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Asociación de membranas epirretinianas con edema macular en pars planitis
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(1):22–26
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Artículo original
Asociación de membranas epirretinianas con edema macular en pars planitis G. Salcedo-Villanueva ∗ , L. Arellanes-García, J. Fromow-Guerra y E. Hernández-Quintela Asociación Para Evitar la Ceguera (APEC), Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes, Institución de Asistencia Privada, Servicio de Retina, Coyoacán, México
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Introducción: La pars planitis (PP) es una uveítis intermedia idiopática que presenta múl-
Recibido el 22 de enero de 2013
tiples complicaciones en el segmento posterior, las cuales incluyen el edema macular
Aceptado el 17 de septiembre de
quístico o cistoideo (EM) y la formación de membranas epirretinianas (MER). Comúnmente
2013
se decide realizar tratamiento antiinflamatorio o inmunosupresor ante la presencia de EM.
On-line el 12 de diciembre de 2013
Sin embargo, este puede coexistir con la presencia de MER y, por lo tanto, existe la posibilidad de que el enfoque del tratamiento deba ser diferente.
Palabras clave:
Objetivos: Determinar la asociación que existe entre la presencia de MER con EM en PP.
Pars planitis
Materiales y métodos: Serie de casos y controles donde se analizaron de manera retrospectiva
Membrana epirretiniana
los expedientes de pacientes con PP, todos ellos seguidos con angiografía con fluoresceína
Edema macular
(AF) y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT). Se determinó la
Tomografía de coherencia óptica
presencia de MER por SD-OCT, mientras que el EM fue determinado por AF. Se realizaron
Angiografía con fluoresceína
tablas de contingencia para determinar cómo influyen las MER como factores de riesgo para desarrollar EM. Resultados: 31 ojos presentaron MER. 16 ojos presentaron EM. La razón de riesgo para presentar EM por MER fue de 0,971 con un valor de p determinada por 2 de 0,77. Conclusiones: No existe una asociación significativa entre la formación de MER y el desarrollo de EM. No existe evidencia que sugiera considerar un abordaje quirúrgico como primera línea de tratamiento ante la presencia de MER en PP. © 2013 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Association of epiretinal membranes with macular edema in pars planitis A B S T R A C T
Keywords:
Introduction: Pars planitis (PP) is a form of intermediate uveitis that manifests with several
Pars planitis
posterior segment complications, including cystoid macular edema (CME) and epiretinal
Epiretinal membrane
membrane formation (ERM). On the presence of CME the patient is usually treated with
∗
Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (G. Salcedo-Villanueva).
0365-6691/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2013.09.008
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(1):22–26
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Cystoid macular edema
anti-inflammatory and/or immunosuppressive drugs. However the presence of CME may
Optical coherence tomography
coexist with ERM formation, and therefore the treatment could be different.
Fluorescein angiography
Purpose: To determine the association between ERM and CME in PP. Materials and methods: Case control series. The charts of patients diagnosed with PP were retrospectively reviewed. All patients had fluorescein angiogram (FA) and spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT). Presence of ERM was determined by SD-OCT, while CME was determined by FA. Contingency tables were used to determine the risk of developing CME with ERM. Results: 31 eyes presented ERM. 16 eyes presented CME. Relative risk to have CME and ERM was 0.971, with a P value of 0.77 (2 ). Conclusions: There is no association between ERM formation and the development of CME. There is no evidence to suggest a surgical approach as first line of treatment with the presence of ERM in PP. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights © 2013 Sociedad Espanola reserved.
Introducción La pars planitis (PP) es un tipo de uveítis frecuente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. Su diagnóstico se basa principalmente en el sitio anatómico de inflamación, que predominantemente ocurre en el vítreo y la retina periférica1 . El grupo de trabajo para la estandarización de la nomenclatura de uveítis (Standarization of Uveitis Nomeclature [SUN]) define la PP como una uveítis intermedia, idiopática, uni- o bilateral, sin asociación a enfermedad sistémica, donde se observan bancos de nieve en al menos un ojo2 . Algunas de las complicaciones frecuentemente observadas en el segmento posterior son células inflamatorias en vítreo (89,1-93%); bancos de nieve (97,8-99,7%); vasculitis de retina, principalmente periférica (15,7-88%); edema macular (EM) (26-83%); catarata (46%) y desprendimiento de retina (DR) (1,6-8,3%)3,4 . La formación de membranas epirretinianas (MER) también se ha observado como una complicación frecuente en esta enfermedad5 . Las MER se definen como proliferaciones fibrocelulares en las capas internas de la retina. Se consideran como una reparación o cicatrización anómala6 . Los componentes celulares de las MER incluyen fibroblastos y células gliales de la retina7,8 . Componentes extracelulares incluyen diferentes variedades de colágeno como los tipos I y III, observadas principalmente en las membranas contráctiles. Adicionalmente, otras proteínas que promueven la adhesión son la laminina, vitronectina y fibronectina9,10 . Donaldson et al. encontraron que la formación de MER en PP es la complicación más frecuente, con una incidencia del ˜ 3 . Sin embargo, existen diferentes causas para 44,4% en 15 anos que los pacientes refieran disminución en la agudeza visual como catarata, EM o vitritis. Por lo tanto, se piensa que las MER pueden ser subdiagnosticadas. No se conoce la asociación que puede existir entre la presencia de EM en conjunto con MER en PP. En muchos casos se observa la presencia de EM como una complicación frecuente, sin que se determine que pudiera estar influida tanto por la presencia de un factor mecánico como por el generado por la tracción de una MER. Existe la posibilidad de que las MER promuevan mayor desarrollo del EM (figs. 1–4).
De ser así, el tratamiento de casos crónicos refractarios de EM con MER pudiera ser quirúrgico, de esa manera eliminamos el estrés mecánico. Los objetivos del estudio son conocer la asociación de MER y la presencia de EM en pacientes con diagnóstico de PP.
Sujetos, materiales y métodos Se trata de una serie de casos y controles. Se analizaron de manera retrospectiva los expedientes de los pacientes con diagnóstico de PP de la Clínica de Enfermedades Inflamatorias Oculares (CEIO) de la Asociación Para Evitar la Ceguera (APEC), Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes (México). Todos los pacientes contaban con diagnóstico realizado clínicamente de acuerdo a los criterios de SUN2 : examen oftalmológico completo, angiografía con fluoresceína (AF) y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) macular. Se incluyó a pacientes con inflamación clínicamente inactiva (igual o mayor a 6 meses) y con medios ópticos transparentes que permitieran la valoración del segmento posterior. El análisis estructural de la mácula mediante SD-OCT se realizó con el sistema Cirrus HD OCT (Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin, CA, USA). Se realizó el análisis de grosor macular mediante un escaneo de 512 × 128 líneas. Todos los pacientes fueron analizados bajo dilatación farmacológica de la pupila. Se obtuvieron resultados de medidas tomográficas y se registraron las alteraciones maculares. Las medidas por SD-OCT obtenidas fueron las siguientes: 1) Grosor foveal mínimo, definido como el punto de la foveola ˜ medido manualmente desde la memde menor tamano, brana limitante interna hasta el epitelio pigmentado de la retina. 2) Grosor foveal central del mapa de 9 secciones del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. 3) Volumen macular. Los últimos dos puntos se calcularon automáticamente mediante el software de segmentación del sistema. Las tomografías de cada paciente se analizaron para determinar la presencia de anormalidades maculares.
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Figuras 1 y 2 – Fotografías a color de fondo de ojo de pacientes con diagnóstico de pars planitis, con la presencia de una membrana epirretiniana que genera tracción sobre la mácula.
Las MER se definieron como la presencia de línea o material hiperrefléctico, sobre la superficie interna de la retina, paralela al plano de la misma. El EM se definió a partir del análisis de las AF, ante la presencia de hiperfluorescencia secundaria a fuga intrarretiniana.
Resultados Se estudiaron 90 ojos de 53 pacientes con diagnóstico previo de PP que acudieron a la CEIO entre marzo y abril de 2009. Todos los pacientes se encontraban clínicamente sin inflamación durante más de 6 meses (intervalo: 7-24 meses). Un total de 23 pacientes (43,3%) fueron del sexo femenino y 30 del sexo ˜ (intervalo: masculino (56,6%). La edad media fue de 14,54 anos ˜ 6-39 anos). Se encontró el grosor foveal mínimo con un promedio de 167,69 m (89-453 m). El promedio para el grosor foveal central fue de 273,73 m (43-941 m). Volumen macular promedio: 10,91 mm3 (rango: 7,3-19,4 mm3 ).
Dentro de las alteraciones maculares analizadas por SDOCT, la presencia de MER ocurrió con mayor frecuencia, presentándose en 31 ojos (34,4%). El resto de las alteraciones encontradas fueron síndrome de tracción vítreo-macular (STVM) en 10 ojos (11,1%); EM (tomográfico, observado como espacios hiporreflécticos correspondientes con líquido intrarretiniano) en cinco ojos (5,5%); DR un ojo (1,1%); fibrosis epirretininana (FR) tres ojos (3,3%). La presencia de EM se determinó mediante AF. Se encontró en un total de 16 ojos con edema angiográfico. Solamente se observó en 3 casos la presencia en conjunto de EM angiográfico y tomográfico (tabla 1). Del total de ojos con EM angiográfico (16 pacientes), seis casos tuvieron en conjunto la presencia de MER (tabla 1). Los ojos que no presentaron EM fueron 74, de los cuales 25 de ellos presentaron MER. La razón de momios obtenida fue de 0,8503. La razón de riesgo fue de 0,971. El valor de p determinado mediante la prueba 2 obtuvo un valor de 0,77, mientras que por prueba exacta de Fisher fue de 0,49, considerándose ambas estadísticamente no significativas.
Figuras 3 y 4 – Angiografía con fluoresceína de los mismo pacientes, donde se observa hiperfluorescencia por fuga intrarretiniana secundaria a tracción de la membrana, así como edema macular angiográfico.
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(1):22–26
Tabla 1 – Tabla de contingencia
MER No MER Total
EM
No EM
6 10 16
25 49 74
Total 31 59 90
Prueba exacta de Fisher p = 0,49. EM: edema macular; MER: membrana epirretiniana.
Discusión Pueden existir diversas causas de pérdida visual en pacientes con PP. Las MER son una complicación frecuente y en ocasiones pueden provocar disminución de la AV5 . Sin embargo, existen diferentes complicaciones que pueden afectar también la visión. En un estudio realizado en la clínica Mayo, las alteraciones que se asociaban a pérdida visual por debajo de 20/40 fueron catarata, neuritis óptica, MER y EM3 . La alteración macular más frecuente en nuestro estudio fue MER, observada en 31 ojos (34,4%). Este resultado fue similar a lo reportado por Donaldson et al. (36,9%) y Malinowsky et al. (34,4%). Por otro lado, lo opuesto fue encontrado con respecto a EM. Un total de 16 ojos presentaron EM, comparado con 26,06 y 50,9% de lo reportado por Donaldson y Malinowsky, respectivamente3,4 . Las diferencias en estas observaciones pueden estar determinadas por la presencia de inflamación activa. Nuestro estudio incluyó solo pacientes clínicamente inactivos durante más de 6 meses, con medios ópticamente transparentes. Esto puede ser una causa para, por un lado, haber encontrado una menor incidencia de EM angiográfico y, por otro lado, detectar con mayor facilidad la presencia de anormalidades estructurales sobre la mácula. El diagnóstico de MER fue realizado mediante SD-OCT. A pesar de que es importante contar con transparencia de medios para realizar un examen clínico confiable y obtener ˜ una adecuada senal al realizar la tomografía, la presencia de MER es fácil de detectar por la apariencia hiperreflectiva que presenta. El uso de SD-OCT ha incrementado la sensibilidad para la detección de MER11,12 . El diagnóstico clínico de esta complicación solamente se logró en seis ojos, comparado con 31 encontrados por SD-OCT. Las razones para que exista una diferencia tan marcada entre lo encontrado mediante la biomicroscopia y la oftalmoscopia indirecta, y los hallazgos tomográficos pueden explicarse por el hecho de que los pacientes con PP normalmente presentan otras complicaciones más severas y con mayores repercusiones visuales. Al ser este un estudio retrospectivo, parte de sus limitaciones intrínsecas son el no contar con valoraciones clínicas de un solo observador. Es probable que las MER sean subdiagnosticadas, o que no se tomen en consideración como una causa importante de pérdida visual en estos pacientes. Ya que es una enfermedad que en nuestro medio afecta primordialmente a pacientes pediátricos, la revisión del segmento posterior puede ser laboriosa y detalles sutiles como una MER leve pueden pasar desapercibidos. Se debe tomar en cuenta que muchos de estos pacientes presentan grados variables de catarata o condensaciones vítreas que no imposibilitan la visualización de la retina pero que, de igual manera, dificultan su valoración.
25
Factores de riesgo para mala visión en pacientes con uveítis y MER son la presencia de MER sobre la fóvea, adherencias focales a las capas internas de la retina y alteración en la porción elipsoide de los fotorreceptores, también conocida como línea de unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores. Las adherencias focales de la MER también se han asociado con mayor frecuencia a EM. Sin embargo, no existe correlación entre el grosor de la retina y la agudeza visual13 . Otras complicaciones observadas en el presente estudio incluyen la presencia de STVM, DR y FR. Tanto el STVM como la FR pueden ser consideradas como diferentes presentaciones de un mismo proceso fisiopatológico observado en las MER. Malinowsky et al. separaron las MER leves y moderadas de las severas, estas últimas observadas en siete casos (6,5%). Los autores no encontraron una relación entre el grado de MER y la edad de los pacientes, duración de la enfermedad, presencia de neovascularización coroidea, presencia de catarata ni grado de EM4 . En el presente estudio se encontró un 3,3% de pacientes con FR; en otras palabras, una forma de presentación de MER severa. La limitación más importante que presenta este estudio es ser una serie de casos retrospectiva. Existe un sesgo importante al considerar que las valoraciones clínicas fueron hechas por diferentes observadores dentro de la CEIO. Sin embargo, la lectura de las AF, así como los estudios tomográficos fueron realizados por un solo observador (GSV). Otros sesgos importantes son el que solo se incluyeran los casos con inflamación inactiva y transparencia de medios, por lo que sería necesario saber cómo se comportan los pacientes con inflamación activa. Sería necesario contar con un estudio prospectivo que comparara la respuesta de resolución de EM al eliminar quirúrgicamente la MER, comparado con solo tratamiento médico. Sin embargo, los resultados presentados no justifican un estudio de esa naturaleza. Esto contrasta con el estudio de Dev et al., en el que, de manera retrospectiva, analizaron los resultados de siete pacientes con PP tratados con vitrectomía para remoción de MER, presentando mejoría visual14 . Como conclusiones, la MER es una complicación frecuente que siempre debe considerarse al examinar pacientes con PP. A pesar de ser una factor mecánico que pudiera generar tracción e inflamación sobre las capas internas de la retina, no se encontró una asociación entre la presencia de MER y EM. Por lo tanto, los resultados no sugieren que el manejo médico de pacientes con edema y enfermedades inflamatorias del segmento posterior deba ser diferente. No hay evidencia para considerar un abordaje quirúrgico como primera línea de tratamiento ante la presencia de ambas complicaciones.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Arellanes-García L, Navarro-López P, Concha-del Rio LE, Unzueta-Medina JA. Idiopathic intermediate uveitis in childhood. Int Ophthalmol Clin. 2008;48:61–74.
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(1):22–26
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Artículo original
Asociación de membranas epirretinianas con edema macular en pars planitis G. Salcedo-Villanueva ∗ , L. Arellanes-García, J. Fromow-Guerra y E. Hernández-Quintela Asociación Para Evitar la Ceguera (APEC), Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes, Institución de Asistencia Privada, Servicio de Retina, Coyoacán, México
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Historia del artículo:
Introducción: La pars planitis (PP) es una uveítis intermedia idiopática que presenta múl-
Recibido el 22 de enero de 2013
tiples complicaciones en el segmento posterior, las cuales incluyen el edema macular
Aceptado el 17 de septiembre de
quístico o cistoideo (EM) y la formación de membranas epirretinianas (MER). Comúnmente
2013
se decide realizar tratamiento antiinflamatorio o inmunosupresor ante la presencia de EM.
On-line el 12 de diciembre de 2013
Sin embargo, este puede coexistir con la presencia de MER y, por lo tanto, existe la posibilidad de que el enfoque del tratamiento deba ser diferente.
Palabras clave:
Objetivos: Determinar la asociación que existe entre la presencia de MER con EM en PP.
Pars planitis
Materiales y métodos: Serie de casos y controles donde se analizaron de manera retrospectiva
Membrana epirretiniana
los expedientes de pacientes con PP, todos ellos seguidos con angiografía con fluoresceína
Edema macular
(AF) y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT). Se determinó la
Tomografía de coherencia óptica
presencia de MER por SD-OCT, mientras que el EM fue determinado por AF. Se realizaron
Angiografía con fluoresceína
tablas de contingencia para determinar cómo influyen las MER como factores de riesgo para desarrollar EM. Resultados: 31 ojos presentaron MER. 16 ojos presentaron EM. La razón de riesgo para presentar EM por MER fue de 0,971 con un valor de p determinada por 2 de 0,77. Conclusiones: No existe una asociación significativa entre la formación de MER y el desarrollo de EM. No existe evidencia que sugiera considerar un abordaje quirúrgico como primera línea de tratamiento ante la presencia de MER en PP. © 2013 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Association of epiretinal membranes with macular edema in pars planitis A B S T R A C T
Keywords:
Introduction: Pars planitis (PP) is a form of intermediate uveitis that manifests with several
Pars planitis
posterior segment complications, including cystoid macular edema (CME) and epiretinal
Epiretinal membrane
membrane formation (ERM). On the presence of CME the patient is usually treated with
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Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (G. Salcedo-Villanueva).
0365-6691/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2013.09.008
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(1):22–26
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Cystoid macular edema
anti-inflammatory and/or immunosuppressive drugs. However the presence of CME may
Optical coherence tomography
coexist with ERM formation, and therefore the treatment could be different.
Fluorescein angiography
Purpose: To determine the association between ERM and CME in PP. Materials and methods: Case control series. The charts of patients diagnosed with PP were retrospectively reviewed. All patients had fluorescein angiogram (FA) and spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT). Presence of ERM was determined by SD-OCT, while CME was determined by FA. Contingency tables were used to determine the risk of developing CME with ERM. Results: 31 eyes presented ERM. 16 eyes presented CME. Relative risk to have CME and ERM was 0.971, with a P value of 0.77 (2 ). Conclusions: There is no association between ERM formation and the development of CME. There is no evidence to suggest a surgical approach as first line of treatment with the presence of ERM in PP. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights © 2013 Sociedad Espanola reserved.
Introducción La pars planitis (PP) es un tipo de uveítis frecuente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. Su diagnóstico se basa principalmente en el sitio anatómico de inflamación, que predominantemente ocurre en el vítreo y la retina periférica1 . El grupo de trabajo para la estandarización de la nomenclatura de uveítis (Standarization of Uveitis Nomeclature [SUN]) define la PP como una uveítis intermedia, idiopática, uni- o bilateral, sin asociación a enfermedad sistémica, donde se observan bancos de nieve en al menos un ojo2 . Algunas de las complicaciones frecuentemente observadas en el segmento posterior son células inflamatorias en vítreo (89,1-93%); bancos de nieve (97,8-99,7%); vasculitis de retina, principalmente periférica (15,7-88%); edema macular (EM) (26-83%); catarata (46%) y desprendimiento de retina (DR) (1,6-8,3%)3,4 . La formación de membranas epirretinianas (MER) también se ha observado como una complicación frecuente en esta enfermedad5 . Las MER se definen como proliferaciones fibrocelulares en las capas internas de la retina. Se consideran como una reparación o cicatrización anómala6 . Los componentes celulares de las MER incluyen fibroblastos y células gliales de la retina7,8 . Componentes extracelulares incluyen diferentes variedades de colágeno como los tipos I y III, observadas principalmente en las membranas contráctiles. Adicionalmente, otras proteínas que promueven la adhesión son la laminina, vitronectina y fibronectina9,10 . Donaldson et al. encontraron que la formación de MER en PP es la complicación más frecuente, con una incidencia del ˜ 3 . Sin embargo, existen diferentes causas para 44,4% en 15 anos que los pacientes refieran disminución en la agudeza visual como catarata, EM o vitritis. Por lo tanto, se piensa que las MER pueden ser subdiagnosticadas. No se conoce la asociación que puede existir entre la presencia de EM en conjunto con MER en PP. En muchos casos se observa la presencia de EM como una complicación frecuente, sin que se determine que pudiera estar influida tanto por la presencia de un factor mecánico como por el generado por la tracción de una MER. Existe la posibilidad de que las MER promuevan mayor desarrollo del EM (figs. 1–4).
De ser así, el tratamiento de casos crónicos refractarios de EM con MER pudiera ser quirúrgico, de esa manera eliminamos el estrés mecánico. Los objetivos del estudio son conocer la asociación de MER y la presencia de EM en pacientes con diagnóstico de PP.
Sujetos, materiales y métodos Se trata de una serie de casos y controles. Se analizaron de manera retrospectiva los expedientes de los pacientes con diagnóstico de PP de la Clínica de Enfermedades Inflamatorias Oculares (CEIO) de la Asociación Para Evitar la Ceguera (APEC), Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes (México). Todos los pacientes contaban con diagnóstico realizado clínicamente de acuerdo a los criterios de SUN2 : examen oftalmológico completo, angiografía con fluoresceína (AF) y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) macular. Se incluyó a pacientes con inflamación clínicamente inactiva (igual o mayor a 6 meses) y con medios ópticos transparentes que permitieran la valoración del segmento posterior. El análisis estructural de la mácula mediante SD-OCT se realizó con el sistema Cirrus HD OCT (Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin, CA, USA). Se realizó el análisis de grosor macular mediante un escaneo de 512 × 128 líneas. Todos los pacientes fueron analizados bajo dilatación farmacológica de la pupila. Se obtuvieron resultados de medidas tomográficas y se registraron las alteraciones maculares. Las medidas por SD-OCT obtenidas fueron las siguientes: 1) Grosor foveal mínimo, definido como el punto de la foveola ˜ medido manualmente desde la memde menor tamano, brana limitante interna hasta el epitelio pigmentado de la retina. 2) Grosor foveal central del mapa de 9 secciones del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. 3) Volumen macular. Los últimos dos puntos se calcularon automáticamente mediante el software de segmentación del sistema. Las tomografías de cada paciente se analizaron para determinar la presencia de anormalidades maculares.
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Figuras 1 y 2 – Fotografías a color de fondo de ojo de pacientes con diagnóstico de pars planitis, con la presencia de una membrana epirretiniana que genera tracción sobre la mácula.
Las MER se definieron como la presencia de línea o material hiperrefléctico, sobre la superficie interna de la retina, paralela al plano de la misma. El EM se definió a partir del análisis de las AF, ante la presencia de hiperfluorescencia secundaria a fuga intrarretiniana.
Resultados Se estudiaron 90 ojos de 53 pacientes con diagnóstico previo de PP que acudieron a la CEIO entre marzo y abril de 2009. Todos los pacientes se encontraban clínicamente sin inflamación durante más de 6 meses (intervalo: 7-24 meses). Un total de 23 pacientes (43,3%) fueron del sexo femenino y 30 del sexo ˜ (intervalo: masculino (56,6%). La edad media fue de 14,54 anos ˜ 6-39 anos). Se encontró el grosor foveal mínimo con un promedio de 167,69 m (89-453 m). El promedio para el grosor foveal central fue de 273,73 m (43-941 m). Volumen macular promedio: 10,91 mm3 (rango: 7,3-19,4 mm3 ).
Dentro de las alteraciones maculares analizadas por SDOCT, la presencia de MER ocurrió con mayor frecuencia, presentándose en 31 ojos (34,4%). El resto de las alteraciones encontradas fueron síndrome de tracción vítreo-macular (STVM) en 10 ojos (11,1%); EM (tomográfico, observado como espacios hiporreflécticos correspondientes con líquido intrarretiniano) en cinco ojos (5,5%); DR un ojo (1,1%); fibrosis epirretininana (FR) tres ojos (3,3%). La presencia de EM se determinó mediante AF. Se encontró en un total de 16 ojos con edema angiográfico. Solamente se observó en 3 casos la presencia en conjunto de EM angiográfico y tomográfico (tabla 1). Del total de ojos con EM angiográfico (16 pacientes), seis casos tuvieron en conjunto la presencia de MER (tabla 1). Los ojos que no presentaron EM fueron 74, de los cuales 25 de ellos presentaron MER. La razón de momios obtenida fue de 0,8503. La razón de riesgo fue de 0,971. El valor de p determinado mediante la prueba 2 obtuvo un valor de 0,77, mientras que por prueba exacta de Fisher fue de 0,49, considerándose ambas estadísticamente no significativas.
Figuras 3 y 4 – Angiografía con fluoresceína de los mismo pacientes, donde se observa hiperfluorescencia por fuga intrarretiniana secundaria a tracción de la membrana, así como edema macular angiográfico.
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Tabla 1 – Tabla de contingencia
MER No MER Total
EM
No EM
6 10 16
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Total 31 59 90
Prueba exacta de Fisher p = 0,49. EM: edema macular; MER: membrana epirretiniana.
Discusión Pueden existir diversas causas de pérdida visual en pacientes con PP. Las MER son una complicación frecuente y en ocasiones pueden provocar disminución de la AV5 . Sin embargo, existen diferentes complicaciones que pueden afectar también la visión. En un estudio realizado en la clínica Mayo, las alteraciones que se asociaban a pérdida visual por debajo de 20/40 fueron catarata, neuritis óptica, MER y EM3 . La alteración macular más frecuente en nuestro estudio fue MER, observada en 31 ojos (34,4%). Este resultado fue similar a lo reportado por Donaldson et al. (36,9%) y Malinowsky et al. (34,4%). Por otro lado, lo opuesto fue encontrado con respecto a EM. Un total de 16 ojos presentaron EM, comparado con 26,06 y 50,9% de lo reportado por Donaldson y Malinowsky, respectivamente3,4 . Las diferencias en estas observaciones pueden estar determinadas por la presencia de inflamación activa. Nuestro estudio incluyó solo pacientes clínicamente inactivos durante más de 6 meses, con medios ópticamente transparentes. Esto puede ser una causa para, por un lado, haber encontrado una menor incidencia de EM angiográfico y, por otro lado, detectar con mayor facilidad la presencia de anormalidades estructurales sobre la mácula. El diagnóstico de MER fue realizado mediante SD-OCT. A pesar de que es importante contar con transparencia de medios para realizar un examen clínico confiable y obtener ˜ una adecuada senal al realizar la tomografía, la presencia de MER es fácil de detectar por la apariencia hiperreflectiva que presenta. El uso de SD-OCT ha incrementado la sensibilidad para la detección de MER11,12 . El diagnóstico clínico de esta complicación solamente se logró en seis ojos, comparado con 31 encontrados por SD-OCT. Las razones para que exista una diferencia tan marcada entre lo encontrado mediante la biomicroscopia y la oftalmoscopia indirecta, y los hallazgos tomográficos pueden explicarse por el hecho de que los pacientes con PP normalmente presentan otras complicaciones más severas y con mayores repercusiones visuales. Al ser este un estudio retrospectivo, parte de sus limitaciones intrínsecas son el no contar con valoraciones clínicas de un solo observador. Es probable que las MER sean subdiagnosticadas, o que no se tomen en consideración como una causa importante de pérdida visual en estos pacientes. Ya que es una enfermedad que en nuestro medio afecta primordialmente a pacientes pediátricos, la revisión del segmento posterior puede ser laboriosa y detalles sutiles como una MER leve pueden pasar desapercibidos. Se debe tomar en cuenta que muchos de estos pacientes presentan grados variables de catarata o condensaciones vítreas que no imposibilitan la visualización de la retina pero que, de igual manera, dificultan su valoración.
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Factores de riesgo para mala visión en pacientes con uveítis y MER son la presencia de MER sobre la fóvea, adherencias focales a las capas internas de la retina y alteración en la porción elipsoide de los fotorreceptores, también conocida como línea de unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores. Las adherencias focales de la MER también se han asociado con mayor frecuencia a EM. Sin embargo, no existe correlación entre el grosor de la retina y la agudeza visual13 . Otras complicaciones observadas en el presente estudio incluyen la presencia de STVM, DR y FR. Tanto el STVM como la FR pueden ser consideradas como diferentes presentaciones de un mismo proceso fisiopatológico observado en las MER. Malinowsky et al. separaron las MER leves y moderadas de las severas, estas últimas observadas en siete casos (6,5%). Los autores no encontraron una relación entre el grado de MER y la edad de los pacientes, duración de la enfermedad, presencia de neovascularización coroidea, presencia de catarata ni grado de EM4 . En el presente estudio se encontró un 3,3% de pacientes con FR; en otras palabras, una forma de presentación de MER severa. La limitación más importante que presenta este estudio es ser una serie de casos retrospectiva. Existe un sesgo importante al considerar que las valoraciones clínicas fueron hechas por diferentes observadores dentro de la CEIO. Sin embargo, la lectura de las AF, así como los estudios tomográficos fueron realizados por un solo observador (GSV). Otros sesgos importantes son el que solo se incluyeran los casos con inflamación inactiva y transparencia de medios, por lo que sería necesario saber cómo se comportan los pacientes con inflamación activa. Sería necesario contar con un estudio prospectivo que comparara la respuesta de resolución de EM al eliminar quirúrgicamente la MER, comparado con solo tratamiento médico. Sin embargo, los resultados presentados no justifican un estudio de esa naturaleza. Esto contrasta con el estudio de Dev et al., en el que, de manera retrospectiva, analizaron los resultados de siete pacientes con PP tratados con vitrectomía para remoción de MER, presentando mejoría visual14 . Como conclusiones, la MER es una complicación frecuente que siempre debe considerarse al examinar pacientes con PP. A pesar de ser una factor mecánico que pudiera generar tracción e inflamación sobre las capas internas de la retina, no se encontró una asociación entre la presencia de MER y EM. Por lo tanto, los resultados no sugieren que el manejo médico de pacientes con edema y enfermedades inflamatorias del segmento posterior deba ser diferente. No hay evidencia para considerar un abordaje quirúrgico como primera línea de tratamiento ante la presencia de ambas complicaciones.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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