Efectividad del tratamiento tópico en pacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis. Una revisión sistemática

Enferm Clin. 2015;25(6):327---343

www.elsevier.es/enfermeriaclinica

ORIGINAL

Efectividad del tratamiento tópico en pacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis. Una revisión sistemática Mercedes Fernández-Castro∗ y Belén Martín-Gil Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Clínico Universitario de Valladolid., Valladolid, Espa˜ na Recibido el 24 de enero de 2015; aceptado el 4 de junio de 2015 Disponible en Internet el 21 de octubre de 2015

PALABRAS CLAVE Cáncer de mama; Radioterapia; Radiodermatitis; Cuidados de la piel

∗

Resumen Objetivo: La mayoría de los pacientes con cáncer de mama sometidos a radioterapia desarrollan algún grado de toxicidad cutánea. El propósito de esta revisión sistemática es evaluar la evidencia disponible sobre la efectividad de tratamientos tópicos en pacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis durante el tratamiento radioterápico. Método: Se revisaron ensayos clínicos cuyo objetivo fue evaluar tratamientos tópicos para la prevención o tratamiento de la radiodermatitis aguda en mujeres con cáncer de mama publicados entre el 2009-2014. La búsqueda bibliográfica se hizo en: PubMed, Cinahl, Cochrane plus, IBECS y LILACS. Los estudios se seleccionaron por revisores pares de forma independiente utilizando el Clinical Appraisal Skills Programme en su versión en espa˜ nol. Resultados: Se identificaron 86 registros. Veinte ensayos clínicos fueron evaluados a texto completo eliminándose dos por no estar concluidos; 12 ensayos clínicos evaluaron la aplicación tópica de cremas y pomadas, tres la aplicación de corticosteroides en crema y tres la aplicación de apósitos. Demostraron efectividad la crema con factor de crecimiento epidérmico humano, la emulsión con ácido linoleico, la sulfadiacina argéntica topica, los corticoesteroides y los apósitos de poliuretano. Conclusiones: Al ser la radiodermatitis un proceso dinámico, estos agentes tópicos a resultaron efectivos en distintas fases de la toxicidad. Unos retrasaron el inicio, otros disminuyeron el desarrollo y severidad de los grados de radiodermitis y otros mejoraron síntomas subjetivos (picor, dolor, ardor). Solo los apósitos de poliuretano sugieren efectividad en todas las fases de radiotoxicidad cutánea, en la prevención, manejo de los grados y mejora del bienestar. © 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Fernández-Castro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.06.003 1130-8621/© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U.

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KEYWORDS Breast neoplasms; Radiotherapy; Radiodermatitis; Skin care

M. Fernández-Castro, B. Martín-Gil

Efectiveness of topical therapies in patients with breast cancer that experience radiodermatitis. A systematic review Abstract Background: After radiation therapy most patients experience acute skin toxicity to some degree. The purpose of this systematic review is to assess the available evidence concerning the effectivity of topical therapies on patients with breast cancer that experience radiodermatitis after radiotherapy. Method: The review included clinical trials aimed to evaluate topical therapies for prevention or treatment of acute radiodermatitis in women with breast cancer, which were published between 2009 and 2014. The bibliographic search was carried out in the following databases: PubMed, Cinahl, Cochrane Plus, IBECS and LILACS. The studies were selected independently by peer reviewers using the Critical Appraisal Skills Programme in its Spanish version. Results: 86 bibliographical references were identified. Twenty full-text articles of clinical trials were assessed and two were excluded because they were not completed; 12 of clinical trials evaluated topical treatment with creams and ointments, three with corticosteroid creams and other three with dressings. The effectivity of human epidermal growth factor cream, linoleic acid emulsion, topical silver sulfadiazine, corticosteroids creams and polyurethane dressings has been shown in these clinical trials. Conclusions: Given that radiodermatitis is a dynamic process, these topical agents were effective in different stages of skin toxicity. Some of them delayed the onset, others decreased the development and severity of acute skin toxicity degree and others improved the subjective symptoms (itching, pain, burning). Only polyurethane dressings suggest effectiveness in all stages of skin toxicity, in prevention, management of the different skin toxicity degrees and improvement of wellbeing. © 2015 Published by Elsevier España, S.L.U.

Introducción ¿Qué se conoce? Es conocido el efecto tóxico de las radiaciones ionizantes sobre la piel, en el caso del cáncer de mama tratado con radioterapia poscirugía existe evidencia en la prevención para retrasar o disminuir la radiodermatitis mediante técnicas como la radioterapia de intensidad modulada, recomendaciones higiénicas durante el tratamiento o la aplicación de algunos tratamientos tópicos. Existe gran variabilidad en cuanto al manejo de la toxicidad cutánea, dependiendo en muchas ocasiones tan solo, de la experiencia clínica o de la disponibilidad de determinados agentes tópicos.

¿Qué aporta? Este estudio nos permite conocer los ensayos clínicos realizados por otros profesionales en los últimos 5 a˜ nos, para comparar y evaluar la efectividad de los tratamientos tópicos aplicados sobre la piel sometida a radioterapia, animándonos en la búsqueda de nuevas intervenciones de enfermería y haciéndonos reflexionar sobre nuestras actuaciones en la práctica diaria, como la inclusión de los apósitos de poliuretano en nuestro protocolo de actuación.

La radioterapia (RT) es uno de los pilares terapéuticos del cáncer de mama, aunque conlleva importantes efectos secundarios sobre la piel. El 85-90% de las pacientes desarrollarán algún grado de radiodermatitis1,2 . The Radiation Therapy Oncology Group Criteria ha clasificado el desarrollo de este proceso como: Grado 1 (GI) eritema leve, Grado 2 (GII) descamación seca, Grado 3 (GIII) descamación húmeda y Grado 4 (GIV) necrosis. Estas alteraciones generan incomodidad y síntomas subjetivos (picor, ardor y dolor) que pueden llegar a la interrupción del tratamiento y merma de calidad de vida1---3 . La fisiopatogenia de la radiodermatitis está ampliamente descrita en la literatura1 . Después de la dosis inicial de radiación, el da˜ no tisular se produce inmediatamente, cada fracción de dosis adicional genera una agregación de células inflamatorias. Los cambios dosis-dependientes comienzan con eritema a dosis de 2 Gys, descamación seca 2-4 Gys y descamación húmeda a más de 4 Gys4 . Los factores que influyen en la severidad de la radiodermatitis son intrínsecos: edad, tama˜ no de la mama, índice de masa corporal, fenotipo color de la piel, tabaquismo, estado nutricional o enfermedades como diabetes mellitus, esclerodermia o VIH, y extrínsecos, del propio tratamiento radioterápico: dosis total, volumen de tratamiento, fraccionamiento, energía, proximidad del lecho tumoral a los planos cutáneos, campo (axila o pliegue submamario), Radioterapia de intensidad modulada (Inten-sity Modulated Radiation Therapy [IMRT]) y quimioterapia (QT) concomitante.

Tratamiento tópico en pacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis Numerosos estudios evalúan la prevención y el tratamiento de la radiodermatitis pero pocos son los que muestran resultados significativos2 . Existe gran variabilidad en cuanto al manejo de la toxicidad cutánea, dependiendo en muchas ocasiones tan solo, de la experiencia clínica o de la disponibilidad de determinados agentes tópicos3,5,6 . Actualizaciones de expertos1,4 , revisiones sistemáticas anteriores2,6 y la Guía de Práctica Clínica publicada por la Oncology Nursing Society5 evidencian la eficacia durante la radioterapia de: 1) medidas higiénicas (uso de jabones con PH neutro, desodorante y secado suave), y 2) recomendaciones de seguridad (evitar la exposición solar, adhesivos sobre la piel tratada y usar ropa sin fibras sintéticas). Además han incluido la caléndula y el ácido hialurónico en la categoría de «probablemente eficaces» a la espera de estudios más concluyentes. El objetivo de esta revisión es evaluar la evidencia disponible en los últimos 5 a˜ nos de la efectividad de tratamientos tópicos en pacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis y así poder trasladar los hallazgos a nuestra práctica diaria.

Método Se realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos (EC) publicados en los últimos cinco a˜ nos (2009-2014) que abordan el tratamiento tópico de la radiodermatitis en el cáncer de mama.

Fuentes de información y estrategias de búsqueda La búsqueda se efectuó en las bases de datos: Pubmed, Cinahl, Cochrane plus, IBECS y LILACS, en inglés y espa˜ nol. Los artículos relevantes se identificaron utilizando los descriptores MeSH combinados con el operador booleano AND, para Pubmed, Cinhal y Cochrane plus, con las siguientes ecuaciones de búsqueda: [«breast Neoplasms» AND «radiodermatitis»] [«breast neoplasms» AND «radiotherapy» AND «skin care»] [«breast neoplasms» AND «radiation terapy»] y sus tesauros o DeCS, para IBECS Y LILACS: [«cáncer de mama» AND «radiodermatitis»]. [«cáncer de mama» AND «radioterapia» AND «cuidados de la piel»]. No ha habido recuperación secundaria de la literatura. La última búsqueda se hizo el 1 de noviembre de 2014. La pregunta formato PICO «paciente-problema/ intervención/comparación-tratamiento/resultado» planteada fue: «efectividad de tratamientos tópicos en pacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis, para su prevención y manejo».

Criterios de inclusión EC publicados en los últimos 5 a˜ nos, con muestra poblacional mayor de 20 pacientes adultas, con capacidades y habilidades conservadas para la vida diaria, diagnosticadas de cáncer de mama, sometidas a cirugía (conservadora o mastectomizadas) y RT adyuvante, con o sin QT concomitante, que sufrieron algún grado de radiodermatitis. La intervención: evaluar la efectividad de algún tratamiento tópico, utilizando escalas de medida de la toxicidad cutánea validadas.

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Se inspeccionaron los títulos y los resúmenes de las referencias identificadas para evaluar la potencial elegibilidad según los criterios de búsqueda establecidos. La elección de los EC y la lectura crítica de los textos completos se llevaron a cabo por dos revisores (enfermeras) de forma independiente no cegada, no habiendo discrepancias en ningún caso. Se utilizó la Guía de Valoración crítica de Ensayos Clínicos nol Aleatorios del Critical Appraisal Skills Program en espa˜ (CASPe)7 , teniendo en cuenta que la puntuación máxima de CASPe es 11, hubo consenso entre los dos investigadores en incluir los estudios con puntuación superior a 7, asegurando una calidad metodológica aceptable y bajo riesgo de sesgo (tabla 1).

Extracción de datos En la recogida de datos relevantes para el estudio se dise˜ nó una tabla en la que se incluyó: a˜ no de publicación, país, tipo de estudio, características de la muestra, intervención, variables estudiadas, resultados y comentarios adicionales que incluyeron el nivel de evidencia y grado de recomendación según criterios del Joanna Briggs Institute8 (tabla 2). Debido a la heterogeneidad de los estudios se ha considerado adecuado que los resultados obtenidos se sintetizaran mediante un resumen narrativo que diera respuesta a la pregunta de búsqueda intentando dar un sentido integrador a los mismos.

Resultados Se encontraron 86 registros que se ci˜ neron a 52 citas no duplicadas. Treinta y dos ensayos fueron desestimados pues sus resúmenes no contenían los criterios de inclusión. Se seleccionaron 20 para su lectura completa, dos fueron excluidos por no estar finalizados, resultando 18 EC. Ver diagrama de flujo para la selección de artículos (fig. 1).

Calidad metodológica de los estudios De los 18 EC revisados, la puntuación media de CASPe fue de 8,7 (tabla 1). Tres EC10,22,23 alcanzaron la máxima puntuación (10), y 8 de ellos11---13,15,17,18,21,25 la puntuación mínima obtenida (8). De estos, tres no eran aleatorizados13,15,18 , en dos el grupo control fue retrospectivo13,18 , y dos eran estudios10,11 en fase III. De los 15 aleatorizados, cuatro EC10,16,22,23 eran a doble ciego, tres eran a simple ciego9,11,14 y el resto12,17---21,24---26 son abiertos, en la mayoría fue una gran dificultad enmascarar el olor o la textura de algunos de los productos a estudiar. En todos los estudios los grupos fueron homogéneos al comienzo del ensayo, se trataron de igual forma y el seguimiento fue completo teniendo en cuenta todos los resultados relevantes. En cuanto a la valoración del efecto, 5 EC10,13,15,18,24 presentan medidas de asociación o efecto (RR, OR, HR) > 1. En el resto de los estudios el tama˜ no del efecto ha sido calculado a partir de los datos de los ensayos, siendo grande (d de cohen > 0,8) para los 7 EC9,14,19,21---23,25 . El intervalo de confianza es > 95% para todos los estudios.

330

Tabla 1

Análisis de lectura crítica para evaluación de EC -CASPe Aleatorización Seguimiento Doble completo ciego

Homogeneidad de los grupos

Homogeneidad al tratar los grupos

Es grande el Son precisos Son aplicables efecto del los resultados los resultados tratamiento IC≥95%

Se tuvieron en cuenta todos los resultados importantes

Total

Sí si si si

Sí si si si

si si si si

simple si simple no

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si si si si

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si

9

M. Fernández-Castro, B. Martín-Gil

Kong M et al.9 Sharp L et al.10 Pinnix C et al.11 Kirova YM et al.12 Masferrer JP et al.13 Hemati S et al.14 Becker-Schiebe M et al.15 Gosselin TK et al.16 Falcowski S et al.17 Kouloulalias V et al.18 Jensen JM et al.19 Halm MA et al.20 Shaw SZ et al.21 Miller Robert C et al.22 Ulff E et al.23 Diggelman KV et al.24 Paterson DB et al.25 Aquino-Parson C et Al.26

Pregunta bien definida

Cuadro de extracción de datos

Referencia bibliográfica/ Tipo de estudio

Intervención comparación/variables de estudio (escalas de medida)

Características de muestra/tama˜ no/duración seguimiento

Resultados

Comentarios adicionales

Kong M et al.9 (2013) Corea Ensayo clínico Aleatorizado Simple ciego

Aplicación de crema de factor de crecimiento epidérmico humano (EGF) 3 veces/día desde el inicio de la RT hasta 2 semanas después vs. Cuidados generales de la piel -Grados de la toxicidad (RTOG) -Intensidad del dolor (VAS)

Cáncer de mama Cirugía conservadora No QT concomitante RT:45-50 Gy 2 Gy/día 40 pacientes 20 = crema EGF 20 = cuidados generales 7 semanas

En el grupo con cuidados generales: -Tendencia a mayor incidencia de radiodermatitis (p = 0,068) -Mayor incidencia de radiodermatitis grado III (p = 0,035) El dolor no estadísticamente significativo entre los dos grupos

Demuestra beneficios de la crema EGF frente a los cuidados generales

Aplicaciónes 2 veces/día desde el inicio de RT hasta dos semanas después: crema de caléndula vs. Crema hidratante — -Grados de toxicidad (RTOG/EORTC) -Calidad de vida: (QLQ-C30) -Calidad del sue˜ no: (MOS-sleep questionnaire). -Síntomas de la zona irradiada: (VAS) División de la piel sometida a RT con una línea vertical. Aleatoriamente aplicaciones 3 veces/día desde el inicio del tratamiento: gel de ácido hialurónico vs. crema con vaselina — -Grados de toxicidad (CTCAE 3.0)

nos Cáncer de mama >18 a˜ Mastectomía parcial o radical modificada Con o sin QT RT: 2 Gy/día; 5 días/semana nos + boost 16 Gy Menores de 40 a˜ — 411 pacientes 203 = crema de caléndula 208 = crema hidratante — 7 semanas

No diferencias significativas en la gravedad de la radiodermatitis (GII o más), ni en el patrón de sue˜ no, ni en los síntomas de la zona irradiada

No demuestra beneficios de la crema con caléndula

Cáncer de mama Tumorectomía sin linfadenectomía RT:50 Gy+ boost 10-16 Gy No QM concomitante No heridas activas No enfermedades sistémicas — 65 pacientes — 5-6 semanas

Con ácido hialúronico: - Mayor incidencia de radiodermatitis (p = 0,0027) -Mayor proporción de radiodermatitis al término de la RT (p = 0,003)

La toxicidad empeora en el grupo tratado con ácido hialurónico - Otros estudios sí demuestran la eficacia de ácido hialurónico en cáncer pélvico y de cabeza y cuello con mayores dosis de radiación. (Liguori V et al. 1997)27

Sharp L et al.10 (2013) Suecia Ensayo clínico Aleatorizado Doble ciego Fase III

Pinnix C et al.11 (2012) Texas, (EE.UU). Ensayo clínico Aleatorizado Simple ciego Fase III

-Muestra peque˜ na -Nivel de Evidencia = II -Grado de efectividad moderado que hace que se considere su aplicación (B)

Las pacientes fumadores no aceptaron participar en el estudio lo que puede suponer un sesgo en los resultados

Tratamiento tópico en pacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis

Tabla 2

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Tabla 2 (continuación) Intervención comparación/variables de estudio (escalas de medida)

Características de muestra/tama˜ no/duración seguimiento

Resultados

Comentarios adicionales

Kirova YM et al.12 (2011) Francia Ensayo clínico Aleatorizado Prospectivo Abierto

Crema de ácido hialurónico aplicada 1 vez/día vs. Crema emoliente con urea 2% y glicerol 9,5% aplicada 2 veces/día Desde el momento que presenten radiodermatitis G-I — -Valoración del G-I: localización, tama˜ no, fecha de inicio. (RTOG) -Dolor (VAS) -Color (colorímetro cutáneo) -Bienestar y calidad de vida (QLQC30) -Éxito: desaparece la radiodermatitis G-I; fracaso: progresa a G-II o interrupción del tratamiento Uso intensivo de crema hidratante con 3% urea, polidocanol, y ácido hialurónico, aplicada 3 veces/día empezando 2 semanas antes del tratamiento vs. Cualquier otro tratamiento tópico aplicado 2 veces/día desde el 1. er día de la RT vs. Uso estándar de crema hidratante con 3% urea, polidocanol, y ácido hialurónico estándar; aplicaciones de 2 veces/día desde el inicio de RT — -Grado de toxicidad; RTOG

nos Cáncer de mama > 18 a˜ No QT concomitante No desórdenes cognitivos No heridas tumorales activas RT: 50 Gy; 2 Gy/d — 200 mujeres 99 = ácido hialurónico (1 vez/día) 101= hidratante (2 veces/día) — 5 semanas

-No disminuye la incidencia de G-I: 24% ácido hialurónico vs. 34% hidratante (p = 0,115) -Interrumpieron el tratamiento el 36,5% sin diferencia en ambos grupos -Tendencia a la mejoría del dolor y el enrojecimiento en el grupo del ácido hialurónico. (p = 0,053)

No diferencia significativa entre la crema con ácido hialurónico y una hidratante simple

Cáncer de mama >18 a˜ nos Cirugía conservadora RT: 50 Gy, 2 Gy/día + boost 10-20 Gy — 98 = grupo uso intensivo Tratados de 08-2007 a 10-2008 174 = grupo control tratados en 2006 Grupo uso estándar: estudio anterior (Cabeza el al. 2008)28 — 6 semanas

Grupo intensivo vs. grupo control: -Mayor proporción no desarrollaron radiodermatitis (p < 0,05) El grupo intensivo vs. grupo estándar: -Menor incidencia de radiodermatitis (p < 0,01) -Menor grado de toxicidad (p < 0,001) -Menor proporción de GII o más (p < 0,01)

Demuestra beneficios con el uso intensivo de la crema hidratante con urea 3%

Masferrer JP et al.13 (2009) Espa˜ na Ensayo clínico Prospectivo Observacional Grupo control retrospectivo

- Nivel de evidencia = III3 - Efectividad no demostrada para su recomendación

M. Fernández-Castro, B. Martín-Gil

Referencia bibliográfica/ Tipo de estudio

Referencia bibliográfica/ Tipo de estudio

Intervención comparación/variables de estudio (escalas de medida)

Características de muestra/tama˜ no/duración seguimiento

Resultados

Comentarios adicionales

Hemati S et al.14 (2012) Irán Ensayo clínico Aleatorizado Simple ciego

Crema de sulfadiacina argéntica aplicada 3 veces/día; 3 días/semana desde el inicio de la RT vs. Medidas generales de higiene — - Grados de toxicidad (RTOG) -Frecuencia y severidad de las lesiones

Cáncer de mama Cirugía radical No QT concomitante No heridas activas No alergias ni enfermedades sistémicas No fumadoras No tratamientos con corticoides RT: 50 Gy, 10 Gy/semana — 102 pacientes 51 = sulfadiacina argéntica 51 = medidas higiénicas — 6 semanas Cáncer de mama > 18 a˜ nos Cirugía conservadora con o sin linfadenectomía RT (3 D): 50,4 Gy: 1,8 Gy/día 9-16 Gy boost — 101 mujeres 51 = crema con silimarina 50 = SOC — 8 semanas

Con la sulfadiacina argéntica menor severidad de la dermatitis (p = 0,01). En la zona de la parrilla costal fue significativamente más eficaz retrasando el desarrollo de los grados (p = 0,008)

Demuestra beneficios con el uso de sulfadiacina argéntica -El color y olor de la crema dificulta el doble ciego

Con la crema con silimarina: -Retraso en el inicio del GI 45 días vs. SOC 29 días (p < 0,0001) -Mejor proporción de pacientes con RTOG normal entre la 3. a y 6. a semana de tratamiento (p < 0,02) -Presentan G-II en la 5. a semana: silimarina 9,8% vs. SOC 52% Llegan a presentar G-III: silimarina 2% vs. SOC 28% (p< 0,02) -La toxicidad subjetiva fue menor para el grupo con silimarina (p > 0,004)

Demuestra efectos beneficiosos de la crema basada en silimarina -Se eligieron los pacientes para hacer dos grupos homogéneos en cuanto al riesgo intrínseco de la toxicidad

Becker-Schiebe M et al.15 (2009) Alemania Ensayo clínico No aleatorizado Observacional Prospectivo No ciego

Aplicaciones 3 veces/día desde el inicio de la RT de: Crema con silimarina al 0,25% vs. Standar of care cream (SOC) (dexpanthenol 5%) — -Tiempo de inicio de la toxicidad (RTOG) -Grados de toxicidad: severidad -Ausencia de toxicidad -Toxicidad subjetiva: (picor, dolor, quemazón) (VAS)

- Nivel de evidencia = II - Grado de efectividad moderado que hace que se considere su aplicación (B)

Tratamiento tópico en pacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis

Tabla 2 (continuación)

- Nivel de evidencia = III1 - Efectividad no demostrada para su recomendación

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Tabla 2 (continuación) Referencia bibliográfica/ Tipo de estudio

Intervención comparación/variables de estudio (escalas de medida)

Características de muestra/tama˜ no/duración seguimiento

Resultados

Comentarios adicionales

Gosselin TK et al.16 (2010) Sudeste de EE.UU Ensayo clínico Prospectivo Aleatorizado Doble ciego

Placebo (espray con agua estéril) vs. pomada vs. crema vs. gel Aplicados 2 veces/día desde el inicio de RT — - Incidencia de toxicidad (porcentaje de mujeres que lo sufren) (RTOG) y diario de pacientes

-95% sufrieron radiodermatitis sin diferencias en los 4 grupos

Ningún producto resultó mas efectivo que el placebo

Falcowski S et al.17 (2011) Francia Ensayo clínico Aleatorizado Prospectivo No ciego

Se dividió la mama radiada en 6 zonas: 1-axilar, 2-areolar, 3-medial, 4-lateral, 5-inframamaria, 6-sitio control sin sucralfato, 7-supramedial, zona no radiada simétrica a 6. En las zonas 1-5 se aplicó una loción de sucralfato 1% Se midió el efecto del sucralfato en zonas 1-6 vs. zona 7 Aplicado 2 veces/día desde el inicio de RT — -Color de la piel (espectrofotometría con X-Rite SP60) -Grados de toxicidad(RTOG)

nos Cáncer de mama > 18 a˜ Cirugía conservadora Escala Karnofsky >80 Leer y escribir inglés RT 31 días 2 Gy/día No lesiones activas ni ta > 37 no embarazadas no QT concomitante no RT anterior en mismo pecho no alergias — 208 mujeres 49 = placebo 53 = pomada 53 = crema 50 = gel — 5-6 semanas Cáncer de mama Tumorectomía Habilidades conservadas No hormonoterapia previa No QT concomitante RT: 50 Gy, 2 Gy/día — 21 mujeres — 6 semanas

El diario de pacientes buena herramienta para seguir la adherencia al tratamiento

No eficacia de sucralfato (1%) en el tratamiento y prevención de la radiodermatitis -Muestra peque˜ na -Creen que la falta de significación estadística se debe a la baja concentración de sucralfato en la loción (1%) vs. estudios anteriores con significación estadística (7%)

M. Fernández-Castro, B. Martín-Gil

-La piel radiada se tornó más oscura y enrojecida para todos los pacientes, relación dosis-efecto -El efecto de sucralfato 1% no supuso un cambio en el color, tonalidad y brillo para las áreas 1-6

Referencia bibliográfica/ Tipo de estudio

Intervención comparación/variables de estudio (escalas de medida)

Características de muestra/tama˜ no/duración seguimiento

Resultados

Comentarios adicionales

Kouloulalias V. et al.18 (2013) Grecia Ensayo clínico No aleatorizado Prospectivo Grupo control reprospectivo

Aplicaciones 1 vez/día desde el inicio de la RT hasta 10 días después: Sucralfato gel húmedo 25% vs. crema humectante (control histórico) — -Grados de toxicidad (RTOG)

El grupo del sucralfato: -el 90% de los pacientes no desarrollaron síntomas (p < 0,001) - Menor grado de radiodermatitis (p < 0,05)

Demuestra el papel radioprotector del sucralfato (25%) - Posiblemente por su alta concentración

Jensen JM et al.19 (2011) Alemania Ensayo clínico Aleatorizado Prospectivo Abierto

Emulsión con ácidos grasos insaturados (ácido linoleico) aplicada 2 veces/día desde inicio de RT vs. Sin tratamiento — -Eritema y descamación (ONS) -Prurito (VAS) -Hidratación del estrato córneo (corneómetro) -Agua transepidermal perdida (Tewameter)

Cáncer de mama Cirugía conservadora QM adyuvante Con o sin RT supraclavicular Hipofraccionamiento(2,66 Gy/día No más de 58 Gys) No heridas en la zona — 60 mujeres 30 = sucralfato húmedo 30 = grupo control — 6-7 semanas Cáncer de mama Cirugía previa — 66 mujeres 34 = ácido linoleico 32 = sin tratamiento — 6-8 semanas

- Nivel de evidencia = III2 - No demuestra eficacia para su recomendación (C)

En el grupo del ácido linoleico: -Al final de la RT fue mayor el número de pacientes con la piel normal (p = 0,059) -El prurito fue menos pronunciado (p = 0,035, p = 0,038, p = 0,039, p = 0,026) para las semanas 1, 2,3 y 5 respectivamente

Demuestra efectos beneficiosos de la emulsión con ácido linoleico - Nivel de evidencia = II - Recomendación moderada que hace que se considere su aplicación (B)

Tratamiento tópico en pacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis

Tabla 2 (continuación)

-La pérdida del agua transepidermal no significativa

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Tabla 2 (continuación) Intervención comparación/variables de estudio (escalas de medida)

Características de muestra/tama˜ no/duración seguimiento

Halm MA et al.20 (2014) Medio-oeste de E.E.U.U. Ensayo clínico Aleatorizado Prospectivo Abierto (no ciego por la diferencia de olor)

Aplicaciones 2 veces/día Aceite esencial destilada de plantas aromáticas (Helichrysum, frankincense, lavanda, geranio, joroba, aloe vera, tamanu, prímula) vs. Gel con ácido hialurónico y manano — -Grados de toxicidad (RTOG) (EORTC) -Percepciones subjetivas (VAS) -Calidad de vida: (DLQI) (diario de pacientes) La piel irradiada se dividió en 2 zonas con línea perpendicular a la cicatriz. 3 grupos de pacientes: 1-Crema barrera vs. no tratamiento 2-Furoato de mometasona vs. no tratamiento 3-Furoato de mometasona vs. crema barrera aplicación 1 v/día desde inicio de tratamiento — -Tiempo en el que aparece: prurito gr. 1, dolor grado3 y dermatitis grado2 (VAS) -Grados de toxicidad: incidencia de radiodermitis GIII (CTCAE)

nos Cáncer de mama >18 a˜ Hablar y escribir en inglés Cirugía + linfadenectomía No embarazada ni lactante No alérgicas — 24 mujeres 11 = control gel 13 = aceite esencial — 5 semanas

Shaw SZ et al.21 (2013) Taiwan Ensayo clínico Aleatorizado Prospectivo Abierto

Cáncer de mama RT tras cirugía 50 Gy, 2 gy/día + boost 10 Gy — 39 mujeres: Grupo 1 = 13 Grupo 2 = 9 Grupo 3 = 17 — Desde inicio de tratamiento hasta 4 semanas después de fin de RT. (Si descamación húmeda interrupción de las aplicaciones)

Resultados

Comentarios adicionales

No hallazgos significativos en ninguno de los grupos

No evidencia diferencias entre los dos grupos de tratamientos -La muestra es peque˜ na

- El furoato de mometasona retrasa la aparición de radiodermatitis GII (p = 0,002) -La crema barrera retrasó la aparición de prurito en ambos casos, sin significación estadística - No diferencias en las medidas del dolor -Furoato de mometasona menor incidencia de radiodermatitis GIII, aunque no significativo

El furoato de mometasona retrasa la aparición de GII significativamente -Muestra peque˜ na - Nivel de evidencia = II - Recomendación moderada que hace que se considere su aplicación (B)

M. Fernández-Castro, B. Martín-Gil

Referencia bibliográfica/ Tipo de estudio

Referencia bibliográfica/ Tipo de estudio

Intervención comparación/variables de estudio (escalas de medida)

Características de muestra/tama˜ no/duración seguimiento

Resultados

Comentarios adicionales

Miller Robert C et al.22 (2011) EE. UU. Ensayo clínico Aleatorizado Prospectivo Doble ciego

Aplicaciones de 3 ml/día 1 vez/día Desde inicio hasta final de la RT de: Furoato de mometasona (MMF) 0,1% Vs. crema placebo — -Máximo grado de toxicidad:CTCAE-3.0 -Incidencia de grado 3 -Síntomas subjetivos: (Skindex 16) (STATs) (QoL)

-No diferencias significativas en el máximo grado de radiodermatitis (p = 0,18). -Tampoco en la incidencia del grado ≥ 3 de radiodermatitis -En MMF: menos bienestar y ardor (p = 0,02),menos picor (p = 0,002) y menos enrojecimiento (p = 0,003) -Diferencias en la calidad de vida no significativas

Demuestra reducción de los síntomas: picor, ardor y enrojecimiento

Ulff E et al.23 (2013) Dinamarca Ensayo clinico Prospectivo Aleatorizado Doble ciego

Aplicaciones 2 veces/día desde inicio de RT de: betametasona 17-valerato vs. Dos cremas hidratantes conteniendo 3% de urea: E y C — -Grados de toxicidad (RTOG) -Enrojecimiento (colorímetro) -Hidratación (corneómetro) -Toxicidad subjetiva (picor, dolor, quemazón) (VAS) -Calidad de vida (DLQI)

nos Cáncer de mama >18 a˜ Cirugía conservadora o mastectomía con o sin linfadenectomía RT: 50 Gy (1.75 Gy- 2.12 Gy.) No carcinoma inflamatorio ni bilateral No alergias a corticoides No heridas en la zona No embarazadas o lactantes — 169 mujeres 85 = mometasona 0,1% 84 = crema placebo — 5 semanas nos Cáncer de mama > 18 a˜ Cirugía conservadora o mastectomía, con o sin linfadenectomía

En el grupo de la mometasona: -Menor grado de toxicidad en semana 4 y 5 vs. cremas hidratantes con urea (p = 0,01) -En los pacientes de piel tipo I (esquema FitzpatricK) (p = 0,01) En mastectomizadas (p < 0,03) - En cirugía conservadora no diferencias -Medidas de colorimetría y corneometría no significativas -Se quejaron menos los pacientes tratados con betametasona + E vs. cremas hidratantes con urea (p < 0,05)

Demuestra beneficios con el uso de betametasona 17-valerate, tanto en el control de la toxicidad como en los síntomas subjetivos

No hormonoterapia previa No QT concomitante RT: 50 Gy, 2 Gy/día No tratamientos con esteroides orales No embarazadas No otras dermatitis No RT previa en la misma zona — 104 mujeres 4 no finalizaron el estudio 50 = betametasona 1 vez/día + E 1 vez/día 25 = E 2 veces/día 25 = C 2 veces/día — 7 semanas

- Nivel de evidencia = II - Grado de efectividad moderado que sugiere que se considere su aplicación (B)

- Nivel de evidencia = II - Grado de efectividad moderado que sugiere que se considere su aplicación (B)

Tratamiento tópico en pacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis

Tabla 2 (continuación)

337

338

Tabla 2 (continuación) Referencia bibliográfica/ Tipo de estudio

Intervención comparación/variables de estudio (escalas de medida)

Características de muestra/tama˜ no/duración seguimiento

Resultados

Comentarios adicionales

Diggelman KV et al.24 (2010) Nueva Zelanda Ensayo clínico Aleatorizado Prospectivo Abierto

Las áreas eritematosas se dividieron en dos mitades, en una se aplicó apósito de poliuretano vs. Crema hidratante estándar en la otra mitad

Cáncer de mama Cirugía conservadora RT 50 Gy,2 Gy/día No RT previa en la zona No heridas activas No movilidad reducida — 24 mujeres 34 áreas de piel analizadas

-El apósito redujo significativamente la extensión del eritema p < 0,001 -La zona inframamaria y axilar recibieron mayores dosis y desarrollaron descamación seca precozmente (p < 0,0001) -No afecta a la temperatura de la piel -17 de 24 pacientes refirieron mejores efectos calmante, con reducción del dolor y la fricción

Demuestra beneficios del apósito de poliuretano para el control del eritema y de los síntomas subjetivos -Muestra peque˜ na

Mujeres Masectomizadas No RT previa en la zona No enfermedad metastásica No reconstrucción mamaria Karnofsky < 70 RT 40-50 Gy — 74 mujeres — Desde que aparece el eritema hasta la curación (5 semanas)

-Disminuye la extensión de las reacciones (p < 0,001) - No demuestra que disminuya la incidencia de descamación húmeda con respecto al grupo control pero sí respecto a la literatura anterior -Mejora la percepción subjetiva del RISRAS en el manejo del tratamiento

Recomienda el apósito de poliuretano para disminuir la extensión y la severidad de las reacciones. -Preferencia de los pacientes en cuanto al dolor, bienestar, picor o quemazón - Nivel de evidencia = II - Grado de efectividad moderado que sugiere que se considere su aplicación (B)

M. Fernández-Castro, B. Martín-Gil

Paterson DB et al.25 (2012) Nueva Zelanda Ensayo clínico Aleatorizado Prospectivo Abierto Multicéntrico

Aplicaciones 1 vez/día desde inicio del eritema hasta que presentan descamación seca, que se aplica el apósito a todos — -Severidad del eritema (RISRAS) -Temperatura de la piel con escáner demográfico infrarrojo -Síntomas subjetivos: (RISRAS) El área eritematosa de la pared torácica se dividió en 2 zonas, en una se aplicó apósito de poliuretano 1 vez/día vs. Crema hidratante 2 veces/día — -Grados de toxicidad: (RISRAS) - Incidencia de descamación húmeda -Tiempo de descamación húmeda -Tiempo hasta la curación (reepitelización)

- Nivel de evidencia = II - Grado de efectividad moderado que sugiere que se considere su aplicación (B)

Referencia bibliográfica/ Tipo de estudio

Intervención comparación/variables de estudio (escalas de medida)

Características de muestra/tama˜ no/duración seguimiento

Resultados

Comentarios adicionales

Aquino-Parson Cet al.26 (2010) Canadá Ensayo clínico Aleatorizado Prospectivo

Aplicación en el pliegue inframamario de apósito de nylon plata vs. cuidados generales de la piel:(higiene, crema hidratante a elegir). Si prurito y eritema-corticoides. Si descamación humeda- compresa de suero salino, hidrogel y sulfadiacina argéntica

Cáncer de mama Cirugía conservadora con riesgo de radiodermatitis en pliegue inframamario: copa D o C con 1 cm de pliegue o cualquier copa con 2 cm de pliegue. 42,5 Gy en 16 fracciones o 45-50 Gy en 25-28 fracciones. No alergias a la plata No dehiscencias, heridas o infección en la zona.

-No demuestra disminuir la incidencia de descamación húmeda en el pliegue inframamario. - La valoración mediante fotografías puede constituir un sesgo

(desde la 6. a facción de tratamiento hasta 14 días después de finalizar) — -Grados de toxicidad: extensión del eritema y descamación húmeda,(extensión) (RTOG) - Valoración fotográfica — -Síntomas subjetivos: dolor, picor, quemazón y cuestiones relacionadas con las cremas (VAS)

196 pacientes Apósito de plata = 93 Grupo control = 103

-No diferencias significativas en la evolución de la descamación húmeda y el grado de toxicidad. - No diferencias significativas en cuanto a dolor o quemazón. - El apósto de nylon plata disminuye el picor y dolor aunque no significativamente (p = 0,13) y (p = 0,19) Evaluando las distintas cremas. -Vaselina: más ardor (p = 0,02) -Aloe vera: Más ardor y dolor (p = 0,006) y (p = 0,03)

6 semanas

Tratamiento tópico en pacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis

Tabla 2 (continuación)

CTCAE (3.0): Common Terminology Criteria for Adverse Events (version 3.0); DLQI: Dermatology Life Cuestionnaire Intex; EORTC: European Organization for Research and Treatment of Cancer; MOS SS: Medical Outcomes Studies Sleep Scale; ONS: Oncology Nurse society; RISRAS: Radiation-Induced Skin Reaction Assessment Scale; QLQ-C30: Quality life questionnaire core 30; QoL: Quality of Life; RTOG: Radiation Therapy Oncology Group Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria; Skindex 16: escala analógica de medidas subjetiva; STAT: Skin Toxicity Assessment Tool; VAS: Visual Analogue Scale.

339

340

M. Fernández-Castro, B. Martín-Gil Número de registros o citas Número de registro o citas adicionales identificados en otras fuentes (n = 7)

identificados en las búsquedas (n = 86) PUBMED: 52, CINAHL: 19, COCHRANE: 25, IBECS Y LILACS: 0

Número total de registros o citas duplicadas eliminadas (n = 34)

Número total de registros o citas únicas eliminadas (n = 32) Influencia de los desodorantes (n = 2)

Número total de registros o citas únicas cribadas (n = 52)

Influencia de las técnicas de radiación (n = 15) Influencia de tabaquismo (n = 1) Valoración de escalas de medida (n = 7) Radiodermatitis no solo en cáncer de mama (n = 3) Otros tratamientos no tópicos (n = 2)

Número total de artículos a texto completo analizados para decidir su inclusión

Número total de artículos a texto completo excluidos (n = 2) por no estar finalizados

Número total de estudios incluidos en la síntesis cualitativa de la revisión sistemática (n = 18)

Figura 1

Diagrama de flujo para la selección de artículos.

El último ítem de la escala CASPe: «¿los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?» no ha sido analizado ya que no se pudo deducir de los ensayos.

Características de los estudios El número total de sujetos estudiados fue de 2.176. En todos los EC, los tratamientos radioterápicos son similares, las dosis de radiación administrada oscilan entre 40-50 Gy (2 Gy/día), salvo en un ensayo18 donde el tratamiento fue con hipofraccionamiento (mayores dosis de radiación en menos días). En algunos estudios10,11,13,15,21 se a˜ nadieron entre 10-20 Gy de sobreimpresión (boost) con electrones en lecho quirúrgico, dato importante a tener en cuenta por ser la toxicidad en la piel dosisdependiente. Todas las variables estudiadas estaban dirigidas a valorar la efectividad de los tratamientos tópicos en la mejora de la toxicidad cutánea. Todas ellas, aunque puedan parecer diferentes, hacen referencia a los grados (G) de toxicidad cutánea (según escalas validadas). Para analizarlas más fácilmente se han clasificado en tres grupos que comprenden tres aspectos de la evolución y desarrollo de dicha toxicidad:

Grupo 1 «inicio del GI»: localización, tama˜ no y severidad del GI12,24 , tiempo de inicio de la radiodermatitis14 , valoración del eritema19,24,26 . Grupo 2 «desarrollo de los grados de toxicidad»: grados de toxicidad9---11,13,18,20,22 , frecuencia y severidad de las lesiones14,15 , incidencia de la toxicidad16 , ausencia de toxicidad15 , color y temperatura de la piel17,23,24 , hidratación y pérdida de agua transepidermal19,23 , incidencia de GIII o descamación húmeda19,21,22,25 , máximo grado de toxicidad22 . Grupo 3 «síntomas subjetivos»: picor, ardor, dolor y calidad de vida9,10,12,15,19---24 . Las intervenciones, en los 18 EC seleccionados, se han agrupado según el tipo de agente tópico utilizado: cremas, corticoesteroides en crema y apósitos.

Efectividad de las intervenciones Efecto de las cremas Factor de crecimiento epidérmico humano: Moonkyoo Kong et al.9 (2013) demostraron la eficacia de este producto al hallar mayor incidencia de radiodermatitis (p = 0,068) y

Tratamiento tópico en pacientes con cáncer de mama que sufren radiodermatitis mayor incidencia de G-III (p = 0,035) en el grupo que no se aplicó la crema EGF en la zona irradiada. No se encontró significación estadística en cuanto al dolor en ambos grupos. Caléndula: Sharp et al.10 (2013), no encontraron diferencias significativas en su estudio comparando el efecto de caléndula vs. crema hidratante. Se estudiaron los grados de toxicidad, la calidad de vida, la calidad del sue˜ no y los síntomas de la zona irradiada. Ácido hialurónico: en el EC realizado por Pinnix et al.11 (2012), los resultados revelaron mayor incidencia de radiodermatitis en la zona con ácido hialurónico (p = 0,0027) así como mayor proporción de la radiodermatitis al término de la RT (p = 0,003), demostrando un efecto contrario del ácido hialurónico. Kirova et al.12 (2011) evaluaron el efecto del ácido hialurónico vs. crema emoliente aplicada al iniciarse el GI. Estudiaron la aparición de los grados, dolor, color, bienestar y calidad de vida así como el éxito (no avanzar a GII) o fracaso del tratamiento (avanzar a GII o interrupción de la RT). No encontraron diferencias significativas salvo tendencia a la mejoría del dolor en el grupo del ácido hialurónico (p = 0,053). Urea: Pardo Masferrer et al.13 (2009) aportaron en sus resultados beneficios con la aplicación de crema de urea (3%) de forma intensiva, esto es 3 veces/día comenzando las aplicaciones dos semanas antes del tratamiento, con respecto a otro grupo retrospectivo tratado en el 2006 con otros agentes tópicos de forma estándar (aplicaciones 2 veces/día), y con un estudio anterior publicado por Cabeza et al. (2008), con aplicaciones de urea estándar, 2 veces/día desde el inicio de la RT. En el grupo del uso intensivo de urea muestran menor incidencia de radiodermatitis (p < 0,001), menor grado de toxicidad (p < 0,001) y menor proporción de GII o más (p = 0,01). Sulfadiacina argéntica: Hemati et al.14 (2012) estudiaron la efectividad de la sulfadiacina argéntica en crema vs. medidas generales de higiene. Evidenciaron efectividad de la sulfadiacina argéntica, presentando menor severidad en las lesiones (p = 0,01), y retrasando en el desarrollo de los grados (p = 0,008). Crema con silimarina: Becker-Shiebe et al.15 (2009) ensayaron una crema con silimarina (0,25%) vs. cuidados generales. Los resultados aportan que la crema con silimarina reduce el tiempo de inicio de la radiodermatitis (p < 0,0001) y menor incidencia de GIII (p < 0,02), la toxicidad subjetiva también fue menor (p > 0,004). Pomada, crema, gel: Gosselin et al.16 (2010) realizaron un ensayo para evaluar el efecto de tres compuestos y texturas bien diferentes, pomada, crema y gel, comparándolas con un espray con agua estéril como placebo. Los resultados indicaron que ningún producto fue más efectivo que el placebo. Sucralfato: Falkowski et al.17 (2011). Este EC dividió la mama en zonas comparando los efectos del sucralfato al 1% respecto a otras zonas control. Sus resultados indican la no eficacia del sucralfato (1%). Kouloulalias et al.18 (2013) estudiaron la aplicación de sucralfato (25%), con un grupo de control histórico tratados con crema humectante y demuestran el papel radioprotector del sucralfato (p < 0,001) desarrollándose menor grado de radiodermatitis (p < 0,05).

341

Emulsión con ácidos grasos insaturados (ácido linoleico): Jensen et al.19 (2011) compararon dos grupos, uno fue tratado con una emulsión de ácido linoleico y otro grupo sin tratamiento. El resultado fue la mejoría del prurito para las semanas 1, 2, 3 y 5 (p = 0,035, p = 0,038, p = 0,039, y p = 0,026 respectivamente), en el grupo del ácido linoleico. Aceite esencial destilada de plantas aromáticas: Halm et al.20 (2014) estudiaron el efecto de este producto vs. gel con ácido hialurónico y manano. No mostrando efectividad para ninguno de los grupos. Efecto de los corticoesteroides en crema Shaw et al.21 (2013) aleatorizaron tres grupos de pacientes para comparar la aplicación de una pomada de furoato de mometasona 0,1% con una crema barrera. La piel se dividió en dos de forma perpendicular a la cicatriz quirúrgica, así cada paciente era su propio control. El corticoesteroide retrasó la aparición de GII (p = 0,002) y la crema barrera redujo la aparición de prurito aunque sin significación estadística. Miller et al.22 (2011) también compararon el furoato de mometasona 0,1% (MMF) con una crema placebo. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la evolución de los grados de radiodermatitis pero sí en los síntomas subjetivos, menor incidencia del ardor (p = 0,02), picor (p = 0,002) y enrojecimiento (p = 0,003) en el grupo de MMF. UlffF et al.23 (2013) compararon una crema compuesta por betametasona 17-valerato con dos hidratantes de urea al 3%. Los resultados mostraron menor grado de toxicidad en la semana 4 y 5 para el grupo de betametasona (p = 0,01), en los pacientes de piel tipo I (p = 0,01) y en mastectomizadas (p < 0,03), además mostraron menos sintomatología subjetiva: picor, dolor, ardor (p < 0,05).

Efecto de los apósitos Poliuretano: se trata de un apósito absorbente compuesto por una fina espuma de poliuretano, un film exterior rugoso y semioclusivo y una película de suave silicona con tecnología Safetac (microadherencia selectiva) como capa de contacto con el paciente. Diggelman et al.24 en 2010 valoraron el efecto del apósito desde el inicio del eritema vs. crema hidratante. El apósito redujo la extensión del eritema (p < 0,001). La zona inframamaria y axilar recibieron mayores dosis de radiación, desarrollando descamación seca precozmente (p < 0,001). La mayoría de las pacientes refirieron efectos calmantes con reducción del dolor y la fricción aunque sin significación estadística. Paterson et al.25 (2012) dividieron la pared torácica en dos zonas, en una se aplicó el apósito vs. crema hidratante. El apósito disminuyó la extensión de las reacciones (p < 0,001) y fue preferido por los pacientes en cuanto al dolor, bienestar, picor o quemazón aunque sin significación estadística. Lámina de nylon plata: Aquino et al.26 (2010) estudiaron la efectividad del apósito de plata en pacientes con riesgo de radiodermatitis en el pliegue inframamario vs. grupo control con cuidados generales de la piel. No evidencia efectividad en el tratamiento de la radiodermatitis en el pliegue inframamario. La valoración se realizó mediante fotografías.

342 La síntesis de la efectividad de las intervenciones para cada grupo de variables con significación estadística (p < 0,05) es: Grupo 1: «inicio del GI»; resultaron beneficiosas las cremas compuestas de: silimarina15 (0,25%), y los apósitos de poliuretano24,25 . Grupo 2: «desarrollo de los grados de toxicidad», resultaron beneficiosas las cremas compuestas de: factor de crecimiento epidérmico humano9 , urea 3%13 , silimarina (0,25%)15 , sulfadiacina argéntica14 , sucralfato (25%)18 , los corticosteroides (furoato de mometasona 0,1%21,22 y betametasona 17 valerato23 ) y los apósitos de poliuretano24,25 . Grupo 3: «síntomas subjetivos»; resultaron beneficiosas las cremas con silimarina (0,25%)15 , con ácido linoléico19 y los corticosteroides21---23 .

Discusión La revisión sistemática de evidencias para el tratamiento de la radiodermatitis en el cáncer de mama está justificada, pues la toxicidad cutánea secundaria a la radioterapia supone un gran impacto tanto para el paciente como para el sistema sanitario1,2 . Los tratamientos radioterápicos están en gran medida estandarizados, lo que permite hacer generalizaciones, aun así existe disparidad en cuanto al manejo de los distintos grados de radiotoxicidad. Al ser esta un proceso dinámico, puede ser diferente actuar sobre el inicio del eritema, la descamación seca, húmeda, o tratar de mejorar los síntomas subjetivos. Cada producto puede ser beneficioso en cada una de las fases. Para establecer el nivel de evidencia y grado de recomendación se ha utilizado la clasificación propuesta por The Joanna Briggs Institute8 . No todos los resultados con significación estadística son clínicamente relevantes: la crema con silimarina15 , el uso de urea al 3%13 y el sucralfato al 25%18 , a pesar de mostrar efecto con significación estadística, no presentan un nivel de evidencia suficiente, según la clasificación propuesta por The Joana Briggs Institute8 , para su recomendación. La sulfadiacina argéntica14 y los corticosteroides en crema21---23 muestran efectividad para el tratamiento de los grados G-II y G-III y un grado de recomendación moderado (B), aunque no son tratamientos específicos de la radiodermatitis por prescribirse de forma generalizada en diversas afecciones de la piel. La primera al ser un antibacteriano es eficaz en lesiones con signos de infección y en quemaduras de segundo y tercer grado1,4 . Los segundos están indicados por su efecto antiinflamatorio (aunque a bajas dosis para evitar efectos adversos) mejorando el picor. La crema con factor de crecimiento epidérmico humano9 , la emulsión con ácido linoléico 19 y los apósitos de poliuretano 24,25 , además de presentar significación estadística resultan clínicamente relevantes8 : presentan un nivel de evidencia II (mayor evidencia encontrada) manifestando un nivel de efectividad moderado (B), que sugiere se considere su aplicación en la práctica diaria.

Implicaciones en la práctica clínica Es difícil realizar comparaciones entre estudios tan heterogéneos, sin embargo al agrupar variables y resultados en los

M. Fernández-Castro, B. Martín-Gil tres grandes grupos mencionados podemos darle un sentido integrador a nuestra revisión y extraer algunas conclusiones, así como sustentar en la calidad de la evidencia de los EC analizados, la recomendación de uso de alguna de las intervenciones. Los resultados obtenidos podrían aplicarse a nuestro medio por ser los pacientes lo suficientemente parecidos. La aplicación de crema con factor de crecimiento epidérmico humano, disminuye la incidencia de toxicidad G-III. La aplicación de emulsión con ácido linoleico, mejora el prurito que refieren las pacientes, aumentando la sensación de bienestar. Los apósitos de poliuretano24,25 disminuyen la extensión del eritema en el inicio de la toxicidad cutánea y retrasan el desarrollo de los grados, siendo adecuados tanto en la descamación seca como en las lesiones exudativas. Además mejoran los niveles de bienestar y calidad de vida de las pacientes disminuyendo el picor, dolor y ardor. Son especialmente adecuados para la zona inframamaria y axilar produciendo un efecto calmante de las molestias derivadas del roce. El hecho de estar indicados en todas las fases de la radiotoxicidad cutánea les convierte en blanco de futuros estudios. Las limitaciones que se han encontrado para realizar esta revisión tienen que ver con la dificultad para homogeneizar la información debido a la variabilidad metodológica de los Ensayos Clínicos analizados. Además de la restricción idiomática de los artículos seleccionados: ingles y Castellano, el estar circunscritos a los conseguidos de manera gratuita, a través de los enlaces de las propias bases de datos consultadas, de la Biblioteca Sanitaria online de Castilla y León y referirse a los últimos 5 a˜ nos anteriores al 1 de noviembre de 2014 Todo ello nos conduce a replantearnos la implementación de nuevas estrategias terapéuticas que puedan llevar a la obtención de mejores resultados en el manejo de estas pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos Nuestro agradecimiento a la Unidad de Apoyo a la Investigación (UAI) del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, en especial a Isabel Pe˜ na-García por su orientación y a la Biblioteca del Hospital por proporcionarnos todo el material bibliográfico requerido con la máxima celeridad.

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