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Bénéfices clinicobiologiques du rituximab au cours du lupus érythémateux systémique
S92
Communications affichées / La Revue de médecine interne 30 (2009) S77–S151
F. Ralison a , J. Roger-Schmeltz a , A. Laffitte a , P. Duffau a , D. Malvy a , M. Longy-Boursier b , P. Mercie b a Service de médecine interne et maladies tropicales, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France b Service de médecine interne, hôpital Saint-André, université Victor-Segalen Bordeaux-2, Bordeaux, France Introduction.– Certaines formes de lupus érythémateux systémique (LES) sont réfractaires aux traitements conventionnels. Le rituximab (anticorps anti-CD20) est une alternative thérapeutique en cours d’évaluation [1]. Nous rapportons 2 observations. Patients et méthodes.– Cas 1 : patiente âgée de 53 ans affectée d’un LES (forme cutanéo-articulaire et péricarditique) évoluant depuis 26 ans, alternant poussées et rémissions sous traitement. Après échec des différents immunosuppresseurs et de multiples péricardites récidivantes partiellement contrôlées par 30 mg de corticoïdes par jour, un traitement par rituximab est débuté. En raison de l’efficacité du traitement, 11 cures seront réalisées durant 9 mois, associées à de la prednisone. L’obtention d’une rémission jugée complète est constatée au 7e mois du traitement. Un nouvel épisode de péricardite apparaît 5 mois après la fin de ce traitement. Un traitement par bolus de corticoïdes dosés à 750 mg puis 500 mg tous les 2 mois permet de contrôler la maladie. Cas 2 : patiente âgée de 26 ans suivie pour un LES (forme cutanéomuqueuse, articulaire, vasculaire et péricarditique, associé à un syndrome des antiphospholipides et un syndrome de Raynaud) depuis 3 ans. En raison d’une poussée de vascularite sévère sous mycophénolate mophétil et corticoïdes, 11 cures de rituximab en 8 mois vont être réalisées associées à des corticoïdes. L’efficacité est spectaculaire en moins de 15 jours. La rémission complète est rapidement obtenue. Le relais par azathioprine est suivi de la réapparition d’arthrites inflammatoires, d’une leucopénie et neutropénie en moins de 4 mois. Un relais par corticoïdes, méthotréxate et perfusion de rituximab est envisagé. Résultats.– Dans nos 2 observations, nous constatons une efficacité du rituximab alors que les précédentes lignes de traitement ne permettaient pas de contrôler la maladie. Le rituximab a été administré à raison d’une perfusion par semaine (375 mg/m2 ) pendant 4 semaines, puis tous les mois. À l’arrêt du traitement, la rechute est précoce en moins de 6 mois. Cette alternative thérapeutique semble efficace en cas de lupus réfractaire, mais ne permet apparemment pas une rémission complète prolongée. Les perfusions mensuelles et la rechute précoce posent le problème du bénéfice du traitement et de son coût. Dans la littérature, le rituximab est efficace au cours du LES en 1 à 8 semaines [2]. Les rechutes précoces sont mal connues. L’utilisation du rituximab au cours du LES reste donc mal précisée. Conclusion.– Le rituximab semble être une alternative thérapeutique efficace au cours du LES. Le protocole précis d’administration et l’intérêt de ce traitement restent à préciser. Références[1] Sibilia J. Joint Bone Spine 2006;73:591–8.[2] Goenttenberg JE, et al. Ann Rheum Dis 2005;913–20. doi:10.1016/j.revmed.2009.03.177 CA044
Neuropathies optiques au cours du lupus érythémateux systémique : à propos de 2 cas M. Frigui , S. Marzouk , R. Ben Salah , F. Maazoun , Y. Chaabouni , F. Bouattour , N. Kaddour , Z. Bahloul Service de médecine interne, CHU Hédi Chaker, Sfax, Tunisie Introduction.– L’atteinte du nerf optique au cours du lupus érythémateux systémique (LES) est rare. Elle possède un pronostic visuel péjoratif. La détermination du mécanisme lésionnel du nerf optique est capitale pour la prise en charge thérapeutique de cette neuropathie. Patients et méthodes.– Nous rapportons 2 cas de neuropathie optique (NO) parmi 175 patients lupiques (1,1 %) colligés dans le service de médecine interne de Sfax (Tunisie), durant la période allant de 1996 à 2008. Le diagnostic du LES a été retenu selon les critères de l’ACR 1990. L’atteinte du nerf optique a été retenue par l’examen clinique et les PEV. Résultats.– Il s’agit d’un homme et d’une femme âgés respectivement de 44 et 19 ans. Le début de la NO est aigu (24 heures) dans un cas et s’est étalé sur une semaine dans l’autre cas. La NO est révélatrice de la maladie lupique
chez un patient et elle est survenue après un suivi de 2 ans dans l’autre cas. La NO est bilatérale chez les 2 patients, avec une acuité visuelle respective de 3/10e et 2/10e . L’examen au fond d’œil montre un œdème papillaire bilatéral chez un malade et il est normal chez l’autre patient. Les PEV montrent une baisse de l’amplitude des vitesses de conduction nerveuse (NO ischémique) dans un cas et un allongement de l’onde P100 (NO inflammatoire) dans l’autre cas. Les anticorps antiphospholipides sont présents chez les 2 patients. L’IRM et l’angio-IRM cérébrales sont normales dans les 2 cas. Le traitement comporte une corticothérapie à forte dose chez les 2 malades, associée à une anticoagulation efficace dans un cas (NO ischémique). L’évolution est favorable dans les 2 cas. Discussion.– La NO au cours du lupus systémique peut être d’origine inflammatoire, secondaire à une vascularite des nerfs optiques d’origine lupique, ou être secondaire à une thrombose des vasa nervorum de cette paire crânienne, essentiellement en rapport avec un syndrome des antiphospholipides associé. La distinction entre ces 2 mécanismes pathogéniques, souvent difficile, présente une importante implication thérapeutique. En effet, les NO inflammatoires sont traitées par les corticoïdes, alors que les NO nécessitent un traitement anticoagulant. Conclusion.– Les NO au cours du LES sont secondaires à plusieurs mécanismes pathologiques. Quelle que soit la nature de la NO, cette atteinte neurologique présente une urgence médicale en raison de son évolution spontanée vers l’atrophie optique et la perte définitive de toute vision utile. doi:10.1016/j.revmed.2009.03.178 CA045
Bénéfices clinicobiologiques du rituximab au cours du lupus érythémateux systémique M. Sarabi , Y. Jamilloux , H. Bézanahary , A.L. Fauchais , A. Cypierre , C. Martel , K.H. Ly , E. Vidal-Cathala Service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France Objectif.– Évaluation rétrospective de l’efficacité du rituximab (RTX) chez 10 patients présentant un lupus érythémateux systémique (LES) selon les critères ACR. Patients et méthodes.– Critères de rémission complète (RC) : score hémorragique inférieur à 8 [1] et plaquettes supérieures 100 000/mm3 pour le purpura thrombopénique immunologique (PTI) ; RC néphrologique : protéinurie < 0,5 g/24 h. Les protocoles : 375 mg/m2 /semaine pendant 4 semaines (7) ; 1 g à J1–J15 (2) ; 1 g à J1–J28 (1). Sex-ratio 1 : 9. Au moment du RTX, âge moyen de 30,4 ans (17–40) et durée du LES de 117,4 mois en moyenne (16–276). Les atteintes du LES étaient cutanées (n = 9), rhumatologiques (n = 9), néphrologiques (n = 7), hématologiques (n = 5), cardiaque (n = 3) et digestive (n = 1). Résultats.– n
Indication RTX
Traitement IS antérieur
1 2 3 4
Âge SLEDAI lors RTX 37 3 33 4 27 5 27 15
PTI PTI PTI GN (3)
CT CT CT CT/AZA/MMF/CYC(6 g)
5 6 7 8 9
36 27 36 27 17
13 16 14 9 20
GN (4) GN (4) GN (3) GN (4) GN (4)
CT/MYF/CYC(10,3 g) CT/CYC(6 g)/MMF CT/AZA CT/AZA/CYC (12 g) CT/CYC(8 g)/AZA/MMF
10 38
6
ART
CT/CYC(8 g)/AZA
Traitement IS avec RTX
CYC (7g) puis MMF (M7) MMF (M0 à M3) AZA MYF jusqu’à M10 AZA
Réponse Durée réponse (mois) Échec RC 20 RC 17 RC 23
Rémission actuelle Échec N N O
RC RC RP RC RP
28 14 12 25 9
O N N O N
RC
22
N
CT : corticothérapie ; AZA : azathioprine ; MMF : mycophénolate mofétil ; MYF : mycophénolate sodique ; CYC : cyclophosphamide ; GN : glomérulonéphrite (classification OMS) ; SLEDAI : Systemic Lupus Erythematous Disease Activity Index. Sur 10 patients : 7 RC, 2 RP. Pour le dernier cas, le RTX n’a pas modifié l’évolution de la maladie ; 3 restent encore en RC(> 23 mois) ; 6 rechutent dans un délai moyen de 15,4 mois (9–22). Deux PTI sur 3 ont été mis en RC : le patient 3 rechute sans PTI. Le patient 2 a rec¸u une nouvelle cure de RTX, inefficace. Pour les 6 patients avec atteinte rénale : 4/6 RC (3 > à 24 mois). Quatre des 6 patients ont rec¸u un traitement IS concomitant, dont 2 sont encore en RC. La patiente 8 a pu mener à terme une grossesse sans complication à 1 an du RTX. Dans l’indication rhumatologique, le RTX a permis une RC de 22 mois. Une nouvelle cure a été efficace (> 12 mois). Quatre
Communications affichées / La Revue de médecine interne 30 (2009) S77–S151 patients ont nécessité une nouvelle cure dans un délai moyen de 16,3 mois (9–22) pour l’indication initiale. Nous avons relevé quatre complications infectieuses chez une seule personne (2 infections urinaires, 1 pneumopathie, 1 bronchite). Aucune complication néoplasique n’a été observée. Conclusion.– Le RTX semble efficace chez 9/10 LES réfractaires. L’effet obtenu semble n’être que suspensif. L’adjonction d’IS pourrait apporter des réponses de plus longue durée et plus complète dans l’atteinte rénale. Aucune complication infectieuse grave liée au RTX n’a été déplorée. Les protocoles de RTX dans le PTI du LES et dans le LES réfractaires doivent être définis. Référence[1] Khellaf M, et al. Haematologica 2005;90:829–32. doi:10.1016/j.revmed.2009.03.179 CA046
Une hépatite peut en cacher une autre C. Michaux , M.-A. Vandenhende , N. Issa , D. Lacoste , N. Bernard , P. Morlat , F. Bonnet Service de médecine interne et maladies infectieuses, hôpital Saint-André, Bordeaux, France Introduction.– L’hépatite lupique est exceptionnelle. Nous rapportons le cas d’un patient éthylique de 36 ans qui présentait une hépatite mixte, alcoolique et lupique. Patients et méthodes.– Un patient de 36 ans aux antécédents d’éthylisme et tabagisme chroniques est hospitalisé pour altération de l’état général dans un contexte fébrile, associée à des troubles confusionnels avec ralentissement psychomoteur majeur. A l’examen, on retient un ictère cutanéomuqueux, une hépatomégalie ferme et douloureuse, et l’absence de signe de focalisation neurologique. Cas clinique.– Il existe une cholestase associée à une cytolyse. On retrouve une anémie, une macrocytose et une thrombopénie d’origine périphérique. Le TP est effondrée à 25 % (mais avec facteur V conservé). On met en évidence une hypoalbuminémie ainsi qu’une hypergammaglobulinémie polyclonale. Il n’y a pas de protéinurie. L’ammoniémie est normale. Les sérologies des hépatites B et C sont négatives. La recherche des maladies de surcharge est négative, le dosage de l’alpha-1 antitrypsine est normal. L’interrogatoire ne retrouve pas de prise médicamenteuse. L’alcoolémie est positive. L’échographie abdominale retrouve une hépatomégalie sans hypertension portale. L’IRM cérébrale est normale. L’ensemble des symptômes concourrait volontiers à conclure à un tableau lié à l’éthylisme si le bilan immunologique ne notait de nombreuses anomalies : hypocomplémentémie avec effondrement de C3 et C4, présence d’anticorps anti-plaquettes, antinucléaires au 1/2000e avec fluorescence finement mouchetée, anti-ADN, anti-SSa et antiribosomes fortement positifs. La ponction-biopsie hépatique est compatible avec le diagnostic d’hépatite alcoolique associée à une probable hépatite lupique, notant des lésions de stéatohépatite sévère à évolution fibrosante débutante, associées à un infiltrat inflammatoire dans les espaces portes. Sous corticothérapie (2 mg/kg/j), l’évolution clinique et biologique sera spectaculairement favorable. Discussion.– L’ensemble des manifestations, neurologiques centrales et hépatiques, observées chez notre patient peut relever des conséquences de l’éthylisme et/ou de la présence d’un LEAD, ce d’autant que la présence d’anticorps antiribosomes est fréquemment associée à ce type d’expressions lupiques. L’hépatite lupique est connue comme pouvant être favorisée par l’existence d’une atteinte hépatique sous-jacente, telle une hépatite alcoolique. Si la corticothérapie initiale peut avoir une efficacité sur les 2 composantes étiologiques, la notion de LEAD est bien entendu primordiale pour guider la surveillance et le traitement au long cours. Conclusion.– Les étiologies des hépatites aigues peuvent être multiples : ainsi la notion d’éthylisme ne doit pas dispenser d’un bilan étiologique complet, en particulier chez le sujet jeune, pour ne pas méconnaître une origine autre que la consommation excessive d’alcool. doi:10.1016/j.revmed.2009.03.180
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Lupus cutanéo-articulaire et angioedème héréditaire : une association NON fortuite N. Kherat , I. Boccon-Gibod , C. Massot , L. Bouillet Clinique universitaire de médecine interne, CHU de Grenoble, Grenoble, France Introduction.– L’angioedème héréditaire (AEH) associé à un déficit en C1Inh (type I et II) est associé à une fréquence accrue de maladies auto-immunes (12 %). Nous rapportons 3 cas associant un lupus cutanéo-articulaire et un AEH de type I. Matériels et méthodes.– Ces 3 cas d’AEH associé à un lupus cutané et articulaire sont suivis dans le centre de référence des angioedèmes. Les patientes ont bénéficié d’une exploration complète du complément, d’un bilan immunologique complet et d’une biopsie cutanée pour 2 de nos patientes. Résultats.– Deux patientes âgées de 80, 79 ans ont un AEH de type I en rémission. Elles ne présentent pratiquement plus de crises et n’ont plus de traitement de fond. Elles ont présenté tardivement à l’âge de 72, 76 ans les premiers symptômes de lupus. La troisième patiente (âgée de 47 ans) a une forme grave d’AEH qui nécessite un traitement de fond par concentré de C1Inh (1500 unités par semaine). Elle a présenté dès l’âge de 16 ans les premiers signes de lupus cutanéo-articulaire. L’atteinte cutanée est prédominante dans les 3 cas touchant essentiellement le visage, la racine des membres et le décolleté type lupus érythémateux aigu dans un cas, un lupus discoïde dans le deuxième cas et un lupus subaigu dans le troisième cas. L’atteinte articulaire se limitait dans les 2 premiers cas à des arthralgies des grosses articulations. La troisième patiente présente des arthralgies des poignets et des mains. Aucune des patientes ne présentent d’atteinte viscérale. La biopsie cutanée avec immunofluorescence confirmait le lupus dans 2 cas sur 3. Le dosage pondéral et fonctionnel du C1 inhibiteur était inférieur à 30 % des valeurs normales. Le taux de C4 était abaissé à 20 % des valeurs normales. Le taux de C1q était normal. EIles ne présentent ni anticorps anti-C1Inh ni anti-C1q. Une mutation sur le gène du C1inh a été identifiée dans les 3 cas. Les anticorps antinucléaires sont positifs dans les 3 cas. Une spécificité est déterminée dans 2 cas de type anti-SSA. Le lupus est difficilement contrôlable par un traitement conventionnel. Dans les 2 premiers cas, les patientes ont été traitées par hydroxychloroquine (400 mg/j) et dermocorticoïdes. La troisième patiente a nécessité outre l’hydroxychloroquine des cures de corticothérapie orale. Conclusion.– Le lupus peut se compliquer d’un déficit acquis en C1Inh [1] ; dans ce cas, il y a un déficit en C1q et la présence d’anticorps anti-C1q. Nos 3 patientes ont un AEH prouvé par l’analyse génétique. Le déficit chronique en C4 dû leur maladie serait une explication de l’émergence de maladies auto-immunes. La prévalence de lupus chez les AEH de type I ou II est évalué à 2 % (0,004 % dans la population générale). Les formes bénignes cutanéo-articulaires prédominent mais des atteintes rénales ont été rapportées [2]. Références[1] Cacoub P, et al. Arthritis Rheum 2001;44:1836–40.[2] Sujoy Khana, et al. Clin Immunol (2006) 2007;123:14–17. doi:10.1016/j.revmed.2009.03.181 CA048
Fréquence et impacts cliniques, paracliniques et évolutifs des anticorps anti-2GPI au cours du syndrome des antiphospholipides T. Ben Salem , M. Smiti Khanfir , R. Klaii , T. Larbi , A. Braham , I. Ben Ghorbel , M. Lamloum , M.H. Houman Service de médecine interne, centre hospitalo-universitaire La Rabta, Tunis, Tunisie Objectif.– Notre objectif était de déterminer les particularités cliniques, paracliniques et évolutives du syndrome des antiphospholipides (SAPL) avec des anticorps anti-2GPI positifs (Ac anti-2GPI).
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F. Ralison a , J. Roger-Schmeltz a , A. Laffitte a , P. Duffau a , D. Malvy a , M. Longy-Boursier b , P. Mercie b a Service de médecine interne et maladies tropicales, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France b Service de médecine interne, hôpital Saint-André, université Victor-Segalen Bordeaux-2, Bordeaux, France Introduction.– Certaines formes de lupus érythémateux systémique (LES) sont réfractaires aux traitements conventionnels. Le rituximab (anticorps anti-CD20) est une alternative thérapeutique en cours d’évaluation [1]. Nous rapportons 2 observations. Patients et méthodes.– Cas 1 : patiente âgée de 53 ans affectée d’un LES (forme cutanéo-articulaire et péricarditique) évoluant depuis 26 ans, alternant poussées et rémissions sous traitement. Après échec des différents immunosuppresseurs et de multiples péricardites récidivantes partiellement contrôlées par 30 mg de corticoïdes par jour, un traitement par rituximab est débuté. En raison de l’efficacité du traitement, 11 cures seront réalisées durant 9 mois, associées à de la prednisone. L’obtention d’une rémission jugée complète est constatée au 7e mois du traitement. Un nouvel épisode de péricardite apparaît 5 mois après la fin de ce traitement. Un traitement par bolus de corticoïdes dosés à 750 mg puis 500 mg tous les 2 mois permet de contrôler la maladie. Cas 2 : patiente âgée de 26 ans suivie pour un LES (forme cutanéomuqueuse, articulaire, vasculaire et péricarditique, associé à un syndrome des antiphospholipides et un syndrome de Raynaud) depuis 3 ans. En raison d’une poussée de vascularite sévère sous mycophénolate mophétil et corticoïdes, 11 cures de rituximab en 8 mois vont être réalisées associées à des corticoïdes. L’efficacité est spectaculaire en moins de 15 jours. La rémission complète est rapidement obtenue. Le relais par azathioprine est suivi de la réapparition d’arthrites inflammatoires, d’une leucopénie et neutropénie en moins de 4 mois. Un relais par corticoïdes, méthotréxate et perfusion de rituximab est envisagé. Résultats.– Dans nos 2 observations, nous constatons une efficacité du rituximab alors que les précédentes lignes de traitement ne permettaient pas de contrôler la maladie. Le rituximab a été administré à raison d’une perfusion par semaine (375 mg/m2 ) pendant 4 semaines, puis tous les mois. À l’arrêt du traitement, la rechute est précoce en moins de 6 mois. Cette alternative thérapeutique semble efficace en cas de lupus réfractaire, mais ne permet apparemment pas une rémission complète prolongée. Les perfusions mensuelles et la rechute précoce posent le problème du bénéfice du traitement et de son coût. Dans la littérature, le rituximab est efficace au cours du LES en 1 à 8 semaines [2]. Les rechutes précoces sont mal connues. L’utilisation du rituximab au cours du LES reste donc mal précisée. Conclusion.– Le rituximab semble être une alternative thérapeutique efficace au cours du LES. Le protocole précis d’administration et l’intérêt de ce traitement restent à préciser. Références[1] Sibilia J. Joint Bone Spine 2006;73:591–8.[2] Goenttenberg JE, et al. Ann Rheum Dis 2005;913–20. doi:10.1016/j.revmed.2009.03.177 CA044
Neuropathies optiques au cours du lupus érythémateux systémique : à propos de 2 cas M. Frigui , S. Marzouk , R. Ben Salah , F. Maazoun , Y. Chaabouni , F. Bouattour , N. Kaddour , Z. Bahloul Service de médecine interne, CHU Hédi Chaker, Sfax, Tunisie Introduction.– L’atteinte du nerf optique au cours du lupus érythémateux systémique (LES) est rare. Elle possède un pronostic visuel péjoratif. La détermination du mécanisme lésionnel du nerf optique est capitale pour la prise en charge thérapeutique de cette neuropathie. Patients et méthodes.– Nous rapportons 2 cas de neuropathie optique (NO) parmi 175 patients lupiques (1,1 %) colligés dans le service de médecine interne de Sfax (Tunisie), durant la période allant de 1996 à 2008. Le diagnostic du LES a été retenu selon les critères de l’ACR 1990. L’atteinte du nerf optique a été retenue par l’examen clinique et les PEV. Résultats.– Il s’agit d’un homme et d’une femme âgés respectivement de 44 et 19 ans. Le début de la NO est aigu (24 heures) dans un cas et s’est étalé sur une semaine dans l’autre cas. La NO est révélatrice de la maladie lupique
chez un patient et elle est survenue après un suivi de 2 ans dans l’autre cas. La NO est bilatérale chez les 2 patients, avec une acuité visuelle respective de 3/10e et 2/10e . L’examen au fond d’œil montre un œdème papillaire bilatéral chez un malade et il est normal chez l’autre patient. Les PEV montrent une baisse de l’amplitude des vitesses de conduction nerveuse (NO ischémique) dans un cas et un allongement de l’onde P100 (NO inflammatoire) dans l’autre cas. Les anticorps antiphospholipides sont présents chez les 2 patients. L’IRM et l’angio-IRM cérébrales sont normales dans les 2 cas. Le traitement comporte une corticothérapie à forte dose chez les 2 malades, associée à une anticoagulation efficace dans un cas (NO ischémique). L’évolution est favorable dans les 2 cas. Discussion.– La NO au cours du lupus systémique peut être d’origine inflammatoire, secondaire à une vascularite des nerfs optiques d’origine lupique, ou être secondaire à une thrombose des vasa nervorum de cette paire crânienne, essentiellement en rapport avec un syndrome des antiphospholipides associé. La distinction entre ces 2 mécanismes pathogéniques, souvent difficile, présente une importante implication thérapeutique. En effet, les NO inflammatoires sont traitées par les corticoïdes, alors que les NO nécessitent un traitement anticoagulant. Conclusion.– Les NO au cours du LES sont secondaires à plusieurs mécanismes pathologiques. Quelle que soit la nature de la NO, cette atteinte neurologique présente une urgence médicale en raison de son évolution spontanée vers l’atrophie optique et la perte définitive de toute vision utile. doi:10.1016/j.revmed.2009.03.178 CA045
Bénéfices clinicobiologiques du rituximab au cours du lupus érythémateux systémique M. Sarabi , Y. Jamilloux , H. Bézanahary , A.L. Fauchais , A. Cypierre , C. Martel , K.H. Ly , E. Vidal-Cathala Service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France Objectif.– Évaluation rétrospective de l’efficacité du rituximab (RTX) chez 10 patients présentant un lupus érythémateux systémique (LES) selon les critères ACR. Patients et méthodes.– Critères de rémission complète (RC) : score hémorragique inférieur à 8 [1] et plaquettes supérieures 100 000/mm3 pour le purpura thrombopénique immunologique (PTI) ; RC néphrologique : protéinurie < 0,5 g/24 h. Les protocoles : 375 mg/m2 /semaine pendant 4 semaines (7) ; 1 g à J1–J15 (2) ; 1 g à J1–J28 (1). Sex-ratio 1 : 9. Au moment du RTX, âge moyen de 30,4 ans (17–40) et durée du LES de 117,4 mois en moyenne (16–276). Les atteintes du LES étaient cutanées (n = 9), rhumatologiques (n = 9), néphrologiques (n = 7), hématologiques (n = 5), cardiaque (n = 3) et digestive (n = 1). Résultats.– n
Indication RTX
Traitement IS antérieur
1 2 3 4
Âge SLEDAI lors RTX 37 3 33 4 27 5 27 15
PTI PTI PTI GN (3)
CT CT CT CT/AZA/MMF/CYC(6 g)
5 6 7 8 9
36 27 36 27 17
13 16 14 9 20
GN (4) GN (4) GN (3) GN (4) GN (4)
CT/MYF/CYC(10,3 g) CT/CYC(6 g)/MMF CT/AZA CT/AZA/CYC (12 g) CT/CYC(8 g)/AZA/MMF
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CT/CYC(8 g)/AZA
Traitement IS avec RTX
CYC (7g) puis MMF (M7) MMF (M0 à M3) AZA MYF jusqu’à M10 AZA
Réponse Durée réponse (mois) Échec RC 20 RC 17 RC 23
Rémission actuelle Échec N N O
RC RC RP RC RP
28 14 12 25 9
O N N O N
RC
22
N
CT : corticothérapie ; AZA : azathioprine ; MMF : mycophénolate mofétil ; MYF : mycophénolate sodique ; CYC : cyclophosphamide ; GN : glomérulonéphrite (classification OMS) ; SLEDAI : Systemic Lupus Erythematous Disease Activity Index. Sur 10 patients : 7 RC, 2 RP. Pour le dernier cas, le RTX n’a pas modifié l’évolution de la maladie ; 3 restent encore en RC(> 23 mois) ; 6 rechutent dans un délai moyen de 15,4 mois (9–22). Deux PTI sur 3 ont été mis en RC : le patient 3 rechute sans PTI. Le patient 2 a rec¸u une nouvelle cure de RTX, inefficace. Pour les 6 patients avec atteinte rénale : 4/6 RC (3 > à 24 mois). Quatre des 6 patients ont rec¸u un traitement IS concomitant, dont 2 sont encore en RC. La patiente 8 a pu mener à terme une grossesse sans complication à 1 an du RTX. Dans l’indication rhumatologique, le RTX a permis une RC de 22 mois. Une nouvelle cure a été efficace (> 12 mois). Quatre
Communications affichées / La Revue de médecine interne 30 (2009) S77–S151 patients ont nécessité une nouvelle cure dans un délai moyen de 16,3 mois (9–22) pour l’indication initiale. Nous avons relevé quatre complications infectieuses chez une seule personne (2 infections urinaires, 1 pneumopathie, 1 bronchite). Aucune complication néoplasique n’a été observée. Conclusion.– Le RTX semble efficace chez 9/10 LES réfractaires. L’effet obtenu semble n’être que suspensif. L’adjonction d’IS pourrait apporter des réponses de plus longue durée et plus complète dans l’atteinte rénale. Aucune complication infectieuse grave liée au RTX n’a été déplorée. Les protocoles de RTX dans le PTI du LES et dans le LES réfractaires doivent être définis. Référence[1] Khellaf M, et al. Haematologica 2005;90:829–32. doi:10.1016/j.revmed.2009.03.179 CA046
Une hépatite peut en cacher une autre C. Michaux , M.-A. Vandenhende , N. Issa , D. Lacoste , N. Bernard , P. Morlat , F. Bonnet Service de médecine interne et maladies infectieuses, hôpital Saint-André, Bordeaux, France Introduction.– L’hépatite lupique est exceptionnelle. Nous rapportons le cas d’un patient éthylique de 36 ans qui présentait une hépatite mixte, alcoolique et lupique. Patients et méthodes.– Un patient de 36 ans aux antécédents d’éthylisme et tabagisme chroniques est hospitalisé pour altération de l’état général dans un contexte fébrile, associée à des troubles confusionnels avec ralentissement psychomoteur majeur. A l’examen, on retient un ictère cutanéomuqueux, une hépatomégalie ferme et douloureuse, et l’absence de signe de focalisation neurologique. Cas clinique.– Il existe une cholestase associée à une cytolyse. On retrouve une anémie, une macrocytose et une thrombopénie d’origine périphérique. Le TP est effondrée à 25 % (mais avec facteur V conservé). On met en évidence une hypoalbuminémie ainsi qu’une hypergammaglobulinémie polyclonale. Il n’y a pas de protéinurie. L’ammoniémie est normale. Les sérologies des hépatites B et C sont négatives. La recherche des maladies de surcharge est négative, le dosage de l’alpha-1 antitrypsine est normal. L’interrogatoire ne retrouve pas de prise médicamenteuse. L’alcoolémie est positive. L’échographie abdominale retrouve une hépatomégalie sans hypertension portale. L’IRM cérébrale est normale. L’ensemble des symptômes concourrait volontiers à conclure à un tableau lié à l’éthylisme si le bilan immunologique ne notait de nombreuses anomalies : hypocomplémentémie avec effondrement de C3 et C4, présence d’anticorps anti-plaquettes, antinucléaires au 1/2000e avec fluorescence finement mouchetée, anti-ADN, anti-SSa et antiribosomes fortement positifs. La ponction-biopsie hépatique est compatible avec le diagnostic d’hépatite alcoolique associée à une probable hépatite lupique, notant des lésions de stéatohépatite sévère à évolution fibrosante débutante, associées à un infiltrat inflammatoire dans les espaces portes. Sous corticothérapie (2 mg/kg/j), l’évolution clinique et biologique sera spectaculairement favorable. Discussion.– L’ensemble des manifestations, neurologiques centrales et hépatiques, observées chez notre patient peut relever des conséquences de l’éthylisme et/ou de la présence d’un LEAD, ce d’autant que la présence d’anticorps antiribosomes est fréquemment associée à ce type d’expressions lupiques. L’hépatite lupique est connue comme pouvant être favorisée par l’existence d’une atteinte hépatique sous-jacente, telle une hépatite alcoolique. Si la corticothérapie initiale peut avoir une efficacité sur les 2 composantes étiologiques, la notion de LEAD est bien entendu primordiale pour guider la surveillance et le traitement au long cours. Conclusion.– Les étiologies des hépatites aigues peuvent être multiples : ainsi la notion d’éthylisme ne doit pas dispenser d’un bilan étiologique complet, en particulier chez le sujet jeune, pour ne pas méconnaître une origine autre que la consommation excessive d’alcool. doi:10.1016/j.revmed.2009.03.180
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Lupus cutanéo-articulaire et angioedème héréditaire : une association NON fortuite N. Kherat , I. Boccon-Gibod , C. Massot , L. Bouillet Clinique universitaire de médecine interne, CHU de Grenoble, Grenoble, France Introduction.– L’angioedème héréditaire (AEH) associé à un déficit en C1Inh (type I et II) est associé à une fréquence accrue de maladies auto-immunes (12 %). Nous rapportons 3 cas associant un lupus cutanéo-articulaire et un AEH de type I. Matériels et méthodes.– Ces 3 cas d’AEH associé à un lupus cutané et articulaire sont suivis dans le centre de référence des angioedèmes. Les patientes ont bénéficié d’une exploration complète du complément, d’un bilan immunologique complet et d’une biopsie cutanée pour 2 de nos patientes. Résultats.– Deux patientes âgées de 80, 79 ans ont un AEH de type I en rémission. Elles ne présentent pratiquement plus de crises et n’ont plus de traitement de fond. Elles ont présenté tardivement à l’âge de 72, 76 ans les premiers symptômes de lupus. La troisième patiente (âgée de 47 ans) a une forme grave d’AEH qui nécessite un traitement de fond par concentré de C1Inh (1500 unités par semaine). Elle a présenté dès l’âge de 16 ans les premiers signes de lupus cutanéo-articulaire. L’atteinte cutanée est prédominante dans les 3 cas touchant essentiellement le visage, la racine des membres et le décolleté type lupus érythémateux aigu dans un cas, un lupus discoïde dans le deuxième cas et un lupus subaigu dans le troisième cas. L’atteinte articulaire se limitait dans les 2 premiers cas à des arthralgies des grosses articulations. La troisième patiente présente des arthralgies des poignets et des mains. Aucune des patientes ne présentent d’atteinte viscérale. La biopsie cutanée avec immunofluorescence confirmait le lupus dans 2 cas sur 3. Le dosage pondéral et fonctionnel du C1 inhibiteur était inférieur à 30 % des valeurs normales. Le taux de C4 était abaissé à 20 % des valeurs normales. Le taux de C1q était normal. EIles ne présentent ni anticorps anti-C1Inh ni anti-C1q. Une mutation sur le gène du C1inh a été identifiée dans les 3 cas. Les anticorps antinucléaires sont positifs dans les 3 cas. Une spécificité est déterminée dans 2 cas de type anti-SSA. Le lupus est difficilement contrôlable par un traitement conventionnel. Dans les 2 premiers cas, les patientes ont été traitées par hydroxychloroquine (400 mg/j) et dermocorticoïdes. La troisième patiente a nécessité outre l’hydroxychloroquine des cures de corticothérapie orale. Conclusion.– Le lupus peut se compliquer d’un déficit acquis en C1Inh [1] ; dans ce cas, il y a un déficit en C1q et la présence d’anticorps anti-C1q. Nos 3 patientes ont un AEH prouvé par l’analyse génétique. Le déficit chronique en C4 dû leur maladie serait une explication de l’émergence de maladies auto-immunes. La prévalence de lupus chez les AEH de type I ou II est évalué à 2 % (0,004 % dans la population générale). Les formes bénignes cutanéo-articulaires prédominent mais des atteintes rénales ont été rapportées [2]. Références[1] Cacoub P, et al. Arthritis Rheum 2001;44:1836–40.[2] Sujoy Khana, et al. Clin Immunol (2006) 2007;123:14–17. doi:10.1016/j.revmed.2009.03.181 CA048
Fréquence et impacts cliniques, paracliniques et évolutifs des anticorps anti-2GPI au cours du syndrome des antiphospholipides T. Ben Salem , M. Smiti Khanfir , R. Klaii , T. Larbi , A. Braham , I. Ben Ghorbel , M. Lamloum , M.H. Houman Service de médecine interne, centre hospitalo-universitaire La Rabta, Tunis, Tunisie Objectif.– Notre objectif était de déterminer les particularités cliniques, paracliniques et évolutives du syndrome des antiphospholipides (SAPL) avec des anticorps anti-2GPI positifs (Ac anti-2GPI).