ( 2,13) ( 2,43) ( 2,17) ( 2,29)
( 2,26) ( 2,62) ( 1,73) ( 2,59) ( 1,95) ( 1,81) ( 2,00) ( 1,64) ( 2,26) ( 2,04) ( 2,37) ( 1,93) ( 2,56) ( 2,20) ( 1,99) ( 1,52) ( 2,48) ( 2,16) ( 2,72) ( 1,52)
Les re´sultats significatifs sont mentionne´s en gras. a p < 0,05. b p < 0,01.
fonctionnement de´fensif des malades sous traitements antire´troviraux par une analyse plus microscopique des types de de´fense utilise´s afin de mieux comprendre la nature de la souffrance ressentie par les malades lorsqu’ils rencontrent des effets inde´sirables. A` cette fin, nous proposons ici d’e´tudier les relations non plus entre des grandes cate´gories de style de´fensif, mais plutoˆt entre des me´canismes spe´cifiques de de´fense et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables. 2. Me´thode 2.1. Sujets Soixante-trois sujets, sans ante´ce´dents psychiatriques ave´re´s, ont e´te´ recrute´s dans trois grands hoˆpitaux franc¸ais. Ils ont librement accepte´ de prendre part a` cette recherche apre`s avoir e´te´ explicitement informe´s des objectifs poursuivis. Notre e´chantillon de 63 sujets se compose de 43 hommes et de 20 femmes. L’aˆge moyen est de 43,87 ans (me´diane : 43 ans, e´carttype : 7,74). Les hommes et les femmes ne diffe`rent pas significativement concernant leur aˆge moyen (t(61) = –0,263, p = 0,79). La plupart des sujets ont connu leurs premiers traitements apre`s 1996. Ils suivent actuellement des traitements impliquant trois mole´cules.
2.3. E´valuation des effets inde´sirables des traitements antire´troviraux L’adaptation franc¸aise du questionnaire de Justice et al. a e´te´ utilise´e pour e´valuer les effets inde´sirables rencontre´s par les malades [22,33]. Les 20 effets inde´sirables les plus fre´quemment ressentis par les personnes se´ropositives au VIH be´ne´ficiant de traitements antire´troviraux sont recense´s. Les sujets re´pondent sur une e´chelle de Lickert en 5 points s’ils ont ressenti au cours des quatre dernie`res semaines la pre´sence d’effets inde´sirables de leur traitement et la geˆne occasionne´e par ces symptoˆmes (ex : modifications de la silhouette, proble`mes de peau1. . .). Nous avons calcule´ un score de souffrance globale ressentie par les sujets inde´pendant du nombre d’effets inde´sirables en divisant le score global obtenu a` cette e´chelle par le nombre d’effets inde´sirables rencontre´s. 2.4. Traitement statistique des donne´es Les donne´es ont e´te´ traite´es a` l’aide du logiciel statistique R. Nous avons e´tudie´ au pre´alable les relations entre les me´canismes de de´fense, la souffrance lie´e aux effets inde´sirables et le sexe des sujets a` l’aide de test t de Student. Des analyses de corre´lations ont e´te´ mene´es entre l’aˆge des sujets, leur souffrance et les me´canismes de de´fense. Les comparaisons de coefficients de corre´lation entre groupes ont e´te´ re´alise´es a` l’aide du test z de Fisher.
2.2. E´valuation des me´canismes de de´fense
3. Re´sultats
Les me´canismes de de´fense ont e´te´ e´value´s a` l’aide de la version franc¸aise valide´e du questionnaire de style de´fensif (DSQ 40, [3,16]). Ce questionnaire auto-administre´ se compose de 40 items pre´sente´s sous forme de propositions explorant « des manifestations comportementales correspondant a` l’e´chec des de´fenses dans des situations spe´cifiques » [31]. Les sujets indiquent leur degre´ d’accord avec les propositions sur une e´chelle de Lickert en 9 points allant de 1 (fortement en de´saccord) a` 9 (fortement d’accord). Le DSQ 40 permet de repe´rer l’utilisation de 20 de´fenses re´partis en trois facteurs correspondant a` trois styles cognitifs : le style mature, le style ne´vrotique, et le style immature ([3]).
3.1. Perception de la souffrance lie´e aux effets inde´sirables Pour l’ensemble des sujets, le score moyen de souffrance lie´e aux effets inde´sirables des traitements est de 2,40 ( 0,68). Lorsque l’on compare ce score selon le genre des sujets (hommes : 1 Fatigue ou perte d’e´nergie ; fie`vre ; vertiges ; douleur ; troubles de la me´moire ; nause´es ou vomissements ; diarrhe´es ; sentiment d’abattement ; anxie´te´ ; troubles du sommeil ; proble`mes cutane´s ; se´cheresse ou de´mangeaisons ; toux ou difficulte´ a` reprendre votre souffle ; ce´phale´es ; perte d’appe´tit ; ballonnements ; douleurs musculaires ou articulaires ; proble`mes sexuels ; lypoatrophies ; lypodystrophies ; proble`mes capillaires.
Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
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2,60 0,68 ; femmes : 2,37 0,74), nous ne trouvons aucune diffe´rence significative (t(61) = –0,247 ; p > 0,05). De meˆme, les analyses de corre´lations bivarie´es mene´es entre l’aˆge des sujets et le score de souffrance lie´e aux effets inde´sirables ne donnent aucun re´sultat significatif (r = –0,057 ; p > 05). 3.2. Me´canismes de de´fense 3.2.1. Score global Les re´sultats de nos 63 sujets au DSQ40 sont pre´sente´s dans le Tableau 1. Ces re´sultats indiquent que l’ensemble des 20 me´canismes de de´fense e´value´s par le DSQ sont utilise´s par nos sujets. Trois des quatre de´fenses matures (humour, anticipation, sublimation) sont les de´fenses les plus utilise´es. La quatrie`me de´fense mature, la re´pression, est la cinquie`me de´fense la plus utilise´e, apre`s la rationalisation. Les de´fenses ne´vrotiques (pseudoaltruisme, formation re´actionnelle, ide´alisation, annulation) sont, globalement, plus souvent utilise´es que les de´fenses immatures. Les de´fenses les moins souvent mobilise´es sont l’agression passive, le refuge dans la reˆverie et la projection. 3.2.2. Relation entre les me´canismes de de´fense et le sexe des sujets Le Tableau 1 pre´sente e´galement les scores obtenus au DSQ en fonction du genre et de l’aˆge. Les hommes comme les femmes pre´sentent une utilisation pre´fe´rentielle des me´canismes de de´fense mature. Ces deux groupes de sujets se distinguent essentiellement par le recours a` trois types de de´fense. Les hommes ont en effet un score significativement plus e´leve´ concernant l’isolation et le de´ni. Les femmes ont un score de rationalisation plus e´leve´ que celui des hommes. 3.2.3. Relation entre les me´canismes de de´fense et l’aˆge des sujets Aucune corre´lation significative n’apparaıˆt entre l’aˆge et les scores obtenus au DSQ (p > 0,05) (Tableau 1). 3.3. Me´canismes de de´fense et souffrance lie´e aux effets inde´sirables 3.3.1. Corre´lations entre les me´canismes de de´fense et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables pour la globalite´ de l’e´chantillon Lorsque l’on conside`re l’ensemble de nos sujets, nous trouvons des corre´lations significatives entre le DSQ et le score de souffrance
lie´e aux effets inde´sirables (Tableau 2). Sur les 20 de´fenses du DSQ, sept sont significativement corre´le´es avec la souffrance lie´e aux effets inde´sirables. La nature de ces corre´lations entre ces sept de´fenses immatures et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables est positive. Aucune corre´lation significative n’est observe´e entre la souffrance lie´e aux effets inde´sirables et les de´fenses ne´vrotiques/ de´fenses matures (p > 0,05). 3.3.2. Corre´lations entre les me´canismes de de´fense et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables selon le sexe des sujets Parce que nous avons trouve´ des diffe´rences entre les scores obtenus au DSQ et le sexe des sujets, des analyses de corre´lations ont e´galement e´te´ mene´es en distinguant nos sujets en fonction de leur genre (cf. Tableau 2). Les deux groupes de sujets diffe`rent significativement en ce qui concerne les relations entre la souffrance et les me´canismes de de´fense de rationalisation, de de´valorisation, de formation re´actionnelle et annulation re´troactive. A` ces diffe´rences significatives s’ajoutent des diffe´rences entre nos deux groupes de sujets concernant le nombre et le type de de´fense en lien avec la souffrance imputable aux effets des traitements. Chez les femmes, 12 des 20 de´fenses e´value´es par le DSQ sont significativement corre´le´es avec la souffrance lie´e aux effets inde´sirables. Globalement, les corre´lations sont fortes entre ces deux dimensions (r > 0,50 pour dix de´fenses). De nombreuses de´fenses immatures sont positivement associe´es a` la souffrance lie´e aux effets inde´sirable, seule une de´fense ne´vrotique, la formation re´actionnelle est associe´e a` la souffrance des sujets et le lien est positif. Une de´fense mature, la sublimation, est ne´gativement corre´le´e avec la souffrance ressentie par les sujets. Chez les hommes, seuls cinq me´canismes de de´fense sont significativement corre´le´s a` la souffrance lie´e aux effets inde´sirables. Dans l’ensemble, ces corre´lations sont descriptivement plus modestes que celles observe´es chez les femmes (r 0,40). Quatre des cinq de´fenses corre´le´es avec la souffrance ressentie sont des de´fenses immatures. Ces de´fenses partagent une relation positive avec la souffrance. La re´pression, me´canisme de de´fense mature, est quant a` elle ne´gativement associe´e a` la souffrance lie´e aux effets inde´sirables.
Tableau 2 Corre´lations entre la souffrance lie´e aux effets inde´sirables et les me´canismes de de´fense (Score pour l’ensemble de l’e´chantillon, score en fonction du genre). Intitule´ des de´fenses
Agression passive Annulation re´troactive Anticipation Clivage De´ni De´placement De´valorisation Dissociation Formation re´actionnelle Humour Ide´alisation Isolation Passage a` l’acte Projection Pseudo-altruisme Rationalisation Re´pression Refuge dans la reˆverie Somatisation Sublimation
E´chantillon global (n = 63)
F (n = 20)
H (n = 43)
Diffe´rences entre corre´lations H–F
r (p)
r (p)
r (p)
z (p)
b
0,42 0,24 0,12 0,28a 0,01 0,25a 0,09 0,15 0,14 0,17 0,14 0,14 0,45b 0,46b 0,11 0,02 0,24 0,36b 0,48b 0,15
a
0,48 0,59b 0,18 0,51a 0,14 0,42 0,52a 0,12 0,57b 0,07 0,23 0,46a 0,68b 0,58b 0,34 0,66b 0,03 0,60b 0,66b 0,53a
b
0,40 0,05 0,23 0,19 0,03 0,20 0,10 0,25 0,03 0,21 0,10 0,07 0,34a 0,36a 0,01 0,22 0,34a 0,27 0,40b 0,06
0,35 2,09a 1,43 1,29 0,59 0,86 2,33a 1,29 2,32a 0,51 0,43 1,47 1,64 0,95 1,20 3,49b 1,11 1,41 1,29 1,83
Les re´sultats significatifs sont mentionne´s en gras. a p 0,05. b p 0,01.
Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
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4. Discussion En conside´rant : que les me´canismes de de´fense sont des proce´de´s qui interviennent tre`s pre´cocement dans le traitement des informations aversives, affectant les repre´sentations et e´valuations que se font les sujets de la nature d’une menace [6,10] ; que le type de me´canismes de de´fense mobilise´s nous informe quant a` la nature de la menace [12,35], plusieurs hypothe`ses interpre´tatives peuvent eˆtre formule´es concernant le ve´cu des effets inde´sirables : les relations positives entre la souffrance lie´e aux effets inde´sirables et la projection laissent a` penser que les effets inde´sirables offrent aux malades une surface de projection qui leur permet d’exprimer et d’exte´rioriser leurs conflits afin de diminuer leur angoisse d’eˆtre atteint d’une maladie menac¸ante tant pour la survie individuelle que pour l’inte´gration sociale, l’existence de relation entre la souffrance lie´e aux effets inde´sirables et le de´placement peut quant a` elle signifier que les effets inde´sirables permettent aux malades de se focaliser sur une douleur physique qu’ils peuvent controˆler. Ainsi, inconsciemment, le de´clin de leur e´tat de sante´ pourrait eˆtre le re´sultat de l’effet ne´faste des traitements et non le signe d’une progression de la maladie, trois des sept de´fenses en relation avec la souffrance des effets inde´sirables appartiennent a` la cate´gorie des de´fenses par l’action : passage a` l’acte, agression passive et somatisation. Nous pouvons supposer que ces de´fenses permettent aux malades de se sentir exister ou de s’opposer au me´decin ; les relations significatives entre la souffrance re´sultant d’effets inde´sirables et le passage a` l’acte, me´canismes de de´fense permettant de lutter contre les sentiments de vide, de se sentir exister en niant le besoin de l’autre ([6], p. 50), laissent penser que les effets inde´sirables permettent aux malades d’e´viter de trop s’engager dans une relation impliquant de reconnaıˆtre la de´pendance a` l’e´gard de l’autorite´ me´dicale et, ce faisant, d’accepter le statut de malade du sida, chez les sujets moins re´gresse´s, des me´canismes moins massifs comme la somatisation ou l’agression passive permettraient d’accepter la de´pendance a` l’e´gard de l’environnement social et me´dical tout en maintenant l’illusion d’une certaine autonomie. De ces deux me´canismes, l’agression passive est sans doute la plus adaptative. Quant a` la somatisation, me´canisme qui peut s’apparenter a` la plainte associant demande d’aide et son rejet [2,35], et consistant en une transformation des reproches envers les autres, premie`rement en auto-reproches, puis en des plaintes de douleur ou de maladies somatiques [35], si elle peut s’ave´rer protectrice pour l’e´quilibre psychique des sujets, elle peut e´galement s’ave´rer inadapte´e, en risquant de biaiser le diagnostic me´dical. Il est admis dans la litte´rature que toutes les de´fenses n’ont pas la meˆme valeur adaptative [2,3,27,34]. Lorsque l’on conside`re les re´sultats de la globalite´ de notre e´chantillon, il semblerait que les me´canismes de de´fense aient essentiellement un impact pathoge`ne sur nos sujets : les relations entre les me´canismes de de´fense et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables sont exclusivement positives. Ces re´sultats doivent cependant eˆtre nuance´s. En effet, lorsque nos sujets sont distingue´s en fonction de leur genre, certaines de´fenses apparaissent salutaires. Tel est le cas de la sublimation pour les femmes et de la re´pression pour les hommes. Ces re´sultats sont importants car ils signifient qu’une meˆme de´fense n’a pas le meˆme impact chez tous les sujets, selon qu’ils sont des hommes ou des femmes.
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L’e´tude line´aire directe des relations entre variables sociode´mographiques et variables en lien avec le ve´cu de la maladie VIH ne montre que rarement des relations significatives. Il ressort cependant de nos re´sultats que l’e´tude des relations entre le genre sexuel des sujets et les variables en lien avec le ve´cu de la maladie VIH peut s’ave´rer prometteuse de`s lors que l’inte´reˆt se porte sur l’analyse en termes de processus. En effet, nous montrons ici que, quand bien meˆme la souffrance des hommes et des femmes est similaire, les me´canismes psychiques mobilise´s sont distincts. Ce n’est pas le premier travail qui montre des typicite´s du fonctionnement de´fensif en fonction du genre sexuel. En effet, alors qu’il a pu eˆtre montre´ que l’e´tude des styles de´fensifs ge´ne´raux du DSQ ne montre pas de diffe´rence selon le sexe, que l’on conside`re les e´tudes en population normale [3] ou chez les se´ropositifs sous traitement [15], des diffe´rences en fonction du sexe ont pu eˆtre mises en valeur de`s lors que l’on conside´rait l’utilisation de me´canismes de de´fense spe´cifiques (pour une synthe`se, voir par exemple : [6,7]). Suivant nos re´sultats, les femmes semblent davantage sollicite´es sur le plan de´fensif que les hommes : les relations entre la souffrance et les me´canismes de de´fense sont plus nombreuses et plus intenses que pour les hommes et ceci a` souffrance e´gale. Le re´pertoire du fonctionnement de´fensif des femmes semble plus vaste, mobilisant tant la sphe`re affective, cognitive que comportementale, alors que les hommes semblent privile´gier le recours a` des de´fenses par l’action (cf. [2,6,35]). Il semble peu probable que ces diffe´rences de fonctionnement de´fensif entre les hommes et les femmes confronte´s a` des effets inde´sirables signifient que les hommes ont plus de difficulte´s a` se de´fendre des effets inde´sirables que les femmes. En effet, dans ce cas, il est probable que nous aurions observe´ un score de de´tresse lie´e aux effets inde´sirables plus important chez les hommes que chez les femmes, ce qui n’est pas le cas ici. Nos re´sultats nous inclinent plutoˆt a` penser que c’est la signification de la menace que repre´sentent les effets inde´sirables qui est diffe´rente entre les hommes et les femmes. Cette menace serait plus globale pour les femmes, touchant une pluralite´ de domaines (cognitifs, e´motionnels, interpersonnels) alors qu’elle serait plus sectorise´e chez les hommes, davantage centre´e sur les relations interpersonnelles. Plusieurs critiques peuvent eˆtre formule´es a` l’encontre de la me´thode utilise´e dans ce travail. Comme dans de nombreux travaux e´tudiant l’adaptation et le ve´cu des traitements antire´troviraux, les personnes ayant des difficulte´s d’observance risquent d’eˆtre sous-repre´sente´es. Compte tenu de la taille restreinte de notre e´chantillon, un certain nombre de variables ayant trait aux caracte´ristiques socio-de´mographiques des sujets n’ont pas e´te´ controˆle´es (niveau d’e´tudes, situation familiale, date de premie`re mise sous traitement. . .). Quand bien meˆme la litte´rature nous incline a` penser que l’influence de ces variables est faible lorsqu’il s’agit d’e´tudier l’adaptation aux traitements antire´troviraux [32], des e´tudes incluant une population plus nombreuse pourraient be´ne´ficier de la prise en compte de ces facteurs. Cette e´tude est affecte´e par les limites me´thodologiques lie´es a` l’administration d’auto-questionnaires. Aussi, les re´sultats et hypothe`ses souleve´s ici ne´cessitent-ils une mise a` l’e´preuve clinique. A` cet e´gard, l’utilisation d’e´chelle d’e´valuation clinique standardise´e des me´canismes de de´fense de Perry [27] pourrait eˆtre d’une grande utilite´. Cette e´tude est base´e sur une approche transversale ; aussi, les futures recherches pourront proposer un suivi longitudinal des patients afin d’e´valuer les effets a` long terme des me´canismes de de´fense mobilise´s. Malgre´ ces limites qui doivent rendre prudente la ge´ne´ralisation des re´sultats a` d’autres contextes, nos re´sultats pre´sentent des implications the´oriques et pratiques importantes pour une meilleure compre´hension du ve´cu des traitements antire´troviraux et, ce faisant, pour ame´liorer la prise en charge globale des personnes infecte´es par le VIH.
Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’e´tude des me´canismes de de´fense a` une compre´hension de la relation aux traitements antire´troviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013
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Dans la continuite´ de travaux existants [11,15,21,32], nos re´sultats rappellent la ne´cessite´ de poursuivre les investigations de´ja` mene´es pour mieux comprendre le processus de subjectivation des effets inde´sirables des traitements. La pre´sence de relations significatives entre des me´canismes de de´fense spe´cifiques et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables souligne la pertinence de de´marches diagnostiques fines du fonctionnement de´fensif des malades confronte´s a` des effets iatroge`nes. Parce que la pertinence et l’ade´quation d’un diagnostic prenant en compte les typicite´s du fonctionnement de´fensif des patients sont des conditions de´terminantes d’un accompagnement et d’une alliance the´rapeutique optimaux [8,30] – lesquels sont primordiaux pour l’observance aux traitements [17,37] –, alors il est probable que l’e´valuation des me´canismes de de´fense dans leur spe´cificite´ puisse avoir un impact sur l’observance aux traitements. Telle hypothe`se ne´cessite cependant une mise a` l’e´preuve des faits de´passant le cadre meˆme de cette publication. Les e´tudes sur le fonctionnement de´fensif des malades se´ropositifs se sont essentiellement focalise´es sur le roˆle du de´ni dans la gestion psychique de la se´ropositivite´ [18,38]. Les re´sultats de ces e´tudes, qui datent d’avant l’e´mergence des multithe´rapies, n’ont pas e´te´ retrouve´s ici. Toutefois, si le de´ni n’est pas significativement corre´le´ avec la souffrance lie´e aux effets inde´sirables, notons que la reˆverie autistique, de´fense ayant des fonctions similaires a` celles du de´ni (et proche de la ne´gation par le fantasme d’Anna Freud, cf. [12]) est associe´e a` la variabilite´ des scores de souffrance ge´ne´re´e par les effets inde´sirables. Nos re´sultats indiquent par ailleurs que la seule prise en conside´ration d’un nombre tre`s restreint de de´fenses occulte la complexite´ du phe´nome`ne effets inde´sirables. En effet, par cette e´tude, nous soulignons la variabilite´ des de´fenses en jeu lorsque les malades rencontrent des effets inde´sirables. Quand bien meˆme seules les de´fenses appartenant au registre des de´fenses immatures sont associe´es a` la souffrance lie´e aux effets inde´sirables, une approche globale du fonctionnement de´fensif paraıˆt ne´cessaire afin de mieux cerner le ve´cu de la maladie et des traitements puisque, lorsque l’on conside`re la globalite´ de notre e´chantillon, sur les 12 de´fenses composant le style immature, sept sont significativement corre´le´es avec la souffrance due aux effets inde´sirables. Parmi les accompagnements propose´s aux malades, nombreux sont ceux qui se focalisent sur les repre´sentations de la maladie et des traitements et sur l’optimisation des strate´gies de coping [4,11,20]. Conside´rant les relations significatives que nous trouvons entre certains me´canismes de de´fense et la souffrance lie´e aux effets inde´sirables, il semble important que ces prises en charge centre´es sur les coping prennent en compte le fonctionnement de´fensif des sujets afin d’eˆtre optimales. Suivant les re´sultats obtenus, il paraıˆt e´vident e´galement qu’un accompagnement des malades prenant en compte le fonctionnement de´fensif ne pourra eˆtre optimise´ que si l’on accepte de conside´rer le genre sexuel des sujets. De´sormais, il s’ave`re clairement pertinent de poursuivre les recherches sur les interactions entre, notamment, leur genre sexuel, les manifestations biologiques des traitements et leur fonctionnement de´fensif dans toute sa richesse et sa complexite´ si l’on souhaite e´laborer des strate´gies de traitement adapte´es a` la subjectivite´ de chacun. Il appartient alors au psychologue, aux soignants, de pouvoir repe´rer les mouvements de´fensifs a` l’œuvre, de les accompagner, du moins sur le court terme, pour amener les malades a` progressivement prendre conscience de la signification des effets inde´sirables qu’ils rencontrent, sans ne´cessairement chercher a` lui donner une unique re´ponse me´dicale imme´diate. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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