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Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
Originales
Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España MARÍA GASULLa, ESTHER CABRERAb, MARITTA VÄLIMÄKIc, HELENA LEINO-KILPId, CHRYSSOULA LEMONIDOUe, ANNE P. SCOTTf, THEO DASSENg, MARIANNE ARNDTh e IGNASI GICHi a
Enfermera matrona. Profesora. Escola Universitària d’Infermeria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. bEnfermera. Escola Universitària d’Infermeria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. cPhD, RN, Professor. Department of Nursing. University of Turku. Turku, Finlandia. dPhD, RN, Researcher. Department of Nursing. University of Turku. Turku, Finlandia. ePhD, RN, Professor. Department of Nursing. National and Kapodistrian University of Athens, Grecia. fPhD, RGN, Senior lecturer. Department of Nursing and Midwifery University of Stirling. Stirling, Reino Unido. gPhD, RN, Professor. Humboldt University. Institut fur Medizin-/Pflegepädagogik und Pflegewissenschaf. Berlín. Alemania. hPhD, RN, Consultant. iPhD, MD. Estadístico. Departamento Epidemiología Clínica y Salud Pública. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma Barcelona.
Resumen En este segundo artículo se presentan los resultados del estudio sobre los pacientes y enfermeras de servicios de cirugía de España. Dicho estudio es la segunda parte de un proyecto financiado por la Comisión Europea y en el que han participado, además de España, los siguientes países: Finlandia, Alemania, Gran Bretaña (Escocia) y Grecia. El objetivo de este estudio, comparativo, multicultural y multicéntrico, es describir y analizar las percepciones de los pacientes y enfermeras acerca de cómo éstas respetan los derechos de autonomía y consentimiento informado de los pacientes ingresados en las unidades de hospitalización quirúrgicas. La muestra corresponde a 173 pacientes y 233 enfermeras. Los datos han sido recogidos en 6 hospitales universitarios y/o generales de España, mediante unos cuestionarios estructurados y especialmente diseñados para este estudio y, a su vez, han sido analizados tanto desde la perspectiva jurídica como ética. Los resultados han sido tratados estadísticamente, y demuestran que existen diferencias significativas tanto en los
Este proyecto ha estado financiado por la Comisión Europea. Programa Biomed 2, 1998-2001 (Proyecto n.o BMH4-CT98-3555) y La Academia de Finlandia. Correspondencia: María Gasull. Profesora de Legislación y Ética en Enfermería. EUI Sant Pau. Sant Antoni M.a Claret, 167. 08025 Barcelona. Aceptado para su publicación el 25-4-2001.
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antecedentes como en las percepciones, entre los pacientes y las enfermeras respecto a las intervenciones de enfermería concernientes a la autonomía y al consentimiento informado. El primer artículo del estudio acerca de los cuidados maternales fue publicado en el volumen 11, número 5 de ENFERMERÍA CLÍNICA. Palabras clave: Autonomía. Consentimiento Informado. Paciente. Enfermeras.
Autonomy and informed consent in surgical units. Patient and nursing staff perception in Spain The results of the study on patients and surgical nursing staff in Spain are presented. This study is the second part of a project supported by the European Commission with the participation of the following countries in addition to Spain: Finland, Germany, Great Britain (Scotland) and Greece. The aim of this comparative, multicultural, multicenter study was to describe and analyze the perceptions of the patients and nurses on the respect given by nursing staff with regard to the rights of autonomy and informed consent of the patients admitted to surgical hospitalization wards. The sample included 173 patients and 233 nurses. The data were collected from six university and/or general hospitals in Spain with a structured questionnaire specially designed for this study in which the data has been analyzed from both the judicial and ethical points of view. The statistical results showed significant differences in the history ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6
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Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
and in the perceptions between the patients and the nurses with respect to the nursing interventions involving autonomy and informed consent. The first article of the study on material care was published in volume 11, number 5 of ENFERMERÍA CLÍNICA. Key words: Autonomy. Informed consent. Patient. Nursing staff.
Introducción El respeto a la autonomía y al consentimiento informado en las unidades quirúrgicas presenta ciertas dificultades por la gravedad de las decisiones que se deben tomar y en ocasiones puede estar en juego la vida de las personas. Los pacientes en las unidades quirúrgicas, como consecuencia de su enfermedad o de la intervención quirúrgica que precisan, pueden tener parcial o totalmente disminuida su autonomía, por lo que el respeto a su capacidad de decisión, a pesar de la posible dificultad de su determinación1, es de vital importancia. El consentimiento informado adquiere una gran relevancia si se desea que la relación clínica sea satisfactoria, en la cual, además de procurar el bien de los pacientes, también se respetan sus valores2, siendo a su vez un verdadero proceso comunicativo3. No siempre el paciente manifiesta sus valores con anterioridad, o bien a veces puede no ser competente para explicarlos Ante esta situación existen diferentes criterios4. La Ley General de Sanidad5 contempla que es la familia, y en su ausencia el juez, quien asume la responsabilidad de la decisión. La mayoría de la bibliografía existente relacionada con el consentimiento informado del paciente versa sobre la validez de los formularios y el grado de capacidad de los pacientes. Los estudios sobre el consentimiento informado y enfermería son escasos, siendo los temas más analizados la participación de la enfermera en la firma de documentos de obtención del consentimiento6,7, sus dificultades8,9 y, de una manera especial, en los servicios de urgencias10. El respeto a la autonomía y el consentimiento informado es para las enfermeras no sólo un deber jurídico sino también moral, si se desea que la relación enfermera-paciente sea satisfactoria. La ética profesional requiere una mayor exigencia, el paciente debe estar informado mediante un diálogo confiado entre el paciente y el profesional sanitario11. Este artículo presenta los resultados sobre la autonomía y el consentimiento informado desde las diferentes percepciones de los pacientes y las enfermeras. 248
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Revisión bibliográfica El concepto de autonomía puede tener diferentes significados desde la bioética, la autonomía es considerada como la capacidad intrínseca a todo ser humano de tomar decisiones respecto a su vida12, pero la autonomía también presenta otras dimensiones13, concretamente en enfermería, el término se ha utilizado para describir la autonomía física del paciente, la autonomía de la enfermera como profesional, la autonomía de la mujer, etc. Dentro de la práctica clínica, el término “autonomía” significa el derecho de las personas a tomar sus propias decisiones, incluso si su decisión representa un riesgo para sí mismo; la única reserva es que la decisión tomada no afecte negativamente a los otros14. La mayoría de los estudios encontrados se centran más en el consentimiento informado que en el respeto de la autonomía de los pacientes. El hecho de ejercer la autonomía puede presentar dificultades en los pacientes quirúrgicos que, dado su estado físico, éstos no siempre desean participar en la decisión de sus tratamientos. Igualmente, para los profesionales es difícil interpretar lo que en realidad desean conocer los pacientes15. A pesar de que pueda resultar extraño, hay pacientes que no desean ser informados de su diagnóstico16. En algunas circunstancias, el profesional sanitario se plantea la necesidad de conocer cuándo y cómo se ha de tomar en consideración la voluntad del paciente ante decisiones en donde está en juego su vida. No obstante, interpretar la determinación de la voluntad del paciente de forma dual –querer o no querer– es una simplificación que no se ajusta a la riqueza de lo que el acto volitivo es en realidad17. El consentimiento informado no sólo ha de traducirse en la firma de un documento, la aceptación oral de un cuidado, tratamiento o técnica es también una forma de consentimiento informado18. La enfermera no utiliza formularios escritos para que el paciente dé su continua aprobación antes de realizar los cuidados o aplicar alguna técnica. Este hecho de no firmar un documento no significa que el respeto de la autonomía del paciente no tenga cabida en el ámbito de los cuidados y que en la propia relación asistencial no deba estar presente la actitud de respeto por la dignidad y autonomía del paciente19. La firma de un documento no garantiza que el consentimiento informado sea correcto. En un estudio sobre consentimiento informado20, sobre una muestra de 935 pacientes, se llegó a las siguientes conclusiones: a) la información precisa de una concreción que debe asegurar su comprensión, no siempre el uso de un formulario de consentimiento informado garantiza que la información sea suficiente y que la obtención del consentimiento se haya 16
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hecho correctamente, y b) el consentimiento informado no garantiza que se haya respetado el principio de autonomía. Un estudio realizado sobre el grado de satisfacción de los médicos (n = 129), en un hospital de Guadalajara21, demuestra que en diversas situaciones éstos no siempre están satisfechos con la realización del mismo. En un servicio de cirugía, se estudió la aplicación del consentimiento informado y los factores que intervienen en su calidad en 265 pacientes, de los cuales 192 tuvieron un seguimiento de 6 meses22. En Suecia, Athlin et al (1992)23 compararon el proceso informativo entre dos grupos de pacientes intervenidos quirúrgicamente, unos de una hernia inguinal y otros de cirugía oncológica. Igualmente, Houghton et al, en 199724, identificaron problemas cuando el consentimiento informado es solicitado por médicos con pocos años de experiencia profesional. Los deseos y necesidades de información en los pacientes quirúrgicos se analizaron en un estudio comparativo25 entre Canadá y Escocia, no hallándose diferencias significativas. Finalmente, en un estudio efectuado en Finlandia acerca de cómo las enfermeras respetan los derechos de los pacientes26 demuestra que la información no es una de las actividades más asumidas por las enfermeras. Existen ciertas conexiones culturales con el concepto de autonomía27, según se demuestra en una revisión de la bibliografía existente sobre las interacciones de la medicina entre la cultura occidental y las tradiciones de Hong Kong. Propósito e hipótesis El propósito de este estudio es describir las percepciones de los pacientes y del equipo de enfermería acerca de la autonomía y consentimiento informado en hospitales universitarios y/o generales de España. Las preguntas a investigar son: 1. ¿Existen diferencias entre las percepciones de los pacientes y las enfermeras acerca de la autonomía y el consentimiento informado? 2. ¿Cuáles son los antecedentes de los pacientes y las enfermeras que están asociados con sus percepciones acerca de la autonomía y el consentimiento informado? 3. ¿Qué tipo de asociación existe entre autonomía y consentimiento informado en los resultados de los pacientes y enfermeras?
des quirúrgicas, con el objetivo de valorar la experiencia vivida (paciente) y la práctica habitual en la unidad (equipo de enfermería) (ver más información acerca del desarrollo de los instrumentos en Gasull et al, vol. 11, núm. 5, 2001). Los cuestionarios constaban de tres partes: antecedentes, autonomía (información y toma de decisiones) y consentimiento informado. Referente a los antecedentes se preguntó a los pacientes su edad, género, estado civil, nivel más alto de educación, tiempo de ingreso en la institución, estancias previas, número de camas de su habitación, si se le había practicado una intervención quirúrgica y cómo se había realizado su ingreso hospitalario. Igualmente, se consideró como variables de los antecedentes su estado subjetivo de salud (en una escala de 5 puntos), sus necesidades de intervenciones de enfermería (5 ítems), concretamente se les preguntó sobre si padecían alguna enfermedad asociada, si previamente se les había alimentado por vías artificiales, si presentaban problemas respecto a la micción o defecación, si se habían presentado problemas de piel, y sobre su nivel de dependencia (4 ítems) en relación con la comida, la higiene, la eliminación y la práctica de caminar. Finalmente, se preguntó a los pacientes si habían dado su consentimiento oral o escrito. A las enfermeras se les preguntó, como variables de los antecedentes, la edad, la titulación académica y el trabajo que desempeña en la actualidad, los años de experiencia en la especialidad y su formación en ética. En este grupo se incluyó también a las auxiliares de enfermería que trabajaban en los equipos de enfermería de las unidades quirúrgicas estudiadas. La autonomía e información se valoró con 11 ítems, autonomía y toma de decisiones con 11 y el consentimiento informado con 6. En las respuestas se utilizó una escala de 5 a 0 (5 = siempre, 4 = con frecuencia, 3 = a veces, 2 = casi nunca, 1 = nunca, 0 = no pertinente). Más detalles acerca de los mismos se pueden encontrar en Gasull et al, vol. 11, núm. 5, 2001. Las preguntas sobre autonomía e información, autonomía y toma de decisiones y consentimiento informado se centraban en cuatro actividades de enfermería: administración de la medicación, alimentación, eliminación e higiene. Los valores alfa de Cronbach de la muestra de los pacientes y el equipo de enfermeras fueron los siguientes: autonomía e información 0,87 (0,84), toma de decisiones 0,86 (0,84) y consentimiento informado 0,88 (0,76). Estos datos indican una buena consistencia interna de los cuestionarios.
Sujetos y métodos Cuestionarios Se elaboraron dos cuestionarios de autocumplimentación paralelos, uno para los pacientes y otro para las enfermeras que los cuidaban en las unida17
Obtención de los datos y aspectos éticos Los pacientes que participaron en el estudio se hallaban ingresados, en su gran mayoría, en unidades de cirugía general de hospitales públicos universitarios y/o generales de diferentes comunidades auENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6
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Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
tónomas de España. Fueron excluidas ciertas unidades de hospitalización en las que se hallaban ingresados pacientes con enfermedades que les impedían responder a los cuestionarios por sí mismos de una manera autónoma, o si su estancia en las mismas era muy corta (1-2 días). Los cuestionarios y las hojas con información escrita acerca del proyecto fueron distribuidos en un sobre cerrado, por un miembro del equipo investigador el segundo o tercer día de la intervención quirúrgica según el estado general del paciente. Se distribuyeron un total de 300 cuestionarios, de los que se devolvieron contestados 173 (58%). Las enfermeras y auxiliares que participaron en el estudio correspondían a las mismas unidades que los pacientes. De forma previa al inicio del estudio, un miembro del equipo investigador efectuó sesiones informativas en las mismas unidades y a los diferentes turnos. Se distribuyeron 365 cuestionarios en un sobre con información escrita sobre el proyecto, de los cuales fueron devueltos correctamente contestados 233 (64%). Para preservar el anonimato se dispusieron de unos buzones precintados en las diferentes unidades de hospitalización para que tanto los pacientes como las enfermeras depositaran ellos mismos los cuestionarios una vez cumplimentados. Se tuvieron en cuenta todas las leyes y normativas éticas, tanto nacionales como internacionales, referentes a la investigación con sujetos humanos, y de una manera muy especial se resaltó la preservación del anonimato, para asegurar la veracidad de las respuestas de los pacientes y enfermeras ante el miedo de represalias (v. más detalles en Gasull et al, vol. 11, núm. 5, 2001). Análisis El análisis de los datos se realizó en tres fases (v. más información en Gasull et al, vol. 11, núm. 5, 2001). En la primera, se aplicó la estadística descriptiva y se calcularon los valores medios de las respuestas de los pacientes y las enfermeras; en la segunda, se compararon los resultados de los pacientes y las enfermeras usando el t-test, y en la tercera, se analizaron las asociaciones entre los antecedentes y el valor de la media de la información, de la toma de decisiones y el consentimiento informado. Con el objetivo de evaluar cuáles eran las necesidades de los pacientes respecto a las intervenciones de enfermería, se añadieron cinco ítems (rango 0-5): el valor más alto correspondía al mayor número de necesidad de intervenciones de enfermería. También se analizó el grado de dependencia de los pacientes (rango 1-4): el valor más alto correspondía con la mayor independencia de los pacientes. En función del tipo y los valores de la variable independiente, se utilizaron el coeficiente de 250
ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6
correlación de Pearson, un t-test, o un ANOVA (aplicando el post-hoc Tuckey test). Asimismo, se evaluó la homogeneidad de los ítems incluidos en la escala mediante el cálculo de la alfa de Cronbach. Muestra Pacientes Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre 14 y 90 años (media 56 años; DE 18,84). La proporción entre varones y mujeres fue bastante equilibrada: 57 y 42%, respectivamente. Más de la mitad estaban casados (66%). Casi la mitad (48%) sólo poseían estudios básicos, y era poco frecuente la formación universitaria (18%). Más del 50% no dio el consentimiento ni oral (52%) ni escrito (54%). Casi en un 50% había ingresado en la institución a través del servicio de urgencias (44%) (tabla 1). Equipo de enfermería Las edades estaban comprendidas entre 23 y 64 años (media 41 [9,00] años). La inmensa mayoría eran mujeres (90%) y poseían el título de Diplomadas en Enfermería (65%). Del total de la muestra, el 57% ocupaban un lugar de trabajo conforme a su titulación. El tiempo medio de experiencia en el área quirúrgica era de 11 años, y el 56% habían recibido algún tipo de formación en ética (tabla 2). Resultados Autonomía e información Se pudieron apreciar diferencias significativas entre las percepciones de los pacientes y el equipo de enfermería en 10 de los 11 ítems (tabla 3). En estos 9 ítems, si se compara la opinión de ambos, sólo en 3 ítems (“qué se hará durante la intervención quirúrgica”, “los posibles riesgos de la intervención” y “los nombres y dosis de la medicación”) los pacientes obtuvieron puntuaciones más altas. Las preguntas que presentaron mayores discrepancias fueron: “cómo cuidar de la higiene personal” (media 3,34 [1,57] frente a 4,53 [0,73]) y “cómo cuidar la herida quirúrgica” (media 3,34 [1,57] frente a 4,53 [0,73]), las que menos “los nombres y las dosis de la medicación” (media 3,51 [1,52] frente a 3,08 [1,08] y “cómo mantener la función urinaria” (media 3,43 [1,57] frente a 3,95 [0,93]). Los ítems que menos contestaron los pacientes corresponden a: “cómo mantener la función urinaria”, “cómo cuidar de la higiene personal” y “cómo cuidar la herida quirúrgica”, los tres en un (60%). Y las enfermeras y auxiliares, “qué se hará durante la intervención quirúrgica” (72%) y “cómo mantener la función urinaria” (67%) (tabla 3). 18
Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
TABLA 1. Pacientes quirúrgicos. Antecedentes e información Variable Edad, media (DE) (años) Rango Sexo (%) Varón Mujer N/A Estado civil (%) Casado/a o cohabitando Divorciado/a o separado/a Viudo/a Nunca se ha casado o cohabitado N/A Nivel de educación (%) Educación básica Educación secundaria o bachillerato Formación profesional Formación académica o universitaria N/A Tiempo de ingreso en la institución (desde el día de ingreso) Media (DE) Rango Ingreso hospitalario (%) Programado Por urgencias N/A Consentimiento informado (%) Escrito Sí No N/A Oral Sí No N/A
TABLA 2. Enfermeras quirúrgicas. Antecedentes e información España (n = 173) 56 (18,84) 14-90 57 42 1 66 3 12 17 2 48 19 10 18 5 12-14 días (18,16) 2-180 días 54 44 2 54 39 7 52 38 10
España (n = 229)
Variable Edad (años) Media (DE) Rango Sexo (%) Varón Mujer N/A Cualificación (%) Sin titulación Auxiliar de enfermería ATS, DUE, enfermera especializada, matrona Licenciado/a, doctor/a en enfermería N/A Situación actual (%) Cuidadora sin titulación en enfermería Auxiliar de enfermería Enfermera Supervisora N/A Años de experiencia en cualquier área y especialidad Media (DE) Rango Años de experiencia en cuidados quirúrgicos Media (DE) Rango Formación en ética (%) Sí No N/A
41 (9,00) 23,64 7 90 3 1 29 65 4 1 0,5 34 57 6,5 2 14 años (111,60) 1 mes-39 años 11 años (98,73) 3 meses-34 años 56 41 3
NA/: no aplicable.
NA/: no aplicable.
Al cruzar la información con la correspondiente a los antecedentes, se hallaron cuatro diferencias estadísticamente significativas. En primer lugar, aquellos pacientes cuyo ingreso fue programado creían que habían recibido información más a menudo, si se compara con aquellos que habían ingresado a través del servicio de urgencias (media 3,80 frente a 3,39; t = 2,10; df 121; p = 0,377). En segundo lugar, al analizar el estado subjetivo de salud de los pacientes parecía que estaba asociado a si habían recibido con frecuencia información (p = 0,0327). En tercer lugar, cuando más independientes eran los pacientes, creían con más intensidad que habían recibido información de las enfermeras (r = 0,19; p = 0,03). Por último, tanto los pacientes que habían dado su consentimiento por escrito (media 3,81 frente a 3,32; t = –2,46; df 119; p = 0,0155) como oral (media 3,92 frente a 3,19; t = –3,70; df 117; p = 0,0003) estaban más convencidos de que el equipo de enfermería les había dado más a menudo información si se compara con aquellos que no habían dado su consentimiento ni escrito ni oral. Sin embargo, no se halló ninguna
asociación entre las variables de los antecedentes de las enfermeras y auxiliares y sus percepciones acerca a la información proporcionada.
19
Autonomía y toma de decisiones En relación a la autonomía y la toma de decisiones, también se pudieron apreciar diferencias significativas en las percepciones de los pacientes y el equipo de enfermería. De los 11 ítems, 5 presentaron un valor de p menor de 0,05 y, de éstos, el que ofreció mayor discrepancia fue “cómo cuidar de la higiene personal” (media 3,53 [1,62] frente a 4,25 [0,96], y el que presentó menor discrepancia fue “cómo cuidar la herida quirúrgica” (media 3,02 [1,74] frente a 3,47 [1,41]). Las discrepancias entre enfermera y pacientes fueron menores que en la información. Se debe destacar las pocas respuestas de los pacientes ante las preguntas respecto a poder decidir sobre los posibles tratamientos (53%), los días de estancia en el hospital (54%) y la función urinaria (55%) (tabla 4). En el análisis de los antecedentes se puede apreciar que a mayor independencia del paciente más fuerte ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6
251
Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
TABLA 3. Comparación de la percepción de los pacientes quirúrgicos y enfermeras ante la información En esta unidad el personal de enfermería me ha informado acerca de: Qué se hará durante la intervención quirúrgica Pacientes Enfermeras La duración de la estancia hospitalaria Pacientes Enfermeras Los posibles riesgos de la intervención quirúrgica Pacientes Enfermeras Qué puede comer y beber Pacientes Enfermeras Cuándo puede comer y beber Pacientes Enfermeras Cómo aliviar el dolor Pacientes Enfermeras Los nombres y dosis de la medicación Pacientes Enfermeras Cómo mantener la función intestinal Pacientes Enfemeras Cómo mantener la función urinaria Pacientes Enfermeras Cómo cuidar de la higiene personal Pacientes Enfermeras Cómo cuidar la herida quirúrgica Pacientes Enfermeras
n
Media
DE
131 170
3,96 3,34
1,38 1,17
120 189
3,19 3,38
1,53 1,03
120 162
3,52 2,85
1,53 1,03
128 217
4,02 4,53
1,42 0,76
124 216
4,04 4,69
1,42 0,76
134 204
4,09 4,41
1,20 0,84
135 199
3,51 3,08
1,52 1,08
120 215
3,18 3,81
1,59 0,96
116 213
3,43 3,95
1,57 0,93
116 222
3,34 4,53
1,57 0,73
116 208
3,47 4,35
1,68 0,92
4,13 (253,1)
ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6
No pertinente n
0,0001 0,2337 13 23
3,63 (216,9)
0,0004 13 48
–3,72 (171)
0,0003 10 5
–4,85 (157,3)
0,0001 10 3
–2,70 (217,1)
0,0076 5 11
2,84 (223,6)
0,0049 3 16
–3,98 (168,4)
0,0001 11 4
–3,25 (160,1)
0,0014 13 4
–7,73 (142)
0,0001 11 1
–5,23 (154,9)
Consentimiento informado Las discrepancias fueron menores que en la información y la toma de decisiones, pero responden más negativamente tanto los pacientes como el equipo de enfermería (medias de 2,62-3,52). De los 6 ítems, 3 son estadísticamente significativos (p < 0,05). En el ítem “cambiar la medicación” los pacientes responden más afirmativamente que las enfermeras (tabla 5).
p
9 42 –1,19 (187,2)
era su opinión de que las enfermeras les habían ofrecido más a menudo la oportunidad de tomar decisiones (r = 0,22; p = 0,0182). Se encontraron dos diferencias significativas entre los antecedentes y sus percepciones relacionadas con la toma de decisiones: a) aquellas que respondieron que trabajaban como cuidadoras o auxiliares habían ofrecido a los pacientes más oportunidades de tomar decisiones, si se compara con las que trabajaban como enfermeras o supervisoras (media 3,61 frente a 3,36; t = 2,03; df 209; p = 0,0433), y b) aquellas enfermeras que habían recibido formación en ética habían permitido a los pacientes tomar más decisiones (media 3,58 frente a 3,331; t = 2,38; df 209; p = 0,0182).
252
T (df)
0,0001 15 11
En el análisis de los antecedentes existieron diferencias significativas entre las percepciones de los pacientes sobre el consentimiento solicitado y su educación (p = 0,0162). Los pacientes que sólo poseían educación secundaria (12 años o más) opinaban que se les solicitaba más a menudo su consentimiento, si se compara con los que poseían formación profesional (15 años o más). Igualmente, a aquellos pacientes a los que se les había solicitado el consentimiento oral tenían con más frecuencia la opinión de que habían dado su autorización, si se comparaban con los que no se les había solicitado la autorización (media 3,07 frente a 2,04; t = –3,39; df 95; p = 0,001). Las enfermeras que habían recibido educación en ética estaban más seguras que habían solicitado el consentimiento informado antes de efectuar intervenciones de enfermería (media 3,13 frente a 2,79; t = 2,12; df 198; p = 0,0351). Asociación entre autonomía y consentimiento informado En los resultados de los pacientes hubo una correlación significativa entre su percepción sobre la información recibida, la toma de decisiones y el consentimiento informado. Aquellos pacientes que pensaban que habían recibido a menudo información tam20
Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
TABLA 4. Comparación de la percepción de los pacientes quirúrgicos y enfermeras en la toma de decisiones En esta unidad el personal de enfermería da la oportunidad de decidir: Los tratamientos alternativos Pacientes Enfermeras El tiempo de hospitalización Pacientes Enfermeras La presencia de una persona que les apoye durante su intervención quirúrgica (p. ej., pareja, amigo/a, hijo/a) Pacientes Enfermeras Qué puedo comer y beber Pacientes Enfermeras Cuándo puedo comer y beber Pacientes Enfermeras Cómo aliviar el dolor Pacientes Enfermeras Si tomar o no pastillas para dormir Pacientes Enfermeras A qué ayuda recurrir en caso de dificultades en la micción Pacientes Enfemeras A qué ayuda recurrir en caso de dificultades con la función intestinal Pacientes Enfermeras Cómo cuidar de la higiene personal Pacientes Enfermeras Cómo cuidar la herida quirúrgica Pacientes Enfermeras
n
Media
DE
93 164
2,23 2,12
1,56 1,12
94 166
2,06 2,18
1,41 1,15
107 175
3,09 3,14
1,88 1,64
122 213
3,16 3,62
1,67 1,20
120 204
2,98 3.21
1,74 1,47
118 199
3,69 3,66
1,44 1,25
116 193
3,27 3,51
176 1,22
96 206
3,29 3,88
1,70 1,17
99 112
3,35 4,01
1,61 0,97
120 224
3,53 4,25
1,62 0,96
99 198
3,02 3,47
1,74 1,41
T (df) 1,01 (146,2)
p
No pertinente n
0,3148 32 50
–0,69 (163,2)
0,4928 28 52
–0,23 (280)
0,8164 23 43
–2,62 (193)
0,0095 7 7
–1,18 (218)
0,2412 12 14
0,18 (315)
0,8549 13 18
–1,30 (181,9)
0,1954 15 22
–3,05 (138,4)
0,0027 22 10
–3,79 (132,2)
0,0002 24 5
–4,50 (165)
0,0001 12 1
–2,25 (163,5)
0,0256 31 24
TABLA 5. Comparación de la percepción de los pacientes quirúrgicos y enfermeras del consentimiento informado En esta unidad el personal de enfermería me ha pedido el consentimiento para: Hacer una extracción de sangre Pacientes Enfermeras Hacer una radiografía Pacientes Enfermeras Cambiar la dieta Pacientes Enfermeras Cambiar la medicación Pacientes Enfermeras Revelar información sobre el tratamiento a otros Pacientes Enfermeras Administrar un enema Pacientes Enfermeras
21
n
Media
DE
113 194
3,16 2,96
1,81 1,60
107 176
2,88 2,60
1,84 1,57
98 201
2,80 3,23
172 1,34
99 151
2,44 1,97
1,69 1,19
78 160
2,62 2,89
1,85 1,84
73 214
2,68 3,52
1,86 1,48
T (df) 0,97 (211,1)
p
No pertinente n
0,331 21 20
1,37 (281)
0,17 22 34
–2,19 (156,1)
0,0303 29 16
2,45 (161,4)
0,0155 28 56
–1,07 (236)
0,2869 39 44
–3,47 (104,6)
0,0008 39 8
ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6
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Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
bién creían que a menudo se les había ofrecido la oportunidad de tomar decisiones (r = 0,56; p = 0,0001). En los resultados del equipo de enfermería, esta correlación incluso fue más alta (r = 0,78; p = 0,0001). Los pacientes a los cuales se les había ofrecido información también pensaban que se les había solicitado su consentimiento (r = 0,36; p = 0,0003), mientras que en los resultados de las enfermeras, la correlación fue más elevada (r = 0,58; p = 0,0001). Finalmente, aquellos pacientes que pensaban que a menudo se les había ofrecido la oportunidad de tomar decisiones también creían que a menudo se les había solicitado su consentimiento (r = 0,33; p = 0,0012), y de forma similar ocurría con las enfermeras (r = 0,61; p = 0,0001). Discusión El propósito de este estudio era conocer las percepciones de los pacientes quirúrgicos y del equipo de enfermería que cuidaba de los mismos acerca de la autonomía e información, autonomía y toma de decisiones y consentimiento informado. Se han encontrado diferencias significativas en los tres apartados, siendo más patentes en el primero (como sucedió en la muestra de las madres) (v. Gasull et al, vol. 11, núm. 5, 2001). Las enfermeras perciben que ofrecen información, pero difieren con la percepción de los pacientes en que ésta es inferior. Sería positivo analizar en posteriores estudios qué sucede con el proceso comunicativo entre pacientes y enfermeras. En el consentimiento informado, los pacientes responden menos que en los apartados anteriores, y de una manera especial en los ítems relacionados con la función médica. La valoración tan baja del consentimiento informado quizá sea debido a que se asocia más a las responsabilidades médicas y a la firma de un documento ante intervenciones o pruebas que comportan un peligro. Del análisis de los antecedentes significativos se debe destacar que podría considerarse lógico que los pacientes perciban que han estado mejor informados si la intervención ha estado programada y no ha sido realizada de urgencia; es justificable que, ante el peligro de vida o muerte, el equipo considere prioritario salvar la vida, pero no se debe olvidar los derechos de los pacientes y sus voluntades. No existen diferencias en las percepciones de los pacientes respecto al consentimiento oral o escrito. Si se comparan estos datos con los de un estudio realizado en Finlandia28, se puede apreciar que en una muestra de 107 pacientes en donde se preguntaba sobre el consentimiento informado en intervenciones quirúrgicas que no requerían hospitalización, sólo el 13% había firmado el consentimiento y el 63% lo había hecho aceptando la intervención (sin firmar). En una gran mayoría afirmaban que habían recibido información (86%). 254
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Ante un mayor grado de independencia los pacientes perciben que han estado mejor informados. Dicha información no debe interpretarse como que los que no son independientes no hayan recibido información; la debilidad de la enfermedad puede hacer que los pacientes no deseen tener un papel tan activo en la toma de decisiones. Es lógico que los pacientes que han dado su consentimiento consideren que han estado mejor informados, ya que han participado en el proceso y se les ha respetado la autonomía. Igualmente, es lógico que cuanto menor sea el nivel de formación de los pacientes éstos consideren que han dado más su consentimiento; es posible que su nivel de exigencia sea menor. Es curioso que cuanto mayor es el nivel de formación del equipo, menos posibilidades se otorga a los pacientes de intervenir en la toma de decisiones, y es lógico que a más formación en ética, la enfermera perciba que informa más, al menos tiene integrada la necesidad de la información. Dentro de las limitaciones y dificultades se debe destacar el tipo de estudio: multicéntrico y multicultural. La participación de cinco países con diferentes culturas, sistema de trabajo y competencias de las enfermeras dificultó el poder elaborar unos cuestionarios que recogieran los valores de cada país. La poca participación de los pacientes quizás se pueda justificar por su elevada edad, que les dificultaba responder los cuestionarios por sí solos. Los datos obtenidos nos pueden servir de estímulo para continuar investigando sobre el respeto de la autonomía de los pacientes en nuestros centros sanitarios para mejorar la calidad asistencial. Asimismo, nos proporcionan información que puede servirnos de ayuda al analizar la enseñanza de la bioética en nuestras escuelas universitarias de enfermería. Bibliografía 1. Simón P. El consentimiento informado. Madrid: Tricastella, 2000. 2. Broggi MA, Solans T, Arnau J. El consentiment informat i respecte a l’autonomia del malalt. Ann Med 2000; 83: 106-108. 3. Guix Oliver J, Balana Fort L, Carbonell Riera JM, Simón Pérez R, Surroca Macia RM, Nualart Berbel L. The performance and perception of informed consent in a health-care section of Catalonia. Rev Esp Salud Pública 1999; 73: 669-675. 4. Capozzi J. Rhodes R: Paternalisme. Bone Joint Surg 2000; 82: 10501051. 5. Ley General de Sanidad (1986) 14/1986, de 25 de abril (BOE 29/4/86). 6. Cericola SA. Understanding informed consent. Plast Surg Nurs 1998; 18: 249-251. 7. Guía de recomanacions sobre el consentiment informat. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1997. 8. Taylor HA. Barriers to informed consent. Sem Oncol Nurs 1999; 15: 89-95. 9. Tabak N. Informed consent: the nurse’s dilema. Med Law 1996; 15: 7-16. 10. Pérez Moreno JA, Pérez Carceles MD, Osuna E, Luna A. Preoperative information and informed consent in surgically treated patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 130-135.
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Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
11. Broggi MA, Solans T, Arnau J. El consentiment informat i el respecte a l’autonomia del malalt. Ann Med 2000; 83: 106-108. 12. Comisión Nacional para la Protección de Personas Objeto de la Experimentación Biomédica y de la Conducta “The Belmont Report”. En: Couceiro A, editor. Bioética para clínicos. Madrid: Tricastela, 1999. 13. Leino-Kilpi H,m Välimäki M, Arndt M, Dassen T, Gasull M. Lemonidou C et al. Patient’s autonomy, privacy and informed consent. Biomedical and health research (vol 40). European Commission. Directorate-General XII, Science. Research and Development. Amsterdam: IQS Press, 2000. 14. Watson R. Practical and ethical issues related to the care od elderly people with dementia. Nurs Ethics 1994; 1: 151-162. 15. Dawes PJ, Davison P. Informed consent: what do patients want to know? J Royal Society of Medicine 1994; 84: 149-152. 16. Broggi MA. Cultural differences in the process of information giving and patient consent. EDTNA/ERCA (European Dialysis and Transplant Nurse Association and European Renal Care Association), 1998. 17. Trueba JL, Álvarez JC. Los modos de expresión de la voluntad de los pacientes en el proceso de toma de decisiones clínicas (III). Congreso Nacional. Asociación de Bioética Fundamental y Clínica. Madrid, 2000. 18. Alderson P. Consent to surgery: the rol of the nurse. Nursing Standard 1995; 9: 38-40. 19. García A, Hernándz F. Directrices para la información al paciente sobre los procedimientos de enfermería: consentimiento verbal (III). Congreso Nacional de Bioética. Asociación de Bioética Fundamental y Clínica. Madrid, 2000.
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20. De la Calle A, Fernández-Miranda C, Moreno E, Dongil M, Trueba Jl. Consentimiento informado. Comunicación e información oral y escrita en 935 pacientes quirúrgicos (II). Congreso Nacional de Bioética. Asociación de Bioética Fundamental y Clínica. Madrid, 1999. 21. Sanz NE, Júdez FJ, Carballo F. Información y participación del paciente en la toma de decisiones clínicas: la opinión de los médicos (II). Congreso Nacional de Bioética. Asociación de Bioética Fundamental y Clínica. Madrid, 1999. 22. Lavellee-Jones C, Byrne DJ, Rice P, Cuschieri A. Factors affecting quality of informed consent. Br Med J 1993; 306: 885-890. 23. Athlin L, Engström B, Egnström I. Information to patients following surgery for cancer. [Information till patienter efter operation för cancerjukdom]. Vard i Norden 1992; 12: 4-7. 24. Houghton D, Williams S, Bennett J, Back G, Jones A. Informed consent: patient’s and junior doctors’ perceptions of the consent procedure. Clin Otolaryngol 1997; 22: 515-518. 25. Londsdale M, Hutchinson G. Patient’s desire for information about anesthesia. Scottish and Canadian attitudes. Anaesthesia 1991; 46: 410-412. 26. Leino-Kilpi H, Kurittu K. Patient’s rights in hospitals: an empirical investigation in Finland. Nurs Ethics 1995; 2: 103-113. 27. Ip M, Guilligan T, Koening B, Raffin TA. Ethical decision-making in critical care in Hong-Kong. Crit Care Med 1998; 26: 447-451. 28. Kanerva AM, Suominen T, Leino-Kilpi H. Informed consent for short-Stay surgery. Nurs Ethics 1999; 6: 483-493.
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Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España MARÍA GASULLa, ESTHER CABRERAb, MARITTA VÄLIMÄKIc, HELENA LEINO-KILPId, CHRYSSOULA LEMONIDOUe, ANNE P. SCOTTf, THEO DASSENg, MARIANNE ARNDTh e IGNASI GICHi a
Enfermera matrona. Profesora. Escola Universitària d’Infermeria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. bEnfermera. Escola Universitària d’Infermeria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. cPhD, RN, Professor. Department of Nursing. University of Turku. Turku, Finlandia. dPhD, RN, Researcher. Department of Nursing. University of Turku. Turku, Finlandia. ePhD, RN, Professor. Department of Nursing. National and Kapodistrian University of Athens, Grecia. fPhD, RGN, Senior lecturer. Department of Nursing and Midwifery University of Stirling. Stirling, Reino Unido. gPhD, RN, Professor. Humboldt University. Institut fur Medizin-/Pflegepädagogik und Pflegewissenschaf. Berlín. Alemania. hPhD, RN, Consultant. iPhD, MD. Estadístico. Departamento Epidemiología Clínica y Salud Pública. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma Barcelona.
Resumen En este segundo artículo se presentan los resultados del estudio sobre los pacientes y enfermeras de servicios de cirugía de España. Dicho estudio es la segunda parte de un proyecto financiado por la Comisión Europea y en el que han participado, además de España, los siguientes países: Finlandia, Alemania, Gran Bretaña (Escocia) y Grecia. El objetivo de este estudio, comparativo, multicultural y multicéntrico, es describir y analizar las percepciones de los pacientes y enfermeras acerca de cómo éstas respetan los derechos de autonomía y consentimiento informado de los pacientes ingresados en las unidades de hospitalización quirúrgicas. La muestra corresponde a 173 pacientes y 233 enfermeras. Los datos han sido recogidos en 6 hospitales universitarios y/o generales de España, mediante unos cuestionarios estructurados y especialmente diseñados para este estudio y, a su vez, han sido analizados tanto desde la perspectiva jurídica como ética. Los resultados han sido tratados estadísticamente, y demuestran que existen diferencias significativas tanto en los
Este proyecto ha estado financiado por la Comisión Europea. Programa Biomed 2, 1998-2001 (Proyecto n.o BMH4-CT98-3555) y La Academia de Finlandia. Correspondencia: María Gasull. Profesora de Legislación y Ética en Enfermería. EUI Sant Pau. Sant Antoni M.a Claret, 167. 08025 Barcelona. Aceptado para su publicación el 25-4-2001.
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antecedentes como en las percepciones, entre los pacientes y las enfermeras respecto a las intervenciones de enfermería concernientes a la autonomía y al consentimiento informado. El primer artículo del estudio acerca de los cuidados maternales fue publicado en el volumen 11, número 5 de ENFERMERÍA CLÍNICA. Palabras clave: Autonomía. Consentimiento Informado. Paciente. Enfermeras.
Autonomy and informed consent in surgical units. Patient and nursing staff perception in Spain The results of the study on patients and surgical nursing staff in Spain are presented. This study is the second part of a project supported by the European Commission with the participation of the following countries in addition to Spain: Finland, Germany, Great Britain (Scotland) and Greece. The aim of this comparative, multicultural, multicenter study was to describe and analyze the perceptions of the patients and nurses on the respect given by nursing staff with regard to the rights of autonomy and informed consent of the patients admitted to surgical hospitalization wards. The sample included 173 patients and 233 nurses. The data were collected from six university and/or general hospitals in Spain with a structured questionnaire specially designed for this study in which the data has been analyzed from both the judicial and ethical points of view. The statistical results showed significant differences in the history ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6
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Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
and in the perceptions between the patients and the nurses with respect to the nursing interventions involving autonomy and informed consent. The first article of the study on material care was published in volume 11, number 5 of ENFERMERÍA CLÍNICA. Key words: Autonomy. Informed consent. Patient. Nursing staff.
Introducción El respeto a la autonomía y al consentimiento informado en las unidades quirúrgicas presenta ciertas dificultades por la gravedad de las decisiones que se deben tomar y en ocasiones puede estar en juego la vida de las personas. Los pacientes en las unidades quirúrgicas, como consecuencia de su enfermedad o de la intervención quirúrgica que precisan, pueden tener parcial o totalmente disminuida su autonomía, por lo que el respeto a su capacidad de decisión, a pesar de la posible dificultad de su determinación1, es de vital importancia. El consentimiento informado adquiere una gran relevancia si se desea que la relación clínica sea satisfactoria, en la cual, además de procurar el bien de los pacientes, también se respetan sus valores2, siendo a su vez un verdadero proceso comunicativo3. No siempre el paciente manifiesta sus valores con anterioridad, o bien a veces puede no ser competente para explicarlos Ante esta situación existen diferentes criterios4. La Ley General de Sanidad5 contempla que es la familia, y en su ausencia el juez, quien asume la responsabilidad de la decisión. La mayoría de la bibliografía existente relacionada con el consentimiento informado del paciente versa sobre la validez de los formularios y el grado de capacidad de los pacientes. Los estudios sobre el consentimiento informado y enfermería son escasos, siendo los temas más analizados la participación de la enfermera en la firma de documentos de obtención del consentimiento6,7, sus dificultades8,9 y, de una manera especial, en los servicios de urgencias10. El respeto a la autonomía y el consentimiento informado es para las enfermeras no sólo un deber jurídico sino también moral, si se desea que la relación enfermera-paciente sea satisfactoria. La ética profesional requiere una mayor exigencia, el paciente debe estar informado mediante un diálogo confiado entre el paciente y el profesional sanitario11. Este artículo presenta los resultados sobre la autonomía y el consentimiento informado desde las diferentes percepciones de los pacientes y las enfermeras. 248
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Revisión bibliográfica El concepto de autonomía puede tener diferentes significados desde la bioética, la autonomía es considerada como la capacidad intrínseca a todo ser humano de tomar decisiones respecto a su vida12, pero la autonomía también presenta otras dimensiones13, concretamente en enfermería, el término se ha utilizado para describir la autonomía física del paciente, la autonomía de la enfermera como profesional, la autonomía de la mujer, etc. Dentro de la práctica clínica, el término “autonomía” significa el derecho de las personas a tomar sus propias decisiones, incluso si su decisión representa un riesgo para sí mismo; la única reserva es que la decisión tomada no afecte negativamente a los otros14. La mayoría de los estudios encontrados se centran más en el consentimiento informado que en el respeto de la autonomía de los pacientes. El hecho de ejercer la autonomía puede presentar dificultades en los pacientes quirúrgicos que, dado su estado físico, éstos no siempre desean participar en la decisión de sus tratamientos. Igualmente, para los profesionales es difícil interpretar lo que en realidad desean conocer los pacientes15. A pesar de que pueda resultar extraño, hay pacientes que no desean ser informados de su diagnóstico16. En algunas circunstancias, el profesional sanitario se plantea la necesidad de conocer cuándo y cómo se ha de tomar en consideración la voluntad del paciente ante decisiones en donde está en juego su vida. No obstante, interpretar la determinación de la voluntad del paciente de forma dual –querer o no querer– es una simplificación que no se ajusta a la riqueza de lo que el acto volitivo es en realidad17. El consentimiento informado no sólo ha de traducirse en la firma de un documento, la aceptación oral de un cuidado, tratamiento o técnica es también una forma de consentimiento informado18. La enfermera no utiliza formularios escritos para que el paciente dé su continua aprobación antes de realizar los cuidados o aplicar alguna técnica. Este hecho de no firmar un documento no significa que el respeto de la autonomía del paciente no tenga cabida en el ámbito de los cuidados y que en la propia relación asistencial no deba estar presente la actitud de respeto por la dignidad y autonomía del paciente19. La firma de un documento no garantiza que el consentimiento informado sea correcto. En un estudio sobre consentimiento informado20, sobre una muestra de 935 pacientes, se llegó a las siguientes conclusiones: a) la información precisa de una concreción que debe asegurar su comprensión, no siempre el uso de un formulario de consentimiento informado garantiza que la información sea suficiente y que la obtención del consentimiento se haya 16
Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
hecho correctamente, y b) el consentimiento informado no garantiza que se haya respetado el principio de autonomía. Un estudio realizado sobre el grado de satisfacción de los médicos (n = 129), en un hospital de Guadalajara21, demuestra que en diversas situaciones éstos no siempre están satisfechos con la realización del mismo. En un servicio de cirugía, se estudió la aplicación del consentimiento informado y los factores que intervienen en su calidad en 265 pacientes, de los cuales 192 tuvieron un seguimiento de 6 meses22. En Suecia, Athlin et al (1992)23 compararon el proceso informativo entre dos grupos de pacientes intervenidos quirúrgicamente, unos de una hernia inguinal y otros de cirugía oncológica. Igualmente, Houghton et al, en 199724, identificaron problemas cuando el consentimiento informado es solicitado por médicos con pocos años de experiencia profesional. Los deseos y necesidades de información en los pacientes quirúrgicos se analizaron en un estudio comparativo25 entre Canadá y Escocia, no hallándose diferencias significativas. Finalmente, en un estudio efectuado en Finlandia acerca de cómo las enfermeras respetan los derechos de los pacientes26 demuestra que la información no es una de las actividades más asumidas por las enfermeras. Existen ciertas conexiones culturales con el concepto de autonomía27, según se demuestra en una revisión de la bibliografía existente sobre las interacciones de la medicina entre la cultura occidental y las tradiciones de Hong Kong. Propósito e hipótesis El propósito de este estudio es describir las percepciones de los pacientes y del equipo de enfermería acerca de la autonomía y consentimiento informado en hospitales universitarios y/o generales de España. Las preguntas a investigar son: 1. ¿Existen diferencias entre las percepciones de los pacientes y las enfermeras acerca de la autonomía y el consentimiento informado? 2. ¿Cuáles son los antecedentes de los pacientes y las enfermeras que están asociados con sus percepciones acerca de la autonomía y el consentimiento informado? 3. ¿Qué tipo de asociación existe entre autonomía y consentimiento informado en los resultados de los pacientes y enfermeras?
des quirúrgicas, con el objetivo de valorar la experiencia vivida (paciente) y la práctica habitual en la unidad (equipo de enfermería) (ver más información acerca del desarrollo de los instrumentos en Gasull et al, vol. 11, núm. 5, 2001). Los cuestionarios constaban de tres partes: antecedentes, autonomía (información y toma de decisiones) y consentimiento informado. Referente a los antecedentes se preguntó a los pacientes su edad, género, estado civil, nivel más alto de educación, tiempo de ingreso en la institución, estancias previas, número de camas de su habitación, si se le había practicado una intervención quirúrgica y cómo se había realizado su ingreso hospitalario. Igualmente, se consideró como variables de los antecedentes su estado subjetivo de salud (en una escala de 5 puntos), sus necesidades de intervenciones de enfermería (5 ítems), concretamente se les preguntó sobre si padecían alguna enfermedad asociada, si previamente se les había alimentado por vías artificiales, si presentaban problemas respecto a la micción o defecación, si se habían presentado problemas de piel, y sobre su nivel de dependencia (4 ítems) en relación con la comida, la higiene, la eliminación y la práctica de caminar. Finalmente, se preguntó a los pacientes si habían dado su consentimiento oral o escrito. A las enfermeras se les preguntó, como variables de los antecedentes, la edad, la titulación académica y el trabajo que desempeña en la actualidad, los años de experiencia en la especialidad y su formación en ética. En este grupo se incluyó también a las auxiliares de enfermería que trabajaban en los equipos de enfermería de las unidades quirúrgicas estudiadas. La autonomía e información se valoró con 11 ítems, autonomía y toma de decisiones con 11 y el consentimiento informado con 6. En las respuestas se utilizó una escala de 5 a 0 (5 = siempre, 4 = con frecuencia, 3 = a veces, 2 = casi nunca, 1 = nunca, 0 = no pertinente). Más detalles acerca de los mismos se pueden encontrar en Gasull et al, vol. 11, núm. 5, 2001. Las preguntas sobre autonomía e información, autonomía y toma de decisiones y consentimiento informado se centraban en cuatro actividades de enfermería: administración de la medicación, alimentación, eliminación e higiene. Los valores alfa de Cronbach de la muestra de los pacientes y el equipo de enfermeras fueron los siguientes: autonomía e información 0,87 (0,84), toma de decisiones 0,86 (0,84) y consentimiento informado 0,88 (0,76). Estos datos indican una buena consistencia interna de los cuestionarios.
Sujetos y métodos Cuestionarios Se elaboraron dos cuestionarios de autocumplimentación paralelos, uno para los pacientes y otro para las enfermeras que los cuidaban en las unida17
Obtención de los datos y aspectos éticos Los pacientes que participaron en el estudio se hallaban ingresados, en su gran mayoría, en unidades de cirugía general de hospitales públicos universitarios y/o generales de diferentes comunidades auENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6
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Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
tónomas de España. Fueron excluidas ciertas unidades de hospitalización en las que se hallaban ingresados pacientes con enfermedades que les impedían responder a los cuestionarios por sí mismos de una manera autónoma, o si su estancia en las mismas era muy corta (1-2 días). Los cuestionarios y las hojas con información escrita acerca del proyecto fueron distribuidos en un sobre cerrado, por un miembro del equipo investigador el segundo o tercer día de la intervención quirúrgica según el estado general del paciente. Se distribuyeron un total de 300 cuestionarios, de los que se devolvieron contestados 173 (58%). Las enfermeras y auxiliares que participaron en el estudio correspondían a las mismas unidades que los pacientes. De forma previa al inicio del estudio, un miembro del equipo investigador efectuó sesiones informativas en las mismas unidades y a los diferentes turnos. Se distribuyeron 365 cuestionarios en un sobre con información escrita sobre el proyecto, de los cuales fueron devueltos correctamente contestados 233 (64%). Para preservar el anonimato se dispusieron de unos buzones precintados en las diferentes unidades de hospitalización para que tanto los pacientes como las enfermeras depositaran ellos mismos los cuestionarios una vez cumplimentados. Se tuvieron en cuenta todas las leyes y normativas éticas, tanto nacionales como internacionales, referentes a la investigación con sujetos humanos, y de una manera muy especial se resaltó la preservación del anonimato, para asegurar la veracidad de las respuestas de los pacientes y enfermeras ante el miedo de represalias (v. más detalles en Gasull et al, vol. 11, núm. 5, 2001). Análisis El análisis de los datos se realizó en tres fases (v. más información en Gasull et al, vol. 11, núm. 5, 2001). En la primera, se aplicó la estadística descriptiva y se calcularon los valores medios de las respuestas de los pacientes y las enfermeras; en la segunda, se compararon los resultados de los pacientes y las enfermeras usando el t-test, y en la tercera, se analizaron las asociaciones entre los antecedentes y el valor de la media de la información, de la toma de decisiones y el consentimiento informado. Con el objetivo de evaluar cuáles eran las necesidades de los pacientes respecto a las intervenciones de enfermería, se añadieron cinco ítems (rango 0-5): el valor más alto correspondía al mayor número de necesidad de intervenciones de enfermería. También se analizó el grado de dependencia de los pacientes (rango 1-4): el valor más alto correspondía con la mayor independencia de los pacientes. En función del tipo y los valores de la variable independiente, se utilizaron el coeficiente de 250
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correlación de Pearson, un t-test, o un ANOVA (aplicando el post-hoc Tuckey test). Asimismo, se evaluó la homogeneidad de los ítems incluidos en la escala mediante el cálculo de la alfa de Cronbach. Muestra Pacientes Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre 14 y 90 años (media 56 años; DE 18,84). La proporción entre varones y mujeres fue bastante equilibrada: 57 y 42%, respectivamente. Más de la mitad estaban casados (66%). Casi la mitad (48%) sólo poseían estudios básicos, y era poco frecuente la formación universitaria (18%). Más del 50% no dio el consentimiento ni oral (52%) ni escrito (54%). Casi en un 50% había ingresado en la institución a través del servicio de urgencias (44%) (tabla 1). Equipo de enfermería Las edades estaban comprendidas entre 23 y 64 años (media 41 [9,00] años). La inmensa mayoría eran mujeres (90%) y poseían el título de Diplomadas en Enfermería (65%). Del total de la muestra, el 57% ocupaban un lugar de trabajo conforme a su titulación. El tiempo medio de experiencia en el área quirúrgica era de 11 años, y el 56% habían recibido algún tipo de formación en ética (tabla 2). Resultados Autonomía e información Se pudieron apreciar diferencias significativas entre las percepciones de los pacientes y el equipo de enfermería en 10 de los 11 ítems (tabla 3). En estos 9 ítems, si se compara la opinión de ambos, sólo en 3 ítems (“qué se hará durante la intervención quirúrgica”, “los posibles riesgos de la intervención” y “los nombres y dosis de la medicación”) los pacientes obtuvieron puntuaciones más altas. Las preguntas que presentaron mayores discrepancias fueron: “cómo cuidar de la higiene personal” (media 3,34 [1,57] frente a 4,53 [0,73]) y “cómo cuidar la herida quirúrgica” (media 3,34 [1,57] frente a 4,53 [0,73]), las que menos “los nombres y las dosis de la medicación” (media 3,51 [1,52] frente a 3,08 [1,08] y “cómo mantener la función urinaria” (media 3,43 [1,57] frente a 3,95 [0,93]). Los ítems que menos contestaron los pacientes corresponden a: “cómo mantener la función urinaria”, “cómo cuidar de la higiene personal” y “cómo cuidar la herida quirúrgica”, los tres en un (60%). Y las enfermeras y auxiliares, “qué se hará durante la intervención quirúrgica” (72%) y “cómo mantener la función urinaria” (67%) (tabla 3). 18
Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
TABLA 1. Pacientes quirúrgicos. Antecedentes e información Variable Edad, media (DE) (años) Rango Sexo (%) Varón Mujer N/A Estado civil (%) Casado/a o cohabitando Divorciado/a o separado/a Viudo/a Nunca se ha casado o cohabitado N/A Nivel de educación (%) Educación básica Educación secundaria o bachillerato Formación profesional Formación académica o universitaria N/A Tiempo de ingreso en la institución (desde el día de ingreso) Media (DE) Rango Ingreso hospitalario (%) Programado Por urgencias N/A Consentimiento informado (%) Escrito Sí No N/A Oral Sí No N/A
TABLA 2. Enfermeras quirúrgicas. Antecedentes e información España (n = 173) 56 (18,84) 14-90 57 42 1 66 3 12 17 2 48 19 10 18 5 12-14 días (18,16) 2-180 días 54 44 2 54 39 7 52 38 10
España (n = 229)
Variable Edad (años) Media (DE) Rango Sexo (%) Varón Mujer N/A Cualificación (%) Sin titulación Auxiliar de enfermería ATS, DUE, enfermera especializada, matrona Licenciado/a, doctor/a en enfermería N/A Situación actual (%) Cuidadora sin titulación en enfermería Auxiliar de enfermería Enfermera Supervisora N/A Años de experiencia en cualquier área y especialidad Media (DE) Rango Años de experiencia en cuidados quirúrgicos Media (DE) Rango Formación en ética (%) Sí No N/A
41 (9,00) 23,64 7 90 3 1 29 65 4 1 0,5 34 57 6,5 2 14 años (111,60) 1 mes-39 años 11 años (98,73) 3 meses-34 años 56 41 3
NA/: no aplicable.
NA/: no aplicable.
Al cruzar la información con la correspondiente a los antecedentes, se hallaron cuatro diferencias estadísticamente significativas. En primer lugar, aquellos pacientes cuyo ingreso fue programado creían que habían recibido información más a menudo, si se compara con aquellos que habían ingresado a través del servicio de urgencias (media 3,80 frente a 3,39; t = 2,10; df 121; p = 0,377). En segundo lugar, al analizar el estado subjetivo de salud de los pacientes parecía que estaba asociado a si habían recibido con frecuencia información (p = 0,0327). En tercer lugar, cuando más independientes eran los pacientes, creían con más intensidad que habían recibido información de las enfermeras (r = 0,19; p = 0,03). Por último, tanto los pacientes que habían dado su consentimiento por escrito (media 3,81 frente a 3,32; t = –2,46; df 119; p = 0,0155) como oral (media 3,92 frente a 3,19; t = –3,70; df 117; p = 0,0003) estaban más convencidos de que el equipo de enfermería les había dado más a menudo información si se compara con aquellos que no habían dado su consentimiento ni escrito ni oral. Sin embargo, no se halló ninguna
asociación entre las variables de los antecedentes de las enfermeras y auxiliares y sus percepciones acerca a la información proporcionada.
19
Autonomía y toma de decisiones En relación a la autonomía y la toma de decisiones, también se pudieron apreciar diferencias significativas en las percepciones de los pacientes y el equipo de enfermería. De los 11 ítems, 5 presentaron un valor de p menor de 0,05 y, de éstos, el que ofreció mayor discrepancia fue “cómo cuidar de la higiene personal” (media 3,53 [1,62] frente a 4,25 [0,96], y el que presentó menor discrepancia fue “cómo cuidar la herida quirúrgica” (media 3,02 [1,74] frente a 3,47 [1,41]). Las discrepancias entre enfermera y pacientes fueron menores que en la información. Se debe destacar las pocas respuestas de los pacientes ante las preguntas respecto a poder decidir sobre los posibles tratamientos (53%), los días de estancia en el hospital (54%) y la función urinaria (55%) (tabla 4). En el análisis de los antecedentes se puede apreciar que a mayor independencia del paciente más fuerte ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6
251
Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
TABLA 3. Comparación de la percepción de los pacientes quirúrgicos y enfermeras ante la información En esta unidad el personal de enfermería me ha informado acerca de: Qué se hará durante la intervención quirúrgica Pacientes Enfermeras La duración de la estancia hospitalaria Pacientes Enfermeras Los posibles riesgos de la intervención quirúrgica Pacientes Enfermeras Qué puede comer y beber Pacientes Enfermeras Cuándo puede comer y beber Pacientes Enfermeras Cómo aliviar el dolor Pacientes Enfermeras Los nombres y dosis de la medicación Pacientes Enfermeras Cómo mantener la función intestinal Pacientes Enfemeras Cómo mantener la función urinaria Pacientes Enfermeras Cómo cuidar de la higiene personal Pacientes Enfermeras Cómo cuidar la herida quirúrgica Pacientes Enfermeras
n
Media
DE
131 170
3,96 3,34
1,38 1,17
120 189
3,19 3,38
1,53 1,03
120 162
3,52 2,85
1,53 1,03
128 217
4,02 4,53
1,42 0,76
124 216
4,04 4,69
1,42 0,76
134 204
4,09 4,41
1,20 0,84
135 199
3,51 3,08
1,52 1,08
120 215
3,18 3,81
1,59 0,96
116 213
3,43 3,95
1,57 0,93
116 222
3,34 4,53
1,57 0,73
116 208
3,47 4,35
1,68 0,92
4,13 (253,1)
ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6
No pertinente n
0,0001 0,2337 13 23
3,63 (216,9)
0,0004 13 48
–3,72 (171)
0,0003 10 5
–4,85 (157,3)
0,0001 10 3
–2,70 (217,1)
0,0076 5 11
2,84 (223,6)
0,0049 3 16
–3,98 (168,4)
0,0001 11 4
–3,25 (160,1)
0,0014 13 4
–7,73 (142)
0,0001 11 1
–5,23 (154,9)
Consentimiento informado Las discrepancias fueron menores que en la información y la toma de decisiones, pero responden más negativamente tanto los pacientes como el equipo de enfermería (medias de 2,62-3,52). De los 6 ítems, 3 son estadísticamente significativos (p < 0,05). En el ítem “cambiar la medicación” los pacientes responden más afirmativamente que las enfermeras (tabla 5).
p
9 42 –1,19 (187,2)
era su opinión de que las enfermeras les habían ofrecido más a menudo la oportunidad de tomar decisiones (r = 0,22; p = 0,0182). Se encontraron dos diferencias significativas entre los antecedentes y sus percepciones relacionadas con la toma de decisiones: a) aquellas que respondieron que trabajaban como cuidadoras o auxiliares habían ofrecido a los pacientes más oportunidades de tomar decisiones, si se compara con las que trabajaban como enfermeras o supervisoras (media 3,61 frente a 3,36; t = 2,03; df 209; p = 0,0433), y b) aquellas enfermeras que habían recibido formación en ética habían permitido a los pacientes tomar más decisiones (media 3,58 frente a 3,331; t = 2,38; df 209; p = 0,0182).
252
T (df)
0,0001 15 11
En el análisis de los antecedentes existieron diferencias significativas entre las percepciones de los pacientes sobre el consentimiento solicitado y su educación (p = 0,0162). Los pacientes que sólo poseían educación secundaria (12 años o más) opinaban que se les solicitaba más a menudo su consentimiento, si se compara con los que poseían formación profesional (15 años o más). Igualmente, a aquellos pacientes a los que se les había solicitado el consentimiento oral tenían con más frecuencia la opinión de que habían dado su autorización, si se comparaban con los que no se les había solicitado la autorización (media 3,07 frente a 2,04; t = –3,39; df 95; p = 0,001). Las enfermeras que habían recibido educación en ética estaban más seguras que habían solicitado el consentimiento informado antes de efectuar intervenciones de enfermería (media 3,13 frente a 2,79; t = 2,12; df 198; p = 0,0351). Asociación entre autonomía y consentimiento informado En los resultados de los pacientes hubo una correlación significativa entre su percepción sobre la información recibida, la toma de decisiones y el consentimiento informado. Aquellos pacientes que pensaban que habían recibido a menudo información tam20
Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
TABLA 4. Comparación de la percepción de los pacientes quirúrgicos y enfermeras en la toma de decisiones En esta unidad el personal de enfermería da la oportunidad de decidir: Los tratamientos alternativos Pacientes Enfermeras El tiempo de hospitalización Pacientes Enfermeras La presencia de una persona que les apoye durante su intervención quirúrgica (p. ej., pareja, amigo/a, hijo/a) Pacientes Enfermeras Qué puedo comer y beber Pacientes Enfermeras Cuándo puedo comer y beber Pacientes Enfermeras Cómo aliviar el dolor Pacientes Enfermeras Si tomar o no pastillas para dormir Pacientes Enfermeras A qué ayuda recurrir en caso de dificultades en la micción Pacientes Enfemeras A qué ayuda recurrir en caso de dificultades con la función intestinal Pacientes Enfermeras Cómo cuidar de la higiene personal Pacientes Enfermeras Cómo cuidar la herida quirúrgica Pacientes Enfermeras
n
Media
DE
93 164
2,23 2,12
1,56 1,12
94 166
2,06 2,18
1,41 1,15
107 175
3,09 3,14
1,88 1,64
122 213
3,16 3,62
1,67 1,20
120 204
2,98 3.21
1,74 1,47
118 199
3,69 3,66
1,44 1,25
116 193
3,27 3,51
176 1,22
96 206
3,29 3,88
1,70 1,17
99 112
3,35 4,01
1,61 0,97
120 224
3,53 4,25
1,62 0,96
99 198
3,02 3,47
1,74 1,41
T (df) 1,01 (146,2)
p
No pertinente n
0,3148 32 50
–0,69 (163,2)
0,4928 28 52
–0,23 (280)
0,8164 23 43
–2,62 (193)
0,0095 7 7
–1,18 (218)
0,2412 12 14
0,18 (315)
0,8549 13 18
–1,30 (181,9)
0,1954 15 22
–3,05 (138,4)
0,0027 22 10
–3,79 (132,2)
0,0002 24 5
–4,50 (165)
0,0001 12 1
–2,25 (163,5)
0,0256 31 24
TABLA 5. Comparación de la percepción de los pacientes quirúrgicos y enfermeras del consentimiento informado En esta unidad el personal de enfermería me ha pedido el consentimiento para: Hacer una extracción de sangre Pacientes Enfermeras Hacer una radiografía Pacientes Enfermeras Cambiar la dieta Pacientes Enfermeras Cambiar la medicación Pacientes Enfermeras Revelar información sobre el tratamiento a otros Pacientes Enfermeras Administrar un enema Pacientes Enfermeras
21
n
Media
DE
113 194
3,16 2,96
1,81 1,60
107 176
2,88 2,60
1,84 1,57
98 201
2,80 3,23
172 1,34
99 151
2,44 1,97
1,69 1,19
78 160
2,62 2,89
1,85 1,84
73 214
2,68 3,52
1,86 1,48
T (df) 0,97 (211,1)
p
No pertinente n
0,331 21 20
1,37 (281)
0,17 22 34
–2,19 (156,1)
0,0303 29 16
2,45 (161,4)
0,0155 28 56
–1,07 (236)
0,2869 39 44
–3,47 (104,6)
0,0008 39 8
ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6
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Autonomía y consentimiento informado en unidades quirúrgicas. Percepciones de pacientes y enfermeras en España
bién creían que a menudo se les había ofrecido la oportunidad de tomar decisiones (r = 0,56; p = 0,0001). En los resultados del equipo de enfermería, esta correlación incluso fue más alta (r = 0,78; p = 0,0001). Los pacientes a los cuales se les había ofrecido información también pensaban que se les había solicitado su consentimiento (r = 0,36; p = 0,0003), mientras que en los resultados de las enfermeras, la correlación fue más elevada (r = 0,58; p = 0,0001). Finalmente, aquellos pacientes que pensaban que a menudo se les había ofrecido la oportunidad de tomar decisiones también creían que a menudo se les había solicitado su consentimiento (r = 0,33; p = 0,0012), y de forma similar ocurría con las enfermeras (r = 0,61; p = 0,0001). Discusión El propósito de este estudio era conocer las percepciones de los pacientes quirúrgicos y del equipo de enfermería que cuidaba de los mismos acerca de la autonomía e información, autonomía y toma de decisiones y consentimiento informado. Se han encontrado diferencias significativas en los tres apartados, siendo más patentes en el primero (como sucedió en la muestra de las madres) (v. Gasull et al, vol. 11, núm. 5, 2001). Las enfermeras perciben que ofrecen información, pero difieren con la percepción de los pacientes en que ésta es inferior. Sería positivo analizar en posteriores estudios qué sucede con el proceso comunicativo entre pacientes y enfermeras. En el consentimiento informado, los pacientes responden menos que en los apartados anteriores, y de una manera especial en los ítems relacionados con la función médica. La valoración tan baja del consentimiento informado quizá sea debido a que se asocia más a las responsabilidades médicas y a la firma de un documento ante intervenciones o pruebas que comportan un peligro. Del análisis de los antecedentes significativos se debe destacar que podría considerarse lógico que los pacientes perciban que han estado mejor informados si la intervención ha estado programada y no ha sido realizada de urgencia; es justificable que, ante el peligro de vida o muerte, el equipo considere prioritario salvar la vida, pero no se debe olvidar los derechos de los pacientes y sus voluntades. No existen diferencias en las percepciones de los pacientes respecto al consentimiento oral o escrito. Si se comparan estos datos con los de un estudio realizado en Finlandia28, se puede apreciar que en una muestra de 107 pacientes en donde se preguntaba sobre el consentimiento informado en intervenciones quirúrgicas que no requerían hospitalización, sólo el 13% había firmado el consentimiento y el 63% lo había hecho aceptando la intervención (sin firmar). En una gran mayoría afirmaban que habían recibido información (86%). 254
ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6
Ante un mayor grado de independencia los pacientes perciben que han estado mejor informados. Dicha información no debe interpretarse como que los que no son independientes no hayan recibido información; la debilidad de la enfermedad puede hacer que los pacientes no deseen tener un papel tan activo en la toma de decisiones. Es lógico que los pacientes que han dado su consentimiento consideren que han estado mejor informados, ya que han participado en el proceso y se les ha respetado la autonomía. Igualmente, es lógico que cuanto menor sea el nivel de formación de los pacientes éstos consideren que han dado más su consentimiento; es posible que su nivel de exigencia sea menor. Es curioso que cuanto mayor es el nivel de formación del equipo, menos posibilidades se otorga a los pacientes de intervenir en la toma de decisiones, y es lógico que a más formación en ética, la enfermera perciba que informa más, al menos tiene integrada la necesidad de la información. Dentro de las limitaciones y dificultades se debe destacar el tipo de estudio: multicéntrico y multicultural. La participación de cinco países con diferentes culturas, sistema de trabajo y competencias de las enfermeras dificultó el poder elaborar unos cuestionarios que recogieran los valores de cada país. La poca participación de los pacientes quizás se pueda justificar por su elevada edad, que les dificultaba responder los cuestionarios por sí solos. Los datos obtenidos nos pueden servir de estímulo para continuar investigando sobre el respeto de la autonomía de los pacientes en nuestros centros sanitarios para mejorar la calidad asistencial. Asimismo, nos proporcionan información que puede servirnos de ayuda al analizar la enseñanza de la bioética en nuestras escuelas universitarias de enfermería. Bibliografía 1. Simón P. El consentimiento informado. Madrid: Tricastella, 2000. 2. Broggi MA, Solans T, Arnau J. El consentiment informat i respecte a l’autonomia del malalt. Ann Med 2000; 83: 106-108. 3. Guix Oliver J, Balana Fort L, Carbonell Riera JM, Simón Pérez R, Surroca Macia RM, Nualart Berbel L. The performance and perception of informed consent in a health-care section of Catalonia. Rev Esp Salud Pública 1999; 73: 669-675. 4. Capozzi J. Rhodes R: Paternalisme. Bone Joint Surg 2000; 82: 10501051. 5. Ley General de Sanidad (1986) 14/1986, de 25 de abril (BOE 29/4/86). 6. Cericola SA. Understanding informed consent. Plast Surg Nurs 1998; 18: 249-251. 7. Guía de recomanacions sobre el consentiment informat. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1997. 8. Taylor HA. Barriers to informed consent. Sem Oncol Nurs 1999; 15: 89-95. 9. Tabak N. Informed consent: the nurse’s dilema. Med Law 1996; 15: 7-16. 10. Pérez Moreno JA, Pérez Carceles MD, Osuna E, Luna A. Preoperative information and informed consent in surgically treated patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 130-135.
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