Atlas de imágenes del renograma isotópico en las complicaciones del trasplante renal

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colaboración especial

Atlas de imágenes del renograma isotópico en las complicaciones del trasplante renal I. BANZO, R. QUIRCE, I. MARTÍNEZ-RODRÍGUEZ, J. JIMÉNEZ-BONILLA, A. SAINZ Y J.M. CARRIL Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.

El primer trasplante renal con éxito se realizó en Boston (EE.UU.) en 1954; el donante y el receptor eran gemelos monozigóticos. En España, el Hospital Clinic de Barcelona fue el primero en efectuar un trasplante renal en 1965. El Hospital Universitario Marqués de Valdecilla puso en marcha el programa de trasplante renal con un donante vivo en febrero de 1975; hasta el 31 de diciembre de 2005 ha realizado 1.440 trasplantes renales. El número total de trasplantes renales en España es de 35.763 (finales de 2004). Según estadísticas de la Organización Nacional de Trasplantes, la tasa anual (año 2004) de donantes de órganos en España es 34,6 por millón de población 1. La mayoría de los riñones trasplantados proceden de cadáveres (muerte cerebral) o de personas vivas emparentadas; en la actualidad otra fuente de donación son los pacientes en asistolia 2,3. Toda la experiencia acumulada permite afirmar que el trasplante renal se ha convertido en el tratamiento de elección de los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada. La supervivencia funcional de los trasplantes renales, en valores promedio de los registros españoles, es del 85 % al primer año y del 70 % a los 5 años. En la obtención de estos resultados han colaborado directamente la mejoría en las técnicas quirúrgicas y los avances en el tratamiento médico del rechazo. Las técnicas quirúrgicas han ido variando con el tiempo y dependen de cada equipo de trasplante. Globalmente el injerto renal se implanta de

Correspondencia: DR. I. BANZO Servicio de Medicina Nuclear H. U. Marqués de Valdecilla Avda. Valdecilla, s/n 39008 Santander Correo electrónico: [email protected]

forma heterotópica en una fosa ilíaca (derecha o izquierda); en algunos centros los terceros y cuartos trasplantes se ponen intraperitoneales. Los vasos renales del donante (arteria y vena) se anastomosan a los vasos ilíacos externos del receptor (arteria y vena) lo que garantiza una adecuada perfusión del injerto. El uréter se reimplanta en la vejiga mediante técnicas extravesicales (ureteroneocistostomía tipo Politano, Woodruff o Taguchi) que disminuyen el tiempo quirúrgico, reducen la frecuencia de estenosis ureterales y previenen el reflujo de orina al trasplante; el aporte vascular se consigue conservando la adventicia que rodea el uréter 4. La colocación de un catéter ureteral es decisión del cirujano si bien el uso rutinario de un catéter doble J reduce las complicaciones urológicas precoces del trasplante renal 5. Históricamente se han utilizado diferentes agentes inmunosupresores: esteroides, anticuerpos monoclonales antilinfocitos (OKT3), anticuerpos policlonales y agentes antiproliferativos (azatioprina). La introducción de la ciclosporina en 1983 modificó el tratamiento médico del rechazo en el trasplante renal. Desde entonces otros inhibidores de la calcineurina, como el tacrolimus (FK506) 6 se han incorporado al arsenal terapéutico. Estos agentes en combinación con el micofenolato mofetil y los esteroides se usan tanto en la fase de inducción como en la fase de mantenimiento de la inmunosupresión postrasplante. El mayor problema de los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) es su nefrotoxicidad, dependiente de la dosis administrada. En la actualidad una nueva estrategia incluye la utilización de sirolimus (rapamicina) para sustituir a los inhibidores de la calcineurina o asociado a ellos para disminuir la dosis y reducir la nefrotoxicidad 7,8. El sirolimus bloquea la proliferación de los linfocitos activados por citoquinas 9. En estos años la combinación de inmunosupresores más utilizada en España es tacrolimus, micofenolato mofetil y esteroides.

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ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DEL TRASPLANTE RENAL

Evaluación clínica

Después del trasplante se instaura un control sistemático de la función renal. Aparte de la bioquímica y de los análisis de orina que se consideran rutinarios, se monitoriza la evolución de la creatinina, urea, sodio y potasio en orina, proteinuria, aclaramiento de creatinina, niveles séricos de inmunosupresores, balance de líquidos y diuresis. En nuestro hospital las determinaciones se realizan diariamente durante la primera semana, cada dos o tres días en la segunda semana y van aumentando la frecuencia según la evolución del paciente. A las 24-36 horas del trasplante se solicita una ecografía y un renograma isotópico que sirven de referencia para exploraciones posteriores. Evaluación con técnicas de Medicina Nuclear

Hasta la mitad de los años ochenta, los radiofármacos empleados para evaluar la función renal eran el DTPA-Tc99m y el hippuran10,11. La introducción del MAG3 Tc99m reemplazó el uso de los anteriores por su capacidad para estudiar la perfusión y la función renal en la misma exploración 12. De esta manera el MAG3 Tc99m es actualmente el radiofármaco de elección para evaluar el trasplante renal13. La descripción clásica del renograma isotópico en fase vascular, fase tubular y fase eliminación define los parámetros de estudio de la función del trasplante renal. La fase vascular del renograma (MAG3 Tc99m) y los estudios de flujo denominados “de primer paso” (DTPA-Tc99m, Tc99m pertechnetato) permiten evaluar el estudio de la perfusión del injerto en el periodo postrasplante (fig. 1). Una función renal normal necesita de una perfusión normal. El análisis visual de las imágenes puede ser complementado con el análisis semicuantitativo mediante índices. Los más utilizados son el índice de perfusión de Hilson (área bajo la curva de la arteria ilíaca hasta el pico/área bajo la curva renal, valor normal < 150), el índice de Kirchner (relación de pendientes riñón/aorta, valor normal en injertos 0,64-1,16) y el tiempo de tránsito vascular obtenido por deconvolución (valor normal < 12,8 seg)14. En las fases tubular y de eliminación un injerto con función normal muestra una rápida captación del radiofármaco y la aparición de actividad en la vejiga dentro de los 5 minutos. La obtención de curvas acti330

vidad-tiempo a partir de regiones de interés permite un análisis semicuantitativo de la función del injerto (fig. 1). Los parámetros más utilizados son el Tmáx (3-5 min), el T1/2 del máximo (10 min), el índice de retención (relación 20 min/3 min, normal < 0,8) y la relación actividad 20 min/máximo; algunos grupos utilizan la curva de llenado de la vejiga y usan como parámetros de funcionalismo, la relación vejiga/riñón y el tiempo de aparición de la actividad en vejiga. A este respecto el cálculo de la integral de cuentas del riñón y de la vejiga durante los primeros 10 minutos como fracción de la dosis inyectada es un índice reproducible (HUC10) de análisis de la curva del renograma que fue propuesto por Oei et al para los trasplantes renales11,15. Otros excelentes parámetros de la función del injerto son el filtrado glomerular (DTPA Tc99m, EDTA Cr51) y el ERPF (hippuran, MAG3 Tc99m), expresados en ml/min y ajustados a la dosis administrada y a la superficie corporal 14,16. Por último, la función del trasplante puede ser estudiada después de la intervención farmacológica con furosemida (renograma diurético) y captopril17,18. Evaluación con técnicas estructurales

La ecografía suele ser la técnica de elección en la evaluación precoz y en el seguimiento del trasplante renal; además ayuda al diagnóstico de las complicaciones y sirve de guía a la realización de maniobras instrumentales como biopsia y aspiración de colecciones19. La eco Doppler permite obtener de forma simultánea y no invasiva una imagen bidimensional del riñón y una medida de la velocidad del flujo en los vasos renales. Por tanto proporciona información anatómica y funcional. Un parámetro funcional muy extendido es el índice de resistencia (IR = pico sistólico máximo – diastólico final/pico sistólico, normal < 0,7-0,8); este índice mide la resistencia al flujo dentro del árbol vascular renal 20 (fig. 1E). El desarrollo de equipos de tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución y alta velocidad (TAC helicoidal) ha aumentado el interés de la técnica en el estudio del trasplante renal. La TAC es útil en la evaluación del donante y del receptor previa al trasplante, en el diagnóstico de las complicaciones postrasplante, en la aspiración y drenaje de colecciones y en el estudio angiográfico del injerto (angioTAC) 21,22. En pacientes con insuficiencia renal y alergia a contrastes yodados, la resonancia magnética nuclear

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FIG. 1.—Normal. Hombre de 56 años de edad que recibió un trasplante renal por insuficiencia renal crónica de etiología desconocida. La evolución clínica fue buena desde el primer momento y la función renal, dentro de la normalidad. Renograma. A) La fase vascular mostró el injerto renal en la fosa ilíaca izquierda; el riñón apareció al mismo tiempo que la actividad arterial en la ilíaca izquierda y alcanzó en pocos segundos una perfusión normal. B) La rápida extracción renal del radiotrazador (fase tubular) proporcionó imágenes del injerto de elevada calidad con disminución de la actividad de fondo. A partir de los 3 minutos se observó la aparición de actividad en el sistema excretor con relleno progresivo de la pelvis renal y del uréter y paso a vejiga urinaria (fase de excreción). La eliminación urinaria estuvo acompañada de una disminución de la actividad en parénquima renal a lo largo del tiempo. C y D) Las curvas actividad-tiempo tuvieron una morfología normal. Eco Doppler. E) El espectro mostró ondas continuas de flujo sistólico y diastólico. El índice de resistencia fue normal (IR = 0,77).

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(RMN) ha emergido como una técnica válida en la evaluación del injerto y de la región peritrasplante 23,24. Con los cambios tecnológicos en el mundo de la imagen digital y de la reconstrucción en 3D se puede afirmar que tanto la angiografía digital como las exploraciones urológicas (urografía intravenosa, pielografía descendente y cistografía) están siendo reemplazadas por la angioTAC y la RMN con gadolinio si bien conservan algún papel en casos seleccionados.

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL

Desde la óptica temporal, las complicaciones postrasplante pueden ser inmediatas (primera semana), precoces (1-4 semanas) y tardías (> 1 mes). Asimismo las complicaciones pueden clasificarse en complicaciones quirúrgicas y complicaciones médicas. Entre las primeras destacaremos la trombosis vascular, la estenosis de la arteria renal, el aneurisma intrarrenal, el pseudoaneurisma, la fuga urinaria con o sin urinoma, el linfocele y la obstrucción urinaria. Las complicaciones médicas que originan una disfunción del injerto renal son la necrosis tubular aguda (NTA), el rechazo agudo (RA), el rechazo hiperagudo, la nefrotoxicidad por inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus), el rechazo crónico y la pielonefritis aguda. Los objetivos que nos han impulsado a la selección de las imágenes de este atlas han sido presentar la aportación del renograma isotópico al diagnóstico de las complicaciones postoperatorias del trasplante renal, mostrar el contexto clínico en el que solicita un renograma y ver el papel complementario de las diferentes técnicas estructurales.

COMPLICACIONES VASCULARES

Trombosis vascular

La trombosis de la arteria o vena renales es una complicación grave del trasplante renal con una incidencia inferior al 1 % de los pacientes 25. Generalmente se manifiesta por oligoanuria brusca, dolor en la zona del injerto, signos peritoneales y hematuria. La trombosis arterial ocurre precozmente en las primeras 24-48 horas del trasplante, mientras que la trombosis venosa suele incidir entre los 3 y 9 días. La trombosis vascular requiere un diagnóstico rápido ya que la trasplantectomía de urgencia es el tratamiento indicado. Esta complicación es fácilmente 332

detectada por el estudio vascular con DTPA-Tc99m o con MAG3 Tc99m: aparece un área de ausencia de perfusión rodeada por la actividad de fondo, sin detectarse imagen renal (figs. 2A y 2B). La gammagrafía no diferencia la trombosis arterial de la trombosis venosa; en ambos casos es común la imagen “en negativo” del injerto 26. Tanto la eco Doppler (fig. 2C) como la angioTAC demuestran asimismo la ausencia de flujo en los vasos trombosados y en el injerto 22. En nuestra experiencia preferimos hablar de trombosis del injerto. De hecho en el estudio anatomopatológico del injerto con trombosis arterial suelen evidenciarse trombos en las arterias principales y en el árbol arterial intrarrenal (fig. 2D y 2E). Estenosis de la arteria renal

La complicación vascular más frecuente es la estenosis de la arteria renal; representa una causa de hipertensión tras el trasplante y afecta hasta el 12 % de los injertos. La estenosis se produce generalmente próxima a la anastomosis y se relaciona con la técnica quirúrgica. Las estenosis distales suelen ser secundarias a episodios de rechazo. Desde el punto de vista clínico la estenosis se sospecha por la aparición brusca de una hipertensión arterial de difícil control; en la exploración física se puede auscultar un soplo sobre el injerto. Como sucede con los riñones nativos, se considera que la realización de un renograma basal tras la administración de captopril es el método de elección diagnóstica18. Este método tiene la ventaja de ser no invasivo y de distinguir entre las estenosis funcionalmente significativas y aquellas sin repercusión funcional 27. Aunque cada vez se utiliza con más frecuencia la angioTAC, la angiografía convencional realiza el diagnóstico definitivo y el abordaje terapéutico mediante angioplastia. Infarto renal

El infarto renal puede ser secundario a una estenosis de la arteria renal. La causa más frecuente es la ligadura o lesión accidental de una arteria polar durante la fase de extracción o durante el implante del órgano. En estas circunstancias el cirujano observa en el mismo acto operatorio la aparición de una zona con mala recoloración en la superficie del injerto; asimismo se puede realizar una biopsia diagnóstica de dicha zona y ver la evolución de los niveles de LDH sérica.

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FIG. 2.—Trombosis de la arteria renal. Mujer de 37 años de edad trasplantada 5 días antes con buena evolución hasta hace 24 horas que comenzó con dolor en la zona del injerto, empastamiento en flanco derecho y signos de peritonismo. La paciente tuvo inicialmente una hematuria franca para posteriormente entrar en anuria. Se sospechó una trombosis arterial o una fuga urinaria. Renograma. A) La fase vascular descubrió la ausencia de vascularización del injerto renal situado en la fosa ilíaca derecha. B) No se observó captación del radiotrazador por el injerto renal, dando una imagen “en negativo” rodeada por la actividad de fondo. Eco Doppler. C) Ausencia de flujos vasculares en el riñón. Evolución clínica. Los hallazgos del renograma y del Doppler indicaron la no viabilidad del injerto y se practicó una trasplantectomía. D) Macroscópicamente el riñón mostró una coloración blanquecina y rojo vinosa. E) Tanto en el pedículo vascular como las arterias principales aparecieron formaciones intravasculares de color rojo vinoso. El parénquima se encontró congestivo y de aspecto hemorrágico. Diagnóstico anátomo-patológico: trombosis de la arteria renal e infarto agudo masivo.

En el renograma las áreas de infarto aparecen con un déficit de vascularización y de captación en la fase tubular que persistirá a lo largo de toda la exploración (fig. 3). En situaciones clínicas concretas de duda, la realización de una gammagrafía de la corteza renal con DMSA-Tc99m ayuda al diagnóstico y puede definir la zona de biopsia renal. Pseudoaneurisma intrarrenal

El traumatismo producido por la biopsia renal puede tener como efecto secundario la aparición de un pseudo-

aneurisma intrarrenal o de una fístula arterio-venosa. El pseudoaneurisma se produce cuando el traumatismo afecta sólo a la arteria y la fístula cuando se lesionan la arteria y la vena. Ambas complicaciones suelen ser asintomáticas o manifestar hematuria y signos de isquemia20,22. La ecografía identifica el pseudoaneurisma en forma de área quística dentro de la cual se descubre flujo en el Doppler (fig. 4A). En el renograma aparece como un área focal vascularizada durante la fase arterial del estudio vascular (figs. 4B y C). La embolización (fig. 4D) es el tratamiento altamente eficaz cuando el pseudoaneurisma es sintomático.

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FIG. 3.—Infartos renales. Mujer de 29 años de edad con buen estado general tras un trasplante renal de cadáver. En la postcirugía se observó una pequeña zona de color oscuro en la cara anterior del polo inferior del injerto. La paciente presentó una diuresis abundante y clara, cifras estables de hematocrito y ligera elevación de la LDH sérica. La ecografía fue normal. Renograma. A) La fase dinámica mostró un injerto renal bien vascularizado excepto en su polo inferior (flecha) donde se observó una disminución en la perfusión. B) En la fase tubular y de eliminación aparecieron dos áreas hipocaptadoras en el polo inferior (flechas) indicativas de infarto renal. El resto del riñón tuvo una captación uniforme y un comportamiento de necrosis tubular aguda con elevada producción de orina. Evolución clínica. La evolución fue muy buena: normalización de las cifras de LDH, mejoría en la función renal alcanzando cifras de creatinina normales. Fue dada de alta una semana después del trasplante.

A

B

Pseudoaneurisma extrarrenal La formación de un pseudoaneurisma extrarrenal es una complicación del trasplante que está relacionada con la cirugía de anastomosis vascular del injerto. En la mayoría de los pacientes el pseudoaneurisma es asintomático y se descubre de forma casual en la evaluación con técnicas estructurales de imagen; otras veces es una de las causas de deterioro funcional del injerto 20. Ante el riesgo de ruptura espontánea, el pseudoaneurisma debe ser abordado con cirugía. 334

El diagnóstico mediante renograma de un pseudoaneurisma se puede considerar excepcional: en la fase vascular se observa un área vascularizada, de aparición precoz al mismo tiempo que la actividad en la arteria ilíaca externa (fig. 5A). La eco Doppler en color (fig. 5B) permite el diagnóstico de localización, determina el tamaño, sirve de control evolutivo y, en combinación con la angioTAC (figs. 5C y 5D), ayuda a planificar la cirugía 20,22.

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FIG. 4.—Pseudoaneurisma intrarrenal. Hombre de 62 años de edad trasplantado renal hace 36 horas. Tras realizarse una biopsia durante la cirugía se produjo un gran sangrado por el orificio de la biopsia y a través del uréter que requirió resección parcial del uréter por coágulos. El paciente mantuvo una discreta hematuria, pero coincidiendo con un esfuerzo físico inició una hematuria franca que precisó trasfusión sanguínea. Eco Doppler. A) Imagen hipoecóica (flecha izquierda) en el polo inferior que se llena de flujo vascular en el Doppler. El estudio recuerda a un pseudoaneurisma intrarrenal. Renograma. B) La fase vascular demostró un área redondeada de intensa vascularización (flecha) en el polo inferior del injerto. C) El estudio de eliminación manifestó un comportamiento de necrosis tubular aguda focal. Arteriografía. D) Pseudoaneurisma en polo inferior (flecha) que se embolizó. Evolución clínica. El paciente mejoró la función renal y desapareció la hematuria. Rev Esp Med Nucl. 2006;25(5):329-48

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COMPLICACIONES UROLÓGICAS

Fuga urinaria y urinoma

Las complicaciones urológicas representan una causa de elevada morbilidad en el trasplante renal, pudiendo incluso producir la pérdida del mismo. Se suelen presentar en el primer mes postrasplante y tienen un incidencia variable entre el 3 y el 13 % 28,29. La anastomosis ureterovesical está en el origen de la mayoría de las complicaciones urológicas 30.

La fuga urinaria y la formación de un urinoma se presentan con unas manifestaciones clínicas de salida de líquido por la herida o por los drenajes quirúrgicos, dolor pélvico/abdominal, disminución de la diuresis y de la función renal. El análisis del contenido de creatinina del líquido que sale por la herida o el drenaje determina si se trata de orina. La pérdida de continuidad

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FIG. 5.—Pseudoaneurisma de la arteria renal. Mujer de 68 años de edad trasplantada de cadáver 6 meses antes que acudió de forma programada a la consulta de nefrología. La paciente estaba asintomática con buen estado general. La exploración abdominal fue normal, la herida quirúrgica en buen estado y no se oyeron soplos sobre el injerto. Renograma. A) En la fase dinámica (imágenes cada segundo) se observó una lesión vascularizada (flecha), de aparición muy precoz, adyacente a la columna de actividad de la arteria ilíaca izquierda. El injerto renal situado en la fosa ilíaca izquierda tuvo una perfusión normal. Eco Doppler. B) Injerto renal con buena diferenciación córtico-medular, sin dilatación del sistema colector. En la unión de la arteria ilíaca y la arteria del injerto se observó una formación hipoecóica con una imagen de Ying-Yang en el Doppler característica de pseudoaneurisma. Angio TAC abdominal. C y D) Las imágenes en fase arterial con contraste y las imágenes de volumen mostraron una dilatación sacular en la anastomosis de la arteria del injerto con la arteria ilíaca externa. Evolución clínica. Se practicó la resección del pseudoaneurisma y la reimplantación de la arteria renal del injerto en la arteria ilíaca externa.

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FIG. 6.—Fuga urinaria. Hombre de 68 años de edad portador de un trasplante renal de 15 días de evolución. El paciente había sido dado de alta 4 días antes con buena función renal; reingresó porque de forma súbita empezó a salir líquido abundante por la herida quirúrgica. El análisis del líquido confirmó que era orina. Eco Doppler. A) Colección perirrenal en el contorno externo del injerto por debajo de la laparatomía; esta colección podía corresponder a un linfocele o a un urinoma. Renograma. B) Injerto renal en fosa ilíaca derecha con una buena captación en la fase tubular. El sistema excretor se rellenó progresivamente apareciendo actividad en la vejiga desde los 12 minutos postinyección. Al finalizar la exploración (20 minutos) no se detectó fuga urinaria. Como la sospecha clínica de fuga era muy elevada se realizó una imagen tardía (45 minutos) que descubrió extravasación de orina por cavidad pélvica desde la vejiga hasta el borde externo del injerto renal. Evolución clínica. La cistouretrografía fue normal y una pielografía descendente demostró extravasación del contraste en la porción más distal del uréter. Inicialmente se colocó una bolsa colectora en la herida quirúrgica sin observarse disminución en el débito de orina. Se decidió intervención quirúrgica que descubrió devitalización de la parte terminal del uréter que se extirpó y reimplantó en la vejiga (técnica de Campos Freire) dejando Pig-tail y sonda vesical (véase fig. 16).

B

que origina la fuga urinaria se produce en cualquier nivel del sistema excretor; la necrosis del uréter distal por isquemia y los problemas quirúrgicos en la unión ureterovesical son las causas más frecuentes. Una vez fuera del sistema excretor la orina aparece en la cavidad pélvica; en ocasiones especiales se comunica con el espacio intraperitoneal y puede incluso localizarse extraabdominal como en la bolsa testicular31. La ecografía identifica con facilidad la existencia de una colección perirrenal (fig. 6A); sin embargo, los hallazgos son inespecíficos ya que la colección puede ser un seroma, hematoma, urinoma, linfocele o absceso 20. El renograma es muy sensible para diagnosticar la fuga urinaria. La imagen es típica: se detecta orina fuera del sistema excretor y de la vejiga. La orina puede aparecer libre por la cavidad pélvica (fig. 6B) o

confinada formando un urinoma (fig. 7). Por ello el renograma colabora en el diagnóstico diferencial de las colecciones perirrenales detectadas por ecografía y TAC (figs. 6 y 7). La obtención de imágenes tardías (fig. 6), en varias proyecciones (fig. 8) y postmicción (fig. 7) ayudan a descubrir la extravasación de orina. En cualquier caso es importante valorar las imágenes con el conocimiento de los hallazgos de otras técnicas estructurales (fig. 9). Además el renograma permite el diagnóstico de la fuga urinaria calicial (fig. 10). Obstrucción ureteral

La incidencia de obstrucción ureteral es inferior al 10 % de los pacientes trasplantados y puede aparecer precoz o tardíamente. Suele ser asintomática y se de-

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cutánea. El renograma isotópico detecta los cambios en la eliminación urinaria que genera la obstrucción (fig. 11): persistencia de elevada actividad en la pelvis y uréter, retraso en la aparición de la actividad en vejiga urinaria. Como sucede con los riñones nativos, el diagnóstico diferencial de la uropatía obstructiva postrasplante se analiza viendo el comportamiento de la eliminación urinaria inducido por la furosemida17. Colecciones perirrenales: linfocele

A

B FIG. 7.—Urinoma. Hombre de 56 años de edad con buena función renal al mes del trasplante que ingresó por infección de la herida quirúrgica. TAC helicoidal. A) Colección (flecha) adyacente a la vejiga que se interpretó de urinoma. Renograma. B) Las imágenes del final del estudio mostraron una elevada eliminación urinaria. Ante los hallazgos de la TAC se procedió al vaciamiento de la vejiga por sondaje, lo que permitió detectar la persistencia de un área redondeada de actividad que no se vaciaba y que correspondía al urinoma. Evolución clínica. El urinoma fue drenado por vía percutánea.

tecta en la evaluación clínica de una elevación de los niveles de creatinina. Las causas incluyen edema ureteral postcirugía, coágulos, problemas con la ureteroneocistostomía (isquemia, fibrosis), cálculos y compresión extrínseca por colecciones (urinoma, hematoma, linfocele, absceso) 22. En nuestro medio la ecografía es el método de elección en estos pacientes: define el grado de hidronefrosis, diagnostica el origen de la obstrucción y permite controlar el efecto terapéutico de la nefrostomía per338

El linfocele es una colección de linfa originada por la pérdida de continuidad o la obstrucción de los canales linfáticos situados alrededor de los vasos ilíacos; es una complicación tardía (primer año) del trasplante, afecta al 15 % de los pacientes y suele ser asintomática. En ocasiones el tamaño del linfocele condiciona el efecto masa sobre estructuras adyacentes (aparición de edema en diferentes localizaciones) y deterioro de la función renal por hidronefrosis. El diagnóstico se realiza por ecografía o TAC que descubren una colección redondeada en las proximidades del injerto y que permiten el drenaje percutáneo de la misma. Las imágenes son similares a las observadas en el urinoma. Por este motivo, el renograma ayuda a separar ambas situaciones. A diferencia del urinoma el linfocele aparece como un área hipocaptadora persistente a lo largo del estudio que se localiza cercana a uno de los polos renales; además el renograma permite estudiar la repercusión sobre la función renal si se ha producido una hidronefrosis por compresión extrínseca20.

COMPLICACIONES MÉDICAS

Necrosis tubular aguda

La NTA o nefropatía vasomotora es la complicación más frecuente en los primeros días postrasplante. Ocurre en el 20-60 % de los injertos procedentes de cadáveres. Otros factores que influyen son los episodios de hipotensión y el tiempo de isquemia fría previo al trasplante. La NTA produce alteración en la función del injerto que generalmente se recupera sin terapia especial en 2 semanas; en algunos pacientes se necesita un apoyo de hemodiálisis. La imagen ecográfica demuestra un riñón normal conservando la diferenciación córtico-medular y con un índice de resistencia elevado (fig. 11). En el renograma la NTA puede aparecer con tres patrones de comportamiento: a) buena perfusión, buena captación

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que aumenta a lo largo de la exploración, sin eliminación urinaria (NTA anúrica) (fig. 12) o con elevada eliminación urinaria (NTA con diuresis conservada)

(fig. 13); b) buena perfusión, aumento focal de captación en parénquima renal que aumenta con el tiempo (NTA focal) (fig. 4C), y c) perfusión disminuida, cap-

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70 min

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FIG. 8.—Fuga urinaria. Hombre de 55 años de edad trasplantado renal hace 25 días que ingresó por dehiscencia de la herida quirúrgica con salida de líquido y disminución de la diuresis. Renograma. A) En la fase tubular el injerto apareció con una captación uniforme. Desde los 3 minutos se comenzó a detectar actividad urinaria en cálices con progresión hacia el sistema excretor. La vejiga se fue rellenando progresivamente pero existía un área de mayor actividad en la parte derecha de la misma (flecha). B) Se obtuvieron imágenes tardías a los 45 (izquierda) y 70 minutos (derecha). En la proyección anterior se observó actividad en la porción distal del uréter próxima a la vejiga, pero no se detectó orina por la cavidad pélvica que justificara la salida de líquido por la cicatriz. Por este motivo se obtuvieron proyecciones laterales que demostraron la existencia de orina por detrás del injerto que aumentaba en cantidad a lo largo del tiempo. TAC helicoidal. C) Tras la administración de contraste se observó salida del mismo por la porción distal del uréter. Evolución clínica. En la cirugía se identificó una necrosis de los 2 cm terminales del uréter; se practicó un reimplante ureteral tipo Taguchi sobre catéter doble J. El paciente fue mejorando su función renal y la salida de líquido por la herida disminuyó en los días siguientes. Rev Esp Med Nucl. 2006;25(5):329-48

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FIG. 9.—Fuga urinaria. Hematoma. Hombre de 60 años de edad con hematuria macroscópica desde el momento del trasplante renal, portador de sonda vesical de lavado y de catéter ureteral doble J. El paciente estuvo estable y conservó una buena función renal. Renograma. A) El injerto renal tuvo una buena captación de aspecto uniforme; mostró abundante eliminación urinaria. Desde el primer minuto se observó un relleno progresivo y periférico de la vejiga dejando una zona central sin actividad debido a coágulos. Adyacente a la vejiga apareció extravasación de orina (flecha) que se fue desplazando en banda hasta alcanzar el margen externo del riñón (B). Ecografía. B) Injerto renal sin signos de dilatación. Colección perirrenal que alcanzaba desde la pared abdominal hasta psoas con un volumen estimado de 500 ml. TAC abdominal. C) Hematoma en la zona quirúrgica (H). Evolución clínica. Ante la persistencia de la hematuria y el hallazgo gammagráfico de fuga urinaria se realizó una cistoscopia con evacuación de una “placenta” de coágulos y electrocoagulación, mejorando la hematuria que sólo apareció ocasionalmente. No se vió fuga urinaria. La imagen de fuga urinaria detectada en la gammagrafía se interpretó como salida de orina por la unión ureterovesical favorecida por la presión de los lavados vesicales.

tación global baja que aumenta progresivamente, actividad de fondo persistente, eliminación urinaria variable (NTA severa). Este tercer patrón se produce en los primeros días postrasplante, se debe al efecto sinérgico de la recuperación postisquémica y de la nefrotoxicidad por inmunosupresores y no se debe interpretar como un episodio de RA27. En el proceso evolutivo del paciente pueden coexistir NTA y RA. La comparación de los estudios para ver los cambios en la perfusión y en la captación ayudan a establecer un diagnóstico. 340

Rechazo agudo

El RA se define como el deterioro agudo de la función del injerto asociado a cambios histopatológicos específicos. Es una complicación frecuente del postrasplante que aparece a partir del quinto día y afecta al 15-25 % de los pacientes durante el primer año. El RA está mediado por células o producido por anticuerpos humorales o una combinación de ambos. En pacientes bajo inmunosupresión con ciclosporina el RA suele ser asintomático; asimismo se manifiesta

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B FIG. 10.—Fuga urinaria polar. Absceso secundario. Hombre de 55 años de edad con trasplante renal en julio 2005. Durante la cirugía de implantación se observó una arteria polar seccionada, que condicionó una mala recoloración del polo inferior del injerto. Una biopsia en esa zona demostró un infarto renal agudo. Tras una buena evolución inicial apareció una infección de orina por E. coli que requirió tratamiento antibiótico y un deterioro de la función renal que obligó a practicar hemodiálisis. Al mismo tiempo se observó salida de orina por el redón. Con la sospecha de fuga urinaria se solicitó un renograma. Renograma. A) El estudio reveló actividad urinaria en el polo inferior del injerto, que fue aumentando progresivamente y formó un urinoma polar. La eliminación urinaria fue escasa por la mala función renal. No se observó salida de orina por cavidad abdominal. Las bandas de actividad que se observaron en las últimas imágenes correspondieron a orina en los uréteres primitivos, sobre todo en el uréter izquierdo. Evolución clínica. Una ecografía confirmó una colección en el polo inferior del injerto y facilitó el drenaje externo de la misma. El paciente no mejoró su función renal, fue dado de alta y quedó de nuevo incluido en programa de hemodiálisis. En agosto de 2005 apareció de forma brusca una secreción purulenta por la herida quirúrgica y fiebre. La tomografía axial computarizada (TAC) abdominal (B) detectó por delante y por detrás del injerto una colección de 3 cm con burbujas en su interior de la que se extrajo pus (cultivo positivo a E. coli). El paciente no mejoró y se practicó trasplantectomía.

por fiebre, dolor en la zona del injerto y aumento en los niveles de creatinina. En el eco Doppler el injerto aparece aumentado de tamaño por edema, con pérdida de la diferenciación córtico-medular y elevación del índice de resisten-

cia; este índice es normal en casi el 50 % de los episodios de RA. En el renograma el injerto muestra una disminución de la perfusión y una disminución de la captación global (fig. 14). Estas dos observaciones son más fáciles de identificar si se ha obtenido un re-

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FIG. 11.—Obstrucción ureteral por coágulos en la vejiga. Rechazo crónico. Hombre de 54 años de edad a quien se le practicó un tercer trasplante renal. El primer trasplante fue retirado por trombosis arterial y el segundo, en situación de rechazo crónico. Tras el nuevo trasplante la diuresis fue muy abundante (4.000 ml/día) y la orina, hematúrica por coágulos en la vejiga que plantearon problemas obstructivos. Se colocó una sonda de tres vías y se realizaron lavados frecuentes. La función renal mantuvo cifras moderamente elevadas de creatinina. Se observó un descenso del hematocrito que llegó al 22 %. Ante la sospecha de hematoma se practicó una ecografía que no descubrió hematoma perirrenal y visualizó una vejiga llena de coágulos. Renograma. A) En la fosa ilíaca derecha se observó el trasplante renal en rechazo crónico mostrando una vascularización muy pobre. En la fosa ilíaca izquierda el nuevo trasplante tuvo una vascularización conservada. Entre ambas ilíacas se observó un área hipocaptadora, redondeada, en la localización de la vejiga urinaria. B) El riñón en rechazo crónico tuvo un aspecto muy desestructurado, sobre todo en su polo superior y no mostró eliminación urinaria. El trasplante izquierdo apareció con una captación uniforme e intensa acumulación urinaria en pelvis y en uréter que fue aumentando con el tiempo. Asimismo se observó el relleno por la periferia del área hipocaptadora detectada en la fase vascular, dejando zonas sin actividad en su interior; este hallazgo estuvo relacionado con los coágulos detectados por la ecografía. Evolución clínica. Se trasfundieron 3 concentrados de hematíes mejorando el hematocrito. Después de varios días de lavados vesicales la orina comenzó a salir limpia y se retiró la sonda vesical.

nograma de base en el postrasplante inmediato o si se han practicado renogramas seriados para ver la evolución del trasplante 27. La biopsia efectúa el diagnóstico definitivo y determina el grado de rechazo 32. El renograma permite evaluar la respuesta al tratamiento con esteroides. Rechazo hiperagudo

La existencia de anticuerpos circulantes contra el endotelio vascular produce un rechazo fulminante con 342

trombosis del injerto. Este tipo de rechazo se puede observar en el propio acto quirúrgico cuando se revasculariza el injerto que toma un color negro y obliga a su retirada inmediata. En otros pacientes el proceso se desarrolla en las horas inmediatas al trasplante. En el renograma el injerto aparecerá “en negativo” como se observa en la trombosis vascular o mostrará áreas hipocaptadoras distribuidas por la superficie cortical dando un “aspecto atigrado” (fig. 15). La trasplantectomía de urgencia es el tratamiento de elección.

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Minutes

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FIG. 12.—Necrosis tubular aguda anúrica. Mujer de 57 años de edad en oligoanuria desde la realización del trasplante renal. Se solicita un renograma a los 2 días del trasplante. Renograma. A) El estudio dinámico identificó un injerto renal en fosa ilíaca derecha con una vascularización conservada. B) La captación renal tuvo un aspecto uniforme y fue aumentando a lo largo del tiempo. No se observó eliminación urinaria. C) La curva actividad-tiempo tuvo una morfología ascendente (Tmáx: > 20 min). Eco Doppler. D) Injerto renal sin signos de dilatación y buena diferenciación córtico-medular. El índice de resistencia fue 0,85. Evolución clínica. Al quinto día postrasplante se realizó una biopsia renal que evidenció una necrosis tubular aguda (NTA) severa y posible nefrotoxicidad, por lo que se redujo la dosis de tacrolimus. El paciente necesitó diálisis y durante la segunda semana inició diuresis que fue aumentando en los días sucesivos. Fue dada de alta con una creatinina de 6,6. Se cambió el tacrolimus por sirolimus por si hubiera nefrotoxicidad y se programó seguimiento por si precisara diálisis. Rev Esp Med Nucl. 2006;25(5):329-48

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FIG. 13.—Necrosis tubular aguda con diuresis conservada. Mujer de 52 años de edad a la que se le implantó un riñón en fosa ilíaca derecha. Desde el momento del trasplante la paciente tuvo abundante diuresis (5.000 ml el primer día) y buen estado general. Una eco Doppler mostró un riñón normal sin ectasias ni colecciones. Renograma. A y B) Imágenes similares a las que se observaron en la necrosis tubular aguda (NTA) anúrica: buena vascularización y captación renal aumentando durante el tiempo de exploración. Desde los 2 minutos postinyección se observó una intensa eliminación urinaria. Evolución clínica. En los días siguientes la paciente mejoró las cifras de filtrado, conservó un buen estado general y fue dada de alta con una función renal normal.

B

Nefrotoxicidad por inmunosupresores

La nefrotoxicidad por ciclosporina o tacrolimus es una causa de deterioro de la función renal que depende de la dosis administrada y que se puede observar en cualquier momento a partir de la instauración de la inmunosupresión. Por ello en el postoperatorio inmediato se requiere de un estricto control de los niveles séricos de fármacos para ajustar la dosis y evitar, o reducir, el efecto nefrotóxico. Los inhibidores de la calcineurina tienen un efecto de vasoconstricción sobre la arteria eferente del glomérulo que genera secundariamente mal funcionamiento del túbulo. En el diagnóstico de la nefrotoxicidad, la ecografía suele ser normal. Las imágenes que proporciona el renograma son similares al RA: disminución del flujo vascular, disminución de la captación global del injerto y retención de la actividad en parénquima. En general se considera que la biopsia renal es fundamental para clarificar el diagnóstico definitivo. Rechazo crónico

El rechazo crónico es una complicación tardía y la causa más frecuente de pérdida del injerto. El proce344

so de rechazo se desarrolla de forma progresiva con un compromiso vascular y una fibrosis intersticial que conducen al deterioro de la función renal. La biopsia renal realiza el diagnóstico definitivo 32. El papel de las técnicas estructurales y del renograma isotópico es muy limitado. En el renograma el injerto aparece con baja vascularización, captación heterogénea y sin eliminación urinaria (fig. 11). En la práctica diaria el injerto renal en rechazo crónico se observa en el curso de la evaluación del nuevo trasplante renal que recibe el paciente.

Infección (pielonefritis aguda)

Aunque la infección urinaria en el trasplantado renal tiene un curso clínico favorable, la pielonefritis bacteriana aguda se acompaña de deterioro de la función renal. En la experiencia de algunos autores33,34 la pielonefritis aguda del injerto puede iniciar un proceso de RA e incluso se pueden superponer ambas entidades. El diagnóstico es clínico y bacteriológico, seguido de tratamiento antibiótico. La TAC y la ecografía pueden identificar pequeños abscesos en el injerto y colaboran en el drenaje percutáneo 22. El renograma

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FIG. 14.—Rechazo agudo. Hombre de 43 años de edad trasplantado renal con buena evolución inicial. En el décimo día postrasplante tuvo un importante deterioro de la función renal con disminución de la diuresis. La ecografía no mostró signos de obstrucción. Renograma. A) El injerto apareció mal vascularizado, más tardíamente que la actividad en la arteria ilíaca y con poco contraste. B) El riñón mostró una captación baja y un retraso en la eliminación urinaria; se observó la aparición de orina en los riñones primitivos. C) Las curvas de flujo vascular mostraron un marcado retraso en la aparición de la curva renal y una menor altura en relación con la curva aórtica. Evolución clínica. Una biopsia renal se informó de rechazo agudo tipo IIa de Banff y se inició tratamiento con 6 bolos de esteroides. La diuresis aumentó progresivamente pero sin alcanzar una función renal suficiente. Una nueva biopsia renal mostró signos de cronicidad y el paciente fue sometido de nuevo a programa de diálisis. Rev Esp Med Nucl. 2006;25(5):329-48

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FIG. 15.—Rechazo hiperagudo. Hombre de 32 años de edad sometido a trasplante renal de cadáver. Al finalizar la cirugía se observó una recoloración en parches del injerto con flujo vascular aparentemente conservado en la arteria renal. A las 24 horas se solicitó un renograma. Renograma. La captación del injerto fue irregular, alternando zonas de buena captación con zonas de defecto de captación (imagen atigrada o parcheada). El injerto aumentó progresivamente su captación con el tiempo y la eliminación urinaria estuvo retrasada. Se recomendaron estudios de control. Evolución clínica. En las siguientes horas el paciente sufrió una trombosis arterial del injerto que obligó a la trasplantectomía.

muestra el injerto con una distribución irregular de la actividad pudiendo llegar a detectarse defectos focales de captación (fig. 16). En general podemos decir que las imágenes del renograma no permiten separar entre pielonefritis y RA. La biopsia para clarificar el diagnóstico se practica en pacientes con mala respuesta al tratamiento antibiótico 33.

CONCLUSIONES

El renograma isotópico es una exploración de primera línea en el diagnóstico de las complicaciones 346

FIG. 16.—Pielonefritis aguda del injerto. El mismo paciente de la figura 6. Después de la cirugía el paciente inició un deterioro progresivo de la función renal (creatinina 4,2 y oligoanuria). Se sospechó crisis de rechazo agudo. Renograma. A) En relación con la exploración anterior se observó una menor captación del injerto que apareció con una distribución muy irregular de la actividad y con defectos de captación en el parénquima (flechas) de características similares al infarto renal. B) Una imagen tardía (45 minutos) no reveló fuga urinaria. La gammagrafía fue informada de crisis de rechazo y posibles infartos renales. Evolución clínica. Se iniciaron bolos de esteroides sin mejoría de la función renal. La biopsia renal no vió datos de rechazo agudo ni de tubulitis; existían abscesos de neutrófilos y eosinófilos en túbulos compatibles con pielonefritis aguda del injerto. En la orina creció Enterococcus faecalis y E. coli. Se suspendieron los esteroides y se instauró tratamiento con cefazolina.

del trasplante renal. La obtención de un renograma en el periodo inmediato postrasplante sirve de estudio de base que facilita el diagnóstico de los episodios de RA. La elevada capacidad para detectar la extravasa-

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ción de orina proporciona al renograma un puesto de elección ante la sospecha de una fuga urinaria. El renograma permite identificar el contenido de orina en colecciones detectadas por técnicas estructurales (ecografía, TAC, RMN) y colaborar en el diagnóstico diferencial. La facilidad de estudio de la vascularización del injerto participa al rápido diagnóstico de las complicaciones vasculares. La realización de estudios seriados permite valorar los cambios en la función del injerto renal, controlar la recuperación de la NTA y comprobar el efecto terapéutico sobre el RA. En la práctica diaria el renograma juega cada vez más un papel relevante en la evaluación multidisciplinar de las complicaciones postrasplante.

AGRADECIMIENTOS

A los servicios de Nefrología, Radiodiagnóstico y Anatomía Patológica por su colaboración en la información clínica de los pacientes y en la preparación del material iconográfico.

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