Efectividad del ejercicio físico terapéutico en pacientes con claudicación intermitente por enfermedad arterial periférica: una revisión

ARTICLE IN PRESS Fisioterapia 2010;32(4):172–182

www.elsevier.es/ft

´N REVISIO

Efectividad del ejercicio fı´sico terape ´utico en pacientes con claudicacio ´n intermitente por enfermedad arterial perife ´rica: una revisio ´n M.A. Cebria Iranzoa,, T. Sentandreu Man ˜o ´a, M.C. Baviera Ricartb y C. Igual Camachoa a

 Escola de Fisiotera pia, Universitat de Valencia, Valencia, Espan ˜a Servicio de Fisioterapia, Hospital Clı´nico Universitario, Valencia, Espan ˜a

b

Recibido el 7 de septiembre de 2009; aceptado el 12 de noviembre de 2009 Disponible en Internet el 16 de marzo de 2010

PALABRAS CLAVE Enfermedad vascular perife ´rica; Claudicacio ´n intermitente; Actividad fı´sica; Fisioterapia

KEYWORDS Peripheral vascular disease; Intermittent claudication;

Resumen Entre las medidas fisioterape´uticas que se indican para la mejorı´a de los pacientes con enfermedad arterial perife´rica y que presentan claudicacio ´n intermitente (CI), el programa de ejercicio fı´sico terape ´utico se considera una de las ma ´s eficaces por su bajo riesgo frente a tratamientos invasivos y su control de los factores de riesgo cardiovascular. El objetivo de la presente revisio ´n es determinar la efectividad de los programas terape´uticos de ejercicio fı´sico en pacientes con CI, grado II de Fontaine y Leriche. Para ello, hemos analizado catorce ensayos clı´nicos, en los que se incluye un total de 1.686 participantes de ambos sexos, con una edad media superior a 65 an ˜os. En general, los diferentes programas de ejercicio fı´sico examinados hablan de una mejorı´a significativa de la funcionalidad de los pacientes con CI, al caminar hasta alcanzar el umbral de dolor, 3 veces por semana y durante un mı´nimo de 3 meses, seguidos de una etapa de mantenimiento. & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Effectiveness of therapeutic physical exercise in patients with intermittent claudication due to peripheral arterial disease: A review Abstract The therapeutic exercise program is considered to be one of the most effective of the physiotherapy procedures indicated for Arterial Peripheral Disease (APD) with Intermittent

Autor para correspondencia.

Correo electro ´nico: [email protected] (M.A. Cebria Iranzo). 0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2009.11.006

ARTICLE IN PRESS Ejercicio fı´sico en pacientes con claudicacio ´n intermitente Physical activity; Physiotherapy

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Claudication (IC). This is because it has a lower risk than invasive treatments while it also controls the cardiovascular risk factors. This review has aimed to determine the effectiveness of the therapeutic exercise programs in patients with IC, Stage II of Fontaine and Leriche classification. To do so, we analyzed 14 clinical trials, in which 1686 patients from both genders were enrolled, with an average age greater than 65 years. In general, the different exercise programs reviewed showed significant improvement in the performance of patients with IC when they walked until reaching a pain threshold, three times per week for a minimum of 3 months, followed by a maintenance program. & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.

Introduccio ´n La enfermedad arterial perife´rica (EAP) engloba todas aquellas entidades nosolo ´gicas que son resultado de la estenosis u obstruccio ´n del flujo sanguı´neo de las arterias, excluyendo los vasos intracraneales1. En la presente revisio ´n nos referiremos a la circulacio ´n de miembros inferiores, en la que puede acontecer una isquemia cro ´nica durante el ejercicio fı´sico. El desarrollo de la circulacio ´n colateral permite que la isquemia tisular no se manifieste hasta que la obstruccio ´n supere aproximadamente el 70% de la luz del vaso, apareciendo entonces el sı´ntoma principal de esta patologı´a, la claudicacio ´n intermitente (CI). En el 95% de los casos, y sobre todo en la poblacio ´n anciana, la CI es una manifestacio ´n de la aterosclerosis y se asocia a la presencia de factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensio ´n arterial, la hipercolesterolemia, la diabetes2,3 y el sedentarismo4. Prevalece entre un 1,6 y un 4,5% de la poblacio ´n en los paı´ses desarrollados, y es ma ´s comu ´n en hombres que en mujeres, fundamentalmente a partir de los 60 an ˜os2,3. En las u ´ltimas de´cadas, la EAP ha experimentado un importante incremento como causa de morbilidad y mortalidad. Aunque existen pocas muertes relacionadas directamente con la enfermedad, los pacientes afectados de CI tienen una ratio de mortalidad acumulativa a los 5 an ˜os del 4,8 al 17% en comparacio ´n con el 1,6 al 3,8% de los individuos sanos. Esto puede deberse al hecho de que los factores de riesgo son comunes a los de la coronariopatı´a isque´mica, y en la gran mayorı´a de los casos, ambas enfermedades persisten. Y en relacio ´n con la morbilidad, ma ´s del 50% de los pacientes claudicantes mejoran con el tratamiento. A este respecto, la tasa de mejorı´a en pacientes sometidos a tratamiento es mayor en el grupo que deja de fumar y que no presenta diabetes mellitus2. El enfoque terape´utico de la EAP cuenta con medidas como el control de los factores de riesgo y el tratamiento farmacolo ´gico, quiru ´rgico y fisioterape´utico. Dentro del arsenal fisioterape´utico, la te´cnica ma ´s extendida es la cinesiterapia, dado que su coste es relativamente bajo y el riesgo es menor comparado con otros tratamientos invasivos. Diferentes autores avalan en sus trabajos los beneficios del ejercicio fı´sico en pacientes con EAP; uno de los primeros en sugerirlo fue Erb en 18985. Posteriormente, en 1966, Larsen et al6 realizaron el primer ensayo controlado

aleatorio sobre el tratamiento mediante ejercicio para pacientes con EAP, mostrando una mejorı´a notable en la capacidad para caminar en cinta rodante. Desde entonces )se han realizado varios estudios del tratamiento con ejercicios mediante diversos regı´menes de diferente duracio ´n e intensidad, muchos de los cuales han sugerido que el ejercicio puede ser beneficioso para los pacientes con claudicacio ´n intermitente* (Ernst E [1992]; citado por Leng et al [2007])7. Algunos autores han apuntado algunos mecanismos anatomofisiolo ´gicos que pueden explicar la mejorı´a derivada del ejercicio fı´sico; estos son el aumento del flujo sanguı´neo y la angioge´nesis8,9, la mejora de las caracterı´sticas reolo ´gicas de la sangre10, los cambios en el metabolismo muscular y el consumo de oxı´geno11 y la mayor reactividad endotelial12. El objetivo principal de la presente revisio ´n es determinar la efectividad del ejercicio fı´sico programado en pacientes con CI, grado II de la clasificacio ´n de Fontaine y Leriche13.

Material y me ´todos Entre los criterios para la inclusio ´n y valoracio ´n de los estudios en la presente revisio ´n hemos considerado los siguientes:

 Tipo de artı´culo. Ensayos clı´nicos aleatorios y ensayos







clı´nicos controlados (tabla 1 —cuarta columna—) que tratan sobre los beneficios de los programas de ejercicio fı´sico en la tolerancia al ejercicio y la percepcio ´n del estado de salud de pacientes mayores con CI por EAP. Hemos excluido los ensayos clı´nicos que u ´nicamente hacı´an referencia al tratamiento me´dico, los que incluı´an como me´todos de medicio ´n una te ´cnica invasiva o los que fueron publicados antes del an ˜o 1999. Tipo de participante. Pacientes con CI por EAP, en grado II de la clasificacio ´n de Fontaine y Leriche. Se han excluido los pacientes con factores de riesgo de EAP, pero sin CI sintoma ´tica (Fontaine tipo I), y aquellos pacientes con Fontaine tipo III y IV. Tipo de intervencio ´n. Programa terape´utico de ejercicio fı´sico para el tratamiento de la CI en fase II, como andar, bicicleta, ejercicios analı´ticos de miembros inferiores y polestriding. Tipo de medida de resultados. Para conocer el beneficio del programa de ejercicio, se ha procedido a valorar el tiempo o distancia ma ´xima recorrida, el ´ndice ı

ARTICLE IN PRESS M.A. Cebria Iranzo et al

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Tabla 1 Caracterı´sticas de los ensayos clı´nicos en los que se hablaba del efecto de los programas de ejercicio fı´sico en la claudicacio ´n intermitente. Referencia bibliogra ´fica ordenada por an ˜o de publicacio ´n Bibliografı´a (referencia)

An ˜o

Paı´s

Tipo de artı´culo

Taman ˜o de la muestra

Edad media de la muestra y sexo

14

1999

Providence, EE. UU.

Ensayo clı´nico aleatorio

65 an ˜os #, ~

15

2001

Goteborg, Suecia

Ensayo clı´nico aleatorio Estudio prospectivo y comparativo

16

2001

Baltimore, EE. UU.

Ensayo clı´nico aleatorio

17

2002

Chicago, EE. UU.

18

2002

Tapei, Taiwan

19

2004

Kingston, RI, EE. UU.

Ensayo clı´nico aleatorio Estudio prospectivo y comparativo Ensayo clı´nico aleatorio Estudio prospectivo y comparativo Ensayo clı´nico aleatorio Estudio comparativo

20

2004

Oklahoma, Norman, EE. UU.

Ensayo clı´nico aleatorio Estudio comparativo

21

2005

Hines, EE. UU.

Ensayo clı´nico aleatorio

22

2005

Trondheim, Noruega

Ensayo clı´nico aleatorio Estudio comparativ

23

2005

Oklahoma, EE. UU.

Ensayo clı´nico aleatorio Estudio comparativo

n total ¼ 86 n ¼ 86 (E, 12 semanas) n ¼ 22 (E, 1 – 2 an ˜os) n total ¼ 225 n ¼ 76 (OT) n ¼ 73 (E) n ¼ 76 (C) n total ¼ 52 n ¼ 28 (E) n ¼ 24 (C) n total ¼ 52 n ¼ 27 (E) n ¼ 25 (C) n total ¼ 53 n ¼ 27 (E) n ¼ 26 (C) n total ¼ 34 n ¼ 15 (E) n ¼ 19 (C) n total ¼ 85 n ¼ 39 fumadores n ¼ 46 exfumadores n total ¼ 51 n ¼ 25 (E) n ¼ 26 (C) n total ¼ 16 alta I n ¼ 8 baja I n ¼ 8 N total ¼ 64 alta I n ¼ 33 baja I n ¼ 31

24

2006

Texas, EE. UU.

Ensayo clı´nico aleatorio Estudio observacional

25

2007

Oklahoma, Baltimore, Ensayo clı´nico aleatorio EE. UU. Estudio comparativo

26

2007

27

2007

Northampton Reino Unido Lismore, Australia

Ensayo clı´nico aleatorio Estudio prospectivo Ensayo clı´nico aleatorio

Resumen

1999 – 2007

6 paı´ses diferentes

Ensayo clı´nico aleatorio y/o controlado

n total ¼ 35

n total ¼ 715 n ¼ 406 (ciAVD) n ¼ 125 (ci) n ¼ 81 (da) n ¼ 103 (dr) n total ¼ 202 (E) n total ¼ 17 n ¼ 8 grupo gingko (E) n ¼ 9 grupo C Total ¼ 1.687 pacientes

66 – 67 an ˜os 65% #, ~

71 an ˜os 89% # 70 an ˜os 92% # 65 – 68 an ˜os 99,9% #, ~1 76 an ˜os 80 – 85% #, ~ 74 an ˜os 60% # 30% ~ 70 – 71 an ˜os 88% #, ~ 65 – 68 an ˜os 99,9% #, ~ 1 Alta I ¼ 61,9 an ˜os Baja I ¼ 70,5 an ˜os #, ~ Alta I ¼ 68 an ˜os 88% # Baja I ¼ 67 an ˜os 88% # 68,6 an ˜os 31# 16~ 67 – 69 an ˜os 78 – 86% #, ~

68 an ˜os 75% #, 25% ~ Grupo gingko (OT) Edad: 71,6; 9#, 2~ Grupo C Edad: 71,2 ; 11# Edad media: oscila entre 65 y 76 an ˜os

n ¼ 1.405 (E) n ¼ 205 (C) n ¼ 76 (OT) tratamientos me´dicos #: hombre; ~: mujer; C: grupo control; ciAVD: claudicacio ´n intermitente que interfiere en actividades de la vida diaria; ci: claudicacio ´n intermitente que no interfiere en actividades de la vida diaria; da: dolor atı´pico; dr: dolor en reposo ocasional; E: grupo entrenado; I: intensidad; n: taman ˜o muestral: OT: otros grupos experimentales.

ARTICLE IN PRESS Ejercicio fı´sico en pacientes con claudicacio ´n intermitente tobillo-brazo (ITB) y el alivio de la sintomatologı´a limitante en el paciente con CI, ası´ como la mejora del estado fı´sico general o la calidad de vida. Tambie ´n se tuvieron en cuenta las siguientes medidas de resultado: mortalidad y eventos cardiovasculares.

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 Criterios de inclusio´n y exclusio´n

Para buscar e identificar los estudios de esta revisio ´n hemos consultado diferentes bases de datos en lı´nea (MEDLINE —a trave´s de los sistemas de gestio ´n de bases de datos OVID, EBSCOhost y PubMed—, The Cochrane Library y CINAHL) y hemos recurrido a los fondos bibliogra ´ficos de la Hemeroteca de Ciencias de la Salud de la Universitat de  Valencia. La )estrategia* de bu ´squeda seguida se describe a continuacio ´n: a) MeSH Database de PubMed: physiotherapy=physical therapy (specialty), kinesiotherapy (not found), arterial claudicaction. b) Palabras clave con operadores: arterial claudication AND physical therapy NOT surgical treatment.  Variaciones o sustitucio´n del te´rmino arterial claudication: arterial occlusive disease, arterial obstructive disease, intermittent claudication, peripherical vascular disease, peripheral arterial disease, etc.  Variaciones o sustitucio´n del te´rmino physical therapy: Physiotherapy, Kinesiotherapy, rehabilitation, physical training, physical exercise, physical training, exercise training, walking, cycling, etc. c) Lı´mites: Publication Date from 1999 to 2007, Humans, Randomized Controlled Trial, Clinical Trial, English, Spanish, Catalan, Aged: 65þ years



A partir de la lectura de los artı´culos relacionados con el tema, hemos procedido de forma consensuada a la seleccio ´n de estos atendiendo a la idoneidad con los criterios de inclusio ´n. Tan solo 23 de los 36 ensayos clı´nicos localizados esta ´n disponibles en alguna de las bases de datos referidas o en la Hemeroteca de las Ciencias de la Salud (Universitat de  Valencia).

Resultados A modo de descripcio ´n de los 23 ensayos: 14 ensayos establecen los beneficios del ejercicio fı´sico y otras terapias me´dicas en la CI14–27, y 9 ensayos tratan sobre medidas de valoracio ´n de resultados. En los 14 ensayos que describen diferentes programas de ejercicio terape´utico para la CI hubo un total de casi 1.686 pacientes: 1.405 para el grupo entrenado (E), 205 para el grupo control (C), y 76 para el grupo sometido a otros tratamientos me ´dicos (tabla 1 —quinta columna—). A excepcio ´n de 3 ensayos15,25,26, el taman ˜o muestral fue inferior a 86 sujetos, incluyendo el grupo E, el grupo C y/o el grupo tratado me ´dicamente. En la totalidad de los ensayos la media de edad superaba los 65 an ˜os, y los sujetos eran de ambos sexos, aunque el porcentaje de hombres fue mayor que el de mujeres. A continuacio ´n, pasamos a describir y comparar, secuencialmente, los diferentes puntos que se tratan en cada uno de estos 14 ensayos:



En general, los criterios de inclusio ´n se corresponden con el grado II de Fontaine y Leriche. Entre la variedad de signos y sı´ntomas encontramos: a) historia clı´nica de dolor en la pierna que obliga a parar la marcha al menos los 6 u ´ltimos meses; b) tolerancia al ejercicio y claudicacio ´n provocada en el test de cinta rodante; c) ITB menor de 0,90 – 0,95 en descanso, o ITB menor de 0,80 – 0,85 despue´s del ejercicio; d) claudicacio ´n estable que no aparece en reposo; e) cardiopatı´a estable los ´ltimos 6 meses; f) ma u ´ximo flujo sanguı´neo postisque´mico menor de 25 ml/min/100 g, y g) independencia en las actividades de la vida diaria. En relacio ´n con los criterios de exclusio ´n, no participaron en los estudios los sujetos con 1 o ma ´s de los signos y sı´ntomas siguientes: a) presio ´n arterial sisto ´lica mayor de 190 mmHg y presio ´n arterial diasto ´lica mayor de 100 mmHg, ambas en reposo; b) historia clı´nica de angina o infarto agudo de miocardio durante los 3 meses previos, ası´ como el uso frecuente de nitroglicerina y presencia de arritmias; c) pacientes con claudicacio ´n severa que no eran capaces de andar ma ´s de 46 m, o caminar en cinta rodante a 3,2 – 4 km/h; d) dolor en reposo (Fontaine III) o signos de gangrena (Fontaine IV) durante los 3 meses previos; e) claudicacio ´n de origen no vascular; f) pacientes a los que se les habı´a practicado cirugı´a vascular en los 6 meses anteriores; g) otros signos o sı´ntomas limitantes del esfuerzo asociados a otras enfermedades: disnea, fatiga, dolor articular, etc.; h) pacientes con EAP asintoma ´tica (Fontaine I), e i) ITB en descanso mayor o igual a 0,90. Medidas de resultados Pasamos a comentar los me´todos de valoracio ´n utilizados como pretest y postest en los ensayos revisados (tabla 2): ´ el test en cinta rodante limitado a) en general, se empleo por el dolor de claudicacio ´n; b) en 13 ensayos se calculo ´ el ITB, normalmente en reposo; c) en 7 ensayos se realizo ´ el test Walking Impairment Questionnaire (WIQ) y el test Quality-of-Life questionnaire (QoL); d) en 6 ensayos se midio ´ la distancia recorrida en el test de 6 min marcha, y e) en alguno de ellos se incluyeron medidas como la ventana isque´mica, el test con cicloergo ´metro, la monitorizacio ´n mediante acelero ´metro, la pletismografı´a, el San Diego Claudication Questionnaire y el Endinburg Claudication Questionnaire, etc. Re ´gimen de ejercicios En relacio ´n con la frecuencia de las sesiones de entrenamiento, 11 ensayos indican 3 sesiones por semana, un ensayo prescribe 2 sesiones semanales y 2 ensayos alternan ambas frecuencias (3 sesiones semanales la primera mitad del programa y 2 sesiones la segunda mitad). A excepcio ´n de 2 ensayos, el conjunto de estudios proponen programas supervisados de ejercicio (tabla 3). La duracio ´n del estudio oscilaba entre 2 meses y 3 an ˜os, siendo lo ma ´s habitual programas de 3 o 6 meses. Y solo en un 14,3% el programa de entrenamiento se sumaba a otros tratamientos me´dicos (fa ´rmacos—Ginkgo biloba27— y cirugı´a vascular). No existe gran heterogeneidad entre los protocolos del test en cinta rodante; podemos diferenciar dos grandes modalidades. La primera, el test con trabajo incremental,

ARTICLE IN PRESS M.A. Cebria Iranzo et al

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Tabla 2

Medidas de resultados de los 14 ensayos sobre programas de ejercicio fı´sico para la claudicacio ´n intermitente

Bibliografı´a Test de (referencia) cinta rodante

WIQ QoL ITB Test de marcha 6 min

19

X X X X X X X

X

X

X

X X X X X X

25

X

X

X

23

X

X

22

X X X X X 14/14

26 18 21 17 15 20

24 14 27 16

Resumen

X

Ventana Test de isque ´mica cicloergo ´metro

X X X

X

X 7/ 14

Flujo sanguı´neo pantorilla

Self-reported exercise EVA VO2ma´x PA, FC, VO2ma´x Pletismografı´a para medir PAS Economı´a en deambulacio ´n VO2ma´x San Diego claudication questionnaire, Economı´a en deambulacio ´n Accelerometer Monitoring, Health utility index, Summary performance score, VO2ma´x VO2ma´x

X

X

X X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X 7/ 14

X X X X X X X 13/ 6/14 14

Otros

X X X 7/14

3/14

1/14

Viscosidad de la sangre, VO2ma´x Accelerometer monitoring Otros

EVA: escala visual analo ´gica; FC: frecuencia cardiaca; ITB: ´ndice ı tobillo-brazo; PA: presio ´n arterial; PAS: presio ´n arterial sisto ´lica; ´ximo de oxı´geno; WIQ: Walking Impairment Questionnaire. QoL: Quality-of-Life questionnaire; VO2ma´x: consumo ma

es la ma ´s utilizada y empieza a 2 millas por hora (mph) de velocidad y el 0% de inclinacio ´n, aumentando la inclinacio ´n un 2% cada 2 min, y siendo el dolor ma ´ximo de claudicacio ´n el limitador de la prueba, por lo general. En esta lı´nea, hay protocolos que empiezan con menos velocidad (1 mph) y unos grados de inclinacio ´n, o bien que empezando con una velocidad de 1,8 mph al 0%, aumentan tanto la velocidad como la inclinacio ´n cada 6 min. La segunda modalidad, el test con trabajo con carga constante, mantiene la velocidad y/o la inclinacio ´n constante (3 – 3,2 km/h y el 12%) durante todo el protocolo. En estos 2 protocolos de carga constante17,26, el dolor ma ´ximo de claudicacio ´n tambie ´n marcaba el final de la prueba. Con respecto al protocolo de entrenamiento (tabla 4), en su mayorı´a supervisado por el fisioterapeuta, existe una gran heterogeneidad. En general, los distintos programas diferencian 3 partes en el entrenamiento: a) el calentamiento; b) la parte principal o de trabajo, y c) la vuelta a la calma. El calentamiento suele consistir en una caminata o pedaleo en el cicloergo ´metro y ejercicios de flexibilidad. En la parte principal existe gran diversidad respecto a la modalidad de ejercicios y la combinacio ´n entre ellos. Y por u ´ltimo, solo un tercio de los ensayos describen la vuelta a la calma. Finalmente, 2 de los trabajos diferencian protocolos de alta y baja intensidad (I)22,23.

 Complicaciones y/o pe´rdidas En la mayorı´a de los ensayos hay pe´rdidas mı´nimas o no hay pe´rdidas durante el seguimiento. La tasa de abandono por diferentes causas oscila entre 3 – 5 pacientes por grupo. Entre los motivos por los cuales se abandona el grupo C o el E esta ´n: a) la falta de transporte desde la residencia habitual; b) las alteraciones de la presio ´n arterial o la presencia de arritmias durante el ejercicio; c) la incompatibilidad con tratamientos de otras enfermedades; d) las limitaciones en la marcha despue´s de sufrir un accidente cerebrovascular o un infarto agudo de miocardio; e) la evolucio ´n a Fontaine III, y f) razones personales.

De los 16 casos en que se indica la cirugı´a por evolucio ´n de la EAP a los grados III y IV de Fontaine, solo se deriva una amputacio ´n.

1) Efectos a corto/largo plazo del ejercicio fı´sico en pacientes con claudicacio ´n intermitente por enfermedad arterial perife´rica. Numerosos estudios muestran una mejorı´a de los para ´metros medidos menor en el tratamiento domiciliario que en el supervisado, a corto plazo. Por otra parte, existe escasez de datos sobre la resistencia de los resultados.

Regı´menes de ejercicios (protocolos, duracio ´n y tipo de tratamiento) Sesiones por semana Meses

Duracio ´n del programa

Programa

Protocolo de entrenamiento (partes y modalidades)

Simultaneidad con otros tratamientos

19

3 sesiones/semana

12 semanas

Supervisado

26

2 sesiones/semana

3 meses versus 3 an ˜os (3, 6, 12, 24 y 36 meses)

Mixto (supervisadoþdomiciliario)

60 min/sesio ´n 3 partesþ3 modalidades 60 o ma ´s min/sesio ´n

Simultaneidad: no Grupo E y grupo C Simultaneidad: no

3 partesþ4 modalidadesþprograma en casa 40 min/ss 3 partesþ1 modalidad (cinta rodante) 30-40-60 min/sesio ´n 3 partesþ2 modalidades (cinta rodanteþpolestriding) 30-45 min/sesio ´n 3 partesþ1 modalidad

Grupo E

18

3 sesiones/semana

12 semanas

Supervisado

21

3 sesiones/semana

24 semanas

Supervisado

17

1.er mes: 3 sesiones/semana 2.o–3.er meses: 2 sesiones/semana 4.o mes: 1 sesio ´n/semana 5.o mes: 2 sesiones/semana 6.o mes: Ejercicio no supervisado 1.o–3.er meses: 3 sesiones/semana 4–6.o meses: 2 sesiones/semana

24 semanas

Mixto (supervisadoþno supervisado)

24 semanas

Supervisado

15

30 min/sesio ´n Programa de marcha sin ma ´s informacio ´n Programa en tapiz rodante incrementando intensidad y tiempo Protocolo en cinta rodante 2 partesþ3 modalidades

3 sesiones/semana

24 semanas

Supervisado

25

3 sesiones/semana 3 sesiones/semana

24 semanas 24 semanas

Supervisado Supervisado

22

3 sesiones/semana

8 semanas

Supervisado

Programa en cinta rodante 1 parteþ2 modalidades

24

3 sesiones/semana

12 semanas

Supervisado

14

3 sesiones/semana

12 semanas

Supervisado

2 partesþ2 modalidades. Cinta rodante con aumento velocidad e inclinacio ´n 2 fases

23

Simultaneidad: no Grupo polestriding (E) y grupo C Simultaneidad: no Grupo polestriding (E) y grupo C

Simultaneidad: sı´ Grupo E, grupo C y grupo OT (cirugı´a) Simultaneidad: no Grupo fumador Grupo exfumador Simultaneidad: no Simultaneidad: no Grupo baja I (E) Grupo alta I (E) Simultaneidad: no Grupo baja I (E) Grupo alta I (E) Simultaneidad: no Grupo u ´nico de alta intensidad (E) Simultaneidad: no Grupo CP 12 semanas

177

20

Simultaneidad: no Grupo E y grupo C

ARTICLE IN PRESS

Bibliografı´a (referencia)

Ejercicio fı´sico en pacientes con claudicacio ´n intermitente

Tabla 3

ARTICLE IN PRESS M.A. Cebria Iranzo et al

C: grupo control o placebo; CP: a corto plazo; E: grupo sometido a ejercicio; I: intensidad; LP: a largo plazo; OT; grupo sometido a otro tratamiento me ´dico o quiru ´rgico.

Simultaneidad: no Grupo E y grupo C 24 semanas

Supervisado

2.a fase con ejercicio ambos grupos Programa en cinta rodante Programa de ejercicio con cinta rodante 3 sesiones/semana

Supervisado 12 semanas 3 sesiones/semana 27

16

Grupo LP 1 y 2 an ˜os

3 partesþ4 modalidades, informacio ´n adicional 2 fases: 1.a fase con Ginkgo biloba y placebo

Simultaneidad: sı´ Grupo Ginkgo bilobaþejercicio (OTþE) Grupo C y grupo E (CþE)

Simultaneidad con otros tratamientos Sesiones por semana Meses Bibliografı´a (referencia)

Tabla 3 (continuacio ´n )

Duracio ´n del programa

Programa

Protocolo de entrenamiento (partes y modalidades)

178

Durante los 3 primeros meses hay un incremento significativo de la distancia de claudicacio ´n actual (DCA) (po0,001) o distancia recorrida hasta la aparicio ´n del dolor y la distancia caminada ma ´xima (DCM) (po0,001). A partir de los 6 meses, los valores continuaban siendo mayores que los iniciales pero la significacio ´n era menor. Y no existı´an diferencias significativas en la DCA y la DCM a partir del an ˜o (1, 2, 3 an ˜os) con respecto a los 3 meses26. En esta lı´nea, Braun et al (1999)14 demuestran que las DCM aumentan con el entrenamiento, siendo los valores postejercicio mayores a los basales a lo largo de los 2 an ˜os de entrenamiento. Es ma ´s, explica que durante el tercer mes y el primer an ˜o hay un aumento significativo de la distancia, pero durante el primer y segundo an ˜o, aunque los valores descienden, estos se mantienen significativamente por encima de los basales. 2) Efectos hemodina´micos del ejercicio fı´sico en pacientes con claudicacio ´n intermitente por enfermedad arterial perife´rica. En cuanto al aumento del flujo sanguı´neo en la pantorrilla existe controversia. Ası´, pues, algunos autores23 refieren que despue ´s de someter a entrenamiento 6 meses a un grupo de pacientes con CI, hay un aumento significativo del flujo sanguı´neo: en reposo (po0,05), durante la hiperemia reactiva postoclusiva (po0,01) y durante la hiperemia ma ´xima (po0,01). Sin embargo, el entrenamiento de 6 meses no se acompan ˜a de cambios significativos respecto al de 3 meses16. Otros autores21,22 no valoran cambios significativos en el flujo sanguı´neo despue´s del ejercicio. El primer grupo investigador21 no aprecio ´ cambios significativos en el flujo sanguı´neo entre el grupo sometido a ejercicio 6 meses y el grupo C. Y el segundo grupo22, despue´s de 2 meses de entrenamiento no observo ´ cambios significativos en la circulacio ´n sanguı´nea en la pantorrilla. Con respecto al ITB, hay unanimidad en los resultados; los diferentes autores16,23,26,27 apuntan que no hay cambios significativos. Tambie´n existe consenso en relacio ´n con el consumo ma´ximo de oxı´geno (VO2ma´x); los diferentes ensayos revisados21–23,27 refieren un aumento despue´s del programa de ejercicio fı´sico. Otros para ´metros, como la saturacio ´n de oxı´geno y los niveles de lactato, no sufrieron cambios significativos22. Tampoco se registraron cambios en la viscosidad sanguı´´n, sı´ se detectaron cambios signifinea27. En contraposicio cativos en los valores de la presio ´n arterial y la frecuencia cardiaca que suponı´an beneficio cardiovascular21. 3) Efectos sobre la capacidad de deambulacio ´n en pacientes con claudicacio ´n intermitente por enfermedad arterial perife´rica. El ejercicio aumento ´ el tiempo de comienzo de dolor de claudicacio ´n o DCA (en el 88%; po0,001) y la DCM (en el 70%; po0,001); tambie´n aumento ´ la distancia recorrida en 6 min marcha (en el 21%; po0,001)18. En los ensayos de Gardner (2001 y 2005)16,23 el programa de ejercicio se acompan ˜o ´ de un aumento significativo de la distancia caminada hasta el dolor por claudicacio ´n (el 134%; po0,001) y de la distancia ma ´xima por claudicacio ´n o DCM (el 77%; po0,001). Por otra parte, mejoraba significativamente la economı´a durante la deambulacio ´n (el 12%; p=0,003) en comparacio ´n con el grupo C

ARTICLE IN PRESS Ejercicio fı´sico en pacientes con claudicacio ´n intermitente

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Tabla 4 Bibliografı´a (referencia)

Protocolo de entrenamiento

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Programa supervisado: 60 min/sesio ´n 1. Ergo ´metro de miembros inferiores y/o superiores (fase de calentamiento) 2. Pesos ligeros (parte principal del entrenamiento) 3. Flexibilidad (vuelta a la calma)

26

18

21

Informacio ´n sobre los factores de riesgo Programa supervisado: 60 min/sesio ´n 1. Cicloergo ´metro, 5 min y estiramientos (fase de calentamiento) 2. Levantar talones, escalones y sentarse-levantarse, cada uno 10 repeticiones (parte principal del entrenamiento) 3. Cicloergo ´metro sin resistencia ni velocidad, 5 – 10 min; cinta rodante 3,2 km/h, 15 min (vuelta a la calma) 4. Programa en casa: caminatas diarias, ejercita ´ndose ma ´s alla ´ del comienzo de la claudicacio ´n Programa supervisado: 1. Calentamiento, 5 min 2. Ejercicio de intensidad creciente, 30 min (si es posible) 3. Vuelta a la calma, 5 min Paciente monitorizado: ECG, presio ´n arterial y sı´ntomas de dolor durante el ejercicioIntensidad creciente: 2 mph, el 0% de grados y el 1% de incremento cada 10 minEscala de dolor de claudicacio ´n 2 – 3: 0 ¼ no dolor; 1 ¼ comienzo; 2 ¼ medio; 3 ¼ moderado; 4=severo Programa supervisado: 30-40-60 min, incluyendo tiempos de descansos entre fases 1. Calentamiento, 5 min: caminar despacio 2. Circuito de entrenamiento, 15 – 60 s, el 60 – 70% VO2 ma´x 3. Pole striding y cinta rodante 4. Vuelta a la calma, 5 min: caminar despacio

17

Programa supervisado: 1. Calentamiento 2. Circuito de entrenamiento y polestriding 3. Vuelta a la calma

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Programa supervisado: entrenamiento de marcha especı´fico (no se describe) 3 sesiones/semana, 30 min, 3 primeros meses y 2 sesiones/semana, 30 min, 3 u ´ltimos meses Andar en cinta rodante con incremento de la intensidad y el tiempo, llegando al dolor claudicante ma ´ximo Protocolo en cinta rodante sin descripcio ´n detallada en partes y/o modalidades Programa supervisado: 1. Calentamiento, 5 min: cicloergo ´metro 2. Parte principal a) Grupo baja intensidad: el 40% ma ´x. carga trabajo, durante 15 min el 1.er mes; aumentando 5 min cada mes hasta completar los 40 min el 6.o mes. b) Grupo alta intensidad: el 80% ma ´x. carga trabajo, con una duracio ´n ma ´s corta de sesio ´n: 12, 17, 21, 26, 30, 35 min del 1.er al 6.o mes, pero con el mismo consumo de calorı´as que el grupo de baja intensidad

20 25 23

3. Vuelta a la calma (no se describe) 22

24

Programa supervisado: No define calentamiento ni vuelta a la calmaParte principal en cinta rodante, con velocidad e inclinacio ´n segu ´n valores del testa) Grupo intensidad alta, nivel de intensidad el 80% del VO2 ma´x (corresponde al 90% frecuencia cardiaca pico). Ocho perı´odos de 2 min separados por descansos en sedestacio ´n de 3 minb) Grupo intensidad baja, nivel de intensidad el 60% del VO2 ma´x (corresponde el 70% frecuencia cardiaca pico). Caminar continuamente durante 30 min o hasta la aparicio ´n de dolor (descansos de 5 min) Programa supervisado: 1. Calentamiento: ejercicios de flexibilidad y cinta rodante 2. Parte principal: programa de marcha con velocidad e inclinacio ´n ajustadas para que aparezca el dolor por isquemia a los 6 min. Parar al aparecer dolor y descansar en sedestacio ´n 3 min, luego proseguir el programa de marcha. Hacer 6 intervalos por sesio ´n. Cuando el paciente pueda caminar 6 min sin dolor se modifica la intensidad (velocidad e inclinacio ´n) del programa

ARTICLE IN PRESS M.A. Cebria Iranzo et al

180 Tabla 4 (continuacio ´n ) Bibliografı´a (referencia)

Protocolo de entrenamiento

3. No describe vuelta a la calma 14

Fase de entrenamiento: programa supervisado 1. Calentamiento: estiramientos esta ´ticos de los principales grupos musculares para mejorar y mantener flexibilidad 2. Parte principal 1/2 clase: entrenamiento con cinta rodante. Carga trabajo segu ´n PTT inicial (tiempo/intensidad). Caminar hasta la aparicio ´n del dolor, parar de pie, y proseguir el trabajo, alternando descansos hasta 20 min. Al caminar 5 min durante 2 ciclos sin dolor, se cambian para ´metros 1/2 clase: ejercicios cardiovasculares para mejorar resistencia y nivel cardiopulmonar. Carga trabajo segu ´n pretest y recomendaciones cardiolo ´gicas. Tiempo de trabajo al inicio es de 12 min, aumentando ´metro, remo y ergo ´metro de miembro superior gradualmente hasta 20 min la 4.a semana con cicloergo 3. Vuelta a la calma: tonificacio ´n muscular con pesas y estiramientos

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16

Los pacientes recibieron informacio ´n adicional sobre EAPFase de mantenimiento: programa similar, sin descripcio ´n detallada Fase de entrenamiento: programa supervisado1 h sesio ´n (5 – 50 – 5 min) 3,2 km/h con individual inclinacio ´n, parar con dolor claudicacio ´n, y sentarse hasta desaparecer dolor (aumento dificultad a los 7 min sin dolor con 0,55 inclinacio ´n hasta 5%, 0,5 km/h) Programa supervisado Caminata intermitente con cinta rodante cerca ma ´ximo dolor por claudicacio ´n

EAP: enfermedad arterial perife ´rica; ECG: electrocardiograma; PTT (progresssive treadmill test); VO2ma´x: consumo ma ´ximo de oxı´geno.

(p=0,041); tambie´n aumentaba la distancia hasta el dolor por claudicacio ´n en el test de 6 min marcha (el 44%; po0,001) y la distancia ma ´xima recorrida en 6 min marcha (el 12%; po0,001), y ambas medidas fueron significativamente mayores que en el grupo C (p=0,04 y po0,01), respectivamente. 4) Efectos sobre la percepcio ´n del estado de salud y calidad de vida en la claudicacio ´n intermitente. En el estudio de Tsai (2002)18 el QoL mejoro ´ del 12 al 178% en el grupo de ejercicio, y la mejorı´a fue ma ´s evidente en el componente de salud fı´sica que en el de salud mental. Braun (1999)14 habla de la importancia de la percepcio ´n subjetiva del progreso del paciente y de los cambios positivos en la salud general y en el comportamiento psicosocial, permitiendo, ası´, un acercamiento ma ´s holı´stico de e ´ste. En contraposicio ´n, Gardner (2001 y 2005)16,23 no observo ´ cambios significativos en los cuestionarios sobre actividad fı´sica (Minnesota), ası´ como tampoco en el QoL, excepto en los ´tems ı de funcio ´n fı´sica y dolor corporal, que mejoraron de forma significativa (po0,05). 5) Resultados en funcio ´n del sexo. De los artı´culos revisados, Adams et al (2006)24 hacen referencia a los resultados segu ´n el sexo, y comentan que no hay diferencias significativas en el para ´metro de medida Rehabilitation score. Por otra parte, podemos observar en la tabla 1 —columna 5—, que el porcentaje de hombres para el conjunto de estudios es superior al 60%, y en dos casos es del 99,9%. A este respecto, Gardner (2001)16 apunta que el alto porcentaje de hombres en los estudios es una limitacio ´n para considerar. 6) Beneficio del ejercicio fı´sico de miembros inferiores y superiores: pole striding. En el grupo E con pole striding

hubo beneficio cardiovascular como muestran los incrementos en la frecuencia cardiaca ma ´xima y el ´s, aumento ´ VO2ma´x, al inicio y pasados 6 meses. Adema significativamente la tolerancia al ejercicio ´ el ´ndice ı de percepcio ´n del (po0,001)21, disminuyo dolor claudicante21 y mejoraron la distancia subjetiva percibida y la velocidad de la marcha17. Sin embargo, no se identifico ´ diferencia significativa en el flujo sanguı´neo entre el grupo E y el C21. 7) Programas de alta intensidad versus baja intensidad. Autores como Slørdahl (2005)22 proponen en la CI el ejercicio de alta intensidad (I), definido como el ejercicio a I del 80% del VO2ma´x (aprox. el 90% FCM), y considera lı´mite de la intensidad de ejercicio un ´n. porcentaje del VO2ma´x, no el dolor de claudicacio Este autor describe que se produce un aumento de VO2ma´x despue´s del entrenamiento, y que e´ste es mayor en el grupo de alta I comparado con el de baja I (el 16 vs. el 9%). Por otra parte, el aumento del tiempo de agotamiento fue mayor en el grupo de alta I respecto al de baja I (el 31,4 vs. el 15,7%). Por u ´ltimo, no hubo cambios significativos en la velocidad sanguı´nea, el dia ´metro arterial, FCM, la sensacio ´n de agotamiento, el nivel lactato ni la saturacio ´n de oxı´geno. Quiere ello decir que el aumento de VO2ma´x podrı´a deberse a cambios en la capacidad oxidativa mitocondrial y/o cambios en la capacidad difusora del mu ´sculo esquele ´tico, y no necesariamente a cambios hemodina ´micos. En esta misma lı´nea, Adams (2006)24 demuestra que el entrenamiento con intervalos de alta I aumenta la tolerancia del paciente, apoyando la teorı´a de que el ejercicio de alta I, induciendo isquemia y realizado frecuentemente, estimula respuestas adaptativas en enfermedades vasculares.

ARTICLE IN PRESS Ejercicio fı´sico en pacientes con claudicacio ´n intermitente En contraposicio ´n, hay autores que defienden el ejercicio de baja I. Segu ´n el estudio de Gardner (2005)23, los pacientes con CI sometidos a programa de baja I tienen resultados similares en cuanto a la funcio ´n fı´sica, la circulacio ´n perife´rica y la calidad de vida que el grupo de alta I. El autor concluye que la eficacia del ejercicio de baja I es similar al de alta I en cuanto a indicadores de mejora de la independencia funcional en EAP, sosteniendo la idea de que unos minutos adicionales de caminata en baja I compensan un volumen similar de ejercicio de alta I. 8) Resultados tras un programa de ejercicio fı´sico versus intervencio ´n quiru ´rgica. Segu ´n Gelin (2001)15, los pacientes con tratamiento invasivo mostraron una mejorı´a significativa en la capacidad ma ´xima de caminar, en la DCM, en el flujo sanguı´neo postisque´mico y en la presio ´n sanguı´nea en el dedo gordo del pie transcurrido un an ˜o. Sin embargo, los pacientes sometidos a entrenamiento fı´sico o el grupo C no mejoraron en ningu ´n resultado de medida. A este respecto, algunos autores an ˜aden que un nu ´mero de estudios de terapia mediante ejercicio informan de la mejora significativa en la distancia recorrida. No obstante, las razones por las cuales tienen lugar las mejoras, usualmente permanecen sin explicacio ´n, como la mayorı´a de los estudios que fallan en demostrar la mejora en el flujo sanguı´neo, ITB, etc. 9) Mejora en la claudicacio ´n intermitente en funcio ´n de la presencia o no del ha´bito taba´quico. El reciente estudio de Gardner (2007)25 sugiere que el seguimiento del programa de ejercicio durante 6 meses se acompan ˜a de mejoras significativas y similares, tanto en el grupo de fumadores como en el de exfumadores. Estas mejoras se observan en todas las medidas realizadas, como la DCA, que aumentaba cerca del 119% en los fumadores (po0,001) y el 97% en los exfumadores (po0,001), y la DCM, que aumentaba el 82% (po0,001) y el 59% (po0,001) en los fumadores y los exfumadores, respectivamente. Adema ´s, el ejercicio mejora (po0,05) la funcio ´n ambulatoria, las actividades de la vida diaria, la circulacio ´n perife´rica y la calidad de vida en los fumadores y exfumadores. En esta lı´nea, Gardner cita a Fowler et al (2002), quienes observaron que a pesar de no ser estadı´sticamente significativo, muchos de los entrenados que eran fumadores dejaron de fumar (8%). 10) Ejercicio y Ginkgo biloba versus ejercicio. El estudio de Wang (2007)27 compara dos grupos: al primero se le administra Ginkgo biloba en una primera fase, y sigue un programa de ejercicio en una segunda fase; el otro grupo es placebo para la primera fase y sigue el mismo programa que el primer grupo para la segunda fase del estudio. Tras comparar ambos grupos observo ´ un aumento del tiempo ma ´ximo de caminata, mayor en el primer grupo (el 198%; po0,001) que en el segundo (el 125%; po0,001), pero sin ser la diferencia significativa (po0,05) entre los grupos. Es ma ´s, el VO2ma´x aumento ´ de forma significativa solo en el grupo placebo, y no hubo cambios importantes en el ITB ni en la viscosidad de la sangre.

181 11) Nu ´mero de sesiones semanales de ejercicio. El estudio de Ratliff (2007)26 sugiere una mejora mayor si se suceden 3 sesiones por semana que si se suceden 2 sesiones. Al respecto de la frecuencia del entrenamiento, hay publicaciones (Helierstein et al, 1979) que dicen que una o dos sesiones por semana no son suficientes para aumentar la capacidad aero ´bica funcional; se requieren tres o ma ´s sesiones por semana. Sin embargo, Pollock (1975) demostro ´ que ma ´s de tres o cuatro sesiones semanales no aumentaban significativamente la capacidad funcional ma ´s que tres sesiones, y sı´ aumentaba el nu ´mero de episodios trauma ´ticos desarrollados durante las sesiones. 12) Ejercicio fı´sico supervisado versus no supervisado. En dos de los ensayos revisados15,26 se alude al ejercicio fı´sico supervisado. Estos autores, al igual que Regensteiner en 1997, consideran el programa supervisado (por ejemplo, sobre cinta rodante) ma ´s efectivo para mejorar el rendimiento fı´sico que el ejercicio no supervisado (programa ba ´sico en casa).

Discusio ´n Los catorce ensayos sobre programas de ejercicio fı´sico examinados en esta revisio ´n incluyen un nu ´mero de pacientes reducido. A pesar de esto, los pacientes con CI que siguieron alguna modalidad de ejercicio fı´sico muestran mejoras significativas en las medidas de resultado (ITB, DCA, DCM, etc.) y en la clı´nica, adema ´s de una disminucio ´n del riesgo de morbilidad, mortalidad y atencio ´n domiciliaria. Entre los mecanismos que podrı´an explicar los resultados, los autores apuntan a algunos cambios hemodina ´micos, el aumento del VO2ma´x y las respuestas adaptativas por posibles cambios metabo ´licos celulares. En su mayorı´a, los programas de ejercicio difieren en el tiempo y en la modalidad fı´sica, pero todos incluyen ejercicios de caminar, ya sea sobre cinta rodante o suelo, y suelen estar supervisados por un profesional. En cuanto a la duracio ´n del entrenamiento, segu ´n los resultados obtenidos a corto-largo plazo, la mayorı´a de los cambios se dan en aumento de forma progresiva hasta los 6 meses, mantenie´ndose estos un determinado tiempo. Por u ´ltimo, consideramos que los programas de ejercicios supervisados deberı´an combinarse con otras intervenciones me´dicas (cirugı´a, medicacio ´n, control de factores de riesgo), extendiendo de esta forma el ejercicio fı´sico al grado III de Fontaine, cuando despue´s de la cirugı´a el flujo sanguı´neo estuviera garantizado con el ejercicio. En este caso serı´a recomendable evaluar, adema ´s del beneficio ra ´pido logrado para ambas alternativas terape´uticas, el aumento de eventos mortales y no mortales. En este sentido, creemos que tambie´n es necesario estudiar la efectividad de otras te´cnicas fisioterape´uticas (termoterapia, masoterapia, electroterapia, etc.) en el enfoque terape´utico global del paciente con EAP.

Conclusiones Como muestran los estudios revisados, el aumento de la distancia recorrida y el tiempo de marcha hasta la aparicio ´n de dolor por claudicacio ´n, se traduce en una

ARTICLE IN PRESS 182 mejora de la percepcio ´n de la calidad de vida y el estado fı´sico, lo que permite a los pacientes ser funcionalmente independientes. Tambie´n muestran que el ejercicio regular, supervisado y mantenido reduce los eventos cardiovasculares significativamente. Otro dato interesante es que los fumadores con CI son los candidatos principales en el tratamiento mediante ejercicio, porque su estado fı´sico relativamente bajo al inicio no deteriora su capacidad para recobrar la independencia funcional perdida, a niveles similares a los de los pacientes exfumadores con EAP. En definitiva, las mejoras significativas obtenidas con el programa de ejercicio fı´sico ası´ como la ausencia de complicaciones an ˜adidas y la mejora en la percepcio ´n del estado de salud global del paciente podrı´an justificar la intervencio ´n fisioterape´utica en pacientes de EAP que presentan CI y en aque´llos en fase temprana o asintoma ´tica.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.

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