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Approches diagnostiques des filarioses en France métropolitaine
Biologie pluridisciplinaire Approches diagnostiques des filarioses en France métropolitaine Guillaume Desoubeaux*, Adélaïde Chesnay, Jacques Chandenier Hôpital Bretonneau, service de parasitologie-mycologie-médecine tropicale, pôle biologie médicale, 2 boulevard Tonnellé, 37044 CHU de Tours Cedex 9, France. * Auteur correspondant : [email protected] (G. Desoubeaux).
RÉSUMÉ Les filarioses constituent des entités infectieuses d’origine parasitaire, rares en France métropolitaine. Elles sont majoritairement importées d’Afrique, mais existent aussi en Asie et en Amérique centrale et du Sud. De ce fait, leur diagnostic doit s’envisager avant tout chez les sujets migrants originaires des pays tropicaux ou chez les expatriés ayant séjourné en zone d’endémie devant des signes cliniques évocateurs qui s’accompagnent bien souvent d’une hyperéosinophilie sanguine. En fonction de l’espèce filarienne qui est initialement suspectée, la recherche directe, l’identification et le dénombrement des larves (microfilaires) se réalisent dans le sang (par état frais, frottis sanguin et goutte épaisse, ou leucoconcentration) ou dans le suc dermique (par biopsie cutanée exsangue ou scarification). Différentes précautions relatives au prélèvement doivent être préalablement associées à l’analyse technique pour en optimiser le rendement diagnostique. Encore aujourd’hui, il semble évident que l’expertise microscopique joue un rôle clé dans la détermination d’espèce. Les méthodes indirectes, comme la sérologie, peuvent constituer de bonnes alternatives aux insuffisances des techniques directes, mais se heurtent à des limites de spécificité. Il ne s’agit donc que d’un élément diagnostique d’appoint. Au final, les directives de la prise en charge thérapeutique sont étroitement liées à la précision du diagnostic de laboratoire.
ABSTRACT
Diagnostic approach for filariasis in metropolitan France
Filariasis is a parasite infection that is rare in Europe. It is mostly imported from Africa, but also from Asia or Central and South America. Therefore in light of suggestive clinical signs and blood eosinophilia, its diagnosis should be primarily considered in migrant subjects or expatriates who have stayed in an endemic area. Depending on the species of filaria that is initially suspected, the direct search of microfilariae larvae has to be carried out in blood (by fresh mounting, thick and MOTS CLÉS thin smear, or buffy coat concentration) or in derma (by snip test or scarification). ◗ anticorps Different sampling precautions must be associated to optimize the diagnostic perfor◗ antigène mance. Even nowadays in the 21st century, microscopic expertise still plays a key-role ◗ filaire in determining species and in counting the number of larva (microfilaria). Indirect ◗ maladie tropicale methods, such as serology, may be good alternatives to the shortcomings of direct négligée laboratory techniques, but they suffer from lack of specificity. Eventually, one should ◗ microfilaire remember that the guidelines for therapeutic management are closely linked to the ◗ microfilarémie accuracy of the laboratory diagnosis.
KEYWORDS antibody antigen ◗ filaria ◗ microfilaria ◗ microfilaremia ◗ neglected tropical disease ◗ ◗
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Considérations générales Les filarioses sont des helminthoses, c’est-à-dire des maladies parasitaires tissulaires causées par les filaires, vers blancs ronds du phylum des nématodes. De distribution tropicale, elles sont transmises par des insectes vecteurs hématophages. Sous nos latitudes, les filarioses spécifiquement humaines sont diagnostiquées soit chez des migrants originaires des régions (sub-)tropicales, soit plus rarement chez des expatriés ayant visité les zones d’endémie. Elles existent, mais demeurent exceptionnelles, chez les voyageurs. Les filarioses évoluent selon un mode chronique, avec des signes cliniques apparaissant plusieurs mois ou années après la contamination et variables en fonction de l’espèce parasitaire impliquée.
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Biologie pluridisciplinaire Parasitologie Compte tenu de leur épidémiologie et de leur retentissement sur les populations, elles ont été incluses par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) dans le groupe des maladies tropicales négligées. Le diagnostic de filariose est habituellement évoqué devant la découverte d’une hyperéosinophilie sanguine, plus ou moins associée à des troubles cutanés, de type prurit, œdème ou nodules… Il recourt à des techniques de laboratoire, principalement basées sur l’approche morphologique microscopique afin de mettre en évidence, puis d’identifier avec précision les formes larvaires appelées microfilaires.
Tendances épidémiologiques et répartition géographique De par le monde, il est estimé qu’un milliard de sujets sont exposés aux filarioses, et plus de 200 millions de personnes sont atteintes [1]. Au total, les espèces filariennes décrites chez l’homme sont au nombre de neuf (tableau 1). Elles se répartissent selon leur impact en santé publique entre filarioses majeures pathogènes et filarioses mineures peu ou pas pathogènes.
Deux espèces sont principalement responsables de la filariose lymphatico-sanguine [2] : Wuchereria bancrofti et Brugia malayi. L’espèce la plus répandue reste Wuchereria bancrofti, présente en Asie, notamment en Inde et en Asie du Sud-Est, en Afrique, à Madagascar et à Mayotte, au Brésil, et dans les îles des Caraïbes et du Pacifique, dont la Polynésie. B. malayi est presque exclusivement cantonnée à la Malaisie. Brugia timori n’est que très rarement rapportée, et uniquement en Asie dans la région de l’île de Timor. Diverses espèces de moustiques appartenant aux genres Culex, Aedes, Mansonia ou Anopheles sont responsables de leur transmission [3]. Les programmes de lutte internationaux, lancés à la fin des années 1990, et basés sur la distribution de masse de médicaments et de moustiquaires, ont eu un impact conséquent sur la prévalence des filarioses lymphatico-sanguines. La filariose cutanéo-sanguine ou loaose, due à Loa loa, est transmise par des taons femelles du genre Chrysops [4]. Elle est limitée à l’Afrique centrale. Les régions d’hyperendémie sont les zones forestières du Gabon, du Cameroun, du Nigeria, de la République démocratique du Congo (RDC), de la Guinée équatoriale et de la République du Congo-Brazzaville. Sous nos latitudes, la loaose est la plus rencontrée de toutes les filarioses
Tableau 1. Caractéristiques générales des espèces de filaires impliquées en médecine humaine.
Filaires majeures (pathogènes)
Filaires mineures (peu ou pas pathogènes)
Espèce filarienne
Répartition géographique
Localisation des vers adultes
Insecte vecteur
Prélèvement diagnostique de première intention
Wuchereria bancrofti
Afrique, Amérique centrale et du Sud, Asie du Sud-Est, Inde et Pacifique
Vaisseaux lymphatiques
Culex sp. Aedes sp. Anopheles sp.
Sang (périodicité nocturne, rarement apériodique)
Brugia malayi
Malaisie
Vaisseaux lymphatiques
Mansonia sp.
Sang (périodicité nocturne ou apériodique)
Brugia timori
Timor
Vaisseaux lymphatiques
Mansonia sp.
Sang (apériodique)
Onchocerca volvulus
Afrique noire, Amérique centrale et du Sud, Yémen
Tissus sous-cutanés
Simulie
Suc dermique (apériodique)
Loa loa
Afrique équatoriale de l’Ouest
Tissus sous-cutanés
Chrysops sp.
Sang (périodicité diurne)
Mansonella perstans
Afrique noire
Membranes séreuses
Culicoïdes ou simulie
Sang (apériodique)
Mansonella streptocerca
Afrique noire
Tissus sous-cutanés
Culicoïdes ou simulie
Suc dermique (apériodique)
Mansonella ozzardi
Amérique et Caraïbes
Membranes séreuses
Culicoïdes ou simulie
Sang (apériodique)
Mansonella rodhaini
Afrique centrale
Membranes séreuses
Culicoïdes ou simulie
Suc dermique (apériodique)
D’après [1].
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Biologie pluridisciplinaire d’importation. Aucun programme de lutte n’a été mené pour éradiquer cette parasitose. Le parasite responsable de la filariose cutanéo-dermique, ou onchocercose, est Onchocerca volvulus [2]. Il est transmis par des moucherons hématophages appelés simulies ou buffalo flies. Ces insectes se reproduisent sur des plantes accrochées à des rochers situés dans des cascades et des rivières à courant rapide. La distribution de l’onchocercose est donc étroitement liée au réseau hydrographique. Depuis 1975, les programmes internationaux de lutte ont été menés contre l’onchocercose. Basés sur l’élimination des gîtes des simulies associées à la distribution de masse de médicaments antiparasitaires chez les populations autochtones, ils ont permis de réduire, voire parfois d’interrompre, la transmission de l’affection dans de nombreux pays d’Afrique intertropicale et d’Amérique latine. Des foyers actifs persistent en Afrique centrale, dans quelques pays d’Afrique de l’Ouest et au Yémen. Les régions hyperendémiques actuelles sont principalement représentées par le Burkina Faso, le Ghana et la Côte d’Ivoire. On en retrouve aussi encore en Amérique centrale : Mexique, Guatemala, Venezuela, Équateur et Brésil au niveau de la région frontalière avec le Venezuela. De par la nuisance de son vecteur, l’onchocercose y constitue toujours un obstacle important au développement des zones rurales irriguées et fertiles. Les villages de première ligne où la plupart des habitants étaient infectés ont ainsi été progressivement désertés. D’autres espèces de filaires appartenant au genre Mansonella, comme M. perstans, M. streptocerca, M. ozzardi et M. rodhaini (ex-Dipetalonema spp.), existent chez l’Homme, mais sont considérées comme peu pathogènes. Elles sont
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Figure 1. Aspect clinique d’un éléphantiasis à Wuchereria bancrofti touchant le membre inférieur droit.
Noter l’inflammation massive qui s’accompagne d’une atrophie des extrémités.
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transmises par des moucherons minuscules (Culicoïdes) et/ou des simulies. Certaines espèces du genre Dirofilaria, affectant habituellement les animaux, peuvent aussi parfois infecter l’être humain [5]. Leur développement complet chez cet hôte n’étant que très rarement atteint, elles sont plus à considérer comme un syndrome de larva migrans que comme une parasitose humaine stricto sensu. Deux espèces transmises par des moustiques sont particulièrement en cause : D. immitis, filaire cardiaque des canidés et félidés, présente sur tous les continents, et D. repens, à manifestations cutanées, présente en Asie et en Europe, notamment sur le pourtour méditerranéen. Les dirofilarioses sont reconnues comme des maladies émergentes dont l’expansion est liée aux changements climatiques et aux modifications de répartition des moustiques vecteurs. En dépit de son nom, la dracunculose due à Dracunculus medinensis ou filaire de Médine, ou ver de Guinée, n’est pas une filaire à proprement parler, et ne sera donc pas traitée ici.
Signes cliniques d’orientation Les manifestations classiques de la filariose lymphaticosanguine à W. bancrofti ou à B. malayi concerneraient un tiers des personnes infectées. Les femelles, qui mesurent jusqu’à dix centimètres, et les mâles, plus courts, sont capables de vivre dans la circulation lymphatique pendant une dizaine d’années. Leur présence, associée à l’irritation des endothéliums, entraîne l’obstruction du système lymphatique, et l’apparition d’adénites, d’orchiépididymites, ou de lymphangites, au début spontanément régressives. À terme, la stase lymphatique aboutit à des lymphœdèmes ou à des hydrocèles conduisant, par accumulation, à une hypertrophie sclérofibreuse du derme, puis à des éléphantiasis parfois monstrueux. Les membres, ainsi que le scrotum, sont préférentiellement touchés (figure 1). La fistulisation des vaisseaux lymphatiques avec les voies urinaires induit parfois une chylurie caractérisée par des urines blanches laiteuses. Ainsi, près de 40 % des sujets infectés présentent une atteinte rénale accompagnée d’une protéinurie et d’une hématurie. Les microfilaires, produites directement par les vers adultes femelles, circulent dans le sang périphérique pendant la nuit. Parfois, elles peuvent être à l’origine d’un tableau général allergique de « poumon éosinophile tropical » avec asthénie, fièvre, dyspnée, sibilances, toux et douleur thoracique [6]. La loaose à L. loa, ou filariose cutanéo-sanguine, se manifeste cliniquement à la suite de la migration des parasites adultes dans les fascias intermusculaires, mais aussi dans les tissus sous-cutanés et oculaires. Ces vers mesurent deux à sept centimètres de longueur. Les symptômes sont sporadiques, isolés ou groupés. Ainsi, le spectaculaire passage de vers adultes sous la conjonctive de l’œil s’accompagne d’une sensation de corps étranger,
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Figure 2. Différents aspects cliniques de la loaose à Loa loa (ou filariose cutanéo-sanguine).
A - migration sous-conjonctivale au niveau de l'oeil droit ; B - syndrome de larva repens sous-cutané au niveau de la malléole interne gauche ; C - oedème de Calabar du membre supérieur droit.
des nodules fibreux sous-cutanés. En général au nombre de dix à quinze, ils sont indolores, fermes, mesurent de 0,5 à 3 cm de diamètre, et sont le plus souvent retrouvés en regard des plans osseux, crêtes iliaques, trochanters, gril costal, crâne, etc. (figure 3C). Ils ne suppurent jamais et ne se calcifient pas. Ces structures kystiques contiennent les vers adultes, longs de quelques
Figure 3. Différents aspects cliniques de l'onchocercose à Onchocerca volvulus (ou filariose cutanéo-dermique).
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de larmoiement, d’irritation oculaire, de photophobie, de gonflements périorbitaires (figure 2A). La migration du parasite adulte sous la peau (paupières ou autres localisations) se manifeste sous la forme d’un cordon serpigineux palpable, se déplaçant d’un centimètre par minute environ (figure 2B). L’apparition d’un œdème dit de Calabar, isolé, peu douloureux, au niveau d’un membre supérieur (main, poignet ou avant-bras) ou du visage, est très évocatrice (figure 2C). Le gonflement est fugace, persistant quelques heures ou quelques jours, accompagné d’une sensation de tension. Un prurit (ou parfois une sensation de fourmillement), localisé ou généralisé, est fréquent et peut perdurer durant toute la vie des filaires, à savoir dix à quinze ans. Les microfilaires circulent dans le sang périphérique durant la journée. Les complications spontanées, d’ordre rénal, cardiaque ou neurologique parfois gravissimes, sont rares et, en général, les conséquences d’un traitement anti-filarien mal conduit. L’onchocercose à O. volvulus, ou filariose cutanéo-dermique, provoque habituellement un prurit parfois important, lié à la présence de microfilaires dans le derme. En phase de primo-infection, le prurit peut s’accompagner d’œdème inflammatoire douloureux, souvent au niveau d’un membre, de telle façon qu’on le décrit parfois comme le « gros bras camerounais » ou « congolais », rencontré principalement chez les expatriés. Les autres lésions cutanées classiques sont plus rares en dehors des zones d’endémie. Le mélange de lésions jeunes plus ou moins surinfectées, telles que les papules et pustules prurigineuses, et de lésions de grattage cicatricielles anciennes, conduit à un aspect connu sous le nom de « gale filarienne » (figure 3A). Elle touche principalement les fesses, les cuisses et les lombes. Parfois, la peau s’épaissit et prend une allure pachydermique lichénifiée. Ailleurs, elle peut aussi s’atrophier et s’affiner, donnant un aspect de « peau de lézard ». La dépigmentation cutanée bilatérale au niveau des crêtes tibiales en « peau de léopard » ou « pseudo-vitiligo onchocerquien » est pathognomonique (figure 3B). L’onchocercose peut aussi être révélée par l’observation
A - « Gale » onchocerquienne au niveau des lombes et des fesses ; B - « Pseudo-vitiligo » onchocerquien au niveau des crêtes tibiales ; C - Nodule kystique au niveau iliaque gauche.
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L’examen standard permettant de diagnostiquer les centimètres pour le mâle mais de plus de 50 cm pour les femelles. Ces dernières produisent des microfilaires penfilarioses lymphatico-sanguines et la loaose (ainsi que dant toute la durée de leur vie, soit une dizaine d’années. certaines filarioses mineures) repose sur la recherche En cas d’infections à répétition comme cela est le cas de microfilaires dans le sang circulant (tableau 1). pour les personnes vivant dans les foyers endémiques, Au regard du rythme circadien de circulation de ces des manifestations oculaires variées apparaissent au bout larves, le prélèvement veineux doit être réalisé entre de dix à quinze ans d’évolution. La présence de microfi22 heures et 3 heures du matin pour la première, et laires dans la chambre antérieure de l’œil est parfois perentre 10 heures et 16 heures pour la seconde. Un tube ceptible par le sujet lui-même qui parle alors de « vers de sang avec anticoagulant type EDTA est privilégié, les flottants ». Il existe aussi la possibilité de kératites poncautres, comme le fluorure ou l’héparinate de sodium, tuées, semi-lunaires, ou sclérosantes, d’uvéite, de choagglomèrent ou tuent les microfilaires. Même si les riorétinite pigmentaire et atrophique. Le patient souffre larves sont théoriquement capables de survivre jusqu’à alors d’héméralopie et de rétrécissement du champ trois semaines à + 4 °C, le prélèvement doit être achevisuel, puis de cécité irréversible. L’onchocercose est miné au laboratoire en charge du diagnostic microsainsi communément dénommée « cécité des rivières ». copique, dans l’idéal, dans les 24 heures qui suivent sa Chez l’Homme, les dirofilarioses sont rares. D. immicollection. La recherche à proprement parler s’effectis peut induire un infarcissement pulmonaire tue d’abord par l’observation à l’état frais d’une localisé et l’apparition d’un nodule, bien goutte de sang d’environ 10-20 μL entre limité et découvert fortuitement sur lame et lamelle. Même au faible grosune radiographie thoracique. L’infecsissement x 50 ou x 100, les mouvetion, souvent asymptomatique, peut ments d’ondulation des microfilaires générer des signes respiratoires et le déplacement conséquent des Les filarioses ont et généraux fébriles. D. repens globules rouges attirent rapideété incluses par l’OMS se manifeste habituellement par ment l’œil du microscopiste. Il l’apparition d’un nodule sousest toutefois nécessaire de pardans le groupe des cutané ou par la migration du courir toute la préparation sanmaladies tropicales ver sous la peau ou au niveau guine avant de déclarer celle-ci oculaire [5]. négative. En cas de positivité, il négligées est possible d’estimer la quantité de parasites si le dépôt initial est Approches calibré. On parle alors de calcul de la charge parasitaire ou de microfilarémie. diagnostiques En cas de négativité initiale de l’état frais, la réalisation d’une technique de leucoconcentration L’interrogatoire (zones géographiques fréquenpeut augmenter la sensibilité de la recherche [1,8]. Son tées, durée du séjour, habitudes locales, date d’arrivée principe est basé sur l’enrichissement de la préparaen France métropolitaine…) joue un rôle clé dans la tion par hémolyse cellulaire grâce à un agent comme la démarche diagnostique des filarioses et permet d’oriensaponine 2 %, puis sur la concentration par des phases ter au mieux les différentes explorations biologiques qui successives de centrifugations-lavages. Il s’agit d’une sont initiées ensuite. Comme pour toutes les nématométhode simple et peu onéreuse, offrant la possibidoses à passage(s) trans-tissulaire(s), les filarioses sont lité de quantifier la charge parasitaire en nombre de habituellement accompagnées d’une hyperéosinophilarves par millilitre de sang total. La lecture de la prélie sanguine. Celle-ci peut être très élevée, comptant paration s’effectue au microscope au faible grossissepour plus de 2,0 x 109 cellules/L, voire jusqu’à 10,0 x ment x 50 ou x 100, avec ou sans fixation-coloration. 109 notamment en cas de loaose. Le nombre de polyÀ noter toutefois que certaines formes parasitaires nucléaires éosinophiles a tendance à augmenter en cas peuvent être altérées par l’étape de lyse. C’est pourd’infiltrats pulmonaires ou dans les suites immédiates quoi il est recommandé d’associer la leucoconcentrad’un traitement anti-filarien (dans les dix heures qui tion à une seconde technique, comme le frottis sanguin suivent, en général). Il diminue ensuite progressivement mince. Celui-ci correspond à l’étalement homogène en avec le temps, et peut même se normaliser dans les forme de « langue de chat » d’une gouttelette de sang formes les plus tardives [7]. équivalant à un volume de deux à trois microlitres. S’en suivent une fixation et une coloration au May-Grünwald Examen direct Giemsa. Les larves doivent principalement être recherLe diagnostic de certitude des filarioses reste basé sur chées dans les franges et/ou les extrémités de la préla mise en évidence des vers adultes ou, plus aisément, paration, d’abord au faible grossissement microscodes larves microfilaires dans des prélèvements cliniques pique x 50 ou x 100. Elles sont plus rares et davantage adéquats. dispersées au milieu du frottis, sauf pour M. perstans.
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Biologie pluridisciplinaire Parasitologie Tableau 2. Particularités morphologiques des principales microfilaires impliquées en médecine humaine pour le diagnostic différentiel microscopique. Microfilaires sanguicoles (sang circulant)
Microfilaires cutanées (suc dermique)
W. bancrofti
B. malayi
L. loa
M. perstans
M. ozzardi
O. volvulus
M. streptocerca
Périodicité
nocturne
nocturne / apériodique
diurne
apériodique
apériodique
apériodique
apériodique
Taille (longueur x largeur)
250-300 μm x 8 μm
135-250 μm x 6-7 μm
230-300 μm x 6-8 μm
150-180 μm x 4-5 μm
200 μm x 5 μm
200-300 μm x 8 μm
180-240 μm x 4-5 μm
Allure générale ∆
Courbes régulières gracieuses
Courbes irrégulières tortillées
Courbes irrégulières tortillées
Courbes régulières
Courbes régulières
Courbes régulières rigides
Courbes régulières rectilignes
Gaine*
Longue (bien colorée)
Très longue (bien colorée)
Courte (non colorée)
Absente
Absente
Absente
Absente
Noyaux somatiques
Petits, arrondis, très espacés, pourpres
Petits, ovoïdes, nombreux, serrés voire chevauchants, violets
Gros et irréguliers, ovoïdes, chevauchants, violets
Gros, très allongés, chevauchants ou sur deux files, violets
Petits, réguliers, alignés sur une file pour les premiers et derniers
Corps interne de Manson*
Masse unique bien visible, unique, rouge vif - vermillon
Trois petites masses visibles, vermillon
Masse difficilement visible, non coloré
Peu visible, ébauché
Non visible, non coloré
Non visible, non coloré
Non visible, non coloré
Espace céphalique (sans noyau)
Inférieur à la largeur, court (4-6 μm)
Supérieur à la largeur, long (6-15 μm)
Inférieur à la largeur, court (4-6 μm)
Inférieur à la largeur, très court (3-4 μm)
Inférieur à la largeur, très court (3-4 μm)
Supérieur à la largeur, très long (8-15 μm)
Inférieur à la largeur, très court (3-4 μm)
Extrémité caudale
Très effilée avec noyaux subterminaux à 8-10 μm de l’extrémité
Effilée avec deux renflements, noyau subterminal et noyau terminal, bien séparés
Effilée, légèrement émoussée avec noyaux terminaux
Petits à moyens, Petits à moyens, ovoïdes, ovoïdes, irréguliers, peu irréguliers, chevauchants, serrés peu chevauchants, violets violets
Arrondie en Longuement Brusquement Amincie effilée et effilée, incurvée, graduellement doigt de gant, noyaux mais non effilée, allure rectiligne pointue, allure recourbée rectiligne avec subterminaux avec petits « en crosse noyaux allongés noyaux presque à 10-15 μm de d’évêque » avec presque terminaux et l’extrémité terminaux semi-arrondis derniers noyaux sur une seule file
∆ au frottis sanguin mince ou à la goutte épaisse *avec la coloration au Giemsa ou au May-Grünwald Giemsa. Si présente, la gaine est toujours visible avec la coloration à l’hématéine. D’après [13]
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Au grossissement x 400 ou x 1000, le frottis sanguin mince autorise une approche morphologique fine des microfilaires, pour identifier avec précision l’espèce impliquée (figure 4, tableau 2). La goutte épaisse constitue une autre possibilité pour la caractérisation des espèces filariennes, même si la morphologie cellulaire y est globalement plus altérée (figure 4). Ici encore, la collecte et l’analyse d’un volume de sang calibré permettent d’estimer la charge parasitaire, ou microfilarémie. En particulier en cas de loaose, celle-ci est indispensable pour décider du protocole thérapeutique. Les associations de différentes espèces sont possibles.
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À l’inverse, la recherche de microfilaires sanguines peut être totalement négative chez certains sujets dont l’infection est pourtant prouvée par le passage sous-conjonctival du ver Loa loa adulte, ou en cas de poumon éosinophile tropical [6]. Des essais de culture in vitro ont été tentés, mais sans réel succès [9]. Pour les infections dues à l’espèce W. bancrofti, la présence de vers adultes dans le système lymphatique peut être détectée par échographie ou lymphographie (« filaria dance sign »). L’histologie est une autre alternative, notamment lorsque des biopsies cutanées/ganglionnaires ou des exérèses kystiques sont pratiquées. Le diagnostic de référence de l’onchocercose (et, de Figure 4. Aspect microscopique des microfilaires sanguines façon plus anecdotique, celui au grossissement x 400. de la filariose à M. streptocerca) repose sur la mise en évidence de microfilaires dans le derme grâce à la biopsie cutanée exsangue ou snip test (tableau 1 et tableau 2). Un fragment de peau ellipsoïde et calibré est prélevé sans anesthésie locale grâce à une pince à sclérotomie (figure 5A). Le prélèvement cutané est alors disposé dans le puits A B C d’une plaque à microtitration ou dans un verre de A. Wuchereria bancrofti sur une goutte épaisse (coloration MGG) ; montre contenant quelques B. Brugia malayi sur une goutte épaisse (coloration Giemsa) ; microlitres de sérum phyC. Loa loa sur un frottis sanguin mince (coloration MGG) siologique : si elles sont présentes figure 5B), les microfilaires d’O. volvulus Figure 5. Prélèvement à visée diagnostique pour quittent le fragment cutané l’onchocercose (ou filariose cutanéo-dermique). et s’agitent dans le liquide. Leur recherche se fait à la loupe binoculaire ou au A B microscope à faible grossissement (x 50) à partir de 30 minutes, puis régulièrement jusqu’à 24 heures. Elles peuvent ainsi être comptées, ce qui permet de préciser la charge parasitaire, indispensable au suivi individuel sous thérapeutique et aux analyses épidémiologiques. En cas de faible charge parasiA. Réalisation de la biopsie cutanée exsangue à l’aide d’une pince à sclérotomie. Les prélèvements taire, notamment chez l’exdoivent plutôt être dirigés vers les crêtes iliaques et les mollets pour le diagnostic en Afrique, patrié, l’examen de la biopsie et davantage vers les omoplates en Amérique. Les échantillons cutanés sont ensuite disposés peut être faussement négatif. dans quelques gouttes de sérum physiologique déposées au préalable dans une plaque à puits ou dans un verre de montre ; L’assèchement de la prépaB. Observation microscopique directe au grossissement x100 d’une larve microfilaire ration, suivi de la fixation et d’Onchocerca volvulus à partir d’une biopsie cutanée exsangue qui a été incubée une heure dans de la coloration des larves du sérum physiologique. Noter l’allure caractéristique de la queue effilée et courbée (→). au May-Grünwald Giemsa,
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offre une approche morpholoFigure 6. Observation histopathologique d’une biopsie gique précise pour identifier sans de nodule sous-cutané causé par Dirofilaria repens. ambiguïté l’espèce. Le diagnostic d’onchocercose peut aussi s’opérer, de manière bien souvent inopiB A née, par l’observation histologique des vers adultes dans les pièces d’exérèse de nodules sous-cutanés. Lors d’un examen ophtalmologique, la visualisation de microfilaires dans la chambre antérieure, ou la présence de lésions des segments antérieur ou postérieur de l’œil, peut également conduire au diagnostic. Le diagnostic des dirofilarioses est généralement anatomo-pathologique : le ver est retrouvé sur les sections histologiques des nodules sous-cutanés ou pulmonaires. Dans ce dernier cas, ils sont habituellement en voie de destruction, rendant alors l’identification déliA. Au faible grossissement microscopique x100, noter le contour mamelonné de la cuticule cate. D. repens et D. immitis peuvent ({) (coloration HES) ; être différenciées par l’aspect de la B. Au fort grossissement microscopique x400, noter la présence de la chorde neuronale de disposition équatoriale (>) et la présence d’œufs visibles dans l’utérus (→) (coloration HES) cuticule : celle de D. repens arbore des crêtes longitudinales caractéristiques (figure 6). Il s’agit bien souvent d’un diagnoster des anticorps circulants spécifiques d’O. volvulus tic différentiel d’une lésion maligne. Chez l’Homme, [10], et un autre est dédié à la filariose lymphaticola découverte de microfilaires sanguines de Dirofilaria sanguine à B. malayi en Asie du Sud-Est. Tous ces antiest exceptionnelle, confirmant ainsi le statut de « larva corps sont capables de persister des années après migrans » de ces affections. la cure de l’infection ; dans la mesure du possible, un résultat sérologique positif doit donc être confirmé par l’examen du sang ou de la biopsie cutanée exsangue Techniques indirectes pour éliminer une réaction faussement positive. La recherche d’anticorps ou d’antigènes est capable Deux tests commerciaux rapides (ICT pour « Immud’orienter le diagnostic de filariose, et constitue ainsi nochromatographic test » en carte et FTS pour « Filaune bonne alternative à l’approche directe, surtout en riasis test strip » en bandelette) détectent, grâce à cas de négativité de celle-ci. des anticorps monoclonaux, des antigènes filariens La détection des anticorps est assurée par immucirculants produits par les vers adultes. Ils sont larnofluorescence indirecte ou Elisa, et la confirmagement utilisés par les programmes de lutte pour tion par des techniques de précipitation, telles que dépister sur le terrain les infections asymptomatiques la co-électrosynérèse ou l’immuno-électrophoà W. bancrofti. En réalité, plus de la moitié des perrèse. Des antigènes hétérologues pan-filariens, à sonnes positives à ces tests présentent une filariose base de coupes ou de broyats de Dipetalonema occulte, c’est-à-dire sans microfilaires circulantes [11]. vitae ou Ascaris suum, sont utilisés sous forme figuDes réactions croisées ont été rapportées chez les rée pour constituer les supports commerciaux sujets présentant une microfilarémie très élevée à ou artisanaux des techniques sérologiques susLoa loa. Il n’existe aucun test antigénique commercial mentionnées. La préparation antigénique à base de de ce type pour le diagnostic de la loaose ou des diroD. vitae est à peine plus efficace que celle à base filarioses humaines. d’A. suum. Tous ces tests manquent de spécificité, et À ce jour, la PCR n’est pas utilisée en diagnostic de les réactions croisées sont nombreuses. De fait, en routine. Elle n’est exploitée que dans les travaux de diagnostic de routine, il est souvent délicat de précirecherche, en particulier à visée épidémiologique, ou ser l’espèce en cause, à part avec l’immuno-électrodans la surveillance de l’efficacité des moyens de lutte phorèse (grâce à la visualisation de la localisation et en zones d’endémie [3,12] : elle a été retrouvée posiau décompte du nombre d’arcs de précipitation). Un tive dans 68 % des sujets porteurs d’une filariose mais test commercial rapide en cassette permet de détecamicrofilarémiques. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 519 • FÉVRIER 2020
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Notions thérapeutiques Le traitement curatif des filarioses est délicat et à risque d’effets indésirables, parfois mortels, notamment en cas de loaose. La prise en charge des manifestations aiguës est d’abord symptomatique, basée sur l’usage d’anti-inflammatoires. L’approche thérapeutique est aussi à visée antiparasitaire, utilisant des microfilarostatiques comme l’ivermectine (Mectizan® ou Stromectol®) à la dose de 200 μg/kg, qui paralyse aussi les femelles et limite leur production d’œufs et de larves. La diéthylcarbamazine (Notézine®) est plus complexe à manipuler, car brutalement microfilaricide. Son instauration doit se faire obligatoirement en milieu hospitalier et doit tenir compte de la charge parasitaire. Les réactions post-thérapeutiques initiales possibles (prurit féroce ou fièvre parfois élevée) imposent la prudence, et notamment le recours à des doses progressivement croissantes, en plus de l’association à un antihistaminique de synthèse ou aux corticoïdes. L’albendazole (Zentel ®) constitue une alternative antifilarienne. Lors des campagnes de traitement de masse des filarioses lymphatiques sur le terrain, il a présenté un intérêt en association à l’ivermectine en cure unique pour agir sur les filaires adultes. Un traitement antibiotique à base de cyclines présente une activité antiparasitaire indirecte par la destruction des bactéries Wolbachia, symbiotes usuels des filaires. La prise en charge des lésions tardives est chirurgicale.
Conclusion Encore au XXIe siècle, le diagnostic des filarioses reste principalement basé sur l’approche microscopique directe. La qualité et le timing du prélèvement constituent le socle garant du rendement diagnostique des investigations menées ensuite en laboratoire. La concertation interdisciplinaire paraît essentielle pour optimiser la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients souffrant de filariose. QQ Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Remerciements Les auteurs tiennent à remercier le Pr Claude Guiguen pour sa grande confiance.
Points à retenir ◗tLes filarioses sont des maladies tropicales négligées ayant
des répercutions socio-économiques importante. ◗tCes helminthoses tissulaires doivent être évoquées
chez les sujets ayant vécu en zones intertropicales. ◗tLeur diagnostic est orienté par l’hyperéosinophilie sanguine. ◗tLa recherche directe des microfilaires constitue le socle
de la démarche diagnostique. ◗tLa prise en charge thérapeutique dépend des résultats
des investigations biologiques.
Références
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RÉSUMÉ Les filarioses constituent des entités infectieuses d’origine parasitaire, rares en France métropolitaine. Elles sont majoritairement importées d’Afrique, mais existent aussi en Asie et en Amérique centrale et du Sud. De ce fait, leur diagnostic doit s’envisager avant tout chez les sujets migrants originaires des pays tropicaux ou chez les expatriés ayant séjourné en zone d’endémie devant des signes cliniques évocateurs qui s’accompagnent bien souvent d’une hyperéosinophilie sanguine. En fonction de l’espèce filarienne qui est initialement suspectée, la recherche directe, l’identification et le dénombrement des larves (microfilaires) se réalisent dans le sang (par état frais, frottis sanguin et goutte épaisse, ou leucoconcentration) ou dans le suc dermique (par biopsie cutanée exsangue ou scarification). Différentes précautions relatives au prélèvement doivent être préalablement associées à l’analyse technique pour en optimiser le rendement diagnostique. Encore aujourd’hui, il semble évident que l’expertise microscopique joue un rôle clé dans la détermination d’espèce. Les méthodes indirectes, comme la sérologie, peuvent constituer de bonnes alternatives aux insuffisances des techniques directes, mais se heurtent à des limites de spécificité. Il ne s’agit donc que d’un élément diagnostique d’appoint. Au final, les directives de la prise en charge thérapeutique sont étroitement liées à la précision du diagnostic de laboratoire.
ABSTRACT
Diagnostic approach for filariasis in metropolitan France
Filariasis is a parasite infection that is rare in Europe. It is mostly imported from Africa, but also from Asia or Central and South America. Therefore in light of suggestive clinical signs and blood eosinophilia, its diagnosis should be primarily considered in migrant subjects or expatriates who have stayed in an endemic area. Depending on the species of filaria that is initially suspected, the direct search of microfilariae larvae has to be carried out in blood (by fresh mounting, thick and MOTS CLÉS thin smear, or buffy coat concentration) or in derma (by snip test or scarification). ◗ anticorps Different sampling precautions must be associated to optimize the diagnostic perfor◗ antigène mance. Even nowadays in the 21st century, microscopic expertise still plays a key-role ◗ filaire in determining species and in counting the number of larva (microfilaria). Indirect ◗ maladie tropicale methods, such as serology, may be good alternatives to the shortcomings of direct négligée laboratory techniques, but they suffer from lack of specificity. Eventually, one should ◗ microfilaire remember that the guidelines for therapeutic management are closely linked to the ◗ microfilarémie accuracy of the laboratory diagnosis.
KEYWORDS antibody antigen ◗ filaria ◗ microfilaria ◗ microfilaremia ◗ neglected tropical disease ◗ ◗
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Considérations générales Les filarioses sont des helminthoses, c’est-à-dire des maladies parasitaires tissulaires causées par les filaires, vers blancs ronds du phylum des nématodes. De distribution tropicale, elles sont transmises par des insectes vecteurs hématophages. Sous nos latitudes, les filarioses spécifiquement humaines sont diagnostiquées soit chez des migrants originaires des régions (sub-)tropicales, soit plus rarement chez des expatriés ayant visité les zones d’endémie. Elles existent, mais demeurent exceptionnelles, chez les voyageurs. Les filarioses évoluent selon un mode chronique, avec des signes cliniques apparaissant plusieurs mois ou années après la contamination et variables en fonction de l’espèce parasitaire impliquée.
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Biologie pluridisciplinaire Parasitologie Compte tenu de leur épidémiologie et de leur retentissement sur les populations, elles ont été incluses par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) dans le groupe des maladies tropicales négligées. Le diagnostic de filariose est habituellement évoqué devant la découverte d’une hyperéosinophilie sanguine, plus ou moins associée à des troubles cutanés, de type prurit, œdème ou nodules… Il recourt à des techniques de laboratoire, principalement basées sur l’approche morphologique microscopique afin de mettre en évidence, puis d’identifier avec précision les formes larvaires appelées microfilaires.
Tendances épidémiologiques et répartition géographique De par le monde, il est estimé qu’un milliard de sujets sont exposés aux filarioses, et plus de 200 millions de personnes sont atteintes [1]. Au total, les espèces filariennes décrites chez l’homme sont au nombre de neuf (tableau 1). Elles se répartissent selon leur impact en santé publique entre filarioses majeures pathogènes et filarioses mineures peu ou pas pathogènes.
Deux espèces sont principalement responsables de la filariose lymphatico-sanguine [2] : Wuchereria bancrofti et Brugia malayi. L’espèce la plus répandue reste Wuchereria bancrofti, présente en Asie, notamment en Inde et en Asie du Sud-Est, en Afrique, à Madagascar et à Mayotte, au Brésil, et dans les îles des Caraïbes et du Pacifique, dont la Polynésie. B. malayi est presque exclusivement cantonnée à la Malaisie. Brugia timori n’est que très rarement rapportée, et uniquement en Asie dans la région de l’île de Timor. Diverses espèces de moustiques appartenant aux genres Culex, Aedes, Mansonia ou Anopheles sont responsables de leur transmission [3]. Les programmes de lutte internationaux, lancés à la fin des années 1990, et basés sur la distribution de masse de médicaments et de moustiquaires, ont eu un impact conséquent sur la prévalence des filarioses lymphatico-sanguines. La filariose cutanéo-sanguine ou loaose, due à Loa loa, est transmise par des taons femelles du genre Chrysops [4]. Elle est limitée à l’Afrique centrale. Les régions d’hyperendémie sont les zones forestières du Gabon, du Cameroun, du Nigeria, de la République démocratique du Congo (RDC), de la Guinée équatoriale et de la République du Congo-Brazzaville. Sous nos latitudes, la loaose est la plus rencontrée de toutes les filarioses
Tableau 1. Caractéristiques générales des espèces de filaires impliquées en médecine humaine.
Filaires majeures (pathogènes)
Filaires mineures (peu ou pas pathogènes)
Espèce filarienne
Répartition géographique
Localisation des vers adultes
Insecte vecteur
Prélèvement diagnostique de première intention
Wuchereria bancrofti
Afrique, Amérique centrale et du Sud, Asie du Sud-Est, Inde et Pacifique
Vaisseaux lymphatiques
Culex sp. Aedes sp. Anopheles sp.
Sang (périodicité nocturne, rarement apériodique)
Brugia malayi
Malaisie
Vaisseaux lymphatiques
Mansonia sp.
Sang (périodicité nocturne ou apériodique)
Brugia timori
Timor
Vaisseaux lymphatiques
Mansonia sp.
Sang (apériodique)
Onchocerca volvulus
Afrique noire, Amérique centrale et du Sud, Yémen
Tissus sous-cutanés
Simulie
Suc dermique (apériodique)
Loa loa
Afrique équatoriale de l’Ouest
Tissus sous-cutanés
Chrysops sp.
Sang (périodicité diurne)
Mansonella perstans
Afrique noire
Membranes séreuses
Culicoïdes ou simulie
Sang (apériodique)
Mansonella streptocerca
Afrique noire
Tissus sous-cutanés
Culicoïdes ou simulie
Suc dermique (apériodique)
Mansonella ozzardi
Amérique et Caraïbes
Membranes séreuses
Culicoïdes ou simulie
Sang (apériodique)
Mansonella rodhaini
Afrique centrale
Membranes séreuses
Culicoïdes ou simulie
Suc dermique (apériodique)
D’après [1].
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Biologie pluridisciplinaire d’importation. Aucun programme de lutte n’a été mené pour éradiquer cette parasitose. Le parasite responsable de la filariose cutanéo-dermique, ou onchocercose, est Onchocerca volvulus [2]. Il est transmis par des moucherons hématophages appelés simulies ou buffalo flies. Ces insectes se reproduisent sur des plantes accrochées à des rochers situés dans des cascades et des rivières à courant rapide. La distribution de l’onchocercose est donc étroitement liée au réseau hydrographique. Depuis 1975, les programmes internationaux de lutte ont été menés contre l’onchocercose. Basés sur l’élimination des gîtes des simulies associées à la distribution de masse de médicaments antiparasitaires chez les populations autochtones, ils ont permis de réduire, voire parfois d’interrompre, la transmission de l’affection dans de nombreux pays d’Afrique intertropicale et d’Amérique latine. Des foyers actifs persistent en Afrique centrale, dans quelques pays d’Afrique de l’Ouest et au Yémen. Les régions hyperendémiques actuelles sont principalement représentées par le Burkina Faso, le Ghana et la Côte d’Ivoire. On en retrouve aussi encore en Amérique centrale : Mexique, Guatemala, Venezuela, Équateur et Brésil au niveau de la région frontalière avec le Venezuela. De par la nuisance de son vecteur, l’onchocercose y constitue toujours un obstacle important au développement des zones rurales irriguées et fertiles. Les villages de première ligne où la plupart des habitants étaient infectés ont ainsi été progressivement désertés. D’autres espèces de filaires appartenant au genre Mansonella, comme M. perstans, M. streptocerca, M. ozzardi et M. rodhaini (ex-Dipetalonema spp.), existent chez l’Homme, mais sont considérées comme peu pathogènes. Elles sont
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Figure 1. Aspect clinique d’un éléphantiasis à Wuchereria bancrofti touchant le membre inférieur droit.
Noter l’inflammation massive qui s’accompagne d’une atrophie des extrémités.
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transmises par des moucherons minuscules (Culicoïdes) et/ou des simulies. Certaines espèces du genre Dirofilaria, affectant habituellement les animaux, peuvent aussi parfois infecter l’être humain [5]. Leur développement complet chez cet hôte n’étant que très rarement atteint, elles sont plus à considérer comme un syndrome de larva migrans que comme une parasitose humaine stricto sensu. Deux espèces transmises par des moustiques sont particulièrement en cause : D. immitis, filaire cardiaque des canidés et félidés, présente sur tous les continents, et D. repens, à manifestations cutanées, présente en Asie et en Europe, notamment sur le pourtour méditerranéen. Les dirofilarioses sont reconnues comme des maladies émergentes dont l’expansion est liée aux changements climatiques et aux modifications de répartition des moustiques vecteurs. En dépit de son nom, la dracunculose due à Dracunculus medinensis ou filaire de Médine, ou ver de Guinée, n’est pas une filaire à proprement parler, et ne sera donc pas traitée ici.
Signes cliniques d’orientation Les manifestations classiques de la filariose lymphaticosanguine à W. bancrofti ou à B. malayi concerneraient un tiers des personnes infectées. Les femelles, qui mesurent jusqu’à dix centimètres, et les mâles, plus courts, sont capables de vivre dans la circulation lymphatique pendant une dizaine d’années. Leur présence, associée à l’irritation des endothéliums, entraîne l’obstruction du système lymphatique, et l’apparition d’adénites, d’orchiépididymites, ou de lymphangites, au début spontanément régressives. À terme, la stase lymphatique aboutit à des lymphœdèmes ou à des hydrocèles conduisant, par accumulation, à une hypertrophie sclérofibreuse du derme, puis à des éléphantiasis parfois monstrueux. Les membres, ainsi que le scrotum, sont préférentiellement touchés (figure 1). La fistulisation des vaisseaux lymphatiques avec les voies urinaires induit parfois une chylurie caractérisée par des urines blanches laiteuses. Ainsi, près de 40 % des sujets infectés présentent une atteinte rénale accompagnée d’une protéinurie et d’une hématurie. Les microfilaires, produites directement par les vers adultes femelles, circulent dans le sang périphérique pendant la nuit. Parfois, elles peuvent être à l’origine d’un tableau général allergique de « poumon éosinophile tropical » avec asthénie, fièvre, dyspnée, sibilances, toux et douleur thoracique [6]. La loaose à L. loa, ou filariose cutanéo-sanguine, se manifeste cliniquement à la suite de la migration des parasites adultes dans les fascias intermusculaires, mais aussi dans les tissus sous-cutanés et oculaires. Ces vers mesurent deux à sept centimètres de longueur. Les symptômes sont sporadiques, isolés ou groupés. Ainsi, le spectaculaire passage de vers adultes sous la conjonctive de l’œil s’accompagne d’une sensation de corps étranger,
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Figure 2. Différents aspects cliniques de la loaose à Loa loa (ou filariose cutanéo-sanguine).
A - migration sous-conjonctivale au niveau de l'oeil droit ; B - syndrome de larva repens sous-cutané au niveau de la malléole interne gauche ; C - oedème de Calabar du membre supérieur droit.
des nodules fibreux sous-cutanés. En général au nombre de dix à quinze, ils sont indolores, fermes, mesurent de 0,5 à 3 cm de diamètre, et sont le plus souvent retrouvés en regard des plans osseux, crêtes iliaques, trochanters, gril costal, crâne, etc. (figure 3C). Ils ne suppurent jamais et ne se calcifient pas. Ces structures kystiques contiennent les vers adultes, longs de quelques
Figure 3. Différents aspects cliniques de l'onchocercose à Onchocerca volvulus (ou filariose cutanéo-dermique).
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de larmoiement, d’irritation oculaire, de photophobie, de gonflements périorbitaires (figure 2A). La migration du parasite adulte sous la peau (paupières ou autres localisations) se manifeste sous la forme d’un cordon serpigineux palpable, se déplaçant d’un centimètre par minute environ (figure 2B). L’apparition d’un œdème dit de Calabar, isolé, peu douloureux, au niveau d’un membre supérieur (main, poignet ou avant-bras) ou du visage, est très évocatrice (figure 2C). Le gonflement est fugace, persistant quelques heures ou quelques jours, accompagné d’une sensation de tension. Un prurit (ou parfois une sensation de fourmillement), localisé ou généralisé, est fréquent et peut perdurer durant toute la vie des filaires, à savoir dix à quinze ans. Les microfilaires circulent dans le sang périphérique durant la journée. Les complications spontanées, d’ordre rénal, cardiaque ou neurologique parfois gravissimes, sont rares et, en général, les conséquences d’un traitement anti-filarien mal conduit. L’onchocercose à O. volvulus, ou filariose cutanéo-dermique, provoque habituellement un prurit parfois important, lié à la présence de microfilaires dans le derme. En phase de primo-infection, le prurit peut s’accompagner d’œdème inflammatoire douloureux, souvent au niveau d’un membre, de telle façon qu’on le décrit parfois comme le « gros bras camerounais » ou « congolais », rencontré principalement chez les expatriés. Les autres lésions cutanées classiques sont plus rares en dehors des zones d’endémie. Le mélange de lésions jeunes plus ou moins surinfectées, telles que les papules et pustules prurigineuses, et de lésions de grattage cicatricielles anciennes, conduit à un aspect connu sous le nom de « gale filarienne » (figure 3A). Elle touche principalement les fesses, les cuisses et les lombes. Parfois, la peau s’épaissit et prend une allure pachydermique lichénifiée. Ailleurs, elle peut aussi s’atrophier et s’affiner, donnant un aspect de « peau de lézard ». La dépigmentation cutanée bilatérale au niveau des crêtes tibiales en « peau de léopard » ou « pseudo-vitiligo onchocerquien » est pathognomonique (figure 3B). L’onchocercose peut aussi être révélée par l’observation
A - « Gale » onchocerquienne au niveau des lombes et des fesses ; B - « Pseudo-vitiligo » onchocerquien au niveau des crêtes tibiales ; C - Nodule kystique au niveau iliaque gauche.
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L’examen standard permettant de diagnostiquer les centimètres pour le mâle mais de plus de 50 cm pour les femelles. Ces dernières produisent des microfilaires penfilarioses lymphatico-sanguines et la loaose (ainsi que dant toute la durée de leur vie, soit une dizaine d’années. certaines filarioses mineures) repose sur la recherche En cas d’infections à répétition comme cela est le cas de microfilaires dans le sang circulant (tableau 1). pour les personnes vivant dans les foyers endémiques, Au regard du rythme circadien de circulation de ces des manifestations oculaires variées apparaissent au bout larves, le prélèvement veineux doit être réalisé entre de dix à quinze ans d’évolution. La présence de microfi22 heures et 3 heures du matin pour la première, et laires dans la chambre antérieure de l’œil est parfois perentre 10 heures et 16 heures pour la seconde. Un tube ceptible par le sujet lui-même qui parle alors de « vers de sang avec anticoagulant type EDTA est privilégié, les flottants ». Il existe aussi la possibilité de kératites poncautres, comme le fluorure ou l’héparinate de sodium, tuées, semi-lunaires, ou sclérosantes, d’uvéite, de choagglomèrent ou tuent les microfilaires. Même si les riorétinite pigmentaire et atrophique. Le patient souffre larves sont théoriquement capables de survivre jusqu’à alors d’héméralopie et de rétrécissement du champ trois semaines à + 4 °C, le prélèvement doit être achevisuel, puis de cécité irréversible. L’onchocercose est miné au laboratoire en charge du diagnostic microsainsi communément dénommée « cécité des rivières ». copique, dans l’idéal, dans les 24 heures qui suivent sa Chez l’Homme, les dirofilarioses sont rares. D. immicollection. La recherche à proprement parler s’effectis peut induire un infarcissement pulmonaire tue d’abord par l’observation à l’état frais d’une localisé et l’apparition d’un nodule, bien goutte de sang d’environ 10-20 μL entre limité et découvert fortuitement sur lame et lamelle. Même au faible grosune radiographie thoracique. L’infecsissement x 50 ou x 100, les mouvetion, souvent asymptomatique, peut ments d’ondulation des microfilaires générer des signes respiratoires et le déplacement conséquent des Les filarioses ont et généraux fébriles. D. repens globules rouges attirent rapideété incluses par l’OMS se manifeste habituellement par ment l’œil du microscopiste. Il l’apparition d’un nodule sousest toutefois nécessaire de pardans le groupe des cutané ou par la migration du courir toute la préparation sanmaladies tropicales ver sous la peau ou au niveau guine avant de déclarer celle-ci oculaire [5]. négative. En cas de positivité, il négligées est possible d’estimer la quantité de parasites si le dépôt initial est Approches calibré. On parle alors de calcul de la charge parasitaire ou de microfilarémie. diagnostiques En cas de négativité initiale de l’état frais, la réalisation d’une technique de leucoconcentration L’interrogatoire (zones géographiques fréquenpeut augmenter la sensibilité de la recherche [1,8]. Son tées, durée du séjour, habitudes locales, date d’arrivée principe est basé sur l’enrichissement de la préparaen France métropolitaine…) joue un rôle clé dans la tion par hémolyse cellulaire grâce à un agent comme la démarche diagnostique des filarioses et permet d’oriensaponine 2 %, puis sur la concentration par des phases ter au mieux les différentes explorations biologiques qui successives de centrifugations-lavages. Il s’agit d’une sont initiées ensuite. Comme pour toutes les nématométhode simple et peu onéreuse, offrant la possibidoses à passage(s) trans-tissulaire(s), les filarioses sont lité de quantifier la charge parasitaire en nombre de habituellement accompagnées d’une hyperéosinophilarves par millilitre de sang total. La lecture de la prélie sanguine. Celle-ci peut être très élevée, comptant paration s’effectue au microscope au faible grossissepour plus de 2,0 x 109 cellules/L, voire jusqu’à 10,0 x ment x 50 ou x 100, avec ou sans fixation-coloration. 109 notamment en cas de loaose. Le nombre de polyÀ noter toutefois que certaines formes parasitaires nucléaires éosinophiles a tendance à augmenter en cas peuvent être altérées par l’étape de lyse. C’est pourd’infiltrats pulmonaires ou dans les suites immédiates quoi il est recommandé d’associer la leucoconcentrad’un traitement anti-filarien (dans les dix heures qui tion à une seconde technique, comme le frottis sanguin suivent, en général). Il diminue ensuite progressivement mince. Celui-ci correspond à l’étalement homogène en avec le temps, et peut même se normaliser dans les forme de « langue de chat » d’une gouttelette de sang formes les plus tardives [7]. équivalant à un volume de deux à trois microlitres. S’en suivent une fixation et une coloration au May-Grünwald Examen direct Giemsa. Les larves doivent principalement être recherLe diagnostic de certitude des filarioses reste basé sur chées dans les franges et/ou les extrémités de la préla mise en évidence des vers adultes ou, plus aisément, paration, d’abord au faible grossissement microscodes larves microfilaires dans des prélèvements cliniques pique x 50 ou x 100. Elles sont plus rares et davantage adéquats. dispersées au milieu du frottis, sauf pour M. perstans.
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Biologie pluridisciplinaire Parasitologie Tableau 2. Particularités morphologiques des principales microfilaires impliquées en médecine humaine pour le diagnostic différentiel microscopique. Microfilaires sanguicoles (sang circulant)
Microfilaires cutanées (suc dermique)
W. bancrofti
B. malayi
L. loa
M. perstans
M. ozzardi
O. volvulus
M. streptocerca
Périodicité
nocturne
nocturne / apériodique
diurne
apériodique
apériodique
apériodique
apériodique
Taille (longueur x largeur)
250-300 μm x 8 μm
135-250 μm x 6-7 μm
230-300 μm x 6-8 μm
150-180 μm x 4-5 μm
200 μm x 5 μm
200-300 μm x 8 μm
180-240 μm x 4-5 μm
Allure générale ∆
Courbes régulières gracieuses
Courbes irrégulières tortillées
Courbes irrégulières tortillées
Courbes régulières
Courbes régulières
Courbes régulières rigides
Courbes régulières rectilignes
Gaine*
Longue (bien colorée)
Très longue (bien colorée)
Courte (non colorée)
Absente
Absente
Absente
Absente
Noyaux somatiques
Petits, arrondis, très espacés, pourpres
Petits, ovoïdes, nombreux, serrés voire chevauchants, violets
Gros et irréguliers, ovoïdes, chevauchants, violets
Gros, très allongés, chevauchants ou sur deux files, violets
Petits, réguliers, alignés sur une file pour les premiers et derniers
Corps interne de Manson*
Masse unique bien visible, unique, rouge vif - vermillon
Trois petites masses visibles, vermillon
Masse difficilement visible, non coloré
Peu visible, ébauché
Non visible, non coloré
Non visible, non coloré
Non visible, non coloré
Espace céphalique (sans noyau)
Inférieur à la largeur, court (4-6 μm)
Supérieur à la largeur, long (6-15 μm)
Inférieur à la largeur, court (4-6 μm)
Inférieur à la largeur, très court (3-4 μm)
Inférieur à la largeur, très court (3-4 μm)
Supérieur à la largeur, très long (8-15 μm)
Inférieur à la largeur, très court (3-4 μm)
Extrémité caudale
Très effilée avec noyaux subterminaux à 8-10 μm de l’extrémité
Effilée avec deux renflements, noyau subterminal et noyau terminal, bien séparés
Effilée, légèrement émoussée avec noyaux terminaux
Petits à moyens, Petits à moyens, ovoïdes, ovoïdes, irréguliers, peu irréguliers, chevauchants, serrés peu chevauchants, violets violets
Arrondie en Longuement Brusquement Amincie effilée et effilée, incurvée, graduellement doigt de gant, noyaux mais non effilée, allure rectiligne pointue, allure recourbée rectiligne avec subterminaux avec petits « en crosse noyaux allongés noyaux presque à 10-15 μm de d’évêque » avec presque terminaux et l’extrémité terminaux semi-arrondis derniers noyaux sur une seule file
∆ au frottis sanguin mince ou à la goutte épaisse *avec la coloration au Giemsa ou au May-Grünwald Giemsa. Si présente, la gaine est toujours visible avec la coloration à l’hématéine. D’après [13]
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Au grossissement x 400 ou x 1000, le frottis sanguin mince autorise une approche morphologique fine des microfilaires, pour identifier avec précision l’espèce impliquée (figure 4, tableau 2). La goutte épaisse constitue une autre possibilité pour la caractérisation des espèces filariennes, même si la morphologie cellulaire y est globalement plus altérée (figure 4). Ici encore, la collecte et l’analyse d’un volume de sang calibré permettent d’estimer la charge parasitaire, ou microfilarémie. En particulier en cas de loaose, celle-ci est indispensable pour décider du protocole thérapeutique. Les associations de différentes espèces sont possibles.
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À l’inverse, la recherche de microfilaires sanguines peut être totalement négative chez certains sujets dont l’infection est pourtant prouvée par le passage sous-conjonctival du ver Loa loa adulte, ou en cas de poumon éosinophile tropical [6]. Des essais de culture in vitro ont été tentés, mais sans réel succès [9]. Pour les infections dues à l’espèce W. bancrofti, la présence de vers adultes dans le système lymphatique peut être détectée par échographie ou lymphographie (« filaria dance sign »). L’histologie est une autre alternative, notamment lorsque des biopsies cutanées/ganglionnaires ou des exérèses kystiques sont pratiquées. Le diagnostic de référence de l’onchocercose (et, de Figure 4. Aspect microscopique des microfilaires sanguines façon plus anecdotique, celui au grossissement x 400. de la filariose à M. streptocerca) repose sur la mise en évidence de microfilaires dans le derme grâce à la biopsie cutanée exsangue ou snip test (tableau 1 et tableau 2). Un fragment de peau ellipsoïde et calibré est prélevé sans anesthésie locale grâce à une pince à sclérotomie (figure 5A). Le prélèvement cutané est alors disposé dans le puits A B C d’une plaque à microtitration ou dans un verre de A. Wuchereria bancrofti sur une goutte épaisse (coloration MGG) ; montre contenant quelques B. Brugia malayi sur une goutte épaisse (coloration Giemsa) ; microlitres de sérum phyC. Loa loa sur un frottis sanguin mince (coloration MGG) siologique : si elles sont présentes figure 5B), les microfilaires d’O. volvulus Figure 5. Prélèvement à visée diagnostique pour quittent le fragment cutané l’onchocercose (ou filariose cutanéo-dermique). et s’agitent dans le liquide. Leur recherche se fait à la loupe binoculaire ou au A B microscope à faible grossissement (x 50) à partir de 30 minutes, puis régulièrement jusqu’à 24 heures. Elles peuvent ainsi être comptées, ce qui permet de préciser la charge parasitaire, indispensable au suivi individuel sous thérapeutique et aux analyses épidémiologiques. En cas de faible charge parasiA. Réalisation de la biopsie cutanée exsangue à l’aide d’une pince à sclérotomie. Les prélèvements taire, notamment chez l’exdoivent plutôt être dirigés vers les crêtes iliaques et les mollets pour le diagnostic en Afrique, patrié, l’examen de la biopsie et davantage vers les omoplates en Amérique. Les échantillons cutanés sont ensuite disposés peut être faussement négatif. dans quelques gouttes de sérum physiologique déposées au préalable dans une plaque à puits ou dans un verre de montre ; L’assèchement de la prépaB. Observation microscopique directe au grossissement x100 d’une larve microfilaire ration, suivi de la fixation et d’Onchocerca volvulus à partir d’une biopsie cutanée exsangue qui a été incubée une heure dans de la coloration des larves du sérum physiologique. Noter l’allure caractéristique de la queue effilée et courbée (→). au May-Grünwald Giemsa,
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offre une approche morpholoFigure 6. Observation histopathologique d’une biopsie gique précise pour identifier sans de nodule sous-cutané causé par Dirofilaria repens. ambiguïté l’espèce. Le diagnostic d’onchocercose peut aussi s’opérer, de manière bien souvent inopiB A née, par l’observation histologique des vers adultes dans les pièces d’exérèse de nodules sous-cutanés. Lors d’un examen ophtalmologique, la visualisation de microfilaires dans la chambre antérieure, ou la présence de lésions des segments antérieur ou postérieur de l’œil, peut également conduire au diagnostic. Le diagnostic des dirofilarioses est généralement anatomo-pathologique : le ver est retrouvé sur les sections histologiques des nodules sous-cutanés ou pulmonaires. Dans ce dernier cas, ils sont habituellement en voie de destruction, rendant alors l’identification déliA. Au faible grossissement microscopique x100, noter le contour mamelonné de la cuticule cate. D. repens et D. immitis peuvent ({) (coloration HES) ; être différenciées par l’aspect de la B. Au fort grossissement microscopique x400, noter la présence de la chorde neuronale de disposition équatoriale (>) et la présence d’œufs visibles dans l’utérus (→) (coloration HES) cuticule : celle de D. repens arbore des crêtes longitudinales caractéristiques (figure 6). Il s’agit bien souvent d’un diagnoster des anticorps circulants spécifiques d’O. volvulus tic différentiel d’une lésion maligne. Chez l’Homme, [10], et un autre est dédié à la filariose lymphaticola découverte de microfilaires sanguines de Dirofilaria sanguine à B. malayi en Asie du Sud-Est. Tous ces antiest exceptionnelle, confirmant ainsi le statut de « larva corps sont capables de persister des années après migrans » de ces affections. la cure de l’infection ; dans la mesure du possible, un résultat sérologique positif doit donc être confirmé par l’examen du sang ou de la biopsie cutanée exsangue Techniques indirectes pour éliminer une réaction faussement positive. La recherche d’anticorps ou d’antigènes est capable Deux tests commerciaux rapides (ICT pour « Immud’orienter le diagnostic de filariose, et constitue ainsi nochromatographic test » en carte et FTS pour « Filaune bonne alternative à l’approche directe, surtout en riasis test strip » en bandelette) détectent, grâce à cas de négativité de celle-ci. des anticorps monoclonaux, des antigènes filariens La détection des anticorps est assurée par immucirculants produits par les vers adultes. Ils sont larnofluorescence indirecte ou Elisa, et la confirmagement utilisés par les programmes de lutte pour tion par des techniques de précipitation, telles que dépister sur le terrain les infections asymptomatiques la co-électrosynérèse ou l’immuno-électrophoà W. bancrofti. En réalité, plus de la moitié des perrèse. Des antigènes hétérologues pan-filariens, à sonnes positives à ces tests présentent une filariose base de coupes ou de broyats de Dipetalonema occulte, c’est-à-dire sans microfilaires circulantes [11]. vitae ou Ascaris suum, sont utilisés sous forme figuDes réactions croisées ont été rapportées chez les rée pour constituer les supports commerciaux sujets présentant une microfilarémie très élevée à ou artisanaux des techniques sérologiques susLoa loa. Il n’existe aucun test antigénique commercial mentionnées. La préparation antigénique à base de de ce type pour le diagnostic de la loaose ou des diroD. vitae est à peine plus efficace que celle à base filarioses humaines. d’A. suum. Tous ces tests manquent de spécificité, et À ce jour, la PCR n’est pas utilisée en diagnostic de les réactions croisées sont nombreuses. De fait, en routine. Elle n’est exploitée que dans les travaux de diagnostic de routine, il est souvent délicat de précirecherche, en particulier à visée épidémiologique, ou ser l’espèce en cause, à part avec l’immuno-électrodans la surveillance de l’efficacité des moyens de lutte phorèse (grâce à la visualisation de la localisation et en zones d’endémie [3,12] : elle a été retrouvée posiau décompte du nombre d’arcs de précipitation). Un tive dans 68 % des sujets porteurs d’une filariose mais test commercial rapide en cassette permet de détecamicrofilarémiques. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 519 • FÉVRIER 2020
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Notions thérapeutiques Le traitement curatif des filarioses est délicat et à risque d’effets indésirables, parfois mortels, notamment en cas de loaose. La prise en charge des manifestations aiguës est d’abord symptomatique, basée sur l’usage d’anti-inflammatoires. L’approche thérapeutique est aussi à visée antiparasitaire, utilisant des microfilarostatiques comme l’ivermectine (Mectizan® ou Stromectol®) à la dose de 200 μg/kg, qui paralyse aussi les femelles et limite leur production d’œufs et de larves. La diéthylcarbamazine (Notézine®) est plus complexe à manipuler, car brutalement microfilaricide. Son instauration doit se faire obligatoirement en milieu hospitalier et doit tenir compte de la charge parasitaire. Les réactions post-thérapeutiques initiales possibles (prurit féroce ou fièvre parfois élevée) imposent la prudence, et notamment le recours à des doses progressivement croissantes, en plus de l’association à un antihistaminique de synthèse ou aux corticoïdes. L’albendazole (Zentel ®) constitue une alternative antifilarienne. Lors des campagnes de traitement de masse des filarioses lymphatiques sur le terrain, il a présenté un intérêt en association à l’ivermectine en cure unique pour agir sur les filaires adultes. Un traitement antibiotique à base de cyclines présente une activité antiparasitaire indirecte par la destruction des bactéries Wolbachia, symbiotes usuels des filaires. La prise en charge des lésions tardives est chirurgicale.
Conclusion Encore au XXIe siècle, le diagnostic des filarioses reste principalement basé sur l’approche microscopique directe. La qualité et le timing du prélèvement constituent le socle garant du rendement diagnostique des investigations menées ensuite en laboratoire. La concertation interdisciplinaire paraît essentielle pour optimiser la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients souffrant de filariose. QQ Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Remerciements Les auteurs tiennent à remercier le Pr Claude Guiguen pour sa grande confiance.
Points à retenir ◗tLes filarioses sont des maladies tropicales négligées ayant
des répercutions socio-économiques importante. ◗tCes helminthoses tissulaires doivent être évoquées
chez les sujets ayant vécu en zones intertropicales. ◗tLeur diagnostic est orienté par l’hyperéosinophilie sanguine. ◗tLa recherche directe des microfilaires constitue le socle
de la démarche diagnostique. ◗tLa prise en charge thérapeutique dépend des résultats
des investigations biologiques.
Références
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