- Email: [email protected]
Avis sur les actes de la Nomenclature — rôle de l’ANAES
Ann Pathol 2004 ; 24 : 1S55-1S65
Pour la quasi-totalité des actes, le coût de la pratique par acte (CP) est ensuite estimé en répartissant les charges précédentes au prorata des points-travail de chaque acte.
Conversion monétaire Pour estimer l’honoraire « neutre », il reste à transformer le score de travail en prix. C’est l’étape de conversion monétaire qui nécessite d’estimer la valeur en euros d’un point travail : le facteur de conversion monétaire (FC). Identique pour tous les actes, il est égal au montant total qui va rémunérer le travail divisé par la quantité totale de point travail pour l’ensemble des spécialités concernées. Pour obtenir ce montant, on part de l’enveloppe totale allouée à la rémunération des actes techniques de l’ensemble des spécialités, de laquelle on défalque le coût de la pratique de tous les actes. In fine, le prix du travail médical est égal au score de travail multiplié par le facteur de conversion monétaire, et l’honoraire « neutre » est égal à Honoraire = (score de travail X FC) + coût de la pratique
1S59
ce dans chaque spécialité et entre spécialités (échelle unique du travail médical, évaluation du coût de la pratique selon un processus comparable entre les spécialités). De telle sorte que l’équité et la neutralité tarifaires qui en découlent favorisent la mise en œuvre de stratégies médicales fondées sur des critères prioritairement médicaux. La CCAM est exhaustive et fait l’objet d’une procédure permanente de mise à jour en relation avec les sociétés savantes et l’ANAES. En intégrant les actes les plus récents (dès lors qu’ils ont été validés par l’ANAES), elle permet une reconnaissance de l’activité médicale la plus moderne. Enfin, la CCAM est codée et son codage sera tarifant ; ses libellés sont précis et non ambigus ; on peut donc en attendre une réduction importante des erreurs d’interprétation et par suite des conflits entre les médecins et les caisses. Ainsi, par la transparence qu’elle induit, par sa modernité et par sa cohérence tarifaire, la CCAM peut avoir un effet restructurant sur les pratiques médicales et constitue un outil particulièrement adapté à la mise en œuvre d’une maîtrise médicalisée des dépenses.
Références Conclusion La CCAM fait appel à un nouveau mode d’évaluation des honoraires qui garantit une véritable cohéren-
[1] Hsiao W. C, et al. Resource-based relative values, JAMA 1988 ; 16 : 2347-443. [2] Méthodologie pour l’évaluation des charges professionnelles des médecins en vue de la tarification des actes techniques, CNAMTS, CREDES, juin 2000.
Avis sur les actes de la Nomenclature — rôle de l’ANAES LEE-ROBIN SH ANAES, Service Nomenclature, 2 avenue du Stade de France, 93218 Saint-Denis la Plaine Cedex.
de la qualité de l’offre de soins et des pratiques médicales et professionnelles le déterminant essentiel de la régulation du système de soins est une orientation prioritaire de la politique de santé. Cette politique de la qualité s’inscrit, avant tout, dans une perspective de santé publique, de sécurité sanitaire et d’adaptation de notre système aux évolutions technologiques et scientifiques du secteur de la santé ; elle répond également à une logique d’efficience et d’optimisation des dépenses de santé. Dans ce cadre, et au travers de ses missions, l’Anaes a un rôle majeur dans le développement de la culture de la démarche qualité et de l’évaluation de la qualité des soins. Elle peut, par exemple, apporter une aide à la décision à l’État et à l’Assurance Maladie pour définir le périmètre de soins remboursables par une meilleure évaluation de ce qui est admis au remboursement. Les nomenclatures descriptives de l’activité des professionnels de santé sont essentielles pour la connaissance de cette activité, pour le suivi et l’évaluation des
pratiques, ainsi que pour la tarification des actes et des services médicaux. Dans tous les exemples connus de pays ayant entrepris de maîtriser les dépenses de santé, l’existence d’une nomenclature descriptive des actes professionnels a été considérée comme un préalable incontournable. En effet, on ne peut sérieusement envisager de maîtriser des dépenses dont on ignore à quoi elles correspondent. En France, une situation incohérente et inadaptée existe actuellement. Les actes médicaux font l’objet d’une double nomenclature, selon qu’ils sont réalisés en ville ou à l’hôpital. La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) qui définit les honoraires pour le secteur libéral, n’est pas codée, est incomplète, imprécise et obsolète. Devenue simple instrument de rémunération pour les médecins libéraux, elle a perdu sa cohérence tarifaire au fil du temps et est devenue une source de conflits permanents entre caisses et professionnels. Le Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) qui sert au PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information) dans les établisse-
© Masson, Paris, 2004
1S60
Ann Pathol 2004 ; 24 : 1S55-1S65
ments est plus récent et codé, mais purement descriptif. Il comporte un nombre excessif de libellés redondants ou ambigus et manque souvent de logique. Structuré initialement en fonction de disciplines d’exercice, il a perdu toute cohérence au fil de ses mises à jour. Ces deux listes sont à la fois incomplètes et obsolètes car leur mise à jour en fonction du progrès thérapeutique a été insuffisante, se traduisant toujours par des adjonctions tardives et jamais par des retraits. De plus, les établissements privés sont contraints d’utiliser ces deux nomenclatures en parallèle. D’où la création d’une nomenclature unique : la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) dont le champ, pour l’instant, porte sur les actes techniques. Il s’agit d’une liste de libellés codés, commune aux secteurs public et privé, complète (exhaustive), précise et neutre (qui ne présente pas de distorsions tarifaires). Elle est organisée selon une règle simple : un acte = un libellé = un code = un tarif. C’est un instrument permettant une actualisation indispensable pour enlever les libellés obsolètes et inclure les actes techniques innovants, et, enfin un codage des actes pour le suivi des dépenses. La CCAM comprend plus de 7 000 actes et est à la fois descriptive et tarifante. Les actes qui y sont listés sont codés et ont été hiérarchisés de façon à prendre en compte à la fois le « travail médical » (Travail médical = combinaison de la durée, la compétence technique, l’effort mental et le stress lié au risque) et le coût de la pratique. Prévue d’être mise en place en octobre 2004, elle permettra de structurer le paiement à l’acte sur des bases cohérentes et équitables. À terme, cette réforme s’étendra aux autres nomenclatures non médicales et aboutira à la Classification Commune des Actes des Professions de Santé (CCAPS). Un autre reproche important aux nomenclatures existantes concerne la façon dont des nouveaux actes ont été introduits au fil des années, sans une évaluation rigoureuse de leur validité et souvent dans un contexte où les fonctions d’expertise et de négociation étaient confondues. Autrement dit, ces nomenclatures comportent des actes qui n’ont pas apporté la preuve de l’efficacité thérapeutique selon les critères scientifiques reconnus.
D’où la nécessité d’une validation technique des actes (efficacité, sécurité) a priori par une instance scientifique indépendante. Cette expertise a été confiée à l’Anaes pour donner aux pouvoirs publics, un avis objectif et motivé, préalable à leur inscription à la nomenclature concernée (CCAM, NGAP, NABM) et à leur admission au remboursement (article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 modifiant l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale). Ainsi, seuls les actes considérés validés du point de vue de la sécurité et de l’efficacité devront être prise en charge. Cet avis est fondé sur l’évaluation de la sécurité et de l’efficacité de l’acte, en prenant en compte les données scientifiques, les nomenclatures étrangères et l’avis de professionnels. Ainsi, l’avis de l’Anaes peut être défavorable lorsqu’il s’agit d’un acte non efficace, obsolète ou dangereux ; l’acte peut être considéré comme encore en phase de recherche clinique lorsque les données sur l’efficacité et la sécurité sont insuffisantes. Un avis favorable peut être rendu lorsqu’il s’agit d’un acte éprouvé, accompagné ou non de recommandations concernant les indications, la formation et/ou l’environnement technique nécessaires à la bonne réalisation de l’acte. L’avis de l’Anaes est un avis consultatif et ne concerne pas l’admission au remboursement à proprement parler. Il est néanmoins obligatoire avant toute nouvelle inscription et constitue une aide essentielle à l’État et à l’Assurance Maladie pour fonder les décisions d’admission des actes professionnels au remboursement. Il est important de rappeler qu’une classification descriptive et tarifante des actes pris en charge présente une limitation importante comme outil de régulation de dépenses. Elle est structurée pour décrire des techniques d’une façon individualisée. Elle ne reflète pas une prise en charge globale du patient dans un contexte clinique. Il est fortement souhaitable alors, de faire le lien entre l’admission d’un acte au remboursement et les recommandations de bonnes pratiques pour s’assurer de sa réalisation conforme à l’état des connaissances scientifiques et à la règle de l’art.
Élaboration des référentiels et hiérarchisation des actes. Un travail de longue haleine ! FAURE E (1), ANGER E (2) (1) Cabinet de Pathologie, 3, rue Aristide Briand, BP415, 90007 Belfort, (2) Centre de Pathologie, 135, Grande rue, 61000 Alençon.
Introduction Comme cela a déjà été précisé, la nomenclature des actes médicaux a été créée en France en 1945. Hormis une refonte en 1972, elle n’a fait l’objet depuis que de quelques révisions ponctuelles et insertion de nouveaux actes récents, ce qui amène à des incohérences et
distorsion de la valeurs de certains actes par rapport à d’autres d’une spécialité à l’autre, ce qui pouvait amener à privilégier certaines spécialités et de ce fait un certain déséquilibre de la démographie médicale. Ce constat est à l’origine du projet de refonte de la nomenclature des actes médicaux, commencée maintenant depuis plusieurs années pour les différentes spé-
© Masson, Paris, 2004
Pour la quasi-totalité des actes, le coût de la pratique par acte (CP) est ensuite estimé en répartissant les charges précédentes au prorata des points-travail de chaque acte.
Conversion monétaire Pour estimer l’honoraire « neutre », il reste à transformer le score de travail en prix. C’est l’étape de conversion monétaire qui nécessite d’estimer la valeur en euros d’un point travail : le facteur de conversion monétaire (FC). Identique pour tous les actes, il est égal au montant total qui va rémunérer le travail divisé par la quantité totale de point travail pour l’ensemble des spécialités concernées. Pour obtenir ce montant, on part de l’enveloppe totale allouée à la rémunération des actes techniques de l’ensemble des spécialités, de laquelle on défalque le coût de la pratique de tous les actes. In fine, le prix du travail médical est égal au score de travail multiplié par le facteur de conversion monétaire, et l’honoraire « neutre » est égal à Honoraire = (score de travail X FC) + coût de la pratique
1S59
ce dans chaque spécialité et entre spécialités (échelle unique du travail médical, évaluation du coût de la pratique selon un processus comparable entre les spécialités). De telle sorte que l’équité et la neutralité tarifaires qui en découlent favorisent la mise en œuvre de stratégies médicales fondées sur des critères prioritairement médicaux. La CCAM est exhaustive et fait l’objet d’une procédure permanente de mise à jour en relation avec les sociétés savantes et l’ANAES. En intégrant les actes les plus récents (dès lors qu’ils ont été validés par l’ANAES), elle permet une reconnaissance de l’activité médicale la plus moderne. Enfin, la CCAM est codée et son codage sera tarifant ; ses libellés sont précis et non ambigus ; on peut donc en attendre une réduction importante des erreurs d’interprétation et par suite des conflits entre les médecins et les caisses. Ainsi, par la transparence qu’elle induit, par sa modernité et par sa cohérence tarifaire, la CCAM peut avoir un effet restructurant sur les pratiques médicales et constitue un outil particulièrement adapté à la mise en œuvre d’une maîtrise médicalisée des dépenses.
Références Conclusion La CCAM fait appel à un nouveau mode d’évaluation des honoraires qui garantit une véritable cohéren-
[1] Hsiao W. C, et al. Resource-based relative values, JAMA 1988 ; 16 : 2347-443. [2] Méthodologie pour l’évaluation des charges professionnelles des médecins en vue de la tarification des actes techniques, CNAMTS, CREDES, juin 2000.
Avis sur les actes de la Nomenclature — rôle de l’ANAES LEE-ROBIN SH ANAES, Service Nomenclature, 2 avenue du Stade de France, 93218 Saint-Denis la Plaine Cedex.
de la qualité de l’offre de soins et des pratiques médicales et professionnelles le déterminant essentiel de la régulation du système de soins est une orientation prioritaire de la politique de santé. Cette politique de la qualité s’inscrit, avant tout, dans une perspective de santé publique, de sécurité sanitaire et d’adaptation de notre système aux évolutions technologiques et scientifiques du secteur de la santé ; elle répond également à une logique d’efficience et d’optimisation des dépenses de santé. Dans ce cadre, et au travers de ses missions, l’Anaes a un rôle majeur dans le développement de la culture de la démarche qualité et de l’évaluation de la qualité des soins. Elle peut, par exemple, apporter une aide à la décision à l’État et à l’Assurance Maladie pour définir le périmètre de soins remboursables par une meilleure évaluation de ce qui est admis au remboursement. Les nomenclatures descriptives de l’activité des professionnels de santé sont essentielles pour la connaissance de cette activité, pour le suivi et l’évaluation des
pratiques, ainsi que pour la tarification des actes et des services médicaux. Dans tous les exemples connus de pays ayant entrepris de maîtriser les dépenses de santé, l’existence d’une nomenclature descriptive des actes professionnels a été considérée comme un préalable incontournable. En effet, on ne peut sérieusement envisager de maîtriser des dépenses dont on ignore à quoi elles correspondent. En France, une situation incohérente et inadaptée existe actuellement. Les actes médicaux font l’objet d’une double nomenclature, selon qu’ils sont réalisés en ville ou à l’hôpital. La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) qui définit les honoraires pour le secteur libéral, n’est pas codée, est incomplète, imprécise et obsolète. Devenue simple instrument de rémunération pour les médecins libéraux, elle a perdu sa cohérence tarifaire au fil du temps et est devenue une source de conflits permanents entre caisses et professionnels. Le Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) qui sert au PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information) dans les établisse-
© Masson, Paris, 2004
1S60
Ann Pathol 2004 ; 24 : 1S55-1S65
ments est plus récent et codé, mais purement descriptif. Il comporte un nombre excessif de libellés redondants ou ambigus et manque souvent de logique. Structuré initialement en fonction de disciplines d’exercice, il a perdu toute cohérence au fil de ses mises à jour. Ces deux listes sont à la fois incomplètes et obsolètes car leur mise à jour en fonction du progrès thérapeutique a été insuffisante, se traduisant toujours par des adjonctions tardives et jamais par des retraits. De plus, les établissements privés sont contraints d’utiliser ces deux nomenclatures en parallèle. D’où la création d’une nomenclature unique : la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) dont le champ, pour l’instant, porte sur les actes techniques. Il s’agit d’une liste de libellés codés, commune aux secteurs public et privé, complète (exhaustive), précise et neutre (qui ne présente pas de distorsions tarifaires). Elle est organisée selon une règle simple : un acte = un libellé = un code = un tarif. C’est un instrument permettant une actualisation indispensable pour enlever les libellés obsolètes et inclure les actes techniques innovants, et, enfin un codage des actes pour le suivi des dépenses. La CCAM comprend plus de 7 000 actes et est à la fois descriptive et tarifante. Les actes qui y sont listés sont codés et ont été hiérarchisés de façon à prendre en compte à la fois le « travail médical » (Travail médical = combinaison de la durée, la compétence technique, l’effort mental et le stress lié au risque) et le coût de la pratique. Prévue d’être mise en place en octobre 2004, elle permettra de structurer le paiement à l’acte sur des bases cohérentes et équitables. À terme, cette réforme s’étendra aux autres nomenclatures non médicales et aboutira à la Classification Commune des Actes des Professions de Santé (CCAPS). Un autre reproche important aux nomenclatures existantes concerne la façon dont des nouveaux actes ont été introduits au fil des années, sans une évaluation rigoureuse de leur validité et souvent dans un contexte où les fonctions d’expertise et de négociation étaient confondues. Autrement dit, ces nomenclatures comportent des actes qui n’ont pas apporté la preuve de l’efficacité thérapeutique selon les critères scientifiques reconnus.
D’où la nécessité d’une validation technique des actes (efficacité, sécurité) a priori par une instance scientifique indépendante. Cette expertise a été confiée à l’Anaes pour donner aux pouvoirs publics, un avis objectif et motivé, préalable à leur inscription à la nomenclature concernée (CCAM, NGAP, NABM) et à leur admission au remboursement (article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 modifiant l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale). Ainsi, seuls les actes considérés validés du point de vue de la sécurité et de l’efficacité devront être prise en charge. Cet avis est fondé sur l’évaluation de la sécurité et de l’efficacité de l’acte, en prenant en compte les données scientifiques, les nomenclatures étrangères et l’avis de professionnels. Ainsi, l’avis de l’Anaes peut être défavorable lorsqu’il s’agit d’un acte non efficace, obsolète ou dangereux ; l’acte peut être considéré comme encore en phase de recherche clinique lorsque les données sur l’efficacité et la sécurité sont insuffisantes. Un avis favorable peut être rendu lorsqu’il s’agit d’un acte éprouvé, accompagné ou non de recommandations concernant les indications, la formation et/ou l’environnement technique nécessaires à la bonne réalisation de l’acte. L’avis de l’Anaes est un avis consultatif et ne concerne pas l’admission au remboursement à proprement parler. Il est néanmoins obligatoire avant toute nouvelle inscription et constitue une aide essentielle à l’État et à l’Assurance Maladie pour fonder les décisions d’admission des actes professionnels au remboursement. Il est important de rappeler qu’une classification descriptive et tarifante des actes pris en charge présente une limitation importante comme outil de régulation de dépenses. Elle est structurée pour décrire des techniques d’une façon individualisée. Elle ne reflète pas une prise en charge globale du patient dans un contexte clinique. Il est fortement souhaitable alors, de faire le lien entre l’admission d’un acte au remboursement et les recommandations de bonnes pratiques pour s’assurer de sa réalisation conforme à l’état des connaissances scientifiques et à la règle de l’art.
Élaboration des référentiels et hiérarchisation des actes. Un travail de longue haleine ! FAURE E (1), ANGER E (2) (1) Cabinet de Pathologie, 3, rue Aristide Briand, BP415, 90007 Belfort, (2) Centre de Pathologie, 135, Grande rue, 61000 Alençon.
Introduction Comme cela a déjà été précisé, la nomenclature des actes médicaux a été créée en France en 1945. Hormis une refonte en 1972, elle n’a fait l’objet depuis que de quelques révisions ponctuelles et insertion de nouveaux actes récents, ce qui amène à des incohérences et
distorsion de la valeurs de certains actes par rapport à d’autres d’une spécialité à l’autre, ce qui pouvait amener à privilégier certaines spécialités et de ce fait un certain déséquilibre de la démographie médicale. Ce constat est à l’origine du projet de refonte de la nomenclature des actes médicaux, commencée maintenant depuis plusieurs années pour les différentes spé-
© Masson, Paris, 2004