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Beneficios del ejercicio sobre la circulación arterial periférica en pacientes diabéticos tipo 2 con claudicación intermitente: serie de casos
ARTICLE IN PRESS Fisioterapia 2009;31(6):229–234
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Beneficios del ejercicio sobre la circulacio ´n arterial perife ´rica en pacientes diabe ´ticos tipo 2 con claudicacio ´n intermitente: serie de casos G.A. Matara ´n Pen ˜arrochaa,, S.A. Crespo Ricab, M.L. Rodrı´guez Claroc, ´mez Jime ´neze y M. Ferna ´ndez Sa ´nchezf E. Ramos Gonza ´lezd, M.P. Go a
Universidad de Granada, Distrito Sanitario Granada, Granada, Espan ˜a Universidad de Granada, Granada, Espan ˜a c Hospital Universitario "Virgen de las Nieves", Granada, Servicio Andaluz de Salud d Universidad de Granada, Granada, Espan ˜a e Servicio Andaluz de Salud f Departamento de Enfermerı´a y Fisioterapia, Universidad de Almerı´a, Espan ˜a b
Recibido el 17 de julio de 2008; aceptado el 4 de septiembre de 2008 Disponible en Internet el 30 de julio de 2009
PALABRAS CLAVE Enfermedad arterial perife´rica; Caminata; Flujometrı´a por la ´ser-Doppler; Diabetes mellitus tipo 2
Resumen Objetivo: Analizar el efecto de un programa de deambulacio ´n sobre el estado de la circulacio ´n arterial de miembros inferiores en pacientes diabe´ticos con enfermedad arterial perife´rica (estadio I de Leriche-Fontaine). Pacientes y me´todos: Se realiza un estudio de cohortes retrospectivo sobre 15 individuos diabe´ticos tipo II con enfermedad arterial perife´rica pertenecientes al Centro de Salud de la Zubia (Distrito Metropolitano-Granada). El ca ´lculo del ´ndice ı tobillo/brazo y la determinacio ´n de la ma ´xima velocidad y distancia de deambulacio ´n se realizaron previa y posteriormente al desarrollo de un programa de deambulacio ´n de 90 dı´as de duracio ´n. Resultados: La media obtenida en el ´ndice ı tobillo/brazo del miembro inferior derecho es de basal: 0.96 7 0.122/postbasal: 1.01 7 0.089; po0,046. Asimismo, la media del ´ndice ı de tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo es de basal: 0.61270,201/postbasal: 0.83770,281; po0.052. Tambie´n se encuentran diferencias estadı´sticamente significativas en la ma ´xima distancia recorrida (basal: 22.13 [5.21]/postbasal: 25.15 [4.25]; po0,046), ası´ como en la ma ´xima velocidad de deambulacio ´n (basal: 5.43 [1.03]/postbasal: 7.089 [4.35]; po0,048). Conclusio ´n: Un programa de deambulacio ´n de 2,5 km diarios produce un aumento de la distancia de claudicacio ´n intermitente y del ´ndice ı tobillo/brazo en pacientes diabe´ticos tipo II con enfermedad arterial perife´rica (estadio I de Leriche-Fontaine). & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (G.A. Matara ´n Pen ˜arrocha). 0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2008.09.018
ARTICLE IN PRESS 230
KEYWORDS Peripheral arterial disease; Walking; Laser-Doppler flowmetry; Diabetes mellitus type 2
G.A. Matara ´n Pen ˜arrocha et al
Benefits of exercise on the peripheral arterial circulation in diabetic type 2 patients with intermittent claudication: A series of cases Abstract Objective: To evaluate the effect of a walking program on lower limbs arterial circulation in diabetic patients with peripheral arterial disease (Leriche-Fontaine Stage I). Patients and methods: A retrospective cohort study was conducted on 15 individuals with type II diabetic peripheral arterial disease who belonged to the Zubia Health Center (Metropolitan Health Area of Granada). Ankle/brachial index and maximum walking speed and distance were measured before and after a 90-day long walking program. Results: The mean obtained in the right ankle/brachial index was basal: 0.9670.122/ post-baseline: 0.08971.01; Po0.046. Mean obtained in the left ankle/brachial index was basal: 0.61270.201/postbasal: 0.83770.281; Po0.052. Statistically significant differences were also found in maximum walking distance (basal 22.1375.21/postbasal: 25.1574.25; Po0.046) as well as maximum walking speed (basal: 5.43 [1.03]/postbasal: 7,089 [4.35]; P o0.048). Conclusion: A walking program of 2.5 km per day produces an increase in intermittent claudication distance and ankle/brachial index in type II diabetic patients with peripheral arterial disease (Leriche-Fontaine Stage I). & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La enfermedad arterial perife´rica es padecida por el 12–14% de la poblacio ´n general. La prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad, afectando al 20% de los pacientes 475 an ˜os. La coexistencia de enfermedad arterial coronaria y enfermedad cerebrovascular son altamente prevalentes en los pacientes con enfermedad arterial perife´rica, particularmente en la poblacio ´n 475 an ˜os. Los datos presentados por la American College of Cardiology en la reunio ´n cientı´fica anual celebrada en 2005, muestran que de 7.013 pacientes con enfermedad arterial perife´rica sintoma ´tica, la enfermedad polivascular estaba presente en el 63%1. Los sujetos con enfermedad arterial perife´rica presentan un elevado riesgo de padecer eventos cardiovasculares. La enfermedad arterial perife´rica es muy tromboge ´nica y persiste en un elevado porcentaje de diabe´ticos, hiperlipide´micos y fumadores, condiciones que adema ´s esta ´n asociadas a disfuncio ´n endotelial y a un estado de hipercoagulacio ´n2. Pero adema ´s, los pacientes con enfermedad arterial perife´rica presentan un elevado estado inflamatorio muy similar a los pacientes con angina inestable. La historia natural de la claudicacio ´n intermitente demuestra que dentro de todos los pacientes con claudicacio ´n intermitente, el 7% requerira ´ un bypass quiru ´rgico en las extremidades inferiores, el 4% requerira ´ amputaciones mayores y el 16% presentara ´ un empeoramiento de su estado de claudicacio ´n. Sin embargo, los eventos cardiovasculares ocurrira´n en aproximadamente el 20% de los sujetos dentro de un perı´odo de 5 an ˜os3. La claudicacio ´n intermitente es la manifestacio ´n clı´nica ma ´s comu ´n de la isquemia de miembros inferiores. Los pacientes con claudicacio ´n intermitente pueden tener un de´ficit funcional mayor, con repercusiones sobre su calidad de vida. Las intervenciones basadas en el ejercicio fı´sico y en el control de los factores de riesgo sobre la aterosclerosis
presentan los mejores resultados terape´uticos4. La causa principal de claudicacio ´n intermitente es la aterosclerosis, la cual puede afectar a diferentes niveles arteriales. Aunque la evolucio ´n anatomopatolo ´gica de la existencia de estenosis en la arterial femoral ha sido ampliamente estudiada, las repercusiones clı´nicas sobre el empeoramiento de la enfermedad arterial en relacio ´n con la claudicacio ´n intermitente no han sido todavı´a establecidas5–8. Sobre la base de la bibliografı´a consultada, existen indicios de que la deambulacio ´n sobre terreno llano produce un aumento de la distancia de claudicacio ´n intermitente, pero, sin embargo, no hemos encontrado ningu ´n estudio realizado sobre los beneficios de la marcha en el estadio inicial de claudicacio ´n intermitente (estadio I de LericheFontaine). Es por ello que el objetivo principal de este estudio es analizar el efecto de un programa de deambulacio ´n sobre el estado de la circulacio ´n arterial de miembros inferiores en pacientes diabe´ticos tipo 2 con enfermedad arterial perife´rica en un primer estadio, dentro del a ´mbito de la atencio ´n primaria de salud.
Metodologı´a Disen ˜o El presente trabajo se enmarca dentro de un estudio de cohortes retrospectivo, en el que participaron 15 pacientes con rango de edad entre 18 y 75 an ˜os, diagnosticados de diabetes tipo 2 y enfermedad arterial perife ´rica (con terape´utica protocolizada), los cuales tenı´an su historia clı´nica informatizada en el Centro de Salud de la Zubia (Granada). Los criterios de inclusio ´n de los sujetos estudiados fue presentar un ´ndice ı tobillo/brazo entre 40,8 y o0,9. Asimismo, los criterios de inclusio ´n fueron los de presentar estadios de claudicacio ´n intermitente en estadios
ARTICLE IN PRESS Beneficios del ejercicio sobre la circulacio ´n en pacientes diabe´ticos tipo 2 con claudicacio ´n intermitente ma ´s avanzados, neuropatı´a, insuficiencia renal cro ´nica, algu ´n proceso isque´mico agudo o cirugı´a cardı´aca en el an ˜o previo al estudio. Todos los pacientes que intervienen en el estudio firmaron el correspondiente consentimiento informado.
Procedimiento La recogida de datos basales fue realizada durante los meses de septiembre (2006) a marzo (2007) por un me´dico y una fisioterapeuta entrenados en el manejo de la sonda Doppler. En primer lugar, se realizo ´ una determinacio ´n del ´ndice ı tobillo/brazo. En el ca ´lculo de este ´ndice ı se emplearon dos sondas Doppler de 8 MHz (Hadeco Smatdop SD-20) y dos esfingomano ´netros de mercurio de 31 cm de longitud y 11 cm de anchura previamente calibrados. Este ´ndice ı fue calculado con el paciente en decu ´bito supino durante un perı´odo de tiempo de 15 min de exploracio ´n. Los sujetos fueron interrogados sobre la ausencia de realizacio ´n de actividad fı´sica una hora previa a la determinacio ´n de este ´ndice, ı el cual se realizo ´ bilateralmente. El ca ´lculo del ´ndice ı tobillo/ brazo se efectuo ´ mediante el cociente entre la presio ´n sisto ´lica en la arteria tibial posterior y la presio ´n sisto ´lica en la arteria braquial9–11. Posteriormente, se determino ´ la frecuencia cardı´aca de reposo de los sujetos mediante un pulsioxı´metro (Megos 3300 OXI-PULSO). Seguidamente, los sujetos fueron evaluados sobre la ma ´xima distancia y velocidad de deambualcio ´n recorrida en el u ´ltimo mes mediante la cumplimentacio ´n de la versio ´n validada y traducida al castellano del )Walking Impairment Questionnaire*12. Un vez realizada la determinacio ´n basal de los para ´metros por estudiar, los sujetos iniciaron un programa diario (de lunes a domingo) de deambulacio ´n de 2,5 km de recorrido durante 90 dı´as. Esta actividad fue desarrollada en las instalaciones deportivas de la localidad en la que se realizo ´ el estudio (La Zubia-Granada). Una vez finalizado dicho programa, se realizo ´ una nueva determinacio ´n del ´ndice ı tobillo/brazo ası´ como la cumplimentacio ´n del )Walking Impairment Questionnaire*. Este trabajo ha sido aprobado para su realizacio ´n por el Comite´ E´tico del Distrito Metropolitano de Atencio ´n Primaria-Servicio Andaluz de Salud (Granada) y el Comite´ E´tico de la Universidad de Granada.
Ana ´lisis estadı´stico de los datos Los datos obtenidos en el desarrollo de este proyecto fueron almacenados en una base de datos construida con el paquete estadı´stico SPSS para Windows versio ´n 15.0. Para cada variable de estudio se determinaron sus caracterı´sticas descriptivas ba ´sicas. La distribucio ´n normal de las variables se determino ´ mediante el test de Kolmogorov-Smirnov para la variable cuantitativa y mediante el test de bondad de ajuste de la w2 para la variable cualitativa. En la comparacio ´n de las variables registradas (pre-postdeambulacio ´n) en el grupo de estudio, se aplico ´ un ana ´lisis de la varianza unifactorial. En todos los casos se mantuvo un intervalo de confianza del 95% (a ¼ 0,05).
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Resultados En el estudio participaron 15 pacientes, 10 mujeres (66,7%) y 5 varones (33,3%) con edades comprendidas entre 36 y 74 an ˜os. La media de edad fue de 63,0376,313 (SD), encontra ´ndose el 87,4% de los individuos en el rango de edad 50–70 an ˜os. En el ana ´lisis de los datos, la media obtenida del ´ndice ı tobillo/brazo en el miembro inferior derecho fue de basal: 0.9670.122/postbasal: 1.0170.089; po0,046. En la mujer, el intervalo postbasal de este ´ndice ı estuvo comprendido entre 0,72–1,43, situa ´ndose el percentil 50 en un ´ndice ı de 0,90. Para el varo ´n, el intervalo postbasal estuvo comprendido entre 0,76–1,35, situa ´ndose el percentil 50 en un ´ndice ı de 0,93. El 43,4% de mujeres presentaba un ´ndice ı tobillo/ brazo derecho postbasal entre 0,86–0,9, y el 44,1% de varones tenı´a este mismo ´ndice ı entre 0,85–0,9. Asimismo, la media del ´ndice ı de tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo fue de basal: 0,61270,201/ postbasal: 0,83770,281; po0,052. En la mujer el intervalo postbasal de este ´ndice ı estuvo comprendido entre 0,84–0,89, situa ´ndose el percentil 50 en un ´ndice ı de 0,94. Para el varo ´n, el intervalo postbasal estuvo comprendido entre 0,81–0,88, situa ´ndose el percentil 50 en un ´ndice ı de 0,85. El 58% de mujeres y el 55,2% de varones presentaron un ´ndice ı de Yao izquierdo entre 0,81–0,89 (fig. 1). En el ana ´lisis de los datos obtenidos mediante la cumplimentacio ´n del cuestionario )Walking Impairment Questionnaire* se obtuvieron mejoras estadı´sticamente significativas en la ma ´xima distancia recorrida (basal: 22,13 [5,21]/postbasal: 25,15 [4,25]; po0,046) ası´ como en la ma ´xima velocidad de deambulacio ´n (basal: 5,43 [1,03]/postbasal: 7,089 [4,35]; po0,048) (fig. 2). La media de la presio ´n sisto ´lica braquial derecha fue de basal: 141,229721,12/postbasal: 130,113723,41; po0,085, presentando el 83,6% de los individuos una presio ´n postbasal entre 100–160 mmHg. Para la presio ´n braquial izquierda, la media fue de basal: 123,324715,74/postbasal: 119,566718,01; po0,056, estando el 96,9% de los pacientes con una presio ´n postbasal entre 100–160 mmHg. Respecto a la presio ´n tibial derecha e izquierda fue de basal: 128,454719,522/postbasal: 120,145720,087; po0,76 (el 86,5% presento ´ cifras postbasales entre 100–160 mmHg) y basal: 130,435715,186/postbasal: 128,789714,467; po0,678 (el 77,64% presento ´ cifras postbasales entre 100–160 mmHg), respectivamente (fig. 3). La media de la frecuencia cardı´aca obtenida fue de basal: 89,47873,456/postbasal: 86,97074,002; po0,058. El 78,97% de los individuos tenı´a una frecuencia cardı´aca basal entre 90–100 lpm y el 60,76% presentaba una frecuencia cardı´aca postbasal entre 90–100 lpm.
Discusio ´n Los resultados del presente estudio demuestran que la distancia de claudicacio ´n intermitente mejora con el ejercicio. La historia natural la distancia recorrida en individuos con claudicacio ´n intermitente esta ´ muy bien documentada. Existe un consenso de que aproximadamente un 25% de los pacientes presenta una significativa mejora en algu ´n momento de su vida de la claudicacio ´n intermitente.
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Frecuencias
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Valores en el índice de tobillo/brazo derecho
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Valores en el índice de tobillo/brazo derecho
Figura 1 Distribucio ´n de frecuencias de los valores pre-postbasales obtenidos en el ca ´lculo del ´ndice ı tobillo/brazo en el miembro inferior derecho. 8
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3
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Frecuencias
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Valores en el índice de tobillo/brazo izquierdo
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Valores en el índice de tobillo/brazo izquierdo
Figura 2 Distribucio ´n de frecuencias de los valores pre-postbasales obtenidos en el ca ´lculo del ´ndice ı tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo.
Esto ocurre en un 7,5% de los casos, sobre todo en el primer an ˜o despue´s de su diagno ´stico, y en un 2,2% de los an ˜os consecutivos13. En un estudio realizado por Aquino et al14 sobre la historia natural de 1.244 pacientes con claudicacio ´n intermitente durante un perı´odo de seguimiento de 15 meses, se observo ´ una reduccio ´n media de la distancia de claudicacio ´n, manifestada por el paciente, de aproximadamente 8 m por an ˜o. Sin embargo, en consonancia con nuestro estudio, la historia natural de la claudicacio ´n intermitente mejora significativamente cuando los pacientes realizan algu ´n programa de entrenamiento fı´sico15. La mejora del volumen sanguı´neo refleja un crecimiento en la capacidad vasodilatadora de los capilares de la musculatura de las extremidades inferiores. Los pacientes diabe´ticos presentan una disfuncio ´n endotelial16,17, sobre la base de la cual la disfuncio ´n microvascular contribuye a mejorar la expansio ´n del volumen sanguı´neo producida en nuestro estudio. Adema ´s, nuestros resultados muestran que el incremento en el ´ndice ı tobillo/brazo producido en los pacientes con enfermedad arterial perife´rica se debe al aumento de volumen producido con el ejercicio, debido a que al
generarse una hipoxemia local mayor a nivel del tejido muscular, se genera una mayor respuesta vasodilatadora. Esta respuesta vasodilatadora estarı´a mediada por la activacio ´n de factores vasodilatadores, como el lactato, el CO2 y la adenosina. Sin embargo, los pacientes que padecen enfermedad arterial perife´rica y diabetes, esta respuesta vasodilatadora no es tan intensa como debiera en individuos que u ´nicamente presentan enfermedad arterial perife´rica, presentando una vasodilatacio ´n microvascular de menor intensidad18. Todos los mecanismos relacionados con la mejora de la distancia de claudicacio ´n intermitente despue´s del ejercicio pueden explicar la mejorı´a observada en nuestro grupo de intervencio ´n19. Asimismo, cuando se produce un agravamiento de la enfermedad arterial, los grupos musculares afectados por la isquemia deben de estar lo suficientemente entrenados para tolerar la hipoxia generada y prolongar la aparicio ´n de la claudicacio ´n intermitente20. En contraste con nuestro estudio, McDermott et al21 no encuentran una asociacio ´n significativa entre la frecuencia de deambulacio ´n y ejercicio fı´sico con las caracterı´sticas de la musculatura de la pantorrilla en pacientes con claudicacio ´n
ARTICLE IN PRESS Beneficios del ejercicio sobre la circulacio ´n en pacientes diabe´ticos tipo 2 con claudicacio ´n intermitente 30 25,15
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0 Basal
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Máxima distancia recorrida Máxima velocidad de deambulación
Figura 3 Distribucio ´n de medias pre-postbasales en el )Walking Impairment Questionnaire*.
8.
9.
intermitente. Estos autores atribuyen esta falta de asociacio ´n significativa a que cuando se realiza un ejercicio de deambualcio ´n, e´ste puede ser ma ´s intenso que la simple deambulacio ´n realizada en las actividades de la vida diaria. Es decir, el paciente con enfermedad arterial perife´rica, cuando realiza una actividad fı´sica de deambulacio ´n, puede estar efectuando dicha actividad hasta el ma ´ximo dolor tolerable, pero, sin embargo, cuando realiza una deambulacio ´n de menor intensidad en las actividades de la vida diaria, el paciente tiene que detener la marcha al inicio del dolor. Esto u ´ltimo puede ser debido a que un ejercicio de mayor intensidad produce una mayor vasodilatacio ´n y, por tanto, caracterı´sticas ma ´s favorables en la musculatura de la pantorrilla que favorecen la tolerancia del dolor22.
10.
Conclusiones
14.
En conclusio ´n, la musculatura de la pantorrilla de los pacientes con niveles de actividad fı´sica ma ´s elevados presenta unas caracterı´sticas ma ´s favorables de tolerancia del dolor debido a un aumento del volumen sanguı´neo, objetivado mediante el incremento del ´ndice ı tobillo/brazo. Asimismo, la velocidad y la distancia recorrida en las actividades de la vida diaria son mayores en aquellos pacientes que realizan un programa de deambulacio ´n diario.
11.
12.
13.
15.
16.
17.
Conflicto de intereses Los autores declaramos no tener ningu ´n conflicto de intereses.
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Bibliografı´a
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Recibido el 17 de julio de 2008; aceptado el 4 de septiembre de 2008 Disponible en Internet el 30 de julio de 2009
PALABRAS CLAVE Enfermedad arterial perife´rica; Caminata; Flujometrı´a por la ´ser-Doppler; Diabetes mellitus tipo 2
Resumen Objetivo: Analizar el efecto de un programa de deambulacio ´n sobre el estado de la circulacio ´n arterial de miembros inferiores en pacientes diabe´ticos con enfermedad arterial perife´rica (estadio I de Leriche-Fontaine). Pacientes y me´todos: Se realiza un estudio de cohortes retrospectivo sobre 15 individuos diabe´ticos tipo II con enfermedad arterial perife´rica pertenecientes al Centro de Salud de la Zubia (Distrito Metropolitano-Granada). El ca ´lculo del ´ndice ı tobillo/brazo y la determinacio ´n de la ma ´xima velocidad y distancia de deambulacio ´n se realizaron previa y posteriormente al desarrollo de un programa de deambulacio ´n de 90 dı´as de duracio ´n. Resultados: La media obtenida en el ´ndice ı tobillo/brazo del miembro inferior derecho es de basal: 0.96 7 0.122/postbasal: 1.01 7 0.089; po0,046. Asimismo, la media del ´ndice ı de tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo es de basal: 0.61270,201/postbasal: 0.83770,281; po0.052. Tambie´n se encuentran diferencias estadı´sticamente significativas en la ma ´xima distancia recorrida (basal: 22.13 [5.21]/postbasal: 25.15 [4.25]; po0,046), ası´ como en la ma ´xima velocidad de deambulacio ´n (basal: 5.43 [1.03]/postbasal: 7.089 [4.35]; po0,048). Conclusio ´n: Un programa de deambulacio ´n de 2,5 km diarios produce un aumento de la distancia de claudicacio ´n intermitente y del ´ndice ı tobillo/brazo en pacientes diabe´ticos tipo II con enfermedad arterial perife´rica (estadio I de Leriche-Fontaine). & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (G.A. Matara ´n Pen ˜arrocha). 0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2008.09.018
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KEYWORDS Peripheral arterial disease; Walking; Laser-Doppler flowmetry; Diabetes mellitus type 2
G.A. Matara ´n Pen ˜arrocha et al
Benefits of exercise on the peripheral arterial circulation in diabetic type 2 patients with intermittent claudication: A series of cases Abstract Objective: To evaluate the effect of a walking program on lower limbs arterial circulation in diabetic patients with peripheral arterial disease (Leriche-Fontaine Stage I). Patients and methods: A retrospective cohort study was conducted on 15 individuals with type II diabetic peripheral arterial disease who belonged to the Zubia Health Center (Metropolitan Health Area of Granada). Ankle/brachial index and maximum walking speed and distance were measured before and after a 90-day long walking program. Results: The mean obtained in the right ankle/brachial index was basal: 0.9670.122/ post-baseline: 0.08971.01; Po0.046. Mean obtained in the left ankle/brachial index was basal: 0.61270.201/postbasal: 0.83770.281; Po0.052. Statistically significant differences were also found in maximum walking distance (basal 22.1375.21/postbasal: 25.1574.25; Po0.046) as well as maximum walking speed (basal: 5.43 [1.03]/postbasal: 7,089 [4.35]; P o0.048). Conclusion: A walking program of 2.5 km per day produces an increase in intermittent claudication distance and ankle/brachial index in type II diabetic patients with peripheral arterial disease (Leriche-Fontaine Stage I). & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La enfermedad arterial perife´rica es padecida por el 12–14% de la poblacio ´n general. La prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad, afectando al 20% de los pacientes 475 an ˜os. La coexistencia de enfermedad arterial coronaria y enfermedad cerebrovascular son altamente prevalentes en los pacientes con enfermedad arterial perife´rica, particularmente en la poblacio ´n 475 an ˜os. Los datos presentados por la American College of Cardiology en la reunio ´n cientı´fica anual celebrada en 2005, muestran que de 7.013 pacientes con enfermedad arterial perife´rica sintoma ´tica, la enfermedad polivascular estaba presente en el 63%1. Los sujetos con enfermedad arterial perife´rica presentan un elevado riesgo de padecer eventos cardiovasculares. La enfermedad arterial perife´rica es muy tromboge ´nica y persiste en un elevado porcentaje de diabe´ticos, hiperlipide´micos y fumadores, condiciones que adema ´s esta ´n asociadas a disfuncio ´n endotelial y a un estado de hipercoagulacio ´n2. Pero adema ´s, los pacientes con enfermedad arterial perife´rica presentan un elevado estado inflamatorio muy similar a los pacientes con angina inestable. La historia natural de la claudicacio ´n intermitente demuestra que dentro de todos los pacientes con claudicacio ´n intermitente, el 7% requerira ´ un bypass quiru ´rgico en las extremidades inferiores, el 4% requerira ´ amputaciones mayores y el 16% presentara ´ un empeoramiento de su estado de claudicacio ´n. Sin embargo, los eventos cardiovasculares ocurrira´n en aproximadamente el 20% de los sujetos dentro de un perı´odo de 5 an ˜os3. La claudicacio ´n intermitente es la manifestacio ´n clı´nica ma ´s comu ´n de la isquemia de miembros inferiores. Los pacientes con claudicacio ´n intermitente pueden tener un de´ficit funcional mayor, con repercusiones sobre su calidad de vida. Las intervenciones basadas en el ejercicio fı´sico y en el control de los factores de riesgo sobre la aterosclerosis
presentan los mejores resultados terape´uticos4. La causa principal de claudicacio ´n intermitente es la aterosclerosis, la cual puede afectar a diferentes niveles arteriales. Aunque la evolucio ´n anatomopatolo ´gica de la existencia de estenosis en la arterial femoral ha sido ampliamente estudiada, las repercusiones clı´nicas sobre el empeoramiento de la enfermedad arterial en relacio ´n con la claudicacio ´n intermitente no han sido todavı´a establecidas5–8. Sobre la base de la bibliografı´a consultada, existen indicios de que la deambulacio ´n sobre terreno llano produce un aumento de la distancia de claudicacio ´n intermitente, pero, sin embargo, no hemos encontrado ningu ´n estudio realizado sobre los beneficios de la marcha en el estadio inicial de claudicacio ´n intermitente (estadio I de LericheFontaine). Es por ello que el objetivo principal de este estudio es analizar el efecto de un programa de deambulacio ´n sobre el estado de la circulacio ´n arterial de miembros inferiores en pacientes diabe´ticos tipo 2 con enfermedad arterial perife´rica en un primer estadio, dentro del a ´mbito de la atencio ´n primaria de salud.
Metodologı´a Disen ˜o El presente trabajo se enmarca dentro de un estudio de cohortes retrospectivo, en el que participaron 15 pacientes con rango de edad entre 18 y 75 an ˜os, diagnosticados de diabetes tipo 2 y enfermedad arterial perife ´rica (con terape´utica protocolizada), los cuales tenı´an su historia clı´nica informatizada en el Centro de Salud de la Zubia (Granada). Los criterios de inclusio ´n de los sujetos estudiados fue presentar un ´ndice ı tobillo/brazo entre 40,8 y o0,9. Asimismo, los criterios de inclusio ´n fueron los de presentar estadios de claudicacio ´n intermitente en estadios
ARTICLE IN PRESS Beneficios del ejercicio sobre la circulacio ´n en pacientes diabe´ticos tipo 2 con claudicacio ´n intermitente ma ´s avanzados, neuropatı´a, insuficiencia renal cro ´nica, algu ´n proceso isque´mico agudo o cirugı´a cardı´aca en el an ˜o previo al estudio. Todos los pacientes que intervienen en el estudio firmaron el correspondiente consentimiento informado.
Procedimiento La recogida de datos basales fue realizada durante los meses de septiembre (2006) a marzo (2007) por un me´dico y una fisioterapeuta entrenados en el manejo de la sonda Doppler. En primer lugar, se realizo ´ una determinacio ´n del ´ndice ı tobillo/brazo. En el ca ´lculo de este ´ndice ı se emplearon dos sondas Doppler de 8 MHz (Hadeco Smatdop SD-20) y dos esfingomano ´netros de mercurio de 31 cm de longitud y 11 cm de anchura previamente calibrados. Este ´ndice ı fue calculado con el paciente en decu ´bito supino durante un perı´odo de tiempo de 15 min de exploracio ´n. Los sujetos fueron interrogados sobre la ausencia de realizacio ´n de actividad fı´sica una hora previa a la determinacio ´n de este ´ndice, ı el cual se realizo ´ bilateralmente. El ca ´lculo del ´ndice ı tobillo/ brazo se efectuo ´ mediante el cociente entre la presio ´n sisto ´lica en la arteria tibial posterior y la presio ´n sisto ´lica en la arteria braquial9–11. Posteriormente, se determino ´ la frecuencia cardı´aca de reposo de los sujetos mediante un pulsioxı´metro (Megos 3300 OXI-PULSO). Seguidamente, los sujetos fueron evaluados sobre la ma ´xima distancia y velocidad de deambualcio ´n recorrida en el u ´ltimo mes mediante la cumplimentacio ´n de la versio ´n validada y traducida al castellano del )Walking Impairment Questionnaire*12. Un vez realizada la determinacio ´n basal de los para ´metros por estudiar, los sujetos iniciaron un programa diario (de lunes a domingo) de deambulacio ´n de 2,5 km de recorrido durante 90 dı´as. Esta actividad fue desarrollada en las instalaciones deportivas de la localidad en la que se realizo ´ el estudio (La Zubia-Granada). Una vez finalizado dicho programa, se realizo ´ una nueva determinacio ´n del ´ndice ı tobillo/brazo ası´ como la cumplimentacio ´n del )Walking Impairment Questionnaire*. Este trabajo ha sido aprobado para su realizacio ´n por el Comite´ E´tico del Distrito Metropolitano de Atencio ´n Primaria-Servicio Andaluz de Salud (Granada) y el Comite´ E´tico de la Universidad de Granada.
Ana ´lisis estadı´stico de los datos Los datos obtenidos en el desarrollo de este proyecto fueron almacenados en una base de datos construida con el paquete estadı´stico SPSS para Windows versio ´n 15.0. Para cada variable de estudio se determinaron sus caracterı´sticas descriptivas ba ´sicas. La distribucio ´n normal de las variables se determino ´ mediante el test de Kolmogorov-Smirnov para la variable cuantitativa y mediante el test de bondad de ajuste de la w2 para la variable cualitativa. En la comparacio ´n de las variables registradas (pre-postdeambulacio ´n) en el grupo de estudio, se aplico ´ un ana ´lisis de la varianza unifactorial. En todos los casos se mantuvo un intervalo de confianza del 95% (a ¼ 0,05).
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Resultados En el estudio participaron 15 pacientes, 10 mujeres (66,7%) y 5 varones (33,3%) con edades comprendidas entre 36 y 74 an ˜os. La media de edad fue de 63,0376,313 (SD), encontra ´ndose el 87,4% de los individuos en el rango de edad 50–70 an ˜os. En el ana ´lisis de los datos, la media obtenida del ´ndice ı tobillo/brazo en el miembro inferior derecho fue de basal: 0.9670.122/postbasal: 1.0170.089; po0,046. En la mujer, el intervalo postbasal de este ´ndice ı estuvo comprendido entre 0,72–1,43, situa ´ndose el percentil 50 en un ´ndice ı de 0,90. Para el varo ´n, el intervalo postbasal estuvo comprendido entre 0,76–1,35, situa ´ndose el percentil 50 en un ´ndice ı de 0,93. El 43,4% de mujeres presentaba un ´ndice ı tobillo/ brazo derecho postbasal entre 0,86–0,9, y el 44,1% de varones tenı´a este mismo ´ndice ı entre 0,85–0,9. Asimismo, la media del ´ndice ı de tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo fue de basal: 0,61270,201/ postbasal: 0,83770,281; po0,052. En la mujer el intervalo postbasal de este ´ndice ı estuvo comprendido entre 0,84–0,89, situa ´ndose el percentil 50 en un ´ndice ı de 0,94. Para el varo ´n, el intervalo postbasal estuvo comprendido entre 0,81–0,88, situa ´ndose el percentil 50 en un ´ndice ı de 0,85. El 58% de mujeres y el 55,2% de varones presentaron un ´ndice ı de Yao izquierdo entre 0,81–0,89 (fig. 1). En el ana ´lisis de los datos obtenidos mediante la cumplimentacio ´n del cuestionario )Walking Impairment Questionnaire* se obtuvieron mejoras estadı´sticamente significativas en la ma ´xima distancia recorrida (basal: 22,13 [5,21]/postbasal: 25,15 [4,25]; po0,046) ası´ como en la ma ´xima velocidad de deambulacio ´n (basal: 5,43 [1,03]/postbasal: 7,089 [4,35]; po0,048) (fig. 2). La media de la presio ´n sisto ´lica braquial derecha fue de basal: 141,229721,12/postbasal: 130,113723,41; po0,085, presentando el 83,6% de los individuos una presio ´n postbasal entre 100–160 mmHg. Para la presio ´n braquial izquierda, la media fue de basal: 123,324715,74/postbasal: 119,566718,01; po0,056, estando el 96,9% de los pacientes con una presio ´n postbasal entre 100–160 mmHg. Respecto a la presio ´n tibial derecha e izquierda fue de basal: 128,454719,522/postbasal: 120,145720,087; po0,76 (el 86,5% presento ´ cifras postbasales entre 100–160 mmHg) y basal: 130,435715,186/postbasal: 128,789714,467; po0,678 (el 77,64% presento ´ cifras postbasales entre 100–160 mmHg), respectivamente (fig. 3). La media de la frecuencia cardı´aca obtenida fue de basal: 89,47873,456/postbasal: 86,97074,002; po0,058. El 78,97% de los individuos tenı´a una frecuencia cardı´aca basal entre 90–100 lpm y el 60,76% presentaba una frecuencia cardı´aca postbasal entre 90–100 lpm.
Discusio ´n Los resultados del presente estudio demuestran que la distancia de claudicacio ´n intermitente mejora con el ejercicio. La historia natural la distancia recorrida en individuos con claudicacio ´n intermitente esta ´ muy bien documentada. Existe un consenso de que aproximadamente un 25% de los pacientes presenta una significativa mejora en algu ´n momento de su vida de la claudicacio ´n intermitente.
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G.A. Matara ´n Pen ˜arrocha et al 7
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6 Frecuencias
Frecuencias
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Valores en el índice de tobillo/brazo derecho
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Valores en el índice de tobillo/brazo derecho
Figura 1 Distribucio ´n de frecuencias de los valores pre-postbasales obtenidos en el ca ´lculo del ´ndice ı tobillo/brazo en el miembro inferior derecho. 8
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Valores en el índice de tobillo/brazo izquierdo
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Valores en el índice de tobillo/brazo izquierdo
Figura 2 Distribucio ´n de frecuencias de los valores pre-postbasales obtenidos en el ca ´lculo del ´ndice ı tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo.
Esto ocurre en un 7,5% de los casos, sobre todo en el primer an ˜o despue´s de su diagno ´stico, y en un 2,2% de los an ˜os consecutivos13. En un estudio realizado por Aquino et al14 sobre la historia natural de 1.244 pacientes con claudicacio ´n intermitente durante un perı´odo de seguimiento de 15 meses, se observo ´ una reduccio ´n media de la distancia de claudicacio ´n, manifestada por el paciente, de aproximadamente 8 m por an ˜o. Sin embargo, en consonancia con nuestro estudio, la historia natural de la claudicacio ´n intermitente mejora significativamente cuando los pacientes realizan algu ´n programa de entrenamiento fı´sico15. La mejora del volumen sanguı´neo refleja un crecimiento en la capacidad vasodilatadora de los capilares de la musculatura de las extremidades inferiores. Los pacientes diabe´ticos presentan una disfuncio ´n endotelial16,17, sobre la base de la cual la disfuncio ´n microvascular contribuye a mejorar la expansio ´n del volumen sanguı´neo producida en nuestro estudio. Adema ´s, nuestros resultados muestran que el incremento en el ´ndice ı tobillo/brazo producido en los pacientes con enfermedad arterial perife´rica se debe al aumento de volumen producido con el ejercicio, debido a que al
generarse una hipoxemia local mayor a nivel del tejido muscular, se genera una mayor respuesta vasodilatadora. Esta respuesta vasodilatadora estarı´a mediada por la activacio ´n de factores vasodilatadores, como el lactato, el CO2 y la adenosina. Sin embargo, los pacientes que padecen enfermedad arterial perife´rica y diabetes, esta respuesta vasodilatadora no es tan intensa como debiera en individuos que u ´nicamente presentan enfermedad arterial perife´rica, presentando una vasodilatacio ´n microvascular de menor intensidad18. Todos los mecanismos relacionados con la mejora de la distancia de claudicacio ´n intermitente despue´s del ejercicio pueden explicar la mejorı´a observada en nuestro grupo de intervencio ´n19. Asimismo, cuando se produce un agravamiento de la enfermedad arterial, los grupos musculares afectados por la isquemia deben de estar lo suficientemente entrenados para tolerar la hipoxia generada y prolongar la aparicio ´n de la claudicacio ´n intermitente20. En contraste con nuestro estudio, McDermott et al21 no encuentran una asociacio ´n significativa entre la frecuencia de deambulacio ´n y ejercicio fı´sico con las caracterı´sticas de la musculatura de la pantorrilla en pacientes con claudicacio ´n
ARTICLE IN PRESS Beneficios del ejercicio sobre la circulacio ´n en pacientes diabe´ticos tipo 2 con claudicacio ´n intermitente 30 25,15
25
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5
6.
0 Basal
Postbasal
7.
Máxima distancia recorrida Máxima velocidad de deambulación
Figura 3 Distribucio ´n de medias pre-postbasales en el )Walking Impairment Questionnaire*.
8.
9.
intermitente. Estos autores atribuyen esta falta de asociacio ´n significativa a que cuando se realiza un ejercicio de deambualcio ´n, e´ste puede ser ma ´s intenso que la simple deambulacio ´n realizada en las actividades de la vida diaria. Es decir, el paciente con enfermedad arterial perife´rica, cuando realiza una actividad fı´sica de deambulacio ´n, puede estar efectuando dicha actividad hasta el ma ´ximo dolor tolerable, pero, sin embargo, cuando realiza una deambulacio ´n de menor intensidad en las actividades de la vida diaria, el paciente tiene que detener la marcha al inicio del dolor. Esto u ´ltimo puede ser debido a que un ejercicio de mayor intensidad produce una mayor vasodilatacio ´n y, por tanto, caracterı´sticas ma ´s favorables en la musculatura de la pantorrilla que favorecen la tolerancia del dolor22.
10.
Conclusiones
14.
En conclusio ´n, la musculatura de la pantorrilla de los pacientes con niveles de actividad fı´sica ma ´s elevados presenta unas caracterı´sticas ma ´s favorables de tolerancia del dolor debido a un aumento del volumen sanguı´neo, objetivado mediante el incremento del ´ndice ı tobillo/brazo. Asimismo, la velocidad y la distancia recorrida en las actividades de la vida diaria son mayores en aquellos pacientes que realizan un programa de deambulacio ´n diario.
11.
12.
13.
15.
16.
17.
Conflicto de intereses Los autores declaramos no tener ningu ´n conflicto de intereses.
18.
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