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Aspectos neuropsiquiátricos de la parálisis supranuclear progresiva: análisis de un caso
Psiq Biol. 2012;19(S1):62–64
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Nota clínica
Aspectos neuropsiquiátricos de la parálisis supranuclear progresiva: análisis de un caso Alberto Miranda-Sivelo a,∗ , Silvia Cámara-Barrio a y Jorge Martín-Polo b a b
Servicio de Psiquiatría, Complejo Asistencial de Palencia, Palencia, Espa˜ na Servicio de Neurología, Complejo Asistencial de Palencia, Palencia, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Palabras clave: Parálisis supranuclear progresiva Parkinsonismo Taupatías
La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es una enfermedad neurodegenerativa de etiología desconocida descrita por primera vez en 1964 por Steele, Richardson y Olszewsy. Cursa con inestabilidad postural prominente como síntoma de comienzo, seguida posteriormente de parálisis supranuclear de la mirada vertical y sintomatología parkinsoniana como bradicinesia y rigidez. Incluye deterioro cognitivo y trastornos neuropsiquiátricos. En este trabajo se describe el caso de una paciente que tras ser vista por varios especialistas es derivada a Salud Mental por síndrome depresivo, siendo finalmente diagnosticada como PSP. A pesar de la importancia de los aspectos neuropsiquiátricos en el cuadro clínico de la PSP, estos han sido descritos de forma menos detallada en la literatura que los síntomas neurológicos. Cabe recordar que los ganglios basales desarrollan un papel muy importante en la regulación de las emociones, el ánimo, la motivación y la cognición, además del conocido respecto al control motor. El diagnóstico temprano de la PSP es difícil, las quejas iniciales suelen ser vagas, inespecíficas e inducen a error, es muy frecuente que estos pacientes sean diagnosticados erróneamente como depresivos. Un mayor conocimiento de la enfermedad que permita realizar un diagnóstico temprano puede prevenir tratamientos con medicaciones inútiles y llevar a cabo las intervenciones necesarias. Revisaremos los aspectos diferenciales psicopatológicos y cognoscitivos de la PSP en relación con otras enfermedades neurodegenerativas, prestando especial atención a la apatía como síntoma y su diferenciación con lo depresivo. © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Neuropsychiatric aspects of progressive supranuclear palsy: Case report a b s t r a c t Keywords: Progressive supranuclear palsy Parkinsonian disorders Tauopathies
Progressive supranuclear palsy (PSP) is a neurodegenerative disease of unknown etiology, first described in 1964 by Steele, Richardson and Olszewsy. It presents with prominent postural instability as an onset symptom, followed by vertical supranuclear gaze palsy and Parkinsonian symptomatology, such as bradykinesia and rigidity. It also includes cognitive impairment and neuropsychiatric disorders. This paper describes the case of a patient, who after being evaluated by several specialists was referred due to a depressive syndrome to our mental health service, and was finally diagnosed with PSP. Despite the importance of neuropsychiatric aspects in the clinical manifestation of PSP, these have been less described in the literature than the neurological symptoms. Basal ganglia have an important role in the regulation of emotions, mood, motivation, and cognition, as well as in motor control. Early diagnosis of PSP is difficult, and as initial complaints are often vague, unspecific and misleading, it is common for these patients to be misdiagnosed as depression. Increased awareness of the disease to enable an early diagnosis to be made can prevent unnecessary treatment with medications and lead to appropriate interventions. The differential psychopathological and cognitive aspects of the PSP in relation to other neurodegenerative diseases will be reviewed, with special attention to apathy as symptom and its differentiation with depression. © 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Miranda-Sivelo). 1134-5934/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.12.001
A. Miranda-Sivelo et al / Psiq Biol. 2012;19(S1):62–64
Introducción La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es una enfermedad neurodegenerativa de etiología desconocida descrita por primera vez en 1964 por Steele, Richardson y Olszewsy1 . Cursa con inestabilidad postural prominente como síntoma de comienzo, seguida posteriormente de parálisis supranuclear de la mirada vertical y sintomatología parkinsoniana como bradicinesia y rigidez. Incluye deterioro cognitivo y trastornos neuropsiquiátricos2 . Pertenece al grupo de las taupatías, con inclusiones en el pálido, el núcleo subtalámico, la sustancia nigra y el puente3 . El diagnóstico temprano de la PSP es difícil. Las quejas iniciales suelen ser vagas, inespecíficas e inducen a error, y es muy frecuente que estos pacientes sean diagnosticados erróneamente como depresivos. Más del 25% de los pacientes eluden el diagnóstico, incluso en atención especializada. Frecuentemente los síntomas afectivos y cognitivos eclipsan los síntomas neurológicos, que pueden ser más sutiles y quedar en un segundo plano4,5 . En este trabajo se describe el caso de una paciente que tras ser vista por varios especialistas es derivada a Salud Mental por síndrome depresivo, siendo finalmente diagnosticada como PSP.
Observación clínica ˜ de edad, sin antecedentes perSe trata de una mujer de 67 anos ˜ antes sonales ni familiares relevantes. Había sido evaluada 2 anos por el Servicio de Neurología en relación con quejas de olvidos, torpeza e inestabilidad con ausencia de datos clínicos sugeren˜ después, al ser tes de proceso neurológico subyacente. Medio ano valorada por un neurólogo, aparecieron leves signos de extrapiramidalismo sin datos de síndrome parkinsoniano. Posteriormente fue atendida en 2 ocasiones por un psiquiatra particular, que pautó tratamiento antidepresivo con escitalopram 15 mg/día. Finalmente fue evaluada en Medicina Interna, donde se observó déficit de atención y posible síndrome depresivo, siendo remitida a nuestro Servicio. ˜ se ha La familia refiere que desde hace aproximadamente 2 anos producido un cambio progresivo en diferentes áreas de la paciente: «es como si no fuese la misma». Ha perdido el interés por las cosas, «pasa de todo y no se enfada por nada». No muestra interés por hablar, prefiere estar sola. Comentan que se encuentra más torpe, con caídas frecuentes y sensación de inestabilidad, y han notado dificultades en la expresión verbal y en la escritura. La paciente no refiere ningún síntoma y se muestra sorprendida por estar en consulta: niega estar triste y comenta: «me encuentro de maravilla». En la exploración que realizamos observamos que sonríe de forma inmotivada y se muestra despreocupada, y esta inadecuación afectiva ha sido observada también por la familia; bradipsiquia con aumento de la latencia de respuesta, orientada en las 3 esferas; marcada apatía, sin ánimo deprimido; sin ideación autolítica; sin sintomatología psicótica; el lenguaje es coherente, con dificultad para terminar las frases, disartria y discreta anomia; sin conciencia de enfermedad; alteraciones en la marcha y rueda dentada en las extremidades superiores. En cuanto a la exploración neuropsicológica, se realizaron las siguientes pruebas: Test del Informador (P-93), CAMCOG-R (PT-77), Test Barcelona Revisado (CI-81) y Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin. Las puntuaciones indican deterioro cognitivo a nivel generalizado. Si analizamos las diferentes áreas cognitivas específicas, aparece deterioro significativo en las funciones ejecutivas. También se observa un déficit en pruebas donde se evalúa la visuoconstrucción, la coordinación visuomotora y las praxias constructivas. Se aprecia micrografía, errores perseverativos y enlentecimiento, así como fracaso en pruebas relacionadas con trastornos de la atención. Los déficits que aparecen en la memoria
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no resultan significativos; hay un rendimiento medio en las pruebas de memoria de textos y objetos, con una clara mejoría con la facilitación del recuerdo mediante preguntas. En la prueba de memoria visual de reproducción diferida sí aparece un déficit importante. Se solicita resonancia magnética cerebral, en la que aparece atrofia córtico-subcortical discretamente significativa para la edad de la paciente. Tras estos resultados se concluye la existencia de un síndrome demencial de tipo subcortical con parkinsonismo y se cursa interconsulta al Servicio de Neurología. La paciente presenta la siguiente exploración neurológica: limitación para la supra e infraversión ocular; palmomentoniano derecho positivo; disartría con voz distónica; leve temblor postural en manos: leve rigidez bilateral; leve bradicinesia; marcha con amplitud de paso aceptable, giro lento e inestable con el miembro superior derecho en postura distónica (pronación). El diagnóstico que se realiza es de probable parálisis supranuclear progresiva. Se inicia tratamiento con carbidopa (75 mg/día) y levodopa (300 mg/día). En neurología se solicitan las siguientes pruebas complementarias: DaTSCAN® : defecto de perfusión en el putamen izquierdo e hipoperfusión en el derecho compatible con lesión dopaminérgica presináptica. 123 I-IBZM: sin alteraciones significativas (una densidad normal en esta prueba no puede excluir un parkinsonismo atípico; además, existen dudas sobre si el tratamiento con levodopa no se suspendió correctamente e interfirió con la captación). ˜ se ha apreTras el seguimiento en neurología durante un ano ciado un empeoramiento clínico, ha sufrido varias caídas, tiene más disartria, ha empezado con disfagia para líquidos, sin mejoría manifiesta con carbidopa/levodopa, y se mantiene el diagnóstico de PSP.
Discusión A pesar de la importancia de los aspectos neuropsiquiátricos en el cuadro clínico de la PSP, estos han sido descritos de forma menos detallada en la literatura que los síntomas neurológicos. Cabe recordar que los ganglios basales desarrollan un papel muy importante en la regulación de las emociones, el ánimo, la motivación y la cognición, además del conocido respecto al control motor. El enlentecimiento y la apatía característicos de la PSP pueden simular una depresión y resulta dificultoso diferenciar estos conceptos, como ocurrió en el caso que hemos presentado. Los cambios en el comportamiento de la paciente eclipsaron el aspecto neurológico y fueron atribuidos erróneamente a un cuadro depresivo. En la PSP el afecto suele estar aplanado, con indiferencia, desinterés y una marcada apatía. En ocasiones puede ser inapropiado. Las alteraciones afectivas características de la PSP son cualitativamente diferentes de la depresión, no existen cogniciones depresivas ni las características melancólicas típicas, y no responderían por tanto a antidepresivos o TEC2,6 . Levy et al.7 , tras estudiar 154 pacientes con enfermedades neurodegenerativas, concluyeron que la apatía y la depresión son fenómenos clínicos independientes, y que esta diferenciación ˜ puede tener implicaciones terapéuticas. Senalan que la PSP con respecto al resto de patologías se caracteriza por una apatía más frecuente y severa con menos depresión. En el estudio de Litvan et al.8 la apatía (91%) fue el comportamiento anormal más frecuente en los pacientes con PSP estudiados a través del inventario neuropsiquiátrico (NPI), siendo la depresión poco frecuente. Para facilitar el diagnóstico de la apatía y solventar el solapamiento con la depresión es conveniente usar instrumentos adecuados en la práctica clínica. Un grupo de expertos dirigidos por Robert ha propuesto criterios diagnósticos de consenso para la apatía en el contexto de los trastornos neuropsiquiátricos, revi˜ la sando aportaciones anteriores (Marin y Starkstein), senalando
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falta de motivación como la característica central de la apatía y 3 dimensiones o dominios fundamentales (disminución de la iniciativa, disminución del interés y embotamiento emocional)9-11 . Existen también diversas escalas de apatía, como la Apathy Evaluation Scale (AES) de Marin10 . En nuestro país se ha desarrollado una escala de medición de la apatía en pacientes con demencia tipo Alzheimer institucionalizados (APADEM-NH) siguiendo el modelo de Levy y Dubois, con una versión de 66 ítems y otra reducida de 2612-14 . En la PSP, los síntomas psicóticos (síntomas paranoides mal estructurados y alucinaciones) pueden estar presentes pero son ˜ siendo el más frecuente raros. Se han descrito trastornos del sueno, ˜ con disel insomnio; existe alteración de la arquitectura del sueno, ˜ del sueno ˜ de ondas lentas y minución del tiempo total de sueno, ˜ REM sin atonía y el trastorno de la conducta del fase REM6 . El sueno ˜ REM serían tan frecuentes en la PSP como en la enfermedad sueno de Parkinson15,16 . Un estudio reciente encontró deterioro cognitivo significativo entre el 40 y el 62% de los pacientes con PSP, y es característico un patrón que incluiría: bradifrenia, deterioro de la memoria con dificultad para manipular los conocimientos adquiridos (con codificación y almacenamiento preservados) y disfunción del lóbulo frontal (la fluencia verbal se encuentra particularmente afectada)6,17 . Existen extensas conexiones entre los lóbulos frontales y las estructuras subcorticales, y con el objetivo de enfatizar esta relación funcional y dejar atrás la terminología que refleja solo lo puramente anatómico se ha propuesto el término «demencia frontosubcortical». Los sistemas frontosubcorticales afectados en la PSP median la motivación, la sociabilidad, la empatía y las funciones ejecutivas, lo que explicaría las alteraciones afectivas características de la PSP3,8 . Es importante conocer los aspectos diferenciales de la PSP con otros cuadros neurodegenerativos. Con respecto a la demencia frontotemporal, ambas patologías comparten un perfil similar, siendo la apatía y la desinhibición frecuentes, mientras que los síntomas psicóticos y la depresión serían inusuales. Este solapamiento ha llevado a algunos autores a considerar que la PSP formaría parte del espectro de la degeneración lobar frontotemporal junto con la degeneración córtico-basal. Los comportamientos estereotipados serían más frecuentes en la demencia frontotemporal, y especialmente los relacionados con la alimentación. Las alteraciones del ˜ y la hipersexualidad serían más frecuentes en la PSP18,19 . sueno Aarsland et al.20 comparan desde el punto de vista neuropsiquiátrico la enfermedad de Parkinson con la PSP y encuentran un patrón diferente: la apatía y la desinhibición serían más comunes y severas en la PSP, mientras que las alucinaciones (esto no estaría relacionado con el tratamiento dopaminérgico) y los delirios lo serían en el Parkinson. Estas diferencias tendrían un correlato neurobiológico. Los síntomas neuropsiquiátricos serían más frecuentes y severos en la PSP debido a una extensión mayor en la afectación de los ganglios basales. ˜ que en relación con los pacientes con Litvan et al.8 senalan Alzheimer los pacientes con PSP tendrían significativamente más apatía (más frecuente y más profunda) y menos agitación y ansiedad. La demencia de cuerpos de Lewy (DCL) puede en ocasiones tener una presentación similar a la PSP: ambas muestran parkinsonismo con mala respuesta a levodopa y alteraciones cognitivas, así como
una edad de presentación similar. La presencia de alucinaciones y delirios paranoides en la DCL y los síntomas neurológicos característicos de la PSP (alteraciones del equilibrio y parálisis de la mirada supranuclear vertical) ayudarían a precisar el diagnóstico21 . La PSP, aunque es un padecimiento poco común, es de interés para la psiquiatría debido a la frecuente presencia de síntomas psiquiátricos. Un mayor conocimiento de la enfermedad puede facilitar un diagnóstico temprano que permita llevar a cabo las intervenciones necesarias y así prevenir tratamientos con medicaciones inútiles. Bibliografía 1. Steele J, Richardson JC, Olszewski J. Progressive supranuclear palsy. A heterogeneous system degeneration involving brain stem, basal ganglia and cerebellum with vertical gaze and pseudobulbar palsy, nuchal dystonia and dementia. Arch Neurol. 1964;10:353–9. 2. Menza MA, Cocchiola J, Golbe LI. Psychiatric symptoms in progressive supranuclear palsy. Psychosomatics. 1995;36:550–4. 3. Bonelli RM, Cummings JL. Frontal-subcortical dementias. Neurologist. 2008;14:100–7. 4. Kugaya A, Chiles C. Psychiatric symptoms in progressive supranuclear palsy. Gen Hosp Psychiatry. 2006;28:80–1. 5. Ludolph AC, Kassubek J, Landwehrmeyer BG, Mandelkow E, Mandelkow EM, Burn DJ, et al., Working Group for Tauopathies with Parkinsonism. Tauopathies with parkinsonism: clinical spectrum, neuropathologic basis, biological markers, and treatment options. Eur J Neurol. 2009;16:297–309. 6. Chiu HF. Psychiatric aspects of progressive supranuclear palsy. Gen Hosp Psychiatry. 1995;17:135–43. 7. Levy ML, Cummings JL, Fairbanks LA, Masterman D, Miller BL, Craig AH, et al. Apathy is not depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998;10:314–9. 8. Litvan I, Mega MS, Cummings JL, Fairbanks L. Neuropsychiatric aspects of progressive supranuclear palsy. Neurology. 1996;47:1184–9. 9. Robert P, Onyike CU, Leentjens AF, Dujardin K, Aalten P, Starkstein S, et al. Proposed diagnostic criteria for apathy in Alzheimer’s disease and other neuropsychiatric disorders. Eur Psychiatry. 2009;24:98–104. 10. Marin RS, Biedrzycki RC, Firinciogullari S. Reliability and validity of the apathy evaluation scale. Psychiatry Res. 1991;38:143–62. 11. Starkstein SE, Petracca G, Chemerinski E, Kremer J. Syndromic validity of apathy in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry. 2001;158:872–7. 12. Levy R, Dubois B. Apathy and the functional anatomy of the prefrontal cortexbasal ganglia circuits. Cereb Cortex. 2006;16:916–28. ˜ I, Ramos-García MI, Osorio-Suárez RM, 13. Agüera-Ortiz LF, Gil-Ruiz N, Cruz-Orduna Valentí-Soler M, et al. Creación de una escala de medición de la apatía en pacientes con demencia tipo Alzheimer institucionalizados: la escala APADEM-NH-66. Psicogeriatría. 2010;2:207–19. ˜ I, Ramos-García MI, Valentí-Soler M, Gil-Ruiz N, 14. Agüera-Ortiz LF, Cruz-Orduna Osorio-Suárez RM, et al. Proceso de creación de la escala APADEM-NH para la medición de la apatía en pacientes con demencia institucionalizados. Psicogeriatría. 2011;3:29–36. 15. Gagnon JF, Postuma RB, Mazza S, Doyon J, Montplaisir J. Rapid-eye-movement sleep behaviour disorder and neurodegenerative diseases. Lancet Neurol. 2006;5:424–32. 16. Arnulf I, Merino-Andreu M, Bloch F, Konofal E, Vidailhet M, Cochen V, et al. REM sleep behavior disorder and REM sleep without atonia in patients with progressive supranuclear palsy. Sleep. 2005;28:349–54. 17. Brown RG, Lacomblez L, Landwehrmeyer BG, Bak T, Uttner I, Dubois B, et al., NNIPPS Study Group. Cognitive impairment in patients with multiple system atrophy and progressive supranuclear palsy. Brain. 2010;133 Pt 8: 2382–93. 18. Bak TH, Crawford LM, Berrios G, Hodges JR. Behavioural symptoms in progressive supranuclear palsy and frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:1057–9. 19. Yatabe Y, Hashimoto M, Kaneda K, Honda K, Ogawa Y, Yuuki S, et al. Neuropsychiatric symptoms of progressive supranuclear palsy in a dementia clinic. Psychogeriatrics. 2011;11:54–9. 20. Aarsland D, Litvan I, Larsen JP. Neuropsychiatric symptoms of patients with progressive supranuclear palsy and Parkinson’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13:42–9. 21. Litvan I, Campbell G, Mangone CA, Verny M, McKee A, Chaudhuri KR, et al. Which clinical features differentiate progressive supranuclear palsy (SteeleRichardson-Olszewski syndrome) from related disorders? A clinicopathological study. Brain. 1997;120 Pt 1:65–74.
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Aspectos neuropsiquiátricos de la parálisis supranuclear progresiva: análisis de un caso Alberto Miranda-Sivelo a,∗ , Silvia Cámara-Barrio a y Jorge Martín-Polo b a b
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Palabras clave: Parálisis supranuclear progresiva Parkinsonismo Taupatías
La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es una enfermedad neurodegenerativa de etiología desconocida descrita por primera vez en 1964 por Steele, Richardson y Olszewsy. Cursa con inestabilidad postural prominente como síntoma de comienzo, seguida posteriormente de parálisis supranuclear de la mirada vertical y sintomatología parkinsoniana como bradicinesia y rigidez. Incluye deterioro cognitivo y trastornos neuropsiquiátricos. En este trabajo se describe el caso de una paciente que tras ser vista por varios especialistas es derivada a Salud Mental por síndrome depresivo, siendo finalmente diagnosticada como PSP. A pesar de la importancia de los aspectos neuropsiquiátricos en el cuadro clínico de la PSP, estos han sido descritos de forma menos detallada en la literatura que los síntomas neurológicos. Cabe recordar que los ganglios basales desarrollan un papel muy importante en la regulación de las emociones, el ánimo, la motivación y la cognición, además del conocido respecto al control motor. El diagnóstico temprano de la PSP es difícil, las quejas iniciales suelen ser vagas, inespecíficas e inducen a error, es muy frecuente que estos pacientes sean diagnosticados erróneamente como depresivos. Un mayor conocimiento de la enfermedad que permita realizar un diagnóstico temprano puede prevenir tratamientos con medicaciones inútiles y llevar a cabo las intervenciones necesarias. Revisaremos los aspectos diferenciales psicopatológicos y cognoscitivos de la PSP en relación con otras enfermedades neurodegenerativas, prestando especial atención a la apatía como síntoma y su diferenciación con lo depresivo. © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Neuropsychiatric aspects of progressive supranuclear palsy: Case report a b s t r a c t Keywords: Progressive supranuclear palsy Parkinsonian disorders Tauopathies
Progressive supranuclear palsy (PSP) is a neurodegenerative disease of unknown etiology, first described in 1964 by Steele, Richardson and Olszewsy. It presents with prominent postural instability as an onset symptom, followed by vertical supranuclear gaze palsy and Parkinsonian symptomatology, such as bradykinesia and rigidity. It also includes cognitive impairment and neuropsychiatric disorders. This paper describes the case of a patient, who after being evaluated by several specialists was referred due to a depressive syndrome to our mental health service, and was finally diagnosed with PSP. Despite the importance of neuropsychiatric aspects in the clinical manifestation of PSP, these have been less described in the literature than the neurological symptoms. Basal ganglia have an important role in the regulation of emotions, mood, motivation, and cognition, as well as in motor control. Early diagnosis of PSP is difficult, and as initial complaints are often vague, unspecific and misleading, it is common for these patients to be misdiagnosed as depression. Increased awareness of the disease to enable an early diagnosis to be made can prevent unnecessary treatment with medications and lead to appropriate interventions. The differential psychopathological and cognitive aspects of the PSP in relation to other neurodegenerative diseases will be reviewed, with special attention to apathy as symptom and its differentiation with depression. © 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Miranda-Sivelo). 1134-5934/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.12.001
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Introducción La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es una enfermedad neurodegenerativa de etiología desconocida descrita por primera vez en 1964 por Steele, Richardson y Olszewsy1 . Cursa con inestabilidad postural prominente como síntoma de comienzo, seguida posteriormente de parálisis supranuclear de la mirada vertical y sintomatología parkinsoniana como bradicinesia y rigidez. Incluye deterioro cognitivo y trastornos neuropsiquiátricos2 . Pertenece al grupo de las taupatías, con inclusiones en el pálido, el núcleo subtalámico, la sustancia nigra y el puente3 . El diagnóstico temprano de la PSP es difícil. Las quejas iniciales suelen ser vagas, inespecíficas e inducen a error, y es muy frecuente que estos pacientes sean diagnosticados erróneamente como depresivos. Más del 25% de los pacientes eluden el diagnóstico, incluso en atención especializada. Frecuentemente los síntomas afectivos y cognitivos eclipsan los síntomas neurológicos, que pueden ser más sutiles y quedar en un segundo plano4,5 . En este trabajo se describe el caso de una paciente que tras ser vista por varios especialistas es derivada a Salud Mental por síndrome depresivo, siendo finalmente diagnosticada como PSP.
Observación clínica ˜ de edad, sin antecedentes perSe trata de una mujer de 67 anos ˜ antes sonales ni familiares relevantes. Había sido evaluada 2 anos por el Servicio de Neurología en relación con quejas de olvidos, torpeza e inestabilidad con ausencia de datos clínicos sugeren˜ después, al ser tes de proceso neurológico subyacente. Medio ano valorada por un neurólogo, aparecieron leves signos de extrapiramidalismo sin datos de síndrome parkinsoniano. Posteriormente fue atendida en 2 ocasiones por un psiquiatra particular, que pautó tratamiento antidepresivo con escitalopram 15 mg/día. Finalmente fue evaluada en Medicina Interna, donde se observó déficit de atención y posible síndrome depresivo, siendo remitida a nuestro Servicio. ˜ se ha La familia refiere que desde hace aproximadamente 2 anos producido un cambio progresivo en diferentes áreas de la paciente: «es como si no fuese la misma». Ha perdido el interés por las cosas, «pasa de todo y no se enfada por nada». No muestra interés por hablar, prefiere estar sola. Comentan que se encuentra más torpe, con caídas frecuentes y sensación de inestabilidad, y han notado dificultades en la expresión verbal y en la escritura. La paciente no refiere ningún síntoma y se muestra sorprendida por estar en consulta: niega estar triste y comenta: «me encuentro de maravilla». En la exploración que realizamos observamos que sonríe de forma inmotivada y se muestra despreocupada, y esta inadecuación afectiva ha sido observada también por la familia; bradipsiquia con aumento de la latencia de respuesta, orientada en las 3 esferas; marcada apatía, sin ánimo deprimido; sin ideación autolítica; sin sintomatología psicótica; el lenguaje es coherente, con dificultad para terminar las frases, disartria y discreta anomia; sin conciencia de enfermedad; alteraciones en la marcha y rueda dentada en las extremidades superiores. En cuanto a la exploración neuropsicológica, se realizaron las siguientes pruebas: Test del Informador (P-93), CAMCOG-R (PT-77), Test Barcelona Revisado (CI-81) y Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin. Las puntuaciones indican deterioro cognitivo a nivel generalizado. Si analizamos las diferentes áreas cognitivas específicas, aparece deterioro significativo en las funciones ejecutivas. También se observa un déficit en pruebas donde se evalúa la visuoconstrucción, la coordinación visuomotora y las praxias constructivas. Se aprecia micrografía, errores perseverativos y enlentecimiento, así como fracaso en pruebas relacionadas con trastornos de la atención. Los déficits que aparecen en la memoria
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no resultan significativos; hay un rendimiento medio en las pruebas de memoria de textos y objetos, con una clara mejoría con la facilitación del recuerdo mediante preguntas. En la prueba de memoria visual de reproducción diferida sí aparece un déficit importante. Se solicita resonancia magnética cerebral, en la que aparece atrofia córtico-subcortical discretamente significativa para la edad de la paciente. Tras estos resultados se concluye la existencia de un síndrome demencial de tipo subcortical con parkinsonismo y se cursa interconsulta al Servicio de Neurología. La paciente presenta la siguiente exploración neurológica: limitación para la supra e infraversión ocular; palmomentoniano derecho positivo; disartría con voz distónica; leve temblor postural en manos: leve rigidez bilateral; leve bradicinesia; marcha con amplitud de paso aceptable, giro lento e inestable con el miembro superior derecho en postura distónica (pronación). El diagnóstico que se realiza es de probable parálisis supranuclear progresiva. Se inicia tratamiento con carbidopa (75 mg/día) y levodopa (300 mg/día). En neurología se solicitan las siguientes pruebas complementarias: DaTSCAN® : defecto de perfusión en el putamen izquierdo e hipoperfusión en el derecho compatible con lesión dopaminérgica presináptica. 123 I-IBZM: sin alteraciones significativas (una densidad normal en esta prueba no puede excluir un parkinsonismo atípico; además, existen dudas sobre si el tratamiento con levodopa no se suspendió correctamente e interfirió con la captación). ˜ se ha apreTras el seguimiento en neurología durante un ano ciado un empeoramiento clínico, ha sufrido varias caídas, tiene más disartria, ha empezado con disfagia para líquidos, sin mejoría manifiesta con carbidopa/levodopa, y se mantiene el diagnóstico de PSP.
Discusión A pesar de la importancia de los aspectos neuropsiquiátricos en el cuadro clínico de la PSP, estos han sido descritos de forma menos detallada en la literatura que los síntomas neurológicos. Cabe recordar que los ganglios basales desarrollan un papel muy importante en la regulación de las emociones, el ánimo, la motivación y la cognición, además del conocido respecto al control motor. El enlentecimiento y la apatía característicos de la PSP pueden simular una depresión y resulta dificultoso diferenciar estos conceptos, como ocurrió en el caso que hemos presentado. Los cambios en el comportamiento de la paciente eclipsaron el aspecto neurológico y fueron atribuidos erróneamente a un cuadro depresivo. En la PSP el afecto suele estar aplanado, con indiferencia, desinterés y una marcada apatía. En ocasiones puede ser inapropiado. Las alteraciones afectivas características de la PSP son cualitativamente diferentes de la depresión, no existen cogniciones depresivas ni las características melancólicas típicas, y no responderían por tanto a antidepresivos o TEC2,6 . Levy et al.7 , tras estudiar 154 pacientes con enfermedades neurodegenerativas, concluyeron que la apatía y la depresión son fenómenos clínicos independientes, y que esta diferenciación ˜ puede tener implicaciones terapéuticas. Senalan que la PSP con respecto al resto de patologías se caracteriza por una apatía más frecuente y severa con menos depresión. En el estudio de Litvan et al.8 la apatía (91%) fue el comportamiento anormal más frecuente en los pacientes con PSP estudiados a través del inventario neuropsiquiátrico (NPI), siendo la depresión poco frecuente. Para facilitar el diagnóstico de la apatía y solventar el solapamiento con la depresión es conveniente usar instrumentos adecuados en la práctica clínica. Un grupo de expertos dirigidos por Robert ha propuesto criterios diagnósticos de consenso para la apatía en el contexto de los trastornos neuropsiquiátricos, revi˜ la sando aportaciones anteriores (Marin y Starkstein), senalando
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A. Miranda-Sivelo et al / Psiq Biol. 2012;19(S1):62–64
falta de motivación como la característica central de la apatía y 3 dimensiones o dominios fundamentales (disminución de la iniciativa, disminución del interés y embotamiento emocional)9-11 . Existen también diversas escalas de apatía, como la Apathy Evaluation Scale (AES) de Marin10 . En nuestro país se ha desarrollado una escala de medición de la apatía en pacientes con demencia tipo Alzheimer institucionalizados (APADEM-NH) siguiendo el modelo de Levy y Dubois, con una versión de 66 ítems y otra reducida de 2612-14 . En la PSP, los síntomas psicóticos (síntomas paranoides mal estructurados y alucinaciones) pueden estar presentes pero son ˜ siendo el más frecuente raros. Se han descrito trastornos del sueno, ˜ con disel insomnio; existe alteración de la arquitectura del sueno, ˜ del sueno ˜ de ondas lentas y minución del tiempo total de sueno, ˜ REM sin atonía y el trastorno de la conducta del fase REM6 . El sueno ˜ REM serían tan frecuentes en la PSP como en la enfermedad sueno de Parkinson15,16 . Un estudio reciente encontró deterioro cognitivo significativo entre el 40 y el 62% de los pacientes con PSP, y es característico un patrón que incluiría: bradifrenia, deterioro de la memoria con dificultad para manipular los conocimientos adquiridos (con codificación y almacenamiento preservados) y disfunción del lóbulo frontal (la fluencia verbal se encuentra particularmente afectada)6,17 . Existen extensas conexiones entre los lóbulos frontales y las estructuras subcorticales, y con el objetivo de enfatizar esta relación funcional y dejar atrás la terminología que refleja solo lo puramente anatómico se ha propuesto el término «demencia frontosubcortical». Los sistemas frontosubcorticales afectados en la PSP median la motivación, la sociabilidad, la empatía y las funciones ejecutivas, lo que explicaría las alteraciones afectivas características de la PSP3,8 . Es importante conocer los aspectos diferenciales de la PSP con otros cuadros neurodegenerativos. Con respecto a la demencia frontotemporal, ambas patologías comparten un perfil similar, siendo la apatía y la desinhibición frecuentes, mientras que los síntomas psicóticos y la depresión serían inusuales. Este solapamiento ha llevado a algunos autores a considerar que la PSP formaría parte del espectro de la degeneración lobar frontotemporal junto con la degeneración córtico-basal. Los comportamientos estereotipados serían más frecuentes en la demencia frontotemporal, y especialmente los relacionados con la alimentación. Las alteraciones del ˜ y la hipersexualidad serían más frecuentes en la PSP18,19 . sueno Aarsland et al.20 comparan desde el punto de vista neuropsiquiátrico la enfermedad de Parkinson con la PSP y encuentran un patrón diferente: la apatía y la desinhibición serían más comunes y severas en la PSP, mientras que las alucinaciones (esto no estaría relacionado con el tratamiento dopaminérgico) y los delirios lo serían en el Parkinson. Estas diferencias tendrían un correlato neurobiológico. Los síntomas neuropsiquiátricos serían más frecuentes y severos en la PSP debido a una extensión mayor en la afectación de los ganglios basales. ˜ que en relación con los pacientes con Litvan et al.8 senalan Alzheimer los pacientes con PSP tendrían significativamente más apatía (más frecuente y más profunda) y menos agitación y ansiedad. La demencia de cuerpos de Lewy (DCL) puede en ocasiones tener una presentación similar a la PSP: ambas muestran parkinsonismo con mala respuesta a levodopa y alteraciones cognitivas, así como
una edad de presentación similar. La presencia de alucinaciones y delirios paranoides en la DCL y los síntomas neurológicos característicos de la PSP (alteraciones del equilibrio y parálisis de la mirada supranuclear vertical) ayudarían a precisar el diagnóstico21 . La PSP, aunque es un padecimiento poco común, es de interés para la psiquiatría debido a la frecuente presencia de síntomas psiquiátricos. Un mayor conocimiento de la enfermedad puede facilitar un diagnóstico temprano que permita llevar a cabo las intervenciones necesarias y así prevenir tratamientos con medicaciones inútiles. Bibliografía 1. Steele J, Richardson JC, Olszewski J. Progressive supranuclear palsy. A heterogeneous system degeneration involving brain stem, basal ganglia and cerebellum with vertical gaze and pseudobulbar palsy, nuchal dystonia and dementia. Arch Neurol. 1964;10:353–9. 2. Menza MA, Cocchiola J, Golbe LI. Psychiatric symptoms in progressive supranuclear palsy. Psychosomatics. 1995;36:550–4. 3. Bonelli RM, Cummings JL. Frontal-subcortical dementias. Neurologist. 2008;14:100–7. 4. Kugaya A, Chiles C. Psychiatric symptoms in progressive supranuclear palsy. Gen Hosp Psychiatry. 2006;28:80–1. 5. Ludolph AC, Kassubek J, Landwehrmeyer BG, Mandelkow E, Mandelkow EM, Burn DJ, et al., Working Group for Tauopathies with Parkinsonism. Tauopathies with parkinsonism: clinical spectrum, neuropathologic basis, biological markers, and treatment options. Eur J Neurol. 2009;16:297–309. 6. Chiu HF. Psychiatric aspects of progressive supranuclear palsy. Gen Hosp Psychiatry. 1995;17:135–43. 7. Levy ML, Cummings JL, Fairbanks LA, Masterman D, Miller BL, Craig AH, et al. Apathy is not depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998;10:314–9. 8. Litvan I, Mega MS, Cummings JL, Fairbanks L. Neuropsychiatric aspects of progressive supranuclear palsy. Neurology. 1996;47:1184–9. 9. Robert P, Onyike CU, Leentjens AF, Dujardin K, Aalten P, Starkstein S, et al. Proposed diagnostic criteria for apathy in Alzheimer’s disease and other neuropsychiatric disorders. Eur Psychiatry. 2009;24:98–104. 10. Marin RS, Biedrzycki RC, Firinciogullari S. Reliability and validity of the apathy evaluation scale. Psychiatry Res. 1991;38:143–62. 11. Starkstein SE, Petracca G, Chemerinski E, Kremer J. Syndromic validity of apathy in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry. 2001;158:872–7. 12. Levy R, Dubois B. Apathy and the functional anatomy of the prefrontal cortexbasal ganglia circuits. Cereb Cortex. 2006;16:916–28. ˜ I, Ramos-García MI, Osorio-Suárez RM, 13. Agüera-Ortiz LF, Gil-Ruiz N, Cruz-Orduna Valentí-Soler M, et al. Creación de una escala de medición de la apatía en pacientes con demencia tipo Alzheimer institucionalizados: la escala APADEM-NH-66. Psicogeriatría. 2010;2:207–19. ˜ I, Ramos-García MI, Valentí-Soler M, Gil-Ruiz N, 14. Agüera-Ortiz LF, Cruz-Orduna Osorio-Suárez RM, et al. Proceso de creación de la escala APADEM-NH para la medición de la apatía en pacientes con demencia institucionalizados. Psicogeriatría. 2011;3:29–36. 15. Gagnon JF, Postuma RB, Mazza S, Doyon J, Montplaisir J. Rapid-eye-movement sleep behaviour disorder and neurodegenerative diseases. Lancet Neurol. 2006;5:424–32. 16. Arnulf I, Merino-Andreu M, Bloch F, Konofal E, Vidailhet M, Cochen V, et al. REM sleep behavior disorder and REM sleep without atonia in patients with progressive supranuclear palsy. Sleep. 2005;28:349–54. 17. Brown RG, Lacomblez L, Landwehrmeyer BG, Bak T, Uttner I, Dubois B, et al., NNIPPS Study Group. Cognitive impairment in patients with multiple system atrophy and progressive supranuclear palsy. Brain. 2010;133 Pt 8: 2382–93. 18. Bak TH, Crawford LM, Berrios G, Hodges JR. Behavioural symptoms in progressive supranuclear palsy and frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:1057–9. 19. Yatabe Y, Hashimoto M, Kaneda K, Honda K, Ogawa Y, Yuuki S, et al. Neuropsychiatric symptoms of progressive supranuclear palsy in a dementia clinic. Psychogeriatrics. 2011;11:54–9. 20. Aarsland D, Litvan I, Larsen JP. Neuropsychiatric symptoms of patients with progressive supranuclear palsy and Parkinson’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13:42–9. 21. Litvan I, Campbell G, Mangone CA, Verny M, McKee A, Chaudhuri KR, et al. Which clinical features differentiate progressive supranuclear palsy (SteeleRichardson-Olszewski syndrome) from related disorders? A clinicopathological study. Brain. 1997;120 Pt 1:65–74.