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Typhlite : à propos d’une observation et revue de la littérature
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
La Revue de médecine interne 29 (2008) 224–227
Communication brève
Typhlite : à propos d’une observation et revue de la littérature Typhlitis: Report of a case and review of the literature S. Robaday a , J.-M. Kerleau a , E. Tapon b , H. Levesque a , I. Marie a,∗ a
Département de médecine interne, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France b Service de radiologie, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France Rec¸u le 18 juin 2007 ; accepté le 27 aoˆut 2007 Disponible sur Internet le 21 septembre 2007
Résumé Introduction. – La typhlite est une entité anatomoclinique rare, caractérisée par une entérocolite inflammatoire. Elle survient principalement chez les sujets neutropéniques, traités par chimiothérapie pour une hémopathie. Exégèse. – Nous rapportons l’observation originale d’une patiente, âgée de 64 ans, traitée par chimiothérapie pour une leucémie à prolymphocytes T, ayant présenté une typhlite survenue un mois après une réactivation asymptomatique d’une infection à cytomégalovirus. Conclusion. – Les mécanismes physiopathologiques qui concourent à la survenue d’une typhlite chez les patients neutropéniques sont mal connus. Le rôle toxique des agents antitumoraux et/ou d’une pullulation microbienne avec translocation bactérienne a été évoqué. Chez notre patiente, la réactivation d’une infection à cytomégalovirus pourrait être responsable d’une potentialisation de la toxicité digestive de la chimiothérapie. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Introduction. – Typhlitis is a rare condition, characterized by necrotizing inflammation of the colon. It occurs mainly in neutropenic patients receiving chemotherapy for leukemia. Exegesis. – We report the case of a 64-year-old woman with T-cell lymphocytic leukaemia, who exhibited asymptomatic reactivation of cytomegalovirus infection and developed subsequently typhlitis. Conclusion. – The pathological mechanisms of typhlitis remain unclear in neutropenic patients. The role of cytotoxic drugs as well as both bacterial overgrowth and translocation has been postulated. In our patient, asymptomatic reactivation of cytomegalovirus infection may have increased chemotherapeutic-agents-digestive toxicity. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Typhlite ; Entérocolite inflammatoire neutropénique ; Diagnostic ; Complications Keywords: Typhlitis; Neutropenic enterocolitis; Diagnosis; Complications
Introduction La typhlite est un terme issu du grec « tuphlos » (aveugle, cæcum) [1]. Elle est déterminée par une inflammation du cæcum pouvant s’étendre au côlon et à l’iléon terminal [1,2]. La typhlite survient principalement chez des patients immunodéprimés neutropéniques, traités par chimiothérapie pour une hémopathie [1–4]. Si elle est, classiquement, considérée comme une affection rare, des études autopsiques systématiques, réalisées chez
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Marie).
0248-8663/$ – see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2007.08.018
des patients porteurs de leucémie recevant une chimiothérapie, ont estimé sa prévalence à 32 % [5]. Nous rapportons l’observation originale d’une patiente traitée par chimiothérapie pour une leucémie à prolymphocytes T, ayant présenté une typhlite survenue un mois après une réactivation asymptomatique d’une infection à cytomégalovirus (CMV).
Cas clinique Une femme, âgée de 64 ans, avait des antécédents médicochirurgicaux essentiellement marqués par une leucémie à prolymphocytes T, diagnostiquée cinq mois auparavant, et
S. Robaday et al. / La Revue de médecine interne 29 (2008) 224–227
traitée par anticorps monoclonal anti-CD 52 (Mabcampath® ) ; de manière contemporaine, un traitement prophylactique associant valaciclovir et triméthoprime-sulfaméthoxazole avait été débuté. La chimiothérapie par Mabcampath® , instituée à la posologie de 30 mg trois fois par semaine par voie sous-cutanée, s’était compliquée après la neuvième cure d’une réactivation asymptomatique d’infection à CMV, comme en témoignait la mise en évidence d’une réplication élevée (6 log) du CMV lors de deux examens sanguins consécutifs par polymérisation en chaîne (PCR). Le diagnostic de réactivation asymptomatique d’infection à CMV avait motivé l’instauration d’un traitement antiviral initialement par valganciclovir, relayé par du valaciclovir. Trois jours après la seizième cure de Mabcampath® , la patiente était hospitalisée pour des douleurs abdominales évoluant depuis 48 heures et s’aggravant progressivement ; elle ne présentait pas de troubles du transit. À l’admission, l’examen clinique retrouvait une hyperthermie à 38,5 ◦ C, des douleurs à la palpation de la fosse iliaque droite sans défense ni contracture, ainsi que des ballonnements abdominaux ; l’examen clinique, incluant les touchers pelviens, était normal par ailleurs. Les examens biologiques montraient : vitesse de sédimentation à 70 mm à la première heure, protéine C-réactive à 172 mg/L, hémoglobine à 11,6 g/dL, leucocytes à 1,9 G/L (polynucléaires neutrophiles : 0,8 G/L ; lymphocytes : 0,04 G/L ;
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lymphocytes CD4 : 0,006 G/L). L’ionogramme sanguin et les tests hépatiques étaient normaux. Les hémocultures, l’examen cytobactériologique des urines ainsi que les coprocultures (avec recherches des toxines de Clostridium difficile et de Klebsiella oxytoca), et l’examen parasitologique des selles étaient négatifs. De même, les sérologies virales (Herpes simplex virus, Epstein–Barr virus, virus de l’immunodéficience humaine [VIH]) étaient négatives. La radiographie d’abdomen sans préparation était normale. La tomodensitométrie abdominale, pratiquée en urgence, mettait en évidence une dilatation cæcale et un aspect œdématié de la paroi du cæcum associés à la présence d’une infiltration de la graisse péricaecale (Fig. 1). La coloscopie objectivait l’existence de lésions ulcérées du cæcum. L’analyse histologique des biopsies cæcales ne retrouvait ni cellules néoplasiques, ni cellules cytomégaliques « en œil de hibou », ni inclusions cytoplasmiques granulaires ; les études microbiologiques complémentaires, incluant une hybridation in situ à la recherche d’ADN pour le CMV, étaient négatives. Le diagnostic de typhlite ou colite inflammatoire du cæcum, était retenu. Le traitement par Mabcampath® n’a pas été réinstitué. L’évolution était progressivement favorable après institution d’un traitement associant une poursuite de l’alimentation orale, une ré-équilibration hydroélectrolytique et une antibiothérapie à large spectre (céfotaxime et métronidazole) pendant deux semaines, avec disparition des signes cliniques ainsi que du
Fig. 1. Tomodensitométrie abdominale mettant en évidence la typhlite avec présence d’une dilatation cæcale, d’un aspect œdématié de la paroi du cæcum et d’une infiltration de la graisse péricaecale.
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syndrome inflammatoire au bilan biologique. La numération formule sanguine systématique à un mois trouvait : leucocytes : 9,4 G/L (polynucléaires neutrophiles : 5,3 G/L ; lymphocytes : 1,1 G/L ; lymphocytes CD4 : 0,52 G/L). Lors du suivi à six mois, la patiente n’a pas présenté de rechute de typhlite. Dans le cadre du traitement de sa leucémie à prolymphocytes T, elle a pu bénéficier de la réalisation d’une allogreffe conditionnée par fludarabine (30 mg/m2 ) et irradiation corporelle totale. Discussion Décrite pour la première fois en 1970 par Wagner et al. [1], la typhlite est une entité anatomoclinique caractérisée par une entérocolite inflammatoire. Elle survient chez les sujets immunodéprimés, dans la majorité des cas neutropéniques, traités par chimiothérapie pour une hémopathie (leucémie, lymphome) ou un cancer solide (e.g. pulmonaire, ovarien) [2–4,6,7–9] ; elle peut également être observée chez les patients ayant bénéficié d’une greffe, essentiellement de moelle osseuse, ainsi qu’au cours de l’infection par le VIH [2–4,6,7–9]. Sa fréquence est diversement appréciée selon les séries, étant estimée entre 3,9 et 45 % [2,3,8,10–14]. Dans une étude incluant 97 patients ayant bénéficié d’une greffe de moelle osseuse et hospitalisés pour des douleurs abdominales, une typhlite était trouvée dans 5,1 % des cas ; le délai moyen d’apparition de la typhlite était de 15 jours après la réalisation de la greffe de la moelle osseuse [3]. Les mécanismes physiopathologiques qui concourent à la survenue d’une typhlite sont inconnus. Ils sont probablement plurifactoriels, associant des facteurs toxiques, infectieux et microcirculatoires. Cependant, la majorité des équipes ont souligné que le facteur essentiel dans la genèse des typhlites était la présence d’une neutropénie [4,6,8]. Le rôle toxique des agents antitumoraux a été évoqué. Les molécules le plus souvent incriminées, et provoquant des neutropénies, sont les suivantes [2–4,15] : vincristine, prednisone, adriamycine, cytarabine, 6-mercaptopurine, cyclophosphamide et méthotrexate. En outre, les effets toxiques sur la paroi digestive de ces agents pourraient être synergiques [2–4,15] ; dans cette optique, l’association du paclitaxel à l’adriamycine pourrait provoquer une typhlite chez 24 % des patients recevant ces traitements [4,15]. La toxicité directe de ces molécules pourrait être également vasculaire, engendrant une ischémie digestive chronique [4]. Dans une série de patients recevant une chimiothérapie pour hémopathie et ayant développé une typhlite, Schlatter et al. [8] ont mentionné que celle-ci survenait en moyenne huit jours après le traitement. En outre, des auteurs ont suggéré qu’une invasion microbienne (pullulation microbienne, translocation bactérienne) apparaissant sur une muqueuse intestinale fragilisée par la toxicité de la chimiothérapie, pourrait être le facteur déclenchant de la typhlite [8]. De fait, une positivité d’au moins une hémoculture a été relevée dans plus de la moitié des cas [2,4,8]. Des microorganismes ont aussi été retrouvés au sein des lésions intestinales chez ces patients, tels que des bactéries (e.g., bacilles gram négatifs aérobies essentiellement, Clostridium difficile), des virus (CMV, Epstein–Barr virus), mais également Candida albicans et Entamoeba histolytica [1,2,16–20]. Chez notre patiente
porteuse d’une leucémie recevant une chimiothérapie et ayant présenté une réactivation asymptomatique de l’infection à CMV, la typhlite a probablement été favorisée par : (1) la neutropénie induite par le Mabcampath® , observée chez 52 % des patients traités en monothérapie, sévère dans un tiers des cas [21,22] ; et (2) l’infection asymptomatique à CMV qui a pu majorer la neutropénie d’une part, et être responsable d’une potentialisation de la toxicité intestinale de l’agent cytotoxique d’autre part [22]. Les signes d’appel cliniques de la typhlite ne sont pas spécifiques, et leur intensité est variable. Ils comportent, en règle générale, une hyperthermie (84 %), des douleurs abdominales localisées voire diffuses (75 %), ainsi qu’une diarrhée aqueuse (60–72 %) [2,8,18,23,24]. Le mode de révélation peut aussi être, comme chez notre patiente, un syndrome pseudoappendiculaire [2,8,18,23,24]. Sur le plan biologique, les anomalies les plus fréquemment trouvées sont la présence d’un syndrome inflammatoire et d’une neutropénie à la numération formule sanguine [2–4,8]. Les hémocultures sont positives chez 40 % des patients [2–4,8]. Différents examens complémentaires permettent de dépister une typhlite. La radiographie d’abdomen sans préparation et l’échographie abdominale sont des examens peu sensibles dans cette indication, comme en témoignent les taux élevés de faux négatifs (48 et 23 %, respectivement) [25]. La radiographie d’abdomen sans préparation peut montrer, aux stades tardifs, une dilatation cæcale et intestinale, ou encore un pneumopéritione [2,26]. L’échographie abdominale peut déceler une collection péricæcale [2,26]. La tomodensitométrie est l’examen radiologique de choix chez les patients présentant une typhlite [18,27]. Elle permet la reconnaissance des anomalies évocatrices de cette affection [2,8,18,24], i.e. : • une dilatation du cæcum ; • un épaississement circonférentiel de la paroi du cæcum (>3 mm de diamètre) ; • un œdème de la graisse mésentérique péricæcale ; • plus rarement, une pneumatose kystique. Cet examen permet également de rechercher des complications locorégionales de la typhlite. De plus, la tomodensitométrie pourrait avoir un intérêt pronostique chez ces patients ; en effet, la mise en évidence d’un épaississement de la paroi du cæcum supérieur à 10 mm de diamètre serait associée à un taux de mortalité plus élevé chez les patients (estimé à 60 %) [28]. Enfin, la tomodensitométrie est utile dans l’arsenal thérapeutique, car elle peut guider la réalisation d’une cytoponction au niveau d’une collection péricæcale [18]. L’endoscopie digestive avec biopsies cæcales a été effectuée chez notre patiente, afin d’éliminer, de manière formelle, une localisation cæcale de la leucémie à prolymphocytes T ; en effet, des localisations intestinales de la maladie ont été rapportées, pouvant mimer des complications infectieuses [29]. Les complications de la typhlite sont représentées par les perforations et les hémorragies digestives, ainsi que par les abcès péricæcaux [2–4,8,30]. De fait, la typhlite demeure, aujourd’hui encore, une complication grave chez les patients neutropéniques
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traités par chimiothérapie. Elle est ainsi grevée d’un mauvais pronostic, étant responsable du décès des patients dans 5 à 60 % des cas [2–4,8]. De plus, les rechutes de typhlite ne sont pas inhabituelles ; dans une série regroupant huit patients, Keidan et al. [31] ont ainsi signalé une récidive de typhlite dans 67 % des cas. Des facteurs prédictifs de l’évolution favorable de la typhlite ont été identifiés chez les patients, comme [32] : • le diagnostic et la prise en charge thérapeutique précoces ; • l’absence de sepsis sévère et de neutropénie prolongée. Le traitement de la typhlite est controversé. En cas de typhlite non compliquée, celui-ci repose sur la ré-équilibration hydroélectrolytique et l’antibiothérapie à large spectre ; l’adjonction de facteurs de croissance granulocytaires peut aussi être nécessaire chez les patients présentant une neutropénie importante [2–4,8]. La place de la chirurgie reste discutée, car elle est associée à un risque accru de complications infectieuses [2–4,8]. La résection chirurgicale est, cependant, indiquée en cas de survenue de complications, telles qu’une perforation par une nécrose de la paroi cæcale ou encore un abcès péricæcal [2–4,8]. Pour certains auteurs, la chirurgie pourrait aussi être proposée au sous-groupe de patients ayant une typhlite récidivante [2–4,8]. Par ailleurs, certaines équipes ont suggéré l’intérêt d’une antibiothérapie de décontamination intestinale, faisant appel à la gentamycine orale, chez ces patients, afin de diminuer la fréquence des complications infectieuses favorisées par la neutropénie [2] ; de même, les fluoroquinolones ont été proposées dans cette indication, mais ce traitement a été associé à un risque accru de survenue d’infections digestives à bacilles gram négatifs, et il n’est, par conséquent, pas recommandé [33]. Références [1] Wagner ML, Rosenberg HS, Fernbach DJ, Singleton EB. Typhlitis: a complication of leukemia in childhood. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1970;109:341–50. [2] Boggio L, Pooley R, Roth SI, Winter JN. Typhlitis complicating autologous blood stem cell transplantation for breast cancer. Bone Marrow Transplant 2000;25:321–6. [3] Al Otaibi A, Barker C, Anderson R, Sigalet DL. Neutropenic enterocolitis (typhlitis) after pediatric bone marrow transplant. J Pediatr Surg 2002;37:770–2. [4] Ibrahim NK, Sahin AA, Dubrow RA, Lynch PM, Boehnke L, Valero V, et al. Colitis associated with docetaxel-based chemotherapy in patients with metastatic breast cancer. Lancet 2000;355:281–3. [5] Moir DH, Bale PM. Necropsy findings in childhood leukaemia, emphasizing neutropenic enterocolitis and cerebral calcification. Pathology 1976;8:247–58. [6] Cardenal F, Montes A, Liort G, Segui J, Mesia R. Typhlitis associated with docetaxel treatment. J Natl Cancer Inst 1996;88:1078–9. [7] Davila ML. Neutropenic enterocolitis. Curr Opin Gastroenterol 2006;22:44–7. [8] Schlatter M, Snyder K, Freyer D. Successful nonoperative management of typhlitis in pediatric oncology patients. J Pediatr Surg 2002;37:1151–5. [9] Till M, Lee N, Soper WD, Murphy RL. Typhlitis in patients with HIV-1 infection. Ann Intern Med 1992;116:998–1000. [10] Fisherman JS, Cowan KH, Noone M, Denicoff A, Berg S, Poplack D, et al. Phase I/II study of 72-hour infusional paclitaxel and doxorubicin with granulocyte colony-stimulating factor in patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1996;14:774–82.
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Introduction La typhlite est un terme issu du grec « tuphlos » (aveugle, cæcum) [1]. Elle est déterminée par une inflammation du cæcum pouvant s’étendre au côlon et à l’iléon terminal [1,2]. La typhlite survient principalement chez des patients immunodéprimés neutropéniques, traités par chimiothérapie pour une hémopathie [1–4]. Si elle est, classiquement, considérée comme une affection rare, des études autopsiques systématiques, réalisées chez
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des patients porteurs de leucémie recevant une chimiothérapie, ont estimé sa prévalence à 32 % [5]. Nous rapportons l’observation originale d’une patiente traitée par chimiothérapie pour une leucémie à prolymphocytes T, ayant présenté une typhlite survenue un mois après une réactivation asymptomatique d’une infection à cytomégalovirus (CMV).
Cas clinique Une femme, âgée de 64 ans, avait des antécédents médicochirurgicaux essentiellement marqués par une leucémie à prolymphocytes T, diagnostiquée cinq mois auparavant, et
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traitée par anticorps monoclonal anti-CD 52 (Mabcampath® ) ; de manière contemporaine, un traitement prophylactique associant valaciclovir et triméthoprime-sulfaméthoxazole avait été débuté. La chimiothérapie par Mabcampath® , instituée à la posologie de 30 mg trois fois par semaine par voie sous-cutanée, s’était compliquée après la neuvième cure d’une réactivation asymptomatique d’infection à CMV, comme en témoignait la mise en évidence d’une réplication élevée (6 log) du CMV lors de deux examens sanguins consécutifs par polymérisation en chaîne (PCR). Le diagnostic de réactivation asymptomatique d’infection à CMV avait motivé l’instauration d’un traitement antiviral initialement par valganciclovir, relayé par du valaciclovir. Trois jours après la seizième cure de Mabcampath® , la patiente était hospitalisée pour des douleurs abdominales évoluant depuis 48 heures et s’aggravant progressivement ; elle ne présentait pas de troubles du transit. À l’admission, l’examen clinique retrouvait une hyperthermie à 38,5 ◦ C, des douleurs à la palpation de la fosse iliaque droite sans défense ni contracture, ainsi que des ballonnements abdominaux ; l’examen clinique, incluant les touchers pelviens, était normal par ailleurs. Les examens biologiques montraient : vitesse de sédimentation à 70 mm à la première heure, protéine C-réactive à 172 mg/L, hémoglobine à 11,6 g/dL, leucocytes à 1,9 G/L (polynucléaires neutrophiles : 0,8 G/L ; lymphocytes : 0,04 G/L ;
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lymphocytes CD4 : 0,006 G/L). L’ionogramme sanguin et les tests hépatiques étaient normaux. Les hémocultures, l’examen cytobactériologique des urines ainsi que les coprocultures (avec recherches des toxines de Clostridium difficile et de Klebsiella oxytoca), et l’examen parasitologique des selles étaient négatifs. De même, les sérologies virales (Herpes simplex virus, Epstein–Barr virus, virus de l’immunodéficience humaine [VIH]) étaient négatives. La radiographie d’abdomen sans préparation était normale. La tomodensitométrie abdominale, pratiquée en urgence, mettait en évidence une dilatation cæcale et un aspect œdématié de la paroi du cæcum associés à la présence d’une infiltration de la graisse péricaecale (Fig. 1). La coloscopie objectivait l’existence de lésions ulcérées du cæcum. L’analyse histologique des biopsies cæcales ne retrouvait ni cellules néoplasiques, ni cellules cytomégaliques « en œil de hibou », ni inclusions cytoplasmiques granulaires ; les études microbiologiques complémentaires, incluant une hybridation in situ à la recherche d’ADN pour le CMV, étaient négatives. Le diagnostic de typhlite ou colite inflammatoire du cæcum, était retenu. Le traitement par Mabcampath® n’a pas été réinstitué. L’évolution était progressivement favorable après institution d’un traitement associant une poursuite de l’alimentation orale, une ré-équilibration hydroélectrolytique et une antibiothérapie à large spectre (céfotaxime et métronidazole) pendant deux semaines, avec disparition des signes cliniques ainsi que du
Fig. 1. Tomodensitométrie abdominale mettant en évidence la typhlite avec présence d’une dilatation cæcale, d’un aspect œdématié de la paroi du cæcum et d’une infiltration de la graisse péricaecale.
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syndrome inflammatoire au bilan biologique. La numération formule sanguine systématique à un mois trouvait : leucocytes : 9,4 G/L (polynucléaires neutrophiles : 5,3 G/L ; lymphocytes : 1,1 G/L ; lymphocytes CD4 : 0,52 G/L). Lors du suivi à six mois, la patiente n’a pas présenté de rechute de typhlite. Dans le cadre du traitement de sa leucémie à prolymphocytes T, elle a pu bénéficier de la réalisation d’une allogreffe conditionnée par fludarabine (30 mg/m2 ) et irradiation corporelle totale. Discussion Décrite pour la première fois en 1970 par Wagner et al. [1], la typhlite est une entité anatomoclinique caractérisée par une entérocolite inflammatoire. Elle survient chez les sujets immunodéprimés, dans la majorité des cas neutropéniques, traités par chimiothérapie pour une hémopathie (leucémie, lymphome) ou un cancer solide (e.g. pulmonaire, ovarien) [2–4,6,7–9] ; elle peut également être observée chez les patients ayant bénéficié d’une greffe, essentiellement de moelle osseuse, ainsi qu’au cours de l’infection par le VIH [2–4,6,7–9]. Sa fréquence est diversement appréciée selon les séries, étant estimée entre 3,9 et 45 % [2,3,8,10–14]. Dans une étude incluant 97 patients ayant bénéficié d’une greffe de moelle osseuse et hospitalisés pour des douleurs abdominales, une typhlite était trouvée dans 5,1 % des cas ; le délai moyen d’apparition de la typhlite était de 15 jours après la réalisation de la greffe de la moelle osseuse [3]. Les mécanismes physiopathologiques qui concourent à la survenue d’une typhlite sont inconnus. Ils sont probablement plurifactoriels, associant des facteurs toxiques, infectieux et microcirculatoires. Cependant, la majorité des équipes ont souligné que le facteur essentiel dans la genèse des typhlites était la présence d’une neutropénie [4,6,8]. Le rôle toxique des agents antitumoraux a été évoqué. Les molécules le plus souvent incriminées, et provoquant des neutropénies, sont les suivantes [2–4,15] : vincristine, prednisone, adriamycine, cytarabine, 6-mercaptopurine, cyclophosphamide et méthotrexate. En outre, les effets toxiques sur la paroi digestive de ces agents pourraient être synergiques [2–4,15] ; dans cette optique, l’association du paclitaxel à l’adriamycine pourrait provoquer une typhlite chez 24 % des patients recevant ces traitements [4,15]. La toxicité directe de ces molécules pourrait être également vasculaire, engendrant une ischémie digestive chronique [4]. Dans une série de patients recevant une chimiothérapie pour hémopathie et ayant développé une typhlite, Schlatter et al. [8] ont mentionné que celle-ci survenait en moyenne huit jours après le traitement. En outre, des auteurs ont suggéré qu’une invasion microbienne (pullulation microbienne, translocation bactérienne) apparaissant sur une muqueuse intestinale fragilisée par la toxicité de la chimiothérapie, pourrait être le facteur déclenchant de la typhlite [8]. De fait, une positivité d’au moins une hémoculture a été relevée dans plus de la moitié des cas [2,4,8]. Des microorganismes ont aussi été retrouvés au sein des lésions intestinales chez ces patients, tels que des bactéries (e.g., bacilles gram négatifs aérobies essentiellement, Clostridium difficile), des virus (CMV, Epstein–Barr virus), mais également Candida albicans et Entamoeba histolytica [1,2,16–20]. Chez notre patiente
porteuse d’une leucémie recevant une chimiothérapie et ayant présenté une réactivation asymptomatique de l’infection à CMV, la typhlite a probablement été favorisée par : (1) la neutropénie induite par le Mabcampath® , observée chez 52 % des patients traités en monothérapie, sévère dans un tiers des cas [21,22] ; et (2) l’infection asymptomatique à CMV qui a pu majorer la neutropénie d’une part, et être responsable d’une potentialisation de la toxicité intestinale de l’agent cytotoxique d’autre part [22]. Les signes d’appel cliniques de la typhlite ne sont pas spécifiques, et leur intensité est variable. Ils comportent, en règle générale, une hyperthermie (84 %), des douleurs abdominales localisées voire diffuses (75 %), ainsi qu’une diarrhée aqueuse (60–72 %) [2,8,18,23,24]. Le mode de révélation peut aussi être, comme chez notre patiente, un syndrome pseudoappendiculaire [2,8,18,23,24]. Sur le plan biologique, les anomalies les plus fréquemment trouvées sont la présence d’un syndrome inflammatoire et d’une neutropénie à la numération formule sanguine [2–4,8]. Les hémocultures sont positives chez 40 % des patients [2–4,8]. Différents examens complémentaires permettent de dépister une typhlite. La radiographie d’abdomen sans préparation et l’échographie abdominale sont des examens peu sensibles dans cette indication, comme en témoignent les taux élevés de faux négatifs (48 et 23 %, respectivement) [25]. La radiographie d’abdomen sans préparation peut montrer, aux stades tardifs, une dilatation cæcale et intestinale, ou encore un pneumopéritione [2,26]. L’échographie abdominale peut déceler une collection péricæcale [2,26]. La tomodensitométrie est l’examen radiologique de choix chez les patients présentant une typhlite [18,27]. Elle permet la reconnaissance des anomalies évocatrices de cette affection [2,8,18,24], i.e. : • une dilatation du cæcum ; • un épaississement circonférentiel de la paroi du cæcum (>3 mm de diamètre) ; • un œdème de la graisse mésentérique péricæcale ; • plus rarement, une pneumatose kystique. Cet examen permet également de rechercher des complications locorégionales de la typhlite. De plus, la tomodensitométrie pourrait avoir un intérêt pronostique chez ces patients ; en effet, la mise en évidence d’un épaississement de la paroi du cæcum supérieur à 10 mm de diamètre serait associée à un taux de mortalité plus élevé chez les patients (estimé à 60 %) [28]. Enfin, la tomodensitométrie est utile dans l’arsenal thérapeutique, car elle peut guider la réalisation d’une cytoponction au niveau d’une collection péricæcale [18]. L’endoscopie digestive avec biopsies cæcales a été effectuée chez notre patiente, afin d’éliminer, de manière formelle, une localisation cæcale de la leucémie à prolymphocytes T ; en effet, des localisations intestinales de la maladie ont été rapportées, pouvant mimer des complications infectieuses [29]. Les complications de la typhlite sont représentées par les perforations et les hémorragies digestives, ainsi que par les abcès péricæcaux [2–4,8,30]. De fait, la typhlite demeure, aujourd’hui encore, une complication grave chez les patients neutropéniques
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traités par chimiothérapie. Elle est ainsi grevée d’un mauvais pronostic, étant responsable du décès des patients dans 5 à 60 % des cas [2–4,8]. De plus, les rechutes de typhlite ne sont pas inhabituelles ; dans une série regroupant huit patients, Keidan et al. [31] ont ainsi signalé une récidive de typhlite dans 67 % des cas. Des facteurs prédictifs de l’évolution favorable de la typhlite ont été identifiés chez les patients, comme [32] : • le diagnostic et la prise en charge thérapeutique précoces ; • l’absence de sepsis sévère et de neutropénie prolongée. Le traitement de la typhlite est controversé. En cas de typhlite non compliquée, celui-ci repose sur la ré-équilibration hydroélectrolytique et l’antibiothérapie à large spectre ; l’adjonction de facteurs de croissance granulocytaires peut aussi être nécessaire chez les patients présentant une neutropénie importante [2–4,8]. La place de la chirurgie reste discutée, car elle est associée à un risque accru de complications infectieuses [2–4,8]. La résection chirurgicale est, cependant, indiquée en cas de survenue de complications, telles qu’une perforation par une nécrose de la paroi cæcale ou encore un abcès péricæcal [2–4,8]. Pour certains auteurs, la chirurgie pourrait aussi être proposée au sous-groupe de patients ayant une typhlite récidivante [2–4,8]. Par ailleurs, certaines équipes ont suggéré l’intérêt d’une antibiothérapie de décontamination intestinale, faisant appel à la gentamycine orale, chez ces patients, afin de diminuer la fréquence des complications infectieuses favorisées par la neutropénie [2] ; de même, les fluoroquinolones ont été proposées dans cette indication, mais ce traitement a été associé à un risque accru de survenue d’infections digestives à bacilles gram négatifs, et il n’est, par conséquent, pas recommandé [33]. Références [1] Wagner ML, Rosenberg HS, Fernbach DJ, Singleton EB. Typhlitis: a complication of leukemia in childhood. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1970;109:341–50. [2] Boggio L, Pooley R, Roth SI, Winter JN. Typhlitis complicating autologous blood stem cell transplantation for breast cancer. Bone Marrow Transplant 2000;25:321–6. [3] Al Otaibi A, Barker C, Anderson R, Sigalet DL. Neutropenic enterocolitis (typhlitis) after pediatric bone marrow transplant. J Pediatr Surg 2002;37:770–2. [4] Ibrahim NK, Sahin AA, Dubrow RA, Lynch PM, Boehnke L, Valero V, et al. Colitis associated with docetaxel-based chemotherapy in patients with metastatic breast cancer. Lancet 2000;355:281–3. [5] Moir DH, Bale PM. Necropsy findings in childhood leukaemia, emphasizing neutropenic enterocolitis and cerebral calcification. Pathology 1976;8:247–58. [6] Cardenal F, Montes A, Liort G, Segui J, Mesia R. Typhlitis associated with docetaxel treatment. J Natl Cancer Inst 1996;88:1078–9. [7] Davila ML. Neutropenic enterocolitis. Curr Opin Gastroenterol 2006;22:44–7. [8] Schlatter M, Snyder K, Freyer D. Successful nonoperative management of typhlitis in pediatric oncology patients. J Pediatr Surg 2002;37:1151–5. [9] Till M, Lee N, Soper WD, Murphy RL. Typhlitis in patients with HIV-1 infection. Ann Intern Med 1992;116:998–1000. [10] Fisherman JS, Cowan KH, Noone M, Denicoff A, Berg S, Poplack D, et al. Phase I/II study of 72-hour infusional paclitaxel and doxorubicin with granulocyte colony-stimulating factor in patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1996;14:774–82.
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