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Tratamiento médico perioperatorio del anciano ingresado por fractura de cadera
G Model
MEDCLI-2966; No. of Pages 6 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
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Diagno´stico y tratamiento
Tratamiento me´dico perioperatorio del anciano ingresado por fractura de cadera Perioperative medical treatment of old patients admitted with hip fracture Teresa Pareja Sierra * y Juan Rodriguez Solis Servicio de Geriatrı´a, Hospital Universitario de Guadalajara, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, Guadalajara, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 17 de diciembre de 2013 Aceptado el 6 de marzo de 2014 On-line el xxx
Introduccio´n Con el incremento de la expectativa de vida y el crecimiento de la poblacio´n en paı´ses civilizados, la fractura de cadera supone en la actualidad un reto sanitario de gran envergadura1. A pesar de ser una patologia quiru´rgica, la complejidad desde el punto de vista me´dico de los pacientes afectados agrava la magnitud del problema, ya que las complicaciones y el incremento de mortalidad asociados derivan ma´s de la comorbilidad me´dica que de la cirugia en sı´. Son pacientes de edad muy avanzada, con pluripatologı´a, mu´ltiples tratamientos farmacolo´gicos y frecuente antecedente de demencia, lo que favorece la aparicio´n de complicaciones me´dicas en el ingreso, deterioro funcional al alta y problema social derivado de la discapacidad2. Por su prevalencia, consecuencias y el elevado consumo de recursos que implica, el anciano con fractura de cadera se ha convertido en el principal centro de atencio´n de los estudios de colaboracio´n me´dico-quiru´rgica, para ofrecer a estos pacientes un tratamiento integrado especı´fico3–5. En este tratamiento tiene un papel fundamental tambie´n la enfermerı´a especializada, el equipo de rehabilitacio´n y el de trabajo social, siendo el paradigma de equipo terape´utico multidisciplinar por excelencia. Los objetivos fundamentales son reduccio´n de morbimortalidad, recuperacio´n funcional y optimizacio´n de consumo de recursos. Dada la importancia de esta colaboracio´n multidisciplinar, se decide desde el Servicio de Geriatrı´a de nuestro centro la elaboracio´n de un protocolo de actuacio´n del especialista me´dico interconsultor para el abordaje hospitalario del anciano que ingresa para cirugı´a por fractura de cadera. Este protocolo forma
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (T. Pareja Sierra).
parte del proyecto de creacio´n de una vı´a clı´nica multidisciplinar me´dico-quiru´rgica en la que intervienen todos los profesionales sanitarios implicados, cuyo objetivo es uniformizar las pautas de cuidados de cada profesional y establecer la infraestructura humana y material precisa para llevarlas a cabo, con el fin de optimizar la calidad de la asistencia hospitalaria a estos pacientes, gestionando adecuadamente los recursos disponibles6–10. Se exponen a continuacio´n las pautas de valoracio´n y tratamiento me´dico del anciano ingresado por fractura de cadera con eficacia demostrada en la bibliografı´a especializada11–17. La intervencio´n me´dica se basa en una evaluacio´n prequiru´rgica multidimensional, un seguimiento diario para la deteccio´n precoz y el tratamiento de las complicaciones y la promocio´n de la recuperacio´n funcional, ası´ como en la coordinacio´n con el a´mbito extrahospitalaria para garantizar la continuidad de los cuidados. Valoracio´n me´dica inicial Comprende una evaluacio´n clı´nica exhaustiva y la valoracio´n de la situacio´n fı´sica, cognitiva y social del paciente previas a la caı´da. Sera´ realizada en el primer dı´a de ingreso y su objetivo es lograr una estabilidad desde el punto de vista me´dico para programar el tratamiento quiru´rgico individualizado lo ma´s precoz posible18. El seguimiento continuado permitira´ prevenir y tratar tempranamente las complicaciones perioperatorias. La valoracio´n me´dica inicial debe incluir lo indicado en la tabla 1. Es fundamental registrar el tratamiento habitual y, en e´l, los fa´rmacos que puedan afectar al riesgo de hemorragia o que deban retirarse para la cirugı´a19 .Tambie´n hay que evaluar las circunstancias de la caı´da y valorar el estado nutricional mediante escalas validadas, como el Mini Nutritional Assessment Test20. En la exploracio´n debe evaluar sobre todo la estabilidad cardiolo´gica y hallazgos neurolo´gicos o de origen osteomuscular que puedan
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.030 ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2013 Elsevier Espan
Co´mo citar este artı´culo: Pareja Sierra T, Rodriguez Solis J. Tratamiento me´dico perioperatorio del anciano ingresado por fractura de cadera. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.030
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2 Tabla 1 Valoracio´n me´dica inicial
Historia clı´nica completa Circunstancias de la caı´da Tratamiento farmacolo´gico habitual Valoracio´n del estado nutricional: MNA-SF Exploracio´n fı´sica Signos de inestabilidad cardiolo´gica Datos de focalidad neurolo´gica Estado del aparato locomotor Pruebas complementarias Analı´tica, que incluira´: Hemograma Coagulacio´n Bioquı´mica: glucosa, creatinina, iones, vitamina B12, a´cido fo´lico, perfil fe´rrico, vitamina D y PTH Si MNA-SF < 11: tambie´n albu´mina, prealbu´mina, colesterol y triglice´ridos Electrocardiograma Radiografı´a de to´rax Radiografı´a de cadera MNA-SF: Mini Nutritional Assessment-Short-Form; PTH: hormona paratiroidea.
Tabla 2 Valoracio´n geria´trica Valoracio´n fı´sica Deambulacio´n (escala FAC de Holden) Realizacio´n de actividades ba´sicas e instrumentales de la vida diaria (escalas de Barthel y Lawton) Continencia Privacio´n sensorial Disfagia Alteraciones de ritmo intestinal Valoracio´n cognitiva Existencia de deterioro mental y su grado (cuestionario de Pfeiffer, GDS) Trastornos del comportamiento Trastornos anı´micos Valoracio´n social Escala de Gijo´n FAC: Functional Ambulation Classification; GDS: Geriatric Dementia Scale.
estar relacionados con la caı´da. En funcio´n de la evaluacio´n especı´fica del riesgo quiru´rgico por aparatos, puede ser necesaria la solicitud de otras pruebas complementarias previas a la cirugı´a, como ecocardiograma, gasometrı´a, etc., siempre valorando el riesgo-beneficio de prolongar la espera prequiru´rgica para su realizacio´n. La valoracio´n geria´trica integral evalu´a, mediante escalas validadas, la situacio´n funcional y mental previas a la caı´da para confeccionar un plan de cuidados me´dico-quiru´rgico individualizado a cada paciente21–23 (tabla 2). La deteccio´n de la existencia de los llamados sı´ndromes geria´tricos, como son u´lceras por presio´n, sı´ndrome de caı´das, disfagia, malnutricio´n o fragilidad, entre otros, es fundamental por su valor predictor de complicaciones y mortalidad, ası´ como por la posibilidad de su estudio etiolo´gico y tratamiento especı´fico24,25. Tratamiento me´dico periquiru´rgico. Prevencio´n de complicaciones Medidas generales Se describen en la tabla 326. Se recomienda oxigenoterapia los dı´as previo y posterior a la cirugı´a por su relacio´n con la reduccio´n del delirio posoperatorio. Debe valorarse la necesidad de prescribir espesantes para los lı´quidos si son necesarios por disfagia27,28. La dieta incluira´ suplementacio´n si existiera riesgo de desnutricio´n29,30. Es prioritaria la prevencio´n de lesiones cuta´neas por Enfermerı´a31. La prevencio´n de trombosis venosa profunda se
Tabla 3 Medidas generales de tratamiento al ingreso por fractura de cadera 1 2 3 4 5 6 7 8
Oxigenoterapia Monitorizacio´n de constantes: presio´n arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, diuresis Dieta adaptada a enfermedad previa y disfagia Correccio´n de trastornos hidroelectrolı´ticos Ajuste de tratamiento farmacolo´gico previo Monitorizacio´n y tratamiento del dolor Profilaxis de trombosis venosa profunda Prevencio´n y tratamiento de alteraciones de ritmo intestinal
realizara´ desde el ingreso con heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcuta´nea a dosis profila´ctica, respetando un intervalo de 12 h entre la u´ltima dosis y la cirugı´a, reiniciando 6 h despue´s de la intervencio´n. Como alternativa puede administrarse fondaparinux, comenzando 6-24 h despue´s de la cirugı´a32. El tratamiento de dolor se realiza habitualmente con paracetamol y/o metamizol; los antiinflamatorios no esteroideos deberı´an emplearse solo puntualmente. En caso de mal control, valorar la administracio´n de opia´ceos, con precaucio´n por sus efectos secundarios33,34. Valorar de forma individualizada la necesidad de proteccio´n ga´strica con omeprazol o ranitidina. Valoracio´n de riesgo hemorra´gico y complicaciones neuroquiru´rgicas de la anestesia raquı´dea en pacientes en tratamiento con antiagregantes/anticoagulantes Estos pacientes necesitan evaluacio´n especı´fica e individualizada. Es preciso revisar la indicacio´n de dicho tratamiento (prevencio´n primaria o secundaria), estimar el riesgo hemorra´gico frente al riesgo trombo´tico y la coexistencia de otros procesos que puedan interferir en la coagulacio´n. Se debe determinar cua´ndo retirarlos, cua´ndo revertir su efecto y cua´ndo reintroducirlos. Se describe a continuacio´n la actitud consensuada entre los servicios de Traumatologı´a, Anestesia y Geriatrı´a de nuestro centro hospitalario para estos pacientes35,36. 1. Paciente en tratamiento con acenocumarol: interrumpir el tratamiento y normalizar la cifra de ratio normalizada internacional (inferior a 1,5). Valorar la necesidad de administracio´n de vitamina K por Hematologı´a. Se iniciara´ tratamiento con heparina segu´n el riesgo tromboembo´lico del paciente. Si este es alto (pro´tesis valvular meca´nica, antecedente cerebrovascular isque´mico, fibrilacio´n auricular o alto riesgo de tromboembolia pulmonar) se administrara´ HBPM a dosis terape´uticas o heparina so´dica intravenosa. Si el riesgo es intermedio, se administrara´ HBPM a dosis terape´utica o profila´ctica segu´n los casos (preferible lo primero). Si tiene bajo riesgo se administrara´ HBPM a dosis profila´ctica. Reintroducir acenocumarol a las 1224 h de la cirugı´a. 2. Paciente en tratamiento con antiagregantes orales: el tratamiento con a´cido acetil salicı´lico (AAS) o triflusal no contraindica la anestesia neuroaxial y puede mantenerse. El tratamiento con clopidogrel, ticagrelor, prasugrel y ticlopidina desaconseja la anestesia regional y debera´ diferirse la intervencio´n entre 5-7 dı´as tras su retirada, sustituye´ndolo por AAS. El tratamiento con clopidogrel o ticagrelor no podra´ ser retirado en pacientes con implantacio´n de stent no farmacoactivo hace menos de 6 semanas o de stent recubierto hace menos de 6 meses. Tampoco debe sustituirse por otros antiagregantes. En estos casos, evaluar la realizacio´n de anestesia general. En pacientes de bajo riesgo en tratamiento con doble antiagregacio´n –clopidogrel y AAS– se mantendra´ solo el segundo y se pospondra´ la cirugı´a 5-7 dı´as. En los casos en los que se mantiene la antiagregacio´n, se recomienda hemostasia quiru´rgica cuidadosa; pueden
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Tabla 4 Actitud frente a nuevos anticoagulantes orales Fa´rmaco 1
Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis1) Dabigatra´n (Pradaxa1)
Retirar precirugı´a
Reintroducir poscirugı´a
Si hemorragia
24 h 48 h 24 h
6h 24 h 24 h
Hemoderivados y/o complejos protrombı´nicos Hemoderivados y/o complejos protrombı´nicos + factores activados A´cido tranexa´mico/transfusio´n de plaquetas. Dia´lisis/complejos protrombı´nicos
emplearse transfusiones de plaquetas. No se recomiendan pruebas de funcio´n plaquetaria para monitorizar el efecto de los antiagregantes. Actualmente se evalu´a el empleo de a´cido tranexa´mico en la cirugı´a de pacientes antiagregados para reducir la hemorragia local37. 3. Paciente en tratamiento con nuevos anticoagulantes: la reciente introduccio´n de estos fa´rmacos no permite establecer unas pautas rigurosas sobre la actitud en una cirugı´a semiurgente como la de cadera. En la tabla 4 se proponen algunas pautas de actuacio´n en anestesia neuroaxial obtenidas de reuniones de consenso de expertos. En general, todos se deben retirar 48 h antes de la cirugı´a si la funcio´n renal es normal. Se sustituira´n por HBPM a dosis anticoagulante, que se iniciara´ a las 24 h de la u´ltima dosis de anticoagulante oral38. Valoracio´n y tratamiento perioperatorio del paciente con enfermedad cardiolo´gica La cardiopatı´a isque´mica inestable, la insuficiencia cardiaca descompensada, la valvulopatı´a grave y las arritmias auriculares con taquicardia o bloqueos son determinantes clı´nicos mayores de mortalidad cardiovascular perioperatoria. La cirugı´a ortope´dica es considerada de riesgo cardiolo´gico medio. En pacientes con antecedente cardiolo´gico debe realizarse una evaluacio´n y tratamiento especı´ficos y extremar la vigilancia de anemizacio´n (mantener un valor de hematocrito > 0,30 l/l)39. Hipertensio´n arterial Deben administrarse antihipertensivos habituales hasta el mismo dı´a de la cirugı´a, vigilando la posible hipotensio´n. Los betabloqueantes no deben retirarse por potencial efecto «rebote». Cardiopatı´a isque´mica En el caso de un paciente asintoma´tico, el tiempo transcurrido desde el u´ltimo episodio es inversamente proporcional al riesgo de complicaciones. El tratamiento me´dico incluye oxigenoterapia y mantenimiento de tratamiento habitual hasta el dı´a de la cirugı´a, reintroducie´ndolo en el posoperatorio lo antes posible, incluidos los antiagregantes. Los electrocardiogramas posoperatorios deben ser sistema´ticos. En caso de sı´ntomas de cardiopatı´a isque´mica se realizara´ determinacio´n enzima´tica. En pacientes con angina de grandes esfuerzos, se intensificara´ el tratamiento habitual; en ˜ os esfuerzos se administrara´n nitratos la angina de pequen intravenosos, oxigenoterapia y se realizara´ interconsulta a Cardiologı´a. En caso de angina inestable, valorar revascularizacio´n coronaria prequiru´rgica. La te´cnica aneste´sica se vera´ afectada por la necesidad de tratamiento anticoagulante del procedimiento cardiaco. Insuficiencia cardiaca congestiva Vigilar diariamente datos clı´nicos de desestabilizacio´n, ya que es la situacio´n previa a la cirugı´a el principal factor prono´stico de estabilidad posoperatoria. Los aneste´sicos son depresores mioca´rdicos y es frecuente la sobrecarga de volumen y la anemia. Miocardiopatı´as Los casos de miocardiopatı´a hipertro´fica obstructiva son contraindicacio´n para la anestesia espinal. Estos pacientes
presentan gran sensibilidad a arritmias, hipovolemia e hipotensio´n. Cardiopatı´a valvular En los casos graves de estenosis ao´rtica la anestesia espinal esta´ contraindicada. Se deben vigilar estrechamente los datos de insuficiencia cardiaca e isquemia coronaria. El riesgo de complicaciones es proporcional al grado de estenosis. Las indicaciones de cirugı´a cardiaca son similares a la situacio´n no quiru´rgica. En casos muy graves se podrı´a valorar la cirugı´a valvular previa (valvuloplastia/endopro´tesis), si bien esta opcio´n habitualmente no es planteable. En los pacientes portadores de va´lvulas prote´sicas es necesaria la reintroduccio´n precoz de la anticoagulacio´n. La cirugı´a ortope´dica no es habitualmente indicacio´n de profilaxis de endocarditis. Arritmias Mantener tratamiento antiarrı´tmico hasta el mismo dı´a de la cirugı´a, reanuda´ndose precozmente despue´s. Es prioritaria la reintroduccio´n temprana de anticoagulacio´n. En la fase periquiru´rgica, los betabloqueantes o los antagonistas del calcio suelen ser ma´s eficaces que digoxina para el control de la frecuencia cardiaca. Las indicaciones de implantacio´n de marcapasos preoperatorio son las mismas que fuera del contexto quiru´rgico. En las cirugı´as de cadera no son frecuentes las interferencias del bisturı´ ele´ctrico con el marcapasos. Valoracio´n y tratamiento perioperatorio del paciente con neumopatı´a cro´nica La cirugı´a con anestesia regional es de bajo riesgo en estos pacientes. Favorecen las complicaciones el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica, la obesidad grave y la infeccio´n respiratoria preoperatoria. Pueden beneficiarse de fisioterapia respiratoria, inspiro´metro incentivado, broncodilatadores nebulizados e incluso tratamiento antibio´tico en el preoperatorio. Se deben evitar los depresores del sistema nervioso central. La inmovilidad favorece la insuficiencia respiratoria y la infeccio´n, y el riesgo aumenta cuando se prolonga el perı´odo preoperatorio40. Tratamiento perioperatorio de diabetes mellitus y pacientes en tratamiento cro´nico con corticoides Diabetes mellitus Tiene una gran relacio´n con el incremento de complicaciones por su asociacio´n a otros factores de riesgo cardiovascular. Se propone la pauta de actuacio´n descrita en la tabla 541. Tratamiento cro´nico con corticoides Los tratamientos con corticoides to´picos o inhalados (fluticasona, beclometasona, triamcinolona o budesonida) de ma´s de 3 semanas de duracio´n y dosis superiores a 0,8 mg/dı´a o siste´micos con dosis mayores de 20 mg al dı´a de prednisona, 16 mg de metilprednisolona, 2 mg de dexametasona u 80 mg de hidrocortisona precisan tratamiento preoperatorio preventivo de insuficiencia suprarrenal. La pauta sera´ de 50 mg de hidrocortisona cada 8 h los dı´as previos a la cirugı´a y se reducira´ un 50% cada dı´a
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Tabla 5 Tratamiento perioperatorio de la diabetes mellitus Dı´as previos a la cirugı´a Retirar hipoglucemiantes orales Dieta de diabe´tico Ca´lculo dosis total diaria de insulina (0,3-0,5 UI/kg) (restar 20% si ingesta erra´tica, insuficiencia renal o glucemia al ingreso < 100 mg/dl) y administrar: 50% en forma de insulina basal glargina/24 h o NPH/12 h 50% en forma de insulina ra´pida segu´n controles prandiales Dı´a de la cirugı´a Ayunas 8 h antes de quiro´fano Sueroterapia y pauta de insulina: 250 cc suero glucosado al 10%/6 h + insulina ra´pida segu´n glucemia capilar al cambio de suero Suero fisiolo´gico al 0,9% 500 ml/12 h + 20 mEq de ClK en cada envase Administrar, adema´s, la insulina basal subcuta´nea calculada previamente Dı´as posoperatorios Reinicio de la ingesta oral a las 8 h de la cirugı´a Mantener misma pauta de sueros e insulina hasta comprobar adecuada tolerancia oral Si ingesta adecuada en las siguientes 8 h: Retirar sueroterapia y reanudar pauta de insulina ra´pida subcuta´nea segu´n glucemias capilares prandiales a las 16 h de la cirugı´a Si ingesta escasa o intolerancia digestiva: aplazar retirada de sueros Reiniciar hipoglucemiantes habituales al menos 48 h antes del alta si el control gluce´mico previo es adecuado ClK: cloruro pota´sico; NPH: neutral protamine hagedorn.
hasta reanudar el tratamiento habitual. En caso de complicaciones posquiru´rgicas graves se administrara´n 100 mg de hidrocortisona intravenosa, con posterior reduccio´n progresiva42. Tratamiento de la anemia perioperatoria Por la creciente recomendacio´n de ahorro transfusional y la demostrada relacio´n con la infeccio´n posoperatoria derivada de la inmunomodulacio´n que la transfusio´n favorece, se promovera´n terapias sustitutivas para el tratamiento de la anemia. En la tabla 6 se muestra la pauta de tratamiento propuesta para la anemia periquiru´rgica del anciano con fractura de cadera43–47. Valoracio´n y tratamiento del paciente con riesgo renal Es precisa la vigilancia y monitorizacio´n de iones y aclaramiento y ajustar la dosis de todos los fa´rmacos con potencial efecto nefroto´xico48,49. Prevencio´n y tratamiento de sı´ndrome confusional agudo Su prevalencia es superior al 50%. Se relaciona con mayor mortalidad, ma´s estancia hospitalaria, infeccio´n, institucionalizacio´n y costes. La herramienta Confusion Assessment Method es un cuestionario muy sensible y especı´fico para su deteccio´n50. Una vez confirmado el diagno´stico se debe descartar enfermedad orga´nica subyacente. Es fundamental poner en marcha medidas preventivas Tabla 6 Tratamiento de la anemia perioperatoria en la fractura de cadera Hemoglobina al ingreso
Tratamiento
> 11 g/dl 10-11 g/dl
Monitorizar cifras Administracio´n de 200 mg de hierro sacarosa iv/24 h dı´as alternos hasta completar 4 dosis (si transferrina < 300 mg/dl) Estimulacio´n de eritropoyesis con 40.000 UI de eritropoyetina + 200 mg hierro sacarosa iv/24 h dı´as alternos hasta completar 4 dosis Transfusio´n
9 y 10 g/dl
Si < 8 g/dl o inestabilidad clı´nica iv: intravenosa.
de tipo no farmacolo´gico y entrenar al personal de enfermerı´a y auxiliar: movilizacio´n precoz, evitar restricciones fı´sicas, retirada de cate´teres, empleo de gafas y audı´fonos, presencia de familiares, etc.51. Una vez evaluadas las potenciales causas orga´nicas del delirio, se puede proceder al tratamiento farmacolo´gico con mı´nimas dosis e incremento progresivo, monitorizando la eficacia y los posibles efectos secundarios, y durante el mı´nimo tiempo posible. Los neurole´pticos son el tratamiento de eleccio´n, bien los compuestos tı´picos como haloperidol, bien los atı´picos (risperidona, quetiapina y olanzapina), estos u´ltimos por vı´a oral52. Tratamiento posoperatorio En el perı´odo posoperatorio el objetivo es la estabilidad me´dica para la optimizacio´n de la recuperacio´n funcional. Se debe realizar un control analı´tico a las 24 y 48 h de la cirugı´a. Se evaluara´ diariamente la estabilidad cardiorrespiratoria, el grado de anemia, la ingesta y el ritmo intestinal, el dolor, la recuperacio´n del control de esfı´nteres, las glucemias y la presencia de delirio para instaurar el tratamiento segu´n las pautas previas. Se recomienda sedestacio´n al dı´a siguiente de la cirugı´a e inicio temprano de tratamiento rehabilitador. Para la prevencio´n de complicaciones tromboembo´licas se deben reintroducir antiagregantes y/o anticoagulantes habituales precozmente. La profilaxis de la trombosis venosa profunda se mantendra´ durante 35 dı´as desde la cirugı´a. En pacientes con criterios de malnutricio´n se prescribira´n suplementos nutritivos ajustados al grado/tipo de desnutricio´n y a la estimacio´n del gasto energe´tico. Su asociacio´n a ejercicio fı´sico ha demostrado claros beneficios53. En esta fase se prescribira´ tratamiento sustitutivo del de´ficit de vitamina D detectado, muy prevalente en estos pacientes. La indicacio´n de los suplementos de calcio en estos individuos es universal, y su asociacio´n al tratamiento con vitamina D contribuye a controlar el hiperparatiroidismo secundario al de´ficit de esta u´ltima54,55. Dado que la fractura de cadera por traumatismo de baja energı´a es diagno´stica de osteoporosis, se recomienda inicio de tratamiento especı´fico al alta hospitalaria. Se pueden emplear 3 tipos de fa´rmacos56–58. Los antirresortivos ma´s empleados, alendronato y risedronato, son eficaces y seguros en ancianos, a pesar de los debates sobre sus efectos secundarios59. El a´cido zoledro´nico mejora la adherencia al tratamiento por su administracio´n anual intravenosa. Denosumab se administra por vı´a subcuta´nea semestralmente, puede emplearse en insuficiencia renal y tiene buena tolerabilidad gastrointestinal. Del grupo de fa´rmacos osteoformadores, teriparatida no reduce la incidencia de nuevas fracturas de cadera, sı´ de las vertebrales, y en tratamiento prologado se ha relacionado con osteosarcomas en modelos animales60. Los fa´rmacos de accio´n mixta (ranelato de estroncio) esta´n actualmente cuestionados y deben evitarse en pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembo´lica o inmovilizados61. No se aconseja la administracio´n concomitante de fa´rmacos osteoformadores con antirresortivos, aunque no existe impedimento para su uso secuencial. A lo largo de toda la hospitalizacio´n se recomienda realizar reuniones perio´dicas de los miembros del equipo terape´utico multidisciplinar. Se trata de una puesta en comu´n de las valoraciones me´dica y quiru´rgica, de enfermerı´a y de trabajado social para monitorizar la evolucio´n me´dico-quiru´rgica y funcional y establecer un plan de tratamiento individualizado. Programacio´n de alta hospitalaria. Valoracio´n de traslado a centro de recuperacio´n funcional Una vez estable el paciente y optimizada su capacidad de recuperacio´n funcional, se decidira´ de forma conjunta el momento
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del alta hospitalaria. En los dı´as previos a la fecha prevista de alta se valorara´ el posible retorno al domicilio previo en funcio´n del soporte social disponible. Si procedı´a de residencia, hay que garantizar que existan los medios necesarios para continuar la recuperacio´n funcional. Se evaluara´ la conveniencia de traslado a una unidad de convalecencia. El momento del alta debe ser programado con antelacio´n y comunicado precozmente al paciente y sus cuidadores, ası´ como al equipo de atencio´n primaria o residencia, informando sobre la situacio´n al alta del paciente y los cuidados que precisa. La informacio´n sobre el tratamiento al alta sera´ entregada en un informe multidisciplinar u´nico que incluira´ diagno´sticos me´dicoquiru´rgicos, situacio´n funcional y cognitiva previa al ingreso y al alta, recomendaciones higie´nico-diete´ticas de enfermerı´a, tratamiento farmacolo´gico, recomendaciones sobre movilizaciones, ayudas te´cnicas, posibles adaptaciones del domicilio, medidas de prevencio´n de caı´das, citas y revisiones. El tratamiento me´dico prescrito al alta debe incluir el ajuste del tratamiento me´dico previo, la pauta de analge´sicos, HBPM especificando dosis y duracio´n de la medicacio´n, tratamiento de anemia ferrope´nica y de´ficits vitamı´nicos, soporte nutricional si precisa, ajuste de psicofa´rmacos si son necesarios y tratamiento de la osteoporosis. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Alvarez L, Jime´nez AB, Rodrı´guez P, Serra JA. Epidemiology of hip fracture in the elderly in Spain. Bone. 2008;42:278–85. 2. Gonza´lez-Montalvo JI, Alarco´n T, Pallardo B, Gotor P, Mauleo´n JL, Gil E. Ortogeriatrı´a en pacientes agudos (I). Aspectos asistenciales. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43:239–51. 3. Kammerlander C, Roth M, Friedman S, Suhm N, Luger U, Kammerlander-Knauer D, et al. Ortho-geriatric service–A literature review comparing different models. Osteoporos Int. 2010;21 Suppl 4:S637–46. 4. Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph JL. Orthogeriatric care models and outcomes in hip fracture patients: A systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma. 2014;28:e49–55. 5. Koval KJ, Lo´pez Dura´n-Stern L. Fracturas femorales en el anciano. Monografı´as AAOS-SECOT, Nu´m. 3. Madrid: Editorial SECOT; 2013. 6. Palmer JS, Huber CP. Operative management of hip fractures: A review of the NICE guidelines. Br J Hosp Med. 2012;73:141–4. 7. Avellana Zaragoza JA, Ferna´ndez Portal L. Guı´a de buena pra´ctica clı´nica en ˜ ola de Geriatrı´a. Anciano afecto de fractura de cadera. Barcelona: Sociedad Espan ˜ ola de Cirugı´a Ortope´dica y TraumaGeriatrı´a y Gerontologı´a, Sociedad Espan tolo´gica y Elsevier Doyma; 2007. 8. Mesa M, Grupo de Estudio e Investigacio´n de la Osteoporosis de la Sociedad ˜ ola de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a. Tratamiento multidisciplinar Espan de la fractura de cadera. Madrid: Multime´dica Proyectos, S. L.; 2009. 9. Mesa M, Grupo de Estudio e Investigacio´n de la Osteoporosis de la Sociedad ˜ ola de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a. Vı´as clı´nicas. Fractura de Espan cadera. Madrid: Multime´dica Proyectos, S. L.; 2011. 10. Lau TW, Fang C, Leung F. The effectiveness of a geriatric hip fracture clinical pathway in reducing hospital and rehabilitation length of stay and improving short-term mortality rates. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2013;4:3–9. 11. Dy CJ, Dossous PM, Ton QV, Hollenberg JP, Lorich DG, Lane JM. The medical orthopaedic trauma service: An innovative multidisciplinary team model that decreases in-hospital complications in patients with hip fractures. J Orthop Trauma. 2012;26:379–83. 12. White JJ, Khan WS, Smitham PJ. Perioperative implications of surgery in elderly patients with hip fractures: An evidence-based review. J Perioper Pract. 2011;21:192–7. 13. Hughson J, Newman J, Pendelton RC. Hip fracture management for the hospitalbased clinician: A review of the evidence and best practices. Hosp Pract. 2011;39:52–61. 14. Bardales Mas Y, Gonza´lez Montalvo JI, Abizanda Soler P, Alarco´n Alarco´n MT. Hip fracture guidelines. A comparison of the main recommendations. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:220–7. 15. Gonza´lez-Montalvo JI, Gotor P, Martı´n A, Alarco´n T, A´lvarez de Linera JL, Gil E. The acute orthogeriatric unit. Assessment of its effect on the clinical course of patients with hip fractures and an estimate of its financial impact. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46:193–9. 16. Chong CP, Savige JA, Lim WK. Medical problems in hip fracture patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130:1355–61.
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Diagno´stico y tratamiento
Tratamiento me´dico perioperatorio del anciano ingresado por fractura de cadera Perioperative medical treatment of old patients admitted with hip fracture Teresa Pareja Sierra * y Juan Rodriguez Solis Servicio de Geriatrı´a, Hospital Universitario de Guadalajara, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, Guadalajara, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 17 de diciembre de 2013 Aceptado el 6 de marzo de 2014 On-line el xxx
Introduccio´n Con el incremento de la expectativa de vida y el crecimiento de la poblacio´n en paı´ses civilizados, la fractura de cadera supone en la actualidad un reto sanitario de gran envergadura1. A pesar de ser una patologia quiru´rgica, la complejidad desde el punto de vista me´dico de los pacientes afectados agrava la magnitud del problema, ya que las complicaciones y el incremento de mortalidad asociados derivan ma´s de la comorbilidad me´dica que de la cirugia en sı´. Son pacientes de edad muy avanzada, con pluripatologı´a, mu´ltiples tratamientos farmacolo´gicos y frecuente antecedente de demencia, lo que favorece la aparicio´n de complicaciones me´dicas en el ingreso, deterioro funcional al alta y problema social derivado de la discapacidad2. Por su prevalencia, consecuencias y el elevado consumo de recursos que implica, el anciano con fractura de cadera se ha convertido en el principal centro de atencio´n de los estudios de colaboracio´n me´dico-quiru´rgica, para ofrecer a estos pacientes un tratamiento integrado especı´fico3–5. En este tratamiento tiene un papel fundamental tambie´n la enfermerı´a especializada, el equipo de rehabilitacio´n y el de trabajo social, siendo el paradigma de equipo terape´utico multidisciplinar por excelencia. Los objetivos fundamentales son reduccio´n de morbimortalidad, recuperacio´n funcional y optimizacio´n de consumo de recursos. Dada la importancia de esta colaboracio´n multidisciplinar, se decide desde el Servicio de Geriatrı´a de nuestro centro la elaboracio´n de un protocolo de actuacio´n del especialista me´dico interconsultor para el abordaje hospitalario del anciano que ingresa para cirugı´a por fractura de cadera. Este protocolo forma
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (T. Pareja Sierra).
parte del proyecto de creacio´n de una vı´a clı´nica multidisciplinar me´dico-quiru´rgica en la que intervienen todos los profesionales sanitarios implicados, cuyo objetivo es uniformizar las pautas de cuidados de cada profesional y establecer la infraestructura humana y material precisa para llevarlas a cabo, con el fin de optimizar la calidad de la asistencia hospitalaria a estos pacientes, gestionando adecuadamente los recursos disponibles6–10. Se exponen a continuacio´n las pautas de valoracio´n y tratamiento me´dico del anciano ingresado por fractura de cadera con eficacia demostrada en la bibliografı´a especializada11–17. La intervencio´n me´dica se basa en una evaluacio´n prequiru´rgica multidimensional, un seguimiento diario para la deteccio´n precoz y el tratamiento de las complicaciones y la promocio´n de la recuperacio´n funcional, ası´ como en la coordinacio´n con el a´mbito extrahospitalaria para garantizar la continuidad de los cuidados. Valoracio´n me´dica inicial Comprende una evaluacio´n clı´nica exhaustiva y la valoracio´n de la situacio´n fı´sica, cognitiva y social del paciente previas a la caı´da. Sera´ realizada en el primer dı´a de ingreso y su objetivo es lograr una estabilidad desde el punto de vista me´dico para programar el tratamiento quiru´rgico individualizado lo ma´s precoz posible18. El seguimiento continuado permitira´ prevenir y tratar tempranamente las complicaciones perioperatorias. La valoracio´n me´dica inicial debe incluir lo indicado en la tabla 1. Es fundamental registrar el tratamiento habitual y, en e´l, los fa´rmacos que puedan afectar al riesgo de hemorragia o que deban retirarse para la cirugı´a19 .Tambie´n hay que evaluar las circunstancias de la caı´da y valorar el estado nutricional mediante escalas validadas, como el Mini Nutritional Assessment Test20. En la exploracio´n debe evaluar sobre todo la estabilidad cardiolo´gica y hallazgos neurolo´gicos o de origen osteomuscular que puedan
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2 Tabla 1 Valoracio´n me´dica inicial
Historia clı´nica completa Circunstancias de la caı´da Tratamiento farmacolo´gico habitual Valoracio´n del estado nutricional: MNA-SF Exploracio´n fı´sica Signos de inestabilidad cardiolo´gica Datos de focalidad neurolo´gica Estado del aparato locomotor Pruebas complementarias Analı´tica, que incluira´: Hemograma Coagulacio´n Bioquı´mica: glucosa, creatinina, iones, vitamina B12, a´cido fo´lico, perfil fe´rrico, vitamina D y PTH Si MNA-SF < 11: tambie´n albu´mina, prealbu´mina, colesterol y triglice´ridos Electrocardiograma Radiografı´a de to´rax Radiografı´a de cadera MNA-SF: Mini Nutritional Assessment-Short-Form; PTH: hormona paratiroidea.
Tabla 2 Valoracio´n geria´trica Valoracio´n fı´sica Deambulacio´n (escala FAC de Holden) Realizacio´n de actividades ba´sicas e instrumentales de la vida diaria (escalas de Barthel y Lawton) Continencia Privacio´n sensorial Disfagia Alteraciones de ritmo intestinal Valoracio´n cognitiva Existencia de deterioro mental y su grado (cuestionario de Pfeiffer, GDS) Trastornos del comportamiento Trastornos anı´micos Valoracio´n social Escala de Gijo´n FAC: Functional Ambulation Classification; GDS: Geriatric Dementia Scale.
estar relacionados con la caı´da. En funcio´n de la evaluacio´n especı´fica del riesgo quiru´rgico por aparatos, puede ser necesaria la solicitud de otras pruebas complementarias previas a la cirugı´a, como ecocardiograma, gasometrı´a, etc., siempre valorando el riesgo-beneficio de prolongar la espera prequiru´rgica para su realizacio´n. La valoracio´n geria´trica integral evalu´a, mediante escalas validadas, la situacio´n funcional y mental previas a la caı´da para confeccionar un plan de cuidados me´dico-quiru´rgico individualizado a cada paciente21–23 (tabla 2). La deteccio´n de la existencia de los llamados sı´ndromes geria´tricos, como son u´lceras por presio´n, sı´ndrome de caı´das, disfagia, malnutricio´n o fragilidad, entre otros, es fundamental por su valor predictor de complicaciones y mortalidad, ası´ como por la posibilidad de su estudio etiolo´gico y tratamiento especı´fico24,25. Tratamiento me´dico periquiru´rgico. Prevencio´n de complicaciones Medidas generales Se describen en la tabla 326. Se recomienda oxigenoterapia los dı´as previo y posterior a la cirugı´a por su relacio´n con la reduccio´n del delirio posoperatorio. Debe valorarse la necesidad de prescribir espesantes para los lı´quidos si son necesarios por disfagia27,28. La dieta incluira´ suplementacio´n si existiera riesgo de desnutricio´n29,30. Es prioritaria la prevencio´n de lesiones cuta´neas por Enfermerı´a31. La prevencio´n de trombosis venosa profunda se
Tabla 3 Medidas generales de tratamiento al ingreso por fractura de cadera 1 2 3 4 5 6 7 8
Oxigenoterapia Monitorizacio´n de constantes: presio´n arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, diuresis Dieta adaptada a enfermedad previa y disfagia Correccio´n de trastornos hidroelectrolı´ticos Ajuste de tratamiento farmacolo´gico previo Monitorizacio´n y tratamiento del dolor Profilaxis de trombosis venosa profunda Prevencio´n y tratamiento de alteraciones de ritmo intestinal
realizara´ desde el ingreso con heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcuta´nea a dosis profila´ctica, respetando un intervalo de 12 h entre la u´ltima dosis y la cirugı´a, reiniciando 6 h despue´s de la intervencio´n. Como alternativa puede administrarse fondaparinux, comenzando 6-24 h despue´s de la cirugı´a32. El tratamiento de dolor se realiza habitualmente con paracetamol y/o metamizol; los antiinflamatorios no esteroideos deberı´an emplearse solo puntualmente. En caso de mal control, valorar la administracio´n de opia´ceos, con precaucio´n por sus efectos secundarios33,34. Valorar de forma individualizada la necesidad de proteccio´n ga´strica con omeprazol o ranitidina. Valoracio´n de riesgo hemorra´gico y complicaciones neuroquiru´rgicas de la anestesia raquı´dea en pacientes en tratamiento con antiagregantes/anticoagulantes Estos pacientes necesitan evaluacio´n especı´fica e individualizada. Es preciso revisar la indicacio´n de dicho tratamiento (prevencio´n primaria o secundaria), estimar el riesgo hemorra´gico frente al riesgo trombo´tico y la coexistencia de otros procesos que puedan interferir en la coagulacio´n. Se debe determinar cua´ndo retirarlos, cua´ndo revertir su efecto y cua´ndo reintroducirlos. Se describe a continuacio´n la actitud consensuada entre los servicios de Traumatologı´a, Anestesia y Geriatrı´a de nuestro centro hospitalario para estos pacientes35,36. 1. Paciente en tratamiento con acenocumarol: interrumpir el tratamiento y normalizar la cifra de ratio normalizada internacional (inferior a 1,5). Valorar la necesidad de administracio´n de vitamina K por Hematologı´a. Se iniciara´ tratamiento con heparina segu´n el riesgo tromboembo´lico del paciente. Si este es alto (pro´tesis valvular meca´nica, antecedente cerebrovascular isque´mico, fibrilacio´n auricular o alto riesgo de tromboembolia pulmonar) se administrara´ HBPM a dosis terape´uticas o heparina so´dica intravenosa. Si el riesgo es intermedio, se administrara´ HBPM a dosis terape´utica o profila´ctica segu´n los casos (preferible lo primero). Si tiene bajo riesgo se administrara´ HBPM a dosis profila´ctica. Reintroducir acenocumarol a las 1224 h de la cirugı´a. 2. Paciente en tratamiento con antiagregantes orales: el tratamiento con a´cido acetil salicı´lico (AAS) o triflusal no contraindica la anestesia neuroaxial y puede mantenerse. El tratamiento con clopidogrel, ticagrelor, prasugrel y ticlopidina desaconseja la anestesia regional y debera´ diferirse la intervencio´n entre 5-7 dı´as tras su retirada, sustituye´ndolo por AAS. El tratamiento con clopidogrel o ticagrelor no podra´ ser retirado en pacientes con implantacio´n de stent no farmacoactivo hace menos de 6 semanas o de stent recubierto hace menos de 6 meses. Tampoco debe sustituirse por otros antiagregantes. En estos casos, evaluar la realizacio´n de anestesia general. En pacientes de bajo riesgo en tratamiento con doble antiagregacio´n –clopidogrel y AAS– se mantendra´ solo el segundo y se pospondra´ la cirugı´a 5-7 dı´as. En los casos en los que se mantiene la antiagregacio´n, se recomienda hemostasia quiru´rgica cuidadosa; pueden
Co´mo citar este artı´culo: Pareja Sierra T, Rodriguez Solis J. Tratamiento me´dico perioperatorio del anciano ingresado por fractura de cadera. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.030
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Tabla 4 Actitud frente a nuevos anticoagulantes orales Fa´rmaco 1
Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis1) Dabigatra´n (Pradaxa1)
Retirar precirugı´a
Reintroducir poscirugı´a
Si hemorragia
24 h 48 h 24 h
6h 24 h 24 h
Hemoderivados y/o complejos protrombı´nicos Hemoderivados y/o complejos protrombı´nicos + factores activados A´cido tranexa´mico/transfusio´n de plaquetas. Dia´lisis/complejos protrombı´nicos
emplearse transfusiones de plaquetas. No se recomiendan pruebas de funcio´n plaquetaria para monitorizar el efecto de los antiagregantes. Actualmente se evalu´a el empleo de a´cido tranexa´mico en la cirugı´a de pacientes antiagregados para reducir la hemorragia local37. 3. Paciente en tratamiento con nuevos anticoagulantes: la reciente introduccio´n de estos fa´rmacos no permite establecer unas pautas rigurosas sobre la actitud en una cirugı´a semiurgente como la de cadera. En la tabla 4 se proponen algunas pautas de actuacio´n en anestesia neuroaxial obtenidas de reuniones de consenso de expertos. En general, todos se deben retirar 48 h antes de la cirugı´a si la funcio´n renal es normal. Se sustituira´n por HBPM a dosis anticoagulante, que se iniciara´ a las 24 h de la u´ltima dosis de anticoagulante oral38. Valoracio´n y tratamiento perioperatorio del paciente con enfermedad cardiolo´gica La cardiopatı´a isque´mica inestable, la insuficiencia cardiaca descompensada, la valvulopatı´a grave y las arritmias auriculares con taquicardia o bloqueos son determinantes clı´nicos mayores de mortalidad cardiovascular perioperatoria. La cirugı´a ortope´dica es considerada de riesgo cardiolo´gico medio. En pacientes con antecedente cardiolo´gico debe realizarse una evaluacio´n y tratamiento especı´ficos y extremar la vigilancia de anemizacio´n (mantener un valor de hematocrito > 0,30 l/l)39. Hipertensio´n arterial Deben administrarse antihipertensivos habituales hasta el mismo dı´a de la cirugı´a, vigilando la posible hipotensio´n. Los betabloqueantes no deben retirarse por potencial efecto «rebote». Cardiopatı´a isque´mica En el caso de un paciente asintoma´tico, el tiempo transcurrido desde el u´ltimo episodio es inversamente proporcional al riesgo de complicaciones. El tratamiento me´dico incluye oxigenoterapia y mantenimiento de tratamiento habitual hasta el dı´a de la cirugı´a, reintroducie´ndolo en el posoperatorio lo antes posible, incluidos los antiagregantes. Los electrocardiogramas posoperatorios deben ser sistema´ticos. En caso de sı´ntomas de cardiopatı´a isque´mica se realizara´ determinacio´n enzima´tica. En pacientes con angina de grandes esfuerzos, se intensificara´ el tratamiento habitual; en ˜ os esfuerzos se administrara´n nitratos la angina de pequen intravenosos, oxigenoterapia y se realizara´ interconsulta a Cardiologı´a. En caso de angina inestable, valorar revascularizacio´n coronaria prequiru´rgica. La te´cnica aneste´sica se vera´ afectada por la necesidad de tratamiento anticoagulante del procedimiento cardiaco. Insuficiencia cardiaca congestiva Vigilar diariamente datos clı´nicos de desestabilizacio´n, ya que es la situacio´n previa a la cirugı´a el principal factor prono´stico de estabilidad posoperatoria. Los aneste´sicos son depresores mioca´rdicos y es frecuente la sobrecarga de volumen y la anemia. Miocardiopatı´as Los casos de miocardiopatı´a hipertro´fica obstructiva son contraindicacio´n para la anestesia espinal. Estos pacientes
presentan gran sensibilidad a arritmias, hipovolemia e hipotensio´n. Cardiopatı´a valvular En los casos graves de estenosis ao´rtica la anestesia espinal esta´ contraindicada. Se deben vigilar estrechamente los datos de insuficiencia cardiaca e isquemia coronaria. El riesgo de complicaciones es proporcional al grado de estenosis. Las indicaciones de cirugı´a cardiaca son similares a la situacio´n no quiru´rgica. En casos muy graves se podrı´a valorar la cirugı´a valvular previa (valvuloplastia/endopro´tesis), si bien esta opcio´n habitualmente no es planteable. En los pacientes portadores de va´lvulas prote´sicas es necesaria la reintroduccio´n precoz de la anticoagulacio´n. La cirugı´a ortope´dica no es habitualmente indicacio´n de profilaxis de endocarditis. Arritmias Mantener tratamiento antiarrı´tmico hasta el mismo dı´a de la cirugı´a, reanuda´ndose precozmente despue´s. Es prioritaria la reintroduccio´n temprana de anticoagulacio´n. En la fase periquiru´rgica, los betabloqueantes o los antagonistas del calcio suelen ser ma´s eficaces que digoxina para el control de la frecuencia cardiaca. Las indicaciones de implantacio´n de marcapasos preoperatorio son las mismas que fuera del contexto quiru´rgico. En las cirugı´as de cadera no son frecuentes las interferencias del bisturı´ ele´ctrico con el marcapasos. Valoracio´n y tratamiento perioperatorio del paciente con neumopatı´a cro´nica La cirugı´a con anestesia regional es de bajo riesgo en estos pacientes. Favorecen las complicaciones el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica, la obesidad grave y la infeccio´n respiratoria preoperatoria. Pueden beneficiarse de fisioterapia respiratoria, inspiro´metro incentivado, broncodilatadores nebulizados e incluso tratamiento antibio´tico en el preoperatorio. Se deben evitar los depresores del sistema nervioso central. La inmovilidad favorece la insuficiencia respiratoria y la infeccio´n, y el riesgo aumenta cuando se prolonga el perı´odo preoperatorio40. Tratamiento perioperatorio de diabetes mellitus y pacientes en tratamiento cro´nico con corticoides Diabetes mellitus Tiene una gran relacio´n con el incremento de complicaciones por su asociacio´n a otros factores de riesgo cardiovascular. Se propone la pauta de actuacio´n descrita en la tabla 541. Tratamiento cro´nico con corticoides Los tratamientos con corticoides to´picos o inhalados (fluticasona, beclometasona, triamcinolona o budesonida) de ma´s de 3 semanas de duracio´n y dosis superiores a 0,8 mg/dı´a o siste´micos con dosis mayores de 20 mg al dı´a de prednisona, 16 mg de metilprednisolona, 2 mg de dexametasona u 80 mg de hidrocortisona precisan tratamiento preoperatorio preventivo de insuficiencia suprarrenal. La pauta sera´ de 50 mg de hidrocortisona cada 8 h los dı´as previos a la cirugı´a y se reducira´ un 50% cada dı´a
Co´mo citar este artı´culo: Pareja Sierra T, Rodriguez Solis J. Tratamiento me´dico perioperatorio del anciano ingresado por fractura de cadera. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.030
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Tabla 5 Tratamiento perioperatorio de la diabetes mellitus Dı´as previos a la cirugı´a Retirar hipoglucemiantes orales Dieta de diabe´tico Ca´lculo dosis total diaria de insulina (0,3-0,5 UI/kg) (restar 20% si ingesta erra´tica, insuficiencia renal o glucemia al ingreso < 100 mg/dl) y administrar: 50% en forma de insulina basal glargina/24 h o NPH/12 h 50% en forma de insulina ra´pida segu´n controles prandiales Dı´a de la cirugı´a Ayunas 8 h antes de quiro´fano Sueroterapia y pauta de insulina: 250 cc suero glucosado al 10%/6 h + insulina ra´pida segu´n glucemia capilar al cambio de suero Suero fisiolo´gico al 0,9% 500 ml/12 h + 20 mEq de ClK en cada envase Administrar, adema´s, la insulina basal subcuta´nea calculada previamente Dı´as posoperatorios Reinicio de la ingesta oral a las 8 h de la cirugı´a Mantener misma pauta de sueros e insulina hasta comprobar adecuada tolerancia oral Si ingesta adecuada en las siguientes 8 h: Retirar sueroterapia y reanudar pauta de insulina ra´pida subcuta´nea segu´n glucemias capilares prandiales a las 16 h de la cirugı´a Si ingesta escasa o intolerancia digestiva: aplazar retirada de sueros Reiniciar hipoglucemiantes habituales al menos 48 h antes del alta si el control gluce´mico previo es adecuado ClK: cloruro pota´sico; NPH: neutral protamine hagedorn.
hasta reanudar el tratamiento habitual. En caso de complicaciones posquiru´rgicas graves se administrara´n 100 mg de hidrocortisona intravenosa, con posterior reduccio´n progresiva42. Tratamiento de la anemia perioperatoria Por la creciente recomendacio´n de ahorro transfusional y la demostrada relacio´n con la infeccio´n posoperatoria derivada de la inmunomodulacio´n que la transfusio´n favorece, se promovera´n terapias sustitutivas para el tratamiento de la anemia. En la tabla 6 se muestra la pauta de tratamiento propuesta para la anemia periquiru´rgica del anciano con fractura de cadera43–47. Valoracio´n y tratamiento del paciente con riesgo renal Es precisa la vigilancia y monitorizacio´n de iones y aclaramiento y ajustar la dosis de todos los fa´rmacos con potencial efecto nefroto´xico48,49. Prevencio´n y tratamiento de sı´ndrome confusional agudo Su prevalencia es superior al 50%. Se relaciona con mayor mortalidad, ma´s estancia hospitalaria, infeccio´n, institucionalizacio´n y costes. La herramienta Confusion Assessment Method es un cuestionario muy sensible y especı´fico para su deteccio´n50. Una vez confirmado el diagno´stico se debe descartar enfermedad orga´nica subyacente. Es fundamental poner en marcha medidas preventivas Tabla 6 Tratamiento de la anemia perioperatoria en la fractura de cadera Hemoglobina al ingreso
Tratamiento
> 11 g/dl 10-11 g/dl
Monitorizar cifras Administracio´n de 200 mg de hierro sacarosa iv/24 h dı´as alternos hasta completar 4 dosis (si transferrina < 300 mg/dl) Estimulacio´n de eritropoyesis con 40.000 UI de eritropoyetina + 200 mg hierro sacarosa iv/24 h dı´as alternos hasta completar 4 dosis Transfusio´n
9 y 10 g/dl
Si < 8 g/dl o inestabilidad clı´nica iv: intravenosa.
de tipo no farmacolo´gico y entrenar al personal de enfermerı´a y auxiliar: movilizacio´n precoz, evitar restricciones fı´sicas, retirada de cate´teres, empleo de gafas y audı´fonos, presencia de familiares, etc.51. Una vez evaluadas las potenciales causas orga´nicas del delirio, se puede proceder al tratamiento farmacolo´gico con mı´nimas dosis e incremento progresivo, monitorizando la eficacia y los posibles efectos secundarios, y durante el mı´nimo tiempo posible. Los neurole´pticos son el tratamiento de eleccio´n, bien los compuestos tı´picos como haloperidol, bien los atı´picos (risperidona, quetiapina y olanzapina), estos u´ltimos por vı´a oral52. Tratamiento posoperatorio En el perı´odo posoperatorio el objetivo es la estabilidad me´dica para la optimizacio´n de la recuperacio´n funcional. Se debe realizar un control analı´tico a las 24 y 48 h de la cirugı´a. Se evaluara´ diariamente la estabilidad cardiorrespiratoria, el grado de anemia, la ingesta y el ritmo intestinal, el dolor, la recuperacio´n del control de esfı´nteres, las glucemias y la presencia de delirio para instaurar el tratamiento segu´n las pautas previas. Se recomienda sedestacio´n al dı´a siguiente de la cirugı´a e inicio temprano de tratamiento rehabilitador. Para la prevencio´n de complicaciones tromboembo´licas se deben reintroducir antiagregantes y/o anticoagulantes habituales precozmente. La profilaxis de la trombosis venosa profunda se mantendra´ durante 35 dı´as desde la cirugı´a. En pacientes con criterios de malnutricio´n se prescribira´n suplementos nutritivos ajustados al grado/tipo de desnutricio´n y a la estimacio´n del gasto energe´tico. Su asociacio´n a ejercicio fı´sico ha demostrado claros beneficios53. En esta fase se prescribira´ tratamiento sustitutivo del de´ficit de vitamina D detectado, muy prevalente en estos pacientes. La indicacio´n de los suplementos de calcio en estos individuos es universal, y su asociacio´n al tratamiento con vitamina D contribuye a controlar el hiperparatiroidismo secundario al de´ficit de esta u´ltima54,55. Dado que la fractura de cadera por traumatismo de baja energı´a es diagno´stica de osteoporosis, se recomienda inicio de tratamiento especı´fico al alta hospitalaria. Se pueden emplear 3 tipos de fa´rmacos56–58. Los antirresortivos ma´s empleados, alendronato y risedronato, son eficaces y seguros en ancianos, a pesar de los debates sobre sus efectos secundarios59. El a´cido zoledro´nico mejora la adherencia al tratamiento por su administracio´n anual intravenosa. Denosumab se administra por vı´a subcuta´nea semestralmente, puede emplearse en insuficiencia renal y tiene buena tolerabilidad gastrointestinal. Del grupo de fa´rmacos osteoformadores, teriparatida no reduce la incidencia de nuevas fracturas de cadera, sı´ de las vertebrales, y en tratamiento prologado se ha relacionado con osteosarcomas en modelos animales60. Los fa´rmacos de accio´n mixta (ranelato de estroncio) esta´n actualmente cuestionados y deben evitarse en pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembo´lica o inmovilizados61. No se aconseja la administracio´n concomitante de fa´rmacos osteoformadores con antirresortivos, aunque no existe impedimento para su uso secuencial. A lo largo de toda la hospitalizacio´n se recomienda realizar reuniones perio´dicas de los miembros del equipo terape´utico multidisciplinar. Se trata de una puesta en comu´n de las valoraciones me´dica y quiru´rgica, de enfermerı´a y de trabajado social para monitorizar la evolucio´n me´dico-quiru´rgica y funcional y establecer un plan de tratamiento individualizado. Programacio´n de alta hospitalaria. Valoracio´n de traslado a centro de recuperacio´n funcional Una vez estable el paciente y optimizada su capacidad de recuperacio´n funcional, se decidira´ de forma conjunta el momento
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del alta hospitalaria. En los dı´as previos a la fecha prevista de alta se valorara´ el posible retorno al domicilio previo en funcio´n del soporte social disponible. Si procedı´a de residencia, hay que garantizar que existan los medios necesarios para continuar la recuperacio´n funcional. Se evaluara´ la conveniencia de traslado a una unidad de convalecencia. El momento del alta debe ser programado con antelacio´n y comunicado precozmente al paciente y sus cuidadores, ası´ como al equipo de atencio´n primaria o residencia, informando sobre la situacio´n al alta del paciente y los cuidados que precisa. La informacio´n sobre el tratamiento al alta sera´ entregada en un informe multidisciplinar u´nico que incluira´ diagno´sticos me´dicoquiru´rgicos, situacio´n funcional y cognitiva previa al ingreso y al alta, recomendaciones higie´nico-diete´ticas de enfermerı´a, tratamiento farmacolo´gico, recomendaciones sobre movilizaciones, ayudas te´cnicas, posibles adaptaciones del domicilio, medidas de prevencio´n de caı´das, citas y revisiones. El tratamiento me´dico prescrito al alta debe incluir el ajuste del tratamiento me´dico previo, la pauta de analge´sicos, HBPM especificando dosis y duracio´n de la medicacio´n, tratamiento de anemia ferrope´nica y de´ficits vitamı´nicos, soporte nutricional si precisa, ajuste de psicofa´rmacos si son necesarios y tratamiento de la osteoporosis. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Alvarez L, Jime´nez AB, Rodrı´guez P, Serra JA. Epidemiology of hip fracture in the elderly in Spain. Bone. 2008;42:278–85. 2. Gonza´lez-Montalvo JI, Alarco´n T, Pallardo B, Gotor P, Mauleo´n JL, Gil E. Ortogeriatrı´a en pacientes agudos (I). Aspectos asistenciales. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43:239–51. 3. Kammerlander C, Roth M, Friedman S, Suhm N, Luger U, Kammerlander-Knauer D, et al. Ortho-geriatric service–A literature review comparing different models. Osteoporos Int. 2010;21 Suppl 4:S637–46. 4. Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph JL. Orthogeriatric care models and outcomes in hip fracture patients: A systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma. 2014;28:e49–55. 5. Koval KJ, Lo´pez Dura´n-Stern L. Fracturas femorales en el anciano. Monografı´as AAOS-SECOT, Nu´m. 3. Madrid: Editorial SECOT; 2013. 6. Palmer JS, Huber CP. Operative management of hip fractures: A review of the NICE guidelines. Br J Hosp Med. 2012;73:141–4. 7. Avellana Zaragoza JA, Ferna´ndez Portal L. Guı´a de buena pra´ctica clı´nica en ˜ ola de Geriatrı´a. Anciano afecto de fractura de cadera. Barcelona: Sociedad Espan ˜ ola de Cirugı´a Ortope´dica y TraumaGeriatrı´a y Gerontologı´a, Sociedad Espan tolo´gica y Elsevier Doyma; 2007. 8. Mesa M, Grupo de Estudio e Investigacio´n de la Osteoporosis de la Sociedad ˜ ola de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a. Tratamiento multidisciplinar Espan de la fractura de cadera. Madrid: Multime´dica Proyectos, S. L.; 2009. 9. Mesa M, Grupo de Estudio e Investigacio´n de la Osteoporosis de la Sociedad ˜ ola de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a. Vı´as clı´nicas. Fractura de Espan cadera. Madrid: Multime´dica Proyectos, S. L.; 2011. 10. Lau TW, Fang C, Leung F. The effectiveness of a geriatric hip fracture clinical pathway in reducing hospital and rehabilitation length of stay and improving short-term mortality rates. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2013;4:3–9. 11. Dy CJ, Dossous PM, Ton QV, Hollenberg JP, Lorich DG, Lane JM. The medical orthopaedic trauma service: An innovative multidisciplinary team model that decreases in-hospital complications in patients with hip fractures. J Orthop Trauma. 2012;26:379–83. 12. White JJ, Khan WS, Smitham PJ. Perioperative implications of surgery in elderly patients with hip fractures: An evidence-based review. J Perioper Pract. 2011;21:192–7. 13. Hughson J, Newman J, Pendelton RC. Hip fracture management for the hospitalbased clinician: A review of the evidence and best practices. Hosp Pract. 2011;39:52–61. 14. Bardales Mas Y, Gonza´lez Montalvo JI, Abizanda Soler P, Alarco´n Alarco´n MT. Hip fracture guidelines. A comparison of the main recommendations. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:220–7. 15. Gonza´lez-Montalvo JI, Gotor P, Martı´n A, Alarco´n T, A´lvarez de Linera JL, Gil E. The acute orthogeriatric unit. Assessment of its effect on the clinical course of patients with hip fractures and an estimate of its financial impact. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46:193–9. 16. Chong CP, Savige JA, Lim WK. Medical problems in hip fracture patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130:1355–61.
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Co´mo citar este artı´culo: Pareja Sierra T, Rodriguez Solis J. Tratamiento me´dico perioperatorio del anciano ingresado por fractura de cadera. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.030