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Bloc iliofascial en médecine préhospitalière
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Lettres ~. la r6daction
taires, 6taient d6j?~ signal6es dans les ann6es 60 [1]. Depuis, une dizaine de cas ont 6t6 publi6s, avec des pr6sentations cliniques vari6es, mais int6ressant g6n6ralement le plexus sciatique, ses racines et ses branches (lombosciatique de territoire variable, m6ralgie paresth6sique) [2-4]. Dans notre observation, certains 616ments auraient dfi rendre cette cruralgie suspecte: absence d'ant6c6dent rhumatologique m6canique, absence de facteur d6clenchant, absence de diab~:te, examen du rachis normal, radiographies standard normales, pr6sence d'une hyperleucocytose. Ainsi, notre observation permet de rappeler deux points essentiels: devant une lombalgie inexpliqu6e, surtout en pr6sence d'ant6c6dents vasculaires, l'aorte doit ~tre examin6e; la lecture des clich6s du rachis doit 6galement comporter une analyse syst6matique des parties molles. En effet, 6voquer le diagnostic de rupture d'an6vrysme de l'aorte abdominale dans ces conditions, c'est permettre une intervention pr6coce au stade de l ' h f m a t o m e r6trop6riton6al collect6 avec de r6elles chances de succ~s.
F i g u r e 1. Rachis Iombaire de face. Effacement de I'ombre du psoas gauche et pr6sence de calcifications lin6aires verticales para-vertfbrales droitcs.
1 Szilagyi DE, Smith RF, Macksood AJJ Whitcomb JG. Expanding and ruptured abdominal aortic aneurysms. Problems of diagnosis and treatment. Arch Surg 1961 ; 83 : 395-408. 2 Brett A, Hodgetts T. Abdominal aortic aneurysm presenting as meralgia paraesthetica. J Acc Emerg Med 1997 ; 14 : 49-51. 3 Ashleigh R J, Marcuson RW. False aortic aneurysm presenting as sciatic nerve root pain. Eur J Vasc Surg 1993 ; 7 : 214-6. 4 Cabane J. Une Iombalgie haute rcbelle. Rev Med Interne 1998 ; 19 : 286. Ann Fr Anesth Rfanim 1999 ; 18 : 281-2
m6canique), la scanographie abdominale r6alis6e le 5 novembre b. 16 h 30 confirmait cette hypoth~se. Transffr6 au bloc opfratoire ~t 17 h, le patient d6c6dait pendant l'intervention. Le pronostic de la rupture d'an6vrysme de l'aorte abdominale reste sombre. Cette situation d'urgence vitale, h a b i t u e l l e m e n t c a r i c a t u r a l e ( d o u l e u r s abdominales brutales, 6tat de choc et palpation 6vocatrice), peut parfois faire 6voquer b. tort une pathologie uron6phrologique, gastro-intestinale ou neurorhumatologique. Ces situations trompeuses c o r r e s p o n d e n t b. la c o n s t i t u t i o n p r e m i e r e , au d6cours de la fissuration de l'anEvrysme, d'un hfmatome r6trop6riton6al, g6n6ralement pr6dominant h gauche. L'aggravation secondaire, habituellement rapide, signe la rupture intrapfriton6ale. Les manifestations rhumatologiques r6v61atrices, parfois accompagn6es de signes neurologiques d6fici-
Bloc iliofascial en m~decine pr~hospitali~re T. Gros I, E. Hatterer 2, C. Plasse 2, J.E. de la Coussaye 3 I D~partement d 'anesthdsie-r~animation, clinique Beau-Soleil, 2d~partement d'anesth£sie-rganimation, h@ital Lapeyronie, 34000 Montpellier, 3d~partement d'anesthgsie-rganimation, h~pital Doumergue, 30029 Nfmes, France
Le bloc iliofascial dEcrit par Dalens h la fin des ann6es 1980 [1] est couramment utilis6 en analg6sie postop6ratoire chez l'enfant [1] et l'adulte [2] lors d'interventions portant sur le membre inf6rieur. A,
Lettres ~ la r6daction
notre connaissance, aucune publication n'en a fait 6tat en pratique pr6hospitali~re. Nous l'avons employ6 lors d'un secours en moyenne montagne l'occasion d'un h61itreuillage. Un gendarme de 27 ans a chut6 ~t ski dans une goulette lors d'une randonn6e en montagne e t a 6t6 victime d'un empalement de la cuisse droite par une branche de sapin. Les secours ont 6t6 imm6diatement d6clench6s et un m6decin anesth6siste-r6animateur treuill6 aupr~s de ce patient 45 minutes plus tard, compte tenu des difficult6s d'acc~s. Le bless6 (73 kg, 174 cm, ASA 1) avait une plaie large et profonde du quadriceps, hyperalgique (EVS = 3), associ6e h une impotence fonctionnelle presque compl~te et un volumineux h6matome. Le reste de l'examen clinique, rapidement r6alis6, ne trouvait aucune notion de traumatisme cr~nien, thoracique, abdominal ou pelvien. Aucune 16sion vasculaire n'6tait not6e et l'6tat h6modynamique 6tait normal, en dehors d'une tachycardie h 110 b-min -t en rapport avec la douleur. L'examen neurologique du membre inf6rieur droit 61iminait tout d6ficit sensitif et moteur. Une voie veineuse p6riph6rique munie d'une valve antiretour 6tait mise en place, puis une d6sinfection large de ia r6gion inguinale droite effectu6e h l'aide de povidone iod6e. Le monitorage 6tait assur6 par un oxym~tre de pouls portable. Le bloc iliofascial 6tait r6alis6 selon la technique de Dalens et al. [1], avec une aiguille Plexufix ® (0,55 x 50/G 24 × 2 ~ biseau court 45 °) l'aide de 20 mL de lidocafne h 1,5 % adrfnalin6e
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au 1/200000 e. ,~ la dixi~me minute, I'EVS 6taii z6ro et le bless6 pouvait 8tre manipul6 pour son d6gagement, sans aucune manifestation douloureuse. Aucun incident et aucune c o m p l i c a t i o n n'ont 6t6 not6s. Quarante-cinq minutes apr~s la r6alisation du bloc, l'examen aux urgences du membre inf6rieur a confirm6 le blocage sensitif et moteur du neff f6moral et obturateur, et sensitif du nerf cutan6 lat6ral. Le bloc iliofascial semble m6connu dans la pratique pr6hospitali~re, alors qu'il pr6sente de nombreux avantages: neurostimulateur inutile, mat6riel r6duit (une aiguille h biseau court efficacit6 comparable au bloc du neff f6moral [3], ponction art6rielle ou nerveuse tr~s improbable (ponction en dehors de l'axe vasculonerveux dans le compartiment iliofascial apprentissage facile, mobilisation du membre inf6rieur non indispensable (abduction, rotation externe), pourcentage d'6chec faible, soit deux sur 50 ponctions [3], et blocage du nerf f6moral tr~s constant, entre 88 [3] et 100% [1]. I Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. Comparison of the fascia iliaca compartment bloc with 3 in I bloc in children. Anesth Analg 1989 ; 69 : 705-13. 2 Coste C, Zetlaoui P, Bouaziz H, Benhamou D. Description du bloc iliofascial chez I'adulte : t~tude prdliminaire Ir~sumdl. Ann Fr Aneslh R~anim 1996 ; 15 : R040. 3 Capdevila X, Bouregba M, Biboalet P, Barlhelet Y, d'Athis F. Comparaison des blocs 3 en I e t iliofascial chez I'adulte: ~tude clinique el radiologique [r6sum~]. Ann Fr Anesth R6anim 1997 ; 16 : RI45. Ann Fr Anesth R~anim 1999 ; 18:282-3
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taires, 6taient d6j?~ signal6es dans les ann6es 60 [1]. Depuis, une dizaine de cas ont 6t6 publi6s, avec des pr6sentations cliniques vari6es, mais int6ressant g6n6ralement le plexus sciatique, ses racines et ses branches (lombosciatique de territoire variable, m6ralgie paresth6sique) [2-4]. Dans notre observation, certains 616ments auraient dfi rendre cette cruralgie suspecte: absence d'ant6c6dent rhumatologique m6canique, absence de facteur d6clenchant, absence de diab~:te, examen du rachis normal, radiographies standard normales, pr6sence d'une hyperleucocytose. Ainsi, notre observation permet de rappeler deux points essentiels: devant une lombalgie inexpliqu6e, surtout en pr6sence d'ant6c6dents vasculaires, l'aorte doit ~tre examin6e; la lecture des clich6s du rachis doit 6galement comporter une analyse syst6matique des parties molles. En effet, 6voquer le diagnostic de rupture d'an6vrysme de l'aorte abdominale dans ces conditions, c'est permettre une intervention pr6coce au stade de l ' h f m a t o m e r6trop6riton6al collect6 avec de r6elles chances de succ~s.
F i g u r e 1. Rachis Iombaire de face. Effacement de I'ombre du psoas gauche et pr6sence de calcifications lin6aires verticales para-vertfbrales droitcs.
1 Szilagyi DE, Smith RF, Macksood AJJ Whitcomb JG. Expanding and ruptured abdominal aortic aneurysms. Problems of diagnosis and treatment. Arch Surg 1961 ; 83 : 395-408. 2 Brett A, Hodgetts T. Abdominal aortic aneurysm presenting as meralgia paraesthetica. J Acc Emerg Med 1997 ; 14 : 49-51. 3 Ashleigh R J, Marcuson RW. False aortic aneurysm presenting as sciatic nerve root pain. Eur J Vasc Surg 1993 ; 7 : 214-6. 4 Cabane J. Une Iombalgie haute rcbelle. Rev Med Interne 1998 ; 19 : 286. Ann Fr Anesth Rfanim 1999 ; 18 : 281-2
m6canique), la scanographie abdominale r6alis6e le 5 novembre b. 16 h 30 confirmait cette hypoth~se. Transffr6 au bloc opfratoire ~t 17 h, le patient d6c6dait pendant l'intervention. Le pronostic de la rupture d'an6vrysme de l'aorte abdominale reste sombre. Cette situation d'urgence vitale, h a b i t u e l l e m e n t c a r i c a t u r a l e ( d o u l e u r s abdominales brutales, 6tat de choc et palpation 6vocatrice), peut parfois faire 6voquer b. tort une pathologie uron6phrologique, gastro-intestinale ou neurorhumatologique. Ces situations trompeuses c o r r e s p o n d e n t b. la c o n s t i t u t i o n p r e m i e r e , au d6cours de la fissuration de l'anEvrysme, d'un hfmatome r6trop6riton6al, g6n6ralement pr6dominant h gauche. L'aggravation secondaire, habituellement rapide, signe la rupture intrapfriton6ale. Les manifestations rhumatologiques r6v61atrices, parfois accompagn6es de signes neurologiques d6fici-
Bloc iliofascial en m~decine pr~hospitali~re T. Gros I, E. Hatterer 2, C. Plasse 2, J.E. de la Coussaye 3 I D~partement d 'anesthdsie-r~animation, clinique Beau-Soleil, 2d~partement d'anesth£sie-rganimation, h@ital Lapeyronie, 34000 Montpellier, 3d~partement d'anesthgsie-rganimation, h~pital Doumergue, 30029 Nfmes, France
Le bloc iliofascial dEcrit par Dalens h la fin des ann6es 1980 [1] est couramment utilis6 en analg6sie postop6ratoire chez l'enfant [1] et l'adulte [2] lors d'interventions portant sur le membre inf6rieur. A,
Lettres ~ la r6daction
notre connaissance, aucune publication n'en a fait 6tat en pratique pr6hospitali~re. Nous l'avons employ6 lors d'un secours en moyenne montagne l'occasion d'un h61itreuillage. Un gendarme de 27 ans a chut6 ~t ski dans une goulette lors d'une randonn6e en montagne e t a 6t6 victime d'un empalement de la cuisse droite par une branche de sapin. Les secours ont 6t6 imm6diatement d6clench6s et un m6decin anesth6siste-r6animateur treuill6 aupr~s de ce patient 45 minutes plus tard, compte tenu des difficult6s d'acc~s. Le bless6 (73 kg, 174 cm, ASA 1) avait une plaie large et profonde du quadriceps, hyperalgique (EVS = 3), associ6e h une impotence fonctionnelle presque compl~te et un volumineux h6matome. Le reste de l'examen clinique, rapidement r6alis6, ne trouvait aucune notion de traumatisme cr~nien, thoracique, abdominal ou pelvien. Aucune 16sion vasculaire n'6tait not6e et l'6tat h6modynamique 6tait normal, en dehors d'une tachycardie h 110 b-min -t en rapport avec la douleur. L'examen neurologique du membre inf6rieur droit 61iminait tout d6ficit sensitif et moteur. Une voie veineuse p6riph6rique munie d'une valve antiretour 6tait mise en place, puis une d6sinfection large de ia r6gion inguinale droite effectu6e h l'aide de povidone iod6e. Le monitorage 6tait assur6 par un oxym~tre de pouls portable. Le bloc iliofascial 6tait r6alis6 selon la technique de Dalens et al. [1], avec une aiguille Plexufix ® (0,55 x 50/G 24 × 2 ~ biseau court 45 °) l'aide de 20 mL de lidocafne h 1,5 % adrfnalin6e
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au 1/200000 e. ,~ la dixi~me minute, I'EVS 6taii z6ro et le bless6 pouvait 8tre manipul6 pour son d6gagement, sans aucune manifestation douloureuse. Aucun incident et aucune c o m p l i c a t i o n n'ont 6t6 not6s. Quarante-cinq minutes apr~s la r6alisation du bloc, l'examen aux urgences du membre inf6rieur a confirm6 le blocage sensitif et moteur du neff f6moral et obturateur, et sensitif du nerf cutan6 lat6ral. Le bloc iliofascial semble m6connu dans la pratique pr6hospitali~re, alors qu'il pr6sente de nombreux avantages: neurostimulateur inutile, mat6riel r6duit (une aiguille h biseau court efficacit6 comparable au bloc du neff f6moral [3], ponction art6rielle ou nerveuse tr~s improbable (ponction en dehors de l'axe vasculonerveux dans le compartiment iliofascial apprentissage facile, mobilisation du membre inf6rieur non indispensable (abduction, rotation externe), pourcentage d'6chec faible, soit deux sur 50 ponctions [3], et blocage du nerf f6moral tr~s constant, entre 88 [3] et 100% [1]. I Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. Comparison of the fascia iliaca compartment bloc with 3 in I bloc in children. Anesth Analg 1989 ; 69 : 705-13. 2 Coste C, Zetlaoui P, Bouaziz H, Benhamou D. Description du bloc iliofascial chez I'adulte : t~tude prdliminaire Ir~sumdl. Ann Fr Aneslh R~anim 1996 ; 15 : R040. 3 Capdevila X, Bouregba M, Biboalet P, Barlhelet Y, d'Athis F. Comparaison des blocs 3 en I e t iliofascial chez I'adulte: ~tude clinique el radiologique [r6sum~]. Ann Fr Anesth R6anim 1997 ; 16 : RI45. Ann Fr Anesth R~anim 1999 ; 18:282-3