- Email: [email protected]
Apport du QuantiFERON®-TB Gold-Plus dans le diagnostic de tuberculose oculaire : analyse de 244 tests consécutifs dans un centre de référence de l’uvéite
A48
79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A47–A100
environnementaux, ainsi que le mode de recrutement des patients dans les cohortes. En France, peu d’études épidémiologiques ont été conduites, avec essentiellement une série de 927 patients atteints d’uvéite chronique dans un centre d’ophtalmologie. L’objectif de cette étude est donc de décrire les présentations cliniques et les étiologies des uvéites référées pour la prise en charge diagnostique dans un service de médecine interne franc¸ais tertiaire. Patients et méthodes Étude rétrospective des patients ayant eu un diagnostic d’uvéite et adressés au service de médecine interne pour le diagnostic étiologique ou la prise en charge, entre janvier 2003 et décembre 2018. Les entités purement ophtalmologiques, diagnostiquées par l’examen l’ophtalmologique seul (n = 205) et les uvéites survenant dans le cadre d’une entité connue susceptibles d’être responsables d’une uvéite (n = 102) ont été exclues. Nous avons analysé la répartition étiologique suivant les données démographiques et la présentation anatomo-clinique des uvéites. Résultats 1115 patients ont référés dans notre service ; après l’élimination de 113 patients en raison de données manquantes, nous avons retenu 912 observations. L’âge moyen au diagnostic était de 48,8 ans ; 59,8 % des patients étaient de sexe féminin et 78,2 % étaient caucasiens. Les uvéites antérieures étaient les plus fréquentes (n = 370 ; 40,6 %), suivies des pan-uvéites (n = 289 ; 31,7 %), des uvéites postérieures (n = 171 ; 18,8 %) et intermédiaires (n = 82 ; 9 %). L’uvéite était bilatérale dans 58,9 % des cas et évoluait sur un mode chronique dans 66,7 % des cas. Au terme d’investigations systématiques, le diagnostic d’uvéite idiopathique était retenu dans 428 (46,9 %) cas. Pour les uvéites ayant eu un diagnostic final, 37 % étaient associées à une maladie systémique, 11 % à une maladie infectieuse, 1,8 % à un lymphome et 0,8 % à une toxicité médicamenteuse. 2,3 % des uvéites étaient des entités purement ophtalmologiques. Au sein des maladies systémiques, les plus représentées étaient : la sarcoïdose (17 %), les spondyloarthrites et les uvéites associées à l’antigène HLA-B27 (12,5 %) et la maladie de Behc¸et (3,1 %). Les étiologies infectieuses les plus fréquentes étaient : la tuberculose (69 %), la syphilis (10 %) et la maladie de Lyme (10 %). Les uvéites antérieures étaient le plus souvent liées aux spondyloarthropathies ou au HLA-B27 (39,4 %), les uvéites intermédiaires à la sarcoïdose (18,3 %) et les uvéites postérieures à la sarcoïdose ou à la maladie de Behc¸et (5,3 %). Les étiologies infectieuses et la sarcoïdose étaient plus fréquentes chez les sujets âgés de > 60 ans alors que les maladies systémiques (notamment liées au HLA-B27 ou la maladie de Behc¸et) étaient plus souvent en cause chez les patients âgés de < 30 ans. Les différences liées à l’ethnie concernaient une plus forte proportion de tuberculoses chez les sujets à peau noire tandis que l’uvéite était plus fréquemment idiopathique chez les caucasiens. Conclusion Nous décrivons une des plus grandes cohortes européennes d’uvéites adressées vers un service de médecine interne. La part importante de maladies systémiques souligne le besoin d’une approche pluridisciplinaire afin de réduire le délai diagnostic. La répartition étiologique est dépendante des caractéristiques démographiques des patients et des uvéites. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Bodaghi B, Cassoux N, Wechsler B, Hannouche D, Fardeau C, Papo T, et al. Chronic severe uveitis: etiology and visual outcome in 927 patients from a single center. Medicine (Baltimore) 2001 80(4):263-70. Chang JH, Wakefield D. Uveitis: a global perspective. Ocul Immunol Inflamm. 2002 Dec;10(4):263-79. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.009
CO003
Apport du QuantiFERON® -TB Gold-Plus dans le diagnostic de tuberculose oculaire : analyse de 244 tests consécutifs dans un centre de référence de l’uvéite A. Amara 1 , E. Ben Salah 2 , A. Guihot 2 , C. Fardeau 1 , V. Touitou 1 , D. Saadoun 3 , T. Hanslik 4 , B. Bodaghi 1 , S. Trad 4,∗ 1 Service d’ophtalmologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, 75013 paris, Hôpitaux Universitaires Pitié-Salpêtrière, Paris 2 Centre d’immunologie et des maladies infectieuses, upmc umrs cr7 inserm u1135, Hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière, Paris 3 Service de médecine interne 2, Hôpitaux Universitaires Pitié-Salpêtrière, Paris 4 Médecine interne, CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Trad) Introduction Le diagnostic de tuberculose oculaire (TBO) demeure difficile et la contribution du Quantiferon(QFT) reste à préciser malgré sa généralisation en France. L’objectif de cette étude est de déterminer dans quelles situations d’inflammation oculaire (IO) idiopathique le QFT est prescrit et quelle est sa contribution au diagnostic de TBO et d’évaluer si le ® nouveau test QuantiFERON -TB Gold Plus (QFT-Plus) est plus performant que le QFT-TB Gold (QFT-TB), lorsqu’utilisé dans le cadre du bilan étiologique d’une IO. Patients et méthodes Étude monocentrique, observationnelle, effectuée dans un service d’ophtalmologie. Les critères d’inclusions étaient l’existence d’une IO (définis selon les critères du SUN)pour lequel un QFT-Plus a été demandé à visée étiologique. Sur les 316 dossiers consécutifs comportant une demande de QFT-Plus réalisées sur une période de 5 mois, 244 ont été retenus 72 dossiers exclus, en raison notamment d’un test indéterminé (n = 2), d’un test réalisé avant utilisation d’antiTNF ou d’immunosuppresseur (n = 49) et de données manquantes ou d’une mauvaise indication du test (n = 21). Les 244 patients ont été répartis en deux groupes : uvéite antérieure et/ou épisclérite (groupe 1, N = 129) et uvéite intermédiaire/postérieure/NORB/myosite oculaire (groupe 2, N = 115). Tous les patients QFT-Plus positifs ont bénéficié d’un bilan étiologique renseignant les paramètres suivants : âge, sexe, voyage en pays d’endémie, contage tuberculeux, antécédents de tuberculose et de traitement antituberculeux (TAT), immunodépression, anomalies à l’imagerie thoracique, éléments sémiologiques ophtalmologiques évocateurs de TBO (synéchies postérieures, vascularite rétiniennes et granulomes choroïdien) Résultats Un total de 45 patients avaient un QFT positif (18,5 %), dont 18 dans le groupe 1 (14 %) et 27 dans le groupe 2 (23 %) (p = 0,16). Les 45 patients avec test positifs étaient âgés en moyenne de 52 ± 12 ans. Un voyage en pays d’endémie, un contage tuberculeux, un antécédent de TB, un antécédent de TAT et un traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurétaient retrouvé dans 70 %, 27 %, 11 %, 6 % et 17 % des cas, respectivement. Des anomalies à l’imagerie thoracique étaient présentes chez 16 % des patients (7/45). Concernant les 27 patients QFT + du groupe 2 : 4 avaient un diagnostic alterne, soit 15 % de cas d’association fortuite IO/QFT + . Parmi les 23 patients sans étiologie retrouvée, 13 avaient au moins un élément sémiologique ophtalmologique évocateur de TBO (59 %). Onze patients du groupe 2 ont bénéficié d’un TAT d’épreuve, suivi d’une guérison de l’IO dans 8 cas (suggérant une efficacité du TAT d’épreuve de 73 %). La présence d’anomalies radiologiques et de granulomes à l’angiographie était significativement plus fréquente parmi ces 8 TBO (p = 0,011 et 0,001, respectivement). Le taux de QFT-plus était inférieur à 1 UI/l pour un des 8 TBO confirmées. La valeur prédictive positive (VPP) du QFT-Plus pour déterminer une
79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A47–A100
TBO en cas d’IO postérieure est de 30 % (8/27). Neuf patients ont rec¸u un traitement par Rifinah pendant trois mois sans que l’on puisse déterminer l’impact de cette antibiothérapie sur l’IO. Il était observé 4 cas de discordance entre les tests QFT-Plus et QFTTB. Pour aucun de ces cas un diagnostic de TBO n’avait été évoqué. Le taux médian de QFT pour chacun des tests, était similaire dans les deux groupes et parmi les 8 TBO confirmées. Conclusion La fréquence de positivité du QFT est élevée parmi les patients consultant pour une IO idiopathique, d’autant plus qu’il s’agit d’une atteinte postérieure. Dans cette étude, l’utilisation du QFT, en plus des données cliniques et radiologiques, permettait de prescrire un TAT d’épreuve avec succès dans près de trois quart des cas. Le test QFT-Plus ne semble pas plus pertinent que le QFT-TB dans l’exploration d’une IO. Des études prospectives sont nécessaires pour : – codifier l’utilisation du QFT dans le bilan étiologique des IO ; – déterminer le seuil de positivité du test ; – définir les indications de TAT d’épreuve ainsi que ses modalités. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.010 CO004
Évaluation de l’intérêt de la ponction lombaire dans le cadre du bilan étiologique des uvéites : à propos de 197 patients R. Bernier 1 , Y. Jamilloux 1 , N. Chirpaz 2 , M. Gerfaud-Valentin 1 , A. De Parisot 1 , L. Kodjikian 2 , T. Mathis 2 , P. Sève 1,∗ 1 Médecine interne, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 2 Ophtalmologie, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Sève) Introduction Une ponction lombaire (PL) peut être réalisée en cas d’uvéites, à la recherche, en particulier d’une pathologie démyélinisante du système nerveux central. Certains auteurs ne recommandent pas cet examen en l’absence de signe clinique au regard de sa faible rentabilité [1]. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’apport de la PL pour le diagnostic étiologique des uvéites, en fonction de la présence de signes cliniques et du diagnostic suspecté initialement. Patients et méthodes Nous avons étudié de manière rétrospective les dossiers de patients atteints bénéficiés d’une PL pour la prise en charge diagnostique dune uvéite dans un centre hospitalouniversitaire entre janvier 2003 et juillet 2018. Le diagnostic de sclérose en plaques (SEP) a été retenu en utilisant les critères de Mc Donald [2] ou après l’évaluation du centre de références de la sclérose en plaques du CHU de Lyon. La PL a été considérée contributive si elle permettait de poser le diagnostic étiologique ou de le diagnostic initialement suspecté. Résultats Parmi 1209 patients atteints d’uvéite, 194 (16 %) ont bénéficié d’une analyse du liquide céphalo-rachidien. L’âge moyen au diagnostic de l’uvéite était de 44,8 ans (5–91 ans) et 105 (54,1 %) des patients étaient des femmes. La répartition ethnique était la suivante : Caucasiens (n = 161 ; 83 %), Afrique du Nord (n = 25 ; 12,9 %). Il s’agissait d’uvéites antérieures (UA) (n = 13 ; 6,7 %), intermédiaires (UI) (n = 28 ; 14,4 %), postérieures (UP) (n = 116 ; 59,8 %) et de pan uvéites (n = 37 ; 19,1 %). Les uvéites étaient unilatérales dans 47 cas (27,2 %), chroniques dans 151 cas (77,8 %), granulomateuses dans 43 cas (22,2 %) et hypertensives dans 7 cas (3,6 %). La PL était considérée comme anormale chez 97 patients (50 %), incluant une hypercellularité (> 5 cellules) (n = 38 ; 19,6 %), une hyper-protéinorachie (> 0,45 g/l) (n = 67 ; 34,5 %) et des bandes oligo-clonales (n = 33 ; 17 %). Parmi les patients présentant une hyper cellularité, 25 (65,8 %) étaient à prédominance lymphocytaire, 2 (5,3 %), en polynucléaires neutrophiles (PNN), tandis le typage n’avait pu être réalisé pour 11 cas (28,9 %) La répartition étio-
A49
logique à l’issue du bilan était la suivante : uvéites idiopathiques (n = 82 ; 42,3 %), uvéites d’origine inflammatoire (n = 44 ; 22,7 %), entités ophtalmologiques (n = 34 ; 17,5 %) étiologies infectieuses (n = 2 ; 12,9 %) et pseudo-uvéites (n = 9 ; 4,6 %) dont 8 lymphomes oculo-cérébraux (LOC) et un cas de BCGite. La PL était contributive dans 32 cas (16,5 %) : confortant le diagnostic dans le cadre de 11 cas SEP ou de syndrome radiologique isolé (SRI) et modifiant la classification du diagnostic dans 5 cas de maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) (passage de formes possibles à des formes incomplètes), dans 7 cas de neuro-sarcoïdose, 5 cas de neuro-syphilis, un cas de neuro-Lyme, un cas d’uvéo méningite infectieuse, un cas d’uvéoméningite tuberculeuse, et un cas maladie de Behcet. Trente-quatre (17,5 %) des patients présentaient des signes neurologiques avant ou au moment de la réalisation de la PL ; l’examen était contributif pour 14 d’entre eux (41,0 %). Pour les patients chez qui la ponction lombaire était contributive, 14 (43,7 %) d’entre eux présentaient des signes neurologiques avant ou au moment de la réalisation de l’examen. Dix huit patients avaient une PL contributive sans signe neurologique préalable ; il s’agissait de SEP (n = 7), de VKH (n = 4) de sarcoïdoses (n = 4), de syphilis, maladie de Behc¸et, et de maladie de Lyme (un cas chacun). Discussion Alors que la prescription d’une PL pour le bilan étiologique d’une uvéite est fréquente, notre travail montre que cet examen n’est rentable que dans moins de 20 % des cas indépendamment de l’existence de signes neurologiques. Il montre surtout, que la PL ne permet dans aucun cas de réaliser un diagnostic indépendamment des autres examens. On retrouve le plus souvent des anomalies non spécifiques. Dans 11,2 % des cas, la PL peut contribuer au diagnostic chez des patients asymptomatiques, ce qui est supérieur aux résultats rapportées dans une étude récente [2]. Conclusion Les données concernant la rentabilité diagnostique de la PL pour le diagnostic étiologique des uvéites sont peu nombreuses et portent sur des effectifs réduits. Notre étude permet de mettre en évidence une faible rentabilité de la PL au diagnostic étiologique des uvéites, notamment en l’absence de signes neurologique préalables. Isolément, l’analyse du LCR n’est pas contributive au diagnostic étiologique mais permet de confirmer le diagnostic ou de modifier la classification diagnostique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Thompson A, Banwell B, Barkhof F, Carroll W, Coetzee T, Giancarlo C, et al. Diagnosis of multiple sclerosis : 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2017;17(2):162–73. [2] Hadjadj J, Dechartres A, Chapron T, Assala M, Salah S, Dunogué B, et al. Relevance of diagnostic investigations in patients with uveitis: Retrospective cohort study on 300 patients. Autoimmun Rev 2017;16(5):504–11. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.011 CO005
Qualité de vie et uvéites : données de l’étude ULISSE (Uvéites : évaluation cLInique et médico-économique d’une strategie Standardisée pour le diagnostic Etiologique) P.J. Bertrand 1 , Y. Jamilloux 1 , L. Kodjikian 2 , M.H. Errera 3 , L. Perard 4 , G. Pugnet 5 , N. Tieulie 6 , M. Andre 7 , P. Bielefeld 8 , A. Bron 9 , P. Guerre 10 , P. Sève 1,∗ 1 Médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 2 Ophtalmologie, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 3 Ophtalmologie, C.H. National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris 4 Médecine interne infectiologie, hôpital Saint-Joseph Saint-Luc, Lyon 5 Service de médecine interne, CHU Toulouse Purpan, Toulouse 6 Rhumatologie, CHU de Nice, Nice
79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A47–A100
environnementaux, ainsi que le mode de recrutement des patients dans les cohortes. En France, peu d’études épidémiologiques ont été conduites, avec essentiellement une série de 927 patients atteints d’uvéite chronique dans un centre d’ophtalmologie. L’objectif de cette étude est donc de décrire les présentations cliniques et les étiologies des uvéites référées pour la prise en charge diagnostique dans un service de médecine interne franc¸ais tertiaire. Patients et méthodes Étude rétrospective des patients ayant eu un diagnostic d’uvéite et adressés au service de médecine interne pour le diagnostic étiologique ou la prise en charge, entre janvier 2003 et décembre 2018. Les entités purement ophtalmologiques, diagnostiquées par l’examen l’ophtalmologique seul (n = 205) et les uvéites survenant dans le cadre d’une entité connue susceptibles d’être responsables d’une uvéite (n = 102) ont été exclues. Nous avons analysé la répartition étiologique suivant les données démographiques et la présentation anatomo-clinique des uvéites. Résultats 1115 patients ont référés dans notre service ; après l’élimination de 113 patients en raison de données manquantes, nous avons retenu 912 observations. L’âge moyen au diagnostic était de 48,8 ans ; 59,8 % des patients étaient de sexe féminin et 78,2 % étaient caucasiens. Les uvéites antérieures étaient les plus fréquentes (n = 370 ; 40,6 %), suivies des pan-uvéites (n = 289 ; 31,7 %), des uvéites postérieures (n = 171 ; 18,8 %) et intermédiaires (n = 82 ; 9 %). L’uvéite était bilatérale dans 58,9 % des cas et évoluait sur un mode chronique dans 66,7 % des cas. Au terme d’investigations systématiques, le diagnostic d’uvéite idiopathique était retenu dans 428 (46,9 %) cas. Pour les uvéites ayant eu un diagnostic final, 37 % étaient associées à une maladie systémique, 11 % à une maladie infectieuse, 1,8 % à un lymphome et 0,8 % à une toxicité médicamenteuse. 2,3 % des uvéites étaient des entités purement ophtalmologiques. Au sein des maladies systémiques, les plus représentées étaient : la sarcoïdose (17 %), les spondyloarthrites et les uvéites associées à l’antigène HLA-B27 (12,5 %) et la maladie de Behc¸et (3,1 %). Les étiologies infectieuses les plus fréquentes étaient : la tuberculose (69 %), la syphilis (10 %) et la maladie de Lyme (10 %). Les uvéites antérieures étaient le plus souvent liées aux spondyloarthropathies ou au HLA-B27 (39,4 %), les uvéites intermédiaires à la sarcoïdose (18,3 %) et les uvéites postérieures à la sarcoïdose ou à la maladie de Behc¸et (5,3 %). Les étiologies infectieuses et la sarcoïdose étaient plus fréquentes chez les sujets âgés de > 60 ans alors que les maladies systémiques (notamment liées au HLA-B27 ou la maladie de Behc¸et) étaient plus souvent en cause chez les patients âgés de < 30 ans. Les différences liées à l’ethnie concernaient une plus forte proportion de tuberculoses chez les sujets à peau noire tandis que l’uvéite était plus fréquemment idiopathique chez les caucasiens. Conclusion Nous décrivons une des plus grandes cohortes européennes d’uvéites adressées vers un service de médecine interne. La part importante de maladies systémiques souligne le besoin d’une approche pluridisciplinaire afin de réduire le délai diagnostic. La répartition étiologique est dépendante des caractéristiques démographiques des patients et des uvéites. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Bodaghi B, Cassoux N, Wechsler B, Hannouche D, Fardeau C, Papo T, et al. Chronic severe uveitis: etiology and visual outcome in 927 patients from a single center. Medicine (Baltimore) 2001 80(4):263-70. Chang JH, Wakefield D. Uveitis: a global perspective. Ocul Immunol Inflamm. 2002 Dec;10(4):263-79. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.009
CO003
Apport du QuantiFERON® -TB Gold-Plus dans le diagnostic de tuberculose oculaire : analyse de 244 tests consécutifs dans un centre de référence de l’uvéite A. Amara 1 , E. Ben Salah 2 , A. Guihot 2 , C. Fardeau 1 , V. Touitou 1 , D. Saadoun 3 , T. Hanslik 4 , B. Bodaghi 1 , S. Trad 4,∗ 1 Service d’ophtalmologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, 75013 paris, Hôpitaux Universitaires Pitié-Salpêtrière, Paris 2 Centre d’immunologie et des maladies infectieuses, upmc umrs cr7 inserm u1135, Hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière, Paris 3 Service de médecine interne 2, Hôpitaux Universitaires Pitié-Salpêtrière, Paris 4 Médecine interne, CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Trad) Introduction Le diagnostic de tuberculose oculaire (TBO) demeure difficile et la contribution du Quantiferon(QFT) reste à préciser malgré sa généralisation en France. L’objectif de cette étude est de déterminer dans quelles situations d’inflammation oculaire (IO) idiopathique le QFT est prescrit et quelle est sa contribution au diagnostic de TBO et d’évaluer si le ® nouveau test QuantiFERON -TB Gold Plus (QFT-Plus) est plus performant que le QFT-TB Gold (QFT-TB), lorsqu’utilisé dans le cadre du bilan étiologique d’une IO. Patients et méthodes Étude monocentrique, observationnelle, effectuée dans un service d’ophtalmologie. Les critères d’inclusions étaient l’existence d’une IO (définis selon les critères du SUN)pour lequel un QFT-Plus a été demandé à visée étiologique. Sur les 316 dossiers consécutifs comportant une demande de QFT-Plus réalisées sur une période de 5 mois, 244 ont été retenus 72 dossiers exclus, en raison notamment d’un test indéterminé (n = 2), d’un test réalisé avant utilisation d’antiTNF ou d’immunosuppresseur (n = 49) et de données manquantes ou d’une mauvaise indication du test (n = 21). Les 244 patients ont été répartis en deux groupes : uvéite antérieure et/ou épisclérite (groupe 1, N = 129) et uvéite intermédiaire/postérieure/NORB/myosite oculaire (groupe 2, N = 115). Tous les patients QFT-Plus positifs ont bénéficié d’un bilan étiologique renseignant les paramètres suivants : âge, sexe, voyage en pays d’endémie, contage tuberculeux, antécédents de tuberculose et de traitement antituberculeux (TAT), immunodépression, anomalies à l’imagerie thoracique, éléments sémiologiques ophtalmologiques évocateurs de TBO (synéchies postérieures, vascularite rétiniennes et granulomes choroïdien) Résultats Un total de 45 patients avaient un QFT positif (18,5 %), dont 18 dans le groupe 1 (14 %) et 27 dans le groupe 2 (23 %) (p = 0,16). Les 45 patients avec test positifs étaient âgés en moyenne de 52 ± 12 ans. Un voyage en pays d’endémie, un contage tuberculeux, un antécédent de TB, un antécédent de TAT et un traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurétaient retrouvé dans 70 %, 27 %, 11 %, 6 % et 17 % des cas, respectivement. Des anomalies à l’imagerie thoracique étaient présentes chez 16 % des patients (7/45). Concernant les 27 patients QFT + du groupe 2 : 4 avaient un diagnostic alterne, soit 15 % de cas d’association fortuite IO/QFT + . Parmi les 23 patients sans étiologie retrouvée, 13 avaient au moins un élément sémiologique ophtalmologique évocateur de TBO (59 %). Onze patients du groupe 2 ont bénéficié d’un TAT d’épreuve, suivi d’une guérison de l’IO dans 8 cas (suggérant une efficacité du TAT d’épreuve de 73 %). La présence d’anomalies radiologiques et de granulomes à l’angiographie était significativement plus fréquente parmi ces 8 TBO (p = 0,011 et 0,001, respectivement). Le taux de QFT-plus était inférieur à 1 UI/l pour un des 8 TBO confirmées. La valeur prédictive positive (VPP) du QFT-Plus pour déterminer une
79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A47–A100
TBO en cas d’IO postérieure est de 30 % (8/27). Neuf patients ont rec¸u un traitement par Rifinah pendant trois mois sans que l’on puisse déterminer l’impact de cette antibiothérapie sur l’IO. Il était observé 4 cas de discordance entre les tests QFT-Plus et QFTTB. Pour aucun de ces cas un diagnostic de TBO n’avait été évoqué. Le taux médian de QFT pour chacun des tests, était similaire dans les deux groupes et parmi les 8 TBO confirmées. Conclusion La fréquence de positivité du QFT est élevée parmi les patients consultant pour une IO idiopathique, d’autant plus qu’il s’agit d’une atteinte postérieure. Dans cette étude, l’utilisation du QFT, en plus des données cliniques et radiologiques, permettait de prescrire un TAT d’épreuve avec succès dans près de trois quart des cas. Le test QFT-Plus ne semble pas plus pertinent que le QFT-TB dans l’exploration d’une IO. Des études prospectives sont nécessaires pour : – codifier l’utilisation du QFT dans le bilan étiologique des IO ; – déterminer le seuil de positivité du test ; – définir les indications de TAT d’épreuve ainsi que ses modalités. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.010 CO004
Évaluation de l’intérêt de la ponction lombaire dans le cadre du bilan étiologique des uvéites : à propos de 197 patients R. Bernier 1 , Y. Jamilloux 1 , N. Chirpaz 2 , M. Gerfaud-Valentin 1 , A. De Parisot 1 , L. Kodjikian 2 , T. Mathis 2 , P. Sève 1,∗ 1 Médecine interne, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 2 Ophtalmologie, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Sève) Introduction Une ponction lombaire (PL) peut être réalisée en cas d’uvéites, à la recherche, en particulier d’une pathologie démyélinisante du système nerveux central. Certains auteurs ne recommandent pas cet examen en l’absence de signe clinique au regard de sa faible rentabilité [1]. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’apport de la PL pour le diagnostic étiologique des uvéites, en fonction de la présence de signes cliniques et du diagnostic suspecté initialement. Patients et méthodes Nous avons étudié de manière rétrospective les dossiers de patients atteints bénéficiés d’une PL pour la prise en charge diagnostique dune uvéite dans un centre hospitalouniversitaire entre janvier 2003 et juillet 2018. Le diagnostic de sclérose en plaques (SEP) a été retenu en utilisant les critères de Mc Donald [2] ou après l’évaluation du centre de références de la sclérose en plaques du CHU de Lyon. La PL a été considérée contributive si elle permettait de poser le diagnostic étiologique ou de le diagnostic initialement suspecté. Résultats Parmi 1209 patients atteints d’uvéite, 194 (16 %) ont bénéficié d’une analyse du liquide céphalo-rachidien. L’âge moyen au diagnostic de l’uvéite était de 44,8 ans (5–91 ans) et 105 (54,1 %) des patients étaient des femmes. La répartition ethnique était la suivante : Caucasiens (n = 161 ; 83 %), Afrique du Nord (n = 25 ; 12,9 %). Il s’agissait d’uvéites antérieures (UA) (n = 13 ; 6,7 %), intermédiaires (UI) (n = 28 ; 14,4 %), postérieures (UP) (n = 116 ; 59,8 %) et de pan uvéites (n = 37 ; 19,1 %). Les uvéites étaient unilatérales dans 47 cas (27,2 %), chroniques dans 151 cas (77,8 %), granulomateuses dans 43 cas (22,2 %) et hypertensives dans 7 cas (3,6 %). La PL était considérée comme anormale chez 97 patients (50 %), incluant une hypercellularité (> 5 cellules) (n = 38 ; 19,6 %), une hyper-protéinorachie (> 0,45 g/l) (n = 67 ; 34,5 %) et des bandes oligo-clonales (n = 33 ; 17 %). Parmi les patients présentant une hyper cellularité, 25 (65,8 %) étaient à prédominance lymphocytaire, 2 (5,3 %), en polynucléaires neutrophiles (PNN), tandis le typage n’avait pu être réalisé pour 11 cas (28,9 %) La répartition étio-
A49
logique à l’issue du bilan était la suivante : uvéites idiopathiques (n = 82 ; 42,3 %), uvéites d’origine inflammatoire (n = 44 ; 22,7 %), entités ophtalmologiques (n = 34 ; 17,5 %) étiologies infectieuses (n = 2 ; 12,9 %) et pseudo-uvéites (n = 9 ; 4,6 %) dont 8 lymphomes oculo-cérébraux (LOC) et un cas de BCGite. La PL était contributive dans 32 cas (16,5 %) : confortant le diagnostic dans le cadre de 11 cas SEP ou de syndrome radiologique isolé (SRI) et modifiant la classification du diagnostic dans 5 cas de maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) (passage de formes possibles à des formes incomplètes), dans 7 cas de neuro-sarcoïdose, 5 cas de neuro-syphilis, un cas de neuro-Lyme, un cas d’uvéo méningite infectieuse, un cas d’uvéoméningite tuberculeuse, et un cas maladie de Behcet. Trente-quatre (17,5 %) des patients présentaient des signes neurologiques avant ou au moment de la réalisation de la PL ; l’examen était contributif pour 14 d’entre eux (41,0 %). Pour les patients chez qui la ponction lombaire était contributive, 14 (43,7 %) d’entre eux présentaient des signes neurologiques avant ou au moment de la réalisation de l’examen. Dix huit patients avaient une PL contributive sans signe neurologique préalable ; il s’agissait de SEP (n = 7), de VKH (n = 4) de sarcoïdoses (n = 4), de syphilis, maladie de Behc¸et, et de maladie de Lyme (un cas chacun). Discussion Alors que la prescription d’une PL pour le bilan étiologique d’une uvéite est fréquente, notre travail montre que cet examen n’est rentable que dans moins de 20 % des cas indépendamment de l’existence de signes neurologiques. Il montre surtout, que la PL ne permet dans aucun cas de réaliser un diagnostic indépendamment des autres examens. On retrouve le plus souvent des anomalies non spécifiques. Dans 11,2 % des cas, la PL peut contribuer au diagnostic chez des patients asymptomatiques, ce qui est supérieur aux résultats rapportées dans une étude récente [2]. Conclusion Les données concernant la rentabilité diagnostique de la PL pour le diagnostic étiologique des uvéites sont peu nombreuses et portent sur des effectifs réduits. Notre étude permet de mettre en évidence une faible rentabilité de la PL au diagnostic étiologique des uvéites, notamment en l’absence de signes neurologique préalables. Isolément, l’analyse du LCR n’est pas contributive au diagnostic étiologique mais permet de confirmer le diagnostic ou de modifier la classification diagnostique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Thompson A, Banwell B, Barkhof F, Carroll W, Coetzee T, Giancarlo C, et al. Diagnosis of multiple sclerosis : 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2017;17(2):162–73. [2] Hadjadj J, Dechartres A, Chapron T, Assala M, Salah S, Dunogué B, et al. Relevance of diagnostic investigations in patients with uveitis: Retrospective cohort study on 300 patients. Autoimmun Rev 2017;16(5):504–11. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.011 CO005
Qualité de vie et uvéites : données de l’étude ULISSE (Uvéites : évaluation cLInique et médico-économique d’une strategie Standardisée pour le diagnostic Etiologique) P.J. Bertrand 1 , Y. Jamilloux 1 , L. Kodjikian 2 , M.H. Errera 3 , L. Perard 4 , G. Pugnet 5 , N. Tieulie 6 , M. Andre 7 , P. Bielefeld 8 , A. Bron 9 , P. Guerre 10 , P. Sève 1,∗ 1 Médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 2 Ophtalmologie, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 3 Ophtalmologie, C.H. National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris 4 Médecine interne infectiologie, hôpital Saint-Joseph Saint-Luc, Lyon 5 Service de médecine interne, CHU Toulouse Purpan, Toulouse 6 Rhumatologie, CHU de Nice, Nice