Artroscopia del polso

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G. Dautel M. Merle

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Riassunto. - L'ortroscopio del paisa e uno tecnico relotivomente recente, entroto nell'usa generole so/tonto dol 1987. Sebbene il suo posta come strumento diognostico sio ottuolmente ben deftnito, il suo uso teropeutico e oncoro in rose di sviluppa. Tuttovio, i/ volore diognostico ne ho gorontito un vasto impiego e si e rive/oto porticolormente odeguoto ne/ volutore gli stodi inizioli dell'instobi/ita del po/so. L'ortroscopio del polso viene oltres) impiegoto per J'indogine preoperotorio immedioto, per J'esome totole dell'orticolozione e per l'ispezione dei legomenti e delle superftci orticolori. L'ortroscapio del polsa ho conasciuto uno ropido evoluzione do strumento diognostico a strumento teropeutico per 10 chirurgio endoscopico, con tutti i vontoggi di evitore ortrotomie estese. © 200 I, Editions Scient/fiques et Medicales Elsevier SAS. Tutti i d,nw nserVQt/.

Parole chiave: po/so, ortroscopio, chirurgio endoscopico, ortroscopio diognostico, indogini preoperotorie, lesioni ortic%ri, lesioni dei legomenti, lesioni dellegomento triongolore, reseziane endoscopico dell'ulno, cisti gongliore dorsaIe.

artroscopio articolare standard (2.7 a 30°) insieme a stmmenti delle dimensioni appropriate (uncini smussi e pinze) lI2]. Quando si pratica una pulizia radicale e necessario uno shaver motorizzato sia per poter avere una buona visione sia per procedere allo sbrigliamento delle lesioni legamentose [18].

Introduzione L' artroscopia del polso e una tecnica relativamente recente [3,20 J, entrata nell'uso generale soltanto dal 1987. Allo stato attuale e ampiamente utilizzata come stmmento diagnostico, mentre il suo impiego terapeutico non si e ancora sviluppato a sufficienza. L' artroscopia e particolarmente preziosa nella valutazione delle instabilita precoci del polso e nell' esame preoperatorio.

Approcci

Tecnica L'impiego dell'anestesia regionale consente al paziente di svolgere un molo attivo nel corso della procedura, in quanto la dimostrazione attiva delle lesioni pUG assumere notevole importanza e I' intervento chimrgico pUG essere eseguito su base ambulatoriale. Con il paziente supino, il gomito viene flesso e si esegue la necessaria distrazione dell' articolazione del polso mediante trazioni digitali applicate al dito indice e medio e collegate a una speciale torre di trazione (Fig. 1). Gran parte dell'indagine ha luogo con la distrazione massima (12 kg), che deve tuttavia essere rilassata in modo da consentire la ricerca delle lesioni del lega-

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Gilles Dautel, Professeur des unlvers/ces. ProtiC/en hasplwher, Michel Merle. Pro(esseur des unlVerSJtes. ProtiC/en hasp/wher: Service de chlrurgle reconS((UCOve de /'apparell locomoteur, H6pnol Jeanne d'Arc, 54201 Dommortm-Les-Toul, France

TutU I nfenmenrl b,bllogmfio 55-290-D 10, 200 I. 6 P

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1 Uso di una speciale torre di trazione. L'indice e if medio vengono sospesi mediante trazioni digitali giapponesi (1). I punti di riferimento osseo e i tendini dell'estensore comune vengono indicati sulla cute per demarcare Ie vie di accesso; 2. vite di bloccaggio; 3. torre di trazione.

mento Ie quali possono essere all' origine dell'instabilita del polso. Si utilizzano un

questo capitola Sl uavona m: Oautel G. and Merle M.Arthroscapy

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WriSt.

(Fig. 2)

Sulla cute del paziente vengono disegnati tutti i possibili punti di accesso in rapporto ai compartimenti dei tendini estensori dorsali. Una volta identificato ciascuno di questi punti con un ago sottile, si pratica una piccola incisione della cute. Per dissecare il tessuto subcutaneo si utilizza una pinza di Halsted (pinza mosquito), mentre per perforare la capsula si impiega un trequarti con punta smussa. Prima che I' articolazione venga distesa con soluzione fisiologica si dovrebbero identificare tutte Ie possibili vie di accesso, in quanta il liquido di lavaggio dell' articolazione, diffondendosi, potrebbe rendere impossibile individuarle. VIE DI ACCESSO ALL' ARTICOLAZIONE RADIOCARPALE

Attualmente gli approcci pili diffusi sono tre: la via 3-4 e la via 4-5, se si utilizza l'artroscopio e l'uncino smusso, e la via 6u che consente il drenaggio dei liquidi di ir-

Edlvans SCienurques et M&Jicales ElseVier SAS (Pans). Tum I dlrlro nservatJ SurgIcal TechnIques 10 OrthopaedIcs and T/()u(IJ(Jt%gY,

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3 Esame del legamento interosseo seafolunato durante I'artroseopia del polso sinistro. L'uneino smusso estato inserito attraverso la via 4-5, I'artroseopio attraverso la via 3-4; la punta dell'uneino eutilizzata per individuare la zona di minor resistenza tra la eonvessitii della seafoide (1) e quella del semilunare (2), ehe eorrisponde allegamento interosseo. EvisibiIe anehe la capsula anteriore (3).

2

2 Vie di aeeesso per I'artroseopia del polso. Via di aeeesso 3-4 sullato radiale dei tendini dell'estensore eomune (2). Via di aeeesso 4-5 sui lato ulnare dei tendini dell'estensore eomune (6). Questa via di aeeesso epiu prossimale della via 3-4 a eausa dell'obliquitil dell'artieolazione. Via di aeeesso 6u suI lata ulnare del tendine dell'estensore ulnare del earpo (4) utilizzata per il drenaggio durante il lavaggio. Via di aeeesso 6r (5). Vie di aeeesso aile artieolazioni medioearpiehe, radiale (1) 0 ulnare (3).

rigazione. La via 3-4 e facile da trovare. A 2 em distalmente al tubercolo di Lister e palpabile una depressione che indica la linea articolare. La via 4-5 si trova suI lato mediale dell'estensore comune delle dita. Con questa seconda via di accesso bisogna tenere conto dell' obliquita della linea articolare suI piano frontale. La via 6u si trova suI margine ulnare del tendine dell' estensore ulnare del carpo.

zione radiocarpale (vale a dire la via 3-4). Quando si cerca questa sito, e necessaria molta esperienza, in quanta si tratta del sito dell'articolazione tra osso scafoide e capitato e puo risultare difficile trovarlo. La via di accesso ulnare si trova al margine ulnare dell'estensore comune e a circa 15 mrn dalla via 4-5.

lndagine dell'articolazione radiocarpale SUPERFICI ARTICOLARI

La superficie prossimale dell' articolazione radiocarpale e costituita dall'estrernita distale del radio e dalla parte orizzontale del legamento triangolare. Questa superficie articolare presenta due cavita, separate da una cresta rninore, che accettano 10 scafoide e il sernilunare. La superficie distale dell' articolazione comprende 10 scafoide, il sernilunare e il pirarnidale, tenuti insieme dai legamenti interossei scafolunato e lunopirarnidale.

VIE DI ACCESSO ALLE ARTICOLAZIONI MEDIOCARPICHE

STRUTTURE LEGAMENTOSE NELL' ARTICOLAZIONE RADIOCARPALE

Queste articolazioni possono venire esplorate mediante due tipi di approccio. La via di accesso radiale si trova nel lato radiale dell'estensore comune, circa 10 mrn distalmente al sito impiegato per l'articola-

Per esporre mediante palpazione i legamenti interossei si utilizza un uncino smusso e ciascun legamento viene esaminato anteroposteriormente per tutta la lunghezza. Tuttavia, la via di accesso poste-

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4 Legamenti estrinseei anteriori (polso sinistro). 1 legamenti radio-seafo-eapitato (1) e radio-semilunare-piramidale (2) sono visibili e separati dal soleo interlegamentoso (3). La tensione di questi legamenti puo essere determinata eon un uneino smusso. 4. semilunare; 5. seafaide.

riore dell' artroscopio impedisce l' accesso al quarto posteriore di detti legamenti (Fig. 3). La parete anteriore dell'interlinea radiocarpale e rappresentata da una piega formata dai legamenti estrinseci del palmo. II piu estemo di tali legamenti estrinseci e illegamento radio-scafo-capitato. Questo legamento parte dal radio e attraversa I'istmo dello scafoide prima di inserirsi nel collo dell' osso capitato. II legamento radio-luno-piramidale, la seconda struttura anteriore, e separato dalla prima mediante un solco e si distingue per Ie fibre oblique (Fig. 4). Questo legamento parte dal margine anteriore del radio in relazione con la fossa scafoidea e passa obliquamente verso l' osso piramidale; collegato anche al como anteriore del sernilunare e alia faccia anteriore del legamento interosseo scafolunato [10J, puo essere esarninato a fondo tramite la stessa via di accesso. II legamento radio-scafosemilunato (legamento di Testut) e facilmente visibile: Ie sue fibre passano verticalmente (mentre quelle dellegamento radio-sernilunare-piramidale sono oblique) e si collegano al radio nella cresta anteroposteriore tra il semilunare e la fossa scafoidea del radio. Alia palpazione si nota che questa legamento e piu sottile e meno teso, qualunque sia il grado di distrazione del polso. Questi risultati artroscopici confermano il ruolo biomeccanico accessorio svolto da questa legamento, che puo essere considerato un "trasportatore di vasi sanguigni" 0 un'estensione intrarticolare del peduncolo interosseo anteriore [2].

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01·04·020 5 Artieolazioni medioearpiche eomprendenti il "punto di giunzione delle quattro ossa" (polso sinistro). L'osso eapitato (l) e l'uneinato (2) sana visibili superiormente, il piramidale e il semilunare inferiomlente. 3. piramidaIe; 4. semilunare.

6 Elemento mediale del V legamento (deltoide) (polso sinistro). La punta dell'uneino smusso enel "punto di giunzione delle quattro ossa". 1. osso eapitato; 2. uncinato; 3. piramidale; 4. semilunare.

Se la superficie palmare della meta radiale dell'articolazione del polso e quindi coperta da questi tre legamenti, la meta ulnare e circondata anteriormente da una singola struttura legamentosa unita anteriormente al margine anteriore del legamento triangolare. Nelle descrizioni classiche, sono considerati due legamenti principali (ulnasemilunare e ulna-piramidale), entrambi provenienti dal processo stiloideo ulnare, rna che l' artroscopia non riesce a distinguere I'uno dall'altro. Tuttavia possono essere esarninati con un unci no smusso, per testarne la tensione e confermame I'inserzione al margine anteriore della fibrocartilagine triangolare.

Indagine dell'articolazione mediocarpale SUPERFICI ARTICOLARI

Se si utilizza I' artroscopio si procede per una via di accesso medioradiale, mentre per I'esame con l'uncino smusso si adotta un accesso lateroradiale. Dapprima si nota la linea articolare scafoide-osso capitato e successivamente l' articolazione scafoide-trapezio-trapezoide. A questa punto si PUQ rivolgere I'artroscopio verso la parte ulnare delle articolazioni mediocarpiche, consentendo l' esposizione del punto di giunzione delle quattro ossa carpali (Fig. 5): l' osso capitato, il processo dell'uncinato e il punto di giunzione tra il piramidale e il semilunare. Sono altresi visibili Ie varianti anatomiche descritte da Viegas [14,15].

LEGAMENTI DELL'ARTICOLAZIONE MEDIOCARPALE

L'artroscopia consente di vedere soltanto due dei legamenti estrinseci. II primo consiste nella parte mediocarpale del legamento radio-scafo-capitato. La sua visualizzazione e incostante e assume I' aspetto di una struttura legamentosa che attraversa obliquamente 10 spazio tra 10 scafoide e I' osso capitato. In effetti questa robusto legamento PUQ occludere 10 spazio articolare e limitare l'accesso dell'artroscopio sia alia capsula anteriore sia ai legamenti. II secondo legamento visibile con questa approccio e costituito dal ramo mediale del legamento deltoide (V) che passa obliquamente sotto tensione tra il pirarnidale e l' osso capitato (Fig. 6). Le lesioni di questo fascia legamentoso possono essere causa di instabilita mediocarpale.

Valore diagnostico dell'artroscopia del polso INSTABILITA DISSOCIATIVE

• Evoluzione naturale dell'instabilita scafolunata L'instabilita scafolunata e piu comune dell'instabilita lunopirarnidale. In genere si e concordi nel ritenere che l'instabilita scafolunata non rappresenti un problema isolato, rna rientri in uno spettro piu ampio [7, 8,16]. Negli stadi avanzati dell'instabilita scafolunata, la diagnosi PUQ essere effettuata con una semplice radiografia statica. A uno stadio iniziale, e necessario un esame

7 Esame dinamieo dell'instabilitil dissoeiativa attraverso la via di aeeesso medioearpale (polso sinistro). A. A riposo, I'artieolazione seafohmata eeongrua, con Ie faeeette dello seafoide (1) e dell'ulna (2) in perfetta armonia. 3. Estremitil dell' 0550 capitato. B. La punta dell'uneino smusso passa tra 10 seafoide (1) e il semihmare (2) e si toree. 3. Testa dell'osso eapitatolsJ. C. L'instabilitii dissoeiativa dell'artieolazione seafolunata viene evidenziata aprendo questa artieolazione dopo aver ritorto I'uneino 15/.

radiografico dinamico al fine di dimostrare ogni singola sfaccettatura del problema: diastasi scafolunata, flessione palmare del10 scafoide ed estensione del semilunare (DISI, Dorsal Intercalated Segment Instability). Abbiamo sottolineato che agli stadi iniziali dell'evoluzione naturale delle instabilita, la radiografia dinamica non sempre e affidabile; in tale situazione l' ar3

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troscopia costituisce un esame pertinente e dinamico in grado di mettere in evidenza un distacco tra scafoide e semilunare. La manipolazione diretta (non dovuta a una forza esterna) di queste due ossa con un uncino smusso, favorita da un rilassamento indotto da anestesia locoregionale, rende l' artroscopia davvero utile per stabilire una diagnosi precoce dell' instabilita scafolunata [61. Quando si sospetta un'instabilita scafolunata, occorre inserire 1'artroscopio innanzitutto nelle articolazioni radiocarpiche, in modo da consentire la ricerca di eventuali lacerazioni dellegamento interosseo scafolunato. Tuttavia, una semplice lacerazione potrebbe non essere responsabile dell'instabilita; in tal caso sono talvolta indicati ulteriori test dinamici sulle articolazioni mediocarpiche.

• Test dinamici delle artieolazioni medioearpiehe (Fig. 7)

Per questi test, l' artroscopio, introdotto dalla via di accesso mediocarpale radiale oppure dalla via mediocarpale ulnare, rivela il punta di giunzione tra Ie faccette distali scafolunate 0 lunopiramidali. Lo spazio interosseo tra queste faccette non consentira facilmente l' accesso di un uncino smusso, cosa che non sara mai possibile a meno che non ci sia instabilita. Se vi e una qualche potenziale separazione, si puo spingere 1'uncino nello spazio interosseo e verso l'articolazione radiocarpale. La torsione assiale tended a separare Ie due ossa. Lo spazio interosseo si aprira perrnettendo la visualizzazione della parte restante dellegamento interosseo. In caso di instabilita piu grave, queste manovre possono far sl che 1'uncino smusso favorisca il passaggio della punta dell'artroscopio attraverso il difetto legamentoso dall'articolazione radiocarpale fino all' articolazione mediocarpale. La nostra esperienza con questi test artroscopici dinamici dimostra quindi che e possibile rilevare instabilita dissociative ai primi stadi, ancor prima che Ie radiografie statiche 0 dinamiche evidenzino mutamenti significativi [61. DIAGNOSI ARTROSCOPICA DELLE LESIONI DELLA CARTILAGINE TRIANGOLARE

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Esame artroseopieo

La cartilagine triangolare, facilmente individuabile nel corso di un'indagine artroscopica del polso, fornisce due tipi di informazione. La prima consiste nell'''effetto trampolino", consistente nella sensazione di tensione elastica alIa palpazione con un uncino smusso 0 una sonda. Sebbene non sia misurabile, e caratteristico di una cartilagine triangolare norrnale e intatta. Eventuali danni 0 avulsioni di questa struttura altererebbero 0 eliminerebbero tale effetto. Ulteriori indagini piu 4

approfondite dovrebbero cercare un "effetto onda", riscontrabile nell' avulsione dell'inserzione ulnare della cartilagine triangolare. Mediante un uncino smusso introdotto nel recesso prestiloideo si tenta di tirare la cartilagine dalla sua inserzione radiale. Se questa e intatta opporra una resistenza elastica e la sua superficie rimarra leggerrnente deformata. In caso di avulsione, quando la parte orizzontale della cartilagine verra tirata con l' uncino, si pieghera su se stessa dando origine a un "effetto onda". 2

• Diagnosi e classifieazione delle lesioni della eartilagine triangolare mediante artroseopia Palmer [I J] ha proposto una classificazione in otto livelli delle lesioni della cartilagine triangolare. Indagini piu semplici come l' artrografia 0 la RM possono rivelare un danno della cartilagine conseguente a un canale di comunicazione verificatosi tra il polso e l'articolazione radioulnare distale, facilmente analizzabile con un' artrografia. In una situazione del genere, l' artroscopia assume un duplice valore. Un difetto evidente rilevato durante 1'esame dell'articolazione radiocarpale puo essere studiato con attenzione, notandone Ie dimensioni e l' origine traumatica 0 degenerativa (Fig. 8). In caso di lesioni iniziali, soltanto l' artroscopia mettera in evidenza lesioni da usura nella zona centrale indicando un processo degenerativo non ancora perforante. Inoltre, gli effetti sulla cartilagine articolare dell'estremita inferiore del radio edell' articolazione lunopiramidale possono essere visibili prima che appaiano cambiamenti all'indagine radiologica. DIAGNOSI ARTROSCOPICA DELLE LESIONI DELLA CARTILAGINE DEL POLSO

La semplice radiografia costituisce 1'esame di base per la diagnosi dell'artrite degenerativa del polso; tuttavia, in talune circostanze l' artroscopio gioca un ruolo importante.

• Lesioni della eartilagine associate a instabilita seafolunata L' evoluzione naturale della dissociazione scafolunata porta al cosiddetto polso SLAC (Scapha-Lunate Advanced Collapse) e ci vorranno parecchi anni prima che i cambiamenti possano essere visibili aIle radiografie. L' artroscopio e invece in grado di rilevare Ie lesioni della cartilagine articolare, che possono andare da semplici condriti infiammatorie a difetti gravi con esposizione dell' osso subcondrale. Un attento esame di tali lesioni puo aiutare a stabilire l' eta della degenerazione, che non sempre e legata a un particolare evento traumatico indicato dal paziente

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8 Esame artroscopico della cartilagine triangolare (polso destro). L'uncino smusso solleva il margine radiale dell'inserzione della cartilagine triangolare (1) nel sito dell'avulsione traumatica. 2. piramidale; 3. radio, fossa semilunare.

come causa del problema. I segni iniziali della degenerazione dovrebbero essere oggetto di un' attenta ricerca suI polo prossimale dello scafoide, sull' interlinea stiloide dello scafoide 0 sull' articolazione triscafoidea.

• Lesioni della eartilagine associate a pseudoartrosi dello seafoide Queste lesioni possono evolvere in modo simile a quelle che si verificano per l'instabilita scafolunata e conducono anch'esse a un tipo di artrite, il polso SNAC (Scaphoid Non-union Advanced Collapse). Risulta utile conferrnare l'integrita della cartilagine articolare radio-scafoide mediante un'artroscopia prima di coinvolgere il polo prossimale dello scafoide in un innesto osseo.

• Lesioni della eartilagine nell'artieolazione medioearpale L' artrite degenerativa dell' articolazione mediocarpale si presenta piu di frequente come una lesione isolata che come polso SLAC e insorge piu spesso in pazienti anziani che come sequela di un trauma. Sebbene rara, va tenuta presente in quanta spesso non viene alIa luce con gli esami radiografici standard. Le lesioni della cartilagine si riscontrano al punto di giunzione delle quattro ossa, soprattutto suI polo distale del semilunare e sulla punta del1'uncinato (Fig. 9). Viegas [14.15] ha dimostrato che esiste una relazione tra tale artrite degenerativa e una particolare variante anatomica del semilunare (presenza di

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reo Tuttavia, nel corso di detta procedura e importante conservare i margini anteriore e posteriore della fibrocartilagine triangolare, che assicurano la stabilita dell' articolazione radioulnare distale. In base alIa nostra esperienza, dopo questa procedura endoscopica circa la meta dei pazienti nota un rniglioramento nel dolore, tuttavia ancora non si conoscono i risultati a lungo termine. Nondimeno, quando gli esiti non sono positivi, pub essere necessario eseguire un' osteotomia di accorciamento delI'ulna.

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• Reinserzione in seguito a lesioni da avulsione dell'inserzione ulnare della fibrocartilagine triangolare

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9 Esplorazione artroscopica delle lesioni condrali delle articolazioni mediocarpiche (polso sinistro). 1. L'uncino smusso rivela una zona di condrite; 2. osso capitato.

una faccetta accessoria in posizione distaIe nell' articolazione mediocarpale).

Impiego terapeutico dell'artroscopio nei disturbi del polso ARTROSCOPIA NELLE LESIONI DELLA CARTILAGINE TRIANGOLARE

• Sbrigliamento e "shaving" delle lesioni degenerative La degenerazione della cartilagine triangolare e dovuta all'usura che si verifica soprattutto nella zona intrarticolare centrale. Sulla superficie della porzione centrale e orizzontale si nota una zona liscia e lucida (stadio 2A, Palmer l11]) e quindi a livello dell' articolazione lunopirarnidale si verificano lesioni "speculari" (stadio 2B). L'usura pub evolvere in una perforazione, distinguibile da una lesione traumatica per la sua posizione centrale (stadio 2e). Le lesioni speculari dell'articolazione lunopirarnidale possono altresl evolvere verso una perforazione degenerativa (stadio 2D). La via di accesso per l'artroscopio e la via 3-4 mentre per l'uncino e la 4-5. Lo shaver dovrebbe essere utilizzato per primo, per pulire il compartimento ulnare dell' articolazione radiocarpa1e e Ie sue frange sinoviali. Successivamente si pratica uno sbrigliamento usando una pinza a "canestro" e un bisturi con lama reversa (Fig. 10). Eventuali frange rimanenti vengono quindi rimosse da un ulteriore shaving e Ie

Parecchi Autori, tra cui Trumble [131 e Osterman III, raccomandano I'impiego di una tecnica endoscopica per la correzione di avulsioni periferiche della cartilagine triangolare dall'ulna (stadio IB, Palmer). Questo metodo pub essere utilizzato solo in caso di insuccesso della semplice immobilizzazione con gesso e in assenza di frattura del processo stiloideo. La tecnica presenta alcune sirnilitudini con quella adottata per riattaccare il menisco del ginocchio. La diagnosi di avulsione si basa sulla presenza di un "effetto onda" durante l' artroscopia. L'intervento ha inizio con la cruentazione dell'area periferica di separazione. Si procede quindi a un'incisione verticale di 1 em lungo il margine ulnare del tendine dell'estensore ulnare del carpo; un'ulteriore dissezione permette di visualizzare la capsula. All'intemo del bordo periferico viene quindi inserito un occhiello per fissare la capsula. Sono attualmente disponibili strumenti ausiliari adatti a questa procedura.

• Resezione endoscopica della testa dell'ulna (tecnica di resezione parziale dell'ulna distale)

10 Trattamento artroscopico di una lesione degenerativa della cartilagine triangolare. A. Accesso attraverso la via 3-4; evisibile una lesione centrale allo stadio 2D (Palmer) insieme aIle lesioni "speculari" nell'articolazione lunopiramidale. B. Regolazione dei bordi della perforazione con una pinza a canestro e uno shaver motorizzato. C. Continua 10 shaving del punto di giunzione lunopiramidale.

eventuali lesioni dell'estrernita distale delI'ulna possono anch'esse essere sottoposte a shaving facendo passare 10 strumento attraverso il foro della cartilagine triangola-

Questo tipo di resezione dovrebbe lirnitarsi alia testa dell'ulna, preservando il processo stiloideo ulnare. Benche originariamente descritta come procedura a cielo aperto [9], pub essere praticata anche in artroscopia. Una fresa da osso viene introdotta nella via di accesso 4-5 sotto controllo artroscopico (4-5). Non e necessario praticare un foro, in quanta la perforazione esiste gia, essendo questa procedura indicata per Ie lacerazioni degenerative della fibrocartilagine triangolare. Con la fresa si rimuove tutta la cartilagine residua sulla testa dell'ulna fino a esporre l' osso subcondrale. Lo scopo di questa intervento di accorciamento eseguito in artroscopia consiste nel rimuovere a ridurre il conflitto (impingement) tra ulna e carpo. Per quanta si tratti di un' operazione semplice da eseguire in artroscopia, vi sana perplessita 5

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quanta all'esito, poiche l'intervento comporta la rimozione della cartilagine dalla testa dell'ulna. Qualora non si riscontri un miglioramento dei sintomi con un semplice sbrigliamento delle lesioni della cartilagine triangolare centrale, preferiamo eseguire un accorciamento dell' ulna mediate osteotomia. TRATTAMENTO ARTROSCOPICO DELLE CISTI GANGLIARI DORSALI DEL POLSO

Questo trattamento e utile soltanto per Ie cisti sintomatiche del dorso del polso che insorgono nella capsula posteriore in relazione all' estensione dell' articolazione scafolunata. La procedura viene eseguita in artroscopia di routine, rna non si dovrebbe adottare la via di accesso 3-4 che corrisponde al sito di origine della cisti. E fondamentale procedere a un'attenta ispezione generale dell'articolazione in quanta spesso si presentano altre lesioni inaspettate e potrebbe esservi una relazione tra Ie cisti e l'instabilita scafolunata [17J. L'intervento ha inizio con un esame sistematico delle articolazioni radiocarpale e mediocarpale e la ricerca di eventuali lesioni associate, seguita dall'identificazione del sito di origine della cisti gangliare. Abbiamo riscontrato che l'iniezione di una piccola quantita di blu di metilene nella cisti ne fa-

vorisce la localizzazione; si raccomanda inoltre l'uso della via di accesso 6r, posizionata sullato radiale dell' estensore ulnare del carpo (Fig. 2). Si procede quindi all'introduzione, attraverso la via di accesso 3-4, di uno shaver motorizzato che viene utilizzato sotto diretto controllo video per resecare l'impianto capsulare della cisti gangliare. II coilasso della cisti corrisponde al drenaggio intrarticolare, spesso individuabile nel periodo perioperatorio. Tuttavia, il collasso nel corso dell'intervento sulla cisti gangliare potrebbe essere difficiIe da individuare a causa delliquido di drenaggio che maschera i punti di riferimento all'intemo del polso.

L' artroscopio pub essere impiegato in sostituzione di un'esposizione nel corso di un intervento a cielo aperto nelle fratture articolari complesse del polso, in particolare nelle fratture comminute. Sotto diretto controllo video, un uncino smusso inserito nell'articolazione pub consentire di ridurre e controllare i piccoli frammenti spostatisi dal semilunare 0 dalla fossa scafoidea. Whipple [19J suggerisce di impiegare fili di Kirschner di piccolo calibro da inserire in ogni singolo frammento articolare, opera-

zione eseguibile in artroscopia. Introdotti per via sottocutanea e parallelamente alla superficie articolare del radio, i fili possono quindi essere impiegati per far leva e sollevare i frammenti spostati. Se l'esito della riduzione e soddisfacente si procede a un' adeguata irnrnobilizzazione, ottenuta fissando i chiodi per osteosintesi nel frammento adiacente. Qualora questa tecnica, se necessario con l' ausilio di un uncino smusso, non perrnettesse di ottenere una posizione soddisfacente, e possibile ricorrere a un approccio extrarticolare della metafisi per consentire la riduzione mediante una leva ossea. E altresi possibile inserire attraverso questa incisione un innesto osseo e potrebbe essere necessario riempire eventuali difetti residui. Cooney e Berger [4J suggeriscono di usare un fissatore estemo per rinforzare la stabilizzazione creata dalla fissazione intema di tali fratture. E probabile che vi saranno ulteriori miglioramenti nel campo dell' artroscopia chirurgica. Lo sviluppo di speciali strumenti per la soluzione di particolari problemi aumentera il valore dell'artroscopia terapeutica nei disturbi del polso. Tuttavia, e possibile che ulteriori sviluppi nella diagnostica per immagini non invasiva ridurranno Ie indicazioni per il semplice impiego diagnostico dell' artroscopia.

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USO DELL'ARTROSCOPIO NELLA RIDUZIONE DELLE FRATTURE ARTICOLARI DEL POLSO

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