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Artritis séptica por Klebsiella oxytoca
Med Clin (Barc). 2017;149(3):132–138
www.elsevier.es/medicinaclinica
Cartas al Editor Artritis séptica por Klebsiella oxytoca Septic arthritis due to Klebsiella oxytoca Sr. Editor: Klebsiella oxytoca es un bacilo gramnegativo perteneciente a la familia Enterobacteriaceae que es ubicuo en el medio ambiente, encontrándose como colonizador de piel y mucosas. Junto con Klebsiella pneumoniae, que se distingue de Klebsiella oxytoca por su capacidad de fermentar el indol, actúan como patógenos primarios produciendo infecciones fundamentalmente de tipo nosocomial que afectan a vías respiratorias, tracto genitourinario, piel y tejidos blandos, e infecciones asociadas a dispositivos intravasculares, entre otras1 . Hasta hace poco, Klebsiella oxytoca no se consideraba un patógeno intestinal, y su presencia en las heces se situaba entre un 1,6 y un 9% según la serie consultada2 , constituyendo parte de la microflora intestinal normal en población sana; sin embargo, actualmente se ha descrito implicado en colitis hemorrágica asociada al uso de antibióticos, infecciones graves en inmunodeprimidos y espondiloartropatías1–3 . Hasta la fecha no hemos encontrado otros casos de monoartritis séptica espontánea en adultos causada por Klebsiella oxytoca. En nuestra revisión encontramos 2 reportes de casos en población neonatal3,4 , y otro asociado a la existencia de prótesis articulares1 . La artritis séptica bacteriana tiene una alta morbimortalidad, que requiere un diagnóstico y tratamiento urgente con antibióticos y desbridamiento quirúrgico. Las formas agudas en adultos se deben generalmente a bacterias como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, estreptococos B hemolíticos o Neisseria ˜ son causadas principalgonorrhoeae, mientras que en los ninos mente por Staphylococcus aureus o Kingella kingae, y más raramente por Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes o estafilococos coagulasa negativos5 , siendo las enterobacterias un grupo muy poco frecuente5 . La gran variabilidad de los microorganismos que intervienen en este síndrome infeccioso explica la importancia de la realización de cultivos en todos los casos en que sea posible para instaurar un tratamiento dirigido. Presentamos a continuación un caso por este microorganismo ˜ Se trata de un paciente de 85 anos de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y ERC en estadio 2, que acude a la Unidad de Diagnóstico Rápido del Servicio de Medicina Interna por dolor en el hombro derecho, de 15 días de evolución, sin traumatismo previo ni afectación de otras articulaciones. El mes previo a la consulta había tenido evacuaciones líquidas sin productos patológicos. En la exploración física se evidenció un aumento de volumen en la articulación del hombro derecho, calor y dolor a la palpación, que provocaba la limitación total de la movilidad. Se realizó una ecografía de ˜ partes blandas, donde se apreció un derrame articular acompanado
de un importante engrosamiento sinovial de la articulación glenohumeral derecha, con aumento de la vascularización y una llamativa sinovitis. Además, parecía mostrar comunicación con el interior del vientre muscular del deltoides, extendiéndose inferiormente en relación con una colección de aproximadamente 2,9 × 1,6 × 14,9 cm (transverso, anteroposterior y craneocaudal, respectivamente). Se realizó punción de diferentes regiones de la articulación (líquido articular y colección purulenta muscular a la altura del deltoides), remitiéndose las muestras al Laboratorio de Microbiología para su análisis, solicitando: Gram urgente y cultivo bacteriológico. Se inició tratamiento antibiótico empírico con linezolid (600 mg/12 h) y ciprofloxacino (750 mg/12 h). Las muestras fueron sembradas en agar sangre, agar chocolate, MacConkey y en medios de enriquecimiento como caldo corazón y tioglicolato, incubándose durante 18-24 h a 37 ◦ C en atmósfera de CO2 . El resultado del Gram urgente evidenció abundantes leucocitos sin presencia de microorganismos. Los resultados del cultivo microbiológico fueron positivos para ambas muestras, observándose el crecimiento de bacilos gramnegativos positivos para indol que fueron identificados mediante espectrometría de masas (MALDI-TOF, Bruker Daltonics) como Klebsiella oxytoca. La cepa fue sensible a cefalosporinas de tercera generación y quinolonas, entre otros. Se realizó artroscopia y desbridamiento quirúrgico por el Servicio de Traumatología, tras lo cual se pautó tratamiento guiado por antibiograma con ceftriaxona, con buena evolución. Al cabo de 15 días presentó resolución del cuadro, por lo que fue dado de alta hospitalaria. La artritis séptica es una entidad que precisa tratamiento urgente y la intervención de un equipo multidisciplinar para lograr el mejor enfoque diagnóstico-terapéutico. La obtención de cultivos del líquido sinovial es fundamental para poder realizar un tratamiento adecuado, ya que podríamos encontrarnos ante la presencia de microorganismos patógenos no frecuentes, como es el caso de Klebsiella oxytoca.
Bibliografía 1. Pang F, Jia XQ, Wang B, Li YH, Zhao QG. Control of an outbreak due to orthopedic infections caused by Enterobacteriaceae producing IMP-4 or IMP-8 carbapenemases. Pathol Biol (Paris). 2014;62:152–5. 2. Joainig MM, Gorkiewicz G, Leitner E, Weberhofer P, Zollner-Schwetz I, Lippe I, et al. Cytotoxic effects of Klebsiella oxytoca strains isolated from patients with antibiotic-associated hemorrhagic colitis or other diseases caused by infections and from healthy subjects. J Clin Microbiol. 2010;48:817–24. 3. Ménard A, Harambat J, Pereyre S, Pontailler JR, Mégraud F, Richer O. First report of septic arthritis caused by Klebsiella oxytoca. J Clin Microbiol. 2010;48: 3021–3. 4. Rodríguez López LA, Rodríguez Balderrama I, Abrego Moya V, Cavazos Elizondo ME, Rodríguez Camelo G. Prevalencia de artritis séptica neonatal en un hospital universitario. Med Univer. 2009;11:109–13. 5. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375:846–55.
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2017;149(3):132–138
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Hana Silvagni-Gutiérrez a,∗ , Ana Rodriguez-Fernández b y Borja Toribio-Calvo c
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (H. Silvagni-Gutiérrez).
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario de na Valladolid, Valladolid, Espa˜ b Servicio de Microbiología e Inmunología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, Espa˜ na c Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Universitario de na Valladolid, Valladolid, Espa˜
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.02.002 0025-7753/ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,
Hipoglucemias posprandiales como única manifestación de un insulinoma: descripción de un caso excepcional
hipoglucemia venosa de 1,9 mmol/l sintomática posprandial con hiperinsulinemia de 653 pmol/l (VN: 17-120) y elevación del péptido C de 2,37 nmol/l (VN: 0,26-1,44). Se practicó un test del ayuno de 72 h sin registrarse ninguna hipoglucemia, con insulinemias y péptido C dentro de la normalidad. Hubo buen cumplimiento del ayuno, con cetonuria positiva a las 48 h. Los días posteriores al test de ayuno presentó 2 episodios similares a los del primer día de ingreso, con hipoglucemia posprandial (después del des˜ ayuno) de 1 y 2,1 mmol/l, respectivamente, que se acompanaron de hiperinsulinemia (2.061 y 548,3 pmol/l) y niveles elevados de péptido C (6,02 y 2,3 nmol/l). Ante los resultados registrados se planteó el diagnóstico diferencial de hipoglucemias asociadas a hiperinsulinismo con péptido C elevado. La determinación de sulfonilureas en orina y la de anticuerpos antiinsulina en plasma resultaron negativas. Se realizó una TAC abdominal en la que se objetivó una imagen compatible con un tumor neuroendocrino quístico en cabeza-proceso uncinado del páncreas, de 43 × 32 × 48 mm, sin diseminación metastásica (fig. 1). Se procedió a la exéresis quirúrgica del tumor mediante una duodenopancreatectomía cefálica. El examen histológico confirmó el diagnóstico de insulinoma. Se trataba de un tumor neuroendocrino bien diferenciado, con Ki67 <1% y con positividad difusa para insulina, sinaptofisina y cromogranina. En el seguimiento por consultas externa el paciente no presentó más episodios de hipoglucemia. Se trata, por tanto, de un insulinoma en el que, desde el punto de vista clínico, destaca el carácter exclusivamente posprandial de las hipoglucemias. Asimismo, se presentó como falso negativo en el test de ayuno de 72 h, circunstancia que se ha descrito solo en el 1% de los insulinomas en diferentes series1 . Tras una búsqueda sistemática en la literatura hemos encontrado un total de 7 casos documentados con hipoglucemias exclusivamente posprandiales y falso negativo en el test de ayuno1,3–5 . Por otro lado, hemos revisado retrospectivamente los 12 casos con diagnóstico de insulinoma en nuestro centro entre 2005 y 2015; en todos ellos, el test de ayuno era positivo y en ninguno las hipoglucemias eran únicamente posprandiales. En nuestro caso, también cabe mencionar el nivel sumamente elevado de insulinemia detectado, que podría ˜ del tumor. estar relacionado con el gran tamano No existe una clara explicación de este peculiar comportamiento, pero una de las hipótesis más atractivas que se han barajado es la presencia de receptores aberrantes de GLP-1 que favorecerían la secreción de insulina de las células tumorales durante el periodo posprandial5 . En definitiva, el test del ayuno no siempre identifica la presencia de un insulinoma; en estos casos es importante reproducir la situación en la que el paciente desarrolla la clínica, como en nuestro caso, que ocurría únicamente en situación posprandial.
Postprandial hypoglycemia as the only manifestation of insulinoma: exceptional case report Sr. Editor: Los insulinomas son los tumores neuroendocrinos pancreáticos funcionantes más comunes. El 90% de ellos son benignos, solitarios y de menos de 2 cm de diámetro. El diagnóstico viene determinado por hipoglucemia típicamente en ayuno asociada a hiperinsulinemia con aumento del péptido C, junto con negatividad para la presencia de sulfonilureas y anticuerpos antiinsulina en plasma. Sin embargo, la prueba con mayor sensibilidad y especificidad es el test de ayuno de 72 h1 . Hasta la fecha, muy pocos casos han sido publicados de insulinoma con test de ayuno negativo y con hipoglucemia exclusivamente posprandial. Una de las series descritas más amplias refiere que únicamente el 6% de los pacientes (13 de 214) con insulinoma presentó hipoglucemia posprandial, de los cuales solamente en 3 se obtuvo un test de ayuno negativo1 . Tras revisar la literatura, se han encontrado 4 casos más que comparten estas características excepcionales2–5 . Dichos hallazgos pueden indicar que el test de ayuno prolongado puede dar ocasionalmente falsos negativos en pacientes con insulinoma confirmado5 . ˜ Se presenta el caso de un varón de 63 anos que consultó por episodios compatibles con hipoglucemia posprandial (mareos, somnolencia, visión borrosa, inestabilidad y recuperación con la ingesta de hidratos de carbono) de 2 a 4 veces semanales desde ˜ hacía 4 anos. De forma ambulatoria se confirmaron registros de glucemia capilar <60 mg/dL en todos los episodios. Se decidió ingreso hospitalario para estudio y el primer día presentó un episodio de
Conflicto de intereses Figura 1. TAC abdominal del insulinoma.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cartas al Editor Artritis séptica por Klebsiella oxytoca Septic arthritis due to Klebsiella oxytoca Sr. Editor: Klebsiella oxytoca es un bacilo gramnegativo perteneciente a la familia Enterobacteriaceae que es ubicuo en el medio ambiente, encontrándose como colonizador de piel y mucosas. Junto con Klebsiella pneumoniae, que se distingue de Klebsiella oxytoca por su capacidad de fermentar el indol, actúan como patógenos primarios produciendo infecciones fundamentalmente de tipo nosocomial que afectan a vías respiratorias, tracto genitourinario, piel y tejidos blandos, e infecciones asociadas a dispositivos intravasculares, entre otras1 . Hasta hace poco, Klebsiella oxytoca no se consideraba un patógeno intestinal, y su presencia en las heces se situaba entre un 1,6 y un 9% según la serie consultada2 , constituyendo parte de la microflora intestinal normal en población sana; sin embargo, actualmente se ha descrito implicado en colitis hemorrágica asociada al uso de antibióticos, infecciones graves en inmunodeprimidos y espondiloartropatías1–3 . Hasta la fecha no hemos encontrado otros casos de monoartritis séptica espontánea en adultos causada por Klebsiella oxytoca. En nuestra revisión encontramos 2 reportes de casos en población neonatal3,4 , y otro asociado a la existencia de prótesis articulares1 . La artritis séptica bacteriana tiene una alta morbimortalidad, que requiere un diagnóstico y tratamiento urgente con antibióticos y desbridamiento quirúrgico. Las formas agudas en adultos se deben generalmente a bacterias como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, estreptococos B hemolíticos o Neisseria ˜ son causadas principalgonorrhoeae, mientras que en los ninos mente por Staphylococcus aureus o Kingella kingae, y más raramente por Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes o estafilococos coagulasa negativos5 , siendo las enterobacterias un grupo muy poco frecuente5 . La gran variabilidad de los microorganismos que intervienen en este síndrome infeccioso explica la importancia de la realización de cultivos en todos los casos en que sea posible para instaurar un tratamiento dirigido. Presentamos a continuación un caso por este microorganismo ˜ Se trata de un paciente de 85 anos de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y ERC en estadio 2, que acude a la Unidad de Diagnóstico Rápido del Servicio de Medicina Interna por dolor en el hombro derecho, de 15 días de evolución, sin traumatismo previo ni afectación de otras articulaciones. El mes previo a la consulta había tenido evacuaciones líquidas sin productos patológicos. En la exploración física se evidenció un aumento de volumen en la articulación del hombro derecho, calor y dolor a la palpación, que provocaba la limitación total de la movilidad. Se realizó una ecografía de ˜ partes blandas, donde se apreció un derrame articular acompanado
de un importante engrosamiento sinovial de la articulación glenohumeral derecha, con aumento de la vascularización y una llamativa sinovitis. Además, parecía mostrar comunicación con el interior del vientre muscular del deltoides, extendiéndose inferiormente en relación con una colección de aproximadamente 2,9 × 1,6 × 14,9 cm (transverso, anteroposterior y craneocaudal, respectivamente). Se realizó punción de diferentes regiones de la articulación (líquido articular y colección purulenta muscular a la altura del deltoides), remitiéndose las muestras al Laboratorio de Microbiología para su análisis, solicitando: Gram urgente y cultivo bacteriológico. Se inició tratamiento antibiótico empírico con linezolid (600 mg/12 h) y ciprofloxacino (750 mg/12 h). Las muestras fueron sembradas en agar sangre, agar chocolate, MacConkey y en medios de enriquecimiento como caldo corazón y tioglicolato, incubándose durante 18-24 h a 37 ◦ C en atmósfera de CO2 . El resultado del Gram urgente evidenció abundantes leucocitos sin presencia de microorganismos. Los resultados del cultivo microbiológico fueron positivos para ambas muestras, observándose el crecimiento de bacilos gramnegativos positivos para indol que fueron identificados mediante espectrometría de masas (MALDI-TOF, Bruker Daltonics) como Klebsiella oxytoca. La cepa fue sensible a cefalosporinas de tercera generación y quinolonas, entre otros. Se realizó artroscopia y desbridamiento quirúrgico por el Servicio de Traumatología, tras lo cual se pautó tratamiento guiado por antibiograma con ceftriaxona, con buena evolución. Al cabo de 15 días presentó resolución del cuadro, por lo que fue dado de alta hospitalaria. La artritis séptica es una entidad que precisa tratamiento urgente y la intervención de un equipo multidisciplinar para lograr el mejor enfoque diagnóstico-terapéutico. La obtención de cultivos del líquido sinovial es fundamental para poder realizar un tratamiento adecuado, ya que podríamos encontrarnos ante la presencia de microorganismos patógenos no frecuentes, como es el caso de Klebsiella oxytoca.
Bibliografía 1. Pang F, Jia XQ, Wang B, Li YH, Zhao QG. Control of an outbreak due to orthopedic infections caused by Enterobacteriaceae producing IMP-4 or IMP-8 carbapenemases. Pathol Biol (Paris). 2014;62:152–5. 2. Joainig MM, Gorkiewicz G, Leitner E, Weberhofer P, Zollner-Schwetz I, Lippe I, et al. Cytotoxic effects of Klebsiella oxytoca strains isolated from patients with antibiotic-associated hemorrhagic colitis or other diseases caused by infections and from healthy subjects. J Clin Microbiol. 2010;48:817–24. 3. Ménard A, Harambat J, Pereyre S, Pontailler JR, Mégraud F, Richer O. First report of septic arthritis caused by Klebsiella oxytoca. J Clin Microbiol. 2010;48: 3021–3. 4. Rodríguez López LA, Rodríguez Balderrama I, Abrego Moya V, Cavazos Elizondo ME, Rodríguez Camelo G. Prevalencia de artritis séptica neonatal en un hospital universitario. Med Univer. 2009;11:109–13. 5. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375:846–55.
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2017;149(3):132–138
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Hana Silvagni-Gutiérrez a,∗ , Ana Rodriguez-Fernández b y Borja Toribio-Calvo c
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (H. Silvagni-Gutiérrez).
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Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario de na Valladolid, Valladolid, Espa˜ b Servicio de Microbiología e Inmunología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, Espa˜ na c Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Universitario de na Valladolid, Valladolid, Espa˜
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.02.002 0025-7753/ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,
Hipoglucemias posprandiales como única manifestación de un insulinoma: descripción de un caso excepcional
hipoglucemia venosa de 1,9 mmol/l sintomática posprandial con hiperinsulinemia de 653 pmol/l (VN: 17-120) y elevación del péptido C de 2,37 nmol/l (VN: 0,26-1,44). Se practicó un test del ayuno de 72 h sin registrarse ninguna hipoglucemia, con insulinemias y péptido C dentro de la normalidad. Hubo buen cumplimiento del ayuno, con cetonuria positiva a las 48 h. Los días posteriores al test de ayuno presentó 2 episodios similares a los del primer día de ingreso, con hipoglucemia posprandial (después del des˜ ayuno) de 1 y 2,1 mmol/l, respectivamente, que se acompanaron de hiperinsulinemia (2.061 y 548,3 pmol/l) y niveles elevados de péptido C (6,02 y 2,3 nmol/l). Ante los resultados registrados se planteó el diagnóstico diferencial de hipoglucemias asociadas a hiperinsulinismo con péptido C elevado. La determinación de sulfonilureas en orina y la de anticuerpos antiinsulina en plasma resultaron negativas. Se realizó una TAC abdominal en la que se objetivó una imagen compatible con un tumor neuroendocrino quístico en cabeza-proceso uncinado del páncreas, de 43 × 32 × 48 mm, sin diseminación metastásica (fig. 1). Se procedió a la exéresis quirúrgica del tumor mediante una duodenopancreatectomía cefálica. El examen histológico confirmó el diagnóstico de insulinoma. Se trataba de un tumor neuroendocrino bien diferenciado, con Ki67 <1% y con positividad difusa para insulina, sinaptofisina y cromogranina. En el seguimiento por consultas externa el paciente no presentó más episodios de hipoglucemia. Se trata, por tanto, de un insulinoma en el que, desde el punto de vista clínico, destaca el carácter exclusivamente posprandial de las hipoglucemias. Asimismo, se presentó como falso negativo en el test de ayuno de 72 h, circunstancia que se ha descrito solo en el 1% de los insulinomas en diferentes series1 . Tras una búsqueda sistemática en la literatura hemos encontrado un total de 7 casos documentados con hipoglucemias exclusivamente posprandiales y falso negativo en el test de ayuno1,3–5 . Por otro lado, hemos revisado retrospectivamente los 12 casos con diagnóstico de insulinoma en nuestro centro entre 2005 y 2015; en todos ellos, el test de ayuno era positivo y en ninguno las hipoglucemias eran únicamente posprandiales. En nuestro caso, también cabe mencionar el nivel sumamente elevado de insulinemia detectado, que podría ˜ del tumor. estar relacionado con el gran tamano No existe una clara explicación de este peculiar comportamiento, pero una de las hipótesis más atractivas que se han barajado es la presencia de receptores aberrantes de GLP-1 que favorecerían la secreción de insulina de las células tumorales durante el periodo posprandial5 . En definitiva, el test del ayuno no siempre identifica la presencia de un insulinoma; en estos casos es importante reproducir la situación en la que el paciente desarrolla la clínica, como en nuestro caso, que ocurría únicamente en situación posprandial.
Postprandial hypoglycemia as the only manifestation of insulinoma: exceptional case report Sr. Editor: Los insulinomas son los tumores neuroendocrinos pancreáticos funcionantes más comunes. El 90% de ellos son benignos, solitarios y de menos de 2 cm de diámetro. El diagnóstico viene determinado por hipoglucemia típicamente en ayuno asociada a hiperinsulinemia con aumento del péptido C, junto con negatividad para la presencia de sulfonilureas y anticuerpos antiinsulina en plasma. Sin embargo, la prueba con mayor sensibilidad y especificidad es el test de ayuno de 72 h1 . Hasta la fecha, muy pocos casos han sido publicados de insulinoma con test de ayuno negativo y con hipoglucemia exclusivamente posprandial. Una de las series descritas más amplias refiere que únicamente el 6% de los pacientes (13 de 214) con insulinoma presentó hipoglucemia posprandial, de los cuales solamente en 3 se obtuvo un test de ayuno negativo1 . Tras revisar la literatura, se han encontrado 4 casos más que comparten estas características excepcionales2–5 . Dichos hallazgos pueden indicar que el test de ayuno prolongado puede dar ocasionalmente falsos negativos en pacientes con insulinoma confirmado5 . ˜ Se presenta el caso de un varón de 63 anos que consultó por episodios compatibles con hipoglucemia posprandial (mareos, somnolencia, visión borrosa, inestabilidad y recuperación con la ingesta de hidratos de carbono) de 2 a 4 veces semanales desde ˜ hacía 4 anos. De forma ambulatoria se confirmaron registros de glucemia capilar <60 mg/dL en todos los episodios. Se decidió ingreso hospitalario para estudio y el primer día presentó un episodio de
Conflicto de intereses Figura 1. TAC abdominal del insulinoma.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.