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Aspects médicolégaux de la circoncision : à propos d’une observation
ARCPED-4301; No of Pages 4
Rec¸u le : 18 janvier 2016 Accepte´ le : 9 aouˆt 2016
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Fait clinique § Forensic issues raised by circumcision: Review and case report C. Gorgiard*, C. Rey-Salmon Urgences me´dicojudiciaires de l’Hoˆtel-Dieu, 1, place du Parvis-de-Notre-Dame, 75004 Paris,
Aspects me´dicole´gaux de la circoncision : a` propos d’une observation
France
Summary
Re´sume´
Circumcision is defined as the partial or total excision of the prepuce. It is one of the most frequently performed surgical procedures around the world. This practice primarily involves minors. The aim of this study was to review the legal aspects of ritual circumcision in France. We report the cases of an 11-year-old and a 15-year-old boy examined in the forensic unit at the Hoˆtel-Dieu hospital in Paris, after their father complained to the Minors Protection Brigade of Paris following the discovery of their circumcision. The examination conducted in the forensic unit found that the two boys had undergone recent circumcision. The total incapacity of work (ITT) was assessed as 5 days for the 15-year-old boy and 1 day for the 11-year-old boy. Ritual ‘‘medicalized’’ circumcision is legal in France, and does not fall under article 222-1 of the Criminal Code (torture and acts of barbarism) or article 16-1 of the Civil Code (inviolability of the human body). Circumcision is treated as a ‘‘serious act’’ by several areas of jurisprudence, which means it is imperative to obtain the consent of both parents. Moreover, it must be performed in a hospital by knowledgeable staff. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La circoncision se de´finit comme l’ablation partielle ou totale du pre´puce. C’est l’intervention chirurgicale la plus pratique´e dans le monde et concerne principalement les mineurs. L’objectif de cette e´tude est de rappeler les aspects le´gaux relatifs a` la circoncision rituelle en France. Nous rapportons les observations de deux fre`res aˆge´s de 11 et 15 ans examine´s au service des urgences me´dicojudiciaires de l’Hoˆtel-Dieu de Paris apre`s un de´poˆt de plainte de leur pe`re aupre`s de la Brigade de protection des mineurs de Paris suite a` la de´couverte de leur circoncision. L’examen a conclu a` une circoncision re´cente pour les deux garc¸ons. L’incapacite´ totale de travail sur le plan pe´nal a e´te´ e´value´e a` 5 jours pour l’aıˆne´ et a` 1 jour pour le cadet. La circoncision rituelle « me´dicalise´e » est licite en France et ne tombe en pratique pas sous le coup de l’article 2221 du Code pe´nal (tortures et actes de barbarie), ni de l’article 16-1 du Code civil (inviolabilite´ du corps humain). Elle a e´te´ assimile´e a` un « acte grave » par plusieurs jurisprudences, ce qui implique de recueillir impe´rativement le consentement des deux parents. Elle doit, par ailleurs, eˆtre re´alise´e dans un milieu hospitalier par un personnel forme´ et compe´tent. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction La circoncision masculine est l’ablation partielle ou comple`te du pre´puce pe´nien [1,2]. C’est l’intervention chirurgicale la plus ancienne et la plus fre´quemment re´alise´e dans le monde. § Ce travail n’a fait l’objet d’aucune communication ou publication pre´liminaire. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (C. Gorgiard).
Selon l’Organisation mondiale de la sante´, 661 millions d’hommes de plus de 15 ans e´taient circoncis en 2009, soit environ 30 % de la population masculine mondiale [3]. La circoncision peut eˆtre effectue´e pour des motifs me´dicaux, culturels ou religieux [4]. En France, elle est majoritairement pratique´e pour un motif religieux et concernerait 14 % de la population masculine. L’aˆge de sa pratique varie selon le culte mais se situe plutoˆt dans l’enfance ou a` l’adolescence. Chez les juifs, elle est habituellement accomplie par un mohel au 8e jour
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2016.08.012 Archives de Pe´diatrie 2016;xxx:1-4 0929-693X/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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apre`s la naissance. Le mohel est souvent un me´decin ayant une connaissance du rite et de la proce´dure technique. Les enfants ne sont en ge´ne´ral pas circoncis dans les e´tablissements de sante´. Chez les musulmans, l’acte rituel ou sunna se de´roule ge´ne´ralement autour de la 7e anne´e, ge´ne´ralement dans un e´tablissement de sante´. Le de´bat sur la circoncision rituelle a e´te´ relance´ dans plusieurs pays a` la suite d’un jugement rendu en juin 2012 par le tribunal de Cologne en Allemagne, qui a estime´ que la circoncision d’un enfant pour motif religieux e´tait une blessure corporelle passible d’une condamnation [5]. Nous rapportons le cas de deux adolescents examine´s au service des urgences me´dicojudiciaires de l’Hoˆtel-Dieu de Paris apre`s un de´poˆt de plainte faisant suite a` une circoncision rituelle. L’objectif est de rappeler les aspects me´dicole´gaux relatifs a` la circoncision en France.
2. Observations Ces 2 fre`res, aˆge´s de 15 ans et 11 ans, ont e´te´ examine´s au service des urgences me´dicojudiciaires de l’Hoˆtel-Dieu sur re´quisition de la Brigade de protection des mineurs de Paris, apre`s un de´poˆt de plainte de leur pe`re. La circoncision s’e´tait de´roule´e 4 jours auparavant, au domicile de la tante maternelle, a` l’insu des parents. Une personne pre´sente´e aux adolescents comme e´tant me´decin aurait re´alise´ l’acte sous anesthe´sie locale. Lors de leur venue dans le service, les garc¸ons e´taient accompagne´s de leur pe`re. Ils n’avaient aucun ante´ce´dent me´dical ou chirurgical. Aucun document me´dical relatif a` la circoncision n’e´tait disponible et aucune mention de la circoncision ne figurait dans le carnet de sante´. Concernant l’aıˆne´, nous avons constate´ a` l’examen l’absence de pre´puce et une suture re´cente entre la peau du fourreau de la verge et le gland. Le frein du pre´puce e´tait sectionne´ et suture´. Il existait un important œde`me au niveau du sillon balanopre´putial. La douleur au niveau de la zone ope´re´e persistait avec une geˆne a` la marche. Concernant le cadet, une circoncision comple`te a e´galement e´te´ constate´e. En revanche, l’œde`me de la verge e´tait minime. Il persistait une le´ge`re geˆne au niveau du gland, sans retentissement fonctionnel. L’examen a conclu a` une circoncision re´cente pour les deux garc¸ons. L’incapacite´ totale de travail (ITT) sur le plan pe´nal a e´te´ e´value´e a` 5 jours pour l’aıˆne´ et a` 1 jour pour le cadet. Sur les seules donne´es de l’examen, il n’e´tait pas possible de conclure si la circoncision avait e´te´ re´alise´e par un me´decin.
3. Commentaires 3.1. Aspects me´dicaux Il peut exister une indication d’ordre me´dical a` la circoncision. La circoncision curative ou posthectomie constitue en effet le
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traitement classique de certaines pathologies pre´putiales (phimosis, paraphimosis ou infection de type balanite). Elle est re´alise´e selon les meˆmes modalite´s techniques que la circoncision rituelle et il existe plusieurs techniques ope´ratoires qui diffe`rent selon que l’on s’adresse a` un nouveau-ne´, un enfant ou un adulte [2,6]. Qu’elle soit a` vise´e the´rapeutique ou non, le Comite´ d’e´thique de la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation conside`re que l’enjeu essentiel de la circoncision est d’assurer une analge´sie optimale adapte´e a` l’aˆge du patient. La prise en charge par un anesthe´siste pe´diatrique en milieu hospitalier reste donc conseille´e [6]. D’autre part, il est pre´fe´rable que la circoncision soit re´alise´e par un personnel forme´ et compe´tent, afin de be´ne´ficier d’une asepsie correcte et e´viter d’e´ventuelles le´sions de structures anatomiques essentielles. Dans les cas pre´sente´s, les conditions d’aseptie et d’analge´sie n’e´taient pas ve´rifiables. Pour autant, le fait que l’acte ait e´te´ re´alise´ au domicile d’un particulier rend douteux le respect optimal de ces re`gles. Comme tout acte chirurgical, la circoncision s’accompagne ine´vitablement d’un risque de complications. Dans les pays de´veloppe´s ou` la circoncision est re´alise´e le plus souvent dans des conditions d’hygie`ne optimale, les taux de complications sont marginaux (0,2–0,4 % chez le nouveau-ne´ et 1,2 % chez le jeune) [7,8]. Les complications sont plus importantes, mais difficilement chiffrables, lorsque la circoncision a lieu hors milieu de soins [9]. Les complications les plus fre´quentes sont les he´morragies, les infections, les ste´noses du me´at, les ulce`res du frein et les adhe´rences du pre´puce. Les complications graves, telles que les he´morragies fatales, restent exceptionnelles [10]. Les principaux inconve´nients de la circoncision, en dehors des complications ope´ratoires, seraient une perte progressive des sensations e´roge`nes au fur et a` mesure de la ke´ratinisation du gland, une se´cheresse et une coulisse sexuelle moins performante [1].
3.2. Aspects le´gaux 3.2.1. La circoncision : une atteinte a` l’inte´grite´ du corps humain ? La circoncision repre´sente, par l’ablation du pre´puce, une atteinte irre´versible a` l’inte´grite´ corporelle d’un enfant. Le Code civil (article 16-3) affirme qu’il ne peut eˆtre porte´ atteinte a` l’inte´grite´ corporelle qu’en cas de ne´cessite´ me´dicale. Comme toute atteinte a` l’inte´grite´ physique d’une personne non me´dicalement justifie´e, la circoncision rituelle devrait tomber sous le coup de l’article 222-1 du Code pe´nal (tortures et actes de barbarie) et de l’article 16-1 du Code civil (inviolabilite´ du corps humain). Dans la pratique, la circoncision non the´rapeutique ne rentre pas explicitement dans ces cate´gories. En effet, la circoncision rituelle a rec¸u la permission de la loi du fait de la « coutume », qui est une des sources du droit. La coutume est un « usage juridique oral, consacre´ par le temps et accepte´ par la population d’un territoire de´termine´ ». Le rapport du Conseil d’E´tat, paru en 2004, a
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Aspects me´dicole´gaux de la circoncision
par ailleurs estime´ que « cette pratique religieuse de´pourvue de tout fondement le´gal » e´tait « ne´anmoins admise », rendant ainsi licite la circoncision rituelle « me´dicalise´e » en France [11]. Les principes de laı¨cite´ et de neutralite´ du service public s’opposent en principe a` ce que les praticiens hospitaliers se substituent a` des e´tablissements prive´s spe´cifiques pour l’accomplissement de rites religieux. En pratique, en France, pour garantir la qualite´ d’un tel geste, il est probable que la cure de phimosis soit utilise´e comme pre´texte pour la re´alisation d’une circoncision rituelle en milieu hospitalier. La circoncision est a` diffe´rencier de la pratique de l’excision, qui est de nature criminelle et qualifie´e de torture et acte de barbarie [12].
3.2.2. La circoncision : un acte usuel ou non usuel ? Concernant le consentement aux actes me´dicaux, la jurisprudence distingue les actes « usuels » et les actes « graves » ou « non usuels » de l’autorite´ parentale. L’acte « usuel » est une notion cadre. En l’absence de liste exhaustive, les auteurs s’accordent a` conside´rer que l’acte « usuel » est un acte de la vie quotidienne, un acte sans gravite´ et qui, de manie`re ge´ne´rale, n’engage pas l’avenir de l’enfant. Les actes dits « usuels » sont donc les actes peu graves et non attentatoires a` l’inte´grite´ corporelle du mineur, pour lesquels le consentement d’un seul des titulaires de l’autorite´ parentale est ne´cessaire. Les actes dits « graves » sont ceux portant atteinte a` l’inte´grite´ corporelle de l’enfant et ils ne´cessitent l’accord des deux parents. Il semble de´sormais admis que les interventions invasives, sous anesthe´sie ge´ne´rale ou locore´gionale, ne peuvent eˆtre conside´re´es comme des actes « usuels ». Lorsque la circoncision est utilise´e comme traitement me´dical (phimosis par exemple), l’ope´ration ne ge´ne`re aucune difficulte´ sur le plan juridique, l’atteinte porte´e a` l’inte´grite´ corporelle du mineur e´tant justifie´e par la finalite´ the´rapeutique de l’intervention me´dicale. En revanche, les proble´matiques le´gales souleve´es par la circoncision rituelle sont plus complexes. Si la circoncision rituelle est une pratique autorise´e en France, la jurisprudence n’est pas unanime. Le 6 novembre 1973, le Tribunal de grande instance de Paris a qualifie´ la circoncision d’acte « usuel » de l’autorite´ parentale [13]. La Cour d’appel de Paris, dans un arreˆt du 29 septembre 2000, de meˆme que la Cour d’appel de Lyon le 25 juillet 2007, ont conside´re´ de leur coˆte´ qu’il s’agissait d’un acte « grave », ne´cessitant donc l’accord des deux titulaires de l’autorite´ parentale [14,15]. Le me´decin qui se contenterait du consentement d’un seul parent pour proce´der a` une circoncision a` des fins rituelles sur un enfant mineur serait condamnable. Par ailleurs, il est impe´ratif que le praticien puisse donner des explications au mineur. L’avis de ce dernier doit eˆtre paralle`lement et ne´cessairement recherche´ en fonction de sa maturite´. En effet, l’enfant est en droit de s’opposer a` la de´cision de ses parents [16]. L’information lui est
due chaque fois qu’il est capable de la comprendre, meˆme partiellement (et il revient au me´decin de l’appre´cier). Le consentement du mineur doit autant que possible eˆtre recherche´ pour tous les actes le concernant. En matie`re me´dicale, l’exigence de consentement implique seulement que le consentement de l’enfant soit recherche´, mais non qu’il soit obtenu. Les parents sont en droit de de´cider des soins, sur avis me´dical, en vertu de leur autorite´ parentale. Celle-ci est pre´sume´e s’exercer dans l’inte´reˆt de l’enfant. En revanche, lorsque les actes pratique´s ne sont pas ne´cessaires a` sa sante´, l’enfant be´ne´ficie d’un droit de veto interdisant aux parents de lui imposer l’acte en question. Dans les cas pre´sente´s, aucun des deux parents n’avait e´te´ informe´ de la re´alisation de la circoncision. La tante des enfants encoure donc des poursuites judiciaires. Le me´decin ayant re´alise´ la circoncision, s’il s’agit bien d’un me´decin et n’ayant pas recueilli le consentement des parents est e´galement condamnable.
3.2.3. De la responsabilite´ de la circoncision La lice´ite´ de la circoncision rituelle fait entrer la circoncision dans le cadre ge´ne´ral de la responsabilite´ me´dicale. Le me´decin se doit donc d’intervenir avec la meˆme circonspection qu’a` l’e´gard de toute autre intervention. Ainsi, dans le cas ou` les parents demanderaient un acte rituel qui risquerait de porter atteinte a` la sante´ de l’enfant, le me´decin doit refuser de le pratiquer. Le me´decin reste par ailleurs libre a` titre personnel de refuser d’effectuer un acte chirurgical non the´rapeutique [17]. Le me´decin qui pratique une circoncision religieuse sans l’accord de l’autre parent, ce dernier e´tant place´ devant le fait accompli, engage sa responsabilite´ [18].
4. Conclusion Ces deux observations rappellent les aspects le´gaux souleve´s par la circoncision rituelle chez un mineur en France. La circoncision rituelle « me´dicalise´e » est licite et ne tombe pas sous le coup de l’article 222-1 du Code pe´nal (tortures et actes de barbarie), ni de l’article 16-1 du Code civil (inviolabilite´ du corps humain). Ne´anmoins, tout projet d’intervention sur le corps d’un mineur doit eˆtre raisonne´, a` plus forte raison lorsqu’il ne re´pond a` aucune ne´cessite´ the´rapeutique, afin de garantir l’inte´reˆt de l’enfant. L’avis du mineur doit eˆtre impe´rativement recherche´ en fonction de sa maturite´.
Financement Aucune aide financie`re n’a e´te´ perc¸ue pour ce travail.
De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
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Re´fe´rences [1] [2]
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Rec¸u le : 18 janvier 2016 Accepte´ le : 9 aouˆt 2016
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Fait clinique § Forensic issues raised by circumcision: Review and case report C. Gorgiard*, C. Rey-Salmon Urgences me´dicojudiciaires de l’Hoˆtel-Dieu, 1, place du Parvis-de-Notre-Dame, 75004 Paris,
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Circumcision is defined as the partial or total excision of the prepuce. It is one of the most frequently performed surgical procedures around the world. This practice primarily involves minors. The aim of this study was to review the legal aspects of ritual circumcision in France. We report the cases of an 11-year-old and a 15-year-old boy examined in the forensic unit at the Hoˆtel-Dieu hospital in Paris, after their father complained to the Minors Protection Brigade of Paris following the discovery of their circumcision. The examination conducted in the forensic unit found that the two boys had undergone recent circumcision. The total incapacity of work (ITT) was assessed as 5 days for the 15-year-old boy and 1 day for the 11-year-old boy. Ritual ‘‘medicalized’’ circumcision is legal in France, and does not fall under article 222-1 of the Criminal Code (torture and acts of barbarism) or article 16-1 of the Civil Code (inviolability of the human body). Circumcision is treated as a ‘‘serious act’’ by several areas of jurisprudence, which means it is imperative to obtain the consent of both parents. Moreover, it must be performed in a hospital by knowledgeable staff. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La circoncision se de´finit comme l’ablation partielle ou totale du pre´puce. C’est l’intervention chirurgicale la plus pratique´e dans le monde et concerne principalement les mineurs. L’objectif de cette e´tude est de rappeler les aspects le´gaux relatifs a` la circoncision rituelle en France. Nous rapportons les observations de deux fre`res aˆge´s de 11 et 15 ans examine´s au service des urgences me´dicojudiciaires de l’Hoˆtel-Dieu de Paris apre`s un de´poˆt de plainte de leur pe`re aupre`s de la Brigade de protection des mineurs de Paris suite a` la de´couverte de leur circoncision. L’examen a conclu a` une circoncision re´cente pour les deux garc¸ons. L’incapacite´ totale de travail sur le plan pe´nal a e´te´ e´value´e a` 5 jours pour l’aıˆne´ et a` 1 jour pour le cadet. La circoncision rituelle « me´dicalise´e » est licite en France et ne tombe en pratique pas sous le coup de l’article 2221 du Code pe´nal (tortures et actes de barbarie), ni de l’article 16-1 du Code civil (inviolabilite´ du corps humain). Elle a e´te´ assimile´e a` un « acte grave » par plusieurs jurisprudences, ce qui implique de recueillir impe´rativement le consentement des deux parents. Elle doit, par ailleurs, eˆtre re´alise´e dans un milieu hospitalier par un personnel forme´ et compe´tent. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction La circoncision masculine est l’ablation partielle ou comple`te du pre´puce pe´nien [1,2]. C’est l’intervention chirurgicale la plus ancienne et la plus fre´quemment re´alise´e dans le monde. § Ce travail n’a fait l’objet d’aucune communication ou publication pre´liminaire. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (C. Gorgiard).
Selon l’Organisation mondiale de la sante´, 661 millions d’hommes de plus de 15 ans e´taient circoncis en 2009, soit environ 30 % de la population masculine mondiale [3]. La circoncision peut eˆtre effectue´e pour des motifs me´dicaux, culturels ou religieux [4]. En France, elle est majoritairement pratique´e pour un motif religieux et concernerait 14 % de la population masculine. L’aˆge de sa pratique varie selon le culte mais se situe plutoˆt dans l’enfance ou a` l’adolescence. Chez les juifs, elle est habituellement accomplie par un mohel au 8e jour
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2016.08.012 Archives de Pe´diatrie 2016;xxx:1-4 0929-693X/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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apre`s la naissance. Le mohel est souvent un me´decin ayant une connaissance du rite et de la proce´dure technique. Les enfants ne sont en ge´ne´ral pas circoncis dans les e´tablissements de sante´. Chez les musulmans, l’acte rituel ou sunna se de´roule ge´ne´ralement autour de la 7e anne´e, ge´ne´ralement dans un e´tablissement de sante´. Le de´bat sur la circoncision rituelle a e´te´ relance´ dans plusieurs pays a` la suite d’un jugement rendu en juin 2012 par le tribunal de Cologne en Allemagne, qui a estime´ que la circoncision d’un enfant pour motif religieux e´tait une blessure corporelle passible d’une condamnation [5]. Nous rapportons le cas de deux adolescents examine´s au service des urgences me´dicojudiciaires de l’Hoˆtel-Dieu de Paris apre`s un de´poˆt de plainte faisant suite a` une circoncision rituelle. L’objectif est de rappeler les aspects me´dicole´gaux relatifs a` la circoncision en France.
2. Observations Ces 2 fre`res, aˆge´s de 15 ans et 11 ans, ont e´te´ examine´s au service des urgences me´dicojudiciaires de l’Hoˆtel-Dieu sur re´quisition de la Brigade de protection des mineurs de Paris, apre`s un de´poˆt de plainte de leur pe`re. La circoncision s’e´tait de´roule´e 4 jours auparavant, au domicile de la tante maternelle, a` l’insu des parents. Une personne pre´sente´e aux adolescents comme e´tant me´decin aurait re´alise´ l’acte sous anesthe´sie locale. Lors de leur venue dans le service, les garc¸ons e´taient accompagne´s de leur pe`re. Ils n’avaient aucun ante´ce´dent me´dical ou chirurgical. Aucun document me´dical relatif a` la circoncision n’e´tait disponible et aucune mention de la circoncision ne figurait dans le carnet de sante´. Concernant l’aıˆne´, nous avons constate´ a` l’examen l’absence de pre´puce et une suture re´cente entre la peau du fourreau de la verge et le gland. Le frein du pre´puce e´tait sectionne´ et suture´. Il existait un important œde`me au niveau du sillon balanopre´putial. La douleur au niveau de la zone ope´re´e persistait avec une geˆne a` la marche. Concernant le cadet, une circoncision comple`te a e´galement e´te´ constate´e. En revanche, l’œde`me de la verge e´tait minime. Il persistait une le´ge`re geˆne au niveau du gland, sans retentissement fonctionnel. L’examen a conclu a` une circoncision re´cente pour les deux garc¸ons. L’incapacite´ totale de travail (ITT) sur le plan pe´nal a e´te´ e´value´e a` 5 jours pour l’aıˆne´ et a` 1 jour pour le cadet. Sur les seules donne´es de l’examen, il n’e´tait pas possible de conclure si la circoncision avait e´te´ re´alise´e par un me´decin.
3. Commentaires 3.1. Aspects me´dicaux Il peut exister une indication d’ordre me´dical a` la circoncision. La circoncision curative ou posthectomie constitue en effet le
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traitement classique de certaines pathologies pre´putiales (phimosis, paraphimosis ou infection de type balanite). Elle est re´alise´e selon les meˆmes modalite´s techniques que la circoncision rituelle et il existe plusieurs techniques ope´ratoires qui diffe`rent selon que l’on s’adresse a` un nouveau-ne´, un enfant ou un adulte [2,6]. Qu’elle soit a` vise´e the´rapeutique ou non, le Comite´ d’e´thique de la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation conside`re que l’enjeu essentiel de la circoncision est d’assurer une analge´sie optimale adapte´e a` l’aˆge du patient. La prise en charge par un anesthe´siste pe´diatrique en milieu hospitalier reste donc conseille´e [6]. D’autre part, il est pre´fe´rable que la circoncision soit re´alise´e par un personnel forme´ et compe´tent, afin de be´ne´ficier d’une asepsie correcte et e´viter d’e´ventuelles le´sions de structures anatomiques essentielles. Dans les cas pre´sente´s, les conditions d’aseptie et d’analge´sie n’e´taient pas ve´rifiables. Pour autant, le fait que l’acte ait e´te´ re´alise´ au domicile d’un particulier rend douteux le respect optimal de ces re`gles. Comme tout acte chirurgical, la circoncision s’accompagne ine´vitablement d’un risque de complications. Dans les pays de´veloppe´s ou` la circoncision est re´alise´e le plus souvent dans des conditions d’hygie`ne optimale, les taux de complications sont marginaux (0,2–0,4 % chez le nouveau-ne´ et 1,2 % chez le jeune) [7,8]. Les complications sont plus importantes, mais difficilement chiffrables, lorsque la circoncision a lieu hors milieu de soins [9]. Les complications les plus fre´quentes sont les he´morragies, les infections, les ste´noses du me´at, les ulce`res du frein et les adhe´rences du pre´puce. Les complications graves, telles que les he´morragies fatales, restent exceptionnelles [10]. Les principaux inconve´nients de la circoncision, en dehors des complications ope´ratoires, seraient une perte progressive des sensations e´roge`nes au fur et a` mesure de la ke´ratinisation du gland, une se´cheresse et une coulisse sexuelle moins performante [1].
3.2. Aspects le´gaux 3.2.1. La circoncision : une atteinte a` l’inte´grite´ du corps humain ? La circoncision repre´sente, par l’ablation du pre´puce, une atteinte irre´versible a` l’inte´grite´ corporelle d’un enfant. Le Code civil (article 16-3) affirme qu’il ne peut eˆtre porte´ atteinte a` l’inte´grite´ corporelle qu’en cas de ne´cessite´ me´dicale. Comme toute atteinte a` l’inte´grite´ physique d’une personne non me´dicalement justifie´e, la circoncision rituelle devrait tomber sous le coup de l’article 222-1 du Code pe´nal (tortures et actes de barbarie) et de l’article 16-1 du Code civil (inviolabilite´ du corps humain). Dans la pratique, la circoncision non the´rapeutique ne rentre pas explicitement dans ces cate´gories. En effet, la circoncision rituelle a rec¸u la permission de la loi du fait de la « coutume », qui est une des sources du droit. La coutume est un « usage juridique oral, consacre´ par le temps et accepte´ par la population d’un territoire de´termine´ ». Le rapport du Conseil d’E´tat, paru en 2004, a
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Aspects me´dicole´gaux de la circoncision
par ailleurs estime´ que « cette pratique religieuse de´pourvue de tout fondement le´gal » e´tait « ne´anmoins admise », rendant ainsi licite la circoncision rituelle « me´dicalise´e » en France [11]. Les principes de laı¨cite´ et de neutralite´ du service public s’opposent en principe a` ce que les praticiens hospitaliers se substituent a` des e´tablissements prive´s spe´cifiques pour l’accomplissement de rites religieux. En pratique, en France, pour garantir la qualite´ d’un tel geste, il est probable que la cure de phimosis soit utilise´e comme pre´texte pour la re´alisation d’une circoncision rituelle en milieu hospitalier. La circoncision est a` diffe´rencier de la pratique de l’excision, qui est de nature criminelle et qualifie´e de torture et acte de barbarie [12].
3.2.2. La circoncision : un acte usuel ou non usuel ? Concernant le consentement aux actes me´dicaux, la jurisprudence distingue les actes « usuels » et les actes « graves » ou « non usuels » de l’autorite´ parentale. L’acte « usuel » est une notion cadre. En l’absence de liste exhaustive, les auteurs s’accordent a` conside´rer que l’acte « usuel » est un acte de la vie quotidienne, un acte sans gravite´ et qui, de manie`re ge´ne´rale, n’engage pas l’avenir de l’enfant. Les actes dits « usuels » sont donc les actes peu graves et non attentatoires a` l’inte´grite´ corporelle du mineur, pour lesquels le consentement d’un seul des titulaires de l’autorite´ parentale est ne´cessaire. Les actes dits « graves » sont ceux portant atteinte a` l’inte´grite´ corporelle de l’enfant et ils ne´cessitent l’accord des deux parents. Il semble de´sormais admis que les interventions invasives, sous anesthe´sie ge´ne´rale ou locore´gionale, ne peuvent eˆtre conside´re´es comme des actes « usuels ». Lorsque la circoncision est utilise´e comme traitement me´dical (phimosis par exemple), l’ope´ration ne ge´ne`re aucune difficulte´ sur le plan juridique, l’atteinte porte´e a` l’inte´grite´ corporelle du mineur e´tant justifie´e par la finalite´ the´rapeutique de l’intervention me´dicale. En revanche, les proble´matiques le´gales souleve´es par la circoncision rituelle sont plus complexes. Si la circoncision rituelle est une pratique autorise´e en France, la jurisprudence n’est pas unanime. Le 6 novembre 1973, le Tribunal de grande instance de Paris a qualifie´ la circoncision d’acte « usuel » de l’autorite´ parentale [13]. La Cour d’appel de Paris, dans un arreˆt du 29 septembre 2000, de meˆme que la Cour d’appel de Lyon le 25 juillet 2007, ont conside´re´ de leur coˆte´ qu’il s’agissait d’un acte « grave », ne´cessitant donc l’accord des deux titulaires de l’autorite´ parentale [14,15]. Le me´decin qui se contenterait du consentement d’un seul parent pour proce´der a` une circoncision a` des fins rituelles sur un enfant mineur serait condamnable. Par ailleurs, il est impe´ratif que le praticien puisse donner des explications au mineur. L’avis de ce dernier doit eˆtre paralle`lement et ne´cessairement recherche´ en fonction de sa maturite´. En effet, l’enfant est en droit de s’opposer a` la de´cision de ses parents [16]. L’information lui est
due chaque fois qu’il est capable de la comprendre, meˆme partiellement (et il revient au me´decin de l’appre´cier). Le consentement du mineur doit autant que possible eˆtre recherche´ pour tous les actes le concernant. En matie`re me´dicale, l’exigence de consentement implique seulement que le consentement de l’enfant soit recherche´, mais non qu’il soit obtenu. Les parents sont en droit de de´cider des soins, sur avis me´dical, en vertu de leur autorite´ parentale. Celle-ci est pre´sume´e s’exercer dans l’inte´reˆt de l’enfant. En revanche, lorsque les actes pratique´s ne sont pas ne´cessaires a` sa sante´, l’enfant be´ne´ficie d’un droit de veto interdisant aux parents de lui imposer l’acte en question. Dans les cas pre´sente´s, aucun des deux parents n’avait e´te´ informe´ de la re´alisation de la circoncision. La tante des enfants encoure donc des poursuites judiciaires. Le me´decin ayant re´alise´ la circoncision, s’il s’agit bien d’un me´decin et n’ayant pas recueilli le consentement des parents est e´galement condamnable.
3.2.3. De la responsabilite´ de la circoncision La lice´ite´ de la circoncision rituelle fait entrer la circoncision dans le cadre ge´ne´ral de la responsabilite´ me´dicale. Le me´decin se doit donc d’intervenir avec la meˆme circonspection qu’a` l’e´gard de toute autre intervention. Ainsi, dans le cas ou` les parents demanderaient un acte rituel qui risquerait de porter atteinte a` la sante´ de l’enfant, le me´decin doit refuser de le pratiquer. Le me´decin reste par ailleurs libre a` titre personnel de refuser d’effectuer un acte chirurgical non the´rapeutique [17]. Le me´decin qui pratique une circoncision religieuse sans l’accord de l’autre parent, ce dernier e´tant place´ devant le fait accompli, engage sa responsabilite´ [18].
4. Conclusion Ces deux observations rappellent les aspects le´gaux souleve´s par la circoncision rituelle chez un mineur en France. La circoncision rituelle « me´dicalise´e » est licite et ne tombe pas sous le coup de l’article 222-1 du Code pe´nal (tortures et actes de barbarie), ni de l’article 16-1 du Code civil (inviolabilite´ du corps humain). Ne´anmoins, tout projet d’intervention sur le corps d’un mineur doit eˆtre raisonne´, a` plus forte raison lorsqu’il ne re´pond a` aucune ne´cessite´ the´rapeutique, afin de garantir l’inte´reˆt de l’enfant. L’avis du mineur doit eˆtre impe´rativement recherche´ en fonction de sa maturite´.
Financement Aucune aide financie`re n’a e´te´ perc¸ue pour ce travail.
De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
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C. Gorgiard, C. Rey-Salmon
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