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Cirugía de las membranas epirretinianas: resultados anatómicos y funcionales
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(4):139–144
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Artículo original
Cirugía de las membranas epirretinianas: resultados anatómicos y funcionales ˜ M. García-Fernández ∗ , J. Castro Navarro, C. González Castano, A. García Alonso y M. Fonollá Gil ˜ Sección de Retina, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: Estudiar la implicación de las características preoperatorias anatómicas (según
Recibido el 26 de octubre de 2011
el parámetro del grosor foveal central, determinado mediante tomografía de coherencia
Aceptado el 2 de julio de 2012
óptica) y funcionales (según el parámetro de la mejor agudeza visual corregida, [MAVC]) en
On-line el 28 de septiembre de 2012
la recuperación funcional tras la cirugía de las membranas epirretinianas maculares (MEM).
Palabras clave:
˜ intervenidos mediante vitrectomía debido a MEM, en un período de 3 anos.
Métodos: En este estudio prospectivo, longitudinal se incluyeron 88 ojos (de 86 pacientes), Membrana epiretiniana macular Vitrectomía
Se analizaron: etiología de la MEM, MAVC, existencia o no de metamorfopsia, estado del cristalino, y grosor foveal central. Asimismo se recogieron los datos relativos a la cirugía y
Grosor foveal
las complicaciones derivadas de la misma, así como los cambios observados en la MAVC y
Edema macular
en el grosor foveal a lo largo del período de seguimiento.
Agudeza visual
Resultados: Se produjo mejoría de la MAVC en el 82% de los casos, así como una disminución del grosor foveal en el 79% de los casos intervenidos, ambos estadísticamente significativos (p < 0,01). Sin embargo, la mayor parte de los pacientes exhibieron grados variables de edema y/o engrosamiento macular en el postoperatorio. Se halló correlación significativa entre la MAVC preoperatoria y postoperatoria (p = 0,001), así como entre el grosor foveal central preoperatorio y postoperatorio (p = 0,004), pero no entre la MAVC y el grosor foveal. Conclusiones: Se produce una recuperación funcional en términos de MAVC en más del 80% de los pacientes tras cirugía de MEM. La mayor parte de los ojos muestran persistencia del engrosamiento macular, si bien este no parece tener influencia en la agudeza visual final. El mejor determinante de recuperación funcional postoperatoria (agudeza visual postoperatoria) parece ser, en nuestra experiencia, la agudeza visual preoperatoria y no el grosor macular. © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. García-Fernández).
0365-6691/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2012.07.002
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(4):139–144
Epiretinal membrane surgery: anatomic and functional outcomes a b s t r a c t Keywords:
Objective: To study the influence of anatomic preoperative characteristics (based on the para-
Epiretinal membrane
meter, foveal central thickness, measured by optical coherence tomography) and functional
Vitrectomy
characteristics (based on the parameter, best corrected visual acuity, [BCVA]) on functional
Foveal thickness
recovery after epiretinal membrane (ERM) surgery.
Macular edema
Methods: A total of 88 eyes (of 86 patients), on whom a vitrectomy due to ERM was performed
Visual acuity
during a 3 years period were reviewed in this longitudinal, prospective study. An analysis was made of, ERM aetiology, BCVA, presence or absence of metamorphopsia, lens status, and central foveal thickness. Data relating to surgery and local complications, changes in BCVA, and changes in foveal central thickness were collected during the followup period. Results: An improvement was in observed in BCVA in 82%, as well as a decrease in foveal thickness in 79% of the eyes which underwent surgery, both of these being statistically significant (P<.01). However, most of the patients showed different grades of oedema and/or macular thickening in the postoperative period. A significant correlation was found between preoperative and postoperative BCVA (P=.001), and also between preoperative and postoperative central foveal thickness (P=.004), but not between BCVA and foveal thickness. Conclusions: There is functional recovery in terms of BCVA in more than 80% of the patients after ERM surgery. Most of the eyes showed persistent macular thickening, but this did not seem to have influenced the final BCVA. The best determinant of postoperative functional recovery (postoperative visual acuity) is, in our experience, the preoperative BCVA, and not the macular thickness. © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La membrana epirretiniana macular (MEM) es una proliferación fibrocelular translúcida o semitranslúcida que se forma en la superficie interna de la retina a nivel de la mácula1 . Las MEM pueden estar asociadas con desprendimiento vítreo posterior (DVP), roturas retinianas, retinopatía vascular, inflamación ocular, trastornos oculares congénitos, cirugía de desprendimiento de retina (DR), fotocoagulación con láser, crioterapia, etc. Sin embargo, las MEM idiopáticas son las más comunes2 .Habitualmente su evolución es benigna y provoca escasos síntomas, pero cuando se contraen pueden provocar diversos grados de distorsión, edema intrarretiniano y degeneración de la retina subyacente, causando pérdida visual y metamorfopsia3,4 . En estos casos puede ser necesaria la cirugía, mediante vitrectomía pars plana (VPP) con pelado de la MEM, asociado o no a la rexis de la membrana limitante interna (MLI), facilitada por el empleo de colorantes vitales. Son diversos los factores pronósticos hasta ahora descritos como implicados en el resultado de la cirugía de las MEM: la agudeza visual (AV) preoperatoria, la duración de los síntomas, la presencia de tracción vitreorretiniana, el grosor de la MEM, y la presencia de edema macular preoperatorio. Sin embargo, algunos de ellos permanecen aún en entredicho2 . El objetivo primario de este trabajo es estudiar la implicación de las características preoperatorias anatómicas (según el parámetro del grosor foveal central, determinado mediante tomografía de coherencia óptica [OCT]) y funcionales (según el parámetro de la mejor agudeza visual corregida,
[MAVC]) en la recuperación funcional tras la cirugía de las MEM.
Sujetos, material y métodos Se trata de un estudio prospectivo longitudinal realizado en pacientes intervenidos por MEM, en el Hospital Universitario Central de Asturias, desde enero de 2007 hasta enero de 2010. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de ˜ diagnosticados de MEM e intervenidos mediante 18 anos, vitrectomía en el período de tiempo transcurrido entre enero de 2007 y enero de 2010, que no presentaran otras dolencias oftalmológicas que pudieran producir disminución de AV y/o metamorfopsia. La cirugía se llevó a cabo en régimen ambulatorio y bajo anestesia locorregional, peribulbar y sedación. La técnica consistió en vitrectomía por tres vías, con los sistemas 20 G o 23 G. En aquellos pacientes fáquicos con opacidad de cristalino, se realizó cirugía combinada mediante facoemulsificación e implante de lente intraocular (LIO) y VPP, bien en un mismo tiempo quirúrgico o de modo secuencial. Además, aquellos pacientes que desarrollaron catarata tras la VPP fueron intervenidos de la misma durante el período de seguimiento. Respecto a la VPP, en primer lugar, se realizó una vitrectomía media y posterior no muy extensa, con liberación de la hialoides posterior si esta se encontraba adherida. A continuación se procedió a la liberación de la MEM con pinzas y a su posterior extracción. En todos los casos se realizó extracción de la MLI, previa tinción de la misma con azul brillante G (Brilliant Blue G 0.25 mg/ml, ph 7.4, Fluoron, Geuder, Alemania)
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Figura 1 – A) Aspecto oftalmoscópico de una membrana epirretiniana (previo a la cirugía, agudeza visual: 0,4). B) Aspecto macular a los 45 días tras vitrectomía y pelado de la membrana epirretiniana (agudeza visual: 0,9).
en la mayoría de los casos. En aquellos en los que durante la cirugía se observó, tras liberar la MEM, un agujero macular, o roturas o agujeros retinianos periféricos, se finalizó la intervención con un intercambio fluido/gas y la recomendación de realizar el tratamiento postural adecuado. En todos los participantes del estudio se realizó una exploración oftalmológica completa, tanto preoperatoria como postoperatoriamente, incluyendo determinación de la MAVC con optotipos de Snellen, examen biomicroscópico de segmento anterior y posterior (fig. 1), tonometría de aplanación, retinografía y OCT. Los estudios de OCT (fig. 2) fueron llevados a cabo en midriasis, bien con el sistema Stratus (Time Domain), o bien con el Cirrus (Spectral Domain) de Zeiss (Carl Zeiss Meditec, Dublin, Alemania). Se realizaron barridos de 3 y/o 6 mm, en los meridianos horizontal y vertical, y fueron medidos los grosores foveales utilizando el software proporcionado por el sistema. Todas las mediciones realizadas en el mismo paciente fueron efectuadas con el mismo sistema, bien Cirrus o Stratus. Los exámenes postoperatorios se realizaron a las 2 semanas, al mes, 3, 6, 12, 24 y a los 36 meses. Los datos postoperatorios considerados para el estudio estadístico fueron los correspondientes a la exploración realizada a los 12 meses de la cirugía. Los pacientes fueron incluidos en una base de datos, con recogida de las siguientes variables: edad, sexo, etiología de
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Figura 2 – A) Tomografía de coherencia óptica (Cirrus, Spectral Domain, Carl Zeiss Meditec, Dublin, Alemania), que muestra línea hiperreflectiva correspondiente a una membrana epirretiniana, que produce tracción y engrosamiento retiniano. B) Aspecto postoperatorio a los 3 meses, con persistencia del engrosamiento macular.
la MEM, MAVC, presencia o no de metamorfopsia subjetiva (determinada mediante el test de Watzke-Allen), estado del cristalino y grosor foveal central. También se recogieron los datos relativos al tipo de cirugía (VPP sola, cirugía combinada de faco-VPP o VPP con facoemulsificación diferida), complicaciones perioperatorias y los cambios observados en la MAVC y en el grosor foveal a lo largo del seguimiento. El estudio estadístico se realizó mediante el software SPSS versión 15.00 (SPSS Inc, Chicago, IL). Se utilizó el test paramétrico de la t-Student para comparar las variables cuantitativas (MAVC y grosor foveal) pre- y postoperatoriamente. Se utilizó el test de correlación de Pearson para detectar posibles asociaciones entre las variables MAVC y grosor foveal antes y después de la cirugía (es decir, si a mayor aumento o decremento de una de las variables se producía mayor incremento o decremento en la otra variable). En todos los casos se consideró como estadísticamente significativa la presencia de una probabilidad de error igual o inferior al 5%.
Resultados Se incluyeron 88 ojos (28 ojos izquierdos y 60 ojos derechos) de 86 pacientes (63 varones y 23 mujeres), con edad media
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MAVC postoperatoria
Figura 3 – Evolución de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) (escala decimal): antes y después de la cirugía, respectivamente. Apréciese su mejoría (p < 0,01).
˜ (rango: 41-85), intervenidos mediante VPP de 70,12 ± 8,73 anos debido a MEM de cualquier etiología, durante un período de ˜ 3 anos. Más del 87% de los casos (77 ojos) correspondieron a MEM idiopáticas, el resto: secundarias a retinopatía diabética (tres ojos), a diabetes mellitus sin retinopatía (cinco ojos), y a cirugía de desprendimiento de retina (tres ojos). Estos 11 pacientes con etiologías distintas de la idiopática fueron excluidos para la realización del estudio estadístico, con el fin de hacer la muestra lo más homogénea posible. Presentaron metamorfopsia preoperatoria 18 de 77 ojos (23,37%). En cambio, tras la cirugía tan solo dos de los 18 pacientes refirieron persistencia de metamorfopsia. De los 77 ojos analizados, 14 tenían pseudofaquia previa, 52 presentaban catarata y el resto mostraban un cristalino transparente. En 14 ojos se realizó VPP aislada, en 42 se efectuó un procedimiento combinado de faco-VPP debido a la asociación de la MEM con un cristalino opacificado, y en 21 ojos se efectuó VPP seguida por facoemulsificación en un segundo tiempo debido a aparición (11 ojos) o progresión de catarata previa (10 ojos) tras la cirugía vitreorretiniana. En el 90% de los casos se efectuó VPP con sistema de 23 G, y en el 10% se realizó VPP 20 G. Tras la extracción de la MEM y la rexis de la MLI, en 15 ojos fue necesario realizar intercambio fluido-aire o fluido-gas al final de la cirugía, debido a la detección preoperatoria de agujeros lamelares o a la intraoperatoria de agujeros maculares completos, roturas o agujeros en la retina periférica. Se produjo mejoría de la MAVC en el 82% de los pacientes, empeoramiento en el 10% y permanencia sin cambios en el 6%. La MAVC media al inicio del estudio fue de 0,34 (DE: 0,11) (rango: 0,01-0,70), incrementándose a 0,51 (DE: 0,22) (rango: 0,01-1,00) al final del período de seguimiento (p = 0,003) (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la MAVC en los pacientes intervenidos mediante VPP aislada, faco-VPP, o VPP con faco diferida (p < 0,01) Esto pudiera estar en relación con el hecho de que
Grosor foveal preoperatorio (micras)
Grosor foveal postoperatorio (micras)
Figura 4 – Evolución del grosor foveal central (determinado mediante tomografía de coherencia óptica, en micras): antes y después de la cirugía, respectivamente. Obsérvese su disminución (p < 0,01).
los pacientes intervenidos únicamente mediante vitrectomía, sin asociar cirugía de catarata, presentaban bien un cristalino transparente o bien una pseudofaquia previa y, por tanto, la misma transparencia de medios que los ojos intervenidos de catarata durante el seguimiento. Tras la cirugía, apreciamos disminución del grosor foveal en el 79% de los pacientes, e incremento en el 21%. El grosor foveal medio al inicio del estudio fue de 502,60 (DE: 110,63) (rango: 260-735), y al final del estudio de 360,98 (DE: 91,22) (rango: 188-599). Esta disminución de espesor foveal central fue estadísticamente significativa (p = 0,003) (fig. 4). Preoperatoriamente, 24 ojos mostraron edema y/o engrosamiento macular, y tres ojos agujero macular lamelar (AML). El diagnóstico de AML fue realizado de acuerdo a los criterios de Michalewska et al. (2010) (contorno foveal irregular, dehiscencia de las capas internas y externas de la retina a nivel de la fóvea, ausencia de defecto de espesor completo, presencia de MEM, y posible alteración de la capa de los fotorreceptores). Además, 10 pacientes mostraron alteración moderada de esta capa antes de la cirugía. La restauración del perfil foveal en el postoperatorio se constató en tan solo nueve ojos. En el resto se evidenciaron grados variables de edema y/o engrosamiento macular, con ˜ en la capa IS/OS en seis de los 77 ojos, y aparición de dano persistencia de la alteración de la misma en los 10 ojos antes mencionados. Se halló correlación significativa entre la MAVC preoperatoria y la MAVC postoperatoria (p = 0,001), así como entre el grosor foveal central preoperatorio y el postoperatorio (p = 0,004), es decir, a peor MAVC preoperatoria, peor MAVC postoperatoria y viceversa. Y, del mismo modo, a menor grosor foveal preoperatorio, menor grosor foveal tras la cirugía. En cambio, no se advirtió correlación estadísticamente significativa entre grosor foveal preoperatorio y MAVC preoperatoria (p = 0,063), grosor foveal postoperatorio y MAVC postoperatoria (p = 0,345), grosor foveal preoperatorio y MAVC
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Figura 5 – Agujero macular lamelar desarrollado a los 8 meses tras la cirugía de membrana epirretiniana: 1) contorno foveal irregular; 2) dehiscencia de capas internas y externas retinianas; 3) split o separación intrarretiniana; 4) leve alteración de la capa de fotorreceptores.
postoperatoria (p =0,632), ni entre grosor foveal postoperatorio y MAVC preoperatoria (p = 0,331). Las complicaciones observadas durante el período de seguimiento fueron: cuatro desprendimientos de retina (uno de ellos detectado intraoperatoriamente, y los otros tres al mes, 2 y 4 meses tras la cirugía), un agujero macular completo que se produjo a los 4 meses de la cirugía y 2 AML diagnosticados a los 8 (fig. 5) y 12 meses, respectivamente, tras la vitrectomía.
Discusión La VPP con pelado de MEM ha demostrado cifras de recuperación funcional entre el 70 y el 90% en la mayor parte de los estudios5,6 . Sin embargo, la AV frecuentemente se reduce tras la cirugía y son necesarios varios meses para alcanzar la AV definitiva. Se sabe que la mejor recuperación funcional no tiene lugar antes de los 2-3 meses después de la intervención, ˜ 3. aunque puede prolongarse durante el primer ano Son numerosos los estudios que muestran buenos resultados funcionales: De Bustros et al.7 observan mejoría de al menos 2 líneas de visión en el 70% de los pacientes intervenidos (de una serie de 70 ojos); Bouwens et al.8 hallan una mejoría media de 2 líneas de visión en una serie de 107 pacientes; Konstantinidis et al.9 encuentran mejoría de 3 o más líneas de visión en el 74% de 39 ojos intervenidos. En nuestro caso notamos porcentajes similares: el 82% de los 77 ojos intervenidos experimentaron mejoría de su MAVC. En lo que respecta a la metamorfopsia, la mayor parte de los pacientes suelen experimentar mejoría (incluso ya durante el primer mes), con una reducción media de entre el 60 y el 83% de los casos10,11 . En nuestra serie, tan solo dos, de 18 pacientes con metamorfopsia preoperatoria, refirieron persistencia de la misma tras la cirugía, lo cual supuso una reducción del 89%. En los tres ojos con AML previo, no observamos peor resultado anatómico ni funcional respecto a otros ojos, pues es sabido que la existencia de un AML no supone un valor pronóstico adverso en estos casos.
En cuanto al grosor foveal, Massin et al.12 describen que este descendió significativamente tras la cirugía en 55 de 62 (88,7%) casos estudiados, algo superior a lo hallado en nuestro trabajo (79%). El grosor foveal no retornó a la normalidad en ninguno de ellos. El grosor macular medio fue de 326 ± 59 tras la cirugía en 42 ojos, similar a nuestro estudio (360,98 ). Además, la AV postoperatoria no se correlacionó con el grosor foveal central pre- ni postoperatorio, del mismo modo que ocurrió en nuestros pacientes. Sin embargo, son varios los autores que describen una correlación significativa entre la AV y el grosor foveal pre- y postquirúrgico13,14 . En lo que respecta a las complicaciones, la más habitual tras la cirugía de la MEM es la formación de catarata3 , descrita entre el 12 y el 68% de los ojos fáquicos. Suele tratarse de cataratas nucleares, y estas son más frecuentes en mayo˜ 15 , de ahí que en este colectivo de pacientes res de 50 anos se plantee la conveniencia de realizar cirugía combinada de facoemulsificación y vitrectomía. En nuestro estudio, 21 de 35 (60%) pacientes intervenidos de vitrectomía requirieron extracción del cristalino opacificado a lo largo del seguimiento, bien por nueva aparición o por progresión de catarata previa. Otra complicación la representan las roturas iatrógenas durante la cirugía (1-6%)3,7,8,16 , los desprendimientos de retina (DR) (entre el 1 y el 7%)3,7,8,16,17 y la recurrencia de la MEM (0-5%)7 . Otras más insólitas son: neovascularización coroidea18 , fototoxicidad retiniana3,19 , agujero macular16 y endoftalmitis20 . De estas tan solo hallamos 4 DR (5,1%) y 4 agujeros, uno de espesor completo y 3 de espesor parcial (5,1%). Como conclusión cabe destacar que se produce una recuperación funcional en términos de MAVC en más del 80% de los pacientes tras cirugía de MEM, bien aislada, o asociada a facoemulsificación. Sin embargo, pese a que tras la cirugía también se produce una reducción significativa del grosor foveal, la mayor parte de los ojos muestran persistencia del engrosamiento macular, si bien este no parece tener influencia en la AV final. Además, puede existir un ˜ en la capa de los fotorreceptores (IS/OS) en relación dano
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con edemas maculares de largo tiempo de evolución prey postoperatorios. Aunque no es objeto de nuestro estudio, ˜ consideramos que probablemente estos pacientes con dano crónico de los fotorreceptores deben ser advertidos de que tiene menor probabilidad de recuperación funcional tras la cirugía. Además, el mejor determinante de recuperación funcional postoperatoria (AV postoperatoria) parece ser, en nuestra experiencia, la AV preoperatoria, y no, el grosor macular, como ha sido postulado por muchos autores en trabajos previos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
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Métodos: En este estudio prospectivo, longitudinal se incluyeron 88 ojos (de 86 pacientes), Membrana epiretiniana macular Vitrectomía
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las complicaciones derivadas de la misma, así como los cambios observados en la MAVC y
Edema macular
en el grosor foveal a lo largo del período de seguimiento.
Agudeza visual
Resultados: Se produjo mejoría de la MAVC en el 82% de los casos, así como una disminución del grosor foveal en el 79% de los casos intervenidos, ambos estadísticamente significativos (p < 0,01). Sin embargo, la mayor parte de los pacientes exhibieron grados variables de edema y/o engrosamiento macular en el postoperatorio. Se halló correlación significativa entre la MAVC preoperatoria y postoperatoria (p = 0,001), así como entre el grosor foveal central preoperatorio y postoperatorio (p = 0,004), pero no entre la MAVC y el grosor foveal. Conclusiones: Se produce una recuperación funcional en términos de MAVC en más del 80% de los pacientes tras cirugía de MEM. La mayor parte de los ojos muestran persistencia del engrosamiento macular, si bien este no parece tener influencia en la agudeza visual final. El mejor determinante de recuperación funcional postoperatoria (agudeza visual postoperatoria) parece ser, en nuestra experiencia, la agudeza visual preoperatoria y no el grosor macular. © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. García-Fernández).
0365-6691/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Epiretinal membrane
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Vitrectomy
characteristics (based on the parameter, best corrected visual acuity, [BCVA]) on functional
Foveal thickness
recovery after epiretinal membrane (ERM) surgery.
Macular edema
Methods: A total of 88 eyes (of 86 patients), on whom a vitrectomy due to ERM was performed
Visual acuity
during a 3 years period were reviewed in this longitudinal, prospective study. An analysis was made of, ERM aetiology, BCVA, presence or absence of metamorphopsia, lens status, and central foveal thickness. Data relating to surgery and local complications, changes in BCVA, and changes in foveal central thickness were collected during the followup period. Results: An improvement was in observed in BCVA in 82%, as well as a decrease in foveal thickness in 79% of the eyes which underwent surgery, both of these being statistically significant (P<.01). However, most of the patients showed different grades of oedema and/or macular thickening in the postoperative period. A significant correlation was found between preoperative and postoperative BCVA (P=.001), and also between preoperative and postoperative central foveal thickness (P=.004), but not between BCVA and foveal thickness. Conclusions: There is functional recovery in terms of BCVA in more than 80% of the patients after ERM surgery. Most of the eyes showed persistent macular thickening, but this did not seem to have influenced the final BCVA. The best determinant of postoperative functional recovery (postoperative visual acuity) is, in our experience, the preoperative BCVA, and not the macular thickness. © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La membrana epirretiniana macular (MEM) es una proliferación fibrocelular translúcida o semitranslúcida que se forma en la superficie interna de la retina a nivel de la mácula1 . Las MEM pueden estar asociadas con desprendimiento vítreo posterior (DVP), roturas retinianas, retinopatía vascular, inflamación ocular, trastornos oculares congénitos, cirugía de desprendimiento de retina (DR), fotocoagulación con láser, crioterapia, etc. Sin embargo, las MEM idiopáticas son las más comunes2 .Habitualmente su evolución es benigna y provoca escasos síntomas, pero cuando se contraen pueden provocar diversos grados de distorsión, edema intrarretiniano y degeneración de la retina subyacente, causando pérdida visual y metamorfopsia3,4 . En estos casos puede ser necesaria la cirugía, mediante vitrectomía pars plana (VPP) con pelado de la MEM, asociado o no a la rexis de la membrana limitante interna (MLI), facilitada por el empleo de colorantes vitales. Son diversos los factores pronósticos hasta ahora descritos como implicados en el resultado de la cirugía de las MEM: la agudeza visual (AV) preoperatoria, la duración de los síntomas, la presencia de tracción vitreorretiniana, el grosor de la MEM, y la presencia de edema macular preoperatorio. Sin embargo, algunos de ellos permanecen aún en entredicho2 . El objetivo primario de este trabajo es estudiar la implicación de las características preoperatorias anatómicas (según el parámetro del grosor foveal central, determinado mediante tomografía de coherencia óptica [OCT]) y funcionales (según el parámetro de la mejor agudeza visual corregida,
[MAVC]) en la recuperación funcional tras la cirugía de las MEM.
Sujetos, material y métodos Se trata de un estudio prospectivo longitudinal realizado en pacientes intervenidos por MEM, en el Hospital Universitario Central de Asturias, desde enero de 2007 hasta enero de 2010. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de ˜ diagnosticados de MEM e intervenidos mediante 18 anos, vitrectomía en el período de tiempo transcurrido entre enero de 2007 y enero de 2010, que no presentaran otras dolencias oftalmológicas que pudieran producir disminución de AV y/o metamorfopsia. La cirugía se llevó a cabo en régimen ambulatorio y bajo anestesia locorregional, peribulbar y sedación. La técnica consistió en vitrectomía por tres vías, con los sistemas 20 G o 23 G. En aquellos pacientes fáquicos con opacidad de cristalino, se realizó cirugía combinada mediante facoemulsificación e implante de lente intraocular (LIO) y VPP, bien en un mismo tiempo quirúrgico o de modo secuencial. Además, aquellos pacientes que desarrollaron catarata tras la VPP fueron intervenidos de la misma durante el período de seguimiento. Respecto a la VPP, en primer lugar, se realizó una vitrectomía media y posterior no muy extensa, con liberación de la hialoides posterior si esta se encontraba adherida. A continuación se procedió a la liberación de la MEM con pinzas y a su posterior extracción. En todos los casos se realizó extracción de la MLI, previa tinción de la misma con azul brillante G (Brilliant Blue G 0.25 mg/ml, ph 7.4, Fluoron, Geuder, Alemania)
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Figura 1 – A) Aspecto oftalmoscópico de una membrana epirretiniana (previo a la cirugía, agudeza visual: 0,4). B) Aspecto macular a los 45 días tras vitrectomía y pelado de la membrana epirretiniana (agudeza visual: 0,9).
en la mayoría de los casos. En aquellos en los que durante la cirugía se observó, tras liberar la MEM, un agujero macular, o roturas o agujeros retinianos periféricos, se finalizó la intervención con un intercambio fluido/gas y la recomendación de realizar el tratamiento postural adecuado. En todos los participantes del estudio se realizó una exploración oftalmológica completa, tanto preoperatoria como postoperatoriamente, incluyendo determinación de la MAVC con optotipos de Snellen, examen biomicroscópico de segmento anterior y posterior (fig. 1), tonometría de aplanación, retinografía y OCT. Los estudios de OCT (fig. 2) fueron llevados a cabo en midriasis, bien con el sistema Stratus (Time Domain), o bien con el Cirrus (Spectral Domain) de Zeiss (Carl Zeiss Meditec, Dublin, Alemania). Se realizaron barridos de 3 y/o 6 mm, en los meridianos horizontal y vertical, y fueron medidos los grosores foveales utilizando el software proporcionado por el sistema. Todas las mediciones realizadas en el mismo paciente fueron efectuadas con el mismo sistema, bien Cirrus o Stratus. Los exámenes postoperatorios se realizaron a las 2 semanas, al mes, 3, 6, 12, 24 y a los 36 meses. Los datos postoperatorios considerados para el estudio estadístico fueron los correspondientes a la exploración realizada a los 12 meses de la cirugía. Los pacientes fueron incluidos en una base de datos, con recogida de las siguientes variables: edad, sexo, etiología de
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Figura 2 – A) Tomografía de coherencia óptica (Cirrus, Spectral Domain, Carl Zeiss Meditec, Dublin, Alemania), que muestra línea hiperreflectiva correspondiente a una membrana epirretiniana, que produce tracción y engrosamiento retiniano. B) Aspecto postoperatorio a los 3 meses, con persistencia del engrosamiento macular.
la MEM, MAVC, presencia o no de metamorfopsia subjetiva (determinada mediante el test de Watzke-Allen), estado del cristalino y grosor foveal central. También se recogieron los datos relativos al tipo de cirugía (VPP sola, cirugía combinada de faco-VPP o VPP con facoemulsificación diferida), complicaciones perioperatorias y los cambios observados en la MAVC y en el grosor foveal a lo largo del seguimiento. El estudio estadístico se realizó mediante el software SPSS versión 15.00 (SPSS Inc, Chicago, IL). Se utilizó el test paramétrico de la t-Student para comparar las variables cuantitativas (MAVC y grosor foveal) pre- y postoperatoriamente. Se utilizó el test de correlación de Pearson para detectar posibles asociaciones entre las variables MAVC y grosor foveal antes y después de la cirugía (es decir, si a mayor aumento o decremento de una de las variables se producía mayor incremento o decremento en la otra variable). En todos los casos se consideró como estadísticamente significativa la presencia de una probabilidad de error igual o inferior al 5%.
Resultados Se incluyeron 88 ojos (28 ojos izquierdos y 60 ojos derechos) de 86 pacientes (63 varones y 23 mujeres), con edad media
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0,8 600 0,6
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0,2 200 0,0 MAVC preoperatoria
MAVC postoperatoria
Figura 3 – Evolución de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) (escala decimal): antes y después de la cirugía, respectivamente. Apréciese su mejoría (p < 0,01).
˜ (rango: 41-85), intervenidos mediante VPP de 70,12 ± 8,73 anos debido a MEM de cualquier etiología, durante un período de ˜ 3 anos. Más del 87% de los casos (77 ojos) correspondieron a MEM idiopáticas, el resto: secundarias a retinopatía diabética (tres ojos), a diabetes mellitus sin retinopatía (cinco ojos), y a cirugía de desprendimiento de retina (tres ojos). Estos 11 pacientes con etiologías distintas de la idiopática fueron excluidos para la realización del estudio estadístico, con el fin de hacer la muestra lo más homogénea posible. Presentaron metamorfopsia preoperatoria 18 de 77 ojos (23,37%). En cambio, tras la cirugía tan solo dos de los 18 pacientes refirieron persistencia de metamorfopsia. De los 77 ojos analizados, 14 tenían pseudofaquia previa, 52 presentaban catarata y el resto mostraban un cristalino transparente. En 14 ojos se realizó VPP aislada, en 42 se efectuó un procedimiento combinado de faco-VPP debido a la asociación de la MEM con un cristalino opacificado, y en 21 ojos se efectuó VPP seguida por facoemulsificación en un segundo tiempo debido a aparición (11 ojos) o progresión de catarata previa (10 ojos) tras la cirugía vitreorretiniana. En el 90% de los casos se efectuó VPP con sistema de 23 G, y en el 10% se realizó VPP 20 G. Tras la extracción de la MEM y la rexis de la MLI, en 15 ojos fue necesario realizar intercambio fluido-aire o fluido-gas al final de la cirugía, debido a la detección preoperatoria de agujeros lamelares o a la intraoperatoria de agujeros maculares completos, roturas o agujeros en la retina periférica. Se produjo mejoría de la MAVC en el 82% de los pacientes, empeoramiento en el 10% y permanencia sin cambios en el 6%. La MAVC media al inicio del estudio fue de 0,34 (DE: 0,11) (rango: 0,01-0,70), incrementándose a 0,51 (DE: 0,22) (rango: 0,01-1,00) al final del período de seguimiento (p = 0,003) (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la MAVC en los pacientes intervenidos mediante VPP aislada, faco-VPP, o VPP con faco diferida (p < 0,01) Esto pudiera estar en relación con el hecho de que
Grosor foveal preoperatorio (micras)
Grosor foveal postoperatorio (micras)
Figura 4 – Evolución del grosor foveal central (determinado mediante tomografía de coherencia óptica, en micras): antes y después de la cirugía, respectivamente. Obsérvese su disminución (p < 0,01).
los pacientes intervenidos únicamente mediante vitrectomía, sin asociar cirugía de catarata, presentaban bien un cristalino transparente o bien una pseudofaquia previa y, por tanto, la misma transparencia de medios que los ojos intervenidos de catarata durante el seguimiento. Tras la cirugía, apreciamos disminución del grosor foveal en el 79% de los pacientes, e incremento en el 21%. El grosor foveal medio al inicio del estudio fue de 502,60 (DE: 110,63) (rango: 260-735), y al final del estudio de 360,98 (DE: 91,22) (rango: 188-599). Esta disminución de espesor foveal central fue estadísticamente significativa (p = 0,003) (fig. 4). Preoperatoriamente, 24 ojos mostraron edema y/o engrosamiento macular, y tres ojos agujero macular lamelar (AML). El diagnóstico de AML fue realizado de acuerdo a los criterios de Michalewska et al. (2010) (contorno foveal irregular, dehiscencia de las capas internas y externas de la retina a nivel de la fóvea, ausencia de defecto de espesor completo, presencia de MEM, y posible alteración de la capa de los fotorreceptores). Además, 10 pacientes mostraron alteración moderada de esta capa antes de la cirugía. La restauración del perfil foveal en el postoperatorio se constató en tan solo nueve ojos. En el resto se evidenciaron grados variables de edema y/o engrosamiento macular, con ˜ en la capa IS/OS en seis de los 77 ojos, y aparición de dano persistencia de la alteración de la misma en los 10 ojos antes mencionados. Se halló correlación significativa entre la MAVC preoperatoria y la MAVC postoperatoria (p = 0,001), así como entre el grosor foveal central preoperatorio y el postoperatorio (p = 0,004), es decir, a peor MAVC preoperatoria, peor MAVC postoperatoria y viceversa. Y, del mismo modo, a menor grosor foveal preoperatorio, menor grosor foveal tras la cirugía. En cambio, no se advirtió correlación estadísticamente significativa entre grosor foveal preoperatorio y MAVC preoperatoria (p = 0,063), grosor foveal postoperatorio y MAVC postoperatoria (p = 0,345), grosor foveal preoperatorio y MAVC
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Figura 5 – Agujero macular lamelar desarrollado a los 8 meses tras la cirugía de membrana epirretiniana: 1) contorno foveal irregular; 2) dehiscencia de capas internas y externas retinianas; 3) split o separación intrarretiniana; 4) leve alteración de la capa de fotorreceptores.
postoperatoria (p =0,632), ni entre grosor foveal postoperatorio y MAVC preoperatoria (p = 0,331). Las complicaciones observadas durante el período de seguimiento fueron: cuatro desprendimientos de retina (uno de ellos detectado intraoperatoriamente, y los otros tres al mes, 2 y 4 meses tras la cirugía), un agujero macular completo que se produjo a los 4 meses de la cirugía y 2 AML diagnosticados a los 8 (fig. 5) y 12 meses, respectivamente, tras la vitrectomía.
Discusión La VPP con pelado de MEM ha demostrado cifras de recuperación funcional entre el 70 y el 90% en la mayor parte de los estudios5,6 . Sin embargo, la AV frecuentemente se reduce tras la cirugía y son necesarios varios meses para alcanzar la AV definitiva. Se sabe que la mejor recuperación funcional no tiene lugar antes de los 2-3 meses después de la intervención, ˜ 3. aunque puede prolongarse durante el primer ano Son numerosos los estudios que muestran buenos resultados funcionales: De Bustros et al.7 observan mejoría de al menos 2 líneas de visión en el 70% de los pacientes intervenidos (de una serie de 70 ojos); Bouwens et al.8 hallan una mejoría media de 2 líneas de visión en una serie de 107 pacientes; Konstantinidis et al.9 encuentran mejoría de 3 o más líneas de visión en el 74% de 39 ojos intervenidos. En nuestro caso notamos porcentajes similares: el 82% de los 77 ojos intervenidos experimentaron mejoría de su MAVC. En lo que respecta a la metamorfopsia, la mayor parte de los pacientes suelen experimentar mejoría (incluso ya durante el primer mes), con una reducción media de entre el 60 y el 83% de los casos10,11 . En nuestra serie, tan solo dos, de 18 pacientes con metamorfopsia preoperatoria, refirieron persistencia de la misma tras la cirugía, lo cual supuso una reducción del 89%. En los tres ojos con AML previo, no observamos peor resultado anatómico ni funcional respecto a otros ojos, pues es sabido que la existencia de un AML no supone un valor pronóstico adverso en estos casos.
En cuanto al grosor foveal, Massin et al.12 describen que este descendió significativamente tras la cirugía en 55 de 62 (88,7%) casos estudiados, algo superior a lo hallado en nuestro trabajo (79%). El grosor foveal no retornó a la normalidad en ninguno de ellos. El grosor macular medio fue de 326 ± 59 tras la cirugía en 42 ojos, similar a nuestro estudio (360,98 ). Además, la AV postoperatoria no se correlacionó con el grosor foveal central pre- ni postoperatorio, del mismo modo que ocurrió en nuestros pacientes. Sin embargo, son varios los autores que describen una correlación significativa entre la AV y el grosor foveal pre- y postquirúrgico13,14 . En lo que respecta a las complicaciones, la más habitual tras la cirugía de la MEM es la formación de catarata3 , descrita entre el 12 y el 68% de los ojos fáquicos. Suele tratarse de cataratas nucleares, y estas son más frecuentes en mayo˜ 15 , de ahí que en este colectivo de pacientes res de 50 anos se plantee la conveniencia de realizar cirugía combinada de facoemulsificación y vitrectomía. En nuestro estudio, 21 de 35 (60%) pacientes intervenidos de vitrectomía requirieron extracción del cristalino opacificado a lo largo del seguimiento, bien por nueva aparición o por progresión de catarata previa. Otra complicación la representan las roturas iatrógenas durante la cirugía (1-6%)3,7,8,16 , los desprendimientos de retina (DR) (entre el 1 y el 7%)3,7,8,16,17 y la recurrencia de la MEM (0-5%)7 . Otras más insólitas son: neovascularización coroidea18 , fototoxicidad retiniana3,19 , agujero macular16 y endoftalmitis20 . De estas tan solo hallamos 4 DR (5,1%) y 4 agujeros, uno de espesor completo y 3 de espesor parcial (5,1%). Como conclusión cabe destacar que se produce una recuperación funcional en términos de MAVC en más del 80% de los pacientes tras cirugía de MEM, bien aislada, o asociada a facoemulsificación. Sin embargo, pese a que tras la cirugía también se produce una reducción significativa del grosor foveal, la mayor parte de los ojos muestran persistencia del engrosamiento macular, si bien este no parece tener influencia en la AV final. Además, puede existir un ˜ en la capa de los fotorreceptores (IS/OS) en relación dano
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con edemas maculares de largo tiempo de evolución prey postoperatorios. Aunque no es objeto de nuestro estudio, ˜ consideramos que probablemente estos pacientes con dano crónico de los fotorreceptores deben ser advertidos de que tiene menor probabilidad de recuperación funcional tras la cirugía. Además, el mejor determinante de recuperación funcional postoperatoria (AV postoperatoria) parece ser, en nuestra experiencia, la AV preoperatoria, y no, el grosor macular, como ha sido postulado por muchos autores en trabajos previos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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