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Artrosis (2). Espondiloartrosis. Coxartrosis. Gonartrosis. Artrosis de manos. Otras localizaciones
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ACTUALIZACIÓN
Artrosis (2). Espondiloartrosis. Coxartrosis. Gonartrosis. Artrosis de manos. Otras localizaciones J.M. Martín Santos Sección de Reumatología. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.
PUNTOS CLAVE Artrosis vertebral. La artrosis vertebral o espondiloartrosis afecta a las articulaciones posteriores o interapofisarias • En las lumbalgias crónicas se considera que los cambios radiográficos degenerativos discales o posteriores tienen poca significación clínica y que, en ausencia de otros datos, los pacientes deben ser diagnosticados de lumbalgia crónica inespecífica • No deben atribuirse a la artrosis de columna dorsal dolores referidos de origen visceral o de origen en columna cervical. Artrosis de cadera. El paciente con coxartrosis típicamente refiere dolor de la ingle o de la cara anterior del muslo, a veces hasta la rodilla • Las maniobras que antes se alteran en la artrosis de cadera son la flexión-aducción y los rodamientos. Artrosis de rodilla. La prevalencia de la artrosis de rodilla sintomática en España se ha estimado en el 10,2% de la población adulta.
Artrosis vertebral La artrosis vertebral o espondiloartrosis afecta a las articulaciones posteriores o interapofisarias, que son articulaciones diartrodiales con cartílago hialino similares a las articulaciones de los miembros. Se trata, sin embargo, de articulaciones biomecánica y fisiopatológicamente muy ligadas a la articulación discovertebral, que es una anfiartrosis. Habitualmente los cambios radiográficos de estrechamiento del espacio que afectan a esta articulación (discopatía degenerativa) y los osteofitos que aparecen en la cara anterior de los cuerpos vertebrales (espondilosis) son más evidentes que los cambios propiamente artrósicos de las articulaciones posteriores (fig. 1).
Fig. 1. Espondiloartrosis cervical. Radiografía que muestra espondilosis, discopatía degenerativa y cambios degenerativos posteriores.
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Artrosis de manos. Existen casos de dolor muy incapacitante que el paciente refiere a la articulación trapeciometacarpiana y que en realidad corresponde a una tendosinovitis estenosante de De Quervain. Artrosis de otras localizaciones. El tobillo es una localización rara de artrosis si no han existido antecedentes de esguinces, fracturas, microtraumatismos de repetición (deportistas) o artritis.
La artrosis vertebral es extremadamente común y su frecuencia aumenta con la edad. Existen cambios radiográficos degenerativos en un 80% de las personas mayores de 55 años y es rara su ausencia en mayores de 70 en las regiones lumbar y dorsal1. Por su parte, la tomografía computarizada muestra que la artrosis interapofisaria lumbar es prácticamente constante a partir de los 45 años. Sin embargo, la correlación que existe entre los cambios degenerativos radiográficos de la columna, ya sean discales o posteriores, y los síntomas del paciente es muy pobre. Si se excluyen los casos de compresión radicular o medular por osteofitos, la relación de causalidad con los síntomas es controvertida. Además, la actitud terapéutica a tomar tampoco es muy diferente en función de que existan o no estos cambios radiográ36
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ARTROSIS (2). ESPONDILOARTROSIS. COXARTROSIS. GONARTROSIS. ARTROSIS DE MANOS. OTRAS LOCALIZACIONES TABLA 1
Diagnóstico diferencial del dolor lumbar Tumores primarios o metastáticos: vertebrales, epidurales o intradurales Fracturas Infección: espondilodiscitis, absceso epidural, sacroileítis infecciosa Espondiloartritis Enfermedad de Paget Hernia discal Estenosis espinal Artrosis (articulaciones posteriores) Aracnoiditis Origen en tejidos blandos: esguinces, síndromes miofasciales Lumbalgia crónica inespecífica Dolor referido: aorta, renoureteral, próstata, útero, páncreas, estómago Coccigodinia
ficos, y la mayor utilidad de las radiografías es para descartar causas específicas, incluidas infección, cáncer, fractura o espondiloartritis (tabla 1). Por lo general, los pacientes con dolor de cuello o de espalda de reciente comienzo en los que la historia no sugiera una de estas enfermedades y en los que la exploración no muestre signos neurológicos compresivos pueden ser tratados con analgésicos, antiinflamatorios y miorrelajantes. Si los síntomas persisten durante un tiempo de 1-2 semanas para el cuello y de 8 semanas para la espalda serán necesarias radiografías, así como las exploraciones complementarias que la anamnesis y la exploración aconsejen2,3. Se asume que en la población de más edad la cervicalgia está relacionada con la artrosis posterior, en particular cuando el dolor tiene un acusado carácter mecánico y se asocia a crepitación2. Se trata no obstante de una hipótesis difícil de probar. Por contra, en las lumbalgias crónicas, la tendencia actual es a considerar que los cambios radiográficos degenerativos discales o posteriores tienen poca significación clínica y que, en ausencia de otros datos, los pacientes deben ser diagnosticados de lumbalgia crónica inespecífica y tratados como tales3. La relación de la artrosis vertebral con las manifestaciones compresivas radiculares o medulares está mejor establecida y se incluye dentro de los síndromes de estenosis del canal. Describimos a continuación los síndromes clínicos que pueden presentarse, según sea la localización de la artrosis3.
Espondiloartrosis cervical Estenosis del canal cervical La estenosis del canal cervical suele iniciarse en los niveles C5-C6 y C6-C7. Puede afectar a los agujeros de conjunción y recesos laterales y dar lugar a cervicobraquialgia, o bien a la parte central del canal, donde es causa de mielopatía compresiva. Cervicobraquialgia. En la cervicobraquialgia el dolor siempre es unilateral y habitualmente continuo, existen parestesias y puede apreciarse una disminución de la sensibilidad en el dermatoma correspondiente, más a menudo el C6 o el C7, 37
así como de algún reflejo. La causa es una compresión de la raíz por osteofitos derivados de una artrosis uncovertebral o interapofisaria, por un disco herniado o por ambos mecanismos. El diagnóstico requiere, además de las radiografías estándar, proyecciones oblicuas para valorar una posible obliteración del agujero de conjunción por osteofitos uncovertebrales y resonancia magnética. La interpretación de los hallazgos de ésta debe estar en correlación con los datos clínicos. En casos de duda puede ser útil un estudio electrofisiológico. El tratamiento de la cervicobraquialgia aguda incluye antiinflamatorios o dexametasona para aliviar el posible edema asociado a la raíz comprimida e inmovilización con collarín duro por un tiempo no superior a 6-8 semanas. Cuando el dolor y la radiculopatía persistan más de 3 meses, o en los casos de déficit neurológico progresivo o de dolor intratable, debe valorarse tratamiento quirúrgico. Mielopatía cervical compresiva. La espondiloartrosis es la causa más frecuente de mielopatía cervical compresiva. El comienzo suele ser insidioso, el paciente puede tener historia de cervicobraquialgia, pero muy a menudo esta complicación ocurre en personas sin historia de dolor de cuello. En su forma típica se trata de una paraparesia espástica de predominio en miembros inferiores. Son característicos los trastornos de la marcha y un síntoma típico son las dificultades que el paciente experimenta para caminar en la oscuridad al haberse perdido las aferencias propioceptivas de los pies. La exploración muestra signos de piramidalismo, con espasticidad e hiperreflexia y signo de Babinski, así como disminución de la sensibilidad vibratoria de miembros inferiores. Esta complicación de la cervicoartrosis suele presentarse en personas con un canal medular estrecho previo y la compresión puede deberse a osteofitos discovertebrales posteriores (barra espondilótica), a un ligamento vertebral común posterior calcificado o a osteofitos de las articulaciones posteriores. El diagnóstico se hace con tomografía computarizada (TC) combinada con mielografía y con resonancia magnética para ver si se ha producido repercusión medular, un hallazgo que ensombrece el pronóstico. El tratamiento quirúrgico no aporta muchas ventajas sobre el manejo conservador y debe reservarse a casos muy seleccionados, antes de que se produzcan lesiones irreversibles de la médula. Otros síndromes posiblemente relacionados con la artrosis cervical Síndrome simpático cervical posterior. Es un síndrome esencialmente subjetivo y benigno que cursa con trastornos visuales, acúfenos, vértigos y cefaleas occipitales. Los movimientos del cuello no provocan los síntomas, con la posible excepción de los vértigos. Barré y Liéou (1928) lo atribuyeron a que la artrosis irritaría las fibras simpáticas que rodean a la arteria vertebral, pero se trata de una hipótesis no probada y es también frecuente en personas sin cervicoartrosis1. Isquemia vertebrobasilar transitoria. Se debe a una disminución de la luz de las arterias vertebrales, generalmente por ateromatosis. En teoría, una osteofitosis cervical importante podría dar lugar a compresión de la arteria e isquemia transitoria, por ejemplo, con los movimientos del cuello. Sin emMedicine 2005; 9(32): 2108-2116
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bargo, se trata de una complicación rara, pues el déficit se compensa con la arteria vertebral contralateral y con ramas de la carótida interna. No existe sensación de inestabilidad previa. Debe sospecharse ante accidentes isquémicos transitorios aislados o de repetición que afecten al territorio de irrigación vertebrobasilar1. Las manifestaciones son bruscas, objetivas y muy variadas e incluyen cuadros bruscos de caída al suelo precipitados por movimientos de rotación del cuello, paresias, déficits sensitivos, signos cerebelosos, nistagmo, diplopía, etc.
Espondiloartrosis dorsal No deben atribuirse a ella dolores referidos de origen visceral o en columna cervical. Tanto la artrosis como la hernia discal pueden ser causa de compresión medular o de radiculopatía, pero con una frecuencia muy inferior a la de otras regiones de la columna. El enfoque diagnóstico de la patología espinal compresiva es similar al que se hace para la columna cervical.
Espondiloartrosis lumbar La espondiloartrosis lumbar es uno de los mecanismos que llevan a la estenosis del canal, además de la hipertrofia de ligamentos amarillos, los osteofitos discovertebrales posteriores, la escoliosis o la espondilolistesis y el depósito de sales cálcicas. En algún caso puede existir un canal estrecho congénito de base. La estenosis puede afectar a la parte central del canal, a los recesos laterales o a los agujeros de conjunción, a menudo con lesiones combinadas, según el nivel. Es más frecuente en L2-L3, pues el canal vertebral es fisiológicamente más estrecho en ese nivel. Clínicamente pueden presentarse tanto síntomas difusos de miembros inferiores, como dolores radiculares agudos o crónicos (ciatalgia). El síntoma más típico es la claudicación neurógena de miembros inferiores, que consiste en la aparición, generalmente bilateral, de dolor y/o debilidad en los muslos y pantorrillas desencadenado por la bipedestación o la deambulación y que se alivia al inclinarse hacia delante, sentarse o tumbarse. Esta característica de aliviarse al inclinarse hacia delante es responsable de que los pacientes “suben las cuestas mejor que las bajan” y de que toleren la bicicleta estática, a diferencia de los pacientes con claudicación vascular. Existe dolor lumbar en el 70% de los casos. La exploración neurológica de miembros inferiores suele ser normal, igual que las maniobras de estiramiento radicular (Lasègue). El diagnóstico de la estenosis espinal es básicamente clínico, pues tanto la resonancia magnética como la TC con mielografía producen resultados falsos positivos y falsos negativos. En general, el grado de estenosis no guarda correlación con los síntomas4. El tratamiento de la espondiloartrosis lumbar con radiculopatía persigue controlar el dolor y requiere antiinflamatorios o dexametasona a dosis orales de 3-4 mg/8 horas que se disminuyen progresivamente en el curso de 10-12 días. En cuanto empiece a mejorar, deberá reanudar gradualmente sus tareas y a partir de las 3-4 semanas comenzar 2110
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un programa de ejercicios de rehabilitación. Son indicaciones de cirugía un síndrome de cola de caballo (indicación absoluta), el déficit motor progresivo, el dolor muy intenso que no cede con tratamiento y la lumbociatalgia recidivante y frecuente. El tratamiento de la claudicación neurógena es conservador en la mayoría de los casos, pues los resultados de la cirugía distan de ser satisfactorios. Los objetivos son aliviar el dolor y mejorar la función del paciente. Se les debe aconsejar ejercicio físico como bicicleta estática y paseos cortos frecuentes para mantener en lo posible su capacidad funcional. Probablemente, el mejor candidato para cirugía descompresiva por estenosis del canal lumbar sea el paciente con una compresión marcada y bien delimitada con dolor radicular, poca lumbalgia, ausencia de déficits neurológicos y escasa comorbilidad5.
Artrosis de cadera La artrosis de cadera o coxartrosis es una patología frecuente y a menudo incapacitante. Muchas veces es bilateral. Es discretamente más común en hombres y como otras formas de artrosis su prevalencia aumenta con la edad. Existen cambios radiográficos en un 3,2% de las personas entre 55 y 74 años6.
Manifestaciones clínicas El síntoma principal habitualmente es el dolor de comienzo insidioso y con frecuencia asociado a una cojera característica. En su forma más típica el paciente refiere dolor de la ingle o de la cara externa de la cadera con irradiación a la cara anterior del muslo, en ocasiones hasta la rodilla. En otros casos se queja de la región glútea o tiene síntomas que pueden confundirse con una ciática, aunque sin alcanzar el hueco poplíteo. A veces refiere dificultad para ponerse calcetines o medias, como consecuencia de una menor movilidad de la articulación y a veces es su forma de caminar la que nos lleva a sospechar la coxartrosis. La cojera de la artrosis de cadera, además de deberse al dolor, obedece a que a largo plazo la cadera adopta una posición viciada de flexión. Esto es causa de que el paciente tenga que inclinar la pelvis y el tronco hacia delante para caminar, especialmente si quiere hacerlo con paso largo. Se dice que “camina saludando”. Además, la debilidad del glúteo mediano (abductor) que acompaña a la enfermedad es responsable de que al pedir al paciente que cargue el peso sobre un solo pie, el de la extremidad con la cadera afectada, vemos que el tronco se inclina hacia el otro lado (signo de Trendelemburg), al contrario de lo que sucede en condiciones normales (fig. 2).
Exploración física La exploración debe hacerse en decúbito supino y en prono. Incluye palpación de la cara anterior de la articulación y del área trocantérea femoral, así como una valoración de la mo38
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ARTROSIS (2). ESPONDILOARTROSIS. COXARTROSIS. GONARTROSIS. ARTROSIS DE MANOS. OTRAS LOCALIZACIONES
Diagnóstico
Fig. 2. Signo de Trendelemburg: en condiciones normales la pelvis bascula hacia el lado de carga (izquierda). Cuando se carga sobre una extremidad con coxopatía, desciende hacia el lado sano (derecha).
vilidad, pues lo habitual es que esté limitada. La flexión, la abducción y la aducción se examinan mejor en supino, en tanto que la extensión exige el decúbito prono. Esta última posición, en opinión de muchos clínicos, es también la preferida para valorar las rotaciones interna o externa, mediante las maniobras de los rodamientos (fig. 3). Por lo general, las maniobras que antes se alteran en la artrosis de cadera son la flexión-aducción y los rodamientos.
El diagnóstico de la artrosis de cadera exige la existencia de dolor y confirmación radiográfica. En general, es suficiente una radiografía anteroposterior de la pelvis que incluya ambas articulaciones coxofemorales. Deberán valorarse: 1. Existencia de signos degenerativos artrósicos: estrechamiento del espacio articular con una localización medial o más a menudo superior, osteofitos marginales femorales o acetabulares y quistes subcondrales. Los casos en que el estrechamiento es “concéntrico” son atípicos para una artrosis y obligan a descartar artropatías inflamatorias, en particular cuando no hay osteofitos, cuando existe osteoporosis yuxtaarticular o cuando la velocidad de sedimentación globular (VSG) es mayor de 20 mm/hora. 2. Alteraciones de la morfología y del alineamiento óseo que traduzcan una anomalía del desarrollo que ha conducido a artrosis en la edad adulta: displasia congénita de cadera, enfermedad de Perthes, epifisiólisis femoral, coxa vara congénita y displasias óseas. Debemos recordar que en condiciones normales la cabeza femoral es uniformemente esférica y que el ángulo femoral cefalocervicodiafisario es de 130º. Se ha propuesto que grados subclínicos de displasia puedan facilitar la aparición de artrosis, aunque es controvertido. 3. Alteraciones que sugieran causas secundarias de artrosis a largo plazo: Paget, condrocalcinosis, artritis reumatoide, osteonecrosis, etc. Otras técnicas diagnósticas no son de empleo habitual. Cuando los síntomas clínicos y la exploración sugieren un problema de la cadera, pero con características clínicas o radiográficas atípicas, la resonancia magnética puede ser útil para diagnosticar otro tipo de artropatía, como osteonecrosis o condromatosis sinovial. Ante síntomas de comienzo agudo, fiebre, tumefacción local o aumento de la VSG, todos ellos impropios de la artrosis, suelen ser necesarias resonancia magnética (RM), TC o ecografía y punción-aspiración guiada si es posible. Cuando existe dolor a la presión en estructuras extraarticulares y las radiografías no muestran los signos típicos de coxartrosis, debe descartarse patología de los tejidos blandos, como tendinitis trocantérea, tendinitis de aductores, bursitis del iliopsoas y bursitis isquioglútea y también dolores irradiados desde la columna, dolor referido de origen pélvico o metástasis óseas (tabla 2).
Tratamiento
Fig. 3. Exploración del rodamiento interno.
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El tratamiento de la artrosis de cadera incluye medidas generales como adelgazamiento en casos de sobrepeso, bastón en el lado contrario a la cadera afectada (su longitud debe ser tal que la parte horizontal de apoyo se encuentre a la altura del pliegue de la muñeca cuando el paciente está en pie, para que permita un ángulo del codo de 20º), utensilios de ayuda para elevar el retrete o barras para el baño7. Pueden ser beneficiosos ejercicios para preservar la movilidad y fortalecer los músculos abductores y extensores, corregir desigualdades en la longitud de los miembros inferiores mediante ortesis en el calzado y plantillas viscoelásticas para reducir las fuerzas Medicine 2005; 9(32): 2108-2116
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V) TABLA 2
Diagnóstico diferencial del dolor de cadera Osteoarticular
consultar por tumefacción local por sinovitis de bajo grado o por tumefacción poplítea en relación con una hernia de la cápsula articular (quiste de Baker).
Artrosis Artritis: reumatoide, espondiloartritis, infecciosa, pseudogota, postraumática Tumores benignos: sinovitis villonodular, condromatosis sinovial
Exploración física
Osteonecrosis Fractura de cuello femoral o de rama púbica Tumores primarios o metastáticos Sacroileítis Osteoporosis transitoria de cadera Periarticular Bursitis: trocantérea, iliopsoas, isquioglútea Tendinitis: aductores, trocantérea Cadera en resorte Osteítis del pubis Hernia inguinal o crural Referido o irradiado Lumbosacro: origen interapofisario o radicular Meralgia parestésica (nervio femorocutáneo) Visceral: cólico renal, flebitis femoral, obstrucción aórtica
de impacto de la marcha. El tratamiento con fármacos tiene como objetivo aliviar el dolor y emplea básicamente paracetamol hasta 4 g diarios o antiinflamatorios, como en otras formas de artrosis. También se han publicado resultados favorables con condroitinsulfato, igual que en la artrosis de rodilla. Cuando los síntomas sean refractarios a estas medidas debe solicitarse consulta a un cirujano ortopédico para considerar osteotomía o prótesis total.
Artrosis de rodilla La artrosis de rodilla o gonartrosis puede afectar a uno o a más de los tres compartimentos de la rodilla: femorotibial interno, femorotibial externo y femororrotuliano. En las formas evolucionadas casi siempre está comprometida también la rodilla contralateral. Se trata de una enfermedad muy frecuente. La prevalencia de la artrosis de rodilla sintomática en España se ha estimado en el 10,2% de la población adulta, con predominio de las mujeres (14% frente al 5,7%) y con un pico de máxima prevalencia del 33% entre los 70 y los 79 años8. La artrosis de rodilla suele aparecer en el contexto de una poliartrosis primaria, asociada a la artrosis de manos. Cuando se presente en personas jóvenes hay que descartar causas secundarias biomecánicas, como genu varo o valgo, o que se trate de articulaciones previamente dañadas por lesiones ligamentarias o meniscales.
Manifestaciones clínicas Clínicamente la artrosis de rodilla cursa con dolor mecánico, rigidez, crepitación e impotencia funcional, tanto más graves cuanto más avanzada esté la enfermedad. Ocasionalmente pueden producirse bloqueos de la articulación por fragmentos osteocartilaginosos y en algún caso el paciente puede 2112
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La exploración con el paciente en pie puede mostrar desviaciones angulares en varo o en valgo, así como posibles quistes poplíteos. En decúbito supino debe valorarse si existe atrofia del cuádriceps, común a todas las atropatías evolucionadas y proceder a la palpación y movilización articulares. La palpación busca en primer lugar diferencias de temperatura con la otra rodilla o con la cara anterior de la pierna, en condiciones normales más caliente. En algún caso puede existir ligero derrame, detectable mediante la maniobra del choque rotuliano. En casos muy evolucionados podemos encontrar hipertrofia dura de los extremos óseos, indicativa de osteofitos. Seguidamente se buscan puntos o zonas dolorosas a la presión: interlíneas articulares, contorno de la rótula y tendones de la pata de ganso en la cara anterointerna de la epífisis tibial superior. Esta última es una zona frecuente de dolor en la artrosis de rodilla y cuando existe tumefacción local hay que sospechar una bursitis anserina. A continuación hay que valorar la movilidad articular pasiva: suele existir notable crepitación y el dolor es moderado y sobre todo al final del movimiento. El signo del cepillo es típico de los síndromes femororrotulianos, incluida la artrosis que afecta a este compartimento y consiste en el dolor o crepitación con el desplazamiento de la rótula con la rodilla extendida, bien pasivamente o bien activamente mientras la rótula es empujada contra los cóndilos. Finalmente, pueden hacerse maniobras específicas para valorar los ligamentos colaterales (varo y valgo forzados con la rodilla en extensión, buscando bostezos articulares), los ligamentos cruzados (cajones anterior y posterior, con rodilla a 90º) y los meniscos. Existen varias maniobras meniscales, una muy práctica es la de Apley: con el paciente en decúbito prono y rodilla flexionada a 90º, se empuja con la mano sobre el pie hacia abajo imprimiendo movimientos de rotación; el dolor a la rotación externa indica lesión del menisco interno y viceversa.
Diagnóstico El diagnóstico de la artrosis de rodilla habitualmente exige la existencia de dolor y confirmación radiográfica. Esto no quita que con fines epidemiológicos se hayan publicado sistemas de criterios que han sido ampliamente validados y que permiten el diagnóstico de gonartrosis sin necesidad de radiografías, aunque a costa de una sensibilidad baja9. Las radiografías estándar deben ser anteroposterior y lateral de ambas rodillas en carga. El hallazgo más importante son los osteofitos marginales, aunque deben valorarse también el estrechamiento de la interlínea articular y la esclerosis subcondral (fig. 4). La escala de graduación de la artrosis de Kellgren y Lawrence clasifica la artrosis de rodilla en 4 grados (tabla 3)10. Cuando exista dolor femororrotuliano y las radiografías estándar sean normales deben hacerse radiografías 40
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sospeche patología de partes blandas periarticulares asociada (tabla 4). Cuando existe derrame sinovial es interesante que sea aspirado para confirmar su carácter mecánico o levemente inflamatorio y descartar así otro tipo de artropatías.
Fig. 4. Artrosis de rodilla. Radiografía anteroposterior que muestra estrechamiento de interlínea interna y osteofitos marginales.
axiales de ambas rodillas para valorar si la rótula está normalmente centrada en los cóndilos o si existe inestabilidad rotuliana y pinzamiento de la interlínea externa (síndrome de hiperpresión rotuliana). Rara vez son necesarias otras exploraciones de imagen para el diagnóstico de la artrosis. La mayor utilidad de la RM es para valorar meniscos y ligamentos cuando así lo sugiera la clínica, cuando exista desproporción entre los síntomas y los hallazgos radiográficos, o cuando se quiera descartar osteonecrosis del cóndilo femoral o artropatías como sinovitis villonodular y condromatosis sinovial. La ecografía también puede ser útil cuando, además de la artrosis, se
TABLA 3
Escala de graduación de la artrosis de rodilla Grado I
Posible estrechamiento del espacio articular y posible presencia de osteofitos
Grado II
Presencia de osteofitos y posible disminución del espacio articular
Grado III
Osteofitos múltiples moderados, disminución clara del espacio articular y alguna esclerosis y posible deformidad de los extremos del hueso
Grado IV
Osteofitos importantes, marcada disminución del espacio articular, esclerosis grave y deformidad segura de los extremos óseos
Adaptada de Kellgren JH, Lawrence JS10.
TABLA 4
Diagnóstico diferencial del dolor de rodilla Osteoarticular Artrosis Condromalacia rotuliana Desgarros meniscales Lesiones ligamentarias: cruzados, colaterales Artritis: reumatoide, espondiloartritis, gota, pseudogota, infecciosa, postraumática Tumores benignos: sinovitis villonodular, condromatosis sinovial Osteonecrosis cóndilo, osteocondritis disecante Fractura Tumores primarios o metastáticos Periarticular Bursitis: prerrotuliana, infrarrotuliana, anserina Quiste poplíteo (Baker) Tendinitis: rotuliana Referido o irradiado Origen en cadera Origen lumbosacro
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Tratamiento El tratamiento de la artrosis de rodilla incluye medidas generales y diferentes modalidades de fármacos, cirugía y medidas de rehabilitación. Es importante el adelgazamiento en casos de sobrepeso y también deben desaconsejarse actitudes como arrodillarse o hiperflexión de rodillas. Pueden ser de ayuda un bastón en la mano contralateral a la extremidad dolorosa o una rodillera en los casos de artrosis femorotibial, en particular cuando existe inestabilidad. También puede ser de ayuda el empleo de plantillas con cuña externa o interna según que se quiera corregir el varo o el valgo de rodillas, algo parecido a una “osteotomía médica”. Los pacientes con síndrome de hiperpresión rotuliana externa suelen evolucionar a artrosis femororrotuliana y mejorarán con vendajes o rodilleras que desplacen la rótula hacia la parte interna. En la artrosis de rodilla, en general, se han demostrado muy eficaces los ejercicios de fortalecimiento muscular, en particular del cuádriceps, isométricos, contra resistencia o isotónicos y sobre todo del vasto interno. Por lo general, los ejercicios de bajo impacto como piscina, bicicleta estática y paseos frecuentes por terrenos regulares son beneficiosos. Debe prohibirse colocar almohadas bajo las rodillas, para evitar que éstas desarrollen una actitud de flexo. Cuando el flexo está instaurado, se intentará revertir mediante ejercicios activos, pequeñas cargas sobre la rodilla extendida o movilización manual. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla incluye básicamente analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en fases sintomáticas, como en otras formas de artrosis11. El paracetamol a dosis de 1 g cada 6-8 horas sigue siendo el primer fármaco a probar en la artrosis con dolor leve a moderado, cuando no existe inflamación aparente. En los casos en que exista tumefacción local o que no haya respuesta a paracetamol, se emplearán AINE, sin que existan evidencias de que un AINE sea mejor que otro con esta indicación. Por lo general, se comienza por dosis analgésicas y se aumentan a antiinflamatorias si el paciente no responde. El tramadol es otro analgésico que solo o asociado a paracetamol o a un AINE se ha demostrado seguro y eficaz en el tratamiento de la artrosis de rodilla, incluso a largo plazo. Existen ensayos controlados en pacientes con artrosis de rodilla que demuestran que los fármacos comúnmente denominados SYSADOA (fármacos de acción sintomática lenta para la artrosis) consiguen mejoría sintomática por mecanismo poco claro. Entre estos fármacos están el sulfato de glucosamina, el condroitinsulfato y la diacereína. Comparados con los AINE, estos fármacos tienen un comienzo de acción más lento (2-3 semanas), pero su efecto es más duradero tras la retirada. Medicine 2005; 9(32): 2108-2116
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Otras posibilidades de tratamiento alternativas o complementarias del tratamiento con fármacos orales son: 1. Cremas para administración tópica: existen ensayos con capsaicina aplicada cada 6 horas (analgésico) y con AINE. En este último caso no hay datos de que sean más eficaces que por vía general. 2. Infiltraciones intraarticulares con corticoides: aunque su efecto es temporal, pueden ser muy útiles en situaciones particulares, como cuando existe sinovitis aguda, una manifestación ocasional de los pacientes con artrosis de rodilla y también cuando están pendientes de prótesis, o cuando se les hace drenaje sinovial diagnóstico o terapéutico. Son seguras si no se abusa de ellas y no se repiten antes de 4 ó 6 meses. 3. Inyección intraarticular de ácido hialurónico (viscosuplementación): existen preparados comerciales de diferente peso molecular que permiten una administración semanal a lo largo de 5 o de 3 semanas, e incluso en inyección única. Además del efecto a corto plazo de aumentar la viscosidad del líquido sinovial, se cree que tiene efectos antiinflamatorios. Lavado articular El lavado articular es una opción terapéutica que tiene como objetivo hacer desaparecer adherencias intraarticulares y movilizar fragmentos de tejido cartilaginoso, a la vez que eliminar citocinas con capacidad para mantener la inflamación sinovial. Aunque su eficacia es controvertida, aplicado en casos de artrosis evolucionada, puede retrasar la necesidad de una prótesis. Puede hacerse con aguja o con artroscopia. Esta última técnica parece más adecuada cuando existan desgarros meniscales.
bién conocida como rizartrosis. Muy a menudo van asociadas y forman parte de la artrosis primaria.
Artrosis interfalángica La artrosis interfalángica afecta a las articulaciones interfalángico distales (IFD), a las interfalángico proximales (IFP) o a ambas. La paciente habitualmente es mayor de 45 años y consulta por deformidad de una o más de estas articulaciones que puede ser o no dolorosa, de comienzo insidioso o de presentación relativamente rápida con dolor e incluso con leve enrojecimiento local. Con frecuencia existen antecedentes en las mujeres de la familia. El aspecto es característico, primero suelen engrosarse las articulaciones IFD (nódulos de Heberden) y más tarde lo harán las IFP (nódulos de Bouchard) (fig. 5). A veces el engrosamiento se ve agravado por unos quistes yuxtaarticulares, que explican las fluctuaciones en el tamaño de la articulación. Estos quistes suelen contener un material mucinoso, como los gangliones, pero a veces llegan a comunicar con la articulación. En general, si existe dolor, suele remitir o hacerse tolerable una vez que la deformidad se ha establecido y disminuye la movilidad. En general la función de la mano se afecta poco porque se compensa con otras articulaciones. A largo plazo se pueden producir deformidades por subluxaciones horizontales de los dedos (“dedos en serpiente”).
Artrosis trapeciometacarpiana Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico se reserva para los pacientes que presentan dolor refractario a las medidas anteriores. Cuando se trata de sujetos mayores de 65 años o existe deterioro grave de la articulación suele implantarse una prótesis total de rodilla y los resultados en general son satisfactorios para suprimir el dolor y mejorar la función articular. En otros casos pueden intentarse cirugías más conservadoras: 1. Desbridamiento artroscópico: habitualmente para pacientes con dolor localizado en interlíneas, lesiones meniscales o cuerpos libres intraarticulares y en general con síntomas desproporcionados para los hallazgos radiográficos. 2. Osteotomías correctoras en casos de genu valgo o varo en las fases sintomáticas iniciales. El objetivo es conseguir que se equilibren las fuerzas de carga y que se reduzcan el dolor y la progresión de la artrosis.
La artrosis trapeciometacarpiana con frecuencia es bilateral, aunque predomina en la mano dominante. Cursa con dolor mecánico y a veces con grave limitación funcional. En fase avanzada se puede producir una deformidad cuadrangular típica por subluxación de la articulación que lleva el primer metacarpiano hacia el eje de la mano y hacia la palma. Puede reproducirse el dolor por palpación, pero más a menudo cuando hacemos movimientos de rotación del primer metacarpiano, una maniobra con la que suele percibirse crepitación y en algún caso inestabilidad articular. Con frecuencia, las formas avanzadas de rizartrosis se acompañan de artrosis
Artrosis de manos Se ha descrito artrosis sintomática de manos en el 6,2% de la población adulta española, con predominio de las mujeres (9,5% frene al 2,3%). El pico de máxima prevalencia es entre los 70 y los 79 años, con un 23,9% de las personas afectadas8. Con criterio exclusivamente radiográfico, existen cambios artrósicos de las manos en un porcentaje mucho mayor, de hasta un 70% en la franja de edad entre los 55 y los 64 años. La artrosis de manos incluye dos formas clínicas: la artrosis interfalángica y la artrosis trapeciometacarpiana, tam2114
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Fig. 5. Artrosis de manos. Se aprecian deformidades interfalángicas (nódulos de Heberden y de Bouchard). 42
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ARTROSIS (2). ESPONDILOARTROSIS. COXARTROSIS. GONARTROSIS. ARTROSIS DE MANOS. OTRAS LOCALIZACIONES
trapecioescafoidea. El significado clínico es similar cuando ambas localizaciones están asociadas, pero si se presenta aislada la artrosis trapecioescafoidea, debemos fijarnos en posibles calcificaciones del ligamento triangular del carpo, pues es posible que se trate de una artropatía por pirofosfato (condrocalcinosis).
Diagnóstico El diagnóstico de la artrosis de manos habitualmente es clínico y fácil cuando existen dolor e hipertrofia articular de consistencia dura que afecta a dos o más de las 10 articulaciones implicadas, en particular de las articulaciones IFD. La radiología tiene interés cuando alberguemos dudas de que se trate de otra entidad o de que, además de la artrosis, el paciente tenga otro tipo de artropatía. Es también el único interés que pueden tener los análisis para el diagnóstico. La radiografía estándar de manos incluye dos proyecciones: anteroposterior y oblicua. Los signos radiográficos a buscar son los típicos de la artrosis: osteofitos, estrechamiento de interlíneas, esclerosis subcondral, quistes subcondrales y subluxaciones. En ocasiones el aumento de partes blandas puede ser llamativo.
Diagnóstico diferencial La artrosis de manos puede plantear algunos problemas de diagnóstico diferencial que deben conocerse. Afectación de articulaciones metacarpofalángicas Es posible, aunque no típico, que en la artrosis de manos también estén afectadas las articulaciones metacarpofalángicas (MCF). Cuando lo están, lo habitual es que estas lesiones se añadan a las descritas para las articulaciones IFD e IFP, que presenten cambios radiográficos artrósicos y que sólo estén comprometidos los dedos segundo y tercero. Se ha relacionado con trabajo manual intenso (síndrome del Missouri). Cuando son más las articulaciones MCF inflamadas o cuando las articulaciones IFD están preservadas hay que descartar otro tipo de artropatías como la artritis reumatoide o la artropatía por pirofosfato. Artritis reumatoide En ocasiones la artrosis interfalángica puede adoptar un curso muy agresivo, con rápida deformidad y aparición de erosiones radiográficas. Se distingue de la artritis reumatoide porque respeta otras articulaciones y porque no existen las alteraciones de laboratorio típicas de esta enfermedad. Artritis psoriásica y gotosa Algunos casos de tumefacción de articulaciones IFD pueden deberse a artritis psoriásica o a gota. Clínicamente pueden buscarse otros datos de estas enfermedades, como lesiones psoriásicas en uñas o codos o presencia de tofos en otras localizaciones. La radiografía puede ser determinante porque en la artritis psoriásica se produce destrucción, no proliferación ósea como en la artrosis. 43
Tendosinovitis estenosante Existen casos de dolor muy incapacitante que el paciente refiere a la articulación trapeciometacarpiana y que en realidad corresponden a una tendosinovitis estenosante de De Quervain. Estos casos no suelen producir dolor al movilizar el primer metacarpiano y es típico que se produzca un dolor vivo cuando se hace una flexión cubital activa de la muñeca con el puño cerrado y el primer dedo en su interior (maniobra de Finkelstein). También debe distinguirse el dolor producido por la artrosis trapeciometacarpiana del que ocurre en el pulgar en resorte. En esta última situación existe engatillamiento y el dolor es percibido en la cara palmar de las articulaciones MCF e IF del primer dedo, donde puede palparse un nódulo que se desplaza con el tendón flexor largo del pulgar.
Tratamiento Además de los analgésicos y de los antiinflamatorios, algunos pacientes con artrosis de manos pueden mejorar con infiltraciones locales de corticoides. Esta técnica está justificada sobre todo cuando existe componente inflamatorio, en otros casos su eficacia es controvertida. Los quistes mucoides asociados a los nódulos de Heberden también pueden aspirarse con una aguja y asepsia cuidadosa cuando son de gran tamaño, con o sin inyección de corticoide. Sin embargo, si existe importante proliferación ósea subyacente, es preferible extirparlos y resecar los osteofitos para evitar la recidiva. El dolor de la artrosis de manos también puede mejorar con la aplicación local de calor, como baños de parafina, o de frío local, aunque existen pocos estudios al respecto. Otra modalidad de tratamiento son las férulas de inmovilización articular. La férula para rizartrosis protege la articulación durante las actividades de la vida diaria, por ejemplo, las tareas domésticas. Con ello, mejora el dolor y es posible una prevención de la progresión de la artropatía. Existen múltiples modelos prefabricados que pueden ser válidos si la articulación no está muy deformada. En otro caso, deberán encargarse a medida. Como sucede con otras ortesis, no deben inmovilizarse más articulaciones que las necesarias. Esta férula debe permitir la flexión de la segunda falange del pulgar para hacer pinza con el índice y también la flexión de la muñeca. Si se va a usar durante un tiempo prolongado o con objetos húmedos, debe recomendarse la aplicación de cremas hidratantes y el empleo de guantes de seda bajo la férula. Finalmente, cuando exista dolor persistente a pesar de las medidas de tratamiento conservador deberá hacerse una valoración quirúrgica. En las articulaciones IFD suele hacerse artrodesis. Para la articulación trapeciometacarpiana del pulgar existen diferentes tipos de artroplastia, con o sin implante de prótesis12.
Otras localizaciones de artrosis Artrosis del pie Es una causa frecuente de dolor mecánico. Puede afectar a las articulaciones subastragalina, mediotarsiana, tarsometaMedicine 2005; 9(32): 2108-2116
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tarsiana y metatarsofalángica, en particular del primer dedo (hallux rigidus). El diagnóstico se basa en la exploración y confirmación radiográfica. El tratamiento debe comenzar por la selección del calzado, para consultar al cirujano ortopédico en caso de mala respuesta.
Artrosis del codo Es poco frecuente. Suele ser secundaria a traumatismos o a artropatías previas. También se ha relacionado con microtraumatismos profesionales. Cursa con dolor, disminución de la movilidad y ocasionalmente neuropatía cubital por atrapamiento.
Artrosis del hombro Puede afectar a la articulación escapulohumeral, aunque es poco frecuente en ausencia de antecedente traumático, patología del manguito evolucionada, osteonecrosis o de otras artropatías. La articulación acromioclavicular a menudo presenta signos artrósicos en las radiografías, pero por lo común suele ser un hallazgo y la causa del dolor es una tendinopatía del manguito. Finalmente, la articulación esternoclavicular también puede ser asiento de artrosis y que el paciente no tenga dolor, pero consulte por la deformidad local consecuencia de la subluxación de los extremos óseos.
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Artrosis del tobillo
10. ✔ 11. ✔
Es una localización rara si no han existido antecedentes de esguinces, fracturas, microtraumatismos de repetición (deportistas) o artritis.
12. ✔
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ACTUALIZACIÓN
Artrosis (2). Espondiloartrosis. Coxartrosis. Gonartrosis. Artrosis de manos. Otras localizaciones J.M. Martín Santos Sección de Reumatología. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.
PUNTOS CLAVE Artrosis vertebral. La artrosis vertebral o espondiloartrosis afecta a las articulaciones posteriores o interapofisarias • En las lumbalgias crónicas se considera que los cambios radiográficos degenerativos discales o posteriores tienen poca significación clínica y que, en ausencia de otros datos, los pacientes deben ser diagnosticados de lumbalgia crónica inespecífica • No deben atribuirse a la artrosis de columna dorsal dolores referidos de origen visceral o de origen en columna cervical. Artrosis de cadera. El paciente con coxartrosis típicamente refiere dolor de la ingle o de la cara anterior del muslo, a veces hasta la rodilla • Las maniobras que antes se alteran en la artrosis de cadera son la flexión-aducción y los rodamientos. Artrosis de rodilla. La prevalencia de la artrosis de rodilla sintomática en España se ha estimado en el 10,2% de la población adulta.
Artrosis vertebral La artrosis vertebral o espondiloartrosis afecta a las articulaciones posteriores o interapofisarias, que son articulaciones diartrodiales con cartílago hialino similares a las articulaciones de los miembros. Se trata, sin embargo, de articulaciones biomecánica y fisiopatológicamente muy ligadas a la articulación discovertebral, que es una anfiartrosis. Habitualmente los cambios radiográficos de estrechamiento del espacio que afectan a esta articulación (discopatía degenerativa) y los osteofitos que aparecen en la cara anterior de los cuerpos vertebrales (espondilosis) son más evidentes que los cambios propiamente artrósicos de las articulaciones posteriores (fig. 1).
Fig. 1. Espondiloartrosis cervical. Radiografía que muestra espondilosis, discopatía degenerativa y cambios degenerativos posteriores.
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Artrosis de manos. Existen casos de dolor muy incapacitante que el paciente refiere a la articulación trapeciometacarpiana y que en realidad corresponde a una tendosinovitis estenosante de De Quervain. Artrosis de otras localizaciones. El tobillo es una localización rara de artrosis si no han existido antecedentes de esguinces, fracturas, microtraumatismos de repetición (deportistas) o artritis.
La artrosis vertebral es extremadamente común y su frecuencia aumenta con la edad. Existen cambios radiográficos degenerativos en un 80% de las personas mayores de 55 años y es rara su ausencia en mayores de 70 en las regiones lumbar y dorsal1. Por su parte, la tomografía computarizada muestra que la artrosis interapofisaria lumbar es prácticamente constante a partir de los 45 años. Sin embargo, la correlación que existe entre los cambios degenerativos radiográficos de la columna, ya sean discales o posteriores, y los síntomas del paciente es muy pobre. Si se excluyen los casos de compresión radicular o medular por osteofitos, la relación de causalidad con los síntomas es controvertida. Además, la actitud terapéutica a tomar tampoco es muy diferente en función de que existan o no estos cambios radiográ36
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ARTROSIS (2). ESPONDILOARTROSIS. COXARTROSIS. GONARTROSIS. ARTROSIS DE MANOS. OTRAS LOCALIZACIONES TABLA 1
Diagnóstico diferencial del dolor lumbar Tumores primarios o metastáticos: vertebrales, epidurales o intradurales Fracturas Infección: espondilodiscitis, absceso epidural, sacroileítis infecciosa Espondiloartritis Enfermedad de Paget Hernia discal Estenosis espinal Artrosis (articulaciones posteriores) Aracnoiditis Origen en tejidos blandos: esguinces, síndromes miofasciales Lumbalgia crónica inespecífica Dolor referido: aorta, renoureteral, próstata, útero, páncreas, estómago Coccigodinia
ficos, y la mayor utilidad de las radiografías es para descartar causas específicas, incluidas infección, cáncer, fractura o espondiloartritis (tabla 1). Por lo general, los pacientes con dolor de cuello o de espalda de reciente comienzo en los que la historia no sugiera una de estas enfermedades y en los que la exploración no muestre signos neurológicos compresivos pueden ser tratados con analgésicos, antiinflamatorios y miorrelajantes. Si los síntomas persisten durante un tiempo de 1-2 semanas para el cuello y de 8 semanas para la espalda serán necesarias radiografías, así como las exploraciones complementarias que la anamnesis y la exploración aconsejen2,3. Se asume que en la población de más edad la cervicalgia está relacionada con la artrosis posterior, en particular cuando el dolor tiene un acusado carácter mecánico y se asocia a crepitación2. Se trata no obstante de una hipótesis difícil de probar. Por contra, en las lumbalgias crónicas, la tendencia actual es a considerar que los cambios radiográficos degenerativos discales o posteriores tienen poca significación clínica y que, en ausencia de otros datos, los pacientes deben ser diagnosticados de lumbalgia crónica inespecífica y tratados como tales3. La relación de la artrosis vertebral con las manifestaciones compresivas radiculares o medulares está mejor establecida y se incluye dentro de los síndromes de estenosis del canal. Describimos a continuación los síndromes clínicos que pueden presentarse, según sea la localización de la artrosis3.
Espondiloartrosis cervical Estenosis del canal cervical La estenosis del canal cervical suele iniciarse en los niveles C5-C6 y C6-C7. Puede afectar a los agujeros de conjunción y recesos laterales y dar lugar a cervicobraquialgia, o bien a la parte central del canal, donde es causa de mielopatía compresiva. Cervicobraquialgia. En la cervicobraquialgia el dolor siempre es unilateral y habitualmente continuo, existen parestesias y puede apreciarse una disminución de la sensibilidad en el dermatoma correspondiente, más a menudo el C6 o el C7, 37
así como de algún reflejo. La causa es una compresión de la raíz por osteofitos derivados de una artrosis uncovertebral o interapofisaria, por un disco herniado o por ambos mecanismos. El diagnóstico requiere, además de las radiografías estándar, proyecciones oblicuas para valorar una posible obliteración del agujero de conjunción por osteofitos uncovertebrales y resonancia magnética. La interpretación de los hallazgos de ésta debe estar en correlación con los datos clínicos. En casos de duda puede ser útil un estudio electrofisiológico. El tratamiento de la cervicobraquialgia aguda incluye antiinflamatorios o dexametasona para aliviar el posible edema asociado a la raíz comprimida e inmovilización con collarín duro por un tiempo no superior a 6-8 semanas. Cuando el dolor y la radiculopatía persistan más de 3 meses, o en los casos de déficit neurológico progresivo o de dolor intratable, debe valorarse tratamiento quirúrgico. Mielopatía cervical compresiva. La espondiloartrosis es la causa más frecuente de mielopatía cervical compresiva. El comienzo suele ser insidioso, el paciente puede tener historia de cervicobraquialgia, pero muy a menudo esta complicación ocurre en personas sin historia de dolor de cuello. En su forma típica se trata de una paraparesia espástica de predominio en miembros inferiores. Son característicos los trastornos de la marcha y un síntoma típico son las dificultades que el paciente experimenta para caminar en la oscuridad al haberse perdido las aferencias propioceptivas de los pies. La exploración muestra signos de piramidalismo, con espasticidad e hiperreflexia y signo de Babinski, así como disminución de la sensibilidad vibratoria de miembros inferiores. Esta complicación de la cervicoartrosis suele presentarse en personas con un canal medular estrecho previo y la compresión puede deberse a osteofitos discovertebrales posteriores (barra espondilótica), a un ligamento vertebral común posterior calcificado o a osteofitos de las articulaciones posteriores. El diagnóstico se hace con tomografía computarizada (TC) combinada con mielografía y con resonancia magnética para ver si se ha producido repercusión medular, un hallazgo que ensombrece el pronóstico. El tratamiento quirúrgico no aporta muchas ventajas sobre el manejo conservador y debe reservarse a casos muy seleccionados, antes de que se produzcan lesiones irreversibles de la médula. Otros síndromes posiblemente relacionados con la artrosis cervical Síndrome simpático cervical posterior. Es un síndrome esencialmente subjetivo y benigno que cursa con trastornos visuales, acúfenos, vértigos y cefaleas occipitales. Los movimientos del cuello no provocan los síntomas, con la posible excepción de los vértigos. Barré y Liéou (1928) lo atribuyeron a que la artrosis irritaría las fibras simpáticas que rodean a la arteria vertebral, pero se trata de una hipótesis no probada y es también frecuente en personas sin cervicoartrosis1. Isquemia vertebrobasilar transitoria. Se debe a una disminución de la luz de las arterias vertebrales, generalmente por ateromatosis. En teoría, una osteofitosis cervical importante podría dar lugar a compresión de la arteria e isquemia transitoria, por ejemplo, con los movimientos del cuello. Sin emMedicine 2005; 9(32): 2108-2116
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bargo, se trata de una complicación rara, pues el déficit se compensa con la arteria vertebral contralateral y con ramas de la carótida interna. No existe sensación de inestabilidad previa. Debe sospecharse ante accidentes isquémicos transitorios aislados o de repetición que afecten al territorio de irrigación vertebrobasilar1. Las manifestaciones son bruscas, objetivas y muy variadas e incluyen cuadros bruscos de caída al suelo precipitados por movimientos de rotación del cuello, paresias, déficits sensitivos, signos cerebelosos, nistagmo, diplopía, etc.
Espondiloartrosis dorsal No deben atribuirse a ella dolores referidos de origen visceral o en columna cervical. Tanto la artrosis como la hernia discal pueden ser causa de compresión medular o de radiculopatía, pero con una frecuencia muy inferior a la de otras regiones de la columna. El enfoque diagnóstico de la patología espinal compresiva es similar al que se hace para la columna cervical.
Espondiloartrosis lumbar La espondiloartrosis lumbar es uno de los mecanismos que llevan a la estenosis del canal, además de la hipertrofia de ligamentos amarillos, los osteofitos discovertebrales posteriores, la escoliosis o la espondilolistesis y el depósito de sales cálcicas. En algún caso puede existir un canal estrecho congénito de base. La estenosis puede afectar a la parte central del canal, a los recesos laterales o a los agujeros de conjunción, a menudo con lesiones combinadas, según el nivel. Es más frecuente en L2-L3, pues el canal vertebral es fisiológicamente más estrecho en ese nivel. Clínicamente pueden presentarse tanto síntomas difusos de miembros inferiores, como dolores radiculares agudos o crónicos (ciatalgia). El síntoma más típico es la claudicación neurógena de miembros inferiores, que consiste en la aparición, generalmente bilateral, de dolor y/o debilidad en los muslos y pantorrillas desencadenado por la bipedestación o la deambulación y que se alivia al inclinarse hacia delante, sentarse o tumbarse. Esta característica de aliviarse al inclinarse hacia delante es responsable de que los pacientes “suben las cuestas mejor que las bajan” y de que toleren la bicicleta estática, a diferencia de los pacientes con claudicación vascular. Existe dolor lumbar en el 70% de los casos. La exploración neurológica de miembros inferiores suele ser normal, igual que las maniobras de estiramiento radicular (Lasègue). El diagnóstico de la estenosis espinal es básicamente clínico, pues tanto la resonancia magnética como la TC con mielografía producen resultados falsos positivos y falsos negativos. En general, el grado de estenosis no guarda correlación con los síntomas4. El tratamiento de la espondiloartrosis lumbar con radiculopatía persigue controlar el dolor y requiere antiinflamatorios o dexametasona a dosis orales de 3-4 mg/8 horas que se disminuyen progresivamente en el curso de 10-12 días. En cuanto empiece a mejorar, deberá reanudar gradualmente sus tareas y a partir de las 3-4 semanas comenzar 2110
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un programa de ejercicios de rehabilitación. Son indicaciones de cirugía un síndrome de cola de caballo (indicación absoluta), el déficit motor progresivo, el dolor muy intenso que no cede con tratamiento y la lumbociatalgia recidivante y frecuente. El tratamiento de la claudicación neurógena es conservador en la mayoría de los casos, pues los resultados de la cirugía distan de ser satisfactorios. Los objetivos son aliviar el dolor y mejorar la función del paciente. Se les debe aconsejar ejercicio físico como bicicleta estática y paseos cortos frecuentes para mantener en lo posible su capacidad funcional. Probablemente, el mejor candidato para cirugía descompresiva por estenosis del canal lumbar sea el paciente con una compresión marcada y bien delimitada con dolor radicular, poca lumbalgia, ausencia de déficits neurológicos y escasa comorbilidad5.
Artrosis de cadera La artrosis de cadera o coxartrosis es una patología frecuente y a menudo incapacitante. Muchas veces es bilateral. Es discretamente más común en hombres y como otras formas de artrosis su prevalencia aumenta con la edad. Existen cambios radiográficos en un 3,2% de las personas entre 55 y 74 años6.
Manifestaciones clínicas El síntoma principal habitualmente es el dolor de comienzo insidioso y con frecuencia asociado a una cojera característica. En su forma más típica el paciente refiere dolor de la ingle o de la cara externa de la cadera con irradiación a la cara anterior del muslo, en ocasiones hasta la rodilla. En otros casos se queja de la región glútea o tiene síntomas que pueden confundirse con una ciática, aunque sin alcanzar el hueco poplíteo. A veces refiere dificultad para ponerse calcetines o medias, como consecuencia de una menor movilidad de la articulación y a veces es su forma de caminar la que nos lleva a sospechar la coxartrosis. La cojera de la artrosis de cadera, además de deberse al dolor, obedece a que a largo plazo la cadera adopta una posición viciada de flexión. Esto es causa de que el paciente tenga que inclinar la pelvis y el tronco hacia delante para caminar, especialmente si quiere hacerlo con paso largo. Se dice que “camina saludando”. Además, la debilidad del glúteo mediano (abductor) que acompaña a la enfermedad es responsable de que al pedir al paciente que cargue el peso sobre un solo pie, el de la extremidad con la cadera afectada, vemos que el tronco se inclina hacia el otro lado (signo de Trendelemburg), al contrario de lo que sucede en condiciones normales (fig. 2).
Exploración física La exploración debe hacerse en decúbito supino y en prono. Incluye palpación de la cara anterior de la articulación y del área trocantérea femoral, así como una valoración de la mo38
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ARTROSIS (2). ESPONDILOARTROSIS. COXARTROSIS. GONARTROSIS. ARTROSIS DE MANOS. OTRAS LOCALIZACIONES
Diagnóstico
Fig. 2. Signo de Trendelemburg: en condiciones normales la pelvis bascula hacia el lado de carga (izquierda). Cuando se carga sobre una extremidad con coxopatía, desciende hacia el lado sano (derecha).
vilidad, pues lo habitual es que esté limitada. La flexión, la abducción y la aducción se examinan mejor en supino, en tanto que la extensión exige el decúbito prono. Esta última posición, en opinión de muchos clínicos, es también la preferida para valorar las rotaciones interna o externa, mediante las maniobras de los rodamientos (fig. 3). Por lo general, las maniobras que antes se alteran en la artrosis de cadera son la flexión-aducción y los rodamientos.
El diagnóstico de la artrosis de cadera exige la existencia de dolor y confirmación radiográfica. En general, es suficiente una radiografía anteroposterior de la pelvis que incluya ambas articulaciones coxofemorales. Deberán valorarse: 1. Existencia de signos degenerativos artrósicos: estrechamiento del espacio articular con una localización medial o más a menudo superior, osteofitos marginales femorales o acetabulares y quistes subcondrales. Los casos en que el estrechamiento es “concéntrico” son atípicos para una artrosis y obligan a descartar artropatías inflamatorias, en particular cuando no hay osteofitos, cuando existe osteoporosis yuxtaarticular o cuando la velocidad de sedimentación globular (VSG) es mayor de 20 mm/hora. 2. Alteraciones de la morfología y del alineamiento óseo que traduzcan una anomalía del desarrollo que ha conducido a artrosis en la edad adulta: displasia congénita de cadera, enfermedad de Perthes, epifisiólisis femoral, coxa vara congénita y displasias óseas. Debemos recordar que en condiciones normales la cabeza femoral es uniformemente esférica y que el ángulo femoral cefalocervicodiafisario es de 130º. Se ha propuesto que grados subclínicos de displasia puedan facilitar la aparición de artrosis, aunque es controvertido. 3. Alteraciones que sugieran causas secundarias de artrosis a largo plazo: Paget, condrocalcinosis, artritis reumatoide, osteonecrosis, etc. Otras técnicas diagnósticas no son de empleo habitual. Cuando los síntomas clínicos y la exploración sugieren un problema de la cadera, pero con características clínicas o radiográficas atípicas, la resonancia magnética puede ser útil para diagnosticar otro tipo de artropatía, como osteonecrosis o condromatosis sinovial. Ante síntomas de comienzo agudo, fiebre, tumefacción local o aumento de la VSG, todos ellos impropios de la artrosis, suelen ser necesarias resonancia magnética (RM), TC o ecografía y punción-aspiración guiada si es posible. Cuando existe dolor a la presión en estructuras extraarticulares y las radiografías no muestran los signos típicos de coxartrosis, debe descartarse patología de los tejidos blandos, como tendinitis trocantérea, tendinitis de aductores, bursitis del iliopsoas y bursitis isquioglútea y también dolores irradiados desde la columna, dolor referido de origen pélvico o metástasis óseas (tabla 2).
Tratamiento
Fig. 3. Exploración del rodamiento interno.
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El tratamiento de la artrosis de cadera incluye medidas generales como adelgazamiento en casos de sobrepeso, bastón en el lado contrario a la cadera afectada (su longitud debe ser tal que la parte horizontal de apoyo se encuentre a la altura del pliegue de la muñeca cuando el paciente está en pie, para que permita un ángulo del codo de 20º), utensilios de ayuda para elevar el retrete o barras para el baño7. Pueden ser beneficiosos ejercicios para preservar la movilidad y fortalecer los músculos abductores y extensores, corregir desigualdades en la longitud de los miembros inferiores mediante ortesis en el calzado y plantillas viscoelásticas para reducir las fuerzas Medicine 2005; 9(32): 2108-2116
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V) TABLA 2
Diagnóstico diferencial del dolor de cadera Osteoarticular
consultar por tumefacción local por sinovitis de bajo grado o por tumefacción poplítea en relación con una hernia de la cápsula articular (quiste de Baker).
Artrosis Artritis: reumatoide, espondiloartritis, infecciosa, pseudogota, postraumática Tumores benignos: sinovitis villonodular, condromatosis sinovial
Exploración física
Osteonecrosis Fractura de cuello femoral o de rama púbica Tumores primarios o metastáticos Sacroileítis Osteoporosis transitoria de cadera Periarticular Bursitis: trocantérea, iliopsoas, isquioglútea Tendinitis: aductores, trocantérea Cadera en resorte Osteítis del pubis Hernia inguinal o crural Referido o irradiado Lumbosacro: origen interapofisario o radicular Meralgia parestésica (nervio femorocutáneo) Visceral: cólico renal, flebitis femoral, obstrucción aórtica
de impacto de la marcha. El tratamiento con fármacos tiene como objetivo aliviar el dolor y emplea básicamente paracetamol hasta 4 g diarios o antiinflamatorios, como en otras formas de artrosis. También se han publicado resultados favorables con condroitinsulfato, igual que en la artrosis de rodilla. Cuando los síntomas sean refractarios a estas medidas debe solicitarse consulta a un cirujano ortopédico para considerar osteotomía o prótesis total.
Artrosis de rodilla La artrosis de rodilla o gonartrosis puede afectar a uno o a más de los tres compartimentos de la rodilla: femorotibial interno, femorotibial externo y femororrotuliano. En las formas evolucionadas casi siempre está comprometida también la rodilla contralateral. Se trata de una enfermedad muy frecuente. La prevalencia de la artrosis de rodilla sintomática en España se ha estimado en el 10,2% de la población adulta, con predominio de las mujeres (14% frente al 5,7%) y con un pico de máxima prevalencia del 33% entre los 70 y los 79 años8. La artrosis de rodilla suele aparecer en el contexto de una poliartrosis primaria, asociada a la artrosis de manos. Cuando se presente en personas jóvenes hay que descartar causas secundarias biomecánicas, como genu varo o valgo, o que se trate de articulaciones previamente dañadas por lesiones ligamentarias o meniscales.
Manifestaciones clínicas Clínicamente la artrosis de rodilla cursa con dolor mecánico, rigidez, crepitación e impotencia funcional, tanto más graves cuanto más avanzada esté la enfermedad. Ocasionalmente pueden producirse bloqueos de la articulación por fragmentos osteocartilaginosos y en algún caso el paciente puede 2112
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La exploración con el paciente en pie puede mostrar desviaciones angulares en varo o en valgo, así como posibles quistes poplíteos. En decúbito supino debe valorarse si existe atrofia del cuádriceps, común a todas las atropatías evolucionadas y proceder a la palpación y movilización articulares. La palpación busca en primer lugar diferencias de temperatura con la otra rodilla o con la cara anterior de la pierna, en condiciones normales más caliente. En algún caso puede existir ligero derrame, detectable mediante la maniobra del choque rotuliano. En casos muy evolucionados podemos encontrar hipertrofia dura de los extremos óseos, indicativa de osteofitos. Seguidamente se buscan puntos o zonas dolorosas a la presión: interlíneas articulares, contorno de la rótula y tendones de la pata de ganso en la cara anterointerna de la epífisis tibial superior. Esta última es una zona frecuente de dolor en la artrosis de rodilla y cuando existe tumefacción local hay que sospechar una bursitis anserina. A continuación hay que valorar la movilidad articular pasiva: suele existir notable crepitación y el dolor es moderado y sobre todo al final del movimiento. El signo del cepillo es típico de los síndromes femororrotulianos, incluida la artrosis que afecta a este compartimento y consiste en el dolor o crepitación con el desplazamiento de la rótula con la rodilla extendida, bien pasivamente o bien activamente mientras la rótula es empujada contra los cóndilos. Finalmente, pueden hacerse maniobras específicas para valorar los ligamentos colaterales (varo y valgo forzados con la rodilla en extensión, buscando bostezos articulares), los ligamentos cruzados (cajones anterior y posterior, con rodilla a 90º) y los meniscos. Existen varias maniobras meniscales, una muy práctica es la de Apley: con el paciente en decúbito prono y rodilla flexionada a 90º, se empuja con la mano sobre el pie hacia abajo imprimiendo movimientos de rotación; el dolor a la rotación externa indica lesión del menisco interno y viceversa.
Diagnóstico El diagnóstico de la artrosis de rodilla habitualmente exige la existencia de dolor y confirmación radiográfica. Esto no quita que con fines epidemiológicos se hayan publicado sistemas de criterios que han sido ampliamente validados y que permiten el diagnóstico de gonartrosis sin necesidad de radiografías, aunque a costa de una sensibilidad baja9. Las radiografías estándar deben ser anteroposterior y lateral de ambas rodillas en carga. El hallazgo más importante son los osteofitos marginales, aunque deben valorarse también el estrechamiento de la interlínea articular y la esclerosis subcondral (fig. 4). La escala de graduación de la artrosis de Kellgren y Lawrence clasifica la artrosis de rodilla en 4 grados (tabla 3)10. Cuando exista dolor femororrotuliano y las radiografías estándar sean normales deben hacerse radiografías 40
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sospeche patología de partes blandas periarticulares asociada (tabla 4). Cuando existe derrame sinovial es interesante que sea aspirado para confirmar su carácter mecánico o levemente inflamatorio y descartar así otro tipo de artropatías.
Fig. 4. Artrosis de rodilla. Radiografía anteroposterior que muestra estrechamiento de interlínea interna y osteofitos marginales.
axiales de ambas rodillas para valorar si la rótula está normalmente centrada en los cóndilos o si existe inestabilidad rotuliana y pinzamiento de la interlínea externa (síndrome de hiperpresión rotuliana). Rara vez son necesarias otras exploraciones de imagen para el diagnóstico de la artrosis. La mayor utilidad de la RM es para valorar meniscos y ligamentos cuando así lo sugiera la clínica, cuando exista desproporción entre los síntomas y los hallazgos radiográficos, o cuando se quiera descartar osteonecrosis del cóndilo femoral o artropatías como sinovitis villonodular y condromatosis sinovial. La ecografía también puede ser útil cuando, además de la artrosis, se
TABLA 3
Escala de graduación de la artrosis de rodilla Grado I
Posible estrechamiento del espacio articular y posible presencia de osteofitos
Grado II
Presencia de osteofitos y posible disminución del espacio articular
Grado III
Osteofitos múltiples moderados, disminución clara del espacio articular y alguna esclerosis y posible deformidad de los extremos del hueso
Grado IV
Osteofitos importantes, marcada disminución del espacio articular, esclerosis grave y deformidad segura de los extremos óseos
Adaptada de Kellgren JH, Lawrence JS10.
TABLA 4
Diagnóstico diferencial del dolor de rodilla Osteoarticular Artrosis Condromalacia rotuliana Desgarros meniscales Lesiones ligamentarias: cruzados, colaterales Artritis: reumatoide, espondiloartritis, gota, pseudogota, infecciosa, postraumática Tumores benignos: sinovitis villonodular, condromatosis sinovial Osteonecrosis cóndilo, osteocondritis disecante Fractura Tumores primarios o metastáticos Periarticular Bursitis: prerrotuliana, infrarrotuliana, anserina Quiste poplíteo (Baker) Tendinitis: rotuliana Referido o irradiado Origen en cadera Origen lumbosacro
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Tratamiento El tratamiento de la artrosis de rodilla incluye medidas generales y diferentes modalidades de fármacos, cirugía y medidas de rehabilitación. Es importante el adelgazamiento en casos de sobrepeso y también deben desaconsejarse actitudes como arrodillarse o hiperflexión de rodillas. Pueden ser de ayuda un bastón en la mano contralateral a la extremidad dolorosa o una rodillera en los casos de artrosis femorotibial, en particular cuando existe inestabilidad. También puede ser de ayuda el empleo de plantillas con cuña externa o interna según que se quiera corregir el varo o el valgo de rodillas, algo parecido a una “osteotomía médica”. Los pacientes con síndrome de hiperpresión rotuliana externa suelen evolucionar a artrosis femororrotuliana y mejorarán con vendajes o rodilleras que desplacen la rótula hacia la parte interna. En la artrosis de rodilla, en general, se han demostrado muy eficaces los ejercicios de fortalecimiento muscular, en particular del cuádriceps, isométricos, contra resistencia o isotónicos y sobre todo del vasto interno. Por lo general, los ejercicios de bajo impacto como piscina, bicicleta estática y paseos frecuentes por terrenos regulares son beneficiosos. Debe prohibirse colocar almohadas bajo las rodillas, para evitar que éstas desarrollen una actitud de flexo. Cuando el flexo está instaurado, se intentará revertir mediante ejercicios activos, pequeñas cargas sobre la rodilla extendida o movilización manual. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla incluye básicamente analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en fases sintomáticas, como en otras formas de artrosis11. El paracetamol a dosis de 1 g cada 6-8 horas sigue siendo el primer fármaco a probar en la artrosis con dolor leve a moderado, cuando no existe inflamación aparente. En los casos en que exista tumefacción local o que no haya respuesta a paracetamol, se emplearán AINE, sin que existan evidencias de que un AINE sea mejor que otro con esta indicación. Por lo general, se comienza por dosis analgésicas y se aumentan a antiinflamatorias si el paciente no responde. El tramadol es otro analgésico que solo o asociado a paracetamol o a un AINE se ha demostrado seguro y eficaz en el tratamiento de la artrosis de rodilla, incluso a largo plazo. Existen ensayos controlados en pacientes con artrosis de rodilla que demuestran que los fármacos comúnmente denominados SYSADOA (fármacos de acción sintomática lenta para la artrosis) consiguen mejoría sintomática por mecanismo poco claro. Entre estos fármacos están el sulfato de glucosamina, el condroitinsulfato y la diacereína. Comparados con los AINE, estos fármacos tienen un comienzo de acción más lento (2-3 semanas), pero su efecto es más duradero tras la retirada. Medicine 2005; 9(32): 2108-2116
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Otras posibilidades de tratamiento alternativas o complementarias del tratamiento con fármacos orales son: 1. Cremas para administración tópica: existen ensayos con capsaicina aplicada cada 6 horas (analgésico) y con AINE. En este último caso no hay datos de que sean más eficaces que por vía general. 2. Infiltraciones intraarticulares con corticoides: aunque su efecto es temporal, pueden ser muy útiles en situaciones particulares, como cuando existe sinovitis aguda, una manifestación ocasional de los pacientes con artrosis de rodilla y también cuando están pendientes de prótesis, o cuando se les hace drenaje sinovial diagnóstico o terapéutico. Son seguras si no se abusa de ellas y no se repiten antes de 4 ó 6 meses. 3. Inyección intraarticular de ácido hialurónico (viscosuplementación): existen preparados comerciales de diferente peso molecular que permiten una administración semanal a lo largo de 5 o de 3 semanas, e incluso en inyección única. Además del efecto a corto plazo de aumentar la viscosidad del líquido sinovial, se cree que tiene efectos antiinflamatorios. Lavado articular El lavado articular es una opción terapéutica que tiene como objetivo hacer desaparecer adherencias intraarticulares y movilizar fragmentos de tejido cartilaginoso, a la vez que eliminar citocinas con capacidad para mantener la inflamación sinovial. Aunque su eficacia es controvertida, aplicado en casos de artrosis evolucionada, puede retrasar la necesidad de una prótesis. Puede hacerse con aguja o con artroscopia. Esta última técnica parece más adecuada cuando existan desgarros meniscales.
bién conocida como rizartrosis. Muy a menudo van asociadas y forman parte de la artrosis primaria.
Artrosis interfalángica La artrosis interfalángica afecta a las articulaciones interfalángico distales (IFD), a las interfalángico proximales (IFP) o a ambas. La paciente habitualmente es mayor de 45 años y consulta por deformidad de una o más de estas articulaciones que puede ser o no dolorosa, de comienzo insidioso o de presentación relativamente rápida con dolor e incluso con leve enrojecimiento local. Con frecuencia existen antecedentes en las mujeres de la familia. El aspecto es característico, primero suelen engrosarse las articulaciones IFD (nódulos de Heberden) y más tarde lo harán las IFP (nódulos de Bouchard) (fig. 5). A veces el engrosamiento se ve agravado por unos quistes yuxtaarticulares, que explican las fluctuaciones en el tamaño de la articulación. Estos quistes suelen contener un material mucinoso, como los gangliones, pero a veces llegan a comunicar con la articulación. En general, si existe dolor, suele remitir o hacerse tolerable una vez que la deformidad se ha establecido y disminuye la movilidad. En general la función de la mano se afecta poco porque se compensa con otras articulaciones. A largo plazo se pueden producir deformidades por subluxaciones horizontales de los dedos (“dedos en serpiente”).
Artrosis trapeciometacarpiana Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico se reserva para los pacientes que presentan dolor refractario a las medidas anteriores. Cuando se trata de sujetos mayores de 65 años o existe deterioro grave de la articulación suele implantarse una prótesis total de rodilla y los resultados en general son satisfactorios para suprimir el dolor y mejorar la función articular. En otros casos pueden intentarse cirugías más conservadoras: 1. Desbridamiento artroscópico: habitualmente para pacientes con dolor localizado en interlíneas, lesiones meniscales o cuerpos libres intraarticulares y en general con síntomas desproporcionados para los hallazgos radiográficos. 2. Osteotomías correctoras en casos de genu valgo o varo en las fases sintomáticas iniciales. El objetivo es conseguir que se equilibren las fuerzas de carga y que se reduzcan el dolor y la progresión de la artrosis.
La artrosis trapeciometacarpiana con frecuencia es bilateral, aunque predomina en la mano dominante. Cursa con dolor mecánico y a veces con grave limitación funcional. En fase avanzada se puede producir una deformidad cuadrangular típica por subluxación de la articulación que lleva el primer metacarpiano hacia el eje de la mano y hacia la palma. Puede reproducirse el dolor por palpación, pero más a menudo cuando hacemos movimientos de rotación del primer metacarpiano, una maniobra con la que suele percibirse crepitación y en algún caso inestabilidad articular. Con frecuencia, las formas avanzadas de rizartrosis se acompañan de artrosis
Artrosis de manos Se ha descrito artrosis sintomática de manos en el 6,2% de la población adulta española, con predominio de las mujeres (9,5% frene al 2,3%). El pico de máxima prevalencia es entre los 70 y los 79 años, con un 23,9% de las personas afectadas8. Con criterio exclusivamente radiográfico, existen cambios artrósicos de las manos en un porcentaje mucho mayor, de hasta un 70% en la franja de edad entre los 55 y los 64 años. La artrosis de manos incluye dos formas clínicas: la artrosis interfalángica y la artrosis trapeciometacarpiana, tam2114
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Fig. 5. Artrosis de manos. Se aprecian deformidades interfalángicas (nódulos de Heberden y de Bouchard). 42
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trapecioescafoidea. El significado clínico es similar cuando ambas localizaciones están asociadas, pero si se presenta aislada la artrosis trapecioescafoidea, debemos fijarnos en posibles calcificaciones del ligamento triangular del carpo, pues es posible que se trate de una artropatía por pirofosfato (condrocalcinosis).
Diagnóstico El diagnóstico de la artrosis de manos habitualmente es clínico y fácil cuando existen dolor e hipertrofia articular de consistencia dura que afecta a dos o más de las 10 articulaciones implicadas, en particular de las articulaciones IFD. La radiología tiene interés cuando alberguemos dudas de que se trate de otra entidad o de que, además de la artrosis, el paciente tenga otro tipo de artropatía. Es también el único interés que pueden tener los análisis para el diagnóstico. La radiografía estándar de manos incluye dos proyecciones: anteroposterior y oblicua. Los signos radiográficos a buscar son los típicos de la artrosis: osteofitos, estrechamiento de interlíneas, esclerosis subcondral, quistes subcondrales y subluxaciones. En ocasiones el aumento de partes blandas puede ser llamativo.
Diagnóstico diferencial La artrosis de manos puede plantear algunos problemas de diagnóstico diferencial que deben conocerse. Afectación de articulaciones metacarpofalángicas Es posible, aunque no típico, que en la artrosis de manos también estén afectadas las articulaciones metacarpofalángicas (MCF). Cuando lo están, lo habitual es que estas lesiones se añadan a las descritas para las articulaciones IFD e IFP, que presenten cambios radiográficos artrósicos y que sólo estén comprometidos los dedos segundo y tercero. Se ha relacionado con trabajo manual intenso (síndrome del Missouri). Cuando son más las articulaciones MCF inflamadas o cuando las articulaciones IFD están preservadas hay que descartar otro tipo de artropatías como la artritis reumatoide o la artropatía por pirofosfato. Artritis reumatoide En ocasiones la artrosis interfalángica puede adoptar un curso muy agresivo, con rápida deformidad y aparición de erosiones radiográficas. Se distingue de la artritis reumatoide porque respeta otras articulaciones y porque no existen las alteraciones de laboratorio típicas de esta enfermedad. Artritis psoriásica y gotosa Algunos casos de tumefacción de articulaciones IFD pueden deberse a artritis psoriásica o a gota. Clínicamente pueden buscarse otros datos de estas enfermedades, como lesiones psoriásicas en uñas o codos o presencia de tofos en otras localizaciones. La radiografía puede ser determinante porque en la artritis psoriásica se produce destrucción, no proliferación ósea como en la artrosis. 43
Tendosinovitis estenosante Existen casos de dolor muy incapacitante que el paciente refiere a la articulación trapeciometacarpiana y que en realidad corresponden a una tendosinovitis estenosante de De Quervain. Estos casos no suelen producir dolor al movilizar el primer metacarpiano y es típico que se produzca un dolor vivo cuando se hace una flexión cubital activa de la muñeca con el puño cerrado y el primer dedo en su interior (maniobra de Finkelstein). También debe distinguirse el dolor producido por la artrosis trapeciometacarpiana del que ocurre en el pulgar en resorte. En esta última situación existe engatillamiento y el dolor es percibido en la cara palmar de las articulaciones MCF e IF del primer dedo, donde puede palparse un nódulo que se desplaza con el tendón flexor largo del pulgar.
Tratamiento Además de los analgésicos y de los antiinflamatorios, algunos pacientes con artrosis de manos pueden mejorar con infiltraciones locales de corticoides. Esta técnica está justificada sobre todo cuando existe componente inflamatorio, en otros casos su eficacia es controvertida. Los quistes mucoides asociados a los nódulos de Heberden también pueden aspirarse con una aguja y asepsia cuidadosa cuando son de gran tamaño, con o sin inyección de corticoide. Sin embargo, si existe importante proliferación ósea subyacente, es preferible extirparlos y resecar los osteofitos para evitar la recidiva. El dolor de la artrosis de manos también puede mejorar con la aplicación local de calor, como baños de parafina, o de frío local, aunque existen pocos estudios al respecto. Otra modalidad de tratamiento son las férulas de inmovilización articular. La férula para rizartrosis protege la articulación durante las actividades de la vida diaria, por ejemplo, las tareas domésticas. Con ello, mejora el dolor y es posible una prevención de la progresión de la artropatía. Existen múltiples modelos prefabricados que pueden ser válidos si la articulación no está muy deformada. En otro caso, deberán encargarse a medida. Como sucede con otras ortesis, no deben inmovilizarse más articulaciones que las necesarias. Esta férula debe permitir la flexión de la segunda falange del pulgar para hacer pinza con el índice y también la flexión de la muñeca. Si se va a usar durante un tiempo prolongado o con objetos húmedos, debe recomendarse la aplicación de cremas hidratantes y el empleo de guantes de seda bajo la férula. Finalmente, cuando exista dolor persistente a pesar de las medidas de tratamiento conservador deberá hacerse una valoración quirúrgica. En las articulaciones IFD suele hacerse artrodesis. Para la articulación trapeciometacarpiana del pulgar existen diferentes tipos de artroplastia, con o sin implante de prótesis12.
Otras localizaciones de artrosis Artrosis del pie Es una causa frecuente de dolor mecánico. Puede afectar a las articulaciones subastragalina, mediotarsiana, tarsometaMedicine 2005; 9(32): 2108-2116
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tarsiana y metatarsofalángica, en particular del primer dedo (hallux rigidus). El diagnóstico se basa en la exploración y confirmación radiográfica. El tratamiento debe comenzar por la selección del calzado, para consultar al cirujano ortopédico en caso de mala respuesta.
Artrosis del codo Es poco frecuente. Suele ser secundaria a traumatismos o a artropatías previas. También se ha relacionado con microtraumatismos profesionales. Cursa con dolor, disminución de la movilidad y ocasionalmente neuropatía cubital por atrapamiento.
Artrosis del hombro Puede afectar a la articulación escapulohumeral, aunque es poco frecuente en ausencia de antecedente traumático, patología del manguito evolucionada, osteonecrosis o de otras artropatías. La articulación acromioclavicular a menudo presenta signos artrósicos en las radiografías, pero por lo común suele ser un hallazgo y la causa del dolor es una tendinopatía del manguito. Finalmente, la articulación esternoclavicular también puede ser asiento de artrosis y que el paciente no tenga dolor, pero consulte por la deformidad local consecuencia de la subluxación de los extremos óseos.
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Es una localización rara si no han existido antecedentes de esguinces, fracturas, microtraumatismos de repetición (deportistas) o artritis.
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