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Artroscopia dell’anca
01-07-010
Artroscopia dell' anca
I
R. Villar
A. Arora
Riassunto. - Negli ultimi due decenni I'artroscopia del/'anca si e grodualmente evoluta. Negli anni '80 del secolo scorso, questa proceduro veniva proticoto in pochissimi centri nel mondo, do pochi medici esperti. Do aI/oro, ci sana stati importonti progressi tecn%gici e metodologici, mo I'indogine continuo 0 essere eseguita soltanto in centri specialistici. Rispetto od altre orticolozioni, queI/o delf'onco risulta di diffjeife occesso per 10 suo locofizzozione onatomico e per i robusti legomenti che 10 circondono. Negli ultimi tempi i/ eonsenso nei confronti de/l'ortroscopio del/'onca e oumentoto; ma onche se si trotto di uno proceduro ormai consolidoto, non permette di curore tutte Ie potologie dell'onco. Le sue indicozioni oumentono, ma gli stud; control/ati scorseggiono. Questa capitola descrive /0 tecnico e Ie indicozioni svifuppote in un gronde centro speciolistico per I'anco, esominando risultoti e comp/iconze. Vengono descritte I'anotomio e 10 strumentazione soffermandosi in portic%re sul/o tecnico, che e 10 chiove del successo di questa proceduro. Vengono trottate onche olcune potologie, come i difetti condroli, Ie lesioni del labbro acetabolare, i corpi mobili endoarticolori, I'ortrite settico, 10 sinovite e I'artrosi, che roppresentano oltrettante indicozioni per I'ortroscopia del/'anea. Sana possibili compliconze, che tuttavio si possono evitare can I'ottenzione e I'esperienza. © 200 I. Ed,vons 5C1enti(lques et MedicoJes Elsevier 5A5. Tutti I dmw "servoti.
Parole chiave: anco, artroscopia, lesioni del lobbro acetabolare, difetti osteocondroli, artrosi, carpi mobili.
Introduzione Grazie ai notevoli progressi tecnologici e metodologici, negli ultimi 20 anni I' artroscopia dell'anca si e gradualmente evoluta. Questa evoluzione e comunque ancora limitata a centri specialistici, a causa della natura impegnativa della procedura e delle difficolta tecniche di accesso all' articolazione dell'anca. Nel1977, Gross [191 ha descritto I'utilizzazione dell'artrosc~pia dell' anca nell' adolescente con epifisiolisi. Successivamente, sono stati riportati due casi di artroscopia dopo artroprotesi totale d'anca [28,29]. Nell986 Eriksson [III ha descritto Ie forze necessarie per la distrazione dell' anca in previsione dell' artroscopia. Nell'ultimo decennio, mentre il consenso intorno aU' artroscopia dell' anca aumentava progressivamente, aumentavano anche Ie indicazioni alia procedura e il numero di professionisti esperti, In letteratura sono stati pubblicati diversi lavori sull'utilita di questa tecnica per vari tipi di lesioni intrarticolari [7, 12, 201.
Richard Villard, BSc MA MS FRCS, Consulwnt Orthopaedic Surgeon. Addenbrooke's HospItal CombndRl', UnIted Kmgdom. Om/col D,rector. Cambridge Hlp ond ;:.) 11..'1..' Unit Combndge Leo Hospital Cambridge. UOIted Kmgdom Arvind Arora, MS MMSc lviphd, kC$l.'urch Fellow. HIp & KneE' Umr. Cambndge Loo HOSpIWI, Combndgt'. United Kingdom
Tutti, fI(eflfYteno blbllogllJfio a questa cap'to/o 2001.4 P
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In
Anatomia dell'articolazione dell'anca L'articolazione dell'anca e un'enartrosi sinoviale profonda che a prima vista non si presta all'accesso artroscopico. Anteriormente si trovano il nervo cutaneo laterale del femore, il nervo femorale e i vasi femorali; posteriormente si trova il nervo sciatico e lateral mente il nervo gluteo superiore. Tutte queste strutture sono a rischio di lesione se per l'artroscopia delI'anca si utilizzano Ie porte di accesso anteriore e posteriore. Byrd et al [4] hanno descritto la zona laterale di sicurezza sopra l'apice del grande trocantere. L'accesso latel'ale e quindi I'opzione piu sicura, Dvorak et al 191 hanno osservato che nell' 80% dei casi la testa del femore pub essere visualizzata attraverso Ie porte laterale e anteriore. La fovea e la parte inferiore della testa del femore si visualizzano meglio con l'approccio anteriore. Robinson e Villar [26J hanno riferito che I'acetabolo pub essere visualizzato attraverso la porta laterale nel 90% dei casi. Inferiormente si osserva il legamento trasverso, al di sotto del quale si trova il recesso inferiore, in cui sono frequentemen-
te presenti corpi mobili, spesso perC> difficili da recuperare, Tuttavia, alcuni centri propongono l'artroscopia dell'anca senza trazione, la quale renderebbe piu facile il recupero dei corpi mobili. IIlabbro acetabolare si pub visualizzare sia anteriormente sia posteriormente; soltanto la parte superiore dellabbro acetabolare e difficile da identificare per la sua vicinanza al punto di ingresso dell'artroscopio attraverso la capsula: pub essere osservata mediante la porta anteriore 0 anterolaterale, n labbro si trova sopra la cartilagine ialina dell' acetabolo, a eccezione di una zona ai margini dell'acetabolo dove e separato da un SOleD evidente, Attorno allabbro acetabolare vi e il soleo perilabiale, a livello del quale la membrana sinoviale si fonde con la base dellabbro.
Strumen tazione II design di molti strumenti utilizzati per l'artroscopia dell'anca e simile a quello degli strumenti in uso per I' artroscopia del ginocchio. Sono disponibili lunghi artroscopi (22,5 em) e strumenti chirurgici estesi. Molti di questi presentano impugnature ed estremita terminale ricurve, in modo da facilitare I' accesso aile zone piu remote
Villar R e Afora A. H,p arthroscopy. Edwons Soenofiques et Medlcales Elsevrer SAS (Pans). Turo I dmro nservao. Surgical TechnIques
In
OrthOpaedICS and Traumatology, 55 480-0 } 0.
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della cavita articolare intorno alla testa del femore. Per la maggior parte delle artroscopie dell' anca, gli Autori utilizzano artroscopi di lunghezza standard, mentre ricorrono agli strumenti allungati per Ie procedure operatorie. Per I' artroscopia dell' anca si utilizza principalmente un artroscopio a 70° di 4.5 mm per avere un ampio campo di visuale. Per un buon flusso dei liquidi puo essere utile, anche se non essenziale, una pompa meccanica ad alta velocita. Per Ie irrigazioni si utilizza soluzione fisiologica sterile normale attraverso un ago cardiaco 15 G lungo circa 6". La pressione generata dalla pompa permette anche di controllare Ie emorragie che altrimenti oscurerebbero il campo. E importante non utilizzare alte pressioni e controllare continuamente la posizione dell' ago, per evitare eccessivi stravasi di liquido. Sono disponibili diverse lame da condroplastica convesse e a pieno raggio, utili per recidere lembi condrali 0 lacerazioni del labbro senza danneggiare la testa del femore, oltre a vari tipi di cannule per la strumentazione 0 il recupero di corpi mobili.
Tecnica Per l' artroscopia dell' anca sono necessari strumenti di distrazione, unita video, pompa meccanica ad acqua e amplificatore di brillanza. La sala operatoria deve essere abbastanza spaziosa da poter ospitare queste apparecchiature e Ie equipe chirurgica e anestesiologica. L'artroscopia senza distrazione, che pure e stata descritta in letteratura 18. 23J, non e molto praticata nella clinica degli Autori. Alcuni Autori ne propongono un utilizzo esteso, mentre altri consigliano di associare 0 meno la trazione in diverse fasi dell'intervento. Presso molti centri, la procedura con distrazione e la norma, perche consente un accesso e una visualizzazione ottimali. Dorfmann e Boyer [7] hanno osservato che l' anca e suddivisa in due regioni. La regione periferica, che puo essere visualizzata senza trazione, e formata dalla parte periferica della testa del femore, dal colla del femore, dallabbro e dalla sinovia. L' altra regione e quella articolare, che comprende la testa del femore e la superficie acetabolare e che per essere visualizzata richiede un sistema di distrazione. La distrazione delI' articolazione dell' anca e facilmente ottenibile in modo automatico e senza I'impiego di forze eccessive. Somministrando farmaci anestetici miorilassanti e possibile ridurre da 900 a 300 N la forza necessaria per distrarre I'anca di 10 mm fll]. L'articolazione dell'anca e tenuta ben salda dalle forze di tensione superficiale determinate dalliquido sinoviale. Per ovviare a questo problema si introduce un ago spi2
1 Posizione supina con evidenziazione del grande trocantere, della spina iliaca anterosuperiore e del punto di ingresso mediante approccio anteriore. (Fotografia di © R. Villar')
2 Posizione lateraIe con uno speciale dispositivo di trazione dell'anca. La gamba e abdotta a 30° e il braccio aCe in posizione. (Fotografia di © R. Villar.)
nale 22 G, che permette di far entrare aria e di equilibrare la pressione all'interno dell'articolazione, riducendo COS! la forza necessaria per distrarre l' anca. I metodi di distrazione dell'anca sono due. Si puo utilizzare un letto di trazione standard, in cui il paziente giace supino e l' anca interessata viene estesa e abdotta a 25° [3]. Il polo perineale centrale e sistemato in modo da esercitare una forza laterale e una controtrazione alIa forza longitudinale (Fig. 1). Ne risulta un vettore allineato nella direzione del collo femorale. L' altro arto, posta in modo da facilitare I' accesso dell' amplificatore di brillanza, produce anch'esso una controforza per bilanciare la trazione. L' altro metoda, che e quello utilizzato dagli Autori, consiste nell'impiegare un distrattore speciale dell'anca, dopo aver sistemato il paziente in posizione laterale, come mostrato nella Figura 2 [301, con il piede inserito in uno stivale di trazione, che viene fissato a un telaio a sua volta collegato al distrattore. Si sistema una sbarra perineale tra gli arti e contro il perineo. L'arto deve essere abdotto a 30° e I' articolazione dell' anca deve essere lateralizzata con la sbarra perineale. Questo rilassa la capsula superolaterale e offre un vettore di trazione ottimale per la distrazione lunge il collo del femore. In seguito, si deve sistemare I'amplificatore di brillanza per ottenere una proiezione anteroposteriore obliqua. Il braccio a C dell' amplificatore di brillanza va inclinato verso i piedi per consentire un accesso ottimale
3 Test di trazione. Normalmente in questa fase la trazione non supera i 2-3 mm. (Fotografia di © R. Villar.)
alIa sede di intervento, mentre si ottiene un'immagine dell'anca per valutarne la posizione. A questo punto si effettua una distrazione di prova. L'amplificatore di brillanza puo essere riposizionato nel modo piu opportuno. Per una distrazione ottimaIe di solito e sufficiente una forza di 25 kg, anche se talvolta puo essere necessario applicare forze fino a 50 kg. L' obiettivo e quello di osservare un lieve aumento della spazio articolare, perche la distrazione completa puo non essere realizzabile per la presenza del vuoto articolare. Dopo aver stabilito la distrattibilita, la trazione viene rilasciata. Questa procedura, che pennette di ridurre al minimo il tempo di trazione, viene detta test di trazione [30]. Dopo questo test, si prepara la cute e si avvolge l' area con teli adesivi sterili e isolanti. Esistono diversi portali di accesso per I'artroscopia dell'anca. Gli Autori preferiscono il portale laterale. Gli altri portali sono l' anteriore, il posteriore e il mediale, che e stato recentemente utilizzato da Hasan e AI-Sabiti [20] per la lussazione congenita dell'anca. Il punto di ingresso del portale laterale e circa 2 cm al di sopra del grande trocantereo La posizione dell'incisione cutanea e fondamentale per un accesso precise e corretto all' articolazione dell' anca, poiche l' angola di "attacco" alla parte laterale dell'articolazione e critico. Nei soggetti obesi, la sede dell'incisione cutanea e piu difficile da determinare (tra l' altro, questi soggetti hanno una maggiore tendenza alI'emorragia). Si riapplica la trazione e, sotto il controllo dell'amplificatore di brillanza, si introduce un ago spinale 22 G nell' articolazione. In questa modo, la pressione intrarticolare negativa si riduce favorendo I'apertura dell'articolazione (Fig. 3,4), che viene quindi distesa irrigando il suo interno con 10-30 ml di soluzione fisiologica normale. L'ago spinale viene quindi rimosso e, sempre sotto il controllo dell' amplificatore di brillanza, si introducono due aghi cardiaci da 15 G, uno lateralmente e uno anteriormente. Si fa passare una guida flessibile Nitinol® attraverso I'ago posteriore, la cui estremita idealmente si
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Tabella I. - Indicazioni all'{lrtroscopia de//'anca. Indicazioni Coxalgia di origine indeterminata Artrosi Patologia dellabbro acetabolare Corpi mobili Difetti osteocondrali
~:~:nento rotondo
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Trauma Sinovite
4 Lo spazio articolare aumenta enormemente nel momenta in cui I'ago entra nell'articolazione. (Fotografia di © R. Villar.)
trova nella fossa cotiloidea, senza toccare la testa del femore. A questa punto, si incide intorno a questa ago, che viene quindi rimosso lasciando in sede la guida, utilizzata per far passare la guaina artroscopica con un trocar cannulato appuntito finche la si sente penetrare nella capsula articolare. Una volta sostituito il trocar appuntito con uno cannulato a punta smussa, si fa avanzare la guaina artroscopica verso la fossa cotiloidea. Si rimuovono quindi il filo guida e il trocar e si introduce un artroscopia a 70° di lunghezza standard (4.5 mm) nell' articolazione dell' anca, attraverso la guaina. Con l' ago anteriore si introduce il liquido di irrigazione, che fuoriesce poi dalla guaina dell' artroscopio. II portale anteriore viene utilizzato con il paziente in posizione supina suI letto di trazione. II piede viene saldamente inserito nella stivale di trazione e I' anca e abdotta a 25°. Si effettua un test di trazione sotto il controllo dell'amplificatore di brillanza. II portale di ingresso si trova circa 6.5 cm distalmente alla spina iliaca anterosuperiore, pili 0 meno in corrispondenza del punto di intersezione tra una linea verticale che discende dalla spina iliaca anterosuperiore e una linea orizzontale che parte dall'apice del grande trocantere e si dirige in avanti. A questa punto, 10 strumento penetra nel ventre del muscolo sartorio e del muscolo retto femorale, prima di attraversare la capsula anteriore dell'articolazione dell'anca. Occorre fare attenzione aIle strutture neurovascolari Iimitrofe: il nervo cutaneo laterale del femore, il nervo femorale e la branca ascendente delI'arteria femorale circonflessa laterale, vicino al portale di ingresso. Goldman [16J ha descritto un portale posteriore per l'artroscopia dell'anca a cielo aperto. II nervo sciatico e molto vicino e deve essere visualizzato direttamente per evitare di lesionarlo. Questo approccio e state utilizzato per la rimozione di un proiettile incastrato nella parte posteriore della testa del fernore. In base alle necessita e alla patologia presente si possono scegliere altri tipi di por-
Pazienti % 35
3D 10 10 5
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tali. Si introducono un ago spinale e una guida sotto visualizzazione artroscopica. Per facilitare la procedura si inserisce l' ago vicino alla zona patologica. In genere si introduce una cannula di plastica di 5.7 mm utilizzando i trocar acuto e smusso sopra il filo guida. La cannula viene utilizzata per inserire gli strumenti artroscopici.
5 Grosso/ana distruzione dell'anca su base artrosica. In questi casi e improbabile che /'artroscopia migliori /n situazione. (Fotografia di © R. Villar.)
lndicazioni e risultati dell'artroscopia dell'anca Negli anni ' 80 del secolo scorso, I' artroscopia dell'anca veniva effettuata da pochi medici esperti [8. 15 1. Oggi questa tecnica e ampiamente conosciuta, anche se ancora relegata a centri specialistici, probabilmente per la natura tecnicamente impegnativa della procedura e la carenza di personale esperto. Le indicazioni sono ben precise e molti limiti sono stati superati. L'artroscopia dell'anca e utile per la valutazione e il trattamento della coxalgia di origine incerta nell'adulto. La Tabella I mostra la frequenza delle varie indicazioni dell' artroscopia dell' anca in base all' esperienza degli Autori. INDICAZIONI OPERATORIE E RISULTATI
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Coxalgia di origine incerta
L'artroscopia dell'anca e utile per la valutazione e il trattamento del dolore dell'anca di origine incerta nell'adulto. In uno studio che coinvolgeva 328 soggetti con coxalgia di origine incerta e state possibiIe stabilire la diagnosi preoperatoriamente in 174 casi (53%) mediante artroscopia, TC 0 RM, mentre i rimanenti 154 furono classificati come "coxalgia idiopatica". L' artroscopia ha modificato la diagnosi in 176 casi (53%) [1].
•
Artrosi (Fig. 5)
L'artroscopia dell'anca e utilizzata per 10 sbrigliamento e il lavaggio dell' articolazione, per la rimozione di lembi condrali, di un labbro torto degenerate e di osteofiti intrarticolari che determinano conflitto e per la pianificazione delle osteotomie del-
6 Corpi mobiii multipli da osteocondromatosi sinoviale osservati nella fossa cotiloidea. (Fotografia di © R. Villar.)
l' anca, anche se quest' ultima indicazione deve ancora essere dimostrata. Lo sbrigliamento artroscopico e una procedura ormai consolidata per molte articolazioni: nel caso dell'anca, i benefici possono durare fino a 2 anni [301. Maggiore e la gravita dell' artrosi, minori sono Ie probabilita di successo dello sbrigliamento artroscopico, dal punto di vista tecnico come da quello clinico.
• Rimozione di corpi mobili endoarticolari (Fig. 6) Durante I' artroscopia dell' anca e frequente riscontrare la presenza di corpi mobili, che di solito e possibile rimuovere mediante una cannula, anche se talvolta quelIi di dimensioni maggiori prima di venire estratti devono essere frammentati mediante shaver motorizzati 0 frantumatori meccanici. Tuttavia, non sempre la rimozione va a buon fine: di cia si dovrebbe avvertire il paziente prima di procedere. Nell' osteocondromatosi sinoviale, i corpi mobili possono essere rimossi per via artroscopica [31J, migliorando COS! la funzio3
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7 Aspetto multifascicolare del legamento rotondo con il suo inserimento sulla testa del femore. (Fotografia di © R. Villar.)
ta descritta e classificata in 20 pazienti su un totale di 472 artroscopie consecutive dell'anca [181. Le principali modalita di manifestazione clinica erano: dolore inguinale, dolore alla coscia, sensazione di "scatto" dell' anca.
pia dell' anca nel bambino [24], attualmente praticata da pochi operatori.
• Lacerazioni del labbro acetabolare (Fig. 8)
Le principali complicanze dell' artroscopia dell'anca sono soprattutto di origine neurologica. La prolungata distrazione dell' anca puo causare vari gradi di neuraprassia. Glick [14] ha descritto 8 casi di paralisi transitoria del nervo sciatico e del nervo pudendo e un caso di rottura intrarticolare dell' artroscopio in una serie di 60 pazienti. Eriksson (11) ha riportato l'insorgenza di parestesie in seguito a lesione del nervo cutaneo laterale della coscia. Villar [30) ha osservato la paralisi transitoria del nervo femorale, causata pero da errata iniezione dell'anestetico locale. Introducendo l'artroscopio 0 gli strumenti e possibile lesionare la cartilagine articolare. Funke e Munzinger [13) hanno osservato che nella curva di apprendimento Ie complicanze sono precoci, rna possono essere ridotte prestando attenzione alla procedura e acquisendo maggiore esperienza. In teoria, I' artroscopia dell' anca senza trazione puo permettere di ridurre il rischio di lesioni neurologiche. A questo scopo e importante anche il test di trazione preliminare descritto in precedenza. La sbarra perineale puo provocare lacerazioni 0 contusioni perineali. Finora la letteratura non ha documentato casi di sepsi dopo artroscopia dell'anca, anche se c'e un caso nella studio Cambridge in corso. Bartlett ha registrato un caso di arresto cardiaco in seguito allo stravaso intraddominale di liquido durante la rimozione artroscopica di un corpo mobile in un paziente con frattura dell' acetabolo [2].
Le lacerazioni del labbro acetabolare rappresentano una causa frequente di coxalgia associata a scatto 0 blocco dell' anca. La RM e I' artroscopia non sono sempre utili per l'evidenziare queste lesioni flOJ, anche se negli ultimi anni i lora tassi di successo sono migliorati. Le lacerazioni possono essere evidenziate ed efficacemente trattate mediante artroscopia dell' anca. Nello studio di Lage et al [25] il 62% delle lacerazioni del labbro acetabolare era localizzato anteriormente. Dopo artroscopia dell' anca, Ie lacerazioni associate a segni radiologici di artrosi hanno una prognosi peggiore rispetto a quelle senza alcun segno di artrosi [12].
•
Sinovite
E stata
descritta la sinoviectomia per via artroscopica, effettuata per il trattamento sia della sinovite [171 sia della sinovite villonodulare pigmentosa [2IJ. I risultati sono poco chiari, rna sembra che I'artroscopia dell'anca possa essere utile per una diagnosi precoce e rendere quindi la sinoviectomia artroscopica piu efficace.
8 Lembo di lacerazione radiale del labbro acetabolareo (Fotografia di © R. Villar.)
ne dell'articolazione e riducendo il dolore e il rischio di distruzione articolare. Keene e Villar hanno riportato la rimozione di frammenti ossei intrarticolari dopo lussazione traumatica dell'anca [22]. E possibile anche rimuovere corpi estranei sia dall'articolazione dell' anca [61 sia da un' artroprotesi totale d'anca [291.
• RoUura del legamento rotondo L' aspetto del legamento rotondo e lllconfondibile (Fig. 7). La sua rottura e sta-
4
•
Sepsi dell'anca
L' artroscopia e una procedura efficace per illavaggio dell' anca settica. Chung et al [5] hanno descritto 9 casi di artrite settica delI'anca trattati con lavaggio artroscopico nel bambino. Risultati altrettanto buoni sono stati ottenuti nell'adulto.
•
Altre indicazioni
L' artroscopia dell' anca si diffonde sempre piu a mana a mana che aumentano Ie sue indicazioni. Tra Ie varie possibilita vi sono: perforazioni delle lesioni osteocondrali, rimozione di corpi estranei post-traumatici, riparazione del labbro acetabolare, trattamento della necrosi avascolare 127 ]. Un nuovo scenario e quello dell'artrosco-
Complicanze
II futuro Negli ultimi 20 anni, I' artroscopia dell' anca si e gradualmente evoluta. Nuove indicazioni compaiono di continuo e vengono applicate con successo. Con l'ulteriore sviluppo della chirurgia mini-invasiva, il futuro dell'artroscopia dell'anca e assicurato.
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Riassunto. - Negli ultimi due decenni I'artroscopia del/'anca si e grodualmente evoluta. Negli anni '80 del secolo scorso, questa proceduro veniva proticoto in pochissimi centri nel mondo, do pochi medici esperti. Do aI/oro, ci sana stati importonti progressi tecn%gici e metodologici, mo I'indogine continuo 0 essere eseguita soltanto in centri specialistici. Rispetto od altre orticolozioni, queI/o delf'onco risulta di diffjeife occesso per 10 suo locofizzozione onatomico e per i robusti legomenti che 10 circondono. Negli ultimi tempi i/ eonsenso nei confronti de/l'ortroscopio del/'onca e oumentoto; ma onche se si trotto di uno proceduro ormai consolidoto, non permette di curore tutte Ie potologie dell'onco. Le sue indicozioni oumentono, ma gli stud; control/ati scorseggiono. Questa capitola descrive /0 tecnico e Ie indicozioni svifuppote in un gronde centro speciolistico per I'anco, esominando risultoti e comp/iconze. Vengono descritte I'anotomio e 10 strumentazione soffermandosi in portic%re sul/o tecnico, che e 10 chiove del successo di questa proceduro. Vengono trottate onche olcune potologie, come i difetti condroli, Ie lesioni del labbro acetabolare, i corpi mobili endoarticolori, I'ortrite settico, 10 sinovite e I'artrosi, che roppresentano oltrettante indicozioni per I'ortroscopia del/'anea. Sana possibili compliconze, che tuttavio si possono evitare can I'ottenzione e I'esperienza. © 200 I. Ed,vons 5C1enti(lques et MedicoJes Elsevier 5A5. Tutti I dmw "servoti.
Parole chiave: anco, artroscopia, lesioni del lobbro acetabolare, difetti osteocondroli, artrosi, carpi mobili.
Introduzione Grazie ai notevoli progressi tecnologici e metodologici, negli ultimi 20 anni I' artroscopia dell'anca si e gradualmente evoluta. Questa evoluzione e comunque ancora limitata a centri specialistici, a causa della natura impegnativa della procedura e delle difficolta tecniche di accesso all' articolazione dell'anca. Nel1977, Gross [191 ha descritto I'utilizzazione dell'artrosc~pia dell' anca nell' adolescente con epifisiolisi. Successivamente, sono stati riportati due casi di artroscopia dopo artroprotesi totale d'anca [28,29]. Nell986 Eriksson [III ha descritto Ie forze necessarie per la distrazione dell' anca in previsione dell' artroscopia. Nell'ultimo decennio, mentre il consenso intorno aU' artroscopia dell' anca aumentava progressivamente, aumentavano anche Ie indicazioni alia procedura e il numero di professionisti esperti, In letteratura sono stati pubblicati diversi lavori sull'utilita di questa tecnica per vari tipi di lesioni intrarticolari [7, 12, 201.
Richard Villard, BSc MA MS FRCS, Consulwnt Orthopaedic Surgeon. Addenbrooke's HospItal CombndRl', UnIted Kmgdom. Om/col D,rector. Cambridge Hlp ond ;:.) 11..'1..' Unit Combndge Leo Hospital Cambridge. UOIted Kmgdom Arvind Arora, MS MMSc lviphd, kC$l.'urch Fellow. HIp & KneE' Umr. Cambndge Loo HOSpIWI, Combndgt'. United Kingdom
Tutti, fI(eflfYteno blbllogllJfio a questa cap'to/o 2001.4 P
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Anatomia dell'articolazione dell'anca L'articolazione dell'anca e un'enartrosi sinoviale profonda che a prima vista non si presta all'accesso artroscopico. Anteriormente si trovano il nervo cutaneo laterale del femore, il nervo femorale e i vasi femorali; posteriormente si trova il nervo sciatico e lateral mente il nervo gluteo superiore. Tutte queste strutture sono a rischio di lesione se per l'artroscopia delI'anca si utilizzano Ie porte di accesso anteriore e posteriore. Byrd et al [4] hanno descritto la zona laterale di sicurezza sopra l'apice del grande trocantere. L'accesso latel'ale e quindi I'opzione piu sicura, Dvorak et al 191 hanno osservato che nell' 80% dei casi la testa del femore pub essere visualizzata attraverso Ie porte laterale e anteriore. La fovea e la parte inferiore della testa del femore si visualizzano meglio con l'approccio anteriore. Robinson e Villar [26J hanno riferito che I'acetabolo pub essere visualizzato attraverso la porta laterale nel 90% dei casi. Inferiormente si osserva il legamento trasverso, al di sotto del quale si trova il recesso inferiore, in cui sono frequentemen-
te presenti corpi mobili, spesso perC> difficili da recuperare, Tuttavia, alcuni centri propongono l'artroscopia dell'anca senza trazione, la quale renderebbe piu facile il recupero dei corpi mobili. IIlabbro acetabolare si pub visualizzare sia anteriormente sia posteriormente; soltanto la parte superiore dellabbro acetabolare e difficile da identificare per la sua vicinanza al punto di ingresso dell'artroscopio attraverso la capsula: pub essere osservata mediante la porta anteriore 0 anterolaterale, n labbro si trova sopra la cartilagine ialina dell' acetabolo, a eccezione di una zona ai margini dell'acetabolo dove e separato da un SOleD evidente, Attorno allabbro acetabolare vi e il soleo perilabiale, a livello del quale la membrana sinoviale si fonde con la base dellabbro.
Strumen tazione II design di molti strumenti utilizzati per l'artroscopia dell'anca e simile a quello degli strumenti in uso per I' artroscopia del ginocchio. Sono disponibili lunghi artroscopi (22,5 em) e strumenti chirurgici estesi. Molti di questi presentano impugnature ed estremita terminale ricurve, in modo da facilitare I' accesso aile zone piu remote
Villar R e Afora A. H,p arthroscopy. Edwons Soenofiques et Medlcales Elsevrer SAS (Pans). Turo I dmro nservao. Surgical TechnIques
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OrthOpaedICS and Traumatology, 55 480-0 } 0.
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della cavita articolare intorno alla testa del femore. Per la maggior parte delle artroscopie dell' anca, gli Autori utilizzano artroscopi di lunghezza standard, mentre ricorrono agli strumenti allungati per Ie procedure operatorie. Per I' artroscopia dell' anca si utilizza principalmente un artroscopio a 70° di 4.5 mm per avere un ampio campo di visuale. Per un buon flusso dei liquidi puo essere utile, anche se non essenziale, una pompa meccanica ad alta velocita. Per Ie irrigazioni si utilizza soluzione fisiologica sterile normale attraverso un ago cardiaco 15 G lungo circa 6". La pressione generata dalla pompa permette anche di controllare Ie emorragie che altrimenti oscurerebbero il campo. E importante non utilizzare alte pressioni e controllare continuamente la posizione dell' ago, per evitare eccessivi stravasi di liquido. Sono disponibili diverse lame da condroplastica convesse e a pieno raggio, utili per recidere lembi condrali 0 lacerazioni del labbro senza danneggiare la testa del femore, oltre a vari tipi di cannule per la strumentazione 0 il recupero di corpi mobili.
Tecnica Per l' artroscopia dell' anca sono necessari strumenti di distrazione, unita video, pompa meccanica ad acqua e amplificatore di brillanza. La sala operatoria deve essere abbastanza spaziosa da poter ospitare queste apparecchiature e Ie equipe chirurgica e anestesiologica. L'artroscopia senza distrazione, che pure e stata descritta in letteratura 18. 23J, non e molto praticata nella clinica degli Autori. Alcuni Autori ne propongono un utilizzo esteso, mentre altri consigliano di associare 0 meno la trazione in diverse fasi dell'intervento. Presso molti centri, la procedura con distrazione e la norma, perche consente un accesso e una visualizzazione ottimali. Dorfmann e Boyer [7] hanno osservato che l' anca e suddivisa in due regioni. La regione periferica, che puo essere visualizzata senza trazione, e formata dalla parte periferica della testa del femore, dal colla del femore, dallabbro e dalla sinovia. L' altra regione e quella articolare, che comprende la testa del femore e la superficie acetabolare e che per essere visualizzata richiede un sistema di distrazione. La distrazione delI' articolazione dell' anca e facilmente ottenibile in modo automatico e senza I'impiego di forze eccessive. Somministrando farmaci anestetici miorilassanti e possibile ridurre da 900 a 300 N la forza necessaria per distrarre I'anca di 10 mm fll]. L'articolazione dell'anca e tenuta ben salda dalle forze di tensione superficiale determinate dalliquido sinoviale. Per ovviare a questo problema si introduce un ago spi2
1 Posizione supina con evidenziazione del grande trocantere, della spina iliaca anterosuperiore e del punto di ingresso mediante approccio anteriore. (Fotografia di © R. Villar')
2 Posizione lateraIe con uno speciale dispositivo di trazione dell'anca. La gamba e abdotta a 30° e il braccio aCe in posizione. (Fotografia di © R. Villar.)
nale 22 G, che permette di far entrare aria e di equilibrare la pressione all'interno dell'articolazione, riducendo COS! la forza necessaria per distrarre l' anca. I metodi di distrazione dell'anca sono due. Si puo utilizzare un letto di trazione standard, in cui il paziente giace supino e l' anca interessata viene estesa e abdotta a 25° [3]. Il polo perineale centrale e sistemato in modo da esercitare una forza laterale e una controtrazione alIa forza longitudinale (Fig. 1). Ne risulta un vettore allineato nella direzione del collo femorale. L' altro arto, posta in modo da facilitare I' accesso dell' amplificatore di brillanza, produce anch'esso una controforza per bilanciare la trazione. L' altro metoda, che e quello utilizzato dagli Autori, consiste nell'impiegare un distrattore speciale dell'anca, dopo aver sistemato il paziente in posizione laterale, come mostrato nella Figura 2 [301, con il piede inserito in uno stivale di trazione, che viene fissato a un telaio a sua volta collegato al distrattore. Si sistema una sbarra perineale tra gli arti e contro il perineo. L'arto deve essere abdotto a 30° e I' articolazione dell' anca deve essere lateralizzata con la sbarra perineale. Questo rilassa la capsula superolaterale e offre un vettore di trazione ottimale per la distrazione lunge il collo del femore. In seguito, si deve sistemare I'amplificatore di brillanza per ottenere una proiezione anteroposteriore obliqua. Il braccio a C dell' amplificatore di brillanza va inclinato verso i piedi per consentire un accesso ottimale
3 Test di trazione. Normalmente in questa fase la trazione non supera i 2-3 mm. (Fotografia di © R. Villar.)
alIa sede di intervento, mentre si ottiene un'immagine dell'anca per valutarne la posizione. A questo punto si effettua una distrazione di prova. L'amplificatore di brillanza puo essere riposizionato nel modo piu opportuno. Per una distrazione ottimaIe di solito e sufficiente una forza di 25 kg, anche se talvolta puo essere necessario applicare forze fino a 50 kg. L' obiettivo e quello di osservare un lieve aumento della spazio articolare, perche la distrazione completa puo non essere realizzabile per la presenza del vuoto articolare. Dopo aver stabilito la distrattibilita, la trazione viene rilasciata. Questa procedura, che pennette di ridurre al minimo il tempo di trazione, viene detta test di trazione [30]. Dopo questo test, si prepara la cute e si avvolge l' area con teli adesivi sterili e isolanti. Esistono diversi portali di accesso per I'artroscopia dell'anca. Gli Autori preferiscono il portale laterale. Gli altri portali sono l' anteriore, il posteriore e il mediale, che e stato recentemente utilizzato da Hasan e AI-Sabiti [20] per la lussazione congenita dell'anca. Il punto di ingresso del portale laterale e circa 2 cm al di sopra del grande trocantereo La posizione dell'incisione cutanea e fondamentale per un accesso precise e corretto all' articolazione dell' anca, poiche l' angola di "attacco" alla parte laterale dell'articolazione e critico. Nei soggetti obesi, la sede dell'incisione cutanea e piu difficile da determinare (tra l' altro, questi soggetti hanno una maggiore tendenza alI'emorragia). Si riapplica la trazione e, sotto il controllo dell'amplificatore di brillanza, si introduce un ago spinale 22 G nell' articolazione. In questa modo, la pressione intrarticolare negativa si riduce favorendo I'apertura dell'articolazione (Fig. 3,4), che viene quindi distesa irrigando il suo interno con 10-30 ml di soluzione fisiologica normale. L'ago spinale viene quindi rimosso e, sempre sotto il controllo dell' amplificatore di brillanza, si introducono due aghi cardiaci da 15 G, uno lateralmente e uno anteriormente. Si fa passare una guida flessibile Nitinol® attraverso I'ago posteriore, la cui estremita idealmente si
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Tabella I. - Indicazioni all'{lrtroscopia de//'anca. Indicazioni Coxalgia di origine indeterminata Artrosi Patologia dellabbro acetabolare Corpi mobili Difetti osteocondrali
~:~:nento rotondo
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Trauma Sinovite
4 Lo spazio articolare aumenta enormemente nel momenta in cui I'ago entra nell'articolazione. (Fotografia di © R. Villar.)
trova nella fossa cotiloidea, senza toccare la testa del femore. A questa punto, si incide intorno a questa ago, che viene quindi rimosso lasciando in sede la guida, utilizzata per far passare la guaina artroscopica con un trocar cannulato appuntito finche la si sente penetrare nella capsula articolare. Una volta sostituito il trocar appuntito con uno cannulato a punta smussa, si fa avanzare la guaina artroscopica verso la fossa cotiloidea. Si rimuovono quindi il filo guida e il trocar e si introduce un artroscopia a 70° di lunghezza standard (4.5 mm) nell' articolazione dell' anca, attraverso la guaina. Con l' ago anteriore si introduce il liquido di irrigazione, che fuoriesce poi dalla guaina dell' artroscopio. II portale anteriore viene utilizzato con il paziente in posizione supina suI letto di trazione. II piede viene saldamente inserito nella stivale di trazione e I' anca e abdotta a 25°. Si effettua un test di trazione sotto il controllo dell'amplificatore di brillanza. II portale di ingresso si trova circa 6.5 cm distalmente alla spina iliaca anterosuperiore, pili 0 meno in corrispondenza del punto di intersezione tra una linea verticale che discende dalla spina iliaca anterosuperiore e una linea orizzontale che parte dall'apice del grande trocantere e si dirige in avanti. A questa punto, 10 strumento penetra nel ventre del muscolo sartorio e del muscolo retto femorale, prima di attraversare la capsula anteriore dell'articolazione dell'anca. Occorre fare attenzione aIle strutture neurovascolari Iimitrofe: il nervo cutaneo laterale del femore, il nervo femorale e la branca ascendente delI'arteria femorale circonflessa laterale, vicino al portale di ingresso. Goldman [16J ha descritto un portale posteriore per l'artroscopia dell'anca a cielo aperto. II nervo sciatico e molto vicino e deve essere visualizzato direttamente per evitare di lesionarlo. Questo approccio e state utilizzato per la rimozione di un proiettile incastrato nella parte posteriore della testa del fernore. In base alle necessita e alla patologia presente si possono scegliere altri tipi di por-
Pazienti % 35
3D 10 10 5
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tali. Si introducono un ago spinale e una guida sotto visualizzazione artroscopica. Per facilitare la procedura si inserisce l' ago vicino alla zona patologica. In genere si introduce una cannula di plastica di 5.7 mm utilizzando i trocar acuto e smusso sopra il filo guida. La cannula viene utilizzata per inserire gli strumenti artroscopici.
5 Grosso/ana distruzione dell'anca su base artrosica. In questi casi e improbabile che /'artroscopia migliori /n situazione. (Fotografia di © R. Villar.)
lndicazioni e risultati dell'artroscopia dell'anca Negli anni ' 80 del secolo scorso, I' artroscopia dell'anca veniva effettuata da pochi medici esperti [8. 15 1. Oggi questa tecnica e ampiamente conosciuta, anche se ancora relegata a centri specialistici, probabilmente per la natura tecnicamente impegnativa della procedura e la carenza di personale esperto. Le indicazioni sono ben precise e molti limiti sono stati superati. L'artroscopia dell'anca e utile per la valutazione e il trattamento della coxalgia di origine incerta nell'adulto. La Tabella I mostra la frequenza delle varie indicazioni dell' artroscopia dell' anca in base all' esperienza degli Autori. INDICAZIONI OPERATORIE E RISULTATI
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Coxalgia di origine incerta
L'artroscopia dell'anca e utile per la valutazione e il trattamento del dolore dell'anca di origine incerta nell'adulto. In uno studio che coinvolgeva 328 soggetti con coxalgia di origine incerta e state possibiIe stabilire la diagnosi preoperatoriamente in 174 casi (53%) mediante artroscopia, TC 0 RM, mentre i rimanenti 154 furono classificati come "coxalgia idiopatica". L' artroscopia ha modificato la diagnosi in 176 casi (53%) [1].
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Artrosi (Fig. 5)
L'artroscopia dell'anca e utilizzata per 10 sbrigliamento e il lavaggio dell' articolazione, per la rimozione di lembi condrali, di un labbro torto degenerate e di osteofiti intrarticolari che determinano conflitto e per la pianificazione delle osteotomie del-
6 Corpi mobiii multipli da osteocondromatosi sinoviale osservati nella fossa cotiloidea. (Fotografia di © R. Villar.)
l' anca, anche se quest' ultima indicazione deve ancora essere dimostrata. Lo sbrigliamento artroscopico e una procedura ormai consolidata per molte articolazioni: nel caso dell'anca, i benefici possono durare fino a 2 anni [301. Maggiore e la gravita dell' artrosi, minori sono Ie probabilita di successo dello sbrigliamento artroscopico, dal punto di vista tecnico come da quello clinico.
• Rimozione di corpi mobili endoarticolari (Fig. 6) Durante I' artroscopia dell' anca e frequente riscontrare la presenza di corpi mobili, che di solito e possibile rimuovere mediante una cannula, anche se talvolta quelIi di dimensioni maggiori prima di venire estratti devono essere frammentati mediante shaver motorizzati 0 frantumatori meccanici. Tuttavia, non sempre la rimozione va a buon fine: di cia si dovrebbe avvertire il paziente prima di procedere. Nell' osteocondromatosi sinoviale, i corpi mobili possono essere rimossi per via artroscopica [31J, migliorando COS! la funzio3
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7 Aspetto multifascicolare del legamento rotondo con il suo inserimento sulla testa del femore. (Fotografia di © R. Villar.)
ta descritta e classificata in 20 pazienti su un totale di 472 artroscopie consecutive dell'anca [181. Le principali modalita di manifestazione clinica erano: dolore inguinale, dolore alla coscia, sensazione di "scatto" dell' anca.
pia dell' anca nel bambino [24], attualmente praticata da pochi operatori.
• Lacerazioni del labbro acetabolare (Fig. 8)
Le principali complicanze dell' artroscopia dell'anca sono soprattutto di origine neurologica. La prolungata distrazione dell' anca puo causare vari gradi di neuraprassia. Glick [14] ha descritto 8 casi di paralisi transitoria del nervo sciatico e del nervo pudendo e un caso di rottura intrarticolare dell' artroscopio in una serie di 60 pazienti. Eriksson (11) ha riportato l'insorgenza di parestesie in seguito a lesione del nervo cutaneo laterale della coscia. Villar [30) ha osservato la paralisi transitoria del nervo femorale, causata pero da errata iniezione dell'anestetico locale. Introducendo l'artroscopio 0 gli strumenti e possibile lesionare la cartilagine articolare. Funke e Munzinger [13) hanno osservato che nella curva di apprendimento Ie complicanze sono precoci, rna possono essere ridotte prestando attenzione alla procedura e acquisendo maggiore esperienza. In teoria, I' artroscopia dell' anca senza trazione puo permettere di ridurre il rischio di lesioni neurologiche. A questo scopo e importante anche il test di trazione preliminare descritto in precedenza. La sbarra perineale puo provocare lacerazioni 0 contusioni perineali. Finora la letteratura non ha documentato casi di sepsi dopo artroscopia dell'anca, anche se c'e un caso nella studio Cambridge in corso. Bartlett ha registrato un caso di arresto cardiaco in seguito allo stravaso intraddominale di liquido durante la rimozione artroscopica di un corpo mobile in un paziente con frattura dell' acetabolo [2].
Le lacerazioni del labbro acetabolare rappresentano una causa frequente di coxalgia associata a scatto 0 blocco dell' anca. La RM e I' artroscopia non sono sempre utili per l'evidenziare queste lesioni flOJ, anche se negli ultimi anni i lora tassi di successo sono migliorati. Le lacerazioni possono essere evidenziate ed efficacemente trattate mediante artroscopia dell' anca. Nello studio di Lage et al [25] il 62% delle lacerazioni del labbro acetabolare era localizzato anteriormente. Dopo artroscopia dell' anca, Ie lacerazioni associate a segni radiologici di artrosi hanno una prognosi peggiore rispetto a quelle senza alcun segno di artrosi [12].
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Sinovite
E stata
descritta la sinoviectomia per via artroscopica, effettuata per il trattamento sia della sinovite [171 sia della sinovite villonodulare pigmentosa [2IJ. I risultati sono poco chiari, rna sembra che I'artroscopia dell'anca possa essere utile per una diagnosi precoce e rendere quindi la sinoviectomia artroscopica piu efficace.
8 Lembo di lacerazione radiale del labbro acetabolareo (Fotografia di © R. Villar.)
ne dell'articolazione e riducendo il dolore e il rischio di distruzione articolare. Keene e Villar hanno riportato la rimozione di frammenti ossei intrarticolari dopo lussazione traumatica dell'anca [22]. E possibile anche rimuovere corpi estranei sia dall'articolazione dell' anca [61 sia da un' artroprotesi totale d'anca [291.
• RoUura del legamento rotondo L' aspetto del legamento rotondo e lllconfondibile (Fig. 7). La sua rottura e sta-
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Sepsi dell'anca
L' artroscopia e una procedura efficace per illavaggio dell' anca settica. Chung et al [5] hanno descritto 9 casi di artrite settica delI'anca trattati con lavaggio artroscopico nel bambino. Risultati altrettanto buoni sono stati ottenuti nell'adulto.
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Altre indicazioni
L' artroscopia dell' anca si diffonde sempre piu a mana a mana che aumentano Ie sue indicazioni. Tra Ie varie possibilita vi sono: perforazioni delle lesioni osteocondrali, rimozione di corpi estranei post-traumatici, riparazione del labbro acetabolare, trattamento della necrosi avascolare 127 ]. Un nuovo scenario e quello dell'artrosco-
Complicanze
II futuro Negli ultimi 20 anni, I' artroscopia dell' anca si e gradualmente evoluta. Nuove indicazioni compaiono di continuo e vengono applicate con successo. Con l'ulteriore sviluppo della chirurgia mini-invasiva, il futuro dell'artroscopia dell'anca e assicurato.
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