Artritis idiopáticas juveniles



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Artritis idiopáticas juveniles C. Job-Deslandre Las artritis idiopáticas juveniles (AIJ) constituyen un grupo de enfermedades inflamatorias que comienzan antes de los 16 a˜ nos de edad, tienen una duración de 6 semanas y su causa no es identificable. Se trata de seis afecciones distintas en el aspecto clínico, patogénico y evolutivo (clasificación ILAR [International League of Associations for Rheunos) matology] de 2001). La más frecuente es la oligoartritis, de comienzo precoz (2-4 a˜ y predominio femenino, que en el 30% de los casos presenta una uveítis cuya latencia impone su búsqueda sistemática con lámpara de hendidura. Las artritis con entesitis, o nos. espondiloartritis juveniles, predominan en el varón y comienzan en torno a los 10 a˜ Al contrario que las formas del adulto, son más bien periféricas y afectan a los miembros inferiores, sobre todo a la cadera. En el ni˜ no, las poliartritis se dividen en dos grupos: con factor reumatoideo y sin factor reumatoideo. Las formas con factor reumatoideo equivalen a la artritis reumatoide del adulto, con algunas características propias relacionadas nos) en un organismo en crecimiento. La artritis juvenil con la edad de comienzo (10-12 a˜ sistémica se caracteriza por una patogenia parecida a la de las enfermedades autoinflamatorias. La proporción por sexos es de 1, el comienzo es precoz y las manifestaciones sistémicas (fiebre y erupción) son predominantes, pero la presencia de artritis es indispensable para el diagnóstico. Los tratamientos biológicos (antifactor de necrosis tumoral alfa [anti-TNF-␣], abatacept y tocilizumab) han modificado la estrategia terapéutica de las AIJ y deberían permitir, a medio y largo plazo, mejorar el pronóstico y disminuir la discapacidad funcional. Esto depende no sólo de las posibles destrucciones osteocartilaginosas, sino también de los trastornos de crecimiento localizados y del posible retraso de crecimiento estatural. En la edad adulta todavía son evolutivas alrededor del 50% de las AIJ, pero el pronóstico depende de la forma inicial porque se mantiene inalterable durante toda la evolución (una forma no se convierte en otra). El pronóstico de las oligoartritis es mejor, y el de las poliartritis con factor reumatoideo, más desfavorable. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Artritis idiopática juvenil; Oligoartritis juvenil; Artritis y entesitis; Artritis juvenil sistémica; Poliartritis juvenil

Plan ■

Definición. Clasificación Definición Clasificación

2 2 2

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Epidemiología

3

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Genética Implicación del complejo principal de histocompatibilidad Artritis sistémica

3 3 3

Artritis sistémica Contexto Signos clínicos Signos biológicos Signos radiológicos Modalidades evolutivas. Complicaciones

3 3 3 4 4 4

Oligoartritis Contexto Signos articulares Lesión ocular Signos biológicos Signos radiológicos Evolución y pronóstico

5 5 5 5 6 6 6

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EMC - Aparato locomotor Volume 48 > n◦ 4 > diciembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)74983-X

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Poliartritis con factor reumatoideo Contexto Signos clínicos Signos biológicos Signos radiológicos Modalidades evolutivas y pronóstico

6 6 6 7 7 8

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Poliartritis con factor reumatoideo negativo

8

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Espondiloartritis Contexto Signos clínicos Signos biológicos Signos radiológicos Modalidades evolutivas y pronóstico

8 8 8 9 9 9

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Reumatismo psoriásico Contexto Signos clínicos Signos biológicos Signos radiológicos Modalidades evolutivas. Pronóstico

9 9 10 10 10 10

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Tratamiento Medios Indicaciones Crecimiento, mineralización y artritis idiopática juvenil

10 10 12 13

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 Definición. Clasificación Definición La denominación «artritis idiopáticas juveniles» (AIJ) (que sustituye a la de artritis crónicas juveniles) agrupa al conjunto de las lesiones articulares inflamatorias que nos de edad, tienen una duracomienzan antes de los 16 a˜ ción superior o igual a 6 semanas y cuya causa no es identificable. Decir «idiopática» supone, por tanto, analizar y excluir algunas afecciones (Cuadro 1).

Clasificación La clasificación ILAR (International League Against Rheumatism), inicialmente establecida por un grupo de expertos (Santiago de Chile, 1996), fue revisada en 1997 y después en Edmonton [1] en 2001. Esta última revisión es la clasificación que se usa hoy en día. Se basa en criterios clínicos y biológicos, pero está sostenida por estudios genéticos que permiten afirmar que se trata de afecciones distintas y no de formas clínicas de una misma afección. Se han identificado seis enfermedades y se menciona un séptimo grupo para las artritis que responden a varios criterios o a ninguno. Esta clasificación, basada en las manifestaciones clínicas presentes en los primeros 6 meses de evolución, incluye una definición precisa para cada categoría y criterios de exclusión (Cuadro 2). Además, no es modificable en el transcurso de la evolución. La clasificación es motivo de debate respecto a varios puntos [2] , sobre todo: • la necesidad, respecto a las artritis sistémicas, de tener al menos una artritis, un requisito no incluido en los criterios de la enfermedad de Still del adulto; Cuadro 1. Diagnósticos diferenciales principales de las artritis idiopáticas juveniles. En el primer a˜ no de vida Las formas sistémicas no se observan antes de los 3 meses Predominio femenino antes de los 12 meses nos De 1 a 6-7 a˜ Artritis infecciosas: bacterianas y virales En caso de fiebre prolongada: síndrome de hiper-IgD, síndrome de Marshall, FAPA, síndrome de Sweet Síndrome CINCA: síndrome crónico inflamatorio, neurológico, cutáneo, articular (NOMID) Enfermedad de Caffey: hiperostosis cortical infantil Lesión articular en el contexto de una deficiencia inmunitaria (enfermedad de Bruton) Patologías malignas: leucemias, neuroblastoma Síndrome de Kawasaki Artritis granulomatosa o sarcoidosis de comienzo precoz (síndrome de Blau para las formas familiares) A cualquier edad, pero sobre todo en la segunda infancia Reumatismo articular agudo postestreptocócico Infecciones virales: hepatitis, rubéola, parvovirus B19 Enfermedad de Lyme Conectivopatías: lupus sistémico, esclerodermia, polidermatomiositis, periarteritis nudosa y otras vasculitis Enfermedad periódica, enfermedad de Behc¸et Osteocondrosis Distrofias sinoviales: sinovitis villonodular Algoneurodistrofia Osteoma osteoide Fibromialgia, dolores de crecimiento, patomimia Fiebres periódicas: síndrome de hiper-IgD, síndrome TRAPS Hiper-IgD: hiperinmunoglobulinemia D; FAPA: fiebre, aftas, faringitis, adenopatías; NOMID: enfermedad neonatal multisistémica inflamatoria; TRAPS: síndrome periódico asociado al factor de necrosis tumoral.

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Cuadro 2. Clasificación de Edmonton de las artritis idiopáticas juveniles. Exclusiones: – a. Psoriasis o antecedente de psoriasis en un familiar de primer grado nos de edad en un – b. Artritis que comienza después de los 6 a˜ varón HLA-B27 – c. Espondilitis anquilopoyética, artritis y entesitis, sacroilitis con enteropatía inflamatoria, uveítis anterior aguda o antecedente de una de estas patologías en un familiar de primer grado – d. Presencia de factor reumatoideo IgM en dos análisis efectuados con 3 meses de intervalo – e. Artritis sistémica Artritis sistémica Definición: artritis que afecta una o más articulaciones, nada por fiebre diaria de ≥ 2 semanas de precedida o acompa˜ duración y de uno o varias de las manifestaciones siguientes: erupción fugaz, adenopatías, hepatoesplenomegalia, derrames serosos Exclusiones: a, b, c, d Oligoartritis Definición: artritis en 1-4 articulaciones durante los primeros 6 meses de la enfermedad. Se identifican dos subgrupos: – oligoartritis persistente – oligoartritis extendida a 5 articulaciones o más después de 6 meses Exclusiones: a, b, c, d, e Poliartritis sin factor reumatoideo Definición: artritis que afecta a 5 o más articulaciones desde el principio. Ausencia de factores reumatoideos Exclusiones: a, b, c, d, e Poliartritis con factores reumatoideos Definición: artritis que afecta a 5 o más articulaciones desde el principio. Presencia de factores reumatoideos en dos pruebas efectuadas durante los primeros 6 meses Exclusiones: a, b, c, e Artritis relacionada con entesitis (ERA) (corresponde a la denominación francesa de espondiloartropatía) Definición: artritis y entesitis o artritis y al menos dos de los criterios siguientes: dolores sacroilíacos y/o raquialgia inflamatoria, uveítis anterior aguda, presencia del Ag HLA-B27. Antecedentes familiares de: uveítis, espondiloartropatía, sacroilitis con enteropatía inflamatoria en un familiar de primer grado Exclusiones: a, d, e Artritis psoriásica Definición: artritis y psoriasis o artritis y dos de los criterios siguientes: dactilitis, punteado ungueal u onicólisis, antecedente de psoriasis en un familiar de primer grado Exclusiones: b, c, d, e Artritis que se clasifican en dos o más categorías o no corresponden a ninguna Ig: inmunoglobulina; Ag: antígeno.

• la heterogeneidad de las poliartritis sin factor reumatoideo (FR). En este sentido, al lado de auténticas poliartritis de «tipo reumatoideo», en este grupo se encuentran las «oligoartritis extensas precoces». Esta dualidad probablemente sea responsable de la diversidad de los patrones evolutivos que se observan en este grupo. Tener en cuenta la edad de comienzo y la presencia o ausencia de factores antinucleares podría contribuir a formar grupos homogéneos en su presentación clínica y en sus modalidades evolutivas [3] ; • la presencia de psoriasis, criterio de exclusión para las oligoartritis y las artritis con entesitis, cuando los reumatismos psoriásicos de comienzo precoz son idénticos a las oligoartritis [4, 5] . nos, gracias a los Es probable que en los próximos a˜ avances en el campo de la genómica y la proteómica, se EMC - Aparato locomotor

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pueda validar y mejorar la clasificación actual, así como reducir, incluso hacer desaparecer, el grupo de las «artritis no clasificadas».

 Epidemiología Las cifras sobre la prevalencia y la incidencia de la AIJ son muy variables debido a las dificultades diagnósticas (ausencia de datos biológicos específicos y variación de los nos) y a los métocriterios diagnósticos con el paso de los a˜ dos (estudio de población o estudio de casos clínicos). En una revisión reciente de los estudios epidemiológicos (1972-2001) [6] se comprueba que la prevalencia es de 19,4/100.000 en las mujeres y de 11,0/100.000 en los varones, mientras que las cifras de la incidencia son de 10,0/100.000 en las mujeres y de 5,7/100.000 en los varones. En Europa, en 2010, el número de casos incidentes se estimó en 6.896 y el de casos prevalentes en 59.177. En el estudio francés [7] , efectuado en 1987 en las regiones parisina y bretona, la prevalencia respectiva fue de 7,7 y nos, con una incidencia de 1,9 y 1,3 10,0 cada 100.000 ni˜ nos por a˜ no. Los datos estadounidenses cada 100.000 ni˜ [8] se˜ nalan valores de 1,3-22,6/100.000 para la incidencia y de 7-148/100.000 para la prevalencia. Además de na un papel los factores citados, el origen étnico desempe˜ nos considerable, con un riesgo relativo de 3,12 para los ni˜ de origen europeo y de 0,43 para los no europeos. El riesgo nos estadounidenses es de 1,72. La oligoartritis para los ni˜ es la AIJ más común (el 45-50% de los casos), la artritis sistémica representa el 10-15%, la poliartritis con FR el 5-10% y la poliartritis sin FR el 10-15%. Las artritis representan el 15-20%, y el reumatismo psoriásico, el 5% de los casos.

 Genética Implicación del complejo principal de histocompatibilidad En numerosos estudios se han establecido las relaciones entre algunos polimorfismos del complejo principal de histocompatibilidad y la susceptibilidad a una AIJ. En los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) se han demostrado asociaciones con los SNP (polimorfismos de un solo nucleótido) PTPN22, PTPN2, IL2RA, TNFAIP3, C0G6, ADAD1-IL2-IL21 y STAT4. De forma más reciente, se aisló un locus de susceptibilidad en el cromosoma 3q13 [9] . En un estudio de cohorte de oligoartritis y poliartritis sin FR se encontraron asociaciones con HLA-DRB1 0801 y 1 103/04 y un efecto protector de HLADRB1 501 [10] con un locus de susceptibilidad parecido a D6S2447 (marcador similar a DQB1 y DRB1). Para las poliartritis con FR, al igual que en el adulto, se comprueba un nexo con los antígenos HLA-DR1 y DR4. En las artritis con entesitis se observa una relación con el antígeno HLAB27 (al igual que en las espondiloartropatías del adulto) en el 70% de los casos.

Artritis sistémica Se distingue de las otras AIJ en que no se ha identificado ningún nexo con los antígenos del sistema HLA. En cambio, esta enfermedad se relaciona con polimorfismos de promotores de genes que codifican las citocinas proinflamatorias, sobre todo interleucina 6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-␣) y el factor inhibidor de la migración de los macrófagos (MIF). De esos polimorfismos, algunos son responsables de un aumento de la expresión de los genes que codifican esas citocinas y, además, provocan altas concentraciones séricas de IL-6 y TNF-␣ en la fase evolutiva de una artritis sistémica [11] . La EMC - Aparato locomotor

Figura 1. Fiebre característica en la artritis sistémica, con grandes oscilaciones en el nictámero.

interleucina 1 (IL-1) también desempe˜ na un papel principal: las anomalías se producirían en la regulación de la secreción de IL-1 a través de la activación de la caspasa1 (enzima implicada en la división de la pro-IL-1␤). Así, el mecanismo patogénico de la artritis sistémica sería el de una enfermedad autoinflamatoria (EAI) poligénica, parecida a las EAI monogénicas como la fiebre mediterránea familiar y el síndrome CINCA (crónico, infantil, neurológico, cutáneo, articular)/NOMID (neonatal onset multisystem inflammatory disease, enfermedad neonatal multisistémica inflamatoria).

 Artritis sistémica Se caracteriza por la intensidad de las manifestaciones extraarticulares que dominan el cuadro clínico.

Contexto La enfermedad comienza casi siempre entre los 3-5 a˜ nos nas y a los varones por igual (excepto y afecta a las ni˜ no de vida, en que el 90% de los casos durante el primer a˜ nas). Esto la distingue de las otras AIJ, corresponde a las ni˜ al igual que la patogenia, que es similar a la de las EAI.

Signos clínicos A menudo se inicia de forma repentina con: • fiebre elevada y oscilante durante el día, con picos de 39 ◦ C (incluso más) y caída rápida dentro de las 2-3 horas siguientes (Fig. 1). Los picos siempre se producen a la misma hora en un paciente dado y se asocian a un desequilibrio de las citocinas (aumento de la concentración de IL-6 al subir la temperatura y de IL-1-Ra al descender) [12] ; • exantema maculopapuloso difuso, que aparece de forma concomitante con los picos febriles y desaparece con ellos. La erupción también puede adoptar un aspecto seudourticante (Fig. 2). Las manifestaciones extraarticulares incluyen una hipertrofia ganglionar relacionada con una hiperplasia linfoide inespecífica y hepatoesplenomegalia. Pueden presentarse manifestaciones viscerales con afectación cardíaca, pulmonar o abdominal y, de forma más excepcional, renal y neurológica. La lesión cardíaca es la más frecuente y se revela como una pericarditis sintomática o se descubre en una ecografía de rutina. La miocarditis es mucho más infrecuente. En el aspecto pulmonar sólo nada por se detecta una lesión serosa, a menudo acompa˜ una pericarditis. Así mismo, en el abdomen, una serositis peritoneal puede provocar dolores abdominales. Las manifestaciones articulares pueden aparecer con la fiebre o de forma secundaria, y su presencia es necesaria

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Figura 3. Coxitis bilateral en el contexto de una artritis sistémica: osteopenia intensa con atrofia de las corticales, pinzamiento completo de las articulaciones coxofemorales, protrusión acetabular predominante en el lado derecho y remodelaciones de tipo osteonecrosis en ambas cabezas femorales. Figura 2. febril.

Exantema seudourticante difuso durante un pico

para el diagnóstico. La lesión articular es variable: mono, nas oligo o poliartritis que afecta a las grandes y peque˜ articulaciones de manera más o menos simétrica. Hay tres localizaciones articulares con una incidencia pronóstica y terapéutica particular: • la lesión de la cadera, con riesgo de evolución hasta la coxitis destructiva y que a largo plazo es una causa mayor de discapacidad; • la lesión de la columna cervical, que avanza hacia la anquilosis parcial o total de los procesos articulares; • la lesión de la articulación temporomandibular, a veces latente, responsable de un trastorno de crecimiento de la rama ascendente del maxilar inferior con desarrollo progresivo de una microrretrognatia.

Signos biológicos No existe ningún parámetro biológico específico de la forma sistémica. El síndrome inflamatorio es intenso, con una velocidad de sedimentación globular (VSG) cercana a 100 mm en la primera hora y una concentración de proteína C reactiva que a menudo supera los 100 mg/l. La leucocitosis suele ser muy elevada y puede alcanzar los 20.000-30.000/mm3 . Se asocia a anemia inflamatoria, trombocitemia de 600.000/mm3 o más e hipergammaglobulinemia. La concentración sérica de ferritina está muy elevada, y la de ferritina glucosilada, disminuida (pero no es específica). La intensidad del síndrome inflamatorio se explica por la presencia de una concentración muy elevada de IL6 sérica, mientras que las concentraciones de IL-1␤ y de TNF-␣ son comparables a las que se observan en las otras AIJ. La IL-6 induce (in vivo) la producción de IL1Ra (presente durante el descenso de la temperatura) y de sustancia amiloide AA. La búsqueda de factor antinuclear y de FR, negativa en esta forma, debe ser sistemática. Ante la menor duda (tríada clínica incompleta), se recomienda efectuar un mielograma para excluir con certeza una hemopatía (leucemia aguda) cuyo cuadro clínico inicial puede ser bastante parecido. Asimismo, deben tomarse muestras para estudio bacteriológico y descartar una enfermedad infecciosa.

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Figura 4.

Lesión cervical articular posterior C4-C5.

Signos radiológicos Las radiografías iniciales de las articulaciones afectadas por el proceso inflamatorio suelen ser normales. Con la evolución pueden aparecer una osteoporosis localizada, un trastorno de crecimiento localizado con hipertrofia de la epífisis y aspecto irregular del cartílago de conjunción o incluso un pinzamiento del espacio articular y geodas subcondrales. La lesión de la cadera puede provocar una coxitis grave (Fig. 3). En la columna cervical suele ser más frecuente la lesión posterior (Fig. 4) que una luxación C1-C2. En las formas graves, a la lesión articular puede asociarse de forma secundaria una desmineralización que es posible medir con densitometría ósea bifotónica.

Modalidades evolutivas. Complicaciones Pueden observarse cuatro esquemas evolutivos [13] : • un solo acceso durante varios meses, sin secuela ni recidiva (30% de los casos); EMC - Aparato locomotor

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• accesos inflamatorios recurrentes, separados por fases de remisión (20% de los casos); • la evolución persistente de una poliartritis sin manifestación sistémica (25% de los casos); • la evolución persistente de las manifestaciones sistémicas y articulares (25% de los casos). La evolución puede presentar algunas complicaciones: • el síndrome de activación macrofágica (SAM) es el resultado de la proliferación y la activación de las células macrofágicas y los linfocitos T. Las similitudes entre SAM y linfohistiocitosis familiar serían un indicio del papel de las células citolíticas naturales (NK) (disminuidas en número y/o actividad) y/o de un déficit de perforina [14] . De aparición espontánea o secundaria a una infección viral o al consumo de un medicamento (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], sulfasalazina), presenta trastornos de la regulación térmica, hepatoesplenomegalia, trastornos de la hemostasia (coagulación intravascular diseminada) y signos neurológicos centrales (alteración de la conciencia que puede llegar al coma). Las pruebas de laboratorio revelan un descenso brusco de los leucocitos y las plaquetas, de la VSG, de los factores de la coagulación VII y X y del fibrinógeno, y un aumento de las transaminasas y los triglicéridos. El mielograma es uno de los elementos del diagnóstico: presencia de numerosas células macrofágicas que han fagocitado células hematopoyéticas. En las formas graves, este síndrome puede comprometer el pronóstico vital y necesita tratamiento de urgencia en una unidad de cuidados intensivos (corticoides a dosis altas y ciclosporina) [15] ; • la amiloidosis secundaria, de tipo AA, es infrecuente (el 1-2% de los casos) y se observa sobre todo en las formas graves. Es una amiloidosis hepatorrenal con síndrome nefrótico. El diagnóstico se establece al demostrar los depósitos de sustancia amiloide por biopsia rectal o renal. El pronóstico se ha modificado gracias a los inmunosupresores [16] : supervivencia actuarial a nos del 80%, frente al 30% con los otros trata5 a˜ mientos. Se encuentran en estudio los anti-TNF-␣ y el tocilizumab; • el retraso de crecimiento ponderoestatural es frecuente y multifactorial: por la corticoterapia, pero también y sobre todo por la inflamación, que por efecto de las concentraciones elevadas de IL-6 reduce la concentración de los factores de crecimiento de tipo insulina 1 (IGF1) y de IGF BP-3, sin déficit de secreción de la hormona de crecimiento (GH) [17, 18] ; • la osteoporosis es consecuencia de la corticoterapia y de la inflamación crónica a través de la IL-6 y la hiperacti-

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vación osteoclástica. En las formas graves es necesario un seguimiento con densitometría ósea. Debido a estas complicaciones, antes de la aparición de las bioterapias el pronóstico a largo plazo era reservado, con riesgo vital en las formas graves (mortalidad de 814%) [19] y refractarias al tratamiento. En el 50% de los casos, el pronóstico funcional es grave debido a las destrucciones osteoarticulares (caderas, rodillas, manos) y del retraso de crecimiento.

 Oligoartritis Es la más frecuente de las AIJ y tiene la particularidad de exponer al riesgo de iridociclitis paucisintomática, descrita como «uveítis con ojo blanco» (30% de los casos).

Contexto La enfermedad comienza casi siempre entre los 2-4 a˜ nos nas (80% de los casos). y afecta más a menudo a las ni˜ Los estudios genéticos han permitido identificar genes de susceptibilidad: HLA A2 (clase I), HLA-DR8, DR11, DR13 y DP B1*0201 (clase II).

Signos articulares Por definición, esta forma presenta una lesión inicial de cuatro articulaciones como máximo. Las artritis predominan en los miembros inferiores, son asimétricas y, por orden de frecuencia decreciente, afectan a las rodinecas llas (70% de los casos), los pies (40%) y las mu˜ (20%) (Fig. 5A, B). El dolor es inconstante, y el motivo de consulta más común es un aumento de volumen de la articulación y/o una cojera, incluso una desviación irreducible en flexión o rigidez articular. En el 70% de los casos se presenta al principio de forma monoarticular. Esto conduce a considerar la hipótesis de una artritis infecciosa en no menor de 4 a˜ nos. las formas de comienzo agudo del ni˜ En la exploración física puede detectarse una amiotrofia (de aparición rápida en el cuádriceps) o incluso una asimetría de longitud de los miembros inferiores en los pacientes que consultan de forma tardía.

Lesión ocular El examen oftalmológico con lámpara de hendidura debe ser sistemático en la primera exploración física en busca de la iridociclitis subaguda asintomática con ojo blanco, que además puede preceder a la lesión articular. El

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Figura 5. A. Artritis de la rodilla izquierda con leve postura fija en flexión y quiste poplíteo. B. Lesión del pie en la que se asocia una artritis de la articulación tibiotarsiana y de la subastragalina, con riesgo de deformación rápida en pie plano valgo. EMC - Aparato locomotor

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Figura 6. Oligoartritis de la rodilla derecha con 1 a˜ no de evolución: hipertrofia epifisaria femoral inferior derecha, en comparación con el lado izquierdo, predominante en el cóndilo interno derecho (fuente de trastornos posturales raquídeos).

riesgo es mayor cuando el ni˜ no es más joven y la búsqueda de factores antinucleares es positiva (el 90% de los casos frente al 50% en caso de negatividad para todas las oligoartritis). Recientemente se ha demostrado una asociación de esta uveítis con HLA-DRB1*13 [20] . El examen oftalmológico debe repetirse con regularinos, después cada 6 meses dad cada 3 meses durante 4 a˜ nos y, por último, cada 12 meses debido a las entre 4-6 a˜ frecuentes discordancias entre las progresiones articular y oftalmológica [21] .

Signos biológicos El síndrome inflamatorio es inconstante (el 50% de los casos), pero su búsqueda mediante hemograma y VSG debe ser sistemática. La prueba de laboratorio concluyente es la investigación de factores antinucleares (de especificidad indeterminada): presentes en el 70% de los casos, permiten confirmar el diagnóstico, aunque su ausencia no basta para descartarlo. En cambio, la búsqueda del FR es inútil y siempre negativa. El líquido articular es de tipo inflamatorio: menos de 1.000 células/mm3 (predominio de linfocitos o neutrófilos) y cultivo estéril. Aunque se hayan demostrado algunas relaciones con los antígenos del sistema HLA, la tipificación HLA carece de valor diagnóstico o pronóstico.

Signos radiológicos Las radiografías de las articulaciones afectadas y de las contralaterales deben ser sistemáticas. Al principio sólo existe una tumefacción de los tejidos blandos. Cuando la lesión tiene varios meses de evolución, puede haberse producido una desmineralización locorregional o un trastorno de crecimiento localizado con hipertrofia de la epífisis de la articulación afectada por el proceso inflamatorio (Fig. 6). De forma secundaria pueden producirse lesiones destructivas (Fig. 7), básicamente en las formas extensas (Fig. 8A, B).

Figura 7. Oligoartritis de evolución oligoarticular persistente, con lesión destructiva del codo derecho: pinzamiento articular, destrucción del cartílago de conjunción y remodelación de la epífisis articular.

inicial de más de una articulación, la lesión del miembro superior y el aumento de la VSG serían factores desfavorables para el pronóstico articular (riesgo de extensión y destrucción) [24, 25] . El pronóstico oftalmológico depende de la precocidad del tratamiento y de la gravedad de la iridociclitis, que pese al tratamiento puede complicarse con sinequias posteriores, queratopatía en banda, edema macular cistoide, glaucoma y catarata (complicaciones de la enfermedad y del tratamiento tópico con corticoides). El 12% de los casos avanza hacia la ceguera definitiva por ambliopía [21] . Al igual que en las AIJ sistémicas, estos datos pronósticos no incluyen la mejoría observada en los últimos nos gracias a las bioterapias. 15 a˜

 Poliartritis con factor reumatoideo Es la misma enfermedad que la artritis reumatoide del adulto.

Contexto La enfermedad comienza entre los 4-16 a˜ nos, con un nos, y afecta pico de frecuencia alrededor de los 10-12 a˜ nas (80% de los casos). En los más a menudo a las ni˜ estudios genéticos se revelan nexos con los antígenos HLA-DR4 y HLA-DR1, lo que permite afirmar que se trata de la misma enfermedad que la artritis reumatoide del adulto.

Evolución y pronóstico

Signos clínicos

Por lo general, evoluciona por accesos de duración y frecuencia variables. Las remisiones son posibles: el 36% nos y el 50% de los casos a 26 a˜ nos de los casos a 8 a˜ en un estudio [22] . Durante la evolución, la enfermedad puede seguir siendo oligoarticular y de buen pronóstico (riesgo de asimetría de longitud de los miembros en caso de artritis persistente de la rodilla o de pie plano valgo) o se extiende, volviéndose poliarticular (el 40% de los casos) y potencialmente más grave: riesgo de lesiones osteocartilaginosas y menor frecuencia de remisión [23] . La lesión

Las manifestaciones sistémicas no son comunes en estas formas. La patología articular suele ser bilateral necas y las peque˜ nas y simétrica, con lesión de las mu˜ articulaciones de los dedos (Fig. 9), los tobillos y las articulaciones metatarsofalángicas, pero también las rodillas, las caderas, las articulaciones temporomandibulares y la columna cervical. Las artritis son en su mayoría exudativas con sinovitis y derrame, aunque a veces la lesión articular cursa con hidrartrosis leve o sin hidrartrosis, pero con rigidez y retracción musculotendinosa.

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A

B

Figura 8. Oligoartritis con evolución extensa y destrucción osteocartilaginosa de las manos y los antepiés. A. Radiografía de las manos: carpitis bilateral desmineralizante con pinzamiento radiocarpiano y geodas en los huesos del carpo. B. Desmineralización de los antepiés sin lesión erosiva de las metatarsofalángicas y desviación por hallux valgus bilateral con predominio izquierdo.

Figura 9. Artritis idiopática juvenil poliarticular con factor reumatoideo: lesión bilateral y simétrica de las mu˜ necas y las articulaciones interfalángicas proximales.

Las manifestaciones extraarticulares son poco comunes: uveítis (< 5%) y nódulos reumatoides.

Signos biológicos Por lo general, existe un síndrome inflamatorio de intensidad variable, con aumento de la VSG y de la proteína C reactiva pero, a diferencia de la forma sistémica, sin leucocitosis. Los anticuerpos antinucleares (AAN) se detectan algunas veces, pero el FR siempre está presente (criterio diagnóstico). Los anticuerpos anti-CCP (antipéptidos cíclicos citrulinados) se detectan en el 54-70% de los casos, pero casi siempre son negativos en las otras AIJ [26] . No tienen un EMC - Aparato locomotor

Figura 10. Poliartritis con factor reumatoideo: carpitis bilateral con evolución destructiva en el carpo y las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales.

valor pronóstico propio, pero a través del FR aumentan el riesgo de destrucción osteoarticular [27, 28] . El valor diagnóstico tampoco está confirmado.

Signos radiológicos Al principio, se advierte una hipertrofia de los tejidos blandos y una desmineralización locorregional. De forma secundaria se producen lesiones destructivas que afectan necas (carpitis), las peque˜ nas articulaciones de los a las mu˜ dedos, las articulaciones metatarsofalángicas, las caderas, la columna cervical (anquilosis de los procesos articulares con posibilidad de luxación atlantoaxoidea) y las articulaciones temporomandibulares (trastorno de crecimiento de la rama ascendente del maxilar inferior) (Figs. 10 a 12). La ecografía y la resonancia magnética (RM) pueden ayudar a determinar la presencia de derrame y/o sinovitis

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Figura 13. «Perfil de pájaro» clásico con retrognatismo por insuficiencia de crecimiento de la rama ascendente del maxilar inferior. Figura 11. Lesión metatarsofalángica del primer dedo del pie y de la cabeza del quinto metatarsiano derecho, erosiva en el contexto de una artritis idiopática juvenil poliarticular con factor reumatoideo, de 6 a˜ nos de evolución, en una paciente de nos. 15 a˜

 Poliartritis con factor reumatoideo negativo Se trata de un grupo heterogéneo que incluye: • auténticas poliartritis de tipo «reumatoide» con signos clínico-radiológicos y un patrón evolutivo totalmente comparables a las poliartritis con FR, pero sin la presencia del FR en el plano biológico; • oligoartritis rápidamente extensas en los primeros meses de evolución (< 6 meses), a menudo con la presencia de AAN y posible desarrollo de uveítis; estas formas tienen un patrón evolutivo parecido al de las oligoartritis extensas [3] ; • formas que predominan en los varones, poco hidrartrósicas, rigidizantes y mal caracterizadas.

 Espondiloartritis

Figura 12. Coxitis bilateral avanzada con pinzamiento de la articulación coxofemoral y remodelación del hueso subcondral.

en una articulación profunda de difícil acceso mediante la palpación (cadera, pie), sobre todo antes de decidir un tratamiento local [29] . Al igual que en las poliartritis sistémicas, de forma secundaria se puede desarrollar una osteopenia que se evalúa mediante osteodensitometría bifotónica, únicamente en las formas graves, muy inflamatorias y/o que han necesitado tratamiento prolongado con corticoides.

Modalidades evolutivas y pronóstico Evoluciona por accesos sucesivos o de una sola vez. De forma progresiva puede aparecer una rigidez articular por retracción capsuloligamentosa y/o destrucción osteocartilaginosa. Las localizaciones más frecuentes son las manos, los pies, las caderas, las articulaciones temporomandibulares (provoca retrognatismo) (Fig. 13) y la columna cervical. La discapacidad es considerable en el 20-30% de los casos (clases III y IV de Steinbrocker) [30] . Además, un retraso ponderoestatural (en relación con la enfermedad y la corticoterapia) puede agravar el pronóstico funcional. El uso precoz de las bioterapias debería permitir en el futuro reducir la discapacidad de estos pacientes.

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Este término corresponde a la denominación de artritis con entesitis de la clasificación de Edmonton [1] . Es igual a las espondiloartritis del adulto, pero el comienzo en el ni˜ no tiene algunas especificidades clínicas particulares [31] . A la lesión reumática pueden asociarse manifestaciones extraarticulares, oculares, cardíacas, cutáneas, sistémicas o digestivas.

Contexto Las espondiloartritis juveniles afectan principalmente a los varones (80% de los casos) y la edad de comienzo ronda nos. Al igual que en el adulto, están vinculadas a la los 10 a˜ presencia del antígeno HLA-B27 (70-80% de los casos) [32] , y en un tercio de los casos existen antecedentes familiares de espondiloartritis, uveítis o enteropatía inflamatoria.

Signos clínicos En general, la enfermedad comienza con una monoartritis del miembro inferior que afecta a la rodilla o más a menudo al pie, aunque la cadera puede ser la primera articulación afectada. De forma secundaria, las artritis pueden volverse oligo o poliarticulares. Se mantienen asimétricas y prevalecen en los miembros inferiores, con una lesión particular y típica de los dedos del pie a modo de una tumefacción global del dedo (dedo en «salchicha»). Esto se debe a lesiones de las vainas tendinosas y las articulaciones interfalángicas, que confieren al dedo gordo un aspecto seudogotoso (Fig. 14). La lesión del esqueleto axial debe investigarse con la anamnesis: raquialgias dorsales o EMC - Aparato locomotor

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Figura 14. Lesión «seudogotosa» de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo.

Figura 15. Tarsitis anquilosante bilateral en un varón de nos con calcaneítis izquierda. 16 a˜

lumbares destacables por su ritmo inflamatorio, a veces asociadas a rigidez matinal; dolor glúteo uni o bilateral, sintomático de una lesión sacroilíaca (pero presentes sólo en el 20-30% de los casos). Las entesopatías, muy características de las espondiloartritis, afectan con más frecuencia a la aponeurosis plantar (talalgia) y al tendón rotuliano, desarrollando un cuadro de seudosíndrome de Osgood-Schlatter con dolor en la tuberosidad tibial anterior. Las manifestaciones extraarticulares son escasas: la fiebre suele estar ausente y en las formas de comienzo agudo con síndrome inflamatorio intenso puede observarse alteración del estado general con astenia y pérdida de peso. La lesión ocular de tipo iritis es muy distinta a la uveítis anterior de las oligoartritis juveniles. Los signos son marcados (ojo rojo y doloroso), tiene una evolución aguda y es muy accesible a los tratamientos tópicos. Con todo, es infrecuente (menos del 20% de los casos).

Signos biológicos El síndrome inflamatorio es variable e inconstante. El estudio del producto de la punción articular, que en general se aprovecha para efectuar una infiltración, revela un líquido inflamatorio con predominio de linfocitos o neutrófilos y estéril en cultivo. La búsqueda del antígeno HLA-B27 es útil pero no determinante: su presencia es un argumento adicional para el diagnóstico, pero su ausencia no lo excluye.

Signos radiológicos La radiografía de la pelvis se practica de forma sistemática en busca de una lesión sacroilíaca, que la mayoría de nos después del comienzo de la las veces aparece algunos a˜ enfermedad. La RM permite detectar de forma más precoz una sacroilitis inflamatoria, pero sólo se la solicita en caso de duda diagnóstica, máxime cuando la interpretación puede ser difícil en el adolescente en fase de crecimiento. De forma sistemática se efectúan radiografías bilaterales y comparativas de las articulaciones afectadas por la artritis. Al principio, se advierte una desmineralización inespecífica e hipertrofia de los tejidos blandos. En algunas articulaciones pueden aparecer lesiones erosivas secundarias: interfalángicas de los dedos del pie, caderas, zonas de inserción tendinosa, sobre todo el talón (erosión de la parte posteroinferior del calcáneo que precede al desarrollo de un espolón calcáneo). En las formas graves puede evolucionar hacia una tarsitis (Fig. 15). En la cadera se observa un espacio articular relativamente conservado y el desarrollo de un osteofito circunferencial en la cabeza femoral (Fig. 16). EMC - Aparato locomotor

Figura 16. Lesión coxofemoral izquierda en un varón de nos: hipertrofia de la cabeza femoral (coxa magna), con 17 a˜ relativa conservación del espacio articular, y sacroilitis bilateral.

Modalidades evolutivas y pronóstico En general, evoluciona mediante accesos constituidos por artritis periféricas, signos axiales (a menudo de aparición tardía) y entesopatías. El pronóstico funcional es bastante bueno en su conjunto. Por una parte, prevalecen las talalgias, fuente de discapacidad funcional (ya que a veces son resistentes al tratamiento) y, por otra, el riesgo de coxitis destructiva uni o bilateral (20-30% de los casos). nos de evolución, el 80-90% de los Al cabo de 3 a˜ nos, ni˜ nos presenta una molestia mínima o nula. A 10 a˜ el 40% presenta una molestia moderada, pero con una vida cotidiana normal. Alrededor del 40% se encuentra nos de evolución [22, 33] . Las bioteraen remisión tras 25 a˜ pias deberían permitir mejorar el pronóstico funcional, pero no reducirían el riesgo de recaída.

 Reumatismo psoriásico Se trata de una enfermedad heterogénea en el plano clínico y definida por la asociación de psoriasis y artritis [1] . El diagnóstico se dificulta por la aparición secundaria de manifestaciones cutáneas en casi el 40% de los casos.

Contexto Comienza a los 6 a˜ nos de edad de promedio, con predominio del sexo femenino. En realidad, se observan dos nos con picos de frecuencia: el primero entre los 2-5 a˜

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Más tarde, la sacroilitis es infrecuente, la osteólisis distal de las falanges es menos común que en el adulto, y en los dedos de las manos puede observarse una artritis erosiva con periostitis.

Modalidades evolutivas. Pronóstico La lesión articular evoluciona por accesos y es independiente de la evolución cutánea. En el 60% de los casos avanza hacia la lesión poliarnos, el ticular, pero el pronóstico global es bueno: a 10 a˜ nos son asintomáticos [34] . Cabe se˜ nalar que 40% de los ni˜ nas de corta edad parece definir la presencia de AAN en ni˜ un grupo de peor pronóstico, con mayor riesgo de uveítis y una discapacidad funcional más marcada.

Figura 17. gica.

Psoriasis ungueal difusa y oligoartritis interfalán-

 Tratamiento Medios

predominio de las ni˜ nas y el segundo entre los 12-13 a˜ nos con predominio de los varones. Los estudios genéticos revelan un aumento de frecuencia del antígeno HLA-B27 y HLA-A2 y una disminución de HLA-DR4. En el 30-50% de los casos se recaban antecedentes familiares de psoriasis no, a menudo permiten que, si no se manifiestan en el ni˜ orientar el diagnóstico.

Signos clínicos La lesión articular precede a la cutánea sólo en el 40% de los casos. La lesión ungueal también puede ser un argumento diagnóstico (Fig. 17). La mayoría de las veces, se trata de una oligoartritis asimétrica de los miembros inferiores o de un dedo de la mano o del pie en «salchicha» muy típico [34] por lesión de la articulación interfalángica distal. En el 6-20% de los casos se asocia a una uveítis que se detecta en un examen sistemático con lámpara de hendidura.

Signos biológicos Ningún signo es específico. El síndrome inflamatorio es inconstante. La búsqueda de FR es negativa (criterio de exclusión). En el 20-60% de los casos se detectan AAN (la mayoría de las veces en las formas de comienzo precoz en nas, posiblemente con uveítis), y en el 11-28%, el las ni˜ antígeno HLA-B27 (sobre todo en las formas más tardías de los varones).

Signos radiológicos Al igual que en las otras AIJ, las primeras radiografías son normales o sólo muestran una hipertrofia de los tejidos blandos.

Estas artritis pueden tratarse con diversos medios terapéuticos, sean o no medicamentosos [35] .

Tratamientos antiinflamatorios Los AINE (Cuadro 3) suelen tener una tolerabilidad satisfactoria sin necesidad de tratamiento gastroprotector sistemático. La eficacia ha sido motivo de numerosos estudios, la mayoría de ellos controlados pero sin placebo. Globalmente, el índice de respuesta es bajo (25-33%) y el lapso mínimo para juzgar la eficacia es de 2-4 semanas.

Corticoides Se usan con distintas modalidades: bolos intravenosos iniciales, tratamiento diario o alternado, éste deseable para reducir los efectos secundarios pero rara vez posible [36] .

Tratamientos de fondo convencionales Comprenden la sulfasalazina, el metotrexato, la leflunomida y la ciclosporina (Cuadro 4). El metotrexato es el que más se usa. Su eficacia se ha demostrado en varios estudios abiertos y aleatorizados [37] . La tolerabilidad hepática es satisfactoria a medio plazo (estudio histológico), siempre que se respeten las reglas de vigilancia (transaminasas una vez por mes durante 3-6 meses y después cada 3 meses) y de la posible suspensión de tratamiento (si la concentración de las transaminasas supera el doble de la concentración normal). La dosis es de 0,5 mg/kg por semana. Dosis más elevadas no han demostrado ser más eficaces [38] . En algunos casos, la vía parenteral puede ser más eficaz que la oral [39] . La sulfasalazina ha sido objeto de un estudio controlado en las AIJ oligo y poliarticulares, con una eficacia significativa en comparación al placebo, pero con una tolerabilidad moderada (33% de efectos adversos con interrupción del tratamiento) [40] . En las

Cuadro 3. Tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos con autorización de comercialización para uso pediátrico. Nombre

Autorización de comercialización

Posología

Indometacina

Sin autorización de comercialización, pero figura en los PDT para la AIJ

2-3 mg/kg/día en 2-3 tomas máx. 150 mg/día

Ibuprofeno

Sin autorización de comercialización para las dosis recomendadas

30-40 mg/kg/día en 2-3 tomas máx. 2.400 mg/día

Naproxeno

Peso > 25 kg Sin autorización de comercialización para las dosis recomendadas

20-30 mg/kg/día en 2-3 tomas máx. 2.400 mg/día

Diclofenaco

Peso > 16 kg

2-3 mg/kg/día en 2-3 tomas máx. 225 mg/día

PDT: protocolo de diagnóstico y tratamiento; AIJ: artritis idiopáticas juveniles.

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Cuadro 4. Tratamientos de fondo. Nombre

Dosis

Vigilancia

Sulfasalazina

30-50 mg/kg/día v.o.

Transaminasas-H

Metotrexato a

0,5 mg/kg/semana o 15 mg/m2 /semana

Transaminasas-H

Etanercept a si fracasa MTX

0,4 mg/kg × 2/semana o 0,8 mg/kg/semana s.c.

Infecciones

Adalimumab a si fracasa MTX

2-12 a˜ nos: 24 mg/m2 cada 2 semanas 20 mg cada 2 semanas, P < 30 kg; 40 mg cada 2 semanas, P > 30 kg

Infecciones

Abatacept a si fracasa DMARD y un anti-TNF-␣

10 mg/kg las semanas 0, 2, 4 y después cada 4 semanas i.v.

Infecciones

Tocilizumab a AIJ sistémica y poliarticular

8 mg/kg cada 4 semanas AIJ poliarticular 8-12 mg/kg cada 2 semanas AIJ sistémica

H-Transaminasas

Anakinra

1-2 mg/kg/día s.c.

Infecciones

Canakinumab a AIJ sistémica si fracasan AINE y/o corticoides

4 mg/kg cada 4 semanas

Infecciones

Ciclosporina

2-5 mg/kg/día v.o.

Creatinina- H-presión arterial

v.o.: vía oral; H: hemograma; MTX: metotrexato; P: peso del ni˜ no; DMARD: medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; i.v.: por vía intravenosa; AIJ: artritis idiopáticas juveniles; s.c.: vía subcutánea; AINE: antiinflamatorios no esteroideos. Tratamiento con autorización de comercialización para uso pediátrico.

a

espondiloartropatías juveniles, un estudio controlado no ha permitido demostrar una eficacia significativa, sin duda debido al bajo número de participantes [41] . Los datos sobre la leflunomida indican que los resultados del estudio aleatorizado controlado frente a metotrexato revelan una eficacia un tanto inferior y una tolerabilidad satisfactoria [42, 43] . La ciclosporina ha sido objeto de pocas publicaciones, antes de la aparición de las bioterapias anti-IL-1, en las formas sistémicas refractarias a todos los otros tratamientos [44] .

Bioterapias Al igual que en el adulto, antes de iniciar una bioterapia es necesario descartar una patología infecciosa y una tuberculosis latentes. La verificación de la cartilla de vacunación y de un antecedente de varicela debe ser sistemática. En el caso contrario, es necesario actualizar la vacunación antes del tratamiento y se recomienda la vacunación contra la varicela. De los anti-TNF-␣, el etanercept y el adalimumab tienen autorización de comercialización para uso pediátrico (Cuadro 4). La eficacia y la tolerabilidad del etanercept han sido demostradas en estudios controlados y sus extensiones [45–48] . También se han determinado factores neca predictivos de remisión: ausencia de lesión de la mu˜ nos [49] . y edad menor de 3,6 a˜ El adalimumab también ha sido objeto de un estudio controlado, con o sin asociación de metotrexato. Los resultados revelan una eficacia y una tolerabilidad satisfactorias. La comparación de los grupos con y sin metotrexato está a favor de la mayor eficacia de la asociación, pero la diferencia no es significativa [50] . El estudio controlado del infliximab no ha producido resultados suficientes para obtener la autorización de comercialización (ninguna diferencia entre el grupo tratado y el grupo con placebo, sin duda debido a un esquema de estudio criticable) [51] . El abatacept (por vía intravenosa) ha demostrado ser eficaz en el contexto de un estudio aleatorizado controlado con placebo en las AIJ con evolución poliarticular, con o sin metotrexato, sin tratamiento previo con anti-TNF-␣ o refractarias a él [52] . La autorización de comercialización ata˜ ne a las AIJ de evolución poliarticular, tras el fracaso de un anti-TNF-␣ a la dosis de 10 mg/kg las semanas 0, 2 y 4, y después cada 4 semanas. La vía subcutánea se encuentra en estudio. EMC - Aparato locomotor

La eficacia del tocilizumab se ha demostrado inicialmente en las AIJ sistémicas [53] y después en las AIJ de evolución poliarticular. Tiene una autorización de comercialización en las AIJ sistémicas, tras el fracaso de los AINE y los corticoides, a la dosis de 8 mg/kg cada 2 semanas, que nos que puede aumentar a 12 mg/kg por semana en los ni˜ pesan menos de 30 kg. En las AIJ de evolución poliarticular, tras el fracaso del metotrexato, la dosis es de 8 mg/kg cada 4 semanas, en monoterapia o asociado al metotrexato [54] . La IL-1 es una diana interesante en las AIJ sistémicas [12] . La anakinra (1-2 mg/kg/día) ha demostrado ser eficaz en un estudio aleatorizado con pocos participantes [55] , pero todavía no tiene autorización de comercialización. El canakinumab ha sido objeto de estudios aleatorizados controlados en la AIJ sistémica, con resultados satisfactorios en términos de eficacia y tolerabilidad [56] . En 2013 obtuvo una autorización de comercialización en las AIJ sistémicas, pero su uso es limitado por razones de coste. De un modo general, la eficacia de estos tratamientos de fondo y de las bioterapias debe evaluarse de forma rigurosa y con regularidad a partir de criterios clínicos: número de articulaciones dolorosas, número de sinovitis, valoración del dolor (escala visual analógica [EVA]), apreciación glono y del médico (EVA), bal por parte de los padres y/o del ni˜ índice funcional (childhood health assessment questionnaire [CHAQ]) [57] y biológicos (VSG, proteína C reactiva). En caso de remisión y después de un período suficiente (612 meses), debe intentarse una interrupción progresiva, teniendo en cuenta que la recaída se produce sólo en 50% de los casos [58] .

Tratamiento del dolor En la mayoría de los casos, el dolor se combate con analgésicos de nivel I o II. Los analgésicos de nivel III se usan de manera excepcional y por un tiempo limitado [59] .

Fisioterapia La fisioterapia se dirige a mantener la troficidad muscular y la movilidad articular (rehabilitación activa, pasiva, ortesis).

Tratamientos locales Consisten en la inyección intraarticular de derivados cortisónicos (básicamente, hexacetonida de triamcinolona, cuya eficacia es superior a la de los otros no y al corticoides [60] ). La dosis se ajusta al peso del ni˜

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volumen de la articulación, y se asocia sedación con MEOPA (mezcla equimolecular de oxígeno y protóxido de nitrógeno).

Cirugía Consiste en una sinovectomía o incluso un reemplazo protésico (tras el final del crecimiento).

Tratamiento del retraso de crecimiento y de la osteoporosis secundaria En la actualidad, los tratamientos del retraso de crecimiento con hormona de crecimiento [61–63] y de la osteoporosis secundaria con bifosfonatos [64] están en fase de estudios y de protocolos.

Contención de la discapacidad La contención de la discapacidad (en la familia, la escuela) y las medidas sociales son necesarias en las formas graves.

Indicaciones Difieren según las AIJ. En 2011 [65] se publicaron recomendaciones que fueron actualizadas en 2013 para las formas sistémicas [66] .

Artritis sistémica

Poliartritis con o sin factor reumatoideo La estrategia terapéutica es más compleja [65] . Asocia antiinflamatorios, si es posible no esteroideos, y un «tratamiento de fondo»: metotrexato como primera elección, seguido de bioterapias en caso de fracaso o de progresión de las lesiones estructurales. Los tratamientos locales, la fisioterapia, los analgésicos y la vigilancia del crecimiento ponderoestatural y del estado óseo (densitometría) deben asociarse de forma sistemática. no y de la familia es necesaEl tratamiento global del ni˜ rio para evitar o limitar la repercusión psicológica y escolar de la enfermedad. Los tratamientos quirúrgicos pueden ser necesarios de forma complementaria (sinovectomía, bastante rara vez indicada, artroplastia si es necesario tras el final del crecimiento).

[65]

El tratamiento suele comenzar con AINE. La corticoterapia (prednisona, 1-2 mg/kg/día) se reserva para los fracasos de los AINE (administrados durante 2-6 semanas por lo menos). Puede asociarse a los bolos iniciales de metilprednisolona. También se usaron el metotrexato y la ciclosporina [44] , con los que se ha obtenido una buena tolerabilidad pero con una eficacia inconstante. En teoría, el etanercept no está autorizado (reglas de prescripción de la autorización de comercialización) mientras persistan los signos sistémicos (fiebre, erupción). Comparado con las otras AIJ, su eficacia en las formas sistémicas es menor [47] . La talidomida se usaba sobre todo antes de la aparición de las bioterapias. Hoy su prescripción es excepcional debido al riesgo de neurotoxicidad [67] . Las bioterapias dirigidas a la IL-6 (tocilizumab) o a la IL-1 (anakinra, canakinumab) son los tratamientos de referencia de las formas refractarias a los AINE y/o los corticoides. Algunos datos recientes parecen demostrar que la anakinra podría usarse como primera elección para evitar la corticoterapia [68] . Si la enfermedad inflamatoria está controlada pero persisten algunas artritis, puede estar indicado su tratamiento local. La fisioterapia y las medidas sociales son necesarias. La vigilancia del crecimiento estatural y de la mineralización ósea es fundamental.

Oligoartritis Los AINE se prescriben como primera elección, pero rara vez son eficaces. Las inyecciones locales deben prescribirse dentro de un lapso razonable para evitar los trastornos de crecimiento localizados y una deformación fija en flexión [69] . Los tratamientos de fondo sólo se prescriben en las formas con evolución persistente y/o recaída, y sobre todo en las formas extensas poliarticulares. El metotrexato sería uno de los tratamientos de base. Si fracasa, el etanercept es eficaz en casi el 75% de los casos, pero en presencia de uveítis se prefiere el adalimumab [70] . Si también fracasa, puede prescribirse otra bioterapia (anti-TNF-␣, abatacept o tocilizumab) con buenos resultados. La corticoterapia debe evitarse por los efectos deletéreos sobre el crecimiento. Al tratamiento reumatológico y sistémico debe asociarse una vigilancia oftalmológica sistemática especia-

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nos y después lizada (trimestral durante los primeros 4 a˜ más espaciado) [21] . La iridociclitis se trata con colirio midriático y corticoide o AINE. En las formas graves puede considerarse la corticoterapia sistémica. Entre los «tratamientos de fondo», el metotrexato podría tener alguna eficacia [21] . El efecto de los anti-TNF-␣ es discutido: posible acción agravante del etanercept, posible eficacia del adalimumab [71] .

Espondiloartritis y reumatismo psoriásico Los AINE siempre se usan como primera elección. En caso de resultados insuficientes al cabo de algunas semanas, pueden proponerse inyecciones locales intraarticulares. La sulfasalazina se reserva para las formas de evolución prolongada, parcialmente resistentes a los AINE y a los tratamientos locales, aunque su eficacia no está bien demostrada [41] . El metotrexato y/o la azatioprina no se han revelado eficaces (casos esporádicos publicados). Los anti-TNF-␣ son eficaces en las entesitis con artritis, tanto en lo que se refiere al etanercept como al adalimumab [70, 72] . La fisioterapia se propone de forma sistemática en caso de defectos de posición y para preservar la troficidad muscular. Además, deben proponerse medidas de higiene de vida para evitar el desarrollo de posturas anormales de la columna vertebral.

“ Puntos esenciales • La AIJ no es una enfermedad, sino un grupo de seis afecciones distintas, definidas por la clasificación ILAR (International League Against Rheumatism). • La oligoartritis comienza de forma específica en la infancia. En el 30% de los casos incluye una uveítis «con ojo blanco» cuya evolución puede comprometer la agudeza visual. • Las poliartritis con factor reumatoideo son las únicas comparables a la artritis reumatoide del adulto, con mayor riesgo de coxitis. • En todas las AIJ son posibles los trastornos de crecimiento mandibular y, por tanto, el desarrollo de retrognatismo. • Alrededor del 50% de las AIJ son evolutivas en la edad adulta. Las AIJ constituyen un grupo heterogéneo de afecciones que han sido objeto de clasificaciones sucesivas.

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Crecimiento, mineralización y artritis idiopática juvenil La AIJ puede ser responsable de retraso de crecimiento y de osteopenia relativa debido a la inflamación biológica y la corticoterapia. La vigilancia de forma regular (en las formas graves) del crecimiento estatural y de la mineralización ósea (mediante densitometría) es necesaria. Gracias a un control más preciso de la inflamación, el etanercept permitiría recuperar un crecimiento normal y evitar la osteopenia [73] . Las medidas terapéuticas todavía son limitadas. La hormona de crecimiento se ha revelado eficaz para aumentar la velocidad de crecimiento, pero no siempre favorece la recuperación en caso de déficit considerable. Puede usarse básicamente en los protocolos dirigidos a establecer la mejor estrategia de administración para alcanzar una estatura final satisfactoria. También resulta interesante para mejorar la mineralización ósea y restaurar una relación normal entre masa grasa y masa magra [62] . Respecto a los bifosfonatos, aunque se han publicado algunos estuno y se dios, su uso sigue siendo controvertido en el ni˜ desconocen los riesgos a largo plazo.

 Bibliografía [1]

[2] [3]

[4]

[5] [6] [7]

[8]

[9]

[10]

[11] [12]

[13]

Petty RE, Southwood TR, Baum J, Glass DN, Goldenberg J, He X, et al. ILAR Classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton 2001. J Rheumatol 2004;31:390–2. Martini A. It is time to rethink juvenile idiopathic arthritis classification and nomenclature. Ann Rheum Dis 2012;71:1437–9. Ravelli A, Varnier GC, Oliveira S. Antinuclear antibodypositive patients should be grouped as a separate category in the classification of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2011;63:267–75. Martini A. Are the number of joints involved or the presence of psoriasis still useful tools to identify homogeneous disease entities in juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2003;30:1900–3. Manners P, Lesslie J, Speldewinde D. Classification of juvenile iodiopathic arthritis: should family history be included in the criteria? J Rheumatol 2003;30:1857–63. Thierry S, Fautrel B, Lemelle I, Guillemin F. Prévalence et incidence de l’arthrite juvénile idiopathique : revue de la littérature. Joint Bone Spine 2014;81:112–7. Prieur AM, Le Gall E, Karman F, Eden C, Lasserre O, Goujard S. Epidemiologic survey of juvenile chronic arthritis in France. Comparison of data obtained from two different regions. Clin Exp Rheumatol 1987;5:217–23. Saurenmann RK, Rose JB, Tyrell P, Feldman BM, Laxer RM, Schneider R, et al. Epidemiology of JIA in a multinethnic cohort: ethnicity as a risk factor. Arthritis Rheum 2007;56:1974–84. Thompson SD, Marion MC, Sudman M, Ryan M, Tsoras M, Howard TD, et al. Genome-wide association analysis of juvenile idiopathic arthritis identifies a new susceptibility locus at chromosomal region 3q13. Arthritis Rheum 2012;64:2781–91. Hollenbach JA, Thompson SD, Buganan TL, Ryan M, Sudman M, Marion MC, et al. Juvenile idiopathic arthritis and HLA class I and class II interactions and age at onset effects. Arthritis Rheum 2010;62:1781–91. De Benedetti F. Inflammatory cytokines in the pathogenesis and treatment of systemic juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Rheum Online J 2005;3:122–36. Pascual V, Allantaz F, Arce E, Punaro M, Banchereau J. Role of interleukin-1 (IL-1) in the pathogenesis of systemic onset juvenile idiopathic arthritis and clinical response to IL-1 blockade. J Exp Med 2005;201:1479–86. Lomater C, Gerloni V, Gattinara M, Mazzoti J, Cimaz R, Fantini F, et al. Systemic onset juvenile idioathic arthritis: a retrospective study of 80 consecutive patients followed for 10 years. J Rheumatol 200;27:491–6.

EMC - Aparato locomotor

[14] Ravelli A. Macrophage activation syndrome. Curr Opin Rheumatol 2002;14:548–52. [15] Benneth TD, Fluchel M, Hersch AO, BroganTV, Srivastava R, Stone BL, et al. Macrophage activation syndrome in children with systemic lupus erythematosus and children with systemic juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2012;64:4135–42. [16] Savolainen HA. Chlorambucil in severe juvenile chronic arthritis: long-term follow-up with special reference to amyloidosis. J Rheumatol 1999;26:898–903. [17] De Benedetti F, Alanzi T, Moretta A, Lazzaro D, Costa P, Poli V, et al. Interleukine 6 causes growth impairment in transgenic mice through a decrease in insuline like growth factor-1. A model for stunted growth in children with inflammation. J Clin Invest 1997;99:643–50. [18] De Benedetti F, Maezza C, Oliveri M, Pignatti P, Vivarelli M, Alonzo T, et al. Effect of IL6 on IGF binding protein-3: a study in IL-6 transgenic mice and in patients with systemic juvenile arthritis. Endocrinology 2001;142:4818–26. [19] Prieur AM. Systemic form of idiopathic juvenile arthritis: clinical course. Presse Med 2000;29:503–9. [20] Zeggini E, Packham J, Donn R, Wordsworth P, Hall A, Thomson W. Association of HLA-DR1*13 with susceptibility to uveitis in juvenile idiopathic arthritis in two independant data sets. Rheumatology 2006;45:972–4. [21] Foeldvari I. Ocular involvement in juvenile idiopathic arthritis: classification and treatment. Clin Rev Allerg Immunol 2014 [Epub ahead of print]. [22] Fantini F, Gerloni V, Gattinara M, Cimaz R, Arnoldi C, Lupi M. Remission juvenile chronic arthritis: a cohort study of 683 consecutive cases with a mean 10-year follow-up. J Rheumatol 2003;30:579–84. [23] Felici E, Novarini C, Magni-Manzoni S, Pistorio A, Magnani A, Bozzola E, et al. Course of joint disease in patients with antinuclear antibody positive juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2005;32:1805–10. [24] Guillaume S, Prieur AM, Coste J, Job-Deslandre C. Longterm outcome and prognosis in oligo articular onset juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2000;43:1858–65. [25] Al Mattar MJ, Petty RE, Tucker LB, Mallesson PN, Schroeder ML, Cabral DA. The early pattern of joint involvement predicts disease progression in children with oligo articular (pauci articular) juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:2708–15. [26] Ferucci ED, Majka DS, Parrish LA, Moroldo MB, Ryan M, Passo M, et al. Antibodies against cyclic citrullinated peptide are associated with HLA-DR4 in simplex and multiplex polyarticular-onset juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:239–46. [27] Dewint P, Hoffman IE, Rogge S, Joos R, Union A, Dehoorne J, et al. Effect of age on prevalence of anticitrullinates protein/pepetide antibodies in polyarticular juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology 2005;45:204–8. [28] Kadapcopur O, Altun S, Aslan M, Karaarslan S, KamburogluGoksel A, Saribas S, et al. Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:1687–9. [29] Sheybani EF, Khanna G, White AJ, Demertzis JL. Imaging of juvenile idiopathic arthritis: a multimodality approach. Radiographics 2013;33:1253–73. [30] Flato B, Lien G, Smerdel A, Vinje O, Dale K, Johnston V, et al. Prognostic factors in juvenile rheumatoid arthritis: a case control study revealing early predictors and outcome after 14.9 years. J Rheumatol 2003;30:366–93. [31] Conway R, O’Shea FD. Juvenile versus adult-onset ankylosing spondilytis: are we comparing apples and oranges? J Rheumatol 2012;39:887–9. [32] Silva-Ramirez B, Vargas-Alarcon G, Granados J, BurgosVargas R. HLA antigens and juvenile onset spondyloarthritides: negative association with non-B27 alleles. Clin Exp Rheumatol 2005;23:721–3. [33] Minden K, Kiessling U, Listing J, Niewerth M, Doring E, Meincke J, et al. Prognosis of patients with juvenile chronic arthritis and juvenile spondyloarthropathy. J Rheumatol 2000;27:2256–63. [34] Roberton DM, Cabral DA, Malleson PN, Petty RE. Juvenile psoriatic arthritis: follow-up and evaluation of diagnostic criteria. J Rheumatol 1996;23:166–70.

13

E – 14-264  Artritis idiopáticas juveniles

[35] Hashkes PJ, Laxer RM. Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis. JAMA 2005;294:1671–84. [36] Kimura Y, Fieldston E, Devries-Vander V, Lugt B. High dose, alternate day corticosteroids for systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000;27:2018–24. [37] Giannini EH, Brewer ER, Kusmina N. Methotrexate in resistant juvenile rheumatoid arthritis: results of the USA–USSR double blind placebo controlled trial. N Engl J Med 1992;326:1043–9. [38] Ruperto N, Murrayu KJ, Gerloni V, Wulfraat N, de Oliveira SK, Falcini F, et al. A randomized trial of parenteral methotrexate comparing an intermediate dose with a higher dose in children with juvenile idiopathic arthritis who failed to respond to standard doses of methotrexate. Arthritis Rheum 2004;50:2191–201. [39] Klein A, Kaul I, Foeldvari I, Ganser G, Urban A, Horneff G. Efficacy and safety of oral and parenteral methotrexate therapy in children with juvenile idiopathic arthritis: an observational study with patients from the Germany methotrexate registry. Arthritis Care Res 2012;64:1349–56. [40] Van Rossum MA, Fiselier TS, Franssen MJ, Zwinderman AH, Ten Cate R, Van Suijlekom-Smit LW, et al. Sulfasalazine in the treatment of juvenile chronic arthritis: a randomized double blind placebo controlled multi center study: Dutch Juvenile Chronic Arthritis study group. Arthritis Rheum 1998;41:808–16. [41] Burgos-Vargas R, Vazquez-Mellado J, Pacheco-Tena C, Hernandez-Garduno A, Goycochea-Robles MV. A 26-week randomised, double blind, placebo controlled exploratory study of sulfasalazine in juvenile onset spondylarthropathies. Ann Rheum Dis 2002;61:941–2. [42] Silverman E, Mouy R, Spiegel L, Jung LK, Saurenmann RK, Lahdenne P, et al. Leflunomide or methotrexate for juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2005;352:1655–66. [43] Silverman E, Spiegel L, Hawkins D, Petty R, Goldsmith D, Schanberg L, et al. Long-term open-label preliminary study of the safety and efficacy of leflunomide in patients with polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:554–62. [44] Géron V, Cimaz R, Gattinara M, Arnoldi C, Pontikaki I, Fantini F. Efficacy and safety profile of ciclosporine A in the treatment of juvenile chronic idiopathic arthritis: results of a 10 years prospective study. Rhumatology 2001;40: 907–13. [45] Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, Caldwell GD, Silvermann ED, Nocton JJ, et al. Etanercept in children with polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. N Engl J Med 2000;342: 763–9. [46] Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, Jones OY, Schneider R, Olson JC, et al. Long-term efficacy and safety of etanercept in children with polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis: interim results from an ongoing multicenter, openlabel, extended-treatment trial. Arthritis Rheum 2003;48: 218–26. [47] Quartier P, Taupin P, Bourdeau F, Lemelle I, Pillet P, Bost M, et al. Efficacy of etanercept for the treatment of juvenile idiopathic arthritis according to the onset type. Arthritis Rheum 2003;48:1093–101. [48] Minden K, Niewerth M, Zink A, Seipelt E, Foeldvari I, Girschik H, et al. Long-term outcome of patients with JIA treated with etanercept, results of the biologics register JUMBO. Rheumatology 2012;51:1407–15. [49] Solari N, Palmisani E, Consolaro A, Pistorio A, Vioal S, Buocompagni A, et al. Factors associated with achievement of inactive disease in children with juvenile idiopathic arthritis treated with etanercept. J Rheumatol 2013;40: 192–200. [50] Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S, Reiff A, Jung L, Jarosova K, et al. Adalimumab with or without methotrexate in juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2008;359: 810–20. [51] Ruperto N, Lovell DJ, Cuttica R, Wilkinson N, Woo P, Espada G, et al. A randomized placebo controlled trial of infliximab plus methotrexate for the treatment of polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007;56:3096–106.

14

[52] Ruperto N, Lovell DJ, Quartier P, Paz E, Rubio-Perez N, Silva CA, et al. Abatacept in children with juvenile idiopathic arthritis: a randomized double-blind placebo controlled withdrawn trial. Lancet 2008;372:383–92. [53] De Benedetti F, Brunner HI, Ruperto N, Kenwright A, Wright S, Calvo I, et al. Randomized clinical trial of tocilizumab in systemic juvenile arthritis. N Engl J Med 2012;367: 2385–95. [54] Brunner HI, Ruperto N, Zuber Z, Keane C, Harari O, Kenwright A, et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with polyarticular-course of juvenile idiopathic arthritis: results of a phase 3, randomised double blind withdrawal trial. Ann Rheum Dis 2014 [Epub ahead of print]. [55] Quartier P, Allantaz F, Cimaz R, Pillet P, Messiaen C, Bardin C, et al. A multicentre, randomised, double blind placebo controlled trial with the interleukin-1 receptor antagonist (anakinra in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis) (ANAJIS trial). Ann Rheum Dis 2011;70: 747–54. [56] Ruperto N, Brunner HI, Quartier P, Constantin T, Wulffraat N, Horneff G, et al. PRCSG and PRINTO. Two randomized clinical trial of canakinumab in systemic juvenile arthritis. N Engl J Med 2012;367:2396–406. [57] Pouchot J, Ruperto N, Lemelle I, Sommelet D, Gouteau E, David I, et al. The French version of the childhood health assessment questionnaire (CHAQ) and the child health questionnaire. Clin Exp Rheumatol 2001;19:560–3. [58] Foell D, Wulffraat N, Wedderburn LR, Wittkowski H, Frosch M, Gerss J, et al. Methotrexate withdrawal at 6 versus 12 months in juvenile idiopathic arthritis in remission: a randomized clinical trial. JAMA 2010;303:1266–73. [59] Anthony KK, Schanberg LE. Pediatric pain syndromes and management of pain in children and adolescents with rheumatic disease. Pediatr Clin N Am 2005;52:611–39. [60] Zullian F, Martini A, Gobber D, Pleboni M, Zacchello F, Manners P. Triamcinolone acetonide and hexacetonide intra articular treatment of symetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double blind trial. Rheumatology 2004;43:1288–91. [61] Simon D, Lucidarme N, Prieur AM, Ruiz JC, Czernichow P. Treatment of growth failure in juvenile chronic arthritis. Horm Res 2002;58:28–32. [62] Simon D, Lucidarme N, Prieur AM, Ruiz JC, Czernichow P. Effects on growth and body composition of growth hormone treatment in children with juvenile idiopathic arthritis requiring steroid therapy. J Rheumatol 2003;30:2492–9. [63] Saha MT, Haapasaari J, Hannula S, Sarna S, Lenko HL. Growth hormone is effective in the treatment of severe growth retardation in children with juvenile chronic arthritis. Double blind placebo-controlled follow-up study. J Rheumatol 2004;31:1413–7. [64] Cimaz R. Osteoporosis in childhood rheumatic diseases: prevention and therapy. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:397–409. [65] Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, Tolleson-Rinehart S, Cron RQ, De Witt EM, et al. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res 2011;63:465–82. [66] Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, De Witt EM, Illowie NT, Kimura Y, et al. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Care Res 2013;65: 1551–63. [67] Lehman TJ, Schechter SJ, Sundel RP, Oliveira SK, Huttenlocher A, Onel KB. Thalidomide for severe systemic onset juvenile rheumatoid arthritis: a multicenter study. J Pediatr 2004;145:856–7. [68] Vastert SJ, de Jager W, Noordman BJ, Holzinger D, Kuis W, Praken BJ, et al. Effectiveness of first line treatment with recombinant Interleukin-1 receptor antagonist in steroidnaive patients with new-onset systemic juvenile idiopathic arthritis: results of a prospective cohort study. Arthritis Rheum 2014;66:1034–43. EMC - Aparato locomotor

Artritis idiopáticas juveniles  E – 14-264

[69] Beukelman T, Guevara JP, Albert DA, Sherry DD, Burnham JM. Usage of intra-articular corticosteroid injections for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: a survey of pediatric rheumatologists in the United States and Canada. Clin Exp Rheumatol 2008;26:700–3. [70] Horneff G, Burgos-Vargas R, Constantin T, Foeldvari I, Vojynovic J, Chasnyk VG, et al. Efficacy and safety of open-label etanercept on extended juvenile oligoarthritis, enthesitisrelated arthritis and psoriatic arthritis: part 1 (week 12) of the CLIPPER study. Ann Rheum Dis 2014;73:1114–22.

[71] Saurenmann RK, Levin AV, Rose JB, Parker S, Rabinovitch T, Tyrrell PN, et al. Tumor necrosis factor inhibitors in the treatment of childhood uveitis. Rheumatology 2006;45: 982–9. [72] Henrickson M, Reiff A. Prolonged efficacy of etanercept in refractory enthesitis-related arthritis. J Rheumatol 2004;31:2055–61. [73] Simonini G, Giani T, Stadi S, De Martino M, Falcini F. Bone status over 1 year of etanercept treatment in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology 2005;44:777–80.

C. Job-Deslandre ([email protected]). Service de rhumatologie A, Hôpital Cochin, Université Paris V, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Job-Deslandre C. Artritis idiopáticas juveniles. EMC - Aparato locomotor 2015;48(4):1-15 [Artículo E – 14-264].

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