Aspectos macroscopicos de las metastasis pleurales de origen mamario observadas mediante la toracoscopia diagnostica

ORIGINAL

ASPECTOS MACROSCÓPICOS DE LAS METÁSTASIS PLEURALES DE ORIGEN MAMARIO OBSERVADAS MEDIANTE LA TORACOSCOPIA DIAGNOSTICA A. Cantó, A. González, J. Moya, R. Pujol, A. Arnau, G. Ferrer, R. Morera, J. Saumench y M. Hussein Servicio de Cirugía Torácica. Hospital de Bellvitge Princeps d'Rspanya. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Se revisan 85 pacientes afectos de cáncer de mama que se acompañaba de derrame pleural. La toracoscopia se indicó en todos ellos, tanto para buscar la etiología de la pleuresía, como para realizar una pleurodesis simple por haberse diagnosticado previamente. En todos los casos se relacionan los aspectos generales de los derrames, haciéndose especial mención a las citologías, así como a las formas de presentación y situación de las metástasis en la pleura. Hemos encontrado diferencias en la apetencia de las metástasis por determinadas regiones pleurales, según que el tumor sea homolateral o contralateral. En general, los primeros tienen preferencia por la pleura costal, mientras que los segundos por la mediastínica. Se ha registrado que la edad de mayor incidencia de metástasis pleurales por cáncer de mama es entre los 3160 años con un 57,6 %, le sigue con un 29,4 % en los mayores de 61 años y con un 13 % cuando son menores de 30 años.

Arch Bronconeumo! 1989: 25: 211-214

Introducción El cáncer primario de mama es de detección precoz por su accesibilidad exploratoria, de tal forma que cuando cursa con derrame pleural ya está perfectamente diagnosticado, a diferencia de otros cánceres de distinta localización. Cuando aparece el derrame pleural en una paciente con cáncer de mama, significa que estamos delante de una nueva problemática, cuyo tratamiento dependerá de la existencia o no de metástasis. Así pues, ante un derrame pleural estamos obligados a realizar un estudio citológico del mismo e incluso de una biopsia pleural o de ambos. Podría ocurrir que el derrame Recibido el 29-11-88 y aceptado el 19-4-89.

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Macroscopic features of pleural metastases of breast cáncer in diagnostic thoracoscopy Eighty-five patients with breast cáncer associated with pleural effusion were reviewed. In all of them thoracoscopy was indicated, either to investígate the etíology of effusion or to carry out simple pleurodesis when the etiology was already known. An analysis of the general features of the effusion was carried out in all cases, with special emphasis on the cytological findings and the presentation types and localization of the pleural metastases. We found differences in the predilection of metastases for some pleural áreas, depending on whether the tumor was homolateral or contralateral. As a rule, the former had a predilection for the costal and the latter for the mediastinal pleura. The age of highest incidence of pleural metastases of breast carcinoma was found to be 31-60 years, with 57,6 %, followed by 29,4 % in patients oider than 60 years and by 13 % in patients younger than 30 years.

fuese secundario a una neumonía o bien a la radioterapia y que los resultados histológicos obtenidos no fuesen concluyentes; por todo ello entendemos que está indicada una pleuroscopia. Revisando la literatura hemos encontrado pocos autores que hayan relacionado las localizaciones pleurales de las metástasis con el tumor primario. Mover', en relación a nueve casos, observó que cuatro tenían invadida las pleuras parietal y visceral; los otros cinco tenían afecta la pleura visceral, por lo que concluye que el derrame pleural de estos pacientes sería secundario a un bloqueo linfático pulmonar. Estos resultados de Meyer hay que considerarlos de forma distinta a nuestra serie, ya que Meyer estudió material procedente de necropsias y en nuestro estudio presentamos pacientes a los que se les practicó 211

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 25. NUM. 6. 1989 De los 85 pacientes con metástasis demostradas se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, hemitórax afecto, contralatcr;ilid;nl, aspecto del líquido pleural y situación del mismo, aspecto y tamaño de las metástasis en las cuatro pleuras (costal, visceral, mediastinica y diafragmática). Todos estos datos se procesaron en un ordenador Hewlett-Packard 2624 A.

% 8070 57,6 % (49/85)

60 -

Resultados

50 4030-

(25/85)

2013% (11/85)

10-

Menos de 30

Entre 31 y 60

Mayor de 61

Años Fig. l. Frecuencia de los carcinomalosis pleurales de origen mamario en nuestra serie, según la edad de los pacientes.

una toracoscopia diagnóstica y/o terapéutica. Con este método exploratorio se tiene la posibilidad de escoger pacientes con invasiones precoces, permitiendo contemplar la evolución de las metástasis. Material y métodos Se revisan 820 toracoscopias diagnósticas desde enero de 1970 hasta mayo de 1988. El 80 % (657/820) se realizaron en derrames pleurales, de los cuales el 67 % (439/657) fueron por etiología maligna. Los producidos por metástasis de cáncer primario de mama son el 21 % (93/439), siguiendo al carcinoma broncopulmonar que ocupa el primer lugar en orden de incidencia con un 23 % (101/ 439). Se descartaron del estudio 8 casos por ser bilaterales. Se han revisado los 85 casos restantes. La edad media de los pacientes fue de 52 anos, con un mínimo de 29 y un máximo de 82 años. Antes de los 30 años se encuentra el 13 % (11/85) de la serie. Entre los 31-60 años está el 57,6 % (49/ 85), quedando después de los 61 años el 29,4 % (25/85) (fig. 1). En cuanto al sexo resulta que el 97,6 % (83/85) de los pacientes son del sexo femenino y el resto del sexo masculino. La toracoscopia se realizó como primera exploración a todos aquellos pacientes diagnosticados de carcinoma mamario, que hubiesen presentado derrame pleural, independientemente que estuviesen operados o no. Sólo el 2,4 % (2/85) fue diagnosticado de cáncer mamario después de la exploración.

TABLA I Afectación de las distintas pleuras en los casos incipientes (una sola pleura) y en general, según lateralidad. (en %)

Costal Visceral Mediastínica Diafragmática

Homol.

1 pleura Total

71,4 83

7,1 47,2

14,3 50,9

7,1 47,2

Contr.

1 pleura Total

20 33,3

0 33,3

60 77,8

20 61,1

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El 59 % de los derrames pleurales se localizaron en el hemitórax derecho y el 41 % (35/85) en el izquierdo. El 76,5 % (65/85) de los pacientes metastatizaron en el mismo hemitórax y el 23,5 % (20/85) en el contralateral. El 80% (16/20) metastatizaron de mama izquierda a hemitórax derecho y el 20 % (4/ 20) de mama derecha a hemitórax izquierdo. El 61 % (52/85) presentaron derrames de aspecto seroso y el 39 % (33/85) de aspecto serohemático. Las citologías obtenidas en los líquidos pleurales fueron, en general, positivas en cuanto a diagnóstico en el 42,66 % (32/75) de los pacientes en los que encontramos recogido dicho dato. En los líquidos de aspecto seroso, las citologías del líquido pleural fueron positivas en un 32 % (16/50) y los de aspecto serohemático en un 64 % (16/25). El aspecto macroscópico de las metástasis pleurales se resume en un 86 % (73/85) de formas nodulares, un 5,9 % (5/85) de placas y otro tanto de imágenes inflamatorias y un 2,2 % (2/85) de linfangitis carcinomatosas. En general, las lesiones metastásicas estaban situadas en un 70,5 % (60/85) en la pleura costal, y el 25 % (15/60) de éstas en la pleura submamaria, el 43,5 % (37/85) en la pleura visceral, el 57,6 % (49/ 85) afectaba a la pleura mediastinica y el 50,6 % (43/ 85) a la diafragmática. El 70,6 % (60/85) presentaba las lesiones en el hemitórax inferior a la región biliar y el 29,4 % (25/85) las lesiones ocupaban todo el hemitórax. Las lesiones de mayor tamaño fueron de situación inferior a las más pequeñas, en los casos de neoformaciones nodulares. La pleura costal estuvo invadida en el hemitórax derecho en un 82 % (41/50) de ocasiones y en el izquierdo en un 60 % (21/35). En el resto de las pleuras no se aprecia diferencia significativa entre los dos hemitórax. Como se aprecia en la tabla I, existe una franca diferencia de afectación pleural según que las metástasis aparezcan en el mismo hemitórax o en el contralateral. En el primero de los casos está la pleura costal con un 71,4 %, es la más afecta; en cambio, cuando las lesiones son contralaterales, la mediastinica inferior, con un 60 % ha sido la que presentó metástasis en más ocasiones. Se separaron los casos en que sólo tenían una pleura afecta por las metástasis, que serían los casos incipientes y comparamos sus resultados con el general, encontrando que se repetían las incidencias (tabla I). 22

A. CANTO ET AL.-ASPECTOS MACROSCÓPICOS DE LAS METÁSTASIS PLEURALES DE ORIGEN MAMARIO OBSERVADAS MEDIANTE LA TORACOSCOPIA DIAGNOSTICA

Discusión Al igual que en su día estudiamos las metástasis pleurales de origen broncopulmonar2, siguiendo un método exhaustivo de examen de las cuatro pleuras3, en el presente trabajo se revisa una serie de carcinomatosis pleurales de origen mamario. Si Galy4 y Anderson5 sitúan, por orden de frecuencia a la mama en primer lugar, seguida del cáncer de pulmón, como causa y origen de pleuresías de origen metastásico, otros autores la sitúan a la inversa, en segundo lugar 6-lü , encontrando la explicación en el aumento de la incidencia del cáncer pulmonar, sobre todo en la mujer, y en las mejores respuestas terapéuticas oncológicas que tiene en la actualidad el cáncer mamario. Son muchos los pacientes afectos de un cáncer mamario que desarrollan metástasis pleurales. En la serie de Goldsmith i ' un 46 %. En la casi totalidad de las series se aprecia una incidencia mínima en el hombre. En la mujer aumenta a lo largo de su vida entre los 31 y 60 años. La aparición de un derrame pleural en una paciente con carcinoma mamario, será un signo de mal pronóstico, pero habrá que demostrar que estamos ante metástasis pleurales siempre, ya que pueden existir pleuresías de etiología benigna, sobre todo si estas pacientes han llevado tratamiento de cobalto. Son más frecuentes en el hemitórax derecho * 2 , ya que en nuestra serie fueron más frecuentes los carcinomas mamarios derechos. Existen pacientes que desarrollan metástasis contralaterales, sobre todo de mama izquierda a hemitórax derecho. Coincidimos con otros autores en encontrar más pacientes con derrames de aspecto seroso. Las citologías del líquido pleural alcanzan positividades parecidas a las citadas por otros autores, pero señalamos que en los líquidos de aspecto serohemá23

tico se recogieron citologías positivas en doble cantidad que cuando el líquido era de aspecto seroso. Macroscópicamente, las imágenes que ofrecían las . metástasis pleurales eran, en la mayoría de las ocasiones de formas nodulares, de crecimiento ascendente y de situación en hemitórax inferior en los casos incipientes. Encontramos zonas de metastatización, como la pleura subyacente a la mama, que son características en este tipo de carcinomatosis. La pleura costal es la que más veces ha estado metastatizada, coincidiendo con Custardoy12 y al contrario de los hallazgos descritos por Meyer1. Esta circunstancia no la encontramos en las metástasis propias del cáncer broncopulmonar2, de ahí que podamos explicar los resultados señalados por Karlisch13, Boutin 14 y Migueres7 en biopsias pleurales obtenidas con aguja en pacientes con metástasis por cáncer de pulmón y de mama en los que refirieron resultados positivos del orden del 52,3 %, 19 % y 32 % para el pulmón y el 75 %, 57 % y 55 % para la mama, respectivamente. En cambio, cuando las metástasis son contralaterales los resultados serán muy inferiores, pues ya vimos que éstas aparecen sobre todo en mediastino inferior donde sólo podemos llegar a biopsiar por medio de la toracoscopia. La toracoscopia dará resultados óptimos, sobre todo en las localizaciones de pleuras costales bajas y las pleuras submamarias (en las homolaterales) y el mediastino inferior (en las contralaterales) (fig. 2).

Conclusiones El cáncer de mama metastatiza frecuentemente en la cavidad pleural. Un derrame pleural, cuando aparece en una paciente diagnosticada de cáncer de mama, operado o no, será siempre de mal pronóstico, pero el que existan casos en el que la etiología del derrame pleural sea de origen benigno obliga a estudiar tanto el líquido pleural como la propia pleura. La aparición de un derrame contralateral obliga a revisar la otra mama y si no se encuentra patología, pensaremos que estamos asistiendo a una metástasis contralateral. Cuando el cáncer mamario metastatiza en el mismo hemitórax, lo hace sobre todo en la pleura costal y cuando lo hace en el hemitórax contralateral, ocurre en general, sobre la pleura mediastínica. La rentabilidad de las biopsias pleurales con agujas aumentará si se tiene la precaución de practicarse éstas en la pleura costal subpectoral y la costal inferior. En cambio, si el derrame es contralateral, la rentabilidad será siempre baja, al no poder biopsiar la pleura mediastínica con este proceder. Somos partidarios de la toracoscopia para poder revisar toda la cavidad pleural, realizar biopsias bajo control visual directo y para poder completar la exploración con una pleurodesis. 213

itíeoplus ¿uu

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COMPOSICIÓN; Teofilina monohidrato 330 mg (correspondiente a 300 mg de Teofilina anhidra). Lactosa y otros excipientes C.S.P. 1 comprimido. INDICACIONES: —Asma bronquial, prevención y tratamiento. —Estados broncoespásticos reversibles asociados a bronquitis crónica o enfisema. POSOLOOIA: La pauta posológica será establecida por el médico. Los estudios recientes sobre farmacodnética de teofilina demuestran que el tratamiento resulta eficaz si los niveles plasmáticos de . teofilina se mantienen en forma constante entre 10 y 20 mcg / mi. Por lo general, niveles plasmáticos inferiores a 10 mcg / mi no proporcionan respuesta satisfactoria. Niveles superiores a 20 mcg / mi van asociados a una incidencia significativa de efectos secundarios. El tratamiento debe ir orientado, por ello, al mantenimiento de niveles plasmáticos estables de teofilina entre lOy 20 mcg / mi. Debido a las grandes variaciones individuales en la eliminación de la teofilina, el ajuste de dosis debe ser individualizado y establecido por el medico. Se recomienda administrar un comprimido de THEOPUJS 300 cadal2horas.Dosismás altas sólo deben emplearse con control de las concentraciones plasmáticas de teofilina. Dosis máximas recomendadas por via oral sin control de teofilincmia: Adultos_________________________ Teofilina mg/Kg/día Fumadores 18 No fumadores 13 I. caniíaca, cor. pulmonale, edema agudo de pulmón 8 I. hepática 5 I. cardiaca y hepática 2 Dado que el metabolismo de la teofilina es rápido en los niños y se va reduciendo durante el crecimiento hasta hacerse similar al del adulto hacia los 16 aflos, las dosis medias que se recomiendan son: Niños__________________________ Teofilina mg/Kg/día 1-9 anos 24 9-12 anos 20 12-16 anos 18 Crisis asmáticas: En el tratamientode las crisis asmáticas severas se recomiendael uso de la via intravenosa. En las crisis leves o moderadas pueden ser útiles las teofilinas orales de liberación rápida. La dosis recomendada es de 6 mg / kg como dosis de ataque, seguida de la dosis de mantenimiento indicada en el apartado anterior. NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN: Los comprimidos de THEOPUJS 300 se tomarán sin disolver, masticar ni morder, tragándolos con suficiente liquido. Las tomas se realizarán con intervalos regulares (cada 12 horas). Debe evitarse la ingestión en cantidades altas de bebidas con cafeína, tales como: té, café, cacao, cola y grandes cantidades de chocolate. Estos productos pueden aumentar los efectos secundarios de este medicamento. ADVERTENCIAS: La aparición de sintomatologia gastrointestinalo nerviosa no es indicativo fiable de sobredosificadón. El único medio seguro de control es la medida de los niveles plasmáticos de teofilina. No debeintcntarsemantener niveles deposologiaquenoseanbientoleradosporelpaciente.La teofilinano se difunde al tejido adiposo. El ajuste de posologia en pacientes obesos debe hacerse según su peso ideal. Es importante el adecuado cumplimiento de la pauta posológica y especialmente en lo referente al espaciamiento de la dosis. Si se controlan niveles plasmáticos de teofilina, debe asegura™ que el paciente ha respetado escrupulosamente la nosología las 48 horas anteriores al análisis. Se tendrá presente que los pacientes con insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca congestiva y los mayores de 55 alos, espedalmente varones, eliminan la teofilina a velocidad inferior a lo normal, luego deberá empezarse el tratamiento con dosis inferiores. El hábito de fumar aumenta la eliminación hepática de la teofilina los pacientes fumadores pueden precisar dosis superiores del preparado. Esta especialidad contiene lactosa. Se han descrito casos de intolerancia a este componente en niños y adolescentes, originando cuadros de diancas complicadas con infección intestinal, deshidratación y acidosis. De presentarse estos siniDmas, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a bases xánticas. PRECAUCIONES: Se administrará con precaución en pacientes con insuficienda hepática o renal, insufidenda cardiaca congestiva, y también en glaucoma, úlcera gástrica, hipertensión severa, hipertiroidismo, lesión miocárdica grave, tüpoxemia intensa, corazón pulmonar o reden nacidos. La administración durante el embarazo se hará únicamente en aquellos casos donde el beneficio a obtener justifique el posible riesgo. La teofilina se excreta con la leche materna debiéndose advertir a las madres lactantes de los posibles síntomas en el niño, que pueden manifestarse con taquicardiao hiperexcitabilidad. INTERACCIONES: La teofilina puede aumentar la excreción del carbonato de litio. Los betabloqueantes no selectivos antagonizan el efecto de teofilina a nivel bronquial. Su administración junto a furosemida puede provocar un aumento de la diuresis. Con reserpina puede producir taquicardia. La vacuna antigripal disminuye el metabolismo de la teofilina durante las 24-48 horas siguientes a su administradón. Se recomienda suspender alguna de las dosis de teofilina en este periodo. El efecto de la teofilina se ve incrementado porlatomadeeritromidna, troleandomidna, lincomidna, dindamicina o dmetidina, alopurinol o anticonceptivos orales. Los pacientes que tomen estas sustancias simultáneamente con teofilina serán controlados para prevenir una posible sobredosificadón. El efecto de la teofilina se ve disminuido por la administración simultánea con aminoglutetimida, barbitúricos, carbamazepina, rifampidna, fenitoínaosulfmpirazona. EFECTOS SECUNDARIOS: Se manifiestan sobre todo con niveles plasmáticos de teofilina superiores a 20 mcg / mi. Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, dianeas, dolor epigástrico, hematemesis o hemorragia intestinal. Sistema nervioso: Irritabilidad, nerviosismo, dolor de cabeza, insomnio, hiperexcitabilidad refleja, contracciones musculares. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Sistema cardiovascular: Palpitaciones, taquicardia sinusal o ventricular, extrasistoles o arritmia ventricular, vasodilatación periférica e hipotensión. Otros efectos secundarios: Erupciones cutáneas, reducción del tiempo de protrombina y aumento de GOT sérica. INTOXICACIÓN Y TRATAMIENTO: Una intoxicación puede manifestarse en el niño con agitación, logorrea, confusión mental, vómitos, hipertermia, taquicardia e hipotensión. En el adulto con convulsiones, hiperterniia y paro cardiaco. En el caso de ingestión masiva accidental se inducirá inmediatamente al vómito. Esta indicado el lavado gástrico si el padente no tiene convulsiones, asi como la administración de dosis elevadas ¿e laxantes fuertes y de acción rápida y carbón activado. Si el paciente tiene convulsiones es esencial mantener despejadas las vías respiratorias y debe administrarse oxigeno y diazepan I.V. (0,1 a 0,3 mg/Kg hasta una dosis total de 10 mg). Deben monitorizarse los signos vitales. En estados comatosos después de un ataque debe asegurarse la oxigenación (intubación) y debe considerara; la posibilidad de efectuar un lavado gástrico usando carbón activado. La hemoperfusión con carbón activado es aconsejable en caso de intoxicadón severa, con el fin de prevenir un daio irreversible en el SNC. PRESENTACIÓN Y P.V.P. (IVA): Envase con 40 comprimidos ranurados. 761,- Ptas. Laboratorios FIERRE FABRE, S.A.E. C/ Santander, 25-C 08020-BARCELONA