Aspects immunologiques de la greffe de moelle

Rev. Fr. Transfus. H6mobiol., 1993, 36, 339-373

339

MEMOIRE ORIGINAL

Aspects immunologiques de la greffe de moelle p a r A. C e s b r o n * , P. M o r e a u * * et J.Y. M u l l e r * * Laboratoire HLA, CRTS BP 349, 44011 Nantes Cedex 01. ** Service d'h&natologie clinique, CHRU, 44035 Nantes Cedex.

RESUME La greffe de moelle allogdnique concerne l'immunologie par au moins deux aspects, l'un mettant en jeu le double conflit de l'acceptation du greffon par l'hdte et de l'h6te par le greffon, l'autre offrant un moddle humain unique d'ontogendse immunitaire. Nous aborderons successivement, dans cette revue, des aspects immunologiques de la greffe de moelle, les critdres de sdlection du meilleur donneur (familial ou non apparentd) en particulier sur la base de la compatibilitd HLA, la rdaction du greffon contre l'h6te (GVH) sous ses [ormes aigu~ et chronique avec ses aspects cliniques, la prophylaxie et les traitements, les mdcanismes cellulaires effecteurs supposds et les [acteurs de risque. L'effet antileucdmique (GVL) plus ou moins lid ~ la GVH, les mdcanismes de rejet et de prise de greffe seront aussi abordds ainsi que la reconstitution immune suivant le ddficit immunitaire postgreffe. S UMMAR Y Bone m a r r o w transplantation : i m m u n o l o g i c a l aspects

Allogeneic bone marrow transplantation is concerned by immunology by at least two aspects • the first one is the acceptance o[ the gra[t Tzrds ~ part : A. Cesbron, Laboratoire HLA-CRTS, 34, boulevard Jean-Monnet, BP 349, 44011

Nantes Cedex 01.

340

CESBRON A. et coll.

by the host and reciprocally and the second one is that it constitutes an unique human model of immune reconstitution. In this review of the immunological aspects, we deal with the selection of the bone marrow donor (related or not) especially on the base of HLA compatibility and the graft - versus -host disease (GVH) with the clinical manifestations, the usual treatments, the supposed cellular mecanisms and the risk factors of developing such complications. The graftversus leukemia effect (GVL) which may be linked to the GVH disease and the mecanisms of rejection and take of the graft are also reviewed as well as the immune reconstitution following the immune deficiency due to the conditioning treatment and the occurence of a GVH disease.

Le d6veloppement des greffes de moelle allog6niques a offert u n outil tr6s f6cond dans le traitement de nombreuses maladies qui ont vu leur pronostic boulevers6 par l'apport de cette th6rapeutique. Elle a transform6 n o m b r e d'h6mopathies jadis c o n t a m m e n t morteUes en maladies curables dans un pourcentage sigrdficatif de cas. Ce progr~s m6dical a 6t6 le fruit et a b6n6fici6 de n o m b r e u x travaux exp6rimentaux et 6tudes fondamentales, il a apport6 en r e t o u r de nombreuses d6couvertes, r6sultats de l'observation clinique ou biologique des malades aUogreff6s. A c6t6 de l'oncoh6matologie, deux disciplines ont particulibrement contribu6 h ce d6veloppement th6rapeutique : l'immunologie et la transfusion sanguine. La greffe de moelle allog6nique concerne l'immunologie par au moins deux aspects originaux, d ' u n e part en mettant en jeu le double conflit de l'acceptation du greffon par l'h6te et de l'h6te par le greffon, d'autre part en offrant u n mod6le h u m a i n quasi exp6rimental d'ontog6nbse immunitaire en situation allog6nique. La contribution de et h la transfusion n'est pas moindre et t o u c h e 6galement h deux domaines de cette discipline, d ' u n e part la greffe de moelle est le prototype de la situation aigu6 b6n6ficiant de la r6animation transfusionneUe la plus lourde chez un immunod6prim6 profond, d ' a u t r e part le chim6risme h6matopo'i6tique est ten modble complexe et raffin6 de situation transfusionnelle exigeant une maltrise absolue de n o m b r e u x param6tres. L'objet de cette revue g6n6rale est pr6cis6ment de faire le point sur ces diff6rents aspects. Nous aborderons successivement les facettes immunologiques de la s61ection du dormeur, de la r6action du greffon contre l'h6te et du rejet, Abr6viations : CMH : Complexe majeur d'bastocompatibiht6. CTL : Lymphocytes T cytotoxiques GVH : R6action d u greffon contre l'h6te. GVL : Effet antdeuc6mique. HLA : H u m a n leucocyte antigen IFN : Interf6ron. IL2 : Interleukine 2. LAK : Lymphokine-activated killer. MIHA : Antig~nes mineurs d'bastocompatiblht6. M L R . Cukure mlxte lymphocytmre N K : Natural killer. PCR-SSOp : Oligotypage apr6s amphfication g6n6nque. PCR-SSP : Amplification allele sp6cifique. RFLP. Restriction fragment length polymorpbasm. TGF Transforming growth factor. TNF : T u m o r necrosis factor. VOD Mala&e veino-occlusive.

IMMUNOLOGIE DE LA GREFFE DE MOELLE

341

et le problbme du d6ficit immunitaire observ6 dans les suites de ces greffes.

SELECTION DU DONNEUR-

COMPATIBILITE HLA

Dans la greffe de moelle osseuse allog6nique, la barribre immunologique entre donneur et receveur est bidirectionnelle. Non seulement des cellules immunocomp6tentes encore pr6sentes aprbs le conditionnement du receveur peuvent reconna~tre une disparit6 des antigbnes d'histocompatibilit6 du donneur et entraLuer un rejet de la greffe, mais les lymphocytes T de la moelle greff6e peuvent reconna~tre les antig6nes d'histocompatibilit6 du receveur et initier une r6action du greffon contre l'h6te (GVH). Ces mol6cules d'histocompatibilit6 sont en effet impliqu6es dans la coop6rafion cellulaire, la r6gulation de la r6ponse immune et la pr6sentation de l'anfig6ne. La recherche du meilleur donneur commence par le typage HLA des membres de la fratrie du malade. Les meilleurs r6sultats sont en effet obtenus avec des donneurs germains HLA g6notypiquement identiques [13]. Cependant, du fait de la taille des fratries en Europe de l'ouest, seulement 30 % des malades disposent de tels donneurs. L'alternative consiste alors h rechercher soit un donneur familial HLA ph6notypiquement identique ou partiellement compatible soit un donneur non apparent& Le r61e du complexe majeur d'histocompatibilit6 (CMH) dans la greffe de moelle osseuse a 6t6 d6montr6 tout d'abord chez la souris irradi6e recevant une moelle H2 incompatible qui d6veloppe in6vitablement une GVH si elle n'est pas 61ev6e en situation ax6nique [12] ou si la moelle osseuse du donneur n'a pas 6t6 d6pl6t6e en lymphocytes T [ 103]. Chez l'homme, des succbs occasionnels ont 6t6 observ6s en l'absence d'identit6 HLA dans les d6ficits immunitaires combin6s s6v6res (SCID) et les aplasies m6dullaires (SAA) : ainsi si le receveur est homozygote HLA et le donneur h6t6rozygote haplo-identique, il n'y aura pas de GVH [67, 92]. Cependant, un rejet ou une GVH peuvent 6tre observ6s en pr6sence d'une identit6 HLA parfaite [137]. Storb et coll. en 1980 [122] ont d'aiUeurs montr6 chez le chien qu'un ou plusieurs antig6nes n'appartenant pas au CMH 6taiem impliqu6s. En effet, le r61e des antigbnes mineurs, en particulier lorsqu'il existe une pr6sensibilisation li6e h des transfusions, semble important [96], de m6me le systbme Hh responsable chez la souris du ph6nombne de r6sistance hybride sp6cifique h la moeUe osseuse, expliquant le rejet de cellules m6dullaires de la lign6e parentale par l'hybride F1 irradi6 h dose 16thale [25].

342

CESBRON A. et coil.

Polymorphisme

HLA

et techniques

d'6tude

POLYMORPHISME HLA

Le CMH est d6fini par une famille de g6nes situ6s sur le bras court du chromosome 6 codant pour les antigbnes majeurs d'histocompatibilit6 jouant un r61e primordial en transplantation. Le polymorphisme de ces g6nes et de leur produit est consid6rable, son 6tude est tributaire de nouveUes techniques de biologie mol6culaire et de biochimie. Elles ont permis au cours de ces derni6res ann6es de d6finir un grand nombre de nouveaux alleles HLA (Fig. 1 et Tabl. I). Les antig6nes HLA de classe I (A, B, C) Ils ont un r61e trbs important car ce sont des 616ments de restriction pour les cellules T cytotoxiques. En pr6sentant l'antigbne peptidique 6tranger au r6cepteur de l'antigbne des cellules T, ils contr61ent tr6s sp6cifiquement le d6veloppement et l'activit6 des cellules effectrices de la r6ponse immune. -

Les nouveaux g6nes HLA de classe I (E, F, G) R6cemment d6crits [43, 70], leur polymorphisme et leur r61e en transplantation sont encore real connus. La mol6cule HLA-G qui est -

Tableau I Liste des spdcificitds HLA r e c o n n u e s ?z la X I ~ W o r k s h o p HLA 1991 (Bodmer et coll., 1992).

A A1 A2 A203 A210 A3 A9 A10 All A19 A23(9) A24(9) A2403 A25(10) A26(10) A28 A29(19) A30(19) A31(19) A32(19) A33(19) A34(10) A36 A43 A66(10) A68(28) A69(28) A74(19)

B B5 B7 B703 B8 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B21 B22 B27 B35 B37 B38(16) B39(16) B3901 B3902 B40 B4005 B41 B42 B44(12) B45(12) B46

C B47 B48 B496& B50(21) B51(5) B5102 B5103 B52(5) B53 B54(22) B55(22) B56(22) B57(17) B58(17) B59 B60(40) B61(40) B62(15) B63(15) B64(14) B65(14) B67 B70 B71(70) B72(70) B73 B75(15) B76(15) B77(15) B7801 Bw4 Bw6

D Cwl Cw2 Cw3 Cw4 Cw5 Cw6 Cw7 Cw8 Cw9(w3) Cwl0(w3)

DR

DQ

Dwl Dw2 Dw3 Dw4 Dw5 Dw6 Dw7 Dw8 Dw9 Dwl0 Dw11(w7) Dw12 Dw13 Dw14 Dw15 Dwl6 Dw17(w7) Dw18(w6) Dw19(w6) Dw20 Dw21 Dw22 i Dw23

DR1 DRBr DR2 DR3 DR4 DR5 DR6 DR7 DR8 DR9 DR10 DRl1(5) DR12(5) DR13(6) DR14(6) DR1403 DR1404 DR15(2) DR16(2) DR17(3) DR18(3)

Dw24 Dw25 Dw26

DR52

DR51

DR53

DP DQ1 DQ2 DQ3 DQ4 DQS(1) DQ6(1) DQ7(3) DQ8(3) DQ9(3)

DPwl DPw2 DPw3 DPw4 DPw5 DPw6

m

t~ o

~8

m

~

Chames 6 Chaines ot

G~nes

Kbp

0=//

DP

DN

I

B2 BI A2 Al

A

I

500

B

DO

I

DODQ

'11111I' H

II

Locus DP DN

HLA-Classe II

A2

BI

A1

'HItli

B2

~

illllll'

DR"-~

I

2500

I

I .I

I

2000

B C

TNF

B1 B2 B3 B4 B5 A

IIIIlU

Facteurs du compl6ment

Classe III (non HLA)

q

1,Q.

I

DR

v

(

Chromosome 6

I

3000

I

E

I

I

A k,q

3500

¢a4

344

C E S B R O N A. et coll.

exprim6e par les cytotrophoblastes extravitellins pourrait jouer un r61e dans l'acceptation du ,, greffon ,, qu'est le foetus [74]. Les antigbnes HLA de classe II De distribution plus restreinte que les antig6nes de classe I (pr6sents seulement sur les cellules immunologiquement actives), ils sont n6anmoins capables d'indtfire une r6ponse humorale plus ou moins importante et des r6actions cellulaires prolif6ratives. Les g6nes exprim6s ou non, sont organis6s en 5 loci : DR, DQ, DO, DN et DP. -

Tableau II

Techniques d'dtude du polymorphtsme HLA. Antig~nes

Avantages

Limites

Classe I e t II

Mlcrolymphocytotoxicit6 (NIH)

Classe I

Iso61ectrofocalisation Yang et (IEF-1D) en 1 dimen- coll. 1987 sion

• Identification va- • Ne peut 6tre utilis6e en riants 1n intention • Radioacfivit6

Classe II

Culture mixte lym- Bach et phocytaire (MLRI) coll. 1964

• Test fonctionnel

Iso61ectrofocalisation Knowles et (IEF-2D) en 2 dimen- coll. 1989 sions

• Identification variants

Mittal et coll. 1968

G~nes elasse I I

* Rapidit6

Avantages

• S6rums de qualit6 • Mauvaise expression des antig~nes HLA star cellules leuc61mques

• Interpr6tation difficfle avec les cellules blastiques • Risque de sous-estimation de la r6ponse avec les cellules malades

Limites

Polymorphisme de la taille des frag- Marcadet et ments de restriction (RFLP) coll. 1989

, Description nou- • Longue, radioactive veanx alleles • Etude polymorphisme mtromque • Pas de sous typage DR4

Oligotypage apr~s amplificataon g6- Sadd et n6nque (PCR-SSOp) coll. 1986

. Marquage non radioactif des sondes oligonucl6otidiques tr~s sensible

Oligotypage avec sondes immobili- Saiki et s6es sur support (Reverse dot blot) coll. 1989

• Pr6immobilisation des sondes . Rapldit6

RFLP aprbs RFLP)

. Pas tion

Amplification (PCR-SSP)

amplification

allele

(PCP,- Maeda et coll. 1990

sp6cifique Olerup et coll. 1992

Polymorpbasme conformationnel de Carrington et I'ADN monobrin aprbs amplification coll. 1992 (SSCP)

d'hybnda- • N6cessit6 d'un grand nombre d'enzymes

• Amplification al- . Pas de possibilit6 1~lesp6cifique d'ldentification de nou• Rapidit6 veaux alleles

IMMUNOLOGIE DE LA GREFFE DE MOELLE

345

Les antigbnes HLA-DR sont consid6r6s comme pr6pond6rants vraisemblablement du fait de leur plus haut niveatrd~expression h la surface des cellules. Leur r61e en transplantation est donc primordial. Gr~tce au fort d6s6quilibre de liaison existant entre les antig~nes HLA-DR et DQ, une compatibilit6 HLA-DQ est fx6quente entre receveur et donneur HLA-DR compatibles. Au locus HLA-DP, 6 antig~nes ont 6t6 identifi6s grgtce au test cellulaire de PLT (Primed Lymphocyte Test) [113], alors que le nombre des alleles DPB 1 atteint le chiffre de 35 gr~tce ~tl'utilisation des techniques de biologie mol6culaire. Peu de r6actifs s6rologiques sont disponibles (anticorps monoclonaux principalement). Bien que ces antigbnes soient capables de provoquer des r6ponses prolif6ratives in vitro, leur r61e en transplantation est encore controvers6. TECHNIQUES D'ETUDE DU POLYMORPHISME HLA

Quatre types de techniques sont ~ notre disposition : s6rologiques, biochimiques, cellulaires et mol6culaires. Leur nombre ne cesse d'augreenter, en particulier en biologie mol6culaire (Tabl. II). Actuellement, la technique la plus utilis6e pour le typage HLA classe II des patients en attente de greffe de moelle osseuse et de leurs donneurs potentiels est la technique d'oligotypage apr~s amplification g6n6rique (PCR-SSOP) [104] avec marquage non radioactif des sondes. Cette technique permet d'6tudier la compatibilit6 HLA-DR, DQ et DP entre receveur et donneur en particulier lorsqu'ils ne sont pas apparent6s, sur la base d'un polymorphisme plus important que celui 6tudi6 par les techniques s6rologiques e t a de plus l'avantage d'6tre automatisable. Cette technique peut aussi 6tre utilis6e pour l'6tude des aUbles de classe I (Workshop HLA, 1991) [93]. Mais les techniques d'oligotypage avec sondes immobilis6es sur support (Reverse dot blot) [105] et l'amplification allele sp6cifique (PCR-SSP) sont aussi prometteuses car, outre leur rapidit6, eUes se pr6tent bien h des typages d'6chantillons en nombre limit6. La diversit6 des techniques d6crites r6sulte de la n6cessit6 de performance et de simplicit6.

Choix du meilleur donneur de moelle La priorit6 avant d'envisager une greffe de moelle osseuse est l'identification d'un donneur compatible pour les antigbnes HLA. Le donneur le plus proche g6n6tiquemem d'un individu serait un jumeau monozygote. Ce type de greffe (syng6nique) est tm module id6al puisqu'il n'entralne ni rejet ni GVH mais dans les leuc6mies le risque de rechute est sup6rieur h celui observ6 lorsque la greffe est r6alis6e entre germains HLA identique [31]. Ainsi, a 6t6 d6crit l'effet antileuc6mique = GVL (graft v e r s u s leukemia).

346

C E S B R O N A. et coll.

En fait, le meilleur donneur de moelle pour un malade en attente de greffe est un membre de sa fratrie, HLA-g6notypiquement identique, c'est-~-dire ayant r%u de ses parents les m6mes haplotypes HLA (A, B, DR, DQ, DP) que le malade. Dans ces conditions, toutes indications confondues, 50 ~ 70 % des receveurs b6n6ficient d'une survie h long terme sans rejet ni GVH. Cependant, 70-75 % des patients pour lesquels l'identification de greffe de moelle osseuse est pos6e ne disposent pas d'un tel donneur. Une autre possibilit6 est l'existence au sein de la famine d'un individu ph6notypiquement identique (si l'un des parents est homozygote pour les antig~nes HLA ou si les deux parents poss6dent un haplotype en commun). Comparativement aux greffes de moelle osseuse r6alis6es avec des donneurs g6notypiquement identiques, la survie n'est pas diminu6e mais l'incidence de la GVH est sup6rieure [149]. En s'61oignant un peu plus de la compatibilit6 parfaite, des donneurs familiaux ont 6t6 s61ectionn6s pour des enfants s'ils 6talent identiques pour un haplotype mais incompatibles pour le deuxi6me haplotype h 1, 2 ou 3 loci (A, B e t DR). Le risque majeur de ce type de greffe est la non prise [ 1]. Si aucun donneur familial suffisamment compatible n'est disponible, il peut 6tre envisag6, dans certains cas, une greffe g partir d'un dormeur ph~notypiquement identique HLA non apparent~ appartenant g des registres de donneurs volontaires de moeUe. Les risques de GVH ou de non prise sont cependant sup6rieurs aux greffes de moeUe g6noidentiques [42]. Ceci s'explique par l'importance du polymorphisme des antig~nes HLA, qui rend difficile la s61ection d'un donneur non apparent6 strictement HLA identique au receveur et par la diversit6 des antig6nes mineurs. Actuellement, la s61ection d'un donneur non apparent6 repose sur la compatibilit6 HLA-A, B, DR, DQ et la moindre r6activit6 en culture mixte lymphocytaire (MLR), le r61e de la compatibilit6 HLA-DP n'ayant pu 6tre clairement d6montr6 sur le devenik de la greffe. La question qui se pose est de savoir si une identification plus pr6cise des antigbnes de classe I par IEF ou des antigbnes de classes II au niveau mol6culaire am61iorerait les r6sultats par diminution du risque de GVH et de rejet. Mais il sera alors trbs difficile de trouver un donneur non apparent6 ~t ce niveau de compatibilit6 malgr6 la grande taille des registres internationaux. L'autre hypothbse repose sur le fait qu'une compatibilit6 aussi parfaite n'est peut-6tre pas n6cessaire. Une compatibilit6 ~t l'int6rieur d'un groupe d'antigbnes pr6sentant des r6actions crois6es (CREG) serait peut-6tre suffisante (incompatibilit6s ,, acceptables ,, ou e intelligentes ,,). Mais le nombre de cas 6tudi6s est encore insuffisant pour r6pondre g ces questions. Une autre notion importante dans la s61ection d'un donneur de moelle osseuse est l'appartenance ethnique. En effet, la fr6quence des allbles HLA varie beaucoup entre populations. I1 sera donc encore plus

IMMUNOLOGIE DE LA GREFFE DE MOELLE

347

difficile de trouver un sujet non apparent6 compatible dans u n autre groupe ethnique. Cette distribution non 6quilibr6e des alleles HLA est en partie la r6sultante de d6s6quilibres de liaison diff6rents entre all61es et explique l'incidence d'haplotypes dits communs. L'haplotype le plus colnmun dans la population caucaso'fde (A1 B8 DR3) est rencontr6 h une fr6quence de 1/250 mais la plupart des haplotypes ont une fr6quence entre 1/10 000 h 1/100 000 et quelques rares haplotypes existent chez moins de 1/108 individus [14]. Cette notion est ~t prendre en compte quand u n d o n n e u r non apparent6 est recherch6. Selon la fr6quence de son groupe tissulaire, une greffe de moelle osseuse avec u n donneur ph6notypiquement identique est envisageable ou pas selon la taille des registres de donneurs disponibles [119]. Enfin, d'autres gbnes du CMH sont peut-&re aussi importants ~t prendre en c o m p t e c o m m e ceux codant pour les fractions du compl6ment, le TNFcz et [3 et le HSP 70 [23]. En effet, des haplotypes ancestranx conserv6s peuvent &re partag6s par des sujets non apparent6s et leur r61e ell transplantation r6nale a 6t6 montr6 [154].

LA REACTION DU GREFFON CONTRE L'HOTE Introduction

La r6action du greffon contre l'h6te (GVH) est la cons6quence de la greffe de lymphocytes aUog6niques immunocomp6tents ~ des receveurs exprimant des antig~nes de transplantation 6trangers. Dans la greffe de tissus immunocomp6tents, en plus de la r6action de rejet c o m m u n e aux diff6rents types de greffe d'organe, les cellules immunocomp6tentes du greffon peuvent entrainer une r6action immunologique inverse ~t l'origine d ' u n e GVH. Cette r6action a 6t6 d6crite pour la premi6re lois en 1955 par Barnes et Loutit [ 11] chez des souris irradi6es, apr6s greffe de ceUules spl6niques allog6niques. Ces animaux mouraient ~ partir du 30 e jour apr~s la greffe d'un syndrome associant diarrh6e, perte de poids, anomalies cutan6es et h6patiques. Billingham formula en 1967 les trois conditions n6cessaires au d6veloppement de cette r6action [17] : - le greffon doff contenir des ceUules immunocomp6tentes ; - le receveur doit exprimer des antigbnes tissulaires non pr6sents chez le d o n n e u r ; - le receveur doit &re incapable de rejeter le greffon.

348

C E S B R O N A. et coll.

Le premier cas h u m a i n de GVH fut d6crit en 1960 [86], d6s les premi6res tentatives d'allogreffe de moelle osseuse. Elle reste aujourd'hui la complication majeure des greffes de moelle osseuse allog6nique off elle t6moigne d ' t m e incompatibilit6 tissulaire e n t r e d o n n e u r et r e c e veur. Son intensit6 est corrfl6e a v e c l a nature et le n o m b r e des diff6rences g6n6tiques entre d o n n e u r et receveur, et Bortin (1970) a montr6 que les greffes de moeUe osseuse r6alis6es avec une incompatibilit6 darts le CMH conduisaient g6n6ralement ~ une GVH aigu~ fatale en l'absence de traitement pr6ventif. M~me en situation d'identit6 g6notypique HLA parfaite entre donneur et receveur, l'incidence de GVH n'est pas nulle [27]. Dans ce domaine, deux types de r6actions ont 6t6 d6crits avec des manifestations cliniques et une pathog6nie diff6rentes : - la GVH aigu~ observ6e dans les trois premiers mois suivant une allogreffe ; - la GVH chronique se d6veloppant au-del~ du 100 e jour apr6s la greffe [44, 114, 131]. L'6tiologie et la pathog6nie ne sont pas encore parfaitement cormues. Mais de nombreuses 6tudes chez les rongeurs et le chien ont permis de m o n t r e r que les principales responsables de la GVH sont les cellules T immunocomp6tentes de l'inoculum [122].

La GVH aigu~ ANATOMOPATHOLOGIE L'atteinte histologique de la GVH aigu~ est s61ective de l'6pith61ium de trois organes cibles : peau, tube digestif et foie [108]. La raison de cette distribution des 16sions est m6connue, mais il est sugg6r6 que les cibles de l'aUor6activit6 sont des cellules 6pith61iales indiff6renci6es sur ces trois organes possbdant des antigbnes de surface c o m m u n s [34, 109]. Les 16sions cutan6es anatomo-pathologiques de GVH aigu6 ont 6t6 pr6cis6es par Lerner et coll. [77]. EUes se pr6sentent, selon l'intensit6 de l'atteinte, sous la forme d ' u n e vacuolisation des ceUules basales de l'6piderme avec infiltrat lymphocytaire, jusqu'h une n6crose ~pidermique avec formation de bulles. Une image caract6ristique est la (~satellitecell necrosis ,,, contact entre tune ceUule 6pidermique en voie de n6crose et une ceUule mononuc166e. La GVH h6patique est caract6ris6e initialement par une h6patite lobulaire asp6cifique, suivie d ' u n e destruction progressive des canalicules biliaires avec infiltrat lymphocytaire des espaces portes [ 116]. Au niveau du tube digestif, la GVH se traduit pr6coc6ment par une n6crose ponctueUe des cellules des cryptes avec infiltrat mononucl6~ allant jusqu'h une n6crose totale avec d6nudation de l'6pith6liurn, source de surinfection bact~riennes et fungiques fr6quentes [87]. Les biopsies rectales sont pr6cieuses p o u r 6tudier ces 16sions.

349

IMMUNOLOGIE DE LA GREFFE DE MOELLE M A N I F E S T A T I O N S C L I N I Q U E S DE LA G V H AIGUE [34, 44, 131, 137]

Elles apparaissent dans les 60 jours suivant l'allogreffe de moeUe et se traduisent g6n6ralement par une atteinte cutan6e accompagn6e dans les formes les plus s6v6res par une h6patite cholestatique et une atteinte digestive. L'atteinte cutan6e se traduit initialement par un exanth6me maculopapuleux des paumes et plantes, pouvant s'6tendre star le tronc et la face. Les 16sions s6vbres peuvent 6voluer vers la confluence avec formation de bulles et n6crose 6pidermique. L'atteinte h6patique est r6v616e par l'apparition d'un ict6re cholestatique, avec 616vation des taux de bilirubine et de phosphatases alcalines. L'insuffisance h6patocellulaire avec enc6phalopathie, allongement du taux de prothrombine est rare, compliquant une GVH s6v6re. Le diagnostic de GVH h6patique est parfois difficile sur de seules donn6es clinicobiologiques chez des patients pr6semant d'autres complications h6patiques de l'allogreffe comme la maladie veino-occlusive (VOD), h6patopathie toxique cons6quence du conditioImement par chimio et/ou radioth6rapie [88]. La biopsie h6patique, montrant dans une VOD une

T a b l e a u III Stades et grades de la GVH aigu~ selon les crit~res de Glucksber et coll., 1974. Stade

Peau

Fole

Tube digest.if

+

Eruption maculopapuleuse < 25 % surface corporelle

Bflirubine 2-3 m g / d l

Diarrh6e 500-1 000 ml/j

++

Eruption 25-50 %

B'flirubine 3-6 m g / d l

1 000-1 500 ml/j

+++

Erythrodermie g6n6ralis6e

Bilirubine 6-15 m g / d l

> 1 500 ml/j

++++

Bulles et desquamataon

Bilirubme > 15 m g / d l

Douleur abdominale ou il~us

Grade

Peau

Foie

Tube digestif

0

0

0

0

I

+~ ++

o

o

II

+~t + + +

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+

III

++/~ + + +

++~t + + +

++b. +++

IV

++~t + + + +

++~t + + + +

++~t + + + +

A

B

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CESBRON A. et coil.

oblit6ration des veinules h6patiques par fibrose sous-endoth61iale, permet de trancher mais sa r6alisation est souvent contre-indiqu6e par une thrombop6nie ou des troubles de l'h6mostase. L'atteinte digestive se manifeste par une diarrh6e af6cale, avec crampes abdominales et malabsorption. Les formes s6v~res s'accompagnent de douleurs abdominales avec il6us, et u n volume de selles, parfois h6morragiques, important. Le transit du gr61e est tr~s 6vocateur avec vitesse de transit trbs acc616r6e, 6paississement des parois intestinales, exc~s de liquide dans la lumi~re digestive [36]. I1 est parfois difficile de distinguer une GVH digestive d ' u n e diarrh6e infectieuse et la biopsie redresse le diagnostic. Ces atteintes cliniques sont quantifiables et cot6es de 1 + h 4 + seloi l'importance de l'6rupfion cutan6e, selon le taux de bilirubine sanguine. et le volume de diarrh6e (Tabl. III). DIAGNOSTIC ET GRADUATION DE LA GVH AIGUE

Les signes de la GVH aigu~ peuvent 6tre confondus avec la toxicit6 du conditionnement ou des complications infectieuses. Le diagnostic doit 6tre port6 sur l'6tude anatomo-pathologique de biopsies. Selon l'intensit6 des stades cliniques d6finis plus haut (Tabl. IIIA), il est possible de

pr~ciser cinq grades de GVH aigu~ (Tabl. IIIB). DONNEES IMMUNOLOGIQUES

- Les cellules effectrices de la GVH aigu~ La contribution relative des sous populations lymphocytaires T CD4 ÷ et CD8 +dans l'6tiologie de la GVH a 6t6 l'objet de nombreuses 6tudes. Les cellules T CD4 + de la souris r6agissent peu ~t des diff6rences H2 de classe I mais donnent une forte r6ponse h des diff6rences de classe II dans plusieurs systbmes (in vitro et in vivo). Ainsi, le transfert de cellules CD4 + provoque une GVH 16thale chez des souris fortement irradi6es I-A diff6rentes mais pas chez des receveurs H-2K diff6rentes. Lehmann et coll. [76] confirment l'implication des ceUules T CD4 ÷ puisque l'injection de clones T anti classe I I h des receveurs exprimant les mol6cules HLA-classe II correspondantes suffisent h induire 11no GVH 16thale. Ainsi les cellules T CD4 ÷ peuvent 6tre des m6diateurs tr~s importants de la GVH dans les combinaisons diff6rant par la classe II. Les cellules T CD8+ entrainent tree GVH mortelle seulement lorsqu'fl y a une incompatibilit6 de classe I. Bien que les diff6rences au niveau d u CMH soient le plus fort stimulus de la GVH, le transfert de ceUules de moelle osseuse non trait& 'chez des souris H2 identiques conduit souvent h une GVH s6vbre proportionnelle au n o m b r e de ceUules T ajout6es ~t l'inoculum. La GVH est alors dirig6e contre de multiples antig6nes mineurs d'histocompatibilit6 et dans certaines combinaisons, le taux de mortalit6 est voisin de 100 % [71]. La contribution relative des ceUules CD4 + et CD8 ÷ ~ la GVtJ

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~rig6es contre les antig6nes mineurs semble varier en fonction de la Ign6e murine examin6e mais les cellules T CD8 ÷ m6dient une GVH 10ujours 16thale alors que les cellules T CD4 + seules n ' e n t r a i n e m une ~VH s6vbre que dans u n cas sur trois. Les cellules T CD8 ÷ jouent donc un r61e primordial dans la pathog6nie de la GVH dirig6e contre les aatig6nes de classe I e t les antig~nes mineurs [72, 73]. Cependant, chez l ' h o m m e , Van Els et coll. [144] sugg6rent que les r6ponses des cellules T antireceveur sont activ6es dans la phase aiguE de a GVH et dirig6es contre les antig6nes mineurs. Elles sont m6di6es par es cellules T helper CD4 +. Celles-ci utiliseraient les mol6cules HLA-DR ~'omme 616merit de restriction c o m m u n p o u r la pr6sentation de ces ~ntigbnes mineurs. En ce qui concerne l'atteinte des tissus cibles tels qne la peau et le :,ie, les cellules T CD4 + et les cellules T CD8 ÷ semblent 6tre impliqu6es e la m 6 m e faqon ; par contre l'atteinte intestinale semble plus imporante chez le receveur de cellules T CD4 ÷. Selon Thiele et coll. [136], la 6VH intestinale serait initi6e par des cellules T du donneur, distinctes des ~nphocytes T cytotoxiques classiques. L'61imination des cellules ,~ Natural Killer ~ (NK) et des lyrnphocytes T cytotoxiques (CTL) de la rate chez h souris pr6vient une GVH 16thale bien que la fonction des ceUules T helper soit pr6serv6e. Cependant une GVH intestinale est observ6e ~aontrant que celle-ci ne requiert pas la participation de ces CTL. L'analyse immunohistochimique des infiltrats mononucl6aires des ~sions de GVH au m o y e n d'anticorps sp6cifiques r6v6le la pr6sence de vmphocytes CD3 ÷ CD2 ÷ CD8 ÷ ou CD4 ÷. Chez la souris, Ferrara et coll. [33]sugg6rent que les cellules NK pourraient aussi participer ~t la ~athog6nie de la GVH. L'implication de cellules NK, peut-6tre par tnterm6diaire d ' u n e production d'interleukines [79], pourrait expliquer sp6cificit6 d'organe dans la GVH aigu~. En effet, les cellules NK I6agiraiem contre les antig6nes ,~ fetal like ,, qui prbvalent dans les prganes avec u n fort renouveUement cellulaire c o m m e dans la peau et le :actus gastro-intestinal. Une autre explication p o u r l'implication pr6f6entieUe de certains organes dans la GVH pourrait 6tre l'expression ~lective d'antig~nes de transplantation par ces organes. M6canismes effecteurs en r6ponse aux incompatibilit6s antig6nes ~ineurs d'histocompatibilit6 Dans les greffes de moelle osseuse entre sujets g6notypiquement HLA identiques, seules des incompatibilit6s p o u r les antig~nes dits mineurs d'histocompatibilit6 (MiHA) entre donneur et receveur existent. Ces antigbnes contribueraient ~ la d6finition d u soi immunologique et du @ertoires des cellules T [96]. Ces MiHA sont pr6sent6s aux cellules T ~us forme de petits peptides [139] li6s aux mol6cules du CMH et reconnus par ces ceUules T. Ils feraient partie des peptides du soi occupant le site de liaison des mol6cules HLA. Ainsi, certains peptides vraux pourraient se c o m p o r t e r c o m m e des antigbnes mineurs, ceci ~xpliquerait que des infections par le cytom6galovirus ou l'herp~s simplexvii'us sont associ6es ~ u n risque augment6 de GVH [26]. Reinsmoen -

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et coll. [102] ont pu d6tecter dans des biopsies de peau de GVH la pr6sence de lymphocytes r6actifs mais non cytotoxiques vis-h-vis d'antig6nes non HLA. L'implication de cellules T cytotoxiques anti receveur sp6cifiques a 6t6 sugg6r6e d'abord chez la souris [48] et des populations cellulaires cytotoxiques ont 6t6 not6es ensuite chez des patients pr6sentant une GVH apr6s greffe de moelle osseuse HLA g6no-identique [45, 56]. Puis, il a 6t6 montr6 que la pr6sence de cellules T cytotoxiques sp6cifiques d'antig6nes mineurs aprbs greffe 6tait associ6e au d6veloppemem de GVH chronique ou aiguE [140]. Mais r6cemment Van Els et coll. [146] ont montr6 que de telles ceUules existaient aussi en l'absence de toute GVH. La corr61ation serait, en fait, meilleure avecla pr6sence de cellules T helper sp6cifiques qui participerait donc activement fi la r6ponse aux anfig6nes mineurs. Cellules cibles et m6canisme de l'atteinte 6pith61iale des organes cibles Histologiquement, la GVH aigu~ cutan6e implique principalement la couche basale de l'6piderme. Au niveau h6pafique, il existe une d6g6n6rescence de l'6pith~lium des canaux biliaires et des 16sions imestinales sont identifi6es par la pr6sence de cellules 6pith61iales crypfiques d6g6n6r6es. Le m6canisme de l'atteinte 6pith6hale reste mal connu mais deux faits sont observ6s. I1 existe un infikrat inflammatoire (surtout par des cellules mononucl6es) dans les fissus impliqu6s cliniquement et histologiquement dans la GVH. Les lymphocytes sont en contact direct avec les cellules 6pith61iales dans les biopsies de peau de patients pr6sentant une GVH cutan6e. Ceci pourrait sugg6rer que les cellules mononuc166es (cellules T ou cellules NK) exercent une cytotoxicit6 directe vis-~t-vis des cellules 6pith6liales. De plus, les cellules 6pith61iales cutan6es et intestinales chez l'animal et chez l'homme pr6sentant une GVH exprimant des mol6cules HLA classe II [75]. Cette expression anormale sur les k6ratinocytes pourrait 6tre induite par l'action de facteurs solubles s6cr6t6s, comme l'interf6ron 7 Par les cellules T activ6es. Elle rendrait ainsi les cellules 6pith61iales sensibles ~ l'attaque par les ceUules T restreintes par la classe II. -

- Cytokines et GVH Plusieurs cytokines comme l'interf6ron 7 (IFN~/), le ,, Tumor Necrosis Factor-~ ,~ (TNFa), la lymphotoxine (LT = Tumor Necrosis Factor ~) et le facteur de croissanee~TGF[3 (transforming growth factor[3) sont des m6diateurs possibles de la GVH car ils sont produits pendant la GVH. L'IFN T serait impliqu6 dans l'expression par les k6ratinocytes des antig~nes HLA-DR [75] et I'IFN7 est la settle cytokine connue capable d'induire cette expression. Le r61e du TNFa a 6t6 soup~onn6 car des anticorps anti-TNFa peuvent mod6rer une GVH aigu~ chez la souris [97]. La relation entre une diminution des GVH et une d6contamination bact6rienne peut

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s'expliquer par le r61e des endotoxines bact6riennes sur l'induction d'une synthbse de TNFa par les macrophages et l'effet anti-GVH des anticorps anfi-TNFa pourrait refl6ter le r01e postul6 du TNFa darts la diff6renciation des lymphocytes T cytotoxiques (CTL) [101]. De plus, les taux s6riques de TNF~ ont 6t6 trouv6s augment6s chez des patients pr6sentant une GVH. Irle et coll. [57] et Smith et coll. [118] ont montr6 au cours de la GVH une capacit6 augrnem6e des cellules de la rate stimul6es par des lipopolysaccharides (LPS) ~t produire de l'IL1, I'IL6 et du TNFa, ils ont 6galement montr6 le r61e des traitements immunosuppresseurs pour diminuer cette production. Par aiUeurs, des m61anges d'IFN 7 et de TGF]3 inhibent la croissance de k6ratinocytes cultiv6s [90]. Les TNFa, LT, IFN 7, TGF[~ et d'autres cytokines pourraient donc exacerber ou provoquer une GVH en inhibant la repopulation des cellules 6pith6liales et leur <,dans la peau et clans l'intestin. De plus, les effets du TNFu sur la production du collagbne pourraient 6tre impliqu6s darts l'atrophie de l'6piderme et la fibrose du derme dans les GVH aigu~ et chronique. L'implication directe des cytokines (TNFa et IFN~?) dans la GVH a d'ailleurs 6t6 d6montr6e in vitro dans ten modble utilisant ten explant de peau stimulant des lyrnphocytes dans un test de prolif6ration [28]. La peau subit alors des changements histopathologiques identiques ~ ceux observ6s lors d'une GVH et les surnageants de culture sont capables de produire les m6mes effets car ils contiennent de forts taux de TNFu et IFN7 (les cellules T CD4 + seraient les plus impliqu6es). Des anticorps monoclonaux dirig6s contre les r6cepteurs de I'IL2 utilis6s en culture rnixte lymphocytaire diminuent les r6ponses prolif6rafive et cytotoxique mais la g6n6rafion de cellules T suppressives est augment6e, ce qui explique leur r61e dans l'induction de tol6rance apr6s greffe [ 111 ]. FACTEURS DE RISQUE DE LA GVH AIGUE

La disparit6 HLA entre donneur et receveur est un des principaux facteurs de risque de GVH aigu~ [13]. Une incompatibilit6 ~ un locus particulier (HLA-A, B ou DR) ne semble pas entralner un risque de GVH diff6rent mais plut6t le nombre d'incompatibilit6s. Korngold et Sprent [72], d~s 1983, om 6galemem 6mis l'hypoth~se d'un r61e des antig~nes mineurs d'histocompafibilit6 dans la g6n~se de cette complication. L'effet de l'fige du patient sur le risque de GVH est maintenant bien connu mais encore incompl~tement expliqu6. L'fige 61ev6 du receveur est un facteur associ6 h une incidence accrue de GVH aigu~ dans de nombreuses 6tudes [40, 124, 128], avec une barri~re fix6e ~ 18 ans par Weisdorf [153]. Un autre facteur important est l'intercurrence d'infecfions. Le maintien dans un environnement prot6g6 r6duit la mortalit6 par GVH chez les souris greff6es en situation d'incompatibilit6 et les souris <,germ free ,, d6veloppem peu ou pas de GVH. Chez l'homme, la d6contamination totale, dans un environnemem prot6g6, diminue aussi l'incidence et

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la s6v6rit6 de la GVH aigu~ [124]. La raison exacte de ce b6n6fice n'est pas bien connue mais peut 6tre rapproch6e des associations observ6es entre s6rologie positive pour les virus herp6s chez le donneur et GVH de m6me que pour le cytom6galovirus et le virus d'Epstein Barr [26]. De nombreuses 6tudes [20, 40] indiquent une incidence de GVH augment6e dans les situations d'incompatibilit6 sexueUe mais surtout si le donneur est immunis6 par transfusions ou par grossesses [37] sousentendant ten r61e de l'alloimmunisation contre des antig6nes mineurs d'histocompatibilit6. Une autre explication possible de l'augmentation de l'incidence de GVH chez les patients masculins recevant une moeUe f6minine serait la reconnaissance de l'antig6ne Y par les cellules du donneur [148]. Certaines associations entre la survenue d'une GVH et la pr6sence de certains antig~nes HLA-B ont 6t6 mises en 6vidence. Ainsi Storb [125] a montr6 que les patients HLA-B18 ÷ auraient un risque de GVH aigu~ augment6 contrairement aux patients HLA-B8 ÷ ou B35 ÷. Ces r6sultats pourraient refl6ter un d6s6quilibre de liaison entre certains antig~nes HLA-B et les gbnes de r6ponse immune responsables de la GVH aigu~. D'autres 6tudes ont attribu6 un r61e ~td'autres alleles : HLA-A26 (associ6 une augmentation du risque) et HLA-DR3 (diminution du risque) [ 153], HLA-A19 (diminution du risque) et B21 (augmentation du risque) [20]. PROPHYLAXIE DE LA GVH AIGUE

Un contr61e partiel de la GVH aigu~ peut 6tre obtenu par diff6rents traitements. Sans cette prophylaxie, la quasi-totalit6 des patients allogreff6s ~ partir de moelle non d6pl6t6e d6velopperait tune GVH, m6me en situation HLA g6no-identique [34, 133]. Les traitements prophylactiques ont pour but de diminuer ou supprimer Faction lymphocytaire T l'origine de la GVH. L'approche conventionnelle, la prernibre et toujours la plus utilis6e, est une immunosuppression in vivo apr~s la greffe. Uphoff le premier, d6montra l'efficacit6 immunosuppressive d'un agent cytotoxique : le m6thotrexate dans un module murin [142]; r6sultats confirm6s par Storb pour le contr61e de la GVH chez le chien [121]. Le m6thotrexate, pr6venant la division et l'expansion clonale des lymphocytes T activ6s [61], se r6v61a 6tre efficace en clinique humaine, administr6 par voie intraveineuse h la posologie de 15 m g / m 2 au jour 1 apr~s la greffe, puis 10 m g / m 2 au jour 3, 6 et 11 puis administration bimensuelle jusqu'au jour 100 [132]. Ult6rieurement, un autre agent immunosuppresseur, non cytotoxique, d'origine fungique, la cyclosporine, qui agit en bloquant la synth~se d'intedeukine 2 et l'activation lymphocytaire T rut propos6 [62]. L activit6 pr6vemive de la GVH de cette mol6cule 6tablie d~s 1980 [98] fut compar6e favorablement h celle du m6thotrexate [126, 132]. Rapidement, des 6tudes testbrent des associations immunosuppressives, et l'6quipe de Seat~!e d6montra la sup6riorit6 de l'association cyclosporine plus m6thotrexate par rapport au m6thotrexate seul, r6duisant l'incidence de la GVH aigu~ de 50 ~ 25 % [128, 132].

I M M U N O L O G I E DE 1_,,4 GREFFE DE M O E L L E

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Le deuxi6me moyen prophylactique, plus efficace, est la d6pl6tion lymphocytaire T des greffons allog6niques [50, 99, 132]. Les m6thodes utilis6es, nombreuses (cytolyse compl6ment d6pendante, immunotoxine, rosetting, 61utriation), permettent une r6duction de 90 ~ 99,9 % de la population T mature du greffon avant sa r6injection, et donc une nette r6duction de l'incidence et de la s6v6rit6 des GVH aigu~s [34, 50, 99, 132]. Cette technique expose n6anmoins ~t deux complications majeures qui limitent son utilisation en greffe familiale HLA identique : le rejet de greffe ou non-prise et une proportion plus 61ev6e de rechute. La non-prise aprbs T d6pl6tion est probablement li6e ~t deux types de r6actions. Premibrement, les cellules T du greffon ont une action immunosuppressive sur des cellules immunocomp6tentes r6siduelles radior6sistantes de l'h6te qui peuvent m6dier une r6action de l'h6te contre le greffon [34, 39, 50] ; une d6pl6tion lymphocytaire T facilite donc cette r6action de l'h6te contre le greffon avec risque d'6chec de la reconstitution h6matologique et risque de chimbres partielles. Deuxibmement, les lymphocytes T du greffon peuvent stimuler la prise par lib6ration de facteurs de croissance h6matopoi6tiques [143]. Ce risque de non-prise peut &re contoum6 par intensification du conditionnement ou par d6pl6tion s61ective de souspopulations lymphocytaires T [34, 50]. L'incidence accrue de rechute aprbs allogreffe T d6pl6t6e s'explique par la suppression de l'effet GVL : graft v e r s u s leukemia [41]. Cet effet GVL antitumoral a deux origines : l'une cytotoxique li6e ~tla GVH elle-m6me [151], l'autre ind6pendante de la GVH li6e ~t l'action immunologique antileuc6mique de la population T r6inject6e avec le greffon [41, 54]. TRAITEMENT DE LA GVH AIGUE

Malgr6 ces mesures prophylactiques, 10/~ 50 % des patients recevant un greffon de donneur HLA-identique et 40 ~ 80 % des patients recevant un greffon de donneur non HLA-identique vont d6velopper une GVH aigu~ [27]. G6n6ralement, devant une GVH aigu~ document&, le traitement prophylactique, m6me s'il a 6chou6, est prolong6 et d'autres agents th6rapeutiques sont ajout6s pour contr61er cette r6action. Le choix de ces traitements d6pend du type de porphylaxie utilis6, et les m6mes agents peuvent servir pour la prophylaxie et le traitement curatif [27]. Malgr6 leurs effets secondaires (hypertension art6rielle, hyperglyc6mie, amyotrophie, risque infectieux, ost6oporose...), les glucocorticoides sont fr6quemment utilis6s, et efficaces par leur effet lympholytique et inhibiteur de la synthbse de l'interleukine 1, un des m6diateurs de la r6ponse immunitaire [34]. Depuis les premibres publications en 1977 [91], de nombreux modes d'administration diff6rents de la corticoth6rapie pour traiter la GVH ont 6t6 propos6s [27, 64, 152]. Une large 6tude r6trospective r6cente de Seattle indique que les glucocorticdides seuls repr6sentent le meilleur traitement curatif de la GVH aigu~, compar6s la cyclospo.rine et au s6rurn antilyrnphocytaire (SAL), avec un taux global de r6ponse de 59 % [85].

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Le SAL, dans les 6tudes randomis6es qui l'ont compar6/t la corticoth6rapie [27, 30, 85] ne semble pas apporter de b6n6fice th6rapeutique, n'est pas d6nu6 de toxicit6 (cytop6nie, maladie s6rique), et n'est pas efficace dans la GVH chronique [27]. La cyclosporine, par contre, pour les patients n'en ayant pas re~u en prophylaxie, est tr6s efficace [66], malgr6 des effets adverses fr6quents, en particulier r6naux [27, 62]. Le d6veloppement de la production d'anticorps monoclonaux (ACM) a permis leur utilisation darts le traitement de la GVH aigu~. Les premiers essais avec un ACM anti-CD3 ont montr6 des r6ponses incontestables, mais avec des rechutes fr6quentes, et le d6veloppement secondaire de lymphoprolif6rations EBV induites [27, 46, 84]. Se basant sur l'implication des lymphocytes T activ6s dans la GVH aigu~, d'autres auteurs om plus r6cemment trait6 des GVH corticor6sistantes par ACM dirig6s contre le r6cepteur de l'intedeukine 2 (BB10, CD25), avec 84 % de r6ponse [51]. D'autres 6tudes sont actuellement en cours testant des ACM dirig6s contre des cytokines impliqu6s dans la GVH comme le TNF par exemple [97]. I1 est 6videmment possible de combiner ces moyens th6rapeutiques pour obtenir des taux de r6ponses variant pour des GVH graves grade II /~ IV de 20 h 80 %, et de r6ponses complbtes de 15 ~t 60 % [27]. Ces r6sultats impliquent toujours des hospitalisations longues, en milieu de r6animation h6matologique, si possible en environnement prot6g6, avec prise en charge rapide des probl~mes infectieux pos6s par ces patients immunod6prim6s [27, 132]. Malgr6 ces mesures, la GVH aigu~ reste la premibre cause de d6c6s chez environ 20 % des patients recevant une allogreffe de moelle [51, 124, 137].

La GVH chronique La GVH chronique 6volue h partir du 3e mois apr6s la greffe et peut toucher beaucoup plus d'organes que la GVH aigu~ [8, 34, 132]. Ses manifestations cliniques, histologiques et sa pathog6nie sont diff6rentes de la GVH aiguE [8]. 30 ~t 50 % des patients qui survivent plus de 6 mois une greffe HLA g6no-identique en pr6sentent des signes [8], dans 1/3 des cas sans GVH aiguE pr6alable [132]. ANATOMOPATHOLOGIE

La GVH chronique est d6finie histologiquement par l'association de trois types de 16sions non sp6cifiques: atteinte 6pith61iale, infiltrat mononuc166 et fibrose [8]. Les dommages 6pith61iaux sont faciles mettre en 6vidence stir la biopsie de peau, caract6ris6s par une d6g6n6rescence de la basale avec n6crose ceUulaire [114]. On peut observer initialement une hyperk6ratose et une hypertrophie, remplac6es ensuite par une atrophie de l'6piderme et une fibrose du derme [8]. Ces atteintes 6pith61iales peuvent 6tre vues sur la peau, les 16vres, le foie et les glandes salivaires [107]. L'infiltrat mononuc166 au niveau de ces organes, corn-

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pos6 de cellules CD8 ¢, est beaucoup plus important que celui des 16sions de GVH aigu~ [7]. La fibrose affecte les 6pith6liums et les tissus sousjacents. Elle est diffuse pouvant atteindre peau, tractus digestif, foie, vagin, moelle osseuse, ne r6gressant, lorsque le traitement immtmo~uppresseur prolong6 est efficace, que trbs lentement [8]. MANIFESTATIONSCLINIQUES

La GVH chronique est h l'origine d'atteintes multiorganiques ressemblant aux collag6noses, pouvant associer des signes de scl6rodermie, de syndrome de Goujerot-Sj6gren et de cirrhose biliaire primitive [8, 47, 114, 115]. Ces signes peuvent appara~tre imm6diatement au d6cours d'une GVH aigu~ (forme progressive), apr6s un intervalle libre (forme quiescente) ou sans ant6c6dent de GVH aigu~ (de novo) [8, 34, 130], classiquement 100 jours aprbs l'allogreffe. En fait, elle peut d6buter dbs le 70 e jour et jusqu'au 15e mois apr6s la greffe [8, 34]. La peau est l'organe le plus souvent atteint dans plus de 80 % des cas [8, 130]. On peut observer des troubles de la pigmentation, un livedo, des 16sions de lichen plan recouvrant des papules violac6es [8, 130, 132]. Sans traitement, les 16sions 6voluent vers la diffusion et l'induration ; la peau se fixe aux fascias sous-jacents, avec atrophie 6pidermique, hyperpigmentation et enraidissement articulaire [ 132]. Par ordre de fr6quence, la cavit6 oropharyng6e est le deuxi6me site atteint [8]. La premibre manifestation est nne s6cheresse buccale par destruction des glandes salivaires accessoires [112]. La muqueuse devient ensuite 6ryth6mateuse, avec ulc6rations faciles et douloureuses de la langue et de la face interne des joues [ 112]. La surinfection est fr6quente, fungique ou virale, rendant encore plus difficile l'alimentation [132]. L'atteinte h6patique caract6ris6e initialement par un ictbre cholestatique est aussi trbs fr6quente [8, 132]. EUe 6volue lentement et tr6s rarement vers l'insuffisance h6patoceUulaire et la cirrhose [ 116]. La GVH chronique touche fr6quemment l'ceil avec syndrome sec facilement suivi par le test de Schirmer, k6ratoconjonctivite douloureuse avec photophobie, parfois uv6ite [59]. L'utilisation de larmes artificielles et le port de lunettes prot~gent des ulc6rations corn6ennes fr6quentes [8, 59]. De nombreux autres organes peuvent 6galement 6tre atteints: l'~esophage avec brfilures r6trosternales et dysphagie [ 130], le vagin avec s6cheresse, d6formation et st6nose [24], les muscles avec tableau de polymyosite et d6ficit proximal [8], l'arbre respiratoire pouvant donner un tableau d'insuffisance respiratoire chronique obstructive s6v6re [ 100], le syst6me h6matopoi6tique avec 6osinophilie, thrombop6nie de mauvais pronostic [8].

358

CESBRON A. et coll.

DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION DE LA GVH CHRONIQUE

,~Les signes cliniques attirent l'attention dbs le 3e mois apr~s la greffe et irflposent les biopsies, cutan6es ou labiales le plus souvent [132]. Selon l'extension de l'atteinte, on d6finit une GVH chronique limit6e (atteinte cutan6e limit6e et/ou atteinte h6patique) ou extensive (atteinte cutan6e g6n6ralis6e ou atteinte cutan6e limit6e et/ou atteinte h6patique plus Fun des quatre 616ments suivants : histologie h6patique montrant une h6patite chronique agressive ou une cirrhose, atteinte oculaire avec test de Schirmer < 5 mm, atteinte des glandes salivaires accessoires ou des l~vres, atteinte d'un autre organe cible), dont le pronostic est mauvais [115]. FACTEURS DE RISQUE DE GVH CHRONIQUE

Les deux facteurs principaux retrouv6s par touttes les 6quipes sont 1'existence pr61able d'une GVH aigu~, et l'f~ge 61ev6 du receveur [8, 123]. Les facteurs influengant la survenue d'une GVH chronique de n o v o seraient le choix pour un receveur masculin d'un donneur f6minin allo-immunis6, la r6injection d'une moelle non T d6pl6t6e, et un age sup6rieur h 20 ans [8]. Le r61e d'un ftge 61ev6 dans l'incidence accrue d'tme GVH chronique (de m6me pour la GVH aigu~) est mal connu : certains anteurs l'attribuent ~t une r6duction progressive des fonctions thymiques [6]. LES MECANISMES CELLULAIRES-DE LA GVH CHRONIQUE

Ils apparaissent encore plus complexes que ceux de la GVH aigu~ et les 6tudes r6alis6es in v it r o n'ont pu apporter la preuve du r61e des lymphocytes ,, persistants ,~ du donneur. Le terme de GVH chronique semble peu appropri6 selon Bos et coll. [19] qui sugg6rent que l'on parle plut6t de ,, maladie immune associ6e h la greffe de moelle ,~. Si les lymphocytes du donneur, 6duqu6s dans le thymus du receveur avec h la fois des cellules d6riv6es de la moelle osseuse du donneur et des cellules 6pith61iales du receveur sont responsables de la pathologie par 6chec de l'6ducation par le thymus h tol6rer les antig~nes du receveur, le terme d'auto-immunit6 serait alors plus appropri6 pour d6crire les m6canismes immunologiques li6s ~t la GVH chronique. Parkman [94] attribue aussi un r61e important h l'autor6activit6 et aux autoantigbnes dans la pathologie des GVH chroniques. La pr6sence de lymphocytes T autor6acfifs CD4 ~ pendant la GVH pourrait 6tre due en pattie/~ l'alt6ration du thymus par les traitements pr6- et postgreffe, par les infections virales et par la GVI-I aigu~, ce qui entra~nerait une 61imination moins importante des lymphocytes T autor6actifs pendant la diff6renciation thymique et une diminution de la production de lymphocytes T r6gulateurs. Pour Sakamoto et coll. [106], au niveau cutan6, les lymphocytes CD4 ~, CD8 e, CD3 e repr6sentent aussi une population effectrice trbs

IMMUNOLOGIE DE LA GREFFE DE MOELLE

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importante qui peut 6tre amplifi6e h l'ext6rieur du thymus et qui peut m6dier des dommages au niveau des organes cibles de la GVH. La survenue des complications infectieuses apr6s la greffe est principalement due au d6ficit immun combin6 profond, persistant de la GVH chronique. Ce d6ficit est pr6sent chez t o u s l e s receveurs de moelle osseuse mais s'il n'y a pas de GVH chronique, il disparait approximativement darts les 12 mois postgreffe. Ce d6ficit immun r6sulte d'une combinaison de plusieurs facteurs [8] : -hypoceUularit6 et atteinte du syst6me lympho'ide. Les cellules T CD4 ÷ circulantes sont pr6sentes en petit hombre [5] apr6s la greffe et la production d'IL2 est diminu6e ; alt6ration des fonctions des cellules T visibles in vitro en pr6sence de stimulateurs tels que le mitog6ne du Pokeweed, la toxine t6tanique, le virus Herpds simplex et le virus Epstein-Barr ; - hypersensibilit6 retard6e d6ficieme in vivo pouvant s'expliquer par l'absence de ceUules de Langerhans dans la peau des patients avec une GVH chronique [7] ; diminution de la capacit6 de production des immunoglobulines par les ceUules B in vitro ; - diminution de la production des anticorps in vivo en r6ponse h des antig6nes tels que les toxines t6taniques et dipht6riques ; augmentation de l'activit6 suppressive en partie li6e ~ l'augmentation des cellules T CD8 +. -

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PROPHYLAXIE DE LA GVH CHRONIQUE

Les protocoles th6rapeutiques ont surtout cherch6 h pr6venir la GVH aigu~. Les 6tudes r6centes comparant l'administration de m6thotrexate plus cyclosporine contre m6thotrexate seul [127] ou cyclosporine seule [128] ont montr6 une r6duction sensible de l'incidence des GVH aigu~s. Cependant, il n'a pas 6t6 observ6 de diff6rence dans l'incidence des GVH chroniques parmi les patients recevant cyclosporine settle (24 %) ou cyclosporine plus m6thotrexate (26 %) [129]. La d6pl6tion lymphocytaire T r6duirait non seulement l'incidence des GVH aigu~s mais 6galernent celle des GVH chroniques [49]. TRAITEMENT DE LA GVH CHRONIQUE

Les premibres tentatives th6rapeutiques furent peu fructueuses, l'utilisation de traitements immunosuppresseurs comme les cortico'ides, le SAL, la cyclophosphamide, l'azathioprine n'6tant pas assez prolong6e et d6but6e trop tardivement [8, 132]. Les r6sultats se sont am61ior6s avec l'utilisation pr6coce et prolong6e de ces traitements seuls ou combin6s. Touttes les associations ne semblent pas 6quivalentes : l'adjonction d'azathioprine h la prednisone en traitement prolong6 (9 ~ 18 mois) ne semble pas donner de meilleurs r6sultats que la prednisone seule [134]. Par contre, l'association cyclosporine plus cortico'ides donne de meilleurs r6sultats avec une survie ~t 3 ans sup6rieure ~t 60 % pour des GVH

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CESBRON A. et coll.

chroniques s~v~res [132]. D'autres modalit6s th~rapeutiques sont 6galement utilis6es : la puvath6rapie (phototh6rapie par UVA apr6s sensibilisation par psoralbne) donne des r6sultats int6ressants dans les formes cutan6es 6volu6es [55]; le Thalidomide, qui est active sur la GVH chronique du rat en curatif et en pr6ventif [147], est en cours d'investigation chez l'homme. Ces diff6rentes attitudes ont permis d'am61iorer notoirement le pronostic des patients porteurs de GVH chroniques avec, pour les patients r6pondeurs au traitemem, 70 h 90 % de survie prolong6e [132, 155]. I1 existe n6anmoins des patients pour lesquels, malgr6 le traitement, les chances de survie sont faibles, de l'ordre de 20 % ~ 6 ans, lorsqu'ils pr6sentent une GVH chronique prolongeant une GVH aigu~ mal contr616e, un taux de bilirubine 61ev6 et une atteinte cutan6e lich6niforme [ 155], avec ou sans thrombop6nie [ 134]. La cause premiere de d6cbs pour ces malades est l'infection [4]. Le meilleur contr61e de la GVH aigu~ permettra peut-6tre de r6duire la gravit6 et la fr6quence de la GVH chronique. N6anmoins, ces deux r6actions sont associ6es h u n effet GVL qu'il serait utile de pr6server [8]. Le d6fi actuel est celui-ci: supprimer la GVH en conservant l'effet GVL.

Tests biologiques de prediction de la r6action du greffon contre l'h6te Les facteurs de risque de GVH ne peuvent pas donner une information pr6cise quant aux risques encourus par un patient donn6. La pr6dicfion par un test biologique r6alis6 avant la greffe de la survenue d'une GVH serait donc d'une grande utilit6. Les cellules 6pith61iales 6tant les principales cibles de la GVH, Vogelsang et coll. [146] om d6velopp6 un modble de GVH in vitro en cultivant un explant de peau du receveur et des lymphocytes du donneur pr6alablemem sensibilis6s contre les lymphocytes du receveur. Les changements histologiques sont ensuite 6tudi6s. La sensibilit6 de ce test serait de l'ordre de 84 % et la sp6cificit6 de 85 % pour pr6dire la s6v6rit6 clinique de la GVH. La culture mixte lympho6pith61iale d6crite par Bagot et con. [10] repr6sente l'6quivalem des cultures mixtes lymphocytaires unidirectionnelles mais dans ce cas la population cellulaire stimulante est constitu6e de cellules 6pith61iales. Une autre approche a 6t6 d6crite r6cemmem par Johnsen et coll. [60] bas6e sur l'6tude in vitro des capacit6s de r6ponse des cellules T du donneur ~tdes alloanfig6nes qui, exprim6s sur des lign6es lymphoblasto'ides B, permettent de mieux identifier les patients h haut risque de GVH aigu~ aprbs greffe de moelle familiale HLA compatible. Par ailleurs, l'analyse de la fr6quence des pr6curseurs des lymphocytes T cytotoxiques d6crite par Kaminski et coll. [63] permet de s61ectionnet le meilleur donneur non apparem6 ou familial non compatible. On observe en effet une hi6rarchie de r6ponse parall6le au degr6 de disparit6 HLA entre donneur et receveur. Ce syst6me permettrait de s61ecfionner les paires donneur/receveur avec le risque de GVH le plus faible.

I M M U N O L O G I E D E LA GREFFE D E M O E L L E

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Cependant, la sensibilit6 de ce test parait insuffisante pour appr6cier le risque en situation HLA g6notypiquement identique. D'autres tests actuellement en d6veloppement semblent mieux corr616s au risque de GVH tant en situation familiale qu'en situation non apparent6e : il s'agit de l'analyse de la fr6quence des pr6curseurs des lymphocytes T helper.

L'EFFET ANTILEUCEMIQUE L'effet antileuc6mique ou GVL (graft v e r s u s leukemia) est l'un des effets b6n6fiques attendus de la greffe de moelle osseuse allog6nique dans le traitement des maladies h6matopoi6tiques malignes puisqu'il permettrait l'61imination des cellules leuc6miques r6siduelles du receveur. De nombreuses 6tudes cliniques ont sugg6r6 qu'fl existait une relation entre les effets de la GVL et ceux des GVH aigu~ et chronique. En effet, l'absence de GVH est souvent associ6e ~tune augmentation du taux de rechute indiquant que les interactions allog6niques des cellules immunocomp6tentes T du donneur contre les cellules T du receveur sont aussi accompagn6es par des effets GVL [135]. De plus, des taux augment6s de rechute sont observ6s chez les patients ayant re~u une moeUe allog6nique T d6pl6t6e dans le cadre de la pr6vention de la GVH [3]. De m6me, les taux de rechute sont sup6¥ieurs entre jumeaux rnonozygotes par rapport aux greffes de moeUe osseuse r6aIis6es entre germains HLA identiques avec GVH. Des 6tudes chez la souris sugg6rent que des effets GVL-like peuvent &re induits apr6s greffe de moelle osseuse syng6nique avec des cytokines comme I'IL2 ou I'IFNa recombinantes sans augmenter l'incidence de GVH [117]. Un effet GVL non restreint par le CMH serait donc inductible apr6s greffe de moelle osseuse grfice ~tla g6n6ration de cellules effectrices LAK [80]. Par ailleurs, de nombreux antig6nes mineurs semblent avoir une distribution tissulaire restreinte. Ceux reconnus par les CTL pourraient &re imphqu6s dans l'effet GVL alors que ceux pr6sents sur les cellules non h6matopoi6tiques pourraient &re des cibles de la GVH. Ainsi, les CTL anti-MiHA pourraient repr6senter un outfl immunoth6rapeutique pour 6radiquer les cellules leuc6miques. La transplantation de moelle osseuse d6pl6t6e en cellules T allog6niques et suppl6ment6e en CTL du donneur dirig6 contre les antig6nes MiHA immunodominants du receveur exprim6s/t la surface des cellules h6matopoi6tiques pourrait g6n6rer un effet GVL sans activit6 GVH [96].

LE REJET DU GREFFON OU HVG (HOST V E R S U S GRAFT) L'inoculum de moelle osseuse inject6 contient un m61ange de cellules h6matopoi6tiques ~t des stades vari6s de d6veloppement des diff6rentes

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C E S B R O N A. et colt.

lign6es cellulaires. Toutes les ceUules h6matopoi6tiques provierment d ' u n e faible population de ceUules souches indiff6renci6es qui constituent la settle cat6gorie de cellules indispensables h la greffe. Les celluies d6rivant de ces cellules souches apparaissent darts la moelle osseuse et le sang du receveur entre 2 et 3 semaines aprbs la greffe. Sous le t e r m e d'6chec de greffe, on distingue deux cas de figure : l'absence totale de prise de greffe qui peut 6tre caus6e par une disparit6 g6n6tique importante entre receveur et d o n n e u r ou par u n traitement immunosuppresseur du receveur inad6quat ou par u n nombre insuffisant de cellules souches clans la moelle osseuse inject6e ou par des cellules souches qualitativement anormales ou par u n microenvironn e m e n t de la moelle osseuse du receveur anormal (par exemple une my61ofibrose) ou par une infection virale. Dans ce cas, aucune cellule du d o n n e u r n'est d6tectable dans le sang p6riph6rique du receveur apr6s la greffe ; l'6chec de greffe apr6s une prise normale de greffe qui peut aussi 6tre dfi ~t plusieurs causes. Ainsi, certains m6dicaments (antibiotiques, antiviraux, pr6ventifs de la GVH) peuvent e n d o m m a g e r la moeUe osseuse. Darts ce cas, on observe une disparition des cellules du d o n n e u r accompagn6e d ' u n e r6apparition des ceUules du receveur. Des exp6rimentations animales ont montr6 que les transfusions avant greffes augmemaient le risque de rejet, ce qui a 6t6 confirrn6 par la suite, dans des s6ries cliniques. Hill et coll. [52] ont ainsi montr6 que les rejets qui survenaient le plus souvent chez des patients transfus6s 6talent observ6s chez 30 % des patients avec un chim6risme incomplet (donn e u r / r e c e v e u r ) et seulement chez 5 % des patients pr6sentant u n chim6risme complet de type donneur. Dans le mod6le canin, il semblerait que des cellules CMH-classe II + soient requises pour induire une r6ponse chez le r e c e v e u r / t des antig6nes mineurs d'histocompatibilit6 entrainant la g6n6ration de cellules immunes capables de survivre ~ une irradiation corporeUe totale. Une r6activit6 de type antidonneur en MLR et l~i g6n6ration de cellules T cytotoxiques ont 6t6 mises en 6vidence chez des patients aplasiques transfus6s ayant rejet6 une moelle osseuse HLA compatible [141]. Le risque de rejet augmente proportionnellement avec le degr6 d'incompatibilit6 HLA. Ainsi 15 % des patients greff6s ~ Seattle avec un d o n n e u r familial incompatible p o u r un locus n'atteignent pas 1 000 granulocytes/l~l 40 jours apr~s la greffe [83]. 7 % des greffes r6alis6es avec u n d o n n e u r familial ph6notypiquement identique v e r s u s 2 1 % des greffes r6alis6es avec u n d o n n e u r familial incompatible p o u r deux locus HLA conduisent ~ un rejet. De plus u n cross m a t c h s6rologique positif vis-h-vis des lymphocytes d u d o n n e u r semble 6tre u n facteur de risque suppl6mentaire en situation HLA-identique [ 1]. -

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- M6canisme du rejet et de la prise de greffe Les m6canismes exacts du rejet sont encore peu connus. Dans les r~odbles murins, ils sont assur6s par les cellules du receveur, ceUuies NK

IMMUNOLOGIE DE LA GREFFE DE MOELLE

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et cellules T cytotoxiques, ayant surv6cu au conditionnement cytor6ducteur [16, 65]. Les ceUules T CD8 ÷ radior6sistantes reconnaitraient les antig6nes du CMH o u les antig6nes mineurs dans le contexte des antig6nes de classe I. Quant aux cellules NK, eUes seraient responsables des rejets plus tardifs [15, 32]. Chez l'homme, dans les situations non HLA-identiques apr6s greffe de moelle T d6pl6t6e, des cellules T CD8 ÷ pr6sentent une activit6 cytolytique sp6cifique vis4t-vis des cellules du donneur [68] alors q u ' e n situation de compatibilit6 HLA, les cellules T du receveur pr6sentent aussi une activit6 cytolytique mais non sp6cifique (activit6 NK) [21]. De nombreuses th6rapeutiques (chimio, radio, immuno) sont 6valu6es quant ~t leur capacit6 de supprimer ce type de rejet. Actuellement, des anticorps m o n o c l o n a u x vari6s sont h l'6tude p o u r supprimer les r6ponses cellulaires T in v i v o : anti-CD3 [53], anti-LFA1 [35]. L'6tude du chim6risme postgreffe par des techniques fines de RFLP aide aussi ~ mieux connaitre les populations cellulaires du receveur ou du donneur. Ainsi, le chim6risme mixte s'av6re fr6quent malgr6 des traitements cytor6ducteurs puissants. De plus, il a p u 6tre d6montr6 le r61e capital des ceUules du stroma sur l'h6matopoi6se in vivo [2] ainsi que l'origine receveur de ces cellules [95]. Les facteurs de croissance recombinants semblent aussi trbs int6ressants. Chez la souris, il a 6t6 montr6 une am61ioration de la prise de greffe travers une barri6re d'histocompatibilit6 en utilisant une moelle T d6pl6t6e pr6incub6e avec du GM-CSF recombinant [18] mais pas en administration in vivo de GM-CSF. Un effet synergique de I'IL3 avec le GM-CSF a 6t6 observ6 in vitro et chez les primates [29].

LA R E C O N S T I T U T I O N I M M U N E

Le d6ficit immunitaire postgreffe de moeUe r6sulte du conditionnement pr6greffe : il est important et constant mais peut 6tre aggrav6 et prolong6 en cas de survenue d ' u n e GVH aigu& Les 100 premiers jours aprbs la greffe sont donc h trbs haut risque d'infections. Cependant, les receveurs pr6sentatat une GVH chronique continuent ~t 6tre sensibles aux infections bact6riennes, virales ou fongiques. La reconstitution i m m u n e suit tun sch6ma classique de d6veloppement des fonctions immunes [78]. La r6activit6 pendant le i er mois est trbs faible. Les fonctions cytotoxiques et phagocytaires r6apparaissent vers J100 alors que la coop6ration cellulaire entre lymphocyte T et lymphocyte B d e m a n d e all moins 1 an p o u r revenir ~ la normale en l'absence de GVH chronique. "" Le syst~me des muqueuses qui est la premiere ligne de d6fense est en effet tr~s alt6r~ par la chimio et la radioth~rapie puis par la GVH. I1 y a n o t a m m e n t diminution de la s&r6tion locale d'IgA par les lymphocytes

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B, ce qui facilite l'entr6e d'agents pathog0nes au niveau des tractus intestinaux, respiratoires et urinaires [58]. Le n o m b r e des polynucl6aires se normalise assez t6t mais le chimiotactisme ne revient/~ la normale qu'apr0s 4 mois [120]. Les monocytes du sang p6riph6rique sont d'origine d o n n e u r dos le 14 ~jour [ 141 ] et leurs fonctions reviennent ~ la norrnale dOs la 6 ~ semaine. Environ la moiti6 des receveurs d6veloppant une infection ~ Herpes Virus apr0s la greffe prOsentent une diminution de la cytotoxicit6 m6di6e par les ceUules NK ou les ceUules T mais le r61e de ces demi0res en postgreffe imm6diat reste controvers6. Les cellules T et B d'origine d o n n e u r repeuplent le sang pOriph6rique dans les 3 mois mais l'analyse des sous-populations lymphocytaires T m o n t r e une diminution globale des lymphocytes avec inversion du rapport CD4/CD8 [5]. Des ceUules T immatures (CD 10) circulent en petit n o m b r e jusqu'~ 6 ~ 12 mois apr0s la greffe et une expression de r6cepteurs ~t I'IL2 sur les ceUules T des receveurs (signe d'activation) est retrouv6e dans de nornbreuses 6tudes. Les taux d'IgG et d'IgM atteignent des taux n o r m a u x dos le 3~ ou 4 ~ mois mais le taux d'IgA peut rester faible plusieurs ann6es [38]. Lors de GVH aigu~s, il a 6t6 observO une augmentation de la production d'IgE [150]. L'origine des anticorps sp6cifiques pendant les 100 premiers jours reste incertaine. Ils sont vraisemblablement synth6tis6s par des lymphocytes B d'origine d o n n e u r mais il persiste des anticorps d'origine receveur. Le transfert d ' u n e immunitO spOcifique a p u 6tre d6montr6 par la greffe de moelle de dolmeurs pr6immunis6s contre le t0tanos et la dipht6rie [110]. Nous remercions vivement J.D. BIGNON, J.-L. HAROUSSEAUet N. MILPIED p o u r la lecture attentive de ce manuscrit ainsi que S. LASCAUDpour la dactylographie.

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