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Bloqueo combinado del plexo lumbar por vía posterior y plexo sacro para tratamiento quirúrgico urgente de la fractura de cadera
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CASO CLÍNICO
Bloqueo combinado del plexo lumbar por vía posterior y plexo sacro para tratamiento quirúrgico urgente de la fractura de cadera J. L. Laguillo Cadenasa, A. Martínez Navasb, R. Ortiz de la Tabla Gonzálezb, P. Ramos Curadob, M. Echevarría Morenoc Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Resumen En la actualidad, la realización de bloqueos nerviosos periféricos y el empleo de la ultrasonografía para su ejecución constituyen una práctica creciente en el ámbito de la anestesiología moderna. En la cirugía de la extremidad inferior, en general, y de la fractura de la cadera, en particular, la técnica anestésica más frecuentemente empleada es la anestesia intradural. Sin embargo, el bloqueo combinado de los plexos lumbar y sacro puede constituir una alternativa a otras técnicas de anestesia locorregional y a la anestesia general en situaciones especiales como las de pacientes con patología grave asociada y con tratamiento que afecta a la agregación plaquetaria. Presentamos dos casos clínicos de pacientes con indicación quirúrgica urgente por fractura de cadera, con severa cardioneumopatía y doble antiagregación, y con predictores de vía aérea difícil e hipertensión intracraneal, en los que dicho bloqueo proporcionó adecuadas condiciones para la cirugía, estabilidad hemodinámica y analgesia postoperatoria, sin morbilidad. Palabras clave: Anestesia. Bloqueo nervioso. Plexo lumbosacro. Ultrasonografía. Inhibidores de agregación plaquetaria. Hipertensión intracraneal.
Introducción La fractura de cadera constituye una patología quirúrgica de alta prevalencia, sobre todo en la población anciana. Su tratamiento quirúrgico es uno de los proMedico Especialista en Formación. bFacultativo Especialista de Área. Jefe de Servicio.
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Correspondencia: José Luis Laguillo Cadenas c/ Beatriz de Suabia, 103. 41005 Sevilla E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en agosto de 2008. 59
Combined posterior lumbar plexus and sacral block for emergency surgery to treat hip fracture Summary Ultrasound-guided peripheral nerve blocks are being used more widely in modern anesthesiology, yet spinal anesthesia remains the most commonly used technique for lower limb surgery in general and for hip fracture in particular. A combined lumbar plexus and sacral block may provide an alternative to other local and regional anesthetic techniques in special situations such as the treatment of patients with serious concomitant disease who are on treatment that affects platelet aggregation. We report 2 cases in which patients underwent emergency surgery for hip fracture. Patient histories included serious heart and lung conditions, double antiplatelet therapy, risk factors for difficult airway, and intracranial hypertension. The aforementioned nerve block provided appropriate conditions for surgery, hemodynamic stability, and postoperative analgesia without complications. Key words: Anesthesia. Nerve block. Lumbar-sacral plexus block. Ultrasonography. Antiplatelet aggregation. Intracranial hypertension.
cedimientos urgentes más frecuentemente realizados. La anestesia regional, en concreto la anestesia intradural, constituye la técnica anestésica más habitualmente empleada y se relaciona con una reducción de las complicaciones perioperatorias, como trombosis venosa profunda, deterioro pulmonar y cognitivo-cerebral1,2. Dentro de las técnicas regionales, el bloqueo combinado de los plexos lumbar y sacro, ocasiona una menor repercusión hemodinámica, facilita la movilización precoz, así como una mayor satisfacción al paciente3, pudiendo ser una herramienta válida y especialmente útil ante situaciones que desaconsejen las técnicas neuroaxiales o la anestesia general, como en los casos que a continuación presentamos. 385
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 6, 2009
Caso 1 Paciente varón de 70 años, 76 kg y 1,76 cm de altura e índice de masa corporal (IMC) de 24,5, con el diagnóstico de fractura de fémur pertrocantérea izquierda, programado como urgencia diferida para osteosíntesis mediante clavo proximal de fémur. Destacaban entre sus antecedentes personales: hepatopatía de probable origen enólico; epilepsia de larga evolución y difícil control con crisis generalizadas tónico-clónicas; fumador de más de 30 cig/día, broncopatía crónica con severa obstrucción al flujo aéreo y síndrome de apnea obstructiva tipo III en tratamiento con soporte ventilatorio no invasivo; hipertensión arterial mal controlada de larga evolución y cardiopatía isquémica con enfermedad multivaso, revascularizado 30 días antes de la intervención implantándose un total de cinco stents, dos de ellos fármaco-activos. La ecocardiografía mostró hipertrofia ventricular izquierda moderada, hipoquinesia severa de caras inferior, lateral y apical. En ese momento realizaba tratamiento con clopidogrel 75 mg y AAS 300 mg. Se consideró como ASA IV. A su llegada al quirófano, se administraron oxígeno suplementario mediante gafas nasales con capnógrafo a 2 L min-1 y midazolam 1 mg. Se monitorizó la presión arterial invasiva mediante canalización de la arteria radial izquierda con punción única empleando un catéter 20 G (Arrow Int. Inc., Reading, US) y una técnica de Seldinger guiada por ultrasonografía (Titan®, SonoSite Inc., Bothel WA). Previa obtención del consentimiento informado, se situó al paciente en decúbito lateral con la extremidad a bloquear arriba en flexión de cadera y rodilla de 70º. Se realizó en primer lugar el bloqueo del plexo lumbar vía posterior según las referencias descritas por Capdevila4 (Figura 1) mediante una aguja biselada de 120 mm x 20G (Facet Tip, Pajunk®) conectada a un neuroestimulador (HNS 11 Braun Medical®). Se realizó la punción perpendicularmente a piel hasta contactar con la apófisis transversa, obteniéndose danza patelar a 15 mm. de la misma, administrándose 30 ml mepivacaína 1,5%. Previamente a la punción, se realizó una exploración ecográfica únicamente para determinar la profundidad de la apófisis transversa y confirmar la ausencia de estructuras vasculares en el trayecto de punción. A continuación, con el enfermo en la misma posición, se realizó un bloqueo del nervio ciático a nivel proximal seleccionando un punto de punción localizado entre los abordajes parasacro de Mansour5 y glúteo de Winnie6 (Figura 2), previa confirmación ecográfica de la ausencia de estructuras vasculares. Para esta técnica se empleó una aguja de 120 mm x 22 G conectada al mismo neuroestimulador y se administraron 30 ml de mepivacaína 1,5%. Diez minutos tras la realización del bloqueo ciático, se objetivó la presencia de bloqueo motor y sensitivo a nivel lumbar y sacro, por lo que se procedió a la preparación del campo quirúrgico y colocación del paciente. Treinta minutos después del bloqueo ciático se inició la intervención quirúrgica, que se desarrolló sin incidencias, con estabilidad hemodinámica y respiratoria, y sin necesidad de sedación adicional. El paciente fue trasladado a la Unidad de Reanimación, donde trascurridas 6 horas revirtió el bloqueo motor y sensitivo. Recibió el alta hospitalaria a los 3 días sin presentar ninguna complicación postoperatoria. 386
Fig. 1. Referencias del bloqueo del plexo lumbar por vía posterior. EIPS: espina ilíaca posterosuperior. CI: cresta ilíaca.
Fig. 2. Referencias del bloqueo proximal del nervio ciático. EIPS: espina ilíaca posterosuperior. TM: trocánter mayor. HS: hiato sacro. TI: tuberosidad isquiática.
Caso 2 Paciente varón de 45 años, 70 kg de peso y 1,68 m de altura, IMC 24,8, que con el diagnóstico de fractura subcapital de cadera se propuso para cirugía urgente de reducción cerrada y fijación interna mediante tornillos canulados. Entre sus antecedentes personales destacaba un accidente cerebrovascular hemorrágico con estancia prolongada en cuidados intensivos y traqueostomía. Presentaba como secuelas diplopia, epilepsia en remisión, hemiparesia derecha e hidrocefalia tratada con derivación ventrículo-peritoneal. Se valoró como ASA III. La inspección física mostró indicadores predictivos de vía aérea difícil: escasa apertura oral y retrognatia. La última ingesta de alimento sólido fue 1 hora antes de la caída que ocasionó la fractura. De forma similar a la descrita en el caso 1, se realizó un bloqueo combinado de los plexos lumbar y sacro, mediante el abordaje lumbar posterior de Capdevilla4 (Figura 1) y parasacro de Mansour5 (Figura 2), respectivamente. Las 60
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agujas y neuroestimulador empleados fueron los mismos que en el caso 1. Igualmente, con carácter previo a la punción se realizó una exploración mediante ultrasonografía para determinar profundidad de estructuras óseas y la ausencia de vasculatura. El anestésico local administrado fue mepivacaína 1,5%, 40 ml a nivel lumbar posterior, y 20 ml a nivel parasacro. La intervención quirúrgica transcurrió con estabilidad hemodinámica, sin necesidad de sedación adicional. Una vez finalizada la cirugía, mantuvo bloqueo motor y sensitivo hasta 3 y 8 horas desde la punción, respectivamente. Recibió el alta hospitalaria a los 4 días sin ninguna incidencia.
Discusión En ambos casos el bloqueo combinado de los plexos lumbar y sacro proporcionó condiciones adecuadas para la cirugía, estabilidad hemodinámica y analgesia postoperatoria sin morbilidad alguna. Son diversas las publicaciones que ponen de manifiesto la utilidad de este bloqueo combinado como técnica anestésica en situaciones especiales7-9. El manejo de pacientes con stents coronarios programados para cirugía urgente-diferida constituye un problema clínico en aumento. Siguiendo las recomendaciones recientemente publicadas10, en el paciente del caso 1 se desestimó la suspensión preoperatoria de clopidogrel por el elevado riesgo de trombosis de los stents, teniendo en consideración que el riesgo de hemorragia en esta cirugía es bajo. Según Llau et al11, en pacientes en tratamiento con doble antiagregación existe contraindicación para la realización de bloqueos centrales y bloqueos nerviosos periféricos profundos por el elevado riesgo de desarrollar un hematoma no compresible a estos niveles. Sin embargo, la severidad de la cardiopatía isquémica y la gravedad de la enfermedad respiratoria de este paciente, desaconsejaban una inducción de anestesia general ante la elevada probabilidad de eventos cardiorrespiratorios relacionados con esta técnica12,13. Asumiendo el riesgo de hematoma relacionado con la anestesia locorregional y considerando la mayor gravedad de un hematoma espinal que a nivel periférico, como puede ser en el compartimiento del psoas o a nivel parasacro, se consideró el bloqueo combinado descrito como la técnica anestésica más adecuada para este paciente, de lo que se informó al mismo y se hizo constar en la historia clínica. El bloqueo lumbar se realizó a nivel proximal, por vía posterior, con objeto de asegurar el bloqueo de los nervios femorocutáneo, iliohipogástrico, genitofemoral, ilioinguinal y obturador, implicados en la sensibilidad de la región proximal del miembro inferior4,14. La exploración ecográfica, de forma similar a lo referido 61
en la bibliografía15, permitió estimar la profundidad de la apófisis transversa y visualizar estructuras vasculares susceptibles de ser puncionadas durante la realización de la técnica. En el caso 1, dada la doble antiagregación, el punto seleccionado para el bloqueo ciático se debió al mayor riesgo de punción vascular en el bloqueo parasacro de Mansour5 y a la observación de flujo sanguíneo a nivel del punto de Winnie6. Las técnicas se realizaron de forma atraumática, consiguiéndose la localización nerviosa con la primera punción. Siguiendo las recomendaciones actuales16, se seleccionó un anestésico local de vida media corta, mepivacaína, que permitiera una valoración neurológica precoz del paciente con la finalidad de diagnosticar posibles complicaciones en una fase temprana. En este sentido, en el caso 1, a las 6 horas de la realización de las técnicas se pudo objetivar la regresión completa de los bloqueos sensitivo y motor, sin signos sugestivos de hematoma compresivo de nervio periférico. En el paciente del caso 2, la indicación urgente de la cirugía y la presencia de estómago lleno, junto con datos sugestivos de vía aérea difícil, nos llevó a considerar una anestesia locorregional. La anestesia intra y epidural fueron descartadas al no disponer de un informe neurológico sobre la correcta función de la válvula de drenaje de líquido cefalorraquídeo. La realización de pruebas diagnósticas de imagen para valoración de signos de hipertensión intracraneal no fue posible ante la indicación urgente de la cirugía. Por ello, la técnica anestésica indicada para este paciente fue el bloqueo combinado del plexo lumbar y nervio ciático a nivel proximal. Como conclusión, entendemos que el bloqueo combinado descrito puede valorarse como una opción de tratamiento anestésico útil en pacientes con consideraciones especiales como las descritas en ambos casos. BIBLIOGRAFÍA 1. Indelli PF, Grant SA, Nielsen K, Vail TP. Regional anesthesia in hip surgery. Clin Orthop Relat Res. 2005;441:250-5. 2. Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anestesia para la cirugía de fractura de cadera en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). 3. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique on postoperative patient-reported outcomes including analgesia: a systematic review. Anesth Analg. 2007;105:789-808. 4. Capdevila X, Macaire P, Dadure C, Choquet O, Biboulet P, Ryckwaert Y, D'Athis F. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth Analg. 2002;94(6):1606-13. 5. Mansour NY. Reevaluating the sciatic nerve block: another landmark for consideration. Reg Anesth. 1993;18:322-3. 6. Winnie AP. Regional anesthesia. Surg Clin North Am. 1975;55:861-92. 7. Reina Molina M, Martínez Navas A, Vázquez Gutiérrez T, Echevarría Moreno M. Bloqueo combinado del plexo lumbar, por abordaje poste-
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rior, y del ciático glúteo en un paciente con alteraciones de la hemostasia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(2):116-7. Ortiz de la Tabla González R, Vázquez Gutiérrez T, Martínez Navas A, Eschevarría Moreno M. Bloqueos del plexo lumbar posterior y ciático glúteo para by-pass femoropoplíteo en paciente con shock cardiogénico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(10):6413. Ho AM, Karmakar MK. Combined paravertebral lumbar plexus and parasacral sciatic nerve block for reduction of hip fracture in a patient with severe aortic stenosis. Can J Anaesth. 2002;49(9):946-50. Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, Orr WP, Foex P, Sear JW. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007;98(5):560-74. Llau JV, De Andres J, Gomar C, Gomez-Luque A, Hidalgo F, Torres LM. Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2007;24(5):387-98.
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12. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144:581-95. 13. den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ, de Vries N. Risks of general anaesthesia in people with obstructive sleep apnoea. BMJ. 2004; 329(7472):955-9. 14. De Visme V, Picart F, Le Jouan R, Legrand A, Savry C, Morin V. Combined lumbar and sacral plexos block compared with plain bupivacaine spinal anestesia for hip fractures in the elderly. Reg Anesth Pain Med. 2000;25(2):158-62. 15. Kirchmair L, Entner T, Kapral S, Mitterschiffthaler G. Ultrasound guidance for the psoas compartment block: an imaging study. Anesth Analg. 2002;94(3):706-10. 16. Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagun J, Torres LM. Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48(6):270-8.
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Bloqueo combinado del plexo lumbar por vía posterior y plexo sacro para tratamiento quirúrgico urgente de la fractura de cadera J. L. Laguillo Cadenasa, A. Martínez Navasb, R. Ortiz de la Tabla Gonzálezb, P. Ramos Curadob, M. Echevarría Morenoc Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Resumen En la actualidad, la realización de bloqueos nerviosos periféricos y el empleo de la ultrasonografía para su ejecución constituyen una práctica creciente en el ámbito de la anestesiología moderna. En la cirugía de la extremidad inferior, en general, y de la fractura de la cadera, en particular, la técnica anestésica más frecuentemente empleada es la anestesia intradural. Sin embargo, el bloqueo combinado de los plexos lumbar y sacro puede constituir una alternativa a otras técnicas de anestesia locorregional y a la anestesia general en situaciones especiales como las de pacientes con patología grave asociada y con tratamiento que afecta a la agregación plaquetaria. Presentamos dos casos clínicos de pacientes con indicación quirúrgica urgente por fractura de cadera, con severa cardioneumopatía y doble antiagregación, y con predictores de vía aérea difícil e hipertensión intracraneal, en los que dicho bloqueo proporcionó adecuadas condiciones para la cirugía, estabilidad hemodinámica y analgesia postoperatoria, sin morbilidad. Palabras clave: Anestesia. Bloqueo nervioso. Plexo lumbosacro. Ultrasonografía. Inhibidores de agregación plaquetaria. Hipertensión intracraneal.
Introducción La fractura de cadera constituye una patología quirúrgica de alta prevalencia, sobre todo en la población anciana. Su tratamiento quirúrgico es uno de los proMedico Especialista en Formación. bFacultativo Especialista de Área. Jefe de Servicio.
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Correspondencia: José Luis Laguillo Cadenas c/ Beatriz de Suabia, 103. 41005 Sevilla E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en agosto de 2008. 59
Combined posterior lumbar plexus and sacral block for emergency surgery to treat hip fracture Summary Ultrasound-guided peripheral nerve blocks are being used more widely in modern anesthesiology, yet spinal anesthesia remains the most commonly used technique for lower limb surgery in general and for hip fracture in particular. A combined lumbar plexus and sacral block may provide an alternative to other local and regional anesthetic techniques in special situations such as the treatment of patients with serious concomitant disease who are on treatment that affects platelet aggregation. We report 2 cases in which patients underwent emergency surgery for hip fracture. Patient histories included serious heart and lung conditions, double antiplatelet therapy, risk factors for difficult airway, and intracranial hypertension. The aforementioned nerve block provided appropriate conditions for surgery, hemodynamic stability, and postoperative analgesia without complications. Key words: Anesthesia. Nerve block. Lumbar-sacral plexus block. Ultrasonography. Antiplatelet aggregation. Intracranial hypertension.
cedimientos urgentes más frecuentemente realizados. La anestesia regional, en concreto la anestesia intradural, constituye la técnica anestésica más habitualmente empleada y se relaciona con una reducción de las complicaciones perioperatorias, como trombosis venosa profunda, deterioro pulmonar y cognitivo-cerebral1,2. Dentro de las técnicas regionales, el bloqueo combinado de los plexos lumbar y sacro, ocasiona una menor repercusión hemodinámica, facilita la movilización precoz, así como una mayor satisfacción al paciente3, pudiendo ser una herramienta válida y especialmente útil ante situaciones que desaconsejen las técnicas neuroaxiales o la anestesia general, como en los casos que a continuación presentamos. 385
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Caso 1 Paciente varón de 70 años, 76 kg y 1,76 cm de altura e índice de masa corporal (IMC) de 24,5, con el diagnóstico de fractura de fémur pertrocantérea izquierda, programado como urgencia diferida para osteosíntesis mediante clavo proximal de fémur. Destacaban entre sus antecedentes personales: hepatopatía de probable origen enólico; epilepsia de larga evolución y difícil control con crisis generalizadas tónico-clónicas; fumador de más de 30 cig/día, broncopatía crónica con severa obstrucción al flujo aéreo y síndrome de apnea obstructiva tipo III en tratamiento con soporte ventilatorio no invasivo; hipertensión arterial mal controlada de larga evolución y cardiopatía isquémica con enfermedad multivaso, revascularizado 30 días antes de la intervención implantándose un total de cinco stents, dos de ellos fármaco-activos. La ecocardiografía mostró hipertrofia ventricular izquierda moderada, hipoquinesia severa de caras inferior, lateral y apical. En ese momento realizaba tratamiento con clopidogrel 75 mg y AAS 300 mg. Se consideró como ASA IV. A su llegada al quirófano, se administraron oxígeno suplementario mediante gafas nasales con capnógrafo a 2 L min-1 y midazolam 1 mg. Se monitorizó la presión arterial invasiva mediante canalización de la arteria radial izquierda con punción única empleando un catéter 20 G (Arrow Int. Inc., Reading, US) y una técnica de Seldinger guiada por ultrasonografía (Titan®, SonoSite Inc., Bothel WA). Previa obtención del consentimiento informado, se situó al paciente en decúbito lateral con la extremidad a bloquear arriba en flexión de cadera y rodilla de 70º. Se realizó en primer lugar el bloqueo del plexo lumbar vía posterior según las referencias descritas por Capdevila4 (Figura 1) mediante una aguja biselada de 120 mm x 20G (Facet Tip, Pajunk®) conectada a un neuroestimulador (HNS 11 Braun Medical®). Se realizó la punción perpendicularmente a piel hasta contactar con la apófisis transversa, obteniéndose danza patelar a 15 mm. de la misma, administrándose 30 ml mepivacaína 1,5%. Previamente a la punción, se realizó una exploración ecográfica únicamente para determinar la profundidad de la apófisis transversa y confirmar la ausencia de estructuras vasculares en el trayecto de punción. A continuación, con el enfermo en la misma posición, se realizó un bloqueo del nervio ciático a nivel proximal seleccionando un punto de punción localizado entre los abordajes parasacro de Mansour5 y glúteo de Winnie6 (Figura 2), previa confirmación ecográfica de la ausencia de estructuras vasculares. Para esta técnica se empleó una aguja de 120 mm x 22 G conectada al mismo neuroestimulador y se administraron 30 ml de mepivacaína 1,5%. Diez minutos tras la realización del bloqueo ciático, se objetivó la presencia de bloqueo motor y sensitivo a nivel lumbar y sacro, por lo que se procedió a la preparación del campo quirúrgico y colocación del paciente. Treinta minutos después del bloqueo ciático se inició la intervención quirúrgica, que se desarrolló sin incidencias, con estabilidad hemodinámica y respiratoria, y sin necesidad de sedación adicional. El paciente fue trasladado a la Unidad de Reanimación, donde trascurridas 6 horas revirtió el bloqueo motor y sensitivo. Recibió el alta hospitalaria a los 3 días sin presentar ninguna complicación postoperatoria. 386
Fig. 1. Referencias del bloqueo del plexo lumbar por vía posterior. EIPS: espina ilíaca posterosuperior. CI: cresta ilíaca.
Fig. 2. Referencias del bloqueo proximal del nervio ciático. EIPS: espina ilíaca posterosuperior. TM: trocánter mayor. HS: hiato sacro. TI: tuberosidad isquiática.
Caso 2 Paciente varón de 45 años, 70 kg de peso y 1,68 m de altura, IMC 24,8, que con el diagnóstico de fractura subcapital de cadera se propuso para cirugía urgente de reducción cerrada y fijación interna mediante tornillos canulados. Entre sus antecedentes personales destacaba un accidente cerebrovascular hemorrágico con estancia prolongada en cuidados intensivos y traqueostomía. Presentaba como secuelas diplopia, epilepsia en remisión, hemiparesia derecha e hidrocefalia tratada con derivación ventrículo-peritoneal. Se valoró como ASA III. La inspección física mostró indicadores predictivos de vía aérea difícil: escasa apertura oral y retrognatia. La última ingesta de alimento sólido fue 1 hora antes de la caída que ocasionó la fractura. De forma similar a la descrita en el caso 1, se realizó un bloqueo combinado de los plexos lumbar y sacro, mediante el abordaje lumbar posterior de Capdevilla4 (Figura 1) y parasacro de Mansour5 (Figura 2), respectivamente. Las 60
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agujas y neuroestimulador empleados fueron los mismos que en el caso 1. Igualmente, con carácter previo a la punción se realizó una exploración mediante ultrasonografía para determinar profundidad de estructuras óseas y la ausencia de vasculatura. El anestésico local administrado fue mepivacaína 1,5%, 40 ml a nivel lumbar posterior, y 20 ml a nivel parasacro. La intervención quirúrgica transcurrió con estabilidad hemodinámica, sin necesidad de sedación adicional. Una vez finalizada la cirugía, mantuvo bloqueo motor y sensitivo hasta 3 y 8 horas desde la punción, respectivamente. Recibió el alta hospitalaria a los 4 días sin ninguna incidencia.
Discusión En ambos casos el bloqueo combinado de los plexos lumbar y sacro proporcionó condiciones adecuadas para la cirugía, estabilidad hemodinámica y analgesia postoperatoria sin morbilidad alguna. Son diversas las publicaciones que ponen de manifiesto la utilidad de este bloqueo combinado como técnica anestésica en situaciones especiales7-9. El manejo de pacientes con stents coronarios programados para cirugía urgente-diferida constituye un problema clínico en aumento. Siguiendo las recomendaciones recientemente publicadas10, en el paciente del caso 1 se desestimó la suspensión preoperatoria de clopidogrel por el elevado riesgo de trombosis de los stents, teniendo en consideración que el riesgo de hemorragia en esta cirugía es bajo. Según Llau et al11, en pacientes en tratamiento con doble antiagregación existe contraindicación para la realización de bloqueos centrales y bloqueos nerviosos periféricos profundos por el elevado riesgo de desarrollar un hematoma no compresible a estos niveles. Sin embargo, la severidad de la cardiopatía isquémica y la gravedad de la enfermedad respiratoria de este paciente, desaconsejaban una inducción de anestesia general ante la elevada probabilidad de eventos cardiorrespiratorios relacionados con esta técnica12,13. Asumiendo el riesgo de hematoma relacionado con la anestesia locorregional y considerando la mayor gravedad de un hematoma espinal que a nivel periférico, como puede ser en el compartimiento del psoas o a nivel parasacro, se consideró el bloqueo combinado descrito como la técnica anestésica más adecuada para este paciente, de lo que se informó al mismo y se hizo constar en la historia clínica. El bloqueo lumbar se realizó a nivel proximal, por vía posterior, con objeto de asegurar el bloqueo de los nervios femorocutáneo, iliohipogástrico, genitofemoral, ilioinguinal y obturador, implicados en la sensibilidad de la región proximal del miembro inferior4,14. La exploración ecográfica, de forma similar a lo referido 61
en la bibliografía15, permitió estimar la profundidad de la apófisis transversa y visualizar estructuras vasculares susceptibles de ser puncionadas durante la realización de la técnica. En el caso 1, dada la doble antiagregación, el punto seleccionado para el bloqueo ciático se debió al mayor riesgo de punción vascular en el bloqueo parasacro de Mansour5 y a la observación de flujo sanguíneo a nivel del punto de Winnie6. Las técnicas se realizaron de forma atraumática, consiguiéndose la localización nerviosa con la primera punción. Siguiendo las recomendaciones actuales16, se seleccionó un anestésico local de vida media corta, mepivacaína, que permitiera una valoración neurológica precoz del paciente con la finalidad de diagnosticar posibles complicaciones en una fase temprana. En este sentido, en el caso 1, a las 6 horas de la realización de las técnicas se pudo objetivar la regresión completa de los bloqueos sensitivo y motor, sin signos sugestivos de hematoma compresivo de nervio periférico. En el paciente del caso 2, la indicación urgente de la cirugía y la presencia de estómago lleno, junto con datos sugestivos de vía aérea difícil, nos llevó a considerar una anestesia locorregional. La anestesia intra y epidural fueron descartadas al no disponer de un informe neurológico sobre la correcta función de la válvula de drenaje de líquido cefalorraquídeo. La realización de pruebas diagnósticas de imagen para valoración de signos de hipertensión intracraneal no fue posible ante la indicación urgente de la cirugía. Por ello, la técnica anestésica indicada para este paciente fue el bloqueo combinado del plexo lumbar y nervio ciático a nivel proximal. Como conclusión, entendemos que el bloqueo combinado descrito puede valorarse como una opción de tratamiento anestésico útil en pacientes con consideraciones especiales como las descritas en ambos casos. BIBLIOGRAFÍA 1. Indelli PF, Grant SA, Nielsen K, Vail TP. Regional anesthesia in hip surgery. Clin Orthop Relat Res. 2005;441:250-5. 2. Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anestesia para la cirugía de fractura de cadera en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). 3. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique on postoperative patient-reported outcomes including analgesia: a systematic review. Anesth Analg. 2007;105:789-808. 4. Capdevila X, Macaire P, Dadure C, Choquet O, Biboulet P, Ryckwaert Y, D'Athis F. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth Analg. 2002;94(6):1606-13. 5. Mansour NY. Reevaluating the sciatic nerve block: another landmark for consideration. Reg Anesth. 1993;18:322-3. 6. Winnie AP. Regional anesthesia. Surg Clin North Am. 1975;55:861-92. 7. Reina Molina M, Martínez Navas A, Vázquez Gutiérrez T, Echevarría Moreno M. Bloqueo combinado del plexo lumbar, por abordaje poste-
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