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Atteinte du noyau lateral dorsal du thalamus et syndrome de Korsakoff alcoolique
Journal of the Neurological Sciences, 1978, 38:249-261 © Elsevier/North-Holland Biomedical Press
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A T T E I N T E D U N O Y A U L A T E R A L D O R S A L D U T H A L A M U S ET SYNDROME DE KORSAKOFF ALCOOLIQUE
S. BRION et J. MIKOL* Centre Hospitalier de Versailles, Laboratoire Universitaire de Neuropathologie de l'H6pital Ste Anne, U153 de I'INSERM, Paris (France)
(Requ le 15 mars, 1978) (Accept6 le 15 mai, 1978)
SUMMARY The authors report a clinico-pathological study dealing with the limbic nuclei of the thalamus in 11 cases of Korsakoff syndrome of alcoholic aetiology. There is no parallelism between the involvement of the latero-dorsal nucleus (L.D.), the medio-dorsal nucleus, the pulvinar and the importance of the retrograde amnesia. The mamillary bodies are always affected. The latero-dorsal nucleus was modified in 9 cases out of 11, the medio-dorsal in 7 cases and the pulvinar in 6 cases. In contrast, the anterior nucleus is normal. The frequency of the involvement of the L.D. is an argument to relate this nucleus with the limbic system. But the lesion of this nucleus is inconstant whereas that of the mamillary bodies is always observed.
RflSUMI~ Les auteurs 6tudient les noyaux limbiques du thalamus dans 11 cas de syndrome de Korsakoff alcoolique. I1 n'y a aucun rapport entre l'atteinte du noyau lat6ral dorsal (L.D.), du noyau dorso-m6dian ou du pulvinar et l'intensit6 du tableau clinique, n o t a m m e n t celle de l'amn6sie r6trograde. L'atteinte des corps mamillaires est intense et constante. Le noyau lat6ral dorsal est modifi6 9 fois sur 11, le dorsom6dian n'est touch6 que 7 fois et le pulvinar, 6 fois; enfin, le noyau ant6rieur est toujours normal. La fr6quence de l'atteinte du L.D. est un argument pour inclure ce noyau dans
Travail r~alis6 avec l'aide du C.R.L 76-5-206-6 de I'INSERM et du C.H.V. de Paris-Ouest. * Charg6 de Recherche/t I'INSERM.
250 le circuit limbique. Mais, cette atteinte est inconstante, tandis que celle des corps mamillaires est constante.
INTRODUCTION L'atteinte bilat6rale des corps mamillaires, d6crite en 1928, par Gamper, comme 16sion de base du syndrome de Korsakoff alcoolique, semble une notion bien acquise et largement confirm6e malgr6 quelques opinions divergentes, comme celles d'Adams (1969), d'Adams, Collins et Victor (1962), de Victor, Angevine, Mancall et Fischer (1961) et de Victor (1964, 1969), qui auraient voulu faire de certains noyaux thatamiques et principalement du noyau dorso-m6dian, le substratum du syndrome de Korsakoff alcoolique. L'importance du r61e du corps mamillaire dans le syndrome de Korsakoff alcoolique a conduit ~t6tudier le circuit limbique dont font partie ces corps mamillaires et ~t 6laborer, ~ la suite de Benedek et Juba (1940), la notion d'un circuit bilat6ral n6cessaire ~t l'61aboration de certains m6canismes mndsiques (Delay et Brion 1969). Ce circuit, d6crit initialement par Papez (1937) comme circuit de l'6motion, comprend dans l'ordre: l'hippocampe, le trigone, le corps mamillaire, le faisceau de Vicq d'Azyr, le noyau ant6rieur du thalamus et le cingulum post6rieur (circuit hippocampo-mamillo-thalamo-cingulaire). A l'occasion de l'6tude de syndromes de Korsakoff d'6tiologie non alcoolique (Delay, Brion, Lemperi~re et Lechevalier 1965; Lechevalier 1965) est apparu le r61e 6ventuel du noyau lat6ral dorsal du thalamus, dont l'alt~ration accompagne les l~sions chroniques de l'hippocampe. Son int6gration dans un circuit parall~le au circuit de Papez sugg6r6e par les travaux anatomo-cliniques de Locke, Angevine et Yakovlev (1961-1964), de Van Buren et Borke (1974) et les recherches exp6rimentales de Mikol et Brion (1975), Valenstein et Nauta (1959) parait confirm6e chez l'homme et chez les primates (Mikol, Brion, Derome, Pommery et Gallissot 1977). C'est la partie m6diodorsale du L.D. qui reqoit, par son p61e ant6rieur, des fibres venues directement du fornix. La partie lat6rale et ventrale du noyau envoie une projection vers le cingulum post6rieur. Cette voie d6j~ 6tudi6e/t l'aide des m6thodes classiques de d6g6n~rescence r6trograde vient d'6tre confirm6e par la technique des peroxydases (Mikot, Brion et Menini). La boucle cingulo-para-hippocampo-hippocampique se termine comme celle du circuit de Papez. Une eff6rence plus courte du L.D. a aussie 6t6 d6crite par Locke et Kerr (1974); elle emprunterait le trajet du fornix pour se terminer dans le gyrus parahippocampique. Le r61e pr~pond6rant des noyaux thalamiques et notamment de la partie interne des noyaux dorso-m6dians et du pulvinar a 6t6 mise en 6vidence par les travaux de Victor, Adams et Collins (1971). D~s 1960, Collins, Victor et Adams (1960) insistaient sur les 16sions du noyau dorso-m6dian ~ c6t6 de celles des corps mamillaires. Dans les m6moires suivants (Victor et al. 1961; Adams et al. 1962; Victor 1964-1969; Victor et al. t971) le r61e du dorso-m6dian devient d6terminant par rapport h celui des corps mamillaires. En fonction de ces donn6es, appartenance du noyau lat6ral dorsal au circuit
251 l i m b i q u e d ' u n e p a r t et fr6quence de 16sions t h a l a m i q u e s dans les enc6phalopathies alcooliques d ' a u t r e part, il n o u s a p a r u utile de reprendre l'6tude complete des n o y a u x t h a l a m i q u e s dans onze cas personnels de s y n d r o m e de K o r s a k o f f alcoolique en les c o m p a r a n t au t a b l e a u clinique et ~t l ' a t t e i n t e a n a t o m i q u e mamillaire et trigonale.
MATERIEL N o t r e 6tude a port6 sur 11 cas inclus en celloidine et 6tudi6s c o m p l & e m e n t , avec particuli6rement, p o u r les 8 derniers cas, des coupes s6ri6es ~t 17 # m des n o y a u x thalamiques. Les colorations utilis6es o n t 6t6: H 6 m a t 6 i n e - P h l o x i n e , Bleu de Luxol, et N i s s l - B l e u de Luxol. N o u s r 6 s u m o n s ci-dessous les c o n s t a t a t i o n s faites dans ces 11 o b s e r v a t i o n s : Observation A 1 - N ° 62 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn6sie r6trograde de 10 ans et fabulation. A n a t o m i q u e m e n t . Corps mamillaire: 16sionintensede typeWernicke. Fornix: normal. Thalamus:
noyau ant6rieurnormal. Noyau lat6ral dorsal normal. Noyau dorso-m6dian normal. Pulvinar normal. Observation A 2 - N o 61 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn6sie r6trograde de deux ans. Fabulation
et fausses reconnaissances. A n a t o m i q u e r n e n t . Corps mamillaire: 16sion intense (Wernicke). Fornix: normal. Thalamus: noyau ant6rieur normal. Noyau lat6ral dorsal normal, sauf quelques rares plages de 3 ou 4 neurones r6tract6s, dans la partie ventro-lat6rale du noyau et dans son prolongement sous-jacent. Noyau dorsom6dian normal, mais gliose dense et pycnose neuronale du noyau para-central, en dessous et en dehors du dorso-m6dian. Pulvinar normal. Observation A 3 - N ° 162 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn6sie r6trograde de cinq ans. Fabulation
et fausses reconnaissances. A n a t o m i q u e m e n t . Corps mamillaire: 16sion intense (Wernicke). Fornix: n6crose discrete en deux petits foyers dans le corps du fornix des deux c6t6s. Piliers normaux. Thalamus: noyau ant6rieur normal. Noyau lat6ral dorsal: 16sion intense avec gliose diffuse, r6traction des neurones restants, disparition neuronale dans toute la partie dorsale du noyau. Noyau dorso-m6dian: 16sionmod6r6e avec rar6faction neuronale et gliose en vastes il6ts darts le quart interne du noyau. Pulvinar: 16sion mod6r6e avec gliose diffuse. Observation A 4 - N ° 171 Clinique. Syndrome de Korsakoff sans polyn6vrite. Amn6sie r6trograde d'un an. Ni fabulation,
ni fausse reconnaissance. A n a t o m i q u e m e n t . Corps mamiUaire: 16sionintense (Wernicke). Fornix: normal. Thalamus noyau ant~rieur normal. Noyau lat6ral dorsal: rar6faction neuronale maximum au centre et dans la partie dorsale du noyau avec des neurones isch6miques 6pars. Partie ventrale normale. Partie ant6rieure normale. Queue du noyau: diminution cellulaire. Donc, 16sion discr6te purement neuronale, plus marqu6e en haut et en arri~re. Dorso-m6dian: normal. Pulvinar: normal. Observation A 5 - N ° 172 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique. Amn6sie r6trograde de trois ans. Riche fabulation
et fausses reconnaissances. A n a t o m i q u e m e n t (Fig. 1). Corps mamillaire."16sionintense (Wernicke). Fornix: normal. Thalamus: noyau ant6rieur normal. Noyau lat6ral dorsal: 16sion intense avec gliose diffuse et rar6faction neuronale. Noyau dorso-m6dian: 16sion moyenne avec gliose dense et disparition neuronale dans la moiti6 interne et post6rieure du noyau. Pulvinar: 16siondiscr6te avec gliose irr6guli6re dans la partie m&liane sans atteinte des neurones.
252
Fig. 1 (Cas A5, N ° 172). Coupe vertico-frontale du thalamus, passant par le noyau ant6rieur gauche et le noyau lat6ral dorsal droit. Celloidine, Thionine-Bleu de Luxol. a: ensemble, ~ 3. b: noyau lat6raldorsal droit. Rar6faction neuronale et gliose diffuse. Persistance vers la gauche de 2 neurones normaux et 2 neurones pycnotiques, ~ 112. c: noyau dorso-m6dian. Rar6faction neuronale avec neurones pycnotiques et gliose, × 112. O b s e r v a t i o n A 6 - N o 179 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn6sie r6trograde de 6 mois. Ni fabulation,
ni fausse reconnaissance. Anatorniquernent. Corps mamillaire: 16sion intense (Wernicke). Fornix: normal. Thalamus: noyau ant6rieur normal. Noyau lat6ral dorsal: r~traction macroscopique et disparition des cellules
253
Fig. 2 (Cas A7, N ° 203). Coupe vertico-frontale des thalamus passant par la jonction noyau ant6rieurnoyau lat6ral dorsal. Celloidine, Thionine-Bleu de Luxol. a: ensemble, x 1.5. b: partie sup6ro-interne du noyau dorso-m6dian. Rar6faction neuronale et gliose dans les 2/3 inf6rieurs de la figure. Neurones normauxen haut, × 10.5. c ."partie interne du noyau lat6ro-dorsal droit. Rar6faction neuronale et gliose, x 150. d: partie externe du noyau lat6ro-dorsal droit. D6population neuronale et gliose diffuse. Un neurone intact en haut et ~tdroite, × 30. e: agrandissement de d. Gliose diffuse et un neurone persistant, × 150. dans la partie dorsale du noyau; pas de gliose; donc: 16sion discr/~te. Noyau dorso-m6dian: normal. Pulvinar: normal. Observation
A 7 - N o 203
Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn~sie retrograde de trois ans. Fabulation et fausses reconnaissances discr6tes. Clinique.
254
Fig. 3 (Cas A7, N ° 203). Suite de la Fig. 2. a: agrandissement centr6 sur la jonction du noyau lat~Sral dorsal et du noyau ant6rieur gauches: noyau lat6ral dorsal au-dessus; noyau ant6rieur endessous, 6. b: d6sert neuronal et gliose du noyau lat6ral dorsal au-dessus. Noyau ant6rieur normal, en dessous, x 30. c: noyau ant6rieur normal, x 200. d: partie externe du noyau lat6ral dorsal. D6population neuronale et gliose dense, x 60. e: partie moyenne du noyau lat6ral dorsal. Gliose diffuse, x 60. f : part de e - Gliose astrocytaire diffuse, x 150.
Anatomiquement. (Figs. 2, 3 et 4). Corps mamillaire: 16sion intense. Fornix: normal. Thalamus: Noyau ant6rieur normal. Noyau lat6ral dorsal: 16sion intense avec disparition neuronale et gliose diffuse dans tout le noyau. Noyau dorso-m~dian: 16sion moyenne avec disparition neuronale et gliose dans le quart sup6rio-interne du noyau. Pulvinar: 16sion intense avec disparition neuronale et gliose de tout le noyau.
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Fig. 4 (Cas A7, N ° 203). Coupe vertico-frontale post6rieure du thalamus droit, passant par le noyau lat6ral dorsal et le noyau dorso-m6dian. Celloicline, Thionine-Bleu de Luxol. a: ensemble, × 4.5. b: noyau dorso-m6dian. Rar6faction neuronale et gliose. Persistance de neurones normaux en haut et ~t droit, x 30. c: noyau dorso-m6dian. Agrandissement de la partie inf6rieure droite de b. Gliose astrocytaire diffuse. Trois neurones pr6serv6s, × 78. d: partie inf6rieure du noyau lat6ral-dorsal. Rar6faction neuronale et gliose diffuse, × 30.
O b s e r v a t i o n A 8 - N ° 214 Clinique. Syndrome de Korsakoffalcoolique avec amnesie r6trograde de 5 ans. Pas de fabulation,
quelques fausses reconnaissances. A n a t o m i q u e m e n t . Corps mamillaire: 16sion intense. Fornix: normal. Thalamus: noyau ant6rieur nornal. Noyau lat6ral dorsal : normal, sauf dans sa partie dorsale qui est le si~ge d'une gliose dense avec rar6faction neuronale. A noter une gliose du prolongement du L.D. Noyau dorso-m6dian, gtiose et rar6faction neuronale dans la moiti6 interne. Pulvinar: gliose diffuse 16g6re et rar6faction neuronale du pulvinar. Observation A 9 - N ° 307 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn6sie r6trograde de 10 ~t 20 arts. Fabulation
franche. A n a t o m i q u e m e n t (Fig. 5). Corps mamillaire: 16sion intense. Fornix: 16sion nette avec n6crose sym6trique du corps du fornix et d6my61inisation des piliers ant6rieurs. Thalamus: noyau ant6rieur normal. Noyau lat6rai dorsal: 16sion intense avec gliose dense et disparition neuronale de la totalit6 du noyau. Noyau dorso-m6dian: 16sion intense avec gliose et disparition neuronale darts la partie interne, au niveau du quart sup6ro-interne en avant, dans la moiti6 interne au niveau du milieu et dans le quart
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Fig. 5 (Cas A9, N ° 307). Coupe vertico-frontale da noyau dorso-m6dian du thalamus. Celloidine, Thionine-Bleu de Luxol. a: ensemble, :< 3. b: noyau dorso-m6dian. D6population neuronale inf6rointerne, × 30. c: noyau dorso-median. Partie inf6ro-externe. D6population neuronale, avec respect de neurones en bas et en dehors, ,; 30. d: noyau dorso-m6dian. D6population neuronale et gliose; un neurone persistant, ~: 150.
inf6ro-interne dans la partie post6rieure du noyau. Pulvinar: 16sion intense avec gliose et rar6faction neuronale dans toute la moiti6 interne du noyau. O b s e r v a t i o n ,4 10 - N ° 439 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec anan6sie r6trograde de 20 ans. Fabulation
intense. A n a t o m i q u e m e n t . Corps mamillaire: 16sion intense avec spongiose particuli+rement marqu6e. Fornix: piliers normaux, mais micron6crose au centre du corps du fornix d'un c6t6 avec quelques macrophages charges d'h~mosid~rine. Thalamus: noyau ant6rieur, normal. Noyau lat6ral dorsal subnormal: neurones g6n6ralement normaux, mais discr6te gliose et rares disparitions neuronales. Noyau dorso-m6dian: diminution neuronale et gliose dense dans le quart interne au milieu, alors que le noyau est normal en arri+re. Pulvinar: normal. O b s e r v a t i o n ,4 1 l - N ° 770 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn6sie r~trograde de dur6e ind6termin6e.
Fabulation franche et fausses reconnaissances pr6sentes. A n a t o m i q u e m e n t . Corps mamillaire: 16sion tr6s intense. Fornix normal. Thalamus: noyau ant6rieur normal, sauf quelques rarefactions neuronales avec neurones pycnotiques et gliose dans les r6gions dorso-lat6rales. Noyau lateral dorsal: totalement acellulaire et si~ge d'une gliose; il ne reste que quelques neurones pycnotiques 6pars dans le milieu et quelques cellules pr~serv~es en arri6re dans la partie dorso-m6diane. Noyau dorso-m~dian: d6tluit saul une lame sup6rieure. Dans le reste du noyau: gliose dense, disparition neuronale avec restes de neurones incrust~s. Quelques it6ts cellulaires epars respect6s vers l'arri~re, en bas et en dehors. Pulvinar: disparition neuronale et gliose avec neurones incrust6s dans la partie sup6ro-interne (qui fait suite au dorso-mSdian). Ailleurs, gliose en ilfts
257 Ct rar6t~tction neuronale dans la moiti6 interne du pulvinar. Noyaux r6uniens: 16sion tr6s intense avec gliose dense. A noter 6galement la pr6sence de lames acellulaires sous la partie moyenne du noyau lat6ral dorsal. RESULTATS De la c o m p a r a i s o n des 11 cas pr6c6dents (Tableau 1) il ressort nettement que l'atteinte du n o y a u lat6ral dorsal n'est pas parall~le b~ l'intensit6 clinique ni au degr6 de l'amn6sie r6trograde. En effet, dans le cas N ° 1 o~ l'amn6sie r&rograde 6tait de plus de 10 ans, le n o y a u lat6ral dorsal est normal. De m~me, dans le cas 10, o~ l'amn6sie r&rograde 6tait de plus de 20 ans, le n o y a u lat6ral dorsal est sensiblement normal, mises b. part quelques rares disparitions neuronales. T o u s l e s autres cas d o n n e n t des r6sultats variables tant en ce qui concerne le n o y a u lat6ral dorsal q u ' e n ce qui concerne le dorso-m6dian ou le pulvinar. C'est ainsi que p o u r les amn6sies r6trogrades de plus de 10 ans, le n o y a u lat6ral dorsal est une fois touch~, deux fois intact. Pour les deux amn6sies r&rogrades oscillant de 5/l 10 ans, il est une fois touch6 et une fois peu touch& Darts les trois amn6sies r&rogrades de 2 ~ 4 ans, il est deux fois trbs touch6 et une fois peu touch6. Enfin, dans l'amn6sie r&rograde de moins d ' u n an, il est deux fois tr~s discr~tement atteint. Le n o y a u dorso-m6dian et le pulvinar sont indemnes dans les deux cas d'amn6sie r&rograde de moins d ' u n an. Ils sont ou tr~s touch6s ou intacts dans les amn6sies r&rogrades de plus de l0 ans, et leur r6partition est 6galement irr6guli~re dans les amn6sies r&rogrades interm6diaires. I1 n ' y a d o n c pas de corr6lation 6vidente entre l'intensit6 clinique du tableau, n o t a m m e n t le degr6 d'amn6sie r&rograde, et l'atteinte des noyaux thalamiques. Contrastant avec cette atteinte, in6gale et non syst~matisable en fonction de la clinique, des n o y a u x thalamiques, il faut insister sur l'atteinte constante et toujours t r & intense des corps mamillaires dans t o u s l e s cas. Cependant, si on ne peut pas faire de corr61ation anatomo-clinique entre l'atteinte du n o y a u lat6ral dorsal et le tableau clinique, on peut noter que le n o y a u lat6ral dorsal est a n a t o m i q u e m e n t le n o y a u thalamique le plus souvent touch6. I1 est 16s6 9 fois sur 11 ; ce n'est que dans deux cas qu'il est strictement normal. Dans deux autres TABLEAU 1 S6v6rit6 des 16sions
Amn6sier6trograde de: 1 an 2-4arts 5-10 ans 10 ans ?
Nombre de cas
2 3 2 3
L.D. 0
D.M. :~
2 1 1 2
1
11
++
2 1 1
0
2 1 1
Pulvinar 4-
++
1 1 1
1 1 1
1
2
4 11
5
0
2 2
3 11
4
++
1 2
2
1
4
4-
1 1
6
3 11
2
258 cas, les 16sions existent mais restent discr~tes. Au contraire, le noyau dorso-m6dian n'est touch6 que 7 fois sur 11 et le pulvinar 6 fois sur 11. De plus, ies atteintes du noyau dorso-m6dian et du pulvinar semblent toujours en assez bonne corr61ation. Enfin, il existe un contraste frappant entre l'atteinte fr6quente du noyau lat6raldorsal et le caract~re toujours intact du noyau ant6rieur du thalamus. Ce fait est-il en relation avec les diff6rentes connexions anatomiques de ces deux noyaux, l'ant6rieur d6pendant du circuit limbique, mais apr~s un relai mamillaire, alors que le lat6ro-dorsal reqoit une projection directe? Dans cette optique, la fr6quence de l'atteinte du noyau lat6ral-dorsal s'expliquerait si le fornix 6tait souvent touch6, mais il n'est, dans nos cas, alt6r6 que trois fois. Un seul cas (A 9) r6v~le une atteinte intense du corps du fornix et une d6my61inisation de ses piliers ant6rieurs, et il existe ici une 16sion intense du noyau lat6ral dorsal, ainsi que du noyau dorso-m6dian et du pulvinar. Dans deux autres cas (A 3 et A 10) l'atteinte du corps du fornix est discrete, ses piliers sont normaux et l'atteinte du noyau lat6rai dorsal est intense dans un cas, nulle dans l'autre. Les voies anatomiques classiques n'expliquent donc pas la topographie des 16sions. On peut conclure que la fr6quence de l'atteinte du noyau lat6ral dorsal dans les syndromes de Korsakoffalcooliques est tr~s grande, que cette atteinte est beaucoup plus intense que celle du noyau dorso-m6dian et beaucoup plus constante que celle du noyau ant6rieur. DISCUSSION Nos donn6es ne correspondent pas aux conclusions de Victor et al. (1971), concernant le r61e des 16sions thalamiques et mamillaires dans le d6terminisme du syndrome de Korsakoff. Ces auteurs ont anatys6s 53 cas de maladie de Wernicke dont 26 syndromes de Korsakoff. Ils trouvent des modifications du L.D. dans 68 ~ des cas alors que nous les notons dans 82 ~ des cas, et du noyau ant6rieur dans 35 ~ des cas, alors que nous le trouvons indemne. Ils trouvent 6galement une 16sion constante du dorso-m6dian (100 ~ des cas) alors que nous ne l'observons que clans 64 ~ des cas. En fait, ces auteurs opposent deux groupes de cas. Dans 5 observations de maladie de Wernicke avec troubles de la m6moire, les 16sions thalamiques se limitent exclusivement au D.M. (le pulvinar n'ayant pu &re examin6); celles des corps mamillaires ne sont pas pr6cis6es mais on peut supposer qu'elles existaient puisque constat6es sur leur tableau dans 100 ~ des cas. A l'inverse, dans 5 autres cas o/1 le noyau D.M. 6tait normal et les 16sions des corps mamillaires s6v~res, Victor et al. font 6tat d'une absence de trouble de la m6moire. Le premier malade a 6t6 en observation dans un service de neurologie avant de mourir d'une p6ritonite; les 4 autres n'ont eu qu'une tr~s brbve hospitalisation sans notion de troubles de la m6moire ant6rieurs. Aucune 6tude plus d6taill6e de ces malades ou de leur entourage n'est rapport6e: plus que des incertitudes persistent sur l'int6grit6 de leurs fonctions mn6siques. Ces faits sont importants, car ces 5 observations 6tayent l'opinion de Victor, Adams et Collins selon laquelle, "chez ces malades la 16sion du corps mamillaire n'est pas responsable d'un trouble de la m6moire". Le rfle du noyau dorso-m6dian leur parait donc privil6gi6.
259 En faveur de cette hypoth~se, ils en rapprochent les r6sultats obtenus par Spiegel, Wycis, Orchinik et Freed (1956) qui d6truisent par voie st6r6otaxique, le D,M. et obtiennent 19 fois sur 30 un trouble de l'orientation dans le temps (chronotaraxis) et des troubles de la m6moire pour les faits r6cents et anciens sans confabulation. II s'agit l~t d'un ph6nom~ne transitoire de quelques jours ou semaines et de 6 mois une fois. Aucun contr61e anatomique n'a ~t~ r~alis6; la destruction parait parfois plus post6rieure vers le L.D. ou plus ant6rieure vers le faisceau de Vicq d'Azyr ou le noyau ant6rieur ce qui modifie le tableau clinique. L'une des malades H.K. a pr6sent6, apr~s 16sion du D.M. une d6sorientation temporale transitoire qui r6apparait d6finitivement lorsqu'on lui associe une 16sion compl6mentaire du noyau ant6rieur. Par ailleurs, ~t notre connaissance, le seul cas d'atteinte isol6e de noyaux dorsom6dians par d6g6n6rescence abiotrophique (van Bogaert, Martin et Martin 1975) accompagne une scl6rose lat6rale amyotrophique avec d6g6n6rescence spino-c6r6belleuse. La malade, comitiale ancienne, qui a conserv6 ses possibilit6s intellectuelles sans trouble de la conscience et de la m6moire, a pr6sent6 un d61ire paranoide b. th6me religieux sous tendu par des hallucinations visuelles et auditives ainsi que des troubles de l'humeur. Le d61ire paranoide peut ~tre probablement rattach6 b. la 16sion des noyaux dorso-m6dians, si on le compare ~ une de nos observations de d6mence vasculaire (observation 14 de Delay et Brion 1962) qui a pr6sent6 6galement un d61ire paranoYde associ6 ~ un ramollissement bilat6ral des deux noyaux dorso-m6dians. I1 apparalt donc bien que l'atteinte du seul dorso-m6dian n'est pas suffisante pour faire appara~tre un syndrome de Korsakoff. CONCLUSION I1 est difficile d'6tablir une corr61ation anatomo-clinique entre les diverses 16sions du thalamus. Le noyau D.M. est un noyau d'association avec la r6gion pr6frontale, ind6pendant du circuit limbique. Le noyau L.D. regoit ses aff6rences du fornix, du cingulum post6rieur et de l'aire 7 pari~tale. Les remaniements de ce noyau pourraient donc ~tre li6s b. une d6g6n6rescence. Darts cette optique, l'atteinte fr6quente du noyau lat6ral dorsal s'expliquerait si le fornix 6tait souvent touch6, mais nous avons vu que ce n'est pas le cas. Le noyau ant6rieur a pour aff6rence le faisceau mamillo-thalamique et pour eff6rence une projection cingulaire. Or, il n'est pas modifi6 alors que le corps mamillaire est s6v~rement alt6r6, ce qui s'explique mal, ~t moins qu'il n'existe, comme chez le rat, une aff6rence directe hippocampo-thalamique empruntant la capsule interne (Meibach et Spiegel 1977). I I n e parait donc pas possible de lier l'atteinte des noyaux thalamiques h celle d'une ou de plusieurs voies anatomiques classiques, et il s'agirait plut6t d'une topographie pr6f6rentielle des 16sions, peut ~tre en partie li~e ~tdes probl~mes m~taboliques. I1 n'y a donc finalement ni corr61ation clinique entre la s6v6rit6 du tableau et l'atteinte du noyau lat6ral dorsal, ni corr61ation anatomique franche entre l'atteinte du lat6ral dorsal et l'atteinte soit des autres noyaux thalamiques, soit du fornix. Seule demeure la fr6quence de l'atteinte du noyau lat6ral dorsal, dont l'explication n'apparalt
260 pas clairement. Cette fr6quence constitue un a r g u m e n t indirect suppl6mentaire en f a v e u r de l ' a p p a r t e n a n c e du n o y a u lat6ral dorsal au circuit l i m b i q u e ; mais son inconstance lui retire de l ' i m p o r t a n c e dans le d6terminisme du s y n d r o m e de K o r s a k o f f par r a p p o r t b. la 16sion mamillaire, qui reste co n st an t e et massive dans t o u s l e s cas v6rifi6s. BIBLIOGRAPHIE Adams, R. D. (1969) The anatomy of memory mechanisms in the human brain. Dans: G. A. Talland et N. C. Waugh (R6ds.), The Pathology of Memory, Academic Press, New York and London, pp. 91-106. Adams, R. D., G. H. Collins et M. Victor (1962) Troubles de la Mdmoire et de l'Apprentissage chez l'Homme - - Leurs Relations avec les Ldsions des Lobes Temporaux et du Diencdphale. Physiologie de l'Hippocampe, C.N.R.S., Paris, pp. 272-296. Benedek, L. et A. Juba (1940) Weitere Beitrgtge zur Frage des anatomischen Substrates des Korsakowschen Symptomen-Komplexes, Arch. Psychiat. Nervenkr., 112: 505-516. Bogaert, L. van, L. Martin et J. J. Martin (t965) Scl6rose lat6rale amyotrophique avec d6g6n6rescence spino-c6r6belleuse et d61ire 6pileptique - - Contribution /t l'6tude des formes de passage des abiotrophies syst6matis6es et des relations 6ventuelles entre I'~tat psychique et certaines atrophies thalamiques m6dianes, Acta neurol, belg., 65: 845-872. Collins, G. H., M. Victor et R. D. Adams (1960) A neuropathological study of Wernicke's disease and Korsakoff's psychosis, J. Neuropath. exp. Neurol. , 2: 289. Delay, J. et S, Brion (1962) Les Ddmences Tardives, Masson, Paris, 252 pp. Delay, J. et S. Brion (1969) Le Syndrome de Korsakoff, Masson, Paris, 150 pp. Delay, J., S. Brion, Th. Lemperi6re et B. Lechevalier (1965) Cas anatomo-clinique de syndrome de Korsakoff post-comitial apr~s corticoth6rapie pour asthme subintrant, Rev. neurol., 113 : 583-594. Gamper, E. (1928) Zur Frage der Polioencephalitis haemorrhagica der chronischen Alkoholiker - Anatomische Befunde beim alkoholischen Korsakoff und ihre Beziehungen zum klinischen Bild, Dtsch. Z. Nervenheilk., 102: 122-129. Lechevalier, B. (1965) Contribution a l'Etude de Quelques Syndromes de Korsakoff d'Etiologies Rares (Traumatiques, Encdphalitiques, Comitiaux, Vasculaires), Th/~se, Foulon, Paris. Locke, S., J. B. Angevine et P. Yakovlev (1961-1964) Limbic nuclei of thalamus and connections of limbic cortex, Partie 2 (Thalamo-cortical projection in the lateral dorsal nucleus in man), Arch. NeuroL (Chic.), 4: 355-364; Partie 6 (Thalamo-cortical projection of latero-dorsal nucleus in cat and monkey), Arch. Neurol. (Chic.), 11: 1-12. Locke, S. et C. Kerr (1974) The projection of nucleus lateralis dorsalis of monkey to basomedial temporal cortex, J. comp. Neurol., 149: 29-42. Martin, J. J. (1975) Thalamic degenerations. Dans: P. J. Vinken et G. W. Bruyn (Rb,ds.), Handbook of Clinical Neurology, Tome 21, Pattie I (System Disorders and Atrophies), North-Holland, Amsterdam, pp. 587-604. Meibach, R. C. et A. Spiegel (1977) Evidence for an alternate pathway involving the internal capsule Thalamie projections of the hippocampal formation, Brain Res., 134:1-12. Mikol, F. et S. Brion (1975) Connexions du noyau lat6ro-dorsal du thalamus et du circuit limbique chez rhomme - - Etude de douze documents anatomo-cliniques d'6tiologie vasculaire, Rev. neuroL, 131 : 469-490. Mikol, J., S. Brion et Ch. Menini, Travail en cours. Mikol, J., S. Brion, P. Derome, J. De Pommery et M. C. Gallissot (1977) Connections of the laterodorsal nucleus of the thalamus - - Experimental study in Papio papio, Brain Res., 138: 1-16. Papez, J. W. (1937) A proposed mechanism of emotion, Arch. Neurol. Psychiat., 38: 725-743. Spiegel, E. A., H. T. Wycis, C. Orchinik et H. Freed (1956) Thalamic chronotaraxis, Amer. J. Psychiat., 113: 97-105. Valenstein, E. S. et W. H. H. Nauta (1959) A comparison of the distribution of the fornix system in the rat, guinea pig, cat and monkey, J. comp. NeuroL, 113: 345-362. Van Buren, J. M. et R. C. Borke (1974) Nucleus dorsalis superficialis (lateralis dorsalis) of the thalamus and the limbic system in man, J. NeuroL Neurosurg. Psychiat., 37: 765-789. Victor, M. (1964) Observations on the amnestic syndrome in man and its anatomical basis in brain function. Dans: M. A. B, Brazier, RNA andBrain Function Memory and Learning, University of California Press, Berkeley, CA, pp. 311-340.
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249
A T T E I N T E D U N O Y A U L A T E R A L D O R S A L D U T H A L A M U S ET SYNDROME DE KORSAKOFF ALCOOLIQUE
S. BRION et J. MIKOL* Centre Hospitalier de Versailles, Laboratoire Universitaire de Neuropathologie de l'H6pital Ste Anne, U153 de I'INSERM, Paris (France)
(Requ le 15 mars, 1978) (Accept6 le 15 mai, 1978)
SUMMARY The authors report a clinico-pathological study dealing with the limbic nuclei of the thalamus in 11 cases of Korsakoff syndrome of alcoholic aetiology. There is no parallelism between the involvement of the latero-dorsal nucleus (L.D.), the medio-dorsal nucleus, the pulvinar and the importance of the retrograde amnesia. The mamillary bodies are always affected. The latero-dorsal nucleus was modified in 9 cases out of 11, the medio-dorsal in 7 cases and the pulvinar in 6 cases. In contrast, the anterior nucleus is normal. The frequency of the involvement of the L.D. is an argument to relate this nucleus with the limbic system. But the lesion of this nucleus is inconstant whereas that of the mamillary bodies is always observed.
RflSUMI~ Les auteurs 6tudient les noyaux limbiques du thalamus dans 11 cas de syndrome de Korsakoff alcoolique. I1 n'y a aucun rapport entre l'atteinte du noyau lat6ral dorsal (L.D.), du noyau dorso-m6dian ou du pulvinar et l'intensit6 du tableau clinique, n o t a m m e n t celle de l'amn6sie r6trograde. L'atteinte des corps mamillaires est intense et constante. Le noyau lat6ral dorsal est modifi6 9 fois sur 11, le dorsom6dian n'est touch6 que 7 fois et le pulvinar, 6 fois; enfin, le noyau ant6rieur est toujours normal. La fr6quence de l'atteinte du L.D. est un argument pour inclure ce noyau dans
Travail r~alis6 avec l'aide du C.R.L 76-5-206-6 de I'INSERM et du C.H.V. de Paris-Ouest. * Charg6 de Recherche/t I'INSERM.
250 le circuit limbique. Mais, cette atteinte est inconstante, tandis que celle des corps mamillaires est constante.
INTRODUCTION L'atteinte bilat6rale des corps mamillaires, d6crite en 1928, par Gamper, comme 16sion de base du syndrome de Korsakoff alcoolique, semble une notion bien acquise et largement confirm6e malgr6 quelques opinions divergentes, comme celles d'Adams (1969), d'Adams, Collins et Victor (1962), de Victor, Angevine, Mancall et Fischer (1961) et de Victor (1964, 1969), qui auraient voulu faire de certains noyaux thatamiques et principalement du noyau dorso-m6dian, le substratum du syndrome de Korsakoff alcoolique. L'importance du r61e du corps mamillaire dans le syndrome de Korsakoff alcoolique a conduit ~t6tudier le circuit limbique dont font partie ces corps mamillaires et ~t 6laborer, ~ la suite de Benedek et Juba (1940), la notion d'un circuit bilat6ral n6cessaire ~t l'61aboration de certains m6canismes mndsiques (Delay et Brion 1969). Ce circuit, d6crit initialement par Papez (1937) comme circuit de l'6motion, comprend dans l'ordre: l'hippocampe, le trigone, le corps mamillaire, le faisceau de Vicq d'Azyr, le noyau ant6rieur du thalamus et le cingulum post6rieur (circuit hippocampo-mamillo-thalamo-cingulaire). A l'occasion de l'6tude de syndromes de Korsakoff d'6tiologie non alcoolique (Delay, Brion, Lemperi~re et Lechevalier 1965; Lechevalier 1965) est apparu le r61e 6ventuel du noyau lat6ral dorsal du thalamus, dont l'alt~ration accompagne les l~sions chroniques de l'hippocampe. Son int6gration dans un circuit parall~le au circuit de Papez sugg6r6e par les travaux anatomo-cliniques de Locke, Angevine et Yakovlev (1961-1964), de Van Buren et Borke (1974) et les recherches exp6rimentales de Mikol et Brion (1975), Valenstein et Nauta (1959) parait confirm6e chez l'homme et chez les primates (Mikol, Brion, Derome, Pommery et Gallissot 1977). C'est la partie m6diodorsale du L.D. qui reqoit, par son p61e ant6rieur, des fibres venues directement du fornix. La partie lat6rale et ventrale du noyau envoie une projection vers le cingulum post6rieur. Cette voie d6j~ 6tudi6e/t l'aide des m6thodes classiques de d6g6n~rescence r6trograde vient d'6tre confirm6e par la technique des peroxydases (Mikot, Brion et Menini). La boucle cingulo-para-hippocampo-hippocampique se termine comme celle du circuit de Papez. Une eff6rence plus courte du L.D. a aussie 6t6 d6crite par Locke et Kerr (1974); elle emprunterait le trajet du fornix pour se terminer dans le gyrus parahippocampique. Le r61e pr~pond6rant des noyaux thalamiques et notamment de la partie interne des noyaux dorso-m6dians et du pulvinar a 6t6 mise en 6vidence par les travaux de Victor, Adams et Collins (1971). D~s 1960, Collins, Victor et Adams (1960) insistaient sur les 16sions du noyau dorso-m6dian ~ c6t6 de celles des corps mamillaires. Dans les m6moires suivants (Victor et al. 1961; Adams et al. 1962; Victor 1964-1969; Victor et al. t971) le r61e du dorso-m6dian devient d6terminant par rapport h celui des corps mamillaires. En fonction de ces donn6es, appartenance du noyau lat6ral dorsal au circuit
251 l i m b i q u e d ' u n e p a r t et fr6quence de 16sions t h a l a m i q u e s dans les enc6phalopathies alcooliques d ' a u t r e part, il n o u s a p a r u utile de reprendre l'6tude complete des n o y a u x t h a l a m i q u e s dans onze cas personnels de s y n d r o m e de K o r s a k o f f alcoolique en les c o m p a r a n t au t a b l e a u clinique et ~t l ' a t t e i n t e a n a t o m i q u e mamillaire et trigonale.
MATERIEL N o t r e 6tude a port6 sur 11 cas inclus en celloidine et 6tudi6s c o m p l & e m e n t , avec particuli6rement, p o u r les 8 derniers cas, des coupes s6ri6es ~t 17 # m des n o y a u x thalamiques. Les colorations utilis6es o n t 6t6: H 6 m a t 6 i n e - P h l o x i n e , Bleu de Luxol, et N i s s l - B l e u de Luxol. N o u s r 6 s u m o n s ci-dessous les c o n s t a t a t i o n s faites dans ces 11 o b s e r v a t i o n s : Observation A 1 - N ° 62 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn6sie r6trograde de 10 ans et fabulation. A n a t o m i q u e m e n t . Corps mamillaire: 16sionintensede typeWernicke. Fornix: normal. Thalamus:
noyau ant6rieurnormal. Noyau lat6ral dorsal normal. Noyau dorso-m6dian normal. Pulvinar normal. Observation A 2 - N o 61 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn6sie r6trograde de deux ans. Fabulation
et fausses reconnaissances. A n a t o m i q u e r n e n t . Corps mamillaire: 16sion intense (Wernicke). Fornix: normal. Thalamus: noyau ant6rieur normal. Noyau lat6ral dorsal normal, sauf quelques rares plages de 3 ou 4 neurones r6tract6s, dans la partie ventro-lat6rale du noyau et dans son prolongement sous-jacent. Noyau dorsom6dian normal, mais gliose dense et pycnose neuronale du noyau para-central, en dessous et en dehors du dorso-m6dian. Pulvinar normal. Observation A 3 - N ° 162 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn6sie r6trograde de cinq ans. Fabulation
et fausses reconnaissances. A n a t o m i q u e m e n t . Corps mamillaire: 16sion intense (Wernicke). Fornix: n6crose discrete en deux petits foyers dans le corps du fornix des deux c6t6s. Piliers normaux. Thalamus: noyau ant6rieur normal. Noyau lat6ral dorsal: 16sion intense avec gliose diffuse, r6traction des neurones restants, disparition neuronale dans toute la partie dorsale du noyau. Noyau dorso-m6dian: 16sionmod6r6e avec rar6faction neuronale et gliose en vastes il6ts darts le quart interne du noyau. Pulvinar: 16sion mod6r6e avec gliose diffuse. Observation A 4 - N ° 171 Clinique. Syndrome de Korsakoff sans polyn6vrite. Amn6sie r6trograde d'un an. Ni fabulation,
ni fausse reconnaissance. A n a t o m i q u e m e n t . Corps mamiUaire: 16sionintense (Wernicke). Fornix: normal. Thalamus noyau ant~rieur normal. Noyau lat6ral dorsal: rar6faction neuronale maximum au centre et dans la partie dorsale du noyau avec des neurones isch6miques 6pars. Partie ventrale normale. Partie ant6rieure normale. Queue du noyau: diminution cellulaire. Donc, 16sion discr6te purement neuronale, plus marqu6e en haut et en arri~re. Dorso-m6dian: normal. Pulvinar: normal. Observation A 5 - N ° 172 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique. Amn6sie r6trograde de trois ans. Riche fabulation
et fausses reconnaissances. A n a t o m i q u e m e n t (Fig. 1). Corps mamillaire."16sionintense (Wernicke). Fornix: normal. Thalamus: noyau ant6rieur normal. Noyau lat6ral dorsal: 16sion intense avec gliose diffuse et rar6faction neuronale. Noyau dorso-m6dian: 16sion moyenne avec gliose dense et disparition neuronale dans la moiti6 interne et post6rieure du noyau. Pulvinar: 16siondiscr6te avec gliose irr6guli6re dans la partie m&liane sans atteinte des neurones.
252
Fig. 1 (Cas A5, N ° 172). Coupe vertico-frontale du thalamus, passant par le noyau ant6rieur gauche et le noyau lat6ral dorsal droit. Celloidine, Thionine-Bleu de Luxol. a: ensemble, ~ 3. b: noyau lat6raldorsal droit. Rar6faction neuronale et gliose diffuse. Persistance vers la gauche de 2 neurones normaux et 2 neurones pycnotiques, ~ 112. c: noyau dorso-m6dian. Rar6faction neuronale avec neurones pycnotiques et gliose, × 112. O b s e r v a t i o n A 6 - N o 179 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn6sie r6trograde de 6 mois. Ni fabulation,
ni fausse reconnaissance. Anatorniquernent. Corps mamillaire: 16sion intense (Wernicke). Fornix: normal. Thalamus: noyau ant6rieur normal. Noyau lat6ral dorsal: r~traction macroscopique et disparition des cellules
253
Fig. 2 (Cas A7, N ° 203). Coupe vertico-frontale des thalamus passant par la jonction noyau ant6rieurnoyau lat6ral dorsal. Celloidine, Thionine-Bleu de Luxol. a: ensemble, x 1.5. b: partie sup6ro-interne du noyau dorso-m6dian. Rar6faction neuronale et gliose dans les 2/3 inf6rieurs de la figure. Neurones normauxen haut, × 10.5. c ."partie interne du noyau lat6ro-dorsal droit. Rar6faction neuronale et gliose, x 150. d: partie externe du noyau lat6ro-dorsal droit. D6population neuronale et gliose diffuse. Un neurone intact en haut et ~tdroite, × 30. e: agrandissement de d. Gliose diffuse et un neurone persistant, × 150. dans la partie dorsale du noyau; pas de gliose; donc: 16sion discr/~te. Noyau dorso-m6dian: normal. Pulvinar: normal. Observation
A 7 - N o 203
Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn~sie retrograde de trois ans. Fabulation et fausses reconnaissances discr6tes. Clinique.
254
Fig. 3 (Cas A7, N ° 203). Suite de la Fig. 2. a: agrandissement centr6 sur la jonction du noyau lat~Sral dorsal et du noyau ant6rieur gauches: noyau lat6ral dorsal au-dessus; noyau ant6rieur endessous, 6. b: d6sert neuronal et gliose du noyau lat6ral dorsal au-dessus. Noyau ant6rieur normal, en dessous, x 30. c: noyau ant6rieur normal, x 200. d: partie externe du noyau lat6ral dorsal. D6population neuronale et gliose dense, x 60. e: partie moyenne du noyau lat6ral dorsal. Gliose diffuse, x 60. f : part de e - Gliose astrocytaire diffuse, x 150.
Anatomiquement. (Figs. 2, 3 et 4). Corps mamillaire: 16sion intense. Fornix: normal. Thalamus: Noyau ant6rieur normal. Noyau lat6ral dorsal: 16sion intense avec disparition neuronale et gliose diffuse dans tout le noyau. Noyau dorso-m~dian: 16sion moyenne avec disparition neuronale et gliose dans le quart sup6rio-interne du noyau. Pulvinar: 16sion intense avec disparition neuronale et gliose de tout le noyau.
255
Fig. 4 (Cas A7, N ° 203). Coupe vertico-frontale post6rieure du thalamus droit, passant par le noyau lat6ral dorsal et le noyau dorso-m6dian. Celloicline, Thionine-Bleu de Luxol. a: ensemble, × 4.5. b: noyau dorso-m6dian. Rar6faction neuronale et gliose. Persistance de neurones normaux en haut et ~t droit, x 30. c: noyau dorso-m6dian. Agrandissement de la partie inf6rieure droite de b. Gliose astrocytaire diffuse. Trois neurones pr6serv6s, × 78. d: partie inf6rieure du noyau lat6ral-dorsal. Rar6faction neuronale et gliose diffuse, × 30.
O b s e r v a t i o n A 8 - N ° 214 Clinique. Syndrome de Korsakoffalcoolique avec amnesie r6trograde de 5 ans. Pas de fabulation,
quelques fausses reconnaissances. A n a t o m i q u e m e n t . Corps mamillaire: 16sion intense. Fornix: normal. Thalamus: noyau ant6rieur nornal. Noyau lat6ral dorsal : normal, sauf dans sa partie dorsale qui est le si~ge d'une gliose dense avec rar6faction neuronale. A noter une gliose du prolongement du L.D. Noyau dorso-m6dian, gtiose et rar6faction neuronale dans la moiti6 interne. Pulvinar: gliose diffuse 16g6re et rar6faction neuronale du pulvinar. Observation A 9 - N ° 307 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn6sie r6trograde de 10 ~t 20 arts. Fabulation
franche. A n a t o m i q u e m e n t (Fig. 5). Corps mamillaire: 16sion intense. Fornix: 16sion nette avec n6crose sym6trique du corps du fornix et d6my61inisation des piliers ant6rieurs. Thalamus: noyau ant6rieur normal. Noyau lat6rai dorsal: 16sion intense avec gliose dense et disparition neuronale de la totalit6 du noyau. Noyau dorso-m6dian: 16sion intense avec gliose et disparition neuronale darts la partie interne, au niveau du quart sup6ro-interne en avant, dans la moiti6 interne au niveau du milieu et dans le quart
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Fig. 5 (Cas A9, N ° 307). Coupe vertico-frontale da noyau dorso-m6dian du thalamus. Celloidine, Thionine-Bleu de Luxol. a: ensemble, :< 3. b: noyau dorso-m6dian. D6population neuronale inf6rointerne, × 30. c: noyau dorso-median. Partie inf6ro-externe. D6population neuronale, avec respect de neurones en bas et en dehors, ,; 30. d: noyau dorso-m6dian. D6population neuronale et gliose; un neurone persistant, ~: 150.
inf6ro-interne dans la partie post6rieure du noyau. Pulvinar: 16sion intense avec gliose et rar6faction neuronale dans toute la moiti6 interne du noyau. O b s e r v a t i o n ,4 10 - N ° 439 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec anan6sie r6trograde de 20 ans. Fabulation
intense. A n a t o m i q u e m e n t . Corps mamillaire: 16sion intense avec spongiose particuli+rement marqu6e. Fornix: piliers normaux, mais micron6crose au centre du corps du fornix d'un c6t6 avec quelques macrophages charges d'h~mosid~rine. Thalamus: noyau ant6rieur, normal. Noyau lat6ral dorsal subnormal: neurones g6n6ralement normaux, mais discr6te gliose et rares disparitions neuronales. Noyau dorso-m6dian: diminution neuronale et gliose dense dans le quart interne au milieu, alors que le noyau est normal en arri+re. Pulvinar: normal. O b s e r v a t i o n ,4 1 l - N ° 770 Clinique. Syndrome de Korsakoff alcoolique avec amn6sie r~trograde de dur6e ind6termin6e.
Fabulation franche et fausses reconnaissances pr6sentes. A n a t o m i q u e m e n t . Corps mamillaire: 16sion tr6s intense. Fornix normal. Thalamus: noyau ant6rieur normal, sauf quelques rarefactions neuronales avec neurones pycnotiques et gliose dans les r6gions dorso-lat6rales. Noyau lateral dorsal: totalement acellulaire et si~ge d'une gliose; il ne reste que quelques neurones pycnotiques 6pars dans le milieu et quelques cellules pr~serv~es en arri6re dans la partie dorso-m6diane. Noyau dorso-m~dian: d6tluit saul une lame sup6rieure. Dans le reste du noyau: gliose dense, disparition neuronale avec restes de neurones incrust~s. Quelques it6ts cellulaires epars respect6s vers l'arri~re, en bas et en dehors. Pulvinar: disparition neuronale et gliose avec neurones incrust6s dans la partie sup6ro-interne (qui fait suite au dorso-mSdian). Ailleurs, gliose en ilfts
257 Ct rar6t~tction neuronale dans la moiti6 interne du pulvinar. Noyaux r6uniens: 16sion tr6s intense avec gliose dense. A noter 6galement la pr6sence de lames acellulaires sous la partie moyenne du noyau lat6ral dorsal. RESULTATS De la c o m p a r a i s o n des 11 cas pr6c6dents (Tableau 1) il ressort nettement que l'atteinte du n o y a u lat6ral dorsal n'est pas parall~le b~ l'intensit6 clinique ni au degr6 de l'amn6sie r6trograde. En effet, dans le cas N ° 1 o~ l'amn6sie r&rograde 6tait de plus de 10 ans, le n o y a u lat6ral dorsal est normal. De m~me, dans le cas 10, o~ l'amn6sie r&rograde 6tait de plus de 20 ans, le n o y a u lat6ral dorsal est sensiblement normal, mises b. part quelques rares disparitions neuronales. T o u s l e s autres cas d o n n e n t des r6sultats variables tant en ce qui concerne le n o y a u lat6ral dorsal q u ' e n ce qui concerne le dorso-m6dian ou le pulvinar. C'est ainsi que p o u r les amn6sies r6trogrades de plus de 10 ans, le n o y a u lat6ral dorsal est une fois touch~, deux fois intact. Pour les deux amn6sies r&rogrades oscillant de 5/l 10 ans, il est une fois touch6 et une fois peu touch& Darts les trois amn6sies r&rogrades de 2 ~ 4 ans, il est deux fois trbs touch6 et une fois peu touch6. Enfin, dans l'amn6sie r&rograde de moins d ' u n an, il est deux fois tr~s discr~tement atteint. Le n o y a u dorso-m6dian et le pulvinar sont indemnes dans les deux cas d'amn6sie r&rograde de moins d ' u n an. Ils sont ou tr~s touch6s ou intacts dans les amn6sies r&rogrades de plus de l0 ans, et leur r6partition est 6galement irr6guli~re dans les amn6sies r&rogrades interm6diaires. I1 n ' y a d o n c pas de corr6lation 6vidente entre l'intensit6 clinique du tableau, n o t a m m e n t le degr6 d'amn6sie r&rograde, et l'atteinte des noyaux thalamiques. Contrastant avec cette atteinte, in6gale et non syst~matisable en fonction de la clinique, des n o y a u x thalamiques, il faut insister sur l'atteinte constante et toujours t r & intense des corps mamillaires dans t o u s l e s cas. Cependant, si on ne peut pas faire de corr61ation anatomo-clinique entre l'atteinte du n o y a u lat6ral dorsal et le tableau clinique, on peut noter que le n o y a u lat6ral dorsal est a n a t o m i q u e m e n t le n o y a u thalamique le plus souvent touch6. I1 est 16s6 9 fois sur 11 ; ce n'est que dans deux cas qu'il est strictement normal. Dans deux autres TABLEAU 1 S6v6rit6 des 16sions
Amn6sier6trograde de: 1 an 2-4arts 5-10 ans 10 ans ?
Nombre de cas
2 3 2 3
L.D. 0
D.M. :~
2 1 1 2
1
11
++
2 1 1
0
2 1 1
Pulvinar 4-
++
1 1 1
1 1 1
1
2
4 11
5
0
2 2
3 11
4
++
1 2
2
1
4
4-
1 1
6
3 11
2
258 cas, les 16sions existent mais restent discr~tes. Au contraire, le noyau dorso-m6dian n'est touch6 que 7 fois sur 11 et le pulvinar 6 fois sur 11. De plus, ies atteintes du noyau dorso-m6dian et du pulvinar semblent toujours en assez bonne corr61ation. Enfin, il existe un contraste frappant entre l'atteinte fr6quente du noyau lat6raldorsal et le caract~re toujours intact du noyau ant6rieur du thalamus. Ce fait est-il en relation avec les diff6rentes connexions anatomiques de ces deux noyaux, l'ant6rieur d6pendant du circuit limbique, mais apr~s un relai mamillaire, alors que le lat6ro-dorsal reqoit une projection directe? Dans cette optique, la fr6quence de l'atteinte du noyau lat6ral-dorsal s'expliquerait si le fornix 6tait souvent touch6, mais il n'est, dans nos cas, alt6r6 que trois fois. Un seul cas (A 9) r6v~le une atteinte intense du corps du fornix et une d6my61inisation de ses piliers ant6rieurs, et il existe ici une 16sion intense du noyau lat6ral dorsal, ainsi que du noyau dorso-m6dian et du pulvinar. Dans deux autres cas (A 3 et A 10) l'atteinte du corps du fornix est discrete, ses piliers sont normaux et l'atteinte du noyau lat6rai dorsal est intense dans un cas, nulle dans l'autre. Les voies anatomiques classiques n'expliquent donc pas la topographie des 16sions. On peut conclure que la fr6quence de l'atteinte du noyau lat6ral dorsal dans les syndromes de Korsakoffalcooliques est tr~s grande, que cette atteinte est beaucoup plus intense que celle du noyau dorso-m6dian et beaucoup plus constante que celle du noyau ant6rieur. DISCUSSION Nos donn6es ne correspondent pas aux conclusions de Victor et al. (1971), concernant le r61e des 16sions thalamiques et mamillaires dans le d6terminisme du syndrome de Korsakoff. Ces auteurs ont anatys6s 53 cas de maladie de Wernicke dont 26 syndromes de Korsakoff. Ils trouvent des modifications du L.D. dans 68 ~ des cas alors que nous les notons dans 82 ~ des cas, et du noyau ant6rieur dans 35 ~ des cas, alors que nous le trouvons indemne. Ils trouvent 6galement une 16sion constante du dorso-m6dian (100 ~ des cas) alors que nous ne l'observons que clans 64 ~ des cas. En fait, ces auteurs opposent deux groupes de cas. Dans 5 observations de maladie de Wernicke avec troubles de la m6moire, les 16sions thalamiques se limitent exclusivement au D.M. (le pulvinar n'ayant pu &re examin6); celles des corps mamillaires ne sont pas pr6cis6es mais on peut supposer qu'elles existaient puisque constat6es sur leur tableau dans 100 ~ des cas. A l'inverse, dans 5 autres cas o/1 le noyau D.M. 6tait normal et les 16sions des corps mamillaires s6v~res, Victor et al. font 6tat d'une absence de trouble de la m6moire. Le premier malade a 6t6 en observation dans un service de neurologie avant de mourir d'une p6ritonite; les 4 autres n'ont eu qu'une tr~s brbve hospitalisation sans notion de troubles de la m6moire ant6rieurs. Aucune 6tude plus d6taill6e de ces malades ou de leur entourage n'est rapport6e: plus que des incertitudes persistent sur l'int6grit6 de leurs fonctions mn6siques. Ces faits sont importants, car ces 5 observations 6tayent l'opinion de Victor, Adams et Collins selon laquelle, "chez ces malades la 16sion du corps mamillaire n'est pas responsable d'un trouble de la m6moire". Le rfle du noyau dorso-m6dian leur parait donc privil6gi6.
259 En faveur de cette hypoth~se, ils en rapprochent les r6sultats obtenus par Spiegel, Wycis, Orchinik et Freed (1956) qui d6truisent par voie st6r6otaxique, le D,M. et obtiennent 19 fois sur 30 un trouble de l'orientation dans le temps (chronotaraxis) et des troubles de la m6moire pour les faits r6cents et anciens sans confabulation. II s'agit l~t d'un ph6nom~ne transitoire de quelques jours ou semaines et de 6 mois une fois. Aucun contr61e anatomique n'a ~t~ r~alis6; la destruction parait parfois plus post6rieure vers le L.D. ou plus ant6rieure vers le faisceau de Vicq d'Azyr ou le noyau ant6rieur ce qui modifie le tableau clinique. L'une des malades H.K. a pr6sent6, apr~s 16sion du D.M. une d6sorientation temporale transitoire qui r6apparait d6finitivement lorsqu'on lui associe une 16sion compl6mentaire du noyau ant6rieur. Par ailleurs, ~t notre connaissance, le seul cas d'atteinte isol6e de noyaux dorsom6dians par d6g6n6rescence abiotrophique (van Bogaert, Martin et Martin 1975) accompagne une scl6rose lat6rale amyotrophique avec d6g6n6rescence spino-c6r6belleuse. La malade, comitiale ancienne, qui a conserv6 ses possibilit6s intellectuelles sans trouble de la conscience et de la m6moire, a pr6sent6 un d61ire paranoide b. th6me religieux sous tendu par des hallucinations visuelles et auditives ainsi que des troubles de l'humeur. Le d61ire paranoide peut ~tre probablement rattach6 b. la 16sion des noyaux dorso-m6dians, si on le compare ~ une de nos observations de d6mence vasculaire (observation 14 de Delay et Brion 1962) qui a pr6sent6 6galement un d61ire paranoYde associ6 ~ un ramollissement bilat6ral des deux noyaux dorso-m6dians. I1 apparalt donc bien que l'atteinte du seul dorso-m6dian n'est pas suffisante pour faire appara~tre un syndrome de Korsakoff. CONCLUSION I1 est difficile d'6tablir une corr61ation anatomo-clinique entre les diverses 16sions du thalamus. Le noyau D.M. est un noyau d'association avec la r6gion pr6frontale, ind6pendant du circuit limbique. Le noyau L.D. regoit ses aff6rences du fornix, du cingulum post6rieur et de l'aire 7 pari~tale. Les remaniements de ce noyau pourraient donc ~tre li6s b. une d6g6n6rescence. Darts cette optique, l'atteinte fr6quente du noyau lat6ral dorsal s'expliquerait si le fornix 6tait souvent touch6, mais nous avons vu que ce n'est pas le cas. Le noyau ant6rieur a pour aff6rence le faisceau mamillo-thalamique et pour eff6rence une projection cingulaire. Or, il n'est pas modifi6 alors que le corps mamillaire est s6v~rement alt6r6, ce qui s'explique mal, ~t moins qu'il n'existe, comme chez le rat, une aff6rence directe hippocampo-thalamique empruntant la capsule interne (Meibach et Spiegel 1977). I I n e parait donc pas possible de lier l'atteinte des noyaux thalamiques h celle d'une ou de plusieurs voies anatomiques classiques, et il s'agirait plut6t d'une topographie pr6f6rentielle des 16sions, peut ~tre en partie li~e ~tdes probl~mes m~taboliques. I1 n'y a donc finalement ni corr61ation clinique entre la s6v6rit6 du tableau et l'atteinte du noyau lat6ral dorsal, ni corr61ation anatomique franche entre l'atteinte du lat6ral dorsal et l'atteinte soit des autres noyaux thalamiques, soit du fornix. Seule demeure la fr6quence de l'atteinte du noyau lat6ral dorsal, dont l'explication n'apparalt
260 pas clairement. Cette fr6quence constitue un a r g u m e n t indirect suppl6mentaire en f a v e u r de l ' a p p a r t e n a n c e du n o y a u lat6ral dorsal au circuit l i m b i q u e ; mais son inconstance lui retire de l ' i m p o r t a n c e dans le d6terminisme du s y n d r o m e de K o r s a k o f f par r a p p o r t b. la 16sion mamillaire, qui reste co n st an t e et massive dans t o u s l e s cas v6rifi6s. BIBLIOGRAPHIE Adams, R. D. (1969) The anatomy of memory mechanisms in the human brain. Dans: G. A. Talland et N. C. Waugh (R6ds.), The Pathology of Memory, Academic Press, New York and London, pp. 91-106. Adams, R. D., G. H. Collins et M. Victor (1962) Troubles de la Mdmoire et de l'Apprentissage chez l'Homme - - Leurs Relations avec les Ldsions des Lobes Temporaux et du Diencdphale. Physiologie de l'Hippocampe, C.N.R.S., Paris, pp. 272-296. Benedek, L. et A. Juba (1940) Weitere Beitrgtge zur Frage des anatomischen Substrates des Korsakowschen Symptomen-Komplexes, Arch. Psychiat. Nervenkr., 112: 505-516. Bogaert, L. van, L. Martin et J. J. Martin (t965) Scl6rose lat6rale amyotrophique avec d6g6n6rescence spino-c6r6belleuse et d61ire 6pileptique - - Contribution /t l'6tude des formes de passage des abiotrophies syst6matis6es et des relations 6ventuelles entre I'~tat psychique et certaines atrophies thalamiques m6dianes, Acta neurol, belg., 65: 845-872. Collins, G. H., M. Victor et R. D. Adams (1960) A neuropathological study of Wernicke's disease and Korsakoff's psychosis, J. Neuropath. exp. Neurol. , 2: 289. Delay, J. et S, Brion (1962) Les Ddmences Tardives, Masson, Paris, 252 pp. Delay, J. et S. Brion (1969) Le Syndrome de Korsakoff, Masson, Paris, 150 pp. Delay, J., S. Brion, Th. Lemperi6re et B. Lechevalier (1965) Cas anatomo-clinique de syndrome de Korsakoff post-comitial apr~s corticoth6rapie pour asthme subintrant, Rev. neurol., 113 : 583-594. Gamper, E. (1928) Zur Frage der Polioencephalitis haemorrhagica der chronischen Alkoholiker - Anatomische Befunde beim alkoholischen Korsakoff und ihre Beziehungen zum klinischen Bild, Dtsch. Z. Nervenheilk., 102: 122-129. Lechevalier, B. (1965) Contribution a l'Etude de Quelques Syndromes de Korsakoff d'Etiologies Rares (Traumatiques, Encdphalitiques, Comitiaux, Vasculaires), Th/~se, Foulon, Paris. Locke, S., J. B. Angevine et P. Yakovlev (1961-1964) Limbic nuclei of thalamus and connections of limbic cortex, Partie 2 (Thalamo-cortical projection in the lateral dorsal nucleus in man), Arch. NeuroL (Chic.), 4: 355-364; Partie 6 (Thalamo-cortical projection of latero-dorsal nucleus in cat and monkey), Arch. Neurol. (Chic.), 11: 1-12. Locke, S. et C. Kerr (1974) The projection of nucleus lateralis dorsalis of monkey to basomedial temporal cortex, J. comp. Neurol., 149: 29-42. Martin, J. J. (1975) Thalamic degenerations. Dans: P. J. Vinken et G. W. Bruyn (Rb,ds.), Handbook of Clinical Neurology, Tome 21, Pattie I (System Disorders and Atrophies), North-Holland, Amsterdam, pp. 587-604. Meibach, R. C. et A. Spiegel (1977) Evidence for an alternate pathway involving the internal capsule Thalamie projections of the hippocampal formation, Brain Res., 134:1-12. Mikol, F. et S. Brion (1975) Connexions du noyau lat6ro-dorsal du thalamus et du circuit limbique chez rhomme - - Etude de douze documents anatomo-cliniques d'6tiologie vasculaire, Rev. neuroL, 131 : 469-490. Mikol, J., S. Brion et Ch. Menini, Travail en cours. Mikol, J., S. Brion, P. Derome, J. De Pommery et M. C. Gallissot (1977) Connections of the laterodorsal nucleus of the thalamus - - Experimental study in Papio papio, Brain Res., 138: 1-16. Papez, J. W. (1937) A proposed mechanism of emotion, Arch. Neurol. Psychiat., 38: 725-743. Spiegel, E. A., H. T. Wycis, C. Orchinik et H. Freed (1956) Thalamic chronotaraxis, Amer. J. Psychiat., 113: 97-105. Valenstein, E. S. et W. H. H. Nauta (1959) A comparison of the distribution of the fornix system in the rat, guinea pig, cat and monkey, J. comp. NeuroL, 113: 345-362. Van Buren, J. M. et R. C. Borke (1974) Nucleus dorsalis superficialis (lateralis dorsalis) of the thalamus and the limbic system in man, J. NeuroL Neurosurg. Psychiat., 37: 765-789. Victor, M. (1964) Observations on the amnestic syndrome in man and its anatomical basis in brain function. Dans: M. A. B, Brazier, RNA andBrain Function Memory and Learning, University of California Press, Berkeley, CA, pp. 311-340.
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