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Arthrite réactionnelle
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Arthrite réactionnelle
Images en médecine
Presse Med. 2014; 43: 229–231 ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Nicolas Kluger1, Pierre Francès2
1. Helsinki University Central Hospital, University of Helsinki, Skin and Allergy Hospital, Institute of Clinical Medicine, Departments of Dermatology, Allergology and Venereology, Helsinki, Finlande 2. Cabinet de médecine générale, 1, rue Saint-Jean-Baptiste, 66650 Banyuls-sur-mer, France
Correspondance : Disponible sur internet le : 29 mai 2013
Pierre Francès, Cabinet de médecine générale, 1, rue Saint-Jean-Baptiste, 66650 Banyuls-sur-mer, France. [email protected]
Reactive arthritis
U
Conjonctivite aiguë
tome 43 > n82 > février 2014 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.068
229
Figure 1
n homme de 32 ans, sans antécédent notable, consultait pour une conjonctivite bilatérale (figure 1) évoluant depuis dix jours, pour laquelle les collyres antiallergique et anti-inflammatoire étaient inefficaces. De plus, il avait développé depuis 15 jours un tableau douloureux inflammatoire du poignet gauche, compatible avec une monoarthrite (figure 2) ainsi qu’une kératodermie plantaire (figure 3). Enfin, le patient signalait une gêne urétrale à type de brûlures mictionnelles et un écoulement blanc laiteux, de faible abondance au petit matin. À la reprise de l’interrogatoire, ce patient, marié, reconnaissait un vagabondage sexuel avec des rapports non protégés lors de ses déplacements professionnels. La notion d’urétrite, de conjonctivite et d’arthrite associée à un comportement sexuel à risque faisait poser le diagnostic d’arthrite réactionnelle (AR). Un prélèvement bactériologique du cul-de-sac conjonctival retrouvait la présence de Chlamydia trachomatis confirmant le diagnostic. Un traitement par doxycycline (200 mg/j, 3 mois) était initié. La symptomatologie disparaissait au bout d’une semaine. En parallèle, la partenaire a bénéficié d’un prélèvement au niveau du col utérin qui a permis de retrouver le même
N Kluger, P Francès
Figure 3 Kératodermie plantaire localisée
Figure 2 Monoarthrite du poignet gauche
type de Chlamydia sans autre atteinte annexielle, qui a été traitée par la suite.
Commentaire
230
L’AR (syndrome de Fiessinger-Leroy ou syndrome oculo-urétrosynovial) comprend la triade classique conjonctivite–urétrite– arthrite après une infection digestive (forme épidémique) ou vénérienne (forme endémique). La description princeps de l’AR a été attribuée à Hans Reiter en 1916. Cependant, en raison de son passé Nazi durant la seconde guerre mondiale et de la description de ce syndrome par d’autres auteurs avant lui [1], nombreux sont ceux qui considèrent que le nom de Reiter doit être retiré du syndrome éponyme [2]. L’AR touche principalement les adultes jeunes de sexe masculin de la trentaine [1]. Elle se caractérise par son polymorphisme clinique avec parfois des formes incomplètes ou la prédominance d’une atteinte particulière sur les autres organes. Notre cas est ici caractéristique de par sa présentation. Les symptômes de l’AR surviennent dans le mois suivant l’infection et la diversité de la présentation du tableau clinique
peut parfois rendre le diagnostic difficile, notamment en cas de prédominance d’un symptôme sur les autres [1]. Une urétrite/ cervicite survient dans 90 % des cas. Elle est parfois asymptomatique, discrète avec une inflammation isolée du méat ou associée à des brûlures mictionnelles et/ou un écoulement urétral. Des prostatites ont été décrites. Chez la femme, l’atteinte génitale est asymptomatique (cervicite) ou accompagnée de leucorrhées. Une salpingite est également possible [1]. L’atteinte articulaire est celle d’une spondylarthropathie séronégative périphérique avec oligoarthrite asymétrique (poignets, genoux, chevilles, orteils), doigts en saucisses et/ou axiale avec lombalgies. Des enthésites sont possibles, notamment au tendon d’Achille (40 % des patients) révélées par une douleur talonnière. Une conjonctivite uni- ou bilatérale, parfois asymptomatique, est la manifestation oculaire la plus fréquente dans 30 à 60 % [1]. Des sclérites, des kératites, parfois ulcérées, et des uvéites avec risque de cécité ont été décrites. L’atteinte cutanée se caractérise principalement par une atteinte muqueuse à type de balanite dite « circinée » en raison de la confluence de pustules érosives du gland chez le sujet non circoncis, d’érosions de la muqueuse buccale, d’onychodystrophie psoriasiforme et d’une kératodermie palmoplantaire (Keratoderma blennorrhagicum) pustuleuse, papuleuse et puis kératosique [1]. Les atteintes viscérales restent exceptionnelles (insuffisance aortique, néphropathie à immunoglobulines A. . .). Des prélèvements urétraux ou conjonctivaux peuvent être effectués à la recherche de C. trachomatis. Une coproculture, si elle est réalisée précocement, peut retrouver une shigelle, une salmonelle ou une yersinia. Le bilan biologique reste peu spécifique avec un syndrome inflammatoire et le typage HLA B27 n’est positif que dans 60 à 80 % des cas. Le diagnostic est donc posé sur un faisceau d’arguments anamnestiques, cliniques et bactériologiques. Le traitement passe par une antibiothérapie orale au long cours ainsi que des anti-inflammatoires en cas de manifestations articulaires. tome 43 > n82 > février 2014
L’AR dure entre trois et 12 mois avec une résolution spontanée ou une évolution chronique. Des récidives sont possibles sur le mode de n’importe quel symptôme. Une chronicité est observée dans 5 à 10 % des cas, surtout en cas d’association au HLA B27, avec notamment une spondylarthropathie. La physiopathogénie n’est pas totalement élucidée, mais le primum ovens reste une infection vénérienne (C. trachomatis, Neisseria gonorrhea) ou digestive (Shigella flexneri, Yersina enterolytica, Salmonella sp. et Campylobacter jejuni. . .).
L’AR est aussi observé durant la phase précoce d’infection du VIH. Elle serait donc liée à des mécanismes immunologiques par une réactivité croisée entre les anticorps anti-infectieux et le système HLA B27. Une immunité cellulaire déficiente sélective contre un germe donné pourrait également expliquer l’AR [1]. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Source de financement : aucun.
Images en médecine
Arthrite réactionnelle
Références Wu IB, Schwartz RA. Reiter’s syndrome: the classic triad and more. J Am Acad Dermatol 2008;59:113-21.
tome 43 > n82 > février 2014
[2]
Halioua B. Reiter does not merit eponymous distinction. J Am Acad Dermatol 2009;60:516-7.
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[1]
Arthrite réactionnelle
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Presse Med. 2014; 43: 229–231 ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Nicolas Kluger1, Pierre Francès2
1. Helsinki University Central Hospital, University of Helsinki, Skin and Allergy Hospital, Institute of Clinical Medicine, Departments of Dermatology, Allergology and Venereology, Helsinki, Finlande 2. Cabinet de médecine générale, 1, rue Saint-Jean-Baptiste, 66650 Banyuls-sur-mer, France
Correspondance : Disponible sur internet le : 29 mai 2013
Pierre Francès, Cabinet de médecine générale, 1, rue Saint-Jean-Baptiste, 66650 Banyuls-sur-mer, France. [email protected]
Reactive arthritis
U
Conjonctivite aiguë
tome 43 > n82 > février 2014 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.068
229
Figure 1
n homme de 32 ans, sans antécédent notable, consultait pour une conjonctivite bilatérale (figure 1) évoluant depuis dix jours, pour laquelle les collyres antiallergique et anti-inflammatoire étaient inefficaces. De plus, il avait développé depuis 15 jours un tableau douloureux inflammatoire du poignet gauche, compatible avec une monoarthrite (figure 2) ainsi qu’une kératodermie plantaire (figure 3). Enfin, le patient signalait une gêne urétrale à type de brûlures mictionnelles et un écoulement blanc laiteux, de faible abondance au petit matin. À la reprise de l’interrogatoire, ce patient, marié, reconnaissait un vagabondage sexuel avec des rapports non protégés lors de ses déplacements professionnels. La notion d’urétrite, de conjonctivite et d’arthrite associée à un comportement sexuel à risque faisait poser le diagnostic d’arthrite réactionnelle (AR). Un prélèvement bactériologique du cul-de-sac conjonctival retrouvait la présence de Chlamydia trachomatis confirmant le diagnostic. Un traitement par doxycycline (200 mg/j, 3 mois) était initié. La symptomatologie disparaissait au bout d’une semaine. En parallèle, la partenaire a bénéficié d’un prélèvement au niveau du col utérin qui a permis de retrouver le même
N Kluger, P Francès
Figure 3 Kératodermie plantaire localisée
Figure 2 Monoarthrite du poignet gauche
type de Chlamydia sans autre atteinte annexielle, qui a été traitée par la suite.
Commentaire
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L’AR (syndrome de Fiessinger-Leroy ou syndrome oculo-urétrosynovial) comprend la triade classique conjonctivite–urétrite– arthrite après une infection digestive (forme épidémique) ou vénérienne (forme endémique). La description princeps de l’AR a été attribuée à Hans Reiter en 1916. Cependant, en raison de son passé Nazi durant la seconde guerre mondiale et de la description de ce syndrome par d’autres auteurs avant lui [1], nombreux sont ceux qui considèrent que le nom de Reiter doit être retiré du syndrome éponyme [2]. L’AR touche principalement les adultes jeunes de sexe masculin de la trentaine [1]. Elle se caractérise par son polymorphisme clinique avec parfois des formes incomplètes ou la prédominance d’une atteinte particulière sur les autres organes. Notre cas est ici caractéristique de par sa présentation. Les symptômes de l’AR surviennent dans le mois suivant l’infection et la diversité de la présentation du tableau clinique
peut parfois rendre le diagnostic difficile, notamment en cas de prédominance d’un symptôme sur les autres [1]. Une urétrite/ cervicite survient dans 90 % des cas. Elle est parfois asymptomatique, discrète avec une inflammation isolée du méat ou associée à des brûlures mictionnelles et/ou un écoulement urétral. Des prostatites ont été décrites. Chez la femme, l’atteinte génitale est asymptomatique (cervicite) ou accompagnée de leucorrhées. Une salpingite est également possible [1]. L’atteinte articulaire est celle d’une spondylarthropathie séronégative périphérique avec oligoarthrite asymétrique (poignets, genoux, chevilles, orteils), doigts en saucisses et/ou axiale avec lombalgies. Des enthésites sont possibles, notamment au tendon d’Achille (40 % des patients) révélées par une douleur talonnière. Une conjonctivite uni- ou bilatérale, parfois asymptomatique, est la manifestation oculaire la plus fréquente dans 30 à 60 % [1]. Des sclérites, des kératites, parfois ulcérées, et des uvéites avec risque de cécité ont été décrites. L’atteinte cutanée se caractérise principalement par une atteinte muqueuse à type de balanite dite « circinée » en raison de la confluence de pustules érosives du gland chez le sujet non circoncis, d’érosions de la muqueuse buccale, d’onychodystrophie psoriasiforme et d’une kératodermie palmoplantaire (Keratoderma blennorrhagicum) pustuleuse, papuleuse et puis kératosique [1]. Les atteintes viscérales restent exceptionnelles (insuffisance aortique, néphropathie à immunoglobulines A. . .). Des prélèvements urétraux ou conjonctivaux peuvent être effectués à la recherche de C. trachomatis. Une coproculture, si elle est réalisée précocement, peut retrouver une shigelle, une salmonelle ou une yersinia. Le bilan biologique reste peu spécifique avec un syndrome inflammatoire et le typage HLA B27 n’est positif que dans 60 à 80 % des cas. Le diagnostic est donc posé sur un faisceau d’arguments anamnestiques, cliniques et bactériologiques. Le traitement passe par une antibiothérapie orale au long cours ainsi que des anti-inflammatoires en cas de manifestations articulaires. tome 43 > n82 > février 2014
L’AR dure entre trois et 12 mois avec une résolution spontanée ou une évolution chronique. Des récidives sont possibles sur le mode de n’importe quel symptôme. Une chronicité est observée dans 5 à 10 % des cas, surtout en cas d’association au HLA B27, avec notamment une spondylarthropathie. La physiopathogénie n’est pas totalement élucidée, mais le primum ovens reste une infection vénérienne (C. trachomatis, Neisseria gonorrhea) ou digestive (Shigella flexneri, Yersina enterolytica, Salmonella sp. et Campylobacter jejuni. . .).
L’AR est aussi observé durant la phase précoce d’infection du VIH. Elle serait donc liée à des mécanismes immunologiques par une réactivité croisée entre les anticorps anti-infectieux et le système HLA B27. Une immunité cellulaire déficiente sélective contre un germe donné pourrait également expliquer l’AR [1]. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Source de financement : aucun.
Images en médecine
Arthrite réactionnelle
Références Wu IB, Schwartz RA. Reiter’s syndrome: the classic triad and more. J Am Acad Dermatol 2008;59:113-21.
tome 43 > n82 > février 2014
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Halioua B. Reiter does not merit eponymous distinction. J Am Acad Dermatol 2009;60:516-7.
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