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Attitudes de la population active face à la vaccination grippale
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) S237–S241 http://france.elsevier.com/direct/MEDMAL/
Article original
Attitudes de la population active face à la vaccination grippale Attitude of adults at work towards influenza vaccination F.-A. Allaerta,*,b, C. Baptistec b
a Cenbiotech, CHRU de Dijon, France Département d’épidémiologie, université McGill, Montréal, Canada c Laboratoires Sanofi-Pasteur MSD, Lyon, France
Reçu le 13 avril 2006 ; accepté le 30 janvier 2007 Disponible sur internet le 07 novembre 2007
Résumé Objectifs. – Décrire les principales motivations des adultes en activité consultant spontanément pour une vaccination grippale et le profil clinique de ceux auxquels les médecins la proposent. Méthodes. – Enquête nationale transversale conduite en médecine libérale en 2004. Les médecins remplissaient un questionnaire d’opinion sur leur pratique vaccinale et décrivaient les sept premiers adultes en activité, âgés de 18 à 64 ans, chez lesquels ils pratiquaient une vaccination grippale. Résultats. – Mille quatre cent cinquante-six médecins ont inclus 9163 patients âgés de 46 ± 12 ans. Chez les deux tiers (64,8 %) d’entre eux, la vaccination grippale a été réalisée à leur demande spontanée. Les arguments qui ont motivé ces demandes spontanées sont les conséquences professionnelles de la grippe (45,7 %), ses conséquences personnelles (42,0 %) et l’inconfort induit par la maladie (41,7 %). Viennent ensuite les conséquences financières (20,3 %), le risque pour l’environnement familial (19,6 %) et les pressions familiales ou professionnelles exercées sur la personne (17,2 %). Les médecins proposent la vaccination préférentiellement à ceux présentant des facteurs de risque respiratoires et, notamment à ceux sujets aux infections respiratoires fréquentes (75,2 %), ayant des antécédents de bronchopneumopathies (69,2 %) ou asthmatiques (68,3 %). Moins d’un médecin sur deux la propose de manière constante aux sujets fumeurs (43,1 %) ou à ceux ayant fait une grippe l’année précédente (41,1 %). Conclusion. – Parmi les adultes en activité vaccinés contre la grippe, les deux tiers d’entre eux la demandent spontanément, essentiellement pour des raisons socioprofessionnelles, tandis que les propositions des médecins restent limitées à leurs patients qui présentent une pathologie sous-jacente susceptible d’être aggravée par l’épisode grippal. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Objectives. – The authors had for aim to describe the main motivations of adults at work who spontaneously request influenza vaccine and the clinical profile of those vaccinated after the physician’s suggestion. Methods. – A national cross-sectional survey was made in primary care practice. The physicians filled out a questionnaire describing their opinion on their vaccine practice and described the 7 first vaccinated adults between 18 and 64 years of age. Results. – 1,456 physicians included 9,163 patients 46 ± 12 years of age. Two thirds (64.8%) of them were vaccinated against influenza after spontaneously requesting it. The arguments justifying these spontaneous requests were the professional consequences of influenza (45.7%), its familial consequences (42.0%), the discomfort induced by the disease (41.7%), financial consequences (20.3%), the risk for the home environment (19.6%) and the family, and professional pressure (17.2%). The physicians preferentially suggested vaccination to patients presenting respiratory risk factors and in particular prone to frequent respiratory infections (75.2%), with a history of bronchitis (69.2%) or asthma (68.3%). Less than one physician out of two suggested it systematically to smokers (43.1%) or patients having presented with influenza on the previous year (41.1%). Conclusion. – Among the adults at work vaccinated against influenza, two thirds spontaneously requested it, essentially for socioprofessional reasons, whilst its proposal by medical practitioners still remained limited to patients presenting a medical status likely to be worsened by influenza. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur
correspondant. Département d’information médicale, CHRU du Bocage, 2, boulevard Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21034 Dijon, France. Adresse e-mail : [email protected] (F.-A. Allaert).
0399-077X/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medmal.2007.01.007
S238
F.-A. Allaert, C. Baptiste / Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) S237–S241
Mots clés : Vaccination grippale ; Adulte actif ; Socioéconomie Keywords: Influenza vaccine; Adults at work; Sociodemography
1. Introduction La prévention de la grippe chez l’adulte par la vaccination est recommandée chez les personnes exposées à des risques de complications, au premier plan desquelles les personnes âgées de plus de 65 ans et, quel que soit leur âge, les sujets fragilisés par des maladies chroniques ou séjournant dans un établissement de santé de moyen ou de long séjour [1]. La généralisation de la vaccination grippale à l’ensemble de la population professionnellement active reste aujourd’hui controversée en France et elle n’est recommandée actuellement par le Conseil supérieur d’hygiène publique que chez les professionnels de santé et chez tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque [1]. Ces recommandations sont plus restreintes que celles de l’Advisory Commitee on Immunization Practice qui préconisent la vaccination grippale à partir de l’âge de 50 ans et chez les personnes qui vivent au contact des personnes à risque et qui peuvent les contaminer [2]. Actuellement, la vaccination grippale des personnes en activité professionnelle n’appartenant pas aux deux catégories suscitées ne bénéficie d’aucune recommandation spécifique et repose essentiellement sur l’implication des médecins généralistes et sur les motivations des actifs à éviter cette pathologie. Cette Enquête pharmacoépidémiologique nationale transversale réalisée, à l’automne 2004 en médecine générale, décrit le pourcentage et les motivations des adultes en activité ayant demandé spontanément une vaccination contre la grippe et les profils cliniques de ceux où elle a été réalisée sur l’initiative du médecin. 2. Matériel et méthodes 2.1. Sélection des populations et modalités de recueil des informations
Ce questionnaire comportait également une question sur la vaccination grippale du médecin–enquêteur l’année précédant l’étude ; ● une fiche d’observation clinique, strictement anonyme, pour les sept prochaines personnes en activité qu’ils vaccinaient contre la grippe que ce soit sur leur initiative ou sur celle du patient. Par personne en activité étaient définis des sujets âgés de 18 à 65 ans, qui exerçaient une activité professionnelle au moment de l’étude ou qui étaient susceptibles de l’exercer (demandeur d’emploi) conformément à la définition de l’Insee. (www.insee.fr). Les questionnaires étaient retournés par les médecins directement au centre d’analyse des données par l’intermédiaire d’une enveloppe T qui leur était fournie. 2.2. Méthodes statistiques Les descriptions font appel aux éléments classiquement utilisés : moyennes, écart-types et extremum pour les variables quantitatives ; fréquences absolues et histogrammes pour celles qualitatives. Les comparaisons sont conduites par des tests du Chi2 pour les variables qualitatives et par des analyses de variance pour celles quantitatives. La saisie et l’analyse statistique ont été réalisées sur le logiciel SAS V8.2 dans le cadre du département de biostatistiques du CHRU de Dijon. Le seuil de signification statistique était fixé à alpha = 0,05. 2.3. Aspects réglementaires Le protocole et sa convention ont été soumis au Conseil national de l’Ordre des médecins qui a rendu un avis favorable et le fichier des médecins utilisés pour les besoins de la gestion de l’étude a été déclaré à la CNIL. 3. Résultats
L’enquête a été mise en place auprès d’un ensemble de 2000 médecins généralistes tirés au sort à partir du Fichier national TVF comportant l’ensemble des médecins généralistes n’ayant pas d’exercice particulier. La taille de cet effectif permettait de conférer aux descriptions une précision de l’ordre de 2 à 5 % selon la fréquence de base des caractéristiques sociodémographiques ou cliniques étudiées [3]. Les médecins qui acceptaient de participer à l’étude s’engageaient à remplir trois questionnaires : ● un questionnaire administratif décrivant leurs caractéristiques socioprofessionnelles afin d’évaluer leur représentativité par rapport à la population nationale des médecins généralistes ; ● une fiche d’enquête dans laquelle ils effectuaient une synthèse de leur pratique vaccinale grippale. Les questions de cette fiche comportaient systématiquement des possibilités de réponses ouvertes pour ne pas influencer leur contenu.
3.1. Pratique vaccinale grippale des médecins chez les actifs de 18 à 64 ans Parmi les 2000 médecins généralistes sollicités, 1456 soit 72,8 % ont effectivement participé à l’étude. Leur répartition géographique est illustrée à la (Fig. 1) et leurs caractéristiques professionnelles sont décrites au Tableau 1. Chez les sujets actifs de 18 à 65 ans, les médecins proposent la vaccination préférentiellement à ceux présentant des facteurs de risque respiratoires et, notamment à ceux sujets aux infections respiratoires fréquentes (75,2 %), ayant des antécédents de bronchopneumopathies (69,2 %) ou asthmatiques (68,3 %) (Fig. 2). Moins d’un médecin sur deux la propose de manière constante aux sujets fumeurs (43,1 %) ou à ceux ayant fait une grippe l’année précédente (41,1 %). Un médecin sur sept (15,5 %) la propose cependant systématiquement à toutes les personnes actives et ce pourcentage
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est statistiquement influencé par l’attitude du médecin vis-à-vis de sa propre vaccination. Parmi les 78,9 % de médecins qui ont été vaccinés contre la grippe l’année précédente, 16,7 % proposent systématiquement la vaccination grippale à toute la population active vue en consultation contre 8,4 % des médecins qui ne sont pas vaccinés (p < 0,01). À l’inverse, 18,7 % des médecins déclarent qu’il existe des adultes actifs auxquels ils préfèrent ne pas proposer la vaccination grippale et, en premier lieu, ceux ayant des antécédents d’allergie vaccinale (26,6 %), les immunodéprimés (11,2 %) et bien sûr les personnes ayant des positions antivaccins (4,6 %). Les arguments qu’ils jugent les plus pertinents pour convaincre les adultes actifs de se faire vacciner sont par ordre de fréquence : le risque d’une décompensation respiratoire (78,9 %), le risque de contamination de l’environnement (41,4 %), la survenue d’un épisode grippal l’année précédente (41,2 %), et les conséquences économiques de la grippe
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(33,2 %). La lutte contre les épidémies n’est indiquée que par un médecin sur cinq (18,5 %) (Fig. 3). Quant aux arguments opposés par les personnes à l’encontre de la vaccination grippale, ils sont dominés par le sentiment de son inutilité dans leur cas (52,2 %), par la survenue d’une grippe l’année précédente alors qu’ils étaient vaccinés (51,4 %) et par l’inquiétude vis-à-vis de la tolérance du vaccin (49,7 %). L’absence de remboursement n’est citée que par une personne sur quatre (28,4 %) et le coût par 5,9 % (Fig. 4). 3.2. Profil sociodémographique et clinique des adultes de 18 à 64 ans vaccinés contre la grippe Neuf mille cent soixante-trois personnes actives âgées de 46 ± 12 ans ont été incluses dans cette étude et vaccinées contre la grippe. On relève une légère surreprésentation du sexe masculin (53,8 %) et des niveaux d’étude et professionnels au-dessus de ceux de la population française. En particulier, 30,6 % de personnes sont BAC + 2 ou plus et 29,4 % sont cadres ou professions libérales. Les deux tiers d’entre eux (70,4 %) ont des enfants et 31,4 % sont en contacts souvent ou en permanence avec des personnes âgées. Parmi ces personnes, 63,0 % avaient déjà été vaccinées l’année précédente et 24,3 % ont présenté un épisode grippal au cours des deux années précédentes. Un quart d’entre elles (28,3 %) sont tabagiques et fument en moyenne 15 ± 7 cigarettes par jour. Seules
Fig. 1. Répartition des médecins participant à l’enquête dans les départements. Tableau 1 Caractéristiques socioprofessionnelles des médecins participant à l’étude
Âge (années) Hommes (%)/Femme (%) Secteur I (%)/Secteur II (%) Graphique cf. fichier joint.
Médecins de l'étude 48,8 + 7,1 84,3/15,7 92,8/7,2
Population nationale des généralistes DREES 2003 47 ans 76,7/24,3 85,0/15 Fig. 4. Arguments des personnes à l’encontre de la vaccination grippale.
Fig. 2. Caractéristiques des personnes âgées de 18 à 64 ans auxquelles les médecins proposent la vaccination grippale.
Fig. 3. Arguments permettant le mieux de convaincre les personnes.
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10,0 % des personnes vaccinées sont porteuses d’une affection bronchopneumopathique et 8,8 % d’un asthme. Chez 64,8 % des personnes incluses, la vaccination grippale a été réalisée à leur demande spontanée (Fig. 5). Les arguments qui ont motivé ces demandes spontanées sont les conséquences professionnelles de l’indisponibilité physique (45,7 %), ses conséquences personnelles (42,0 %) et l’inconfort induit par la maladie (41,7 %). Viennent ensuite les conséquences financières (20,3 %), le risque pour l’environnement familial (19,6 %) et les pressions familiales ou professionnelles exercées sur la personne (17,2 %) (Fig. 6). Chez les 35,2 % des personnes qui ont été vaccinées sur les conseils du médecin, les arguments qui ont permis le plus souvent de les convaincre sont également les conséquences personnelles de l’indisponibilité physique (35,1 %), ses conséquences professionnelles (33,7 %) et l’inconfort induit par la maladie (33,9 %). Viennent ensuite les conséquences financières (18,7 %), le risque pour l’environnement familial (14,2 %) et les pressions familiales ou professionnelles exercées sur la personne (10,2 %) (Fig. 6). Les arguments évoqués spontanément par les patients désireux de se faire vacciner ou utilisés par les médecins pour convaincre les patients d’accepter de se faire vacciner ne diffèrent pas significativement en fonction de l’âge des patients, de leur sexe ou de leur niveau socioprofessionel.
Fig. 5. Fréquence des demandes spontanées chez les actifs de 18 à 64 ans vaccinés contre la grippe.
Fig. 6. Arguments évoqués spontanément par les patients et donnés par les médecins en faveur de la vaccination grippale.
4. Discussion Plusieurs biais potentiels doivent conduire à une interprétation prudente des résultats de cette étude. Le premier porte sur la représentativité de la population des médecins participant à l’étude. Certes le Tableau 1 montre que leurs caractéristiques socioprofessionnelles sont assez proches de celles de la population nationale des médecins (Drees 2003), mais cela n’élimine pas pour autant la possibilité que les médecins ayant accepté de participer à l’enquête soient des médecins particulièrement favorables à la vaccination contre la grippe. En faveur de ce biais de recrutement s’inscrit le fait que le taux de 78,9 % de médecins vaccinés contre la grippe est en effet supérieur au taux de 66 % observé en 2004 dans une étude conduite en médecine générale à la demande de la direction générale de la santé et qu’à l’inverse, il est comparable au taux de 76 % relevé chez les médecins du réseau de surveillance épidémiologique « sentinelles » [4]. Sans doute, les médecins ayant participé à l’étude sont comme ceux participant à ce réseau, particulièrement motivés par la surveillance de la grippe et sa prévention. Ce biais ne peut hélas en aucune manière être contrôlé dans des études où le recrutement se fait sur la base du volontariat. Un autre biais potentiel est lié au recrutement des patients pour lesquels pourrait figurer une forte proportion de professionnels de santé ou de patients en ALD chez qui la vaccination grippale est officiellement recommandée. L’étude ne comporte pas de critère permettant d’exclure formellement cette hypothèse, mais elle ne transparaît pas dans les données relatives au statut socioprofessionel et un taux de 8,8 % de patients asthmatiques, qui est similaire à celui décrit dans la population générale [5]. Sous ces réserves, l’intérêt de cette étude est de faire clairement apparaître l’importance des motivations professionnelles et financières des demandes de vaccination grippale des patients. Face à cette situation, il est sans doute dommage que les médecins se cantonnent à un argument médical alors que les attentes des patients sont aussi d’ordre médicosociales ou médicoéconomiques et qu’à côté des patients pour lesquels la vaccination grippale est recommandée, une large frange de la population semble être prête à l’accepter si on la lui propose. Dans cette étude, l’argument du coût et de l’absence de remboursement n’est évoqué que par un patient sur cinq pour refuser la vaccination. Il est important de souligner que de nombreuses études [6– 12] ont montré que vaccination est non seulement coût/efficace au niveau individuel, mais également au niveau collectif. Certains employeurs l’ont bien compris et adoptent des positions très proactives dans ce domaine en proposant d’assumer les coûts relatifs aux vaccins, ce qui au regard des conséquences des arrêts de travail pour l’entreprise est sans équivoque une position économique pleine de bon sens. À défaut d’un remboursement chez les sujets actifs, une solution originale pourrait peut-être consister à permettre la déductibilité fiscale pour l’employeur des coûts induits par la vaccination volontaire des personnes considérant qu’il s’agit non seulement d’une action à bénéfice individuel pour les salariés et l’employeur, mais éga-
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lement d’une mesure collective de santé publique. En effet, l’accroissement majeur du taux de vaccination qui pourrait en résulter constituerait une avancée majeure dans les processus de rupture des chaînes de contamination. Cet accroissement de la prévention limiterait également les risques de contage des personnes âgées ou des enfants qui vivent dans l’environnement familial des personnes en activité professionnelle [13]. Il semble d’ailleurs qu’existe déjà une prise de conscience par les sujets actifs du risque de contamination et de l’intérêt de se faire vacciner pour protéger aussi leur environnement familial : 70,4 % ont des enfants et 31,4 % sont en contacts souvent ou en permanence avec des personnes âgées. Cette position spontanée des personnes actives tant à recouper les recommandations de l’ACIP, qui préconisent la vaccination des personnes vivant au contact des personnes à risque parmi lesquelles elles incluent les enfants de 6 à 59 mois [2]. Enfin, le fait que 64,8 % de la population vaccinée l’a été à la demande spontanée du patient et non pas à l’instigation du médecin ne doit pas être interprété comme une réticence des médecins à l’égard de la généralisation de cette vaccination à laquelle ils adhèrent pour eux-mêmes. Ces chiffres s’expliquent par le peu de contact que le médecin entretient naturellement avec la population jeune et en bonne santé. Il est donc normal que ce soit elle qui vienne le consulter spontanément pour faire pratiquer cette vaccination. Cela souligne l’importance des campagnes en faveur de la vaccination qui doivent être réalisées auprès des populations jeunes qui permettraient de lever de nombreux freins. La médecine du travail a également un rôle important à jouer dans ce domaine. 5. Conclusion Parmi les adultes en activité vaccinés contre la grippe, les deux tiers d’entre eux l’ont demandé spontanément essentiellement pour des raisons d’ordre socioprofessionelles tandis que les propositions des médecins restent dévolues à leurs patients présentant une pathologie médicale susceptible d’être aggravée par un épisode grippal. Sur le plan médical, une plus grande incitation par les médecins des personnes en activité à se faire vacciner contre la grippe contribuerait à une meilleure couverture vaccinale et à la protection des personnes à risque qui
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aujourd’hui encore ne bénéficient pas — volontairement ou non — de cette prévention. Aujourd’hui un médecin sur sept la propose systématiquement à toutes les personnes actives vues en consultation, si ce nombre venait seulement à doubler, l’impact en termes de santé publique et d’économie de santé qui en résulterait serait majeur ne serait-ce qu’en raison du coût des arrêts de travail. Références [1] Calendrier vaccinal 2006. Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France. BEH No 29-30/2006. 18 juillet 2006. [2] CDC Prevention and control of influenza. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). July 28, 2006; 55;1– 42. [3] Ancelle T. Statistique épidémiologie. Maloine Ed. 2002. [4] Seringe E, Chatignoux E, Blanchon T, Flahault A. Couverture vaccinale antigrippale des médecins généralistes. Rev Prat Med Gen 2005;19:712– 3. [5] Aubier M, Neukirch F, Annesi-Maesano I, Begue P, Godeau P. Actualités de l’allergie et des maladies allergiques. Bull Acad Natl Med 2005; 189(7):1419–34. [6] De Juanes JR, Cisterna R, Sanz J, Magaz S, Badia X. Efficiency of influenza vaccination in the working population in Spain. Gac Sanit 2006;20(2):101–7. [7] Burls A, Jordan R, Barton P, Olowokure B, Wake B, Albon E, et al. Vaccinating healthcare workers against influenza to protect the vulnerable – is it good use of healthcare resources? A systematic review of the evidence and an economic evaluation. Vaccine 2006;24(19):4212–21. [8] Turner DA, Wailoo AJ, Cooper NJ, Sutton AJ, Abrams KR, Nicholson KG. The cost-effectiveness of influenza vaccination of healthy adults 50–64 years of age. Vaccine 2006;24(7):1035–43. [9] Nichol KL, Mallon KP, Mendelman PM. Cost/benefit of influenza vaccination in healthy, working adults: an economic analysis based on the results of a clinical trial of trivalent live attenuated influenza virus vaccine. Vaccine 2003;21(17–18):2207–17. [10] Lee PY, Matchar DB, Clements DA, Huber J, Hamilton JD, Peterson ED. Economic analysis of influenza vaccination and antiviral treatment for healthy working adults. Ann Intern Med 2002;137(4):225–31. [11] O’Reilly FW, Stevens AB. Sickness absence due to influenza. Occup Med (Lond) 2002;52(5):265–9. [12] Martin Fernandez J. Analysis of an economic model of a populational influenza immunization strategy in healthy employees. Rev Esp Salud Publica 2006;80(3):219–31. [13] Welliver R, Monto AS, Carewicz O, et al. Effectiveness of oseltamivir in preventing influenza in Household Contacts. A randomised controlled trial. JAMA 2001;285(6):748–54.
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Attitudes de la population active face à la vaccination grippale Attitude of adults at work towards influenza vaccination F.-A. Allaerta,*,b, C. Baptistec b
a Cenbiotech, CHRU de Dijon, France Département d’épidémiologie, université McGill, Montréal, Canada c Laboratoires Sanofi-Pasteur MSD, Lyon, France
Reçu le 13 avril 2006 ; accepté le 30 janvier 2007 Disponible sur internet le 07 novembre 2007
Résumé Objectifs. – Décrire les principales motivations des adultes en activité consultant spontanément pour une vaccination grippale et le profil clinique de ceux auxquels les médecins la proposent. Méthodes. – Enquête nationale transversale conduite en médecine libérale en 2004. Les médecins remplissaient un questionnaire d’opinion sur leur pratique vaccinale et décrivaient les sept premiers adultes en activité, âgés de 18 à 64 ans, chez lesquels ils pratiquaient une vaccination grippale. Résultats. – Mille quatre cent cinquante-six médecins ont inclus 9163 patients âgés de 46 ± 12 ans. Chez les deux tiers (64,8 %) d’entre eux, la vaccination grippale a été réalisée à leur demande spontanée. Les arguments qui ont motivé ces demandes spontanées sont les conséquences professionnelles de la grippe (45,7 %), ses conséquences personnelles (42,0 %) et l’inconfort induit par la maladie (41,7 %). Viennent ensuite les conséquences financières (20,3 %), le risque pour l’environnement familial (19,6 %) et les pressions familiales ou professionnelles exercées sur la personne (17,2 %). Les médecins proposent la vaccination préférentiellement à ceux présentant des facteurs de risque respiratoires et, notamment à ceux sujets aux infections respiratoires fréquentes (75,2 %), ayant des antécédents de bronchopneumopathies (69,2 %) ou asthmatiques (68,3 %). Moins d’un médecin sur deux la propose de manière constante aux sujets fumeurs (43,1 %) ou à ceux ayant fait une grippe l’année précédente (41,1 %). Conclusion. – Parmi les adultes en activité vaccinés contre la grippe, les deux tiers d’entre eux la demandent spontanément, essentiellement pour des raisons socioprofessionnelles, tandis que les propositions des médecins restent limitées à leurs patients qui présentent une pathologie sous-jacente susceptible d’être aggravée par l’épisode grippal. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Objectives. – The authors had for aim to describe the main motivations of adults at work who spontaneously request influenza vaccine and the clinical profile of those vaccinated after the physician’s suggestion. Methods. – A national cross-sectional survey was made in primary care practice. The physicians filled out a questionnaire describing their opinion on their vaccine practice and described the 7 first vaccinated adults between 18 and 64 years of age. Results. – 1,456 physicians included 9,163 patients 46 ± 12 years of age. Two thirds (64.8%) of them were vaccinated against influenza after spontaneously requesting it. The arguments justifying these spontaneous requests were the professional consequences of influenza (45.7%), its familial consequences (42.0%), the discomfort induced by the disease (41.7%), financial consequences (20.3%), the risk for the home environment (19.6%) and the family, and professional pressure (17.2%). The physicians preferentially suggested vaccination to patients presenting respiratory risk factors and in particular prone to frequent respiratory infections (75.2%), with a history of bronchitis (69.2%) or asthma (68.3%). Less than one physician out of two suggested it systematically to smokers (43.1%) or patients having presented with influenza on the previous year (41.1%). Conclusion. – Among the adults at work vaccinated against influenza, two thirds spontaneously requested it, essentially for socioprofessional reasons, whilst its proposal by medical practitioners still remained limited to patients presenting a medical status likely to be worsened by influenza. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur
correspondant. Département d’information médicale, CHRU du Bocage, 2, boulevard Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21034 Dijon, France. Adresse e-mail : [email protected] (F.-A. Allaert).
0399-077X/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medmal.2007.01.007
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F.-A. Allaert, C. Baptiste / Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) S237–S241
Mots clés : Vaccination grippale ; Adulte actif ; Socioéconomie Keywords: Influenza vaccine; Adults at work; Sociodemography
1. Introduction La prévention de la grippe chez l’adulte par la vaccination est recommandée chez les personnes exposées à des risques de complications, au premier plan desquelles les personnes âgées de plus de 65 ans et, quel que soit leur âge, les sujets fragilisés par des maladies chroniques ou séjournant dans un établissement de santé de moyen ou de long séjour [1]. La généralisation de la vaccination grippale à l’ensemble de la population professionnellement active reste aujourd’hui controversée en France et elle n’est recommandée actuellement par le Conseil supérieur d’hygiène publique que chez les professionnels de santé et chez tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque [1]. Ces recommandations sont plus restreintes que celles de l’Advisory Commitee on Immunization Practice qui préconisent la vaccination grippale à partir de l’âge de 50 ans et chez les personnes qui vivent au contact des personnes à risque et qui peuvent les contaminer [2]. Actuellement, la vaccination grippale des personnes en activité professionnelle n’appartenant pas aux deux catégories suscitées ne bénéficie d’aucune recommandation spécifique et repose essentiellement sur l’implication des médecins généralistes et sur les motivations des actifs à éviter cette pathologie. Cette Enquête pharmacoépidémiologique nationale transversale réalisée, à l’automne 2004 en médecine générale, décrit le pourcentage et les motivations des adultes en activité ayant demandé spontanément une vaccination contre la grippe et les profils cliniques de ceux où elle a été réalisée sur l’initiative du médecin. 2. Matériel et méthodes 2.1. Sélection des populations et modalités de recueil des informations
Ce questionnaire comportait également une question sur la vaccination grippale du médecin–enquêteur l’année précédant l’étude ; ● une fiche d’observation clinique, strictement anonyme, pour les sept prochaines personnes en activité qu’ils vaccinaient contre la grippe que ce soit sur leur initiative ou sur celle du patient. Par personne en activité étaient définis des sujets âgés de 18 à 65 ans, qui exerçaient une activité professionnelle au moment de l’étude ou qui étaient susceptibles de l’exercer (demandeur d’emploi) conformément à la définition de l’Insee. (www.insee.fr). Les questionnaires étaient retournés par les médecins directement au centre d’analyse des données par l’intermédiaire d’une enveloppe T qui leur était fournie. 2.2. Méthodes statistiques Les descriptions font appel aux éléments classiquement utilisés : moyennes, écart-types et extremum pour les variables quantitatives ; fréquences absolues et histogrammes pour celles qualitatives. Les comparaisons sont conduites par des tests du Chi2 pour les variables qualitatives et par des analyses de variance pour celles quantitatives. La saisie et l’analyse statistique ont été réalisées sur le logiciel SAS V8.2 dans le cadre du département de biostatistiques du CHRU de Dijon. Le seuil de signification statistique était fixé à alpha = 0,05. 2.3. Aspects réglementaires Le protocole et sa convention ont été soumis au Conseil national de l’Ordre des médecins qui a rendu un avis favorable et le fichier des médecins utilisés pour les besoins de la gestion de l’étude a été déclaré à la CNIL. 3. Résultats
L’enquête a été mise en place auprès d’un ensemble de 2000 médecins généralistes tirés au sort à partir du Fichier national TVF comportant l’ensemble des médecins généralistes n’ayant pas d’exercice particulier. La taille de cet effectif permettait de conférer aux descriptions une précision de l’ordre de 2 à 5 % selon la fréquence de base des caractéristiques sociodémographiques ou cliniques étudiées [3]. Les médecins qui acceptaient de participer à l’étude s’engageaient à remplir trois questionnaires : ● un questionnaire administratif décrivant leurs caractéristiques socioprofessionnelles afin d’évaluer leur représentativité par rapport à la population nationale des médecins généralistes ; ● une fiche d’enquête dans laquelle ils effectuaient une synthèse de leur pratique vaccinale grippale. Les questions de cette fiche comportaient systématiquement des possibilités de réponses ouvertes pour ne pas influencer leur contenu.
3.1. Pratique vaccinale grippale des médecins chez les actifs de 18 à 64 ans Parmi les 2000 médecins généralistes sollicités, 1456 soit 72,8 % ont effectivement participé à l’étude. Leur répartition géographique est illustrée à la (Fig. 1) et leurs caractéristiques professionnelles sont décrites au Tableau 1. Chez les sujets actifs de 18 à 65 ans, les médecins proposent la vaccination préférentiellement à ceux présentant des facteurs de risque respiratoires et, notamment à ceux sujets aux infections respiratoires fréquentes (75,2 %), ayant des antécédents de bronchopneumopathies (69,2 %) ou asthmatiques (68,3 %) (Fig. 2). Moins d’un médecin sur deux la propose de manière constante aux sujets fumeurs (43,1 %) ou à ceux ayant fait une grippe l’année précédente (41,1 %). Un médecin sur sept (15,5 %) la propose cependant systématiquement à toutes les personnes actives et ce pourcentage
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est statistiquement influencé par l’attitude du médecin vis-à-vis de sa propre vaccination. Parmi les 78,9 % de médecins qui ont été vaccinés contre la grippe l’année précédente, 16,7 % proposent systématiquement la vaccination grippale à toute la population active vue en consultation contre 8,4 % des médecins qui ne sont pas vaccinés (p < 0,01). À l’inverse, 18,7 % des médecins déclarent qu’il existe des adultes actifs auxquels ils préfèrent ne pas proposer la vaccination grippale et, en premier lieu, ceux ayant des antécédents d’allergie vaccinale (26,6 %), les immunodéprimés (11,2 %) et bien sûr les personnes ayant des positions antivaccins (4,6 %). Les arguments qu’ils jugent les plus pertinents pour convaincre les adultes actifs de se faire vacciner sont par ordre de fréquence : le risque d’une décompensation respiratoire (78,9 %), le risque de contamination de l’environnement (41,4 %), la survenue d’un épisode grippal l’année précédente (41,2 %), et les conséquences économiques de la grippe
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(33,2 %). La lutte contre les épidémies n’est indiquée que par un médecin sur cinq (18,5 %) (Fig. 3). Quant aux arguments opposés par les personnes à l’encontre de la vaccination grippale, ils sont dominés par le sentiment de son inutilité dans leur cas (52,2 %), par la survenue d’une grippe l’année précédente alors qu’ils étaient vaccinés (51,4 %) et par l’inquiétude vis-à-vis de la tolérance du vaccin (49,7 %). L’absence de remboursement n’est citée que par une personne sur quatre (28,4 %) et le coût par 5,9 % (Fig. 4). 3.2. Profil sociodémographique et clinique des adultes de 18 à 64 ans vaccinés contre la grippe Neuf mille cent soixante-trois personnes actives âgées de 46 ± 12 ans ont été incluses dans cette étude et vaccinées contre la grippe. On relève une légère surreprésentation du sexe masculin (53,8 %) et des niveaux d’étude et professionnels au-dessus de ceux de la population française. En particulier, 30,6 % de personnes sont BAC + 2 ou plus et 29,4 % sont cadres ou professions libérales. Les deux tiers d’entre eux (70,4 %) ont des enfants et 31,4 % sont en contacts souvent ou en permanence avec des personnes âgées. Parmi ces personnes, 63,0 % avaient déjà été vaccinées l’année précédente et 24,3 % ont présenté un épisode grippal au cours des deux années précédentes. Un quart d’entre elles (28,3 %) sont tabagiques et fument en moyenne 15 ± 7 cigarettes par jour. Seules
Fig. 1. Répartition des médecins participant à l’enquête dans les départements. Tableau 1 Caractéristiques socioprofessionnelles des médecins participant à l’étude
Âge (années) Hommes (%)/Femme (%) Secteur I (%)/Secteur II (%) Graphique cf. fichier joint.
Médecins de l'étude 48,8 + 7,1 84,3/15,7 92,8/7,2
Population nationale des généralistes DREES 2003 47 ans 76,7/24,3 85,0/15 Fig. 4. Arguments des personnes à l’encontre de la vaccination grippale.
Fig. 2. Caractéristiques des personnes âgées de 18 à 64 ans auxquelles les médecins proposent la vaccination grippale.
Fig. 3. Arguments permettant le mieux de convaincre les personnes.
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10,0 % des personnes vaccinées sont porteuses d’une affection bronchopneumopathique et 8,8 % d’un asthme. Chez 64,8 % des personnes incluses, la vaccination grippale a été réalisée à leur demande spontanée (Fig. 5). Les arguments qui ont motivé ces demandes spontanées sont les conséquences professionnelles de l’indisponibilité physique (45,7 %), ses conséquences personnelles (42,0 %) et l’inconfort induit par la maladie (41,7 %). Viennent ensuite les conséquences financières (20,3 %), le risque pour l’environnement familial (19,6 %) et les pressions familiales ou professionnelles exercées sur la personne (17,2 %) (Fig. 6). Chez les 35,2 % des personnes qui ont été vaccinées sur les conseils du médecin, les arguments qui ont permis le plus souvent de les convaincre sont également les conséquences personnelles de l’indisponibilité physique (35,1 %), ses conséquences professionnelles (33,7 %) et l’inconfort induit par la maladie (33,9 %). Viennent ensuite les conséquences financières (18,7 %), le risque pour l’environnement familial (14,2 %) et les pressions familiales ou professionnelles exercées sur la personne (10,2 %) (Fig. 6). Les arguments évoqués spontanément par les patients désireux de se faire vacciner ou utilisés par les médecins pour convaincre les patients d’accepter de se faire vacciner ne diffèrent pas significativement en fonction de l’âge des patients, de leur sexe ou de leur niveau socioprofessionel.
Fig. 5. Fréquence des demandes spontanées chez les actifs de 18 à 64 ans vaccinés contre la grippe.
Fig. 6. Arguments évoqués spontanément par les patients et donnés par les médecins en faveur de la vaccination grippale.
4. Discussion Plusieurs biais potentiels doivent conduire à une interprétation prudente des résultats de cette étude. Le premier porte sur la représentativité de la population des médecins participant à l’étude. Certes le Tableau 1 montre que leurs caractéristiques socioprofessionnelles sont assez proches de celles de la population nationale des médecins (Drees 2003), mais cela n’élimine pas pour autant la possibilité que les médecins ayant accepté de participer à l’enquête soient des médecins particulièrement favorables à la vaccination contre la grippe. En faveur de ce biais de recrutement s’inscrit le fait que le taux de 78,9 % de médecins vaccinés contre la grippe est en effet supérieur au taux de 66 % observé en 2004 dans une étude conduite en médecine générale à la demande de la direction générale de la santé et qu’à l’inverse, il est comparable au taux de 76 % relevé chez les médecins du réseau de surveillance épidémiologique « sentinelles » [4]. Sans doute, les médecins ayant participé à l’étude sont comme ceux participant à ce réseau, particulièrement motivés par la surveillance de la grippe et sa prévention. Ce biais ne peut hélas en aucune manière être contrôlé dans des études où le recrutement se fait sur la base du volontariat. Un autre biais potentiel est lié au recrutement des patients pour lesquels pourrait figurer une forte proportion de professionnels de santé ou de patients en ALD chez qui la vaccination grippale est officiellement recommandée. L’étude ne comporte pas de critère permettant d’exclure formellement cette hypothèse, mais elle ne transparaît pas dans les données relatives au statut socioprofessionel et un taux de 8,8 % de patients asthmatiques, qui est similaire à celui décrit dans la population générale [5]. Sous ces réserves, l’intérêt de cette étude est de faire clairement apparaître l’importance des motivations professionnelles et financières des demandes de vaccination grippale des patients. Face à cette situation, il est sans doute dommage que les médecins se cantonnent à un argument médical alors que les attentes des patients sont aussi d’ordre médicosociales ou médicoéconomiques et qu’à côté des patients pour lesquels la vaccination grippale est recommandée, une large frange de la population semble être prête à l’accepter si on la lui propose. Dans cette étude, l’argument du coût et de l’absence de remboursement n’est évoqué que par un patient sur cinq pour refuser la vaccination. Il est important de souligner que de nombreuses études [6– 12] ont montré que vaccination est non seulement coût/efficace au niveau individuel, mais également au niveau collectif. Certains employeurs l’ont bien compris et adoptent des positions très proactives dans ce domaine en proposant d’assumer les coûts relatifs aux vaccins, ce qui au regard des conséquences des arrêts de travail pour l’entreprise est sans équivoque une position économique pleine de bon sens. À défaut d’un remboursement chez les sujets actifs, une solution originale pourrait peut-être consister à permettre la déductibilité fiscale pour l’employeur des coûts induits par la vaccination volontaire des personnes considérant qu’il s’agit non seulement d’une action à bénéfice individuel pour les salariés et l’employeur, mais éga-
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lement d’une mesure collective de santé publique. En effet, l’accroissement majeur du taux de vaccination qui pourrait en résulter constituerait une avancée majeure dans les processus de rupture des chaînes de contamination. Cet accroissement de la prévention limiterait également les risques de contage des personnes âgées ou des enfants qui vivent dans l’environnement familial des personnes en activité professionnelle [13]. Il semble d’ailleurs qu’existe déjà une prise de conscience par les sujets actifs du risque de contamination et de l’intérêt de se faire vacciner pour protéger aussi leur environnement familial : 70,4 % ont des enfants et 31,4 % sont en contacts souvent ou en permanence avec des personnes âgées. Cette position spontanée des personnes actives tant à recouper les recommandations de l’ACIP, qui préconisent la vaccination des personnes vivant au contact des personnes à risque parmi lesquelles elles incluent les enfants de 6 à 59 mois [2]. Enfin, le fait que 64,8 % de la population vaccinée l’a été à la demande spontanée du patient et non pas à l’instigation du médecin ne doit pas être interprété comme une réticence des médecins à l’égard de la généralisation de cette vaccination à laquelle ils adhèrent pour eux-mêmes. Ces chiffres s’expliquent par le peu de contact que le médecin entretient naturellement avec la population jeune et en bonne santé. Il est donc normal que ce soit elle qui vienne le consulter spontanément pour faire pratiquer cette vaccination. Cela souligne l’importance des campagnes en faveur de la vaccination qui doivent être réalisées auprès des populations jeunes qui permettraient de lever de nombreux freins. La médecine du travail a également un rôle important à jouer dans ce domaine. 5. Conclusion Parmi les adultes en activité vaccinés contre la grippe, les deux tiers d’entre eux l’ont demandé spontanément essentiellement pour des raisons d’ordre socioprofessionelles tandis que les propositions des médecins restent dévolues à leurs patients présentant une pathologie médicale susceptible d’être aggravée par un épisode grippal. Sur le plan médical, une plus grande incitation par les médecins des personnes en activité à se faire vacciner contre la grippe contribuerait à une meilleure couverture vaccinale et à la protection des personnes à risque qui
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aujourd’hui encore ne bénéficient pas — volontairement ou non — de cette prévention. Aujourd’hui un médecin sur sept la propose systématiquement à toutes les personnes actives vues en consultation, si ce nombre venait seulement à doubler, l’impact en termes de santé publique et d’économie de santé qui en résulterait serait majeur ne serait-ce qu’en raison du coût des arrêts de travail. Références [1] Calendrier vaccinal 2006. Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France. BEH No 29-30/2006. 18 juillet 2006. [2] CDC Prevention and control of influenza. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). July 28, 2006; 55;1– 42. [3] Ancelle T. Statistique épidémiologie. Maloine Ed. 2002. [4] Seringe E, Chatignoux E, Blanchon T, Flahault A. Couverture vaccinale antigrippale des médecins généralistes. Rev Prat Med Gen 2005;19:712– 3. [5] Aubier M, Neukirch F, Annesi-Maesano I, Begue P, Godeau P. Actualités de l’allergie et des maladies allergiques. Bull Acad Natl Med 2005; 189(7):1419–34. [6] De Juanes JR, Cisterna R, Sanz J, Magaz S, Badia X. Efficiency of influenza vaccination in the working population in Spain. Gac Sanit 2006;20(2):101–7. [7] Burls A, Jordan R, Barton P, Olowokure B, Wake B, Albon E, et al. Vaccinating healthcare workers against influenza to protect the vulnerable – is it good use of healthcare resources? A systematic review of the evidence and an economic evaluation. Vaccine 2006;24(19):4212–21. [8] Turner DA, Wailoo AJ, Cooper NJ, Sutton AJ, Abrams KR, Nicholson KG. The cost-effectiveness of influenza vaccination of healthy adults 50–64 years of age. Vaccine 2006;24(7):1035–43. [9] Nichol KL, Mallon KP, Mendelman PM. Cost/benefit of influenza vaccination in healthy, working adults: an economic analysis based on the results of a clinical trial of trivalent live attenuated influenza virus vaccine. Vaccine 2003;21(17–18):2207–17. [10] Lee PY, Matchar DB, Clements DA, Huber J, Hamilton JD, Peterson ED. Economic analysis of influenza vaccination and antiviral treatment for healthy working adults. Ann Intern Med 2002;137(4):225–31. [11] O’Reilly FW, Stevens AB. Sickness absence due to influenza. Occup Med (Lond) 2002;52(5):265–9. [12] Martin Fernandez J. Analysis of an economic model of a populational influenza immunization strategy in healthy employees. Rev Esp Salud Publica 2006;80(3):219–31. [13] Welliver R, Monto AS, Carewicz O, et al. Effectiveness of oseltamivir in preventing influenza in Household Contacts. A randomised controlled trial. JAMA 2001;285(6):748–54.