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Asociación de puntos gatillo miofasciales en la cefalea tensional crónica y episódica
ARTICLE IN PRESS Fisioterapia 2010;32(2):51–56
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Asociacio ´n de puntos gatillo miofasciales en la cefalea tensional cro ´nica y episo ´dica C. Ferna ´ndez-de-las-Pen ˜asa,b,, M.L. Cuadradob,c y J.A. Parejab,c,d a
Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitacio ´n y Medicina Fı´sica, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorco ´n, Madrid, Espan ˜a b Laboratorio de Estesiologı´a, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorco ´n, Madrid, Espan ˜a c Departamento de Neurologı´a, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorco ´n, Madrid, Espan ˜a d Departamento de Neurologı´a, Fundacio ´n Hospital Alcorco ´n, Madrid, Espan ˜a Recibido el 3 de junio de 2009; aceptado el 28 de octubre de 2009 Disponible en Internet el 25 de enero de 2010
PALABRAS CLAVE Cefalea tensional; Puntos gatillo miofasciales; Dolor referido
Resumen Objetivo: Analizar los datos de dos de nuestros trabajos con objeto de comparar la asociacio ´n de puntos gatillo (PG) miofasciales en la cefalea tensional cro ´nica (CTC) y en la cefalea tensional episo ´dica frecuente (CTEF). Material y me´todos: Se incluyeron 25 pacientes con CTC, 15 con CTEF y 25 sujetos sanos. Los pacientes mantuvieron un diario de cefaleas durante cuatro semanas para obtener la historia de dolor. Un evaluador ciego exploro ´ a los participantes buscando PG miofasciales en los mu ´sculos trapecio, esternocleidomastoideo y temporal. El diagno ´stico de los PG se realizo ´ de acuerdo con los siguientes criterios: 1) presencia de una banda tensa en el mu ´sculo; 2) presencia de un no ´dulo doloroso dentro de la banda tensa; 3) obtencio ´n de una respuesta de espasmo local a la palpacio ´n del mu ´sculo, y 4) provocacio ´n del dolor referido tı´pico del PG. Los PG se consideraron activos cuando provocaban un dolor familiar, y latentes cuando provocaban un dolor no familiar. Resultados: Los pacientes con cefalea tensional mostraron mayor nu ´mero de PG que los controles sanos (F=33,44; po0,001). La presencia de PG latentes no fue significativamente diferente en los tres grupos, pero so ´lo se detectaron PG activos en los pacientes. La distribucio ´n de PG (tanto activos como latentes) fue similar en ambos grupos de pacientes (0,45o ORo1,5). El nu ´mero de PG en los mu ´sculos analizados no mostro ´ ninguna relacio ´n con los para ´metros clı´nicos de la cefalea. Conclusiones: Los pacientes con CTC y CTE frecuente presentan PG en los mu ´sculos cra ´neo-cervicales en la misma proporcio ´n. La cefalea tensional se explicarı´a, al menos
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (C. Ferna ´ndez-de-las-Pen ˜as). 0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2009.10.006
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C. Ferna ´ndez-de-las-Pen ˜as et al parcialmente, por el dolor referido originado en los PG miofasciales activos de la musculatura cra ´neo-cervical. & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Tension-type headache; Myofascial trigger points; Referred pain
Association of the myofascial trigger points in chronic and episodic tension-type headaches Abstract Objective: To analyze the data from two of our studies in order to compare the association of myofascial trigger points (TrPs) in patients with chronic (CTTH) and frequent episodic tension type headache (ETTH). Material and methods: Twenty-five patients with CTTH, 15 subjects with frequent ETTH, and 25 healthy controls (HC) were included. A headache diary was kept for 4 weeks to record the pain history. A blinded assessor examined all the participants in search for TrPs in the trapezius, sternocleidomastoid and temporalis muscles. TrPs were diagnosed according to the following criteria: 1, presence of a taut band within the muscle; 2, presence of a hypersensitive spot in the taut band; 3, local twitch response elicited by snapping palpation, and 4, referred pain elicited by palpation of the TrP. TrPs that evoked a familiar pain were considered active, and those that evoked a non-familiar pain were considered latent. Results: Patients showed a greater number of myofascial TrPs compared to controls (F=33.44; Po0.001). The presence of latent TrPs was not significantly different between groups, but active muscle TrPs were only present in patients. The distribution of muscle TrPs (either active or latent) was similar in both groups of patients (0.45oORo1.5). The total number of TrPs in the analyzed muscles did not show any relationship with the headache parameters. Conclusions: Patients with CTTH and frequent ETTH show TrPs in the cranio-cervical muscles in a similar proportion. Tension-type headache may at least partly be explained by the referred pain originated in TrPs of the cranio-cervical muscles. & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n Las cefaleas constituyen uno de los grandes problemas de salud de la sociedad. Cuando e ´stas son cro ´nicas o recurrentes, conllevan una disminucio ´n de la capacidad funcional1, repercuten de forma negativa en la calidad de vida2,3, y pueden, a su vez, generar una gran discapacidad4. Dentro de las cefaleas primarias, la cefalea tensional es una de las ma ´s frecuentes, y su prevalencia se ha visto incrementada en las u ´ltimas de´cadas5. En los u ´ltimos an ˜os ha crecido el intere´s por la etiopatogenia de la cefalea tensional y de los mecanismos nociceptivos responsables del dolor. Hoy en dı´a sabemos que los pacientes que sufren cefalea tensional cro ´nica (CTC) muestran una sensibilizacio ´n del sistema nervioso central, manifestada por dolor a la palpacio ´n6, disminucio ´n del umbral de mecanosensibilidad7,8 y una mayor extensio ´n de las a ´reas de dolor referido9. Se han planteado diferentes modelos de dolor para explicar el proceso de sensibilizacio ´n central que existe en la cefalea tensional10,11. Recientemente, nuestro grupo ha propuesto un nuevo modelo de dolor para la cefalea tensional basado en el papel que los puntos gatillo (PG) miofasciales de la regio ´n cra ´neo-cervical pueden
jugar en la sensibilizacio ´n de las vı´as nociceptivas, tanto en la periferia como en el sistema nervioso central12. Este modelo se fundamenta, por un lado, en los estudios histoquı´micos que han detectado liberacio ´n de sustancias algo ´genas en los PG miofasciales13,14 y, por otro, en los estudios clı´nicos referentes a la presencia de PG miofasciales en pacientes con cefalea tensional15,16. En diversos trabajos ya publicados hemos encontrado que los pacientes con CTC presentan PG miofasciales activos en diversos mu ´sculos como los suboccipitales17, el trapecio18, el temporal19, el oblicuo superior20 y el esternocleidomastoideo21. Asimismo, tambie´n hemos hallado PG activos en los mu ´sculos suboccipitales22, el trapecio superior, el temporal y el esternocleidomastoideo23 en pacientes con cefalea tensional episo ´dica frecuente (CTEF). En estos estudios, la presencia de PG activos en cada uno de los mu ´sculos se asocio ´ a una mayor intensidad de la cefalea y a una mayor frecuencia y duracio ´n de los ataques. El objetivo del presente trabajo es comparar y combinar los datos de dos de nuestros estudios publicados21,23 con objeto de esclarecer la asociacio ´n de PG miofasciales en el trapecio superior, el temporal y el esternocleidomastoideo en pacientes con CTC y CTEF.
ARTICLE IN PRESS Asociacio ´n de puntos gatillo miofasciales en la cefalea tensional cro ´nica y episo ´dica
Material y me ´todos Sujetos de estudio Se incluyeron 25 pacientes con CTC, 15 sujetos con CTEF y 25 sujetos sin historia de dolor de cabeza. Los pacientes fueron diagnosticados siguiendo los criterios establecidos por la Sociedad Internacional para el estudio de las Cefaleas24 por un neuro ´logo especialista en la materia. Para ser incluidos, los sujetos debı´an presentar todos los sı´ntomas cla ´sicos de la cefalea tensional: dolor bilateral, de calidad opresiva, sin nauseas ni vo ´mitos, y sin foto o fonofobia. Se excluyeron cefaleas primarias de otro tipo, ası´ como la presencia de cualquier alteracio ´n que pudiera generar una cefalea secundaria, incluyendo el abuso de analge´sicos. Los pacientes fueron reclutados del Servicio de Neurologı´a de la Fundacio ´n Hospital Alcorco ´n, mientras que los controles se reclutaron entre la poblacio ´n general. Los pacientes mantuvieron un diario de cefaleas durante 4 semanas con objeto de obtener los datos de la historia de dolor25. En este diario los pacientes reflejaron la intensidad (en una escala nume´rica del 0 [no dolor] al 10 [ma ´ximo dolor imaginable])26, la duracio ´n de la cefalea (en horas por dı´a) y la frecuencia (en dı´as por semana). El estudio fue supervisado por los Departamentos de Fisioterapia y Neurologı´a de la Universidad Rey Juan Carlos y por el Departamento de Neurologı´a de la Fundacio ´n Hospital Alcorco ´n. Los participantes fueron informados de forma verbal y por escrito, y otorgaron su consentimiento informado antes de ser incluidos en el estudio.
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Desde el punto de vista clı´nico, se considera PG activo aque´l cuyo dolor referido es reconocido por el paciente como parte de su sintomatologı´a habitual, tanto en cuanto a su localizacio ´n como en cuanto a la cualidad del dolor. Por otro lado, se considera PG latente aque´l cuyo dolor referido no reproduce ningu ´n sı´ntoma del paciente y, por tanto, no es reconocido como un dolor familiar28. Tras la exploracio ´n de los mu ´sculos, a los participantes se les pregunto ´ si el dolor inducido por la exploracio ´n asemejaba alguno de los sı´ntomas habituales o les era familiar con objeto de determinar si los PG eran activos o latentes.
Procedimiento de actuacio ´n Los participantes fueron explorados por un evaluador experto en el diagno ´stico de los PG miofasciales de forma ciega al diagno ´stico. Para la exploracio ´n, se solicito ´ a los pacientes que no tomaran ningu ´n tipo de analge´sico o relajante muscular durante las 24 h previas. Adema ´s, los pacientes con CTC fueron examinados en dı´as en los que la intensidad del dolor no superase los 4/10 puntos, mientras que los pacientes con CTEF fueron explorados en dı´as libres de dolor. El diario de cefaleas se mantuvo durante 4 semanas, lo que permitio ´ el ca ´lculo de la intensidad media de los ataques de cefalea durante ese perı´odo, la frecuencia de e´sta (dividiendo el nu ´mero de cefaleas por cuatro semanas), y su duracio ´n (en horas por dı´a de dolor).
Diagno ´stico de los puntos gatillo miofasciales Ana ´lisis estadı´stico Un PG miofascial se define como un no ´dulo hipersensible y doloroso localizado en una banda tensa de un mu ´sculo esquele´tico, cuya estimulacio ´n (palpacio ´n, contraccio ´n o estiramiento) provoca un dolor referido a cierta distancia27. El diagno ´stico de los PG se realiza por palpacio ´n, de acuerdo con los siguientes criterios: 1) presencia de una banda tensa en el mu ´sculo; 2) presencia de un no ´dulo doloroso dentro de la banda tensa; 3) obtencio ´n de una respuesta de espasmo local (contraccio ´n su ´bita de la banda tensa) a la palpacio ´n del mu ´sculo, y 4) provocacio ´n del dolor referido tı´pico del PG27. La figura 1 muestra los patrones de dolor referido de los mu ´sculos analizados (trapecio, temporal, esternocleidomastoideo).
Figura 1 Dolor referido de los puntos gatillo miofasciales localizados en el trapecio superior, los suboccipitales y el esternocleidomastoideo. Publicado con permiso del libro Simons D, Travell J, Simons L. Travell & Simons’ Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual: Volume 1. 2 ed, Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.
Los datos fueron introducidos en el paquete estadı´stico SPSS (versio ´n 14.0) para su ana ´lisis. Los resultados se expresan como media, desviacio ´n esta ´ndar (DE) o intervalo de confianza del 95% (IC del 95%). La prueba de KolmogorovSmirnov demostro ´ que los valores de las variables seguı´an una distribucio ´n normal (p40,05). Las caracterı´sticas clı´nicas de los grupos fueron analizadas mediante un ana ´lisis de la varianza (ANOVA) para las variables cuantitativas o con la prueba de Chi cuadrado para las variables cualitativas. Se aplico ´ la prueba de Bonferroni como ana ´lisis a posteriori. Se empleo ´ el test de correlacio ´n de Pearson (r) para calcular la relacio ´n entre las variables clı´nicas de los pacientes (cro ´nicos o episo ´dicos). Las diferencias en la distribucio ´n de PG para cada mu ´sculo entre los grupos se evaluaron con la prueba de Chi cuadrado. Se determino ´ el grado de asociacio ´n mediante el ca ´lculo de la odds ratio (OR) para ambos grupos de pacientes (con CTC o CTEF). Se utilizo ´ un ANOVA para valorar las diferencias en el nu ´mero de PG (activos o latentes) entre los tres grupos (cro ´nicos, episo ´dicos frecuentes o controles) con la prueba de Bonferroni como ana ´lisis a posteriori. Finalmente, se aplico ´ de nuevo el test de Pearson para objetivar la asociacio ´n entre el nu ´mero de PG miofasciales y los para ´metros clı´nicos de las cefaleas (intensidad, frecuencia y duracio ´n). El ana ´lisis estadı´stico se realizo ´ con un IC del 95%, por lo que se consideraron valores significativos aquellos cuya p fueseo0,05.
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C. Ferna ´ndez-de-las-Pen ˜as et al
Resultados
Sumacio ´n espacial de puntos gatillo miofasciales en la cefalea tensional
Caracterı´sticas clı´nicas de la muestra En el estudio se incluyeron 25 pacientes con CTC (8 varones y 17 mujeres, de edades entre 20 y 60 an ˜os, media: 40716 an ˜os), 15 pacientes con CTEF (3 varones y 12 mujeres, de edades entre 22 y 60 an ˜os, media: 39717 an ˜os) y 20 controles sanos (9 varones y 16 mujeres, de edades entre 23 y 60 an ˜os, media: 38710 an ˜os). En el grupo de pacientes con CTC encontramos correlaciones positivas entre la duracio ´n y la intensidad de la cefalea (r = 0,48; p = 0,03), y entre la duracio ´n y la frecuencia de la cefalea (r ¼ 0,5; po0,10): a mayor duracio ´n de la cefalea mayor frecuencia e intensidad de e´sta. Por otra parte, en el grupo de pacientes con CTEF encontramos una correlacio ´n positiva (r ¼ 0,56; p ¼ 0,03) entre la frecuencia y la duracio ´n de la cefalea. La tabla 1 muestra las caracterı´sticas demogra ´ficas y clı´nicas de los tres grupos.
Asociacio ´n de puntos gatillo miofasciales con la cefalea tensional Los dos grupos de pacientes con cefalea mostraron PG activos en los mu ´sculos analizados, mientras que ningu ´n control mostro ´ PG miofasciales activos (po0,001). La distribucio ´n de los PG, tanto activos como latentes, fue similar entre ambos grupos de pacientes para los mu ´sculos analizados (trapecio superior derecho: p ¼ 0,9; trapecio superior izquierdo: p ¼ 0,7; esternocleidomastoideo derecho: p ¼ 0,6; esternocleidomastoideo izquierdo: p ¼ 0,8; temporal derecho p ¼ 0,7; temporal izquierdo: p ¼ 0,6). Estos resultados se confirmaron con el ca ´lculo de la OR entre los pacientes con CTC y aque´llos con CTEF para cada mu ´sculo (OR ¼ 0,92 [IC del 95%: 0,2–4,1] trapecio derecho; OR ¼ 0,45 [IC del 95%: 0,06–3,1] trapecio izquierdo; OR ¼ 1,5 [IC del 95%: 0,18–12,4] esternocleidomastoideo derecho; OR ¼ 0,62 [IC del 95%: 0,09–4,2] esternocleidomastoideo izquierdo; OR ¼ 1,46 [IC del 95%: 0,33–6,4] temporal derecho; OR ¼ 1,5 [IC del 95%: 0,31–7,5] temporal izquierdo). En cuanto a los PG latentes, la distribucio ´n no fue diferente entre pacientes con cefalea y sujetos sanos (p40,4). La tabla 2 muestra la distribucio ´n de PG, tanto activos como latentes, en los sujetos con cefalea tensional y en los controles sanos. Tabla 1
Ambos grupos de pacientes presentaron mayor nu ´mero de PG que los sujetos sanos (3,971,3 en los pacientes con CTC; 3,671,6 en los pacientes con CTEF, y 1,470,9 en los controles; F ¼ 33,44; po0,001). El nu ´mero de PG activos fue similar en los pacientes con CTC (1,971,1) y en aque´llos con CTEF (1,871; p ¼ 0,8). Por otro lado, no existieron diferencias significativas entre el nu ´mero de PG latentes entre los tres grupos (1,970,8 en los pacientes con CTC; 1,870,9 en los pacientes con CTEF; 1,470,8 en los sujetos sanos; F ¼ 2,41; p ¼ 0,1). Finalmente, en ninguno de los dos grupos de pacientes encontramos una relacio ´n entre el nu ´mero de PG (nu ´mero total, puntos activos o puntos latentes) y las variables clı´nicas de la cefalea (intensidad, duracio ´n o frecuencia).
Discusio ´n El presente trabajo confirma la presencia de PG miofasciales activos en pacientes con CTC o CTEF. Adema ´s hemos podido determinar que ambos grupos de pacientes tienen PG activos y latentes en la misma proporcio ´n. Este resultado contrasta con la idea planteada por algunos autores cuando sugieren que la presencia de PG activos en las cefaleas cro ´nicas podrı´a ser una consecuencia de la sensibilizacio ´n central ma ´s que una causa de esta29. El hecho de que los pacientes con CTEF tengan PG activos con la misma frecuencia que aquellos en quienes la cefalea tensional se ha cronificado parece indicar que los PG miofasciales podrı´an tener ma ´s bien un papel primario en la patogenia de la cefalea tensional30. La asociacio ´n entre la presencia de PG activos en cada uno de los mu ´sculos y una mayor gravedad del cuadro clı´nico (intensidad, frecuencia y duracio ´n), demostrada en estudios previos17–19,21,23, sugiere que los PG activos pueden contribuir a la sensibilizacio ´n de las vı´as del dolor en la cefalea tensional. La informacio ´n nociceptiva procedente de PG miofasciales activos podrı´a estar provocando una sumacio ´n temporal y, en consecuencia, una sensibilizacio ´n con mayor presencia de dolor. En dichos estudios, hemos encontrado adema ´s una sumacio ´n espacial para PG miofasciales localizados en el mu ´sculo trapecio superior18 o temporal:19 los pacientes con PG bilaterales presentaban mayor gravedad
Caracterı´sticas demogra ´ficas y clı´nicas de los grupos
V/M Edad An ˜os con dolor Intensidad de cefalea, 0–10 Frecuencia de cefalea, dı´as/semana Duracio ´n de cefalea, horas/dı´a
Cefalea tensional cro ´nica (n =25)
Cefalea tensional episo ´dica frecuente (n=15)
Controles sanos (n=25)
p
8/17 40716 9,1710,8 5,171,7 5,170,9 974,9
3/12 39717 1275 4,672 2,870,6 774
9/16 38710 – – – –
0,6 0,9 0,3 0,4 0,001 0,2
M: mujer; V: varo ´n. Diferencias significativas entre el grupo de pacientes con cefalea tensional cro ´nica y el grupo de cefalea tensional episo ´dica frecuente.
ARTICLE IN PRESS Asociacio ´n de puntos gatillo miofasciales en la cefalea tensional cro ´nica y episo ´dica
Tabla 2
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Distribucio ´n de puntos gatillo miofasciales en pacientes con cefalea tensional y en sujetos sanos Trapecio superior
Esternocleidomastoideo
Temporal
Lado derecho Lado izquierdo Lado derecho Lado izquierdo Lado derecho Lado izquierdo Pacientes con cefalea tensional cro ´nica (n=25) Puntos gatillo activos, n (%) 9 (36) 6 (24) Puntos gatillo latentes, n (%) 10 (40) 8 (32)
6 (24) 6 (24)
5 (20) 11 (44)
9 (36) 11 (44)
8 (32) 7 (28)
Pacientes con cefalea tensional episo ´dica frecuente (n=15) Puntos gatillo activos, n (%) 5 (34) 2 (14) Puntos gatillo latentes, n (%) 6 (40) 6 (40)
3 (20) 2 (14)
2 (14) 7 (47)
6 (40) 5 (34)
7 (47) 4 (28)
Sujetos sanos (n=25) Puntos gatillo activos, n (%) 0 Puntos gatillo latentes, n (%) 12 (48)
0 8 (32)
0 4 (16)
0 2 (8)
0 4 (16)
0 5 (20)
en los para ´metros clı´nicos de la cefalea (intensidad, frecuencia y duracio ´n) que los pacientes con un PG unilateral. Sin embargo, cuando hemos analizado conjuntamente varios mu ´sculos no hemos hallado una asociacio ´n lineal entre el nu ´mero total de PG miofasciales y los para ´metros clı´nicos de la cefalea. Esta aparente discordancia no implica necesariamente que los PG no influyan en las caracterı´sticas clı´nicas de la cefalea. Es posible que la relacio ´n entre el nu ´mero absoluto de PG y la gravedad de la cefalea no sea estrictamente lineal. Por otro lado, es posible que no todos los mu ´sculos analizados tengan el mismo peso especı´fico en la ge´nesis de la cefalea tensional. Se requieren futuras investigaciones con objeto de determinar que ´ mu ´sculos pueden ser ma ´s relevantes para el desarrollo de este tipo de cefalea. Segu ´n el modelo de dolor propuesto por nuestro equipo12, los PG activos serı´an el motor (aunque no causa u ´nica) de la cefalea tensional. La cefalea se explicarı´a, al menos parcialmente, por el dolor referido originado por los PG activos de los mu ´sculos cra ´neo-cervicales, cuya informacio ´n es procesada por el nu ´cleo trige´mino-cervical. Ası´, los PG activos, sobre todo aque´llos localizados en los mu ´sculos inervados por los niveles cervicales altos (trapecio superior, suboccipitales) o por el trige ´mino (temporal), generarı´an impulsos nociceptivos aferentes hacia el sistema nervioso central, que serı´an percibidos como dolor (referido) en la regio ´n cefa ´lica. Adema ´s, si estos impulsos se mantuviesen en el tiempo, podrı´an dar lugar al estado de sensibilizacio ´n central e inducir los cambios neuronales que caracterizan a la CTC. A su vez, la perpetuacio ´n o incluso la aparicio ´n de los PG miofasciales podrı´a estar favorecida por otros deso ´rdenes musculoesquele´ticos, tales como una posicio ´n adelantada de la cabeza31, una alteracio ´n en los patrones de ejecucio ´n de pruebas funcionales32 o un exceso de cocontraccio ´n muscular durante la ejecucio ´n de tareas funcionales de la regio ´n cervical33. La interaccio ´n entre todos estos factores podrı´a mantener el dolor a trave´s de una serie de cı´rculos viciosos. Ante las distintas evidencias que demuestran una asociacio ´n entre los PG miofasciales y la cefalea tensional, serı´a recomendable evaluar la eficacia de actuaciones terape´uticas de fisioterapia centradas en su inactivacio ´n y en la correccio ´n de los posibles factores de perpetuacio ´n. Nosotros hemos esbozado una regla de prediccio ´n clı´nica
que trata de precisar que ´ caracterı´sticas clı´nicas deben presentar los pacientes con CTC para que se beneficien de una terapia manual encaminada a la inactivacio ´n de PG34. Segu ´n nuestros resultados, habrı´a cuatro variables predictoras de e´xito para este tipo de terapia: duracio ´n de la cefaleao8,5 h por dı´a; frecuencia deo5,5 dı´as por semana; dolor o47 (medido por el SF-36), y vitalidado47,5 (medida por el SF-36). Aquellos pacientes que muestran todas estas variables antes de recibir el tratamiento presentan una probabilidad del 90% de ver reducida en un 50% la gravedad de las variables clı´nicas de su dolor de cabeza. No obstante, so ´lo hemos analizado los resultados del tratamiento en 35 pacientes, por lo que nuestros datos au ´n deben ser considerados preliminares. Adema ´s se necesitan ensayos clı´nicos controlados para poder establecer de forma definitiva la eficacia del tratamiento de los PG miofasciales en los pacientes con cefalea tensional.
Conclusiones Los pacientes con CTC y CTEF presentan PG miofasciales activos y latentes en el mu ´sculo trapecio superior, temporal y esternocleidomastoideo en la misma proporcio ´n. De acuerdo con los actuales modelos de dolor, los PG activos serı´an zonas de hiperalgesia primaria responsables del proceso de sensibilizacio ´n central. La cefalea tensional se podrı´a explicar, al menos parcialmente, por el dolor referido originado por los PG miofasciales activos de la musculatura cra ´neo-cervical, cuya informacio ´n nociceptiva es procesada por el nu ´cleo trige´mino-cervical.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Asociacio ´n de puntos gatillo miofasciales en la cefalea tensional cro ´nica y episo ´dica C. Ferna ´ndez-de-las-Pen ˜asa,b,, M.L. Cuadradob,c y J.A. Parejab,c,d a
Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitacio ´n y Medicina Fı´sica, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorco ´n, Madrid, Espan ˜a b Laboratorio de Estesiologı´a, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorco ´n, Madrid, Espan ˜a c Departamento de Neurologı´a, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorco ´n, Madrid, Espan ˜a d Departamento de Neurologı´a, Fundacio ´n Hospital Alcorco ´n, Madrid, Espan ˜a Recibido el 3 de junio de 2009; aceptado el 28 de octubre de 2009 Disponible en Internet el 25 de enero de 2010
PALABRAS CLAVE Cefalea tensional; Puntos gatillo miofasciales; Dolor referido
Resumen Objetivo: Analizar los datos de dos de nuestros trabajos con objeto de comparar la asociacio ´n de puntos gatillo (PG) miofasciales en la cefalea tensional cro ´nica (CTC) y en la cefalea tensional episo ´dica frecuente (CTEF). Material y me´todos: Se incluyeron 25 pacientes con CTC, 15 con CTEF y 25 sujetos sanos. Los pacientes mantuvieron un diario de cefaleas durante cuatro semanas para obtener la historia de dolor. Un evaluador ciego exploro ´ a los participantes buscando PG miofasciales en los mu ´sculos trapecio, esternocleidomastoideo y temporal. El diagno ´stico de los PG se realizo ´ de acuerdo con los siguientes criterios: 1) presencia de una banda tensa en el mu ´sculo; 2) presencia de un no ´dulo doloroso dentro de la banda tensa; 3) obtencio ´n de una respuesta de espasmo local a la palpacio ´n del mu ´sculo, y 4) provocacio ´n del dolor referido tı´pico del PG. Los PG se consideraron activos cuando provocaban un dolor familiar, y latentes cuando provocaban un dolor no familiar. Resultados: Los pacientes con cefalea tensional mostraron mayor nu ´mero de PG que los controles sanos (F=33,44; po0,001). La presencia de PG latentes no fue significativamente diferente en los tres grupos, pero so ´lo se detectaron PG activos en los pacientes. La distribucio ´n de PG (tanto activos como latentes) fue similar en ambos grupos de pacientes (0,45o ORo1,5). El nu ´mero de PG en los mu ´sculos analizados no mostro ´ ninguna relacio ´n con los para ´metros clı´nicos de la cefalea. Conclusiones: Los pacientes con CTC y CTE frecuente presentan PG en los mu ´sculos cra ´neo-cervicales en la misma proporcio ´n. La cefalea tensional se explicarı´a, al menos
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (C. Ferna ´ndez-de-las-Pen ˜as). 0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2009.10.006
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C. Ferna ´ndez-de-las-Pen ˜as et al parcialmente, por el dolor referido originado en los PG miofasciales activos de la musculatura cra ´neo-cervical. & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Tension-type headache; Myofascial trigger points; Referred pain
Association of the myofascial trigger points in chronic and episodic tension-type headaches Abstract Objective: To analyze the data from two of our studies in order to compare the association of myofascial trigger points (TrPs) in patients with chronic (CTTH) and frequent episodic tension type headache (ETTH). Material and methods: Twenty-five patients with CTTH, 15 subjects with frequent ETTH, and 25 healthy controls (HC) were included. A headache diary was kept for 4 weeks to record the pain history. A blinded assessor examined all the participants in search for TrPs in the trapezius, sternocleidomastoid and temporalis muscles. TrPs were diagnosed according to the following criteria: 1, presence of a taut band within the muscle; 2, presence of a hypersensitive spot in the taut band; 3, local twitch response elicited by snapping palpation, and 4, referred pain elicited by palpation of the TrP. TrPs that evoked a familiar pain were considered active, and those that evoked a non-familiar pain were considered latent. Results: Patients showed a greater number of myofascial TrPs compared to controls (F=33.44; Po0.001). The presence of latent TrPs was not significantly different between groups, but active muscle TrPs were only present in patients. The distribution of muscle TrPs (either active or latent) was similar in both groups of patients (0.45oORo1.5). The total number of TrPs in the analyzed muscles did not show any relationship with the headache parameters. Conclusions: Patients with CTTH and frequent ETTH show TrPs in the cranio-cervical muscles in a similar proportion. Tension-type headache may at least partly be explained by the referred pain originated in TrPs of the cranio-cervical muscles. & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n Las cefaleas constituyen uno de los grandes problemas de salud de la sociedad. Cuando e ´stas son cro ´nicas o recurrentes, conllevan una disminucio ´n de la capacidad funcional1, repercuten de forma negativa en la calidad de vida2,3, y pueden, a su vez, generar una gran discapacidad4. Dentro de las cefaleas primarias, la cefalea tensional es una de las ma ´s frecuentes, y su prevalencia se ha visto incrementada en las u ´ltimas de´cadas5. En los u ´ltimos an ˜os ha crecido el intere´s por la etiopatogenia de la cefalea tensional y de los mecanismos nociceptivos responsables del dolor. Hoy en dı´a sabemos que los pacientes que sufren cefalea tensional cro ´nica (CTC) muestran una sensibilizacio ´n del sistema nervioso central, manifestada por dolor a la palpacio ´n6, disminucio ´n del umbral de mecanosensibilidad7,8 y una mayor extensio ´n de las a ´reas de dolor referido9. Se han planteado diferentes modelos de dolor para explicar el proceso de sensibilizacio ´n central que existe en la cefalea tensional10,11. Recientemente, nuestro grupo ha propuesto un nuevo modelo de dolor para la cefalea tensional basado en el papel que los puntos gatillo (PG) miofasciales de la regio ´n cra ´neo-cervical pueden
jugar en la sensibilizacio ´n de las vı´as nociceptivas, tanto en la periferia como en el sistema nervioso central12. Este modelo se fundamenta, por un lado, en los estudios histoquı´micos que han detectado liberacio ´n de sustancias algo ´genas en los PG miofasciales13,14 y, por otro, en los estudios clı´nicos referentes a la presencia de PG miofasciales en pacientes con cefalea tensional15,16. En diversos trabajos ya publicados hemos encontrado que los pacientes con CTC presentan PG miofasciales activos en diversos mu ´sculos como los suboccipitales17, el trapecio18, el temporal19, el oblicuo superior20 y el esternocleidomastoideo21. Asimismo, tambie´n hemos hallado PG activos en los mu ´sculos suboccipitales22, el trapecio superior, el temporal y el esternocleidomastoideo23 en pacientes con cefalea tensional episo ´dica frecuente (CTEF). En estos estudios, la presencia de PG activos en cada uno de los mu ´sculos se asocio ´ a una mayor intensidad de la cefalea y a una mayor frecuencia y duracio ´n de los ataques. El objetivo del presente trabajo es comparar y combinar los datos de dos de nuestros estudios publicados21,23 con objeto de esclarecer la asociacio ´n de PG miofasciales en el trapecio superior, el temporal y el esternocleidomastoideo en pacientes con CTC y CTEF.
ARTICLE IN PRESS Asociacio ´n de puntos gatillo miofasciales en la cefalea tensional cro ´nica y episo ´dica
Material y me ´todos Sujetos de estudio Se incluyeron 25 pacientes con CTC, 15 sujetos con CTEF y 25 sujetos sin historia de dolor de cabeza. Los pacientes fueron diagnosticados siguiendo los criterios establecidos por la Sociedad Internacional para el estudio de las Cefaleas24 por un neuro ´logo especialista en la materia. Para ser incluidos, los sujetos debı´an presentar todos los sı´ntomas cla ´sicos de la cefalea tensional: dolor bilateral, de calidad opresiva, sin nauseas ni vo ´mitos, y sin foto o fonofobia. Se excluyeron cefaleas primarias de otro tipo, ası´ como la presencia de cualquier alteracio ´n que pudiera generar una cefalea secundaria, incluyendo el abuso de analge´sicos. Los pacientes fueron reclutados del Servicio de Neurologı´a de la Fundacio ´n Hospital Alcorco ´n, mientras que los controles se reclutaron entre la poblacio ´n general. Los pacientes mantuvieron un diario de cefaleas durante 4 semanas con objeto de obtener los datos de la historia de dolor25. En este diario los pacientes reflejaron la intensidad (en una escala nume´rica del 0 [no dolor] al 10 [ma ´ximo dolor imaginable])26, la duracio ´n de la cefalea (en horas por dı´a) y la frecuencia (en dı´as por semana). El estudio fue supervisado por los Departamentos de Fisioterapia y Neurologı´a de la Universidad Rey Juan Carlos y por el Departamento de Neurologı´a de la Fundacio ´n Hospital Alcorco ´n. Los participantes fueron informados de forma verbal y por escrito, y otorgaron su consentimiento informado antes de ser incluidos en el estudio.
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Desde el punto de vista clı´nico, se considera PG activo aque´l cuyo dolor referido es reconocido por el paciente como parte de su sintomatologı´a habitual, tanto en cuanto a su localizacio ´n como en cuanto a la cualidad del dolor. Por otro lado, se considera PG latente aque´l cuyo dolor referido no reproduce ningu ´n sı´ntoma del paciente y, por tanto, no es reconocido como un dolor familiar28. Tras la exploracio ´n de los mu ´sculos, a los participantes se les pregunto ´ si el dolor inducido por la exploracio ´n asemejaba alguno de los sı´ntomas habituales o les era familiar con objeto de determinar si los PG eran activos o latentes.
Procedimiento de actuacio ´n Los participantes fueron explorados por un evaluador experto en el diagno ´stico de los PG miofasciales de forma ciega al diagno ´stico. Para la exploracio ´n, se solicito ´ a los pacientes que no tomaran ningu ´n tipo de analge´sico o relajante muscular durante las 24 h previas. Adema ´s, los pacientes con CTC fueron examinados en dı´as en los que la intensidad del dolor no superase los 4/10 puntos, mientras que los pacientes con CTEF fueron explorados en dı´as libres de dolor. El diario de cefaleas se mantuvo durante 4 semanas, lo que permitio ´ el ca ´lculo de la intensidad media de los ataques de cefalea durante ese perı´odo, la frecuencia de e´sta (dividiendo el nu ´mero de cefaleas por cuatro semanas), y su duracio ´n (en horas por dı´a de dolor).
Diagno ´stico de los puntos gatillo miofasciales Ana ´lisis estadı´stico Un PG miofascial se define como un no ´dulo hipersensible y doloroso localizado en una banda tensa de un mu ´sculo esquele´tico, cuya estimulacio ´n (palpacio ´n, contraccio ´n o estiramiento) provoca un dolor referido a cierta distancia27. El diagno ´stico de los PG se realiza por palpacio ´n, de acuerdo con los siguientes criterios: 1) presencia de una banda tensa en el mu ´sculo; 2) presencia de un no ´dulo doloroso dentro de la banda tensa; 3) obtencio ´n de una respuesta de espasmo local (contraccio ´n su ´bita de la banda tensa) a la palpacio ´n del mu ´sculo, y 4) provocacio ´n del dolor referido tı´pico del PG27. La figura 1 muestra los patrones de dolor referido de los mu ´sculos analizados (trapecio, temporal, esternocleidomastoideo).
Figura 1 Dolor referido de los puntos gatillo miofasciales localizados en el trapecio superior, los suboccipitales y el esternocleidomastoideo. Publicado con permiso del libro Simons D, Travell J, Simons L. Travell & Simons’ Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual: Volume 1. 2 ed, Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.
Los datos fueron introducidos en el paquete estadı´stico SPSS (versio ´n 14.0) para su ana ´lisis. Los resultados se expresan como media, desviacio ´n esta ´ndar (DE) o intervalo de confianza del 95% (IC del 95%). La prueba de KolmogorovSmirnov demostro ´ que los valores de las variables seguı´an una distribucio ´n normal (p40,05). Las caracterı´sticas clı´nicas de los grupos fueron analizadas mediante un ana ´lisis de la varianza (ANOVA) para las variables cuantitativas o con la prueba de Chi cuadrado para las variables cualitativas. Se aplico ´ la prueba de Bonferroni como ana ´lisis a posteriori. Se empleo ´ el test de correlacio ´n de Pearson (r) para calcular la relacio ´n entre las variables clı´nicas de los pacientes (cro ´nicos o episo ´dicos). Las diferencias en la distribucio ´n de PG para cada mu ´sculo entre los grupos se evaluaron con la prueba de Chi cuadrado. Se determino ´ el grado de asociacio ´n mediante el ca ´lculo de la odds ratio (OR) para ambos grupos de pacientes (con CTC o CTEF). Se utilizo ´ un ANOVA para valorar las diferencias en el nu ´mero de PG (activos o latentes) entre los tres grupos (cro ´nicos, episo ´dicos frecuentes o controles) con la prueba de Bonferroni como ana ´lisis a posteriori. Finalmente, se aplico ´ de nuevo el test de Pearson para objetivar la asociacio ´n entre el nu ´mero de PG miofasciales y los para ´metros clı´nicos de las cefaleas (intensidad, frecuencia y duracio ´n). El ana ´lisis estadı´stico se realizo ´ con un IC del 95%, por lo que se consideraron valores significativos aquellos cuya p fueseo0,05.
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C. Ferna ´ndez-de-las-Pen ˜as et al
Resultados
Sumacio ´n espacial de puntos gatillo miofasciales en la cefalea tensional
Caracterı´sticas clı´nicas de la muestra En el estudio se incluyeron 25 pacientes con CTC (8 varones y 17 mujeres, de edades entre 20 y 60 an ˜os, media: 40716 an ˜os), 15 pacientes con CTEF (3 varones y 12 mujeres, de edades entre 22 y 60 an ˜os, media: 39717 an ˜os) y 20 controles sanos (9 varones y 16 mujeres, de edades entre 23 y 60 an ˜os, media: 38710 an ˜os). En el grupo de pacientes con CTC encontramos correlaciones positivas entre la duracio ´n y la intensidad de la cefalea (r = 0,48; p = 0,03), y entre la duracio ´n y la frecuencia de la cefalea (r ¼ 0,5; po0,10): a mayor duracio ´n de la cefalea mayor frecuencia e intensidad de e´sta. Por otra parte, en el grupo de pacientes con CTEF encontramos una correlacio ´n positiva (r ¼ 0,56; p ¼ 0,03) entre la frecuencia y la duracio ´n de la cefalea. La tabla 1 muestra las caracterı´sticas demogra ´ficas y clı´nicas de los tres grupos.
Asociacio ´n de puntos gatillo miofasciales con la cefalea tensional Los dos grupos de pacientes con cefalea mostraron PG activos en los mu ´sculos analizados, mientras que ningu ´n control mostro ´ PG miofasciales activos (po0,001). La distribucio ´n de los PG, tanto activos como latentes, fue similar entre ambos grupos de pacientes para los mu ´sculos analizados (trapecio superior derecho: p ¼ 0,9; trapecio superior izquierdo: p ¼ 0,7; esternocleidomastoideo derecho: p ¼ 0,6; esternocleidomastoideo izquierdo: p ¼ 0,8; temporal derecho p ¼ 0,7; temporal izquierdo: p ¼ 0,6). Estos resultados se confirmaron con el ca ´lculo de la OR entre los pacientes con CTC y aque´llos con CTEF para cada mu ´sculo (OR ¼ 0,92 [IC del 95%: 0,2–4,1] trapecio derecho; OR ¼ 0,45 [IC del 95%: 0,06–3,1] trapecio izquierdo; OR ¼ 1,5 [IC del 95%: 0,18–12,4] esternocleidomastoideo derecho; OR ¼ 0,62 [IC del 95%: 0,09–4,2] esternocleidomastoideo izquierdo; OR ¼ 1,46 [IC del 95%: 0,33–6,4] temporal derecho; OR ¼ 1,5 [IC del 95%: 0,31–7,5] temporal izquierdo). En cuanto a los PG latentes, la distribucio ´n no fue diferente entre pacientes con cefalea y sujetos sanos (p40,4). La tabla 2 muestra la distribucio ´n de PG, tanto activos como latentes, en los sujetos con cefalea tensional y en los controles sanos. Tabla 1
Ambos grupos de pacientes presentaron mayor nu ´mero de PG que los sujetos sanos (3,971,3 en los pacientes con CTC; 3,671,6 en los pacientes con CTEF, y 1,470,9 en los controles; F ¼ 33,44; po0,001). El nu ´mero de PG activos fue similar en los pacientes con CTC (1,971,1) y en aque´llos con CTEF (1,871; p ¼ 0,8). Por otro lado, no existieron diferencias significativas entre el nu ´mero de PG latentes entre los tres grupos (1,970,8 en los pacientes con CTC; 1,870,9 en los pacientes con CTEF; 1,470,8 en los sujetos sanos; F ¼ 2,41; p ¼ 0,1). Finalmente, en ninguno de los dos grupos de pacientes encontramos una relacio ´n entre el nu ´mero de PG (nu ´mero total, puntos activos o puntos latentes) y las variables clı´nicas de la cefalea (intensidad, duracio ´n o frecuencia).
Discusio ´n El presente trabajo confirma la presencia de PG miofasciales activos en pacientes con CTC o CTEF. Adema ´s hemos podido determinar que ambos grupos de pacientes tienen PG activos y latentes en la misma proporcio ´n. Este resultado contrasta con la idea planteada por algunos autores cuando sugieren que la presencia de PG activos en las cefaleas cro ´nicas podrı´a ser una consecuencia de la sensibilizacio ´n central ma ´s que una causa de esta29. El hecho de que los pacientes con CTEF tengan PG activos con la misma frecuencia que aquellos en quienes la cefalea tensional se ha cronificado parece indicar que los PG miofasciales podrı´an tener ma ´s bien un papel primario en la patogenia de la cefalea tensional30. La asociacio ´n entre la presencia de PG activos en cada uno de los mu ´sculos y una mayor gravedad del cuadro clı´nico (intensidad, frecuencia y duracio ´n), demostrada en estudios previos17–19,21,23, sugiere que los PG activos pueden contribuir a la sensibilizacio ´n de las vı´as del dolor en la cefalea tensional. La informacio ´n nociceptiva procedente de PG miofasciales activos podrı´a estar provocando una sumacio ´n temporal y, en consecuencia, una sensibilizacio ´n con mayor presencia de dolor. En dichos estudios, hemos encontrado adema ´s una sumacio ´n espacial para PG miofasciales localizados en el mu ´sculo trapecio superior18 o temporal:19 los pacientes con PG bilaterales presentaban mayor gravedad
Caracterı´sticas demogra ´ficas y clı´nicas de los grupos
V/M Edad An ˜os con dolor Intensidad de cefalea, 0–10 Frecuencia de cefalea, dı´as/semana Duracio ´n de cefalea, horas/dı´a
Cefalea tensional cro ´nica (n =25)
Cefalea tensional episo ´dica frecuente (n=15)
Controles sanos (n=25)
p
8/17 40716 9,1710,8 5,171,7 5,170,9 974,9
3/12 39717 1275 4,672 2,870,6 774
9/16 38710 – – – –
0,6 0,9 0,3 0,4 0,001 0,2
M: mujer; V: varo ´n. Diferencias significativas entre el grupo de pacientes con cefalea tensional cro ´nica y el grupo de cefalea tensional episo ´dica frecuente.
ARTICLE IN PRESS Asociacio ´n de puntos gatillo miofasciales en la cefalea tensional cro ´nica y episo ´dica
Tabla 2
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Distribucio ´n de puntos gatillo miofasciales en pacientes con cefalea tensional y en sujetos sanos Trapecio superior
Esternocleidomastoideo
Temporal
Lado derecho Lado izquierdo Lado derecho Lado izquierdo Lado derecho Lado izquierdo Pacientes con cefalea tensional cro ´nica (n=25) Puntos gatillo activos, n (%) 9 (36) 6 (24) Puntos gatillo latentes, n (%) 10 (40) 8 (32)
6 (24) 6 (24)
5 (20) 11 (44)
9 (36) 11 (44)
8 (32) 7 (28)
Pacientes con cefalea tensional episo ´dica frecuente (n=15) Puntos gatillo activos, n (%) 5 (34) 2 (14) Puntos gatillo latentes, n (%) 6 (40) 6 (40)
3 (20) 2 (14)
2 (14) 7 (47)
6 (40) 5 (34)
7 (47) 4 (28)
Sujetos sanos (n=25) Puntos gatillo activos, n (%) 0 Puntos gatillo latentes, n (%) 12 (48)
0 8 (32)
0 4 (16)
0 2 (8)
0 4 (16)
0 5 (20)
en los para ´metros clı´nicos de la cefalea (intensidad, frecuencia y duracio ´n) que los pacientes con un PG unilateral. Sin embargo, cuando hemos analizado conjuntamente varios mu ´sculos no hemos hallado una asociacio ´n lineal entre el nu ´mero total de PG miofasciales y los para ´metros clı´nicos de la cefalea. Esta aparente discordancia no implica necesariamente que los PG no influyan en las caracterı´sticas clı´nicas de la cefalea. Es posible que la relacio ´n entre el nu ´mero absoluto de PG y la gravedad de la cefalea no sea estrictamente lineal. Por otro lado, es posible que no todos los mu ´sculos analizados tengan el mismo peso especı´fico en la ge´nesis de la cefalea tensional. Se requieren futuras investigaciones con objeto de determinar que ´ mu ´sculos pueden ser ma ´s relevantes para el desarrollo de este tipo de cefalea. Segu ´n el modelo de dolor propuesto por nuestro equipo12, los PG activos serı´an el motor (aunque no causa u ´nica) de la cefalea tensional. La cefalea se explicarı´a, al menos parcialmente, por el dolor referido originado por los PG activos de los mu ´sculos cra ´neo-cervicales, cuya informacio ´n es procesada por el nu ´cleo trige´mino-cervical. Ası´, los PG activos, sobre todo aque´llos localizados en los mu ´sculos inervados por los niveles cervicales altos (trapecio superior, suboccipitales) o por el trige ´mino (temporal), generarı´an impulsos nociceptivos aferentes hacia el sistema nervioso central, que serı´an percibidos como dolor (referido) en la regio ´n cefa ´lica. Adema ´s, si estos impulsos se mantuviesen en el tiempo, podrı´an dar lugar al estado de sensibilizacio ´n central e inducir los cambios neuronales que caracterizan a la CTC. A su vez, la perpetuacio ´n o incluso la aparicio ´n de los PG miofasciales podrı´a estar favorecida por otros deso ´rdenes musculoesquele´ticos, tales como una posicio ´n adelantada de la cabeza31, una alteracio ´n en los patrones de ejecucio ´n de pruebas funcionales32 o un exceso de cocontraccio ´n muscular durante la ejecucio ´n de tareas funcionales de la regio ´n cervical33. La interaccio ´n entre todos estos factores podrı´a mantener el dolor a trave´s de una serie de cı´rculos viciosos. Ante las distintas evidencias que demuestran una asociacio ´n entre los PG miofasciales y la cefalea tensional, serı´a recomendable evaluar la eficacia de actuaciones terape´uticas de fisioterapia centradas en su inactivacio ´n y en la correccio ´n de los posibles factores de perpetuacio ´n. Nosotros hemos esbozado una regla de prediccio ´n clı´nica
que trata de precisar que ´ caracterı´sticas clı´nicas deben presentar los pacientes con CTC para que se beneficien de una terapia manual encaminada a la inactivacio ´n de PG34. Segu ´n nuestros resultados, habrı´a cuatro variables predictoras de e´xito para este tipo de terapia: duracio ´n de la cefaleao8,5 h por dı´a; frecuencia deo5,5 dı´as por semana; dolor o47 (medido por el SF-36), y vitalidado47,5 (medida por el SF-36). Aquellos pacientes que muestran todas estas variables antes de recibir el tratamiento presentan una probabilidad del 90% de ver reducida en un 50% la gravedad de las variables clı´nicas de su dolor de cabeza. No obstante, so ´lo hemos analizado los resultados del tratamiento en 35 pacientes, por lo que nuestros datos au ´n deben ser considerados preliminares. Adema ´s se necesitan ensayos clı´nicos controlados para poder establecer de forma definitiva la eficacia del tratamiento de los PG miofasciales en los pacientes con cefalea tensional.
Conclusiones Los pacientes con CTC y CTEF presentan PG miofasciales activos y latentes en el mu ´sculo trapecio superior, temporal y esternocleidomastoideo en la misma proporcio ´n. De acuerdo con los actuales modelos de dolor, los PG activos serı´an zonas de hiperalgesia primaria responsables del proceso de sensibilizacio ´n central. La cefalea tensional se podrı´a explicar, al menos parcialmente, por el dolor referido originado por los PG miofasciales activos de la musculatura cra ´neo-cervical, cuya informacio ´n nociceptiva es procesada por el nu ´cleo trige´mino-cervical.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
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