Bipolarité cachée dans le trouble obsessionnel compulsif : enquête collaborative avec l’Association française des personnes souffrant de TOC (AFTOC)

Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 34-41 © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003448702001427/FLA

Article original

Bipolarité cachée dans le trouble obsessionnel compulsif : enquête collaborative avec l’Association française des personnes souffrant de TOC (AFTOC) E.G. Hantouche1*, H.S. Akiskal2, C. Demonfaucon3, I. Barrot3, F. Kochman4, B. Millet5, S. Lancrenon6, J.F. Allilaire1 1

Centre de l’humeur, département de psychiatrie, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France ; 2 International Mood Center, UCSD, 9500 Gilman Drive, La Jolla, California 92093-0603, États-Unis ; 3 AFTOC, 12, rue Alfred Lasson, 78250 Mezy-sur-Seine, France ; 4 EPSM agglomération lilloise, CHU de Lille, avenue Leclerc, 59871 Saint-André, France ; 5 SHU, hôpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France ; 6 Syliastat, 49, rue Aristide Briand, 92160 Antony, France (Reçu le 10 janvier 2001 ; accepté le 2 juin 2001)

Résumé – La comorbidité dépressive dans le TOC est classiquement admise. Cependant, peu de choses sont décrites sur la nature exacte des troubles de l’humeur associés au TOC (unipolaire versus bipolaire). La fréquence de la comorbidité bipolaire a été évaluée dans l’enquête « ABC-TOC » récemment conduite à l’initiative de l’AFTOC, Association française des personnes souffrant de TOC. Un des objectifs de l’enquête était d’évaluer systématiquement le spectre bipolaire chez les adhérents de l’AFTOC. Les résultats ont porté sur une cohorte de 453 patients. Ils montrent que 78 % ont souffert d’une dépression majeure (DSM-IV), 11 % d’un trouble BP-II (critères de manie ou hypomanie selon DSM-IV), 30 % d’épisodes hypomaniaques (note = 10 sur le Questionnaire Hypomanie de Angst) et 50 % de cyclothymie (note = 10 sur l’Auto-Questionnaire du Tempérament Cyclothymique développé par Akiskal et Hantouche). Des interactions de la comorbidité bipolaire avec la fréquence des crises de colère et le comportement suicidaire ont été observées. Les résultats de l’enquête « ABC-TOC » apportent plus de précisions sur une réalité clinique qui demeure largement sous-estimée dans la pratique. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS AFTOC / crises de colère / cyclothymie / risque suicidaire / trouble BP-II / trouble obsessionnel-compulsif

Summary – Hidden Bipolarity in OCD : Results from a collaborative survey with the French OCD Association. Background : Clinical data is largely focused on depressive comorbidity in OCD. However in practice, treating resistant or severe OCD sufferers revealed many cases who seem to have an authentic OCD with a hidden comorbid bipolar disorder. Methods : The rate of bipolar comorbidity in OCD was analyzed in a epidemiological survey which we undertook among the members of the French Association of patients suffering from OCD (AFTOC in French). To explore mood comorbidity, we used structured self-rated questionnaires for major depression, hypomania and mania (DSM-IV criteria) and self-rated Angst’s checklist of Hypomania and Cyclothymic Temperament (developped by Akiskal and Hantouche). From a total sample of 780, 453 files (58 %) were returned and analyzed : 76 % had suffered from a major depression (83 % recurrent) and 17 % had attempted suicide.

*Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (E.G. Hantouche).

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Results : According to DSM-IV definitions of hypomania/mania, 11 % of the total sample were classified as bipolar (3 % as BP-I and 8 % as BP-II). However, 20 % had been recognized as bipolar or cyclothymic before the survey and treated with mood stabilizers. Furthermore, the Hypomania Checklist of Angst showed that 30 % obtained a cut-off score = 10. Analysis on the self-rated questionnaire for Cyclothymic Temperament showed that 50 % scored = 10, and so classified as BPII1/2. Both thresholds for self-rated hypomania and cyclothymia were previously validated by Hantouche et al. (1998). Finally, our analyses showed that anger attacks and suicide behavior were mainly linked to comorbid bipolarity. Conclusion : These data extend clinical research on “bipolar OCD” entity which is largely under-recognized in clinical practice. Also, they implicate cyclothymia in hostility and suicide risk in this population. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS anger attacks / BP-II disorder / cyclothymia / OCD / OCD French Association / suicide risk

La comorbidité du TOC avec la dépression est classiquement admise. Les experts avancent des chiffres qui varient selon la population étudiée : = 30 % dans le TOC dépisté en population générale et = 50 % chez les demandeurs de soins [22, 24]. Cependant, peu de choses sont décrites sur la nature exacte des troubles de l’humeur associés au TOC. Curieusement, les auteurs classiques du XIXe siècle et du début du XXe ont insisté sur les rapports privilégiés entre le TOC (psychasthénie, folie du doute…) et la bipolarité (folie à double forme, folie circulaire, cyclothymie…). Par exemple, Sollier, en 1891, décrivait la neurasthénie circulaire qui n’est autre chose que la cyclothymie sous une étiquette différente. De même, Anglade pensait que la neurasthénie avec idées obsédantes peut s’alterner avec la manie [16, 21]. Dans la préface de la thèse de P. Kahn intitulée « La Cyclothymie » (1909), G. Deny précisait que « différents auteurs accusent aujourd’hui une certaine tendance à envisager l’armature, si merveilleusement ciselée par Pierre Janet dans la psychasthénie, comme ressortissant plutôt de ces vieilles conceptions médicales de la folie intermittente, folie à double forme, folie circulaire… rajeunies et transfigurées dans la théorie de la cyclothymie » [18]. Kruger et al. [19] ont retrouvé, dans une cohorte de 149 patients hospitalisés pour une dépression majeure, un taux de TOC comorbide de 35 % qui s’avère être équivalent chez les unipolaires et bipolaires. En se fondant sur les données de l’enquête américaine ECA (Epidemiologic Catchment Area survey), Chen et Dilsaver [9] ont retrouvé une fréquence de TOC comorbide évaluée à 21 % chez les sujets présentant un trouble bipolaire et à 12,2 % chez les sujets avec un trouble dépressif unipolaire. Plus récemment, Perugi et al. [22] ont soulevé cette question en cherchant systématiquement, dans le sens inverse, la comorbidité bipolaire dans une cohorte de 345 patients suivis à l’institut psychiatrique de Pise pour un TOC (sur la période 1985-1995). Cette recherche a montré une comorbidité bipolaire dans 15,7 % des cas, la plus représentée Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 34–41

par un trouble BP-II (13,6 %). À part cette publication, peu de choses sont détaillées sur la forme bipolaire du TOC. RATIONNEL ET OBJECTIFS DE L’ENQUÊTE ABC-TOC Cette enquête fait partie des missions de l’AFTOC, notamment au niveau de sa collaboration avec les experts psychiatres pour faire avancer, préciser et diffuser les connaissances sur le TOC. La taille de l’AFTOC, plus de 780 adhérents à l’époque de la mise en place de l’enquête, a permis désormais de réaliser ce projet ambitieux. (Actuellement, l’AFTOC comprend plus de 1 200 adhérents.) L’objectif de cette enquête était de collecter le maximum de données afin de pouvoir répondre à certaines questions essentielles, comme : – l’influence de « l’âge de début » (ou d’apparition du trouble) sur le dépistage et la symptomatologie du TOC ; – la comorbidité du TOC avec un trouble bipolaire de l’humeur ; – les conditions de la prise en charge. L’article sera essentiellement focalisé sur la deuxième question, qui d’ailleurs est capitale, car de nombreux patients souffrent en même temps du TOC et d’un trouble bipolaire et présentent des aggravations paradoxales sous traitements à visée anti-obsessionnelle. Malheureusement, cette forme de « TOC bipolaire ou cyclothymique » reste encore mal diagnostiquée et peu reconnue par les cliniciens. MÉTHODE ET SUJETS La première phase de l’enquête a concerné les adhérents de l’AFTOC. Ainsi, un dossier comportant environ 250 items a été envoyé par la poste aux adhérents (n = 780 dossiers envoyés). Pour être inclus, les patients devaient répondre au critère principal : « présence d’un TOC confirmé par un médecin. » Le dossier était rédigé de manière à être rempli entièrement par le patient et / ou l’entourage proche (notam

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ment pour les patients âgés de moins de 15 ans). Le dossier comportait des renseignements sur les caractéristiques socio-démographiques des sujets, les circonstances de découverte du TOC, les aspects cliniques et évolutifs du TOC, les troubles neuro-psychiatriques associés, les antécédents familiaux ainsi que les conditions des traitements (médicamenteux et psychologiques). Concernant les troubles de l’humeur, des questionnaires structurés ont été inclus pour rechercher les épisodes dépressifs majeurs et hypomaniaques (ou maniaques) selon les critères du DSM-IV. De plus, deux auto-questionnaires, la check-list de l’Hypomanie [6] et le questionnaire du Tempérament Cyclothymique [13], ont été également utilisés pour une évaluation complète du spectre bipolaire. Pour générer des diagnostics à partir des auto-questionnaires, la note seuil = 10 a été appliquée à partir des études antérieures de validation [2, 4, 14]. Les dossiers ont été saisis et traités par Syliastat. Un masque de saisie a été construit pour être conforme aux questionnaires. Il a été réalisé avec le logiciel GENMASKt. Avant la saisie, les questionnaires ont été contrôlés et les illogismes évidents ont fait l’objet de corrections par EH et SL. La saisie a été effectuée telle que les réponses étaient faites par les patients. Une double saisie a été réalisée en mode interactif par deux opérateurs indépendants. Les analyses statistiques ont comporté une description de la population AFTOC. Pour les variables qualitatives, le test du Chi-2 (avec correction de Yates si nécessaire) a été utilisé. Les tests de Student sur séries indépendantes ou de Mann-Whitney (si les conditions de test paramétriques ne sont pas vérifiées) ont été pratiqués pour les variables quantitatives. RÉSULTATS Sujets De l’ensemble des dossiers envoyés, 453 ont été retournés et saisis pour les analyses statistiques. Dans cette population 44 % sont de sexe masculin ; l’âge moyen est de 35 (±17) ans. Plus de la moitié (55 %) ont le niveau Baccalauréat ou plus. Pour un tiers, le lieu de vie est « avec ses parents », pour 45 % « avec un conjoint » et 10 % sont divorcés. Environ trois quarts sont croyants. La consommation d’alcool s’avère être faible : 8 % ont une consommation quotidienne de 2 à 3 verres et 3 % de 4 verres ou plus. Dans les antécédents personnels, on note que 16 % ont fait une tentative de suicide et que 43 % ont été hospitalisés en psychiatrie, avec une moyenne de 2,9 hospitalisations. L’âge moyen de la première hospitalisation psychiatrique est situé à 27 ans. Enfin, le questionnaire a été rempli par le

patient dans 79 % des cas, par le conjoint (6 %) et autres (16 %, essentiellement par les parents). Histoire du TOC L’âge de début du TOC (ou apparition des premiers symptômes du TOC), un des objectifs principaux de l’enquête, se situait autour de 21 ans avec une répartition comme suit : 4 % avant 6 ans, 10 % de 6 à 10 ans, 22 % de 11 à 15 ans, 20 % de 16 à 20 ans, 27 % de 21 à 30 ans, 18 % au-delà de 30 ans. Donc, 36 % ont débuté leur TOC avant l’âge de 16 ans et 56 % avant 21 ans. À la suite des symptômes, 28 % ont recherché des informations et seulement 18 % en ont parlé autour d’eux. Parmi les facteurs ayant empêché le sujet de consulter, c’était l’ignorance que les symptômes représentaient une « vraie » maladie (pour plus des deux tiers des cas). Les motifs conduisant à avoir recours à un médecin étaient représentés comme suit : symptômes persistants (pour 71 % des cas) ; dépression secondaire (45 %) et complication au travail / aux études (44 %). Pour environ un tiers, il a fallu consulter trois médecins ou plus (dont 20 %, cinq médecins ou plus). La consultation qui a permis de porter le diagnostic de TOC a été conseillée plus fréquemment par l’AFTOC et les médias que par le dernier médecin consulté. Ainsi, de l’histoire du patient, on a pu estimer que le délai moyen entre le début du TOC et le diagnostic définitif était de 12 ans. Inventaire des OC, évolution, complications, troubles associés et histoire familiale Le TOC a débuté brutalement dans 25 % des cas. Actuellement, le TOC correspondrait à un premier épisode pour 3 % seulement des cas ; il s’agit d’une maladie à progression lente (sans épisodes aigus) chez 32 % ; des épisodes aigus récurrents avec un état normal entre les épisodes (38 %) et des épisodes aigus récurrents avec un état anormal entre les épisodes (27 %). Pour la majorité, il s’agit donc d’une affection évolutive avec présence des épisodes aigus chez deux tiers des cas. L’inventaire symptomatique montre la diversité des OC : – obsessions de doute (67 %), précision / perfectionnisme (60 %), préoccupation pour l’ordre et la symétrie (49 %), peur des contaminations et des maladies (45 %), superstitions et pensées magiques (39 %), peur des catastrophes (31 %), obsessions agressives, impulsives (27 %), obsessions parasites (mots, sons) (19 %), obsessions somatiques (16 %), pensées religieuses et sacrées (15 %), obsessions sexuelles (14 %) ; – vérifications compulsives (68 %), répétitions compulsives (62 %), lavage et nettoyage (55 %), recherche Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 34–41

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permanente de réassurance (54 %), actes mentaux compulsifs comme compter, prier, réciter des mots (48 %), rangement (45 %), toucher des objets, va et vient incessant (35 %), poser des questions (34 %), amasser (peur de jeter, accumuler) (30 %), besoin de se confesser (14 %), collectionner (11 %). Après installation du TOC, les conséquences (ou complications) les plus fréquemment signalées (50 % des cas) étaient représentées par des troubles de l’humeur, des difficultés au travail ou à l’école, des troubles de concentration ou de mémoire et des problèmes de comportement. Concernant les troubles associés, les patients ont signalé des soucis chroniques dans 69 % des cas, des crises de colère (42 %), des troubles du sommeil (42 %), des attaques de panique (42 %), des phobies (41 %), des troubles des conduites alimentaires (31 %), des soucis obsédants de l’apparence (25 %) ainsi que des tics complexes (25 %). Enfin, dans l’histoire familiale, on a enregistré une fréquence des problèmes psychiatriques chez 47 % des sujets avec un taux de suicide réussi (13 %) et des hospitalisations psychiatriques [23]. Chez 35 % des sujets, un TOC intra-familial a été par ailleurs signalé.

Par ailleurs, on a retrouvé un lien significatif entre l’hypomanie et le TC : 77 % des cas avec hypomanie présentaient également un TC et 52 % des cas avec TC présentaient une hypomanie (p = 0,0001). Hypomanie et TC sont donc liés, sans pour autant être synonymes.

Troubles de l’humeur associés au TOC

Rapports entre l’âge de début du TOC et la bipolarité comorbide

Dépression majeure, hypomanie et la cyclothymie Après sélection des patients ayant coché au moins cinq symptômes dépressifs présents presque tous les jours pendant une période d’au moins 2 semaines, on a trouvé des résultats positifs chez 76 % des cas dont 83 % de dépressions récurrentes. L’item « idées de mort ou suicide » a été coché par 78 % des sujets dépressifs et 16 % ont fait au moins une tentative de suicide. L’analyse de la séquence chronologique entre dépression et TOC montre que la première dépression est survenue avant le TOC chez 30 % des cas, en même temps (44 %) et après le TOC (26 %). La recherche des épisodes hypomaniaques selon le questionnaire basé sur le DSM-IV a révélé des résultats positifs chez 11 % des cas dont 3 % qualifiés d’épisodes de manie (épisodes nécessitant une hospitalisation) et 8 % de cas avec épisodes d’hypomanie. Cependant, la recherche de l’hypomanie à l’aide de la check-list de Angst (123 cas n’ont pas rempli ce questionnaire) a révélé une moyenne de 8 avec 135 sujets (41 %) obtenant un score = 10. En se rapportant à la population entière, le taux d’hypomanie est alors estimé à 29,8 %. La cotation sur l’auto-questionnaire du Tempérament Cyclothymique ou TC (49 cas n’ont pas rempli ce questionnaire) a montré une moyenne (et une médiane) de 10 avec 228 sujets (56 %) ayant obtenu un score = 10. En se rapportant à la population entière, 50 % sont donc classés comme cyclothymiques. Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 34–41

Rapports entre EDM et indices de bipolarité La présence d’hypomanie et / ou de cyclothymie augmentait nettement la fréquence des épisodes dépressifs majeurs, EDM (et vice versa). La fréquence d’EDM était de 89 % dans les cas avec hypomanie versus 70 % dans les cas sans hypomanie (p = 0,04) et de 89 % dans les cas avec cyclothymie versus 63 % dans les cas sans TC (p = 0,0001). De même, les pourcentages de cas avec hypomanie et de TC étaient significativement plus importants dans les cas avec EDM par rapport aux cas sans EDM (respectivement 37 % versus 15 % et 61 % versus 25 %, p < 0,0001). Dans les cas avec EDM, les scores moyens d’hypomanie (6,9 versus 4,2 dans les cas sans EDM) et de cyclothymie (10,7 versus 6,1 dans les cas sans EDM) étaient significativement plus élevés (p < 0,0001).

La comparaison des moyennes des âges de début du TOC dans les sous-groupes « avec versus sans hypomanie » (respectivement 21,5 ans versus 21 ans, p = ns) et ceux « avec versus sans cyclothymie » (respectivement 20,6 ans versus 22 ans, p = ns) n’a pas montré de différence significative. De même, les taux d’hypomanie et de cyclothymie dans les tranches « début TOC avant 16 ans » (respectivement 32 % et 57 %) ne montraient pas de différences par rapport aux tranches « début TOC après 16 ans ». Rapports entre crises de colère, risque suicidaire et bipolarité comorbide Dans la population totale, 42 % ont coché l’item « crises de colère » (CC). En appliquant les critères de Fava [10], on obtenait des réponses positives chez la moitié (soit 21 %). La fréquence des CC était plus élevée chez les sujets avec hypomanie ou cyclothymie (tableau I). De plus, les scores d’hypomanie et de cyclothymie étaient significativement plus élevés dans les cas jugés « avec CC ». Ainsi, le score d’hypomanie était de 9,5 chez les sujets avec CC (versus 7,7 chez les sujets sans CC, p = 0,003) et le score de cyclothymie de 13,7 (versus 8,9 chez les sujets sans CC, p < 0,0001). Des analyses supplémentaires ont montré un lien significatif entre le comportement suicidaire et la cyclo

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Tableau I. Rapports entre crises de colère et bipolarité atténuée comorbide. Crises de colère (CC) et hypomanie (m) CLm<10 155 37 (19 %) Total 192 Chi2 = 7,1 ; DF = 1 ; p = 0,008 Pas CC Avec CC

CLm > 10 88 42 (32 %) 130

Crises de colère et cyclothymie (TC) Total 243 79 322

QTC<10 159 15 (9 %) Total 174 Chi2 = 35,4 ; DF = 1 ; p < 10-4 Pas CC Avec CC

QTC > 10 144 74 (34 %) 218

Total 303 89 392

CLm = Check-list Angst d’Hypomanie ; QTC = Questionnaire du Tempérament Cyclothymique.

thymie. En effet, 70 % des sujets avec une histoire de tentative suicidaire sont cyclothymiques avec un score moyen sur le questionnaire TC de 12,5 (±5,1) versus 9,5 (±5,5) chez les non suicidaires (p = 0,001). Chez les sujets cyclothymiques, le taux de tentatives de suicide était de 23 % versus 12 % chez les non cyclothymiques (p = 0,008). De plus, on a retrouvé un lien entre les CC et le comportement suicidaire : chez les sujets avec CC, le taux de tentatives de suicide était de 27 % versus 15 % chez les sujets sans CC (p = 0,01). Cependant, ce lien significatif disparaît en l’absence de cyclothymie. Chez les sujets suicidaires, le lien entre TC et CC était plus important : 87 % des cas suicidaires avec CC étaient cyclothymiques. Enfin, le score moyen sur le questionnaire TC était de 15,1 (±4,9) en cas de présence de CC versus 11,2 (±5,4) en absence de CC (p = 0,005). Données thérapeutiques Avant diagnostic du TOC, 38 % de cette population n’étaient jamais traités ; 50 % ont reçu des psychotropes et 39 % des psychothérapies. Après le diagnostic du TOC, 6 % seulement demeurent sans aucun traitement, 88 % ont reçu des psychotropes, 67 % des psychothérapies et 4 % une sismothérapie. Parmi l’ensemble des traitements anti-TOC reçus, sont enregistrés essentiellement les antidépresseurs sérotoninergiques. L’âge de début du premier traitement anti-TOC se situait à 27 ans. Un délai de plus de 10 ans par rapport au début du TOC a été observé chez 39 % de la population. Sous traitement anti-TOC, 32 % étaient « beaucoup mieux » et 41 % « un peu mieux ». La tolérance du traitement anti-TOC a été globalement bonne, car 9 % seulement des cas ont dû arrêter le traitement en raison d’une mauvaise tolérance. La survenue de virage thymique sous traitement a été signalée par 38 % des sujets traités. Les virages de l’humeur étaient caractérisés par un comportement agressif (dans 42 % des cas), un comportement bizarre (27 %), une insomnie sévère (27 %), des idées suicidaires (27 %), des idées délirantes ou hallucinations (24 %) et des

idées d’homicide (3 %). Pour 20 % des sujets, le diagnostic de trouble BP ou de cyclothymie a été révélé par un médecin et pour le même pourcentage, un traitement thymorégulateur (TR) a été prescrit. L’âge moyen de la prise du premier TR était de 30 ans. Environ, 42 % ont reporté une amélioration par le TR qui était toujours maintenu chez la moitié. DISCUSSION L’enquête « ABC-TOC » a montré, en premier lieu, les caractéristiques socio-démographiques et cliniques chez 453 patients qui sont membres de l’AFTOC. Une synthèse à partir des analyses descriptives permet de dresser, dans la vie des sujets, les différents âges de début du trouble et des différents traitements reçus (tableau II). La fréquence des TOCs débutant avant l’âge de 16 ans a été estimée à 36 %, plusieurs facteurs psychiques ayant empêché le sujet de consulter, notamment l’ignorance que le TOC est une maladie. Cependant en raison de la persistance des symptômes et des complications, un nombre élevé de médecins ont été consultés avant la reconnaissance du TOC. Ainsi, un délai moyen de 12 ans séparait le début du TOC et son diagnostic correct. Il est donc capital de pouvoir réduire ce délai en agissant, d’une part sur les facteurs liés à la nonreconnaissance du TOC (par exemple signalons l’importance des médias et de l’AFTOC pour l’orientation des patients vers une consultation efficace) et d’autre part sur la formation médicale. La diffusion des preuves montrant la morbidité liée au TOC est utile pour argumenter son caractère pathologique. L’enquête « ABC-TOC » a montré la fréquence élevée des conséquences psychosociales après installation du TOC (dépression secondaire, tentatives de suicide, difficultés sociales et professionnelles) ainsi que des troubles psychiatriques associés au TOC. Enfin, l’enquête a suggéré l’aspect familial du TOC (chez 35 % des sujets) et du suicide (13 %). La discussion ne va pas s’attarder sur ces données descriptives, bien qu’importantes, car elles feront l’objet d’une analyse plus détaillée ailleurs [15]. Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 34–41

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Bipolarité et trouble obsessionnel compulsif Tableau II. « ABC-TOC » : synthèse des âges de début. Âge de début du TOC (% patients avec un début ≤ 15 ans = 36 %) Âge de la première hospitalisation Délai début TOC et diagnostic correct (% patients avec un délai > 10 ans 39 %) Âge de prise du premier traitement anti-TOC Âge de prise du premier thymorégulateur Âge de début de la TCC (TCC= Thérapie Cognitive Comportementale)

Fréquence du TOC Bipolaire Le résultat principal de l’enquête « ABC-TOC » concerne la fréquence et surtout la nature des troubles de l’humeur associés au TOC (tableau III). L’enquête a permis de constater une comorbidité dépressive (épisodes majeurs) qui était estimée à 76 % dans la population entière dont la majorité des épisodes était récurrente, avec un taux global de 16 % de tentatives de suicide. La recherche des épisodes d’hypomanie (ou de manie) selon les critères du DSM-IV a révélé un taux de comorbidité bipolaire de 11 % qui est voisin du résultat obtenu dans l’étude de Pise [22]. Cependant le taux de comorbidité bipolaire sera réévalué à la hausse en se référant aux résultats issus des auto-questionnaires qui montrent des taux d’hypomanie et de cyclothymie respectivement chiffrés à 30 % et 50 % de la population entière. Donc, la fréquence des troubles bipolaires associés au TOC (trouble BP-II et cyclothymie) est nettement plus importante que celle générée à partir des critères du DSM-IV (11 % dans notre enquête et 16 % dans l’étude italienne) [22]. En effet, l’histoire des patients a révélé, avant un dépistage systématique, qu’environ 20 % des sujets ont été reconnus par un des médecins consultés comme bipolaires ou cyclothymiques et traités à un moment avec des thymorégulateurs. De plus, environ 38 % des sujets traités avec antidépresseurs à visée anti-TOC (soit 33,4 % de la population entière) ont signalé la survenue de virage thymique avec les traitements à visée anti-TOC. Il apparaît donc que les taux de comorbidité bipolaire issue des questionnaires d’hypomanie et de cyclothymie reflètent mieux la réalité clinique que les critères classiques du DSM-IV.

21 ans 27 ans 12 ans 29 ans 31 ans 31 ans

Un des auteurs a soulevé l’hypothèse que le TOC bipolaire serait plus prévalent dans les cas à début précoce. Les analyses n’ont pas conforté cette hypothèse en montrant une fréquence du TOC bipolaire invariable en fonction des âges du début du TOC. Les rapports entre hypomanie et tempérament cyclothymique (TC) sont loin d’être explicités [2, 3]. Nos résultats suggèrent l’existence d’un lien significatif entre les deux troubles. Cependant, le spectre de la cyclothymie s’avère plus large que celui de l’hypomanie. Ainsi, la fréquence du « TOC cyclothymique » (50 %) est supérieure par rapport au « TOC avec hypomanie » (30 %). Pour mieux comprendre le rôle de la cyclothymie associée au TOC, il serait opportun de se référer aux observations pionnières relatées au début du siècle [16, 18]. Plus récemment, l’enquête de Zurich a apporté plus de précisions sur la comorbidité des phénomènes obsessionnels compulsifs au sein des troubles bipolaires [7]. En fait, en distinguant entre l’hypomanie typique (critères DSM-IV exigeant une durée ≥ 4 jours) et l’hypomanie brève récurrente (durée < 4 jours), Angst a observé que la comorbidité obsessionnelle était seulement retrouvée dans le sous-groupe d’hypomanie brève récurrente. Par ailleurs, l’association fréquente de cette forme d’hypomanie avec la dépression brève récurrente constitue en quelque sorte un trouble cyclothymique. Les données de notre enquête ainsi que celles de l’étude de Zurich confortent l’hypothèse que la cyclothymie (instabilité persistante avec répétition rapide et alternée d’épisodes thymiques sub-syndromiques) serait plus fréquemment associée au TOC et à d’autres troubles anxieux. Cette observation a été récemment confirmée par Perugi et al. [24]. Ces auteurs ont montré que la

Tableau III. « ABC-TOC » : synthèse des troubles de l’humeur comorbides. EDM (épisodes majeurs, DSM-IV) Histoire de comportement suicidaire Manie / Hypomanie (critères DSM-IV) Patients déjà reconnus et traités comme bipolaires Virage thymique sous traitement anti-TOC Hypomanie (score > 10 sur check-list de Angst) Cyclothymie (score > 10 sur questionnaire TC) M = Manie ; m = Hypomanie ; TC = Tempérament cyclothymique. Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 34–41

76 % (83 % récurrents) 16 % 11 % (3 % ‘M’, 8 % ‘m’) 20 % 33,4 % 30 % 50 %

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présence conjointe du TOC avec un Trouble Panique était hautement révélatrice d’une bipolarité atténuée. Une autre étude canadienne [26] a également exploré les liens entre la cyclothymie et la comorbidité anxieuse. Ainsi, en comparant deux sous-groupes de manie, anxieuse versus non anxieuse, la première forme se caractérisait par une cyclothymie plus fréquente et surtout un risque suicidaire plus important. Une évaluation plus complète du spectre bipolaire permettrait donc de mieux capter et comprendre les rapports entre les phénomènes OC et bipolaires. Une place nosologique particulière a été accordée à la cyclothymie par Akiskal et Pinto [3]. Ces auteurs proposent un prototype clinique désigné « BP-II 1/2 » afin de situer la cyclothymie entre les sous-types classiquement admis de « BP-II » (épisodes d’hypomanie spontanée) et de « BP-III » (épisodes d’hypomanie associée aux antidépresseurs). TOC Bipolaire : Implications psychopathologiques et risques L’association du TOC avec une bipolarité atténuée (hypomanie et / ou cyclothymie) représente une condition qui va au-delà d’une simple co-symptomatologie. En fait, les cas de TOC bipolaire se caractérisent par une augmentation significative de certains risques majeurs. Par exemple, le taux de comorbidité dépressive passe de 63-70 % à 89 % en cas de présence d’hypomanie ou de cyclothymie. De même, la fréquence des crises de colère et du comportement suicidaire est plus importante dans le TOC bipolaire. Curieusement, ce résultat n’a pas été observé par l’équipe de Fava qui défendait l’hypothèse que les crises de colère représentent plutôt un phénomène unipolaire que bipolaire [17]. Dans notre enquête, on a retrouvé que 70 % des sujets avec une histoire de tentative de suicide étaient cyclothymiques et que les cas de « TOC cyclothymique » présentaient deux fois plus de tentatives de suicide, par rapport aux non cyclothymiques. Cela revient à penser que les indices d’impulsivité et d’hostilité au sein des phénomènes obsessionnels-compulsifs seraient liés à une bipolarité atténuée. Cette observation est importante, car d’autres travaux ont reporté la prévalence des conduites antisociales dans l’enfance et des comportements impulsifs (comorbidité avec des troubles de contrôle des impulsions) et suicidaires sans aucune mention à une bipolarité sous-jacente [12]. Contrairement à nos résultats, la seule étude antérieure ayant comparé systématiquement TOC unipolaire versus TOC bipolaire [22] a montré que le risque suicidaire était le plus élevé dans le sous-groupe TOC UP. Il est probable que l’étude de Pise s’est limitée dans

sa recherche de bipolarité aux critères classiques des troubles BP-I et BP-II sans tenir compte de l’impact de la cyclothymie sur le risque suicidaire. Probablement, l’apport majeur de l’enquête « ABC-TOC » était de compléter l’exploration clinique en ajoutant des mesures dimensionnelles de l’hypomanie et de la cyclothymie. Des constats similaires ont été déjà observés en appliquant les mêmes mesures dans des cohortes de dépressifs majeurs suivis en psychiatrie [2, 3, 5]. Ces travaux ont, par ailleurs, permis de valider l’auto-évaluation de l’hypomanie [2, 14] et des tempéraments affectifs [1, 4, 25]. Au-delà des arguments autour de la fréquence et la validité de la comorbidité bipolaire, la question principale concerne, en fait, le devenir et le pronostic des patients présentant cette forme particulière du TOC. De l’enquête « ABC-TOC », on sait que la majorité des patients ont reçu plusieurs psychotropes à visée anti-TOC (antidépresseurs sérotoninergiques) et parfois même avant la reconnaissance du TOC. Ainsi, la non-reconnaissance de la forme bipolaire du TOC exposerait le patient à de multiples risques supplémentaires (en plus des risques inhérents à l’évolution naturelle du trouble BP-II et la cyclothymie) [3, 5, 7]. Curieusement, rien n’est précisé sur ce point dans les consensus d’experts sur les approches thérapeutiques du TOC, notamment dans les cas sévères ou résistants [20]. Nous pensons que face à un TOC qui résiste au traitement conventionnel [8], s’aggrave sous traitement (émergence de signes psychotiques ou agressifs) ou présente un virage thymique [11], il serait opportun de rechercher une bipolarité « cachée ». Dans un article original, Bunch désigne le TOC bipolaire par « Mimicking OCD » [8]. Dans d’autres circonstances, le diagnostic de TOC bipolaire sera systématiquement envisagé en cas d’histoire familiale de bipolarité, de comportement suicidaire familial ou personnel, de récurrence dépressive importante, de signes d’hostilité (crises de colère récurrentes) ou de traits d’instabilité émotionnelle persistante. Le mieux serait que ce dépistage soit réalisé avant d’instaurer un traitement antiobsessionnel ! LIMITES ET CONCLUSIONS Les résultats de l’enquête « ABC-TOC » demandent à être confrontés à d’autres résultats issus de populations de patients souffrant de TOC et non adhérents à une action associative. Pour cela, une cohorte de patients (n = 175) a été récemment constituée grâce à la collaboration d’une vingtaine de psychiatres experts dans le TOC. Cette étape est importante afin de vérifier les facteurs liés au fait d’adhérer à une association, donc éventuellement susceptibles d’influencer le taux de Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 34–41

Bipolarité et trouble obsessionnel compulsif

comorbidité bipolaire. De plus, pour mieux caractériser le « TOC bipolaire », des analyses de comparaison par rapport au « TOC non bipolaire » seront réalisées dans l’ensemble des deux populations (n = 628 patients). Toutefois, les données déjà disponibles sont suffisantes pour attirer l’attention des cliniciens sur une réalité clinique qui implique une majoration de multiples risques, dont une augmentation des phénomènes hostiles et impulsifs et surtout du risque suicidaire. Sa reconnaissance permettrait au clinicien d’adapter ses choix thérapeutiques notamment en vue de limiter et d’anticiper les risques liés à l’exposition parfois massive aux psychotropes anti-obsessionnels conventionnels. REMERCIEMENTS Les auteurs ainsi que le comité d’administration de l’AFTOC tiennent à remercier les Laboratoires Pfizer France pour leur soutien logistique à ce travail. RE´FE´RENCES 1 Akiskal HS, Placidi GF, Maremmani I, et al. TEMPS-I : delineating the most discriminant traits of the cyclothymic, depressive, hyperthymic and irritable temperaments in a nonpatient population. J Affect Disord 1998 ; 51 : 7-19. 2 Akiskal H.S., Hantouche EG, Allilaire JF et al. Bipolar-II disorder : Validating cyclothymia as a clinical marker of soft bipolarity. Poster presented at the 3d international conference on bipolar disorder, Pittsburg, USA 1999. 3 Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum : Prototypes I, II III and IV. PCNA 1999 ; 22 : 517-34. 4 Akiskal HS, Perugi G, Hantouche EG, et al. The affective temperament scales of Memphis, Pisa, Paris and San Diego : Towards a self-rated auto-questionnaire version. J Affect Disorder 2001 (in press). 5 Allilaire JF, Hantouche EG, Sechter D, et al. Fréquence et aspects cliniques du trouble BP-II dans une étude multicentrique : EPIDEP. L’Encéphale 2001 (in press). 6 Angst J. L’hypomanie : À propos d’une cohorte de jeunes. L’Encéphale 1992 ; XVIII : 23-9. 7 Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord 1998 ; 50 : 143-51.

Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 34–41

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8 Bunch CK, Mimicking OCD, OCD Newsletter 2000 ; 14 : 1-6. 9 Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity for OCD in bipolar and unipolar disorders. Psychiatry Res 1995 ; 59 : 57-64. 10 Fava M, Rosenbaum JF, Pava JA, et al. Anger attacks in unipolar depression : Clinical correlates and response to fluoxetine treatment. Am J Psychiatry 1993 ; 150 : 1158-68. 11 Go FS, Malley EE, Birmaher B, et al. Manic behaviors associated with fluoxetine in three 12 to 18-year-olds with OCD. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998 ; 8 : 73-80. 12 Hantouche EG, Lancrenon S, Bouhassira M, et al. Évaluation répétée de l’impulsivité dans une cohorte de 155 patients souffrant d’un TOC : Suivi prospectif de 12 mois. L’Encéphale 1997 ; XXIII : 83-90. 13 Hantouche EG, Akiskal HS, et al. Clinical assessment of affective temperaments. L’Encéphale 1997 ; XXIII : 27-34. 14 Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, et al. Systematic clinical methodology for validating BP-II disorder : data in mid-stream from a French national study (EPIDEP). J Affect Disord 1998 ; 50 : 163-75. 15 Hantouche EG, Kochman F, Bouvard M, Millet B, et al. « ABC-TOC » : une enquête pour mieux connaître le TOC. Revue du Praticien – Médecine Générale 2001 (n° sp, mars) : 13-22. 16 Haustgen T, et al. Évolution historique du concept de cyclothymie. Synapse 1991 : 60-9. 17 Jain U, Leslie VC, Keefe BR et al. Anger attacks in bipolar depressions versus unipolar depression. 150th Meeting of the APA, 1997, New Research, NR 136. 18 Kahn P. La Cyclothymie, thèse préfacée par MG Deny. Paris, G Steinheil. 1909. 19 Kruger S, Cooke RG, Hassey GM, et al. Comorbidity of OCD in bipolar disorder. J Affect Disord 1995 ; 34 : 117-20. 20 March JS, et al. Treatment of OCD : The expert consensus guideline series. J Clin Psychiatry 1997 ; 58 : 1-72. 21 Maribas F. Les obsessions dans la psychose maniaque dépressive. Montrouge, G. Dalex, 1948. 22 Perugi G, Akiskal HS, Pfanner C, et al. The clinical impact of bipolar and unipolar affective comorbidity on obsessivecompulsive disorder. J Affect Disord 1997 ; 46 : 15-23. 23 Perugi G, Akiskal HS, Gemignani A, et al. Episodic course of OCD. Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci 1998 ; 248 : 240-4. 24 Perugi G, Akiskal HS, Ramacciotti S, et al. Depressive comorbidity of panic, social phobia, and OCD re-examined : is there a bipolar II connection ? J Psychiatr Res 1999 ; 33 : 53-61. 25 Placidi GF, Signoretta S, Liguori A, et al. The semi-structured affective temperamental interview (TEMPS-I) : Reliability and psychometric properties in 1010 14-26 year-old students. J Affect Disord 1998 ; 47 : 1-10. 26 Young LT, Cooke RG, Robb JC, et al. Anxious and nonanxious bipolar disorder. J Affect Disord 1993 ; 29 : 49-52.